Brucelosis, Carbunco, Listeriosis

8/17/2019 Brucelosis, Carbunco, Listeriosis

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Enfermedades infecciosas y tropicales en el Perú y el Mundo

BRUCELOSIS

HISTORIA

La primera descripción certera de la brucelosishumana se atribuye a Marston, un cirujano de la Royal Artillery durante la guerra de Crimea. El agente etiológicorecién se conoció en 1!, cuando "ruce aislóMicrococcus #m$s tarde llamado Brucella% melitensis del

ba&o de personas con 'iebre de Malta. El médico maltés(ammit, miembro de la Mediterranean )e*er Commission #1+-1+/%, identi'icó a cabras nati*ascomo reser*orios de la in'ección y a la leche 'resca decabra como el *eh0culo de transmisión entre animales yseres humanos. En 1+ el *eterinario danés "angidenti'icó Bacillus #m$s tarde llamado Brucella% abortuscomo el agente etiológico de abortos contagiosos en elganado *acuno. Recién en la década de 1+2 seestableció la relación entre la 'iebre de Malta y laen'ermedad de "ang debido a los estudios delbacteriólogo estadounidense E*ans y el género 'uedenominado Brucella en honor a "ruce. El tercer

miembro de este género, Brucella suis, 'ue aislado por 3raum en el a4o de 1+1- del producto de aborto encerdos5 el cuarto miembro, Brucella canis, 'ue aisladopor Carmichael en 1+!! del producto aborti*o de perrosde criadero. 6i bien m$s tarde se sumaron otrasespecies, como Brucella ovis, aislada en o*ejas, yBrucella neotomae, aislado en ratas de bos7ues $ridos,hasta el momento no se conoce ning8n caso dein'ección humana por estas especies. En 1++-in*estigadores ingleses y estadounidenses aislaronindependientemente un microorganismo Brucellapre*iamente desconocido de los restos de mam0'eros ycet$ceos marinos en la costa de Escocia y de un del'0n

en cauti*erio en Cali'ornia, respecti*amente. Estosaislamientos representan un grupo relati*amentehomogéneo en su per'il metabólico y sensibilidad acolorantes distintas y se agruparon con el nombre deBrucella maris.-

EPIDEMIOLOGÍA

La brucelosis contin8a siendo un problemasanitario en casi todo el mundo, 'undamentalmente en el$rea mediterr$nea #3ur7u0a y 9riente pró:imoprincipalmente%, en ;ndia, y Centro y 6udamérica #"rasil,Colombia y de casos de brucelosis humana en el


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• 3ienen metabolismo respiratorio #o:idati*o%5• 6on organismos intracelulares5• A la obser*ación microscópica est$n solos, en

parejas, 'ormando cadenas cortas o pe7ue4osconglomerados5 y

• En culti*os en medios sólidos, las colonias son*isibles después del segundo al cuarto d0a decrecimiento. 6u tama4o *ar0a entre , y 1,mm, son transparentes, con bordes enteros y

super'icie lisa

Cuadro 70-3CLASIFICACIÓN DEL GÉNERO Brucella 2

ESPECIEHOSPEDERO

NATURALVIRULENCIA

Brucella mellitensis Banado o*ino Ele*adaBrucella abrtus Banado bo*ino ModeradaBrucella suis Cerdo, roedores Ele*adaBrucella canis


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Las m$s 'recuentes son= trombo'lebitis,epid0dimoor7uitis, espondilitis #sobre todo lumbar% yartritis peri'érica, especialmente en las caderas, rodillas yhombros, con daño articular reversible con el tratamiento.

DIAGN&STI"O

Dia'nóstic bacteriló'ic

6e basan en e*idenciar la presencia de labacteria o de sus componentes en los tejidos de losanimales o del hombre. El diagnóstico de'initi*o re7uiereel aislamiento de la bacteria, 'recuentemente a partir dehemoculti*os. La técnica m$s utili&ada para reali&arloses la de Rui& Casta4eda, 7ue consiste en la inoculaciónde sangre en 'rascos herméticamente cerrados 7uecontienen, simult$neamente, un medio l07uido #caldotriptosa% y un medio sólido #agar triptosa%. Elprocedimiento consiste en incubar la muestra a K/ C yba4ar la 'ase sólida con la l07uida dos *eces por d0a

hasta obser*ar el desarrollo de los microorganismos encual7uiera de las dos 'ases. Es con*eniente conser*ar las muestras hasta K d0as en estu'a antes dedesecharlos como negati*os debido a 7ue las bacteriasdel género Brucella son de crecimiento lento. En los8ltimos a4os se han desarrollado sistemas dehemoculti*o autom$ticos o semiautom$ticos entre los7ue se destaca el "AC3EC, 7ue permite detectar m$sdel +> de los culti*os positi*os antes del séptimo d0ade incubación. A medida 7ue progresa la en'ermedaddisminuye la probabilidad de positi*idad de loshemoculti*os, por lo 7ue se hace necesario elaislamiento a partir de ganglios lin'$ticos, h0gado, ba&o y

médula ósea.Dia'nóstic serló'ic

6i bien el aislamiento representa la prueba dein'ección por Brucella, e:isten métodos de diagnósticoserológico 7ue proporcionan in'ormación acertada ypermiten una acción oportuna para el tratamiento y elcontrol de la en'ermedad en casos de brotes epidémicos.6e debe de tener en cuenta la respuesta inmunológicadel paciente para reali&ar estas pruebas.

R!#*u!#+a $()u(o"'%$a&

La in'ección por Brucella conduce a unarespuesta humoral con la producción de Acs o ;gs.


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A(+$u!r*o#& ;gB e ;gM.

T+u"o #$%($.$a+$/o& Mayor de 1=2.

Pru!a d! Coo)#&


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secundarias. La a&itromicina no ha demostrado ser e'ecti*a en los estudios e:perimentales ni en la in'ecciónhumana.1

La brucelosis en el embara&o tieneconsecuencias importantes para el 'eto y supone unproblema terapéutico particular512 el tratamiento elegidopodr0a depender del momento del embara&o en el 7uese haga el diagnóstico, pero una pauta de monoterapiacon ri'ampicina durante semanas podr0a constituir unaopción ra&onable. La brucelosis in'antil en ni4os mayoresde / a4os debe tratarse como la brucelosis del adulto. 1K

En el caso de ni4os pe7ue4os se recomienda ri'ampicinao cotrimo:a&ol durante -! semanas m$s gentamicinadurante /1 d0as5 la mejor alternati*a es la combinaciónoral de ri'ampicina y cotrimo:a&ol durante ! semanas.

El tratamiento de muchas 'ormas locali&adas debrucelosis no re7uiere modi'icaciones respecto a lasrecomendaciones generales mencionadas. 6in embargo,en el caso de la espondilitis, algunos de osteoartritis uor7uiepididimitis y las 'ormas supurati*as de la

en'ermedad, 7ue se acompa4an de un mayor 0ndice de'allas terapéuticas, se recomienda prolongar eltratamiento con do:iciclina al menos durante semanas5el drenaje 7uir8rgico no suele ser necesario en muchos

de estos pacientes.


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La descripción m$s cient0'ica del carbunco laencontramos en Ie MedicinaJ, libro del médico romano Aurelio Cornelio Celso, 7uien dice= Ie éstas, no hayotra m$s gra*e 7ue el carbunclo, cuyas notascaracter0sticas son las siguientes= el punto a'ectadopresenta rubicunde& y p8stulas poco prominentes ynegras....J

En 1, el médico 'rancés Casimir Sosepha*aine #11212%, cuyo nombre no pudo ser inmortali&ado por el carbunclo, pero s0 por las&avaineidaea, una 'amilia de gusanos céstodos 7ueparasitan a*es y mam0'eros, *io en la sangre deanimales carbuncosos des petits corps filiformes, ayant environ le double de longeur d'un globule sanguin( lesbattonets ou baguettes du c%arbon. e la mismamanera, Rayer *io los bastoncitos en similarescircunstancias, en ese mismo a4o cincuenta y, alparecer, un poco antes 7ue a*aine, con 7uien comparteel descubrimiento. A ra0& de estos in'ormes, la Asociación Médica y la 6ociedad ?eterinaria de Eure yLoir comen&aron una serie de trabajos 7ue culminaron

en establecer 7ue las patolog0as conocidas comosangre del ba&o del cordero, 'iebre carbonosa delcaballo, en'ermedad de la sangre de *aca y p8stulamaligna del hombre eran una misma entidad,demostrando también su transmisión al conejo y lapersistencia del agente causal en los animales muertos.6in embargo, 2! a4os habr0an de transcurrir desde lasobser*aciones de a*aine y Rayer hasta el aislamientodel bacilo carbuncoso por Robert Poch. En 1/ puede7ue haya sido *isto también por "rauell, #*eterinario%,pero éste terminó por con'undirlo con el )lostridiumsepticum. 3res a4os después una misteriosa epi&ootiadie&maba a los caballos del *eterinario Roger ela'ond,

hombre estudioso pero desa'ortunado #


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los controles, constituidos por 2- o*ejas, 1 cabra y -*acas. Mientras todos pensaban 7ue hab0a sido un é:itoindiscutible, Poch pensaba 7ue no, y contraatacó al a4osiguiente, con una gruesa publicación cr0tica ydestructi*a.

En 1+1 "ecOer ensayó el 'amoso sal*arsan,#arsenical utili&ado en la s0'ilis%. En la década de lostreintas se probaron di*ersas sul'amidas, con relati*oé:ito. En 1+K+ el mism0simo )leming encontró 7ue lapenicilina era acti*a in vitro, emple$ndola ). . Murphycomo tratamiento triun'al en 1+--. @asta entonces, elé:ito se con'iaba a una dudosa y cruel sueroterapia y aalgunos pintorescos ensayos con piocianasa, elpigmento a&ul de la +seudomonas aeruginosa, laespecie 7ue con mayor 'acilidad mata al Bacillusant%racis en el laboratorio. Alentado por esteantagonismo in vitro, en 1+1- los )ortinaeu trataron pacientes humanos con culti*os muertos 7ue conten0anpiocianasa, con una mortalidad del 1>, lo cual,comenta con cierta gracia Eurich, 7uien pre'er0a elsal*ars$n./

En los 8ltimos a4os, con moti*o de la di'usión denoticias relacionadas con bioterrorismo y guerrabacteriológica, el mayor conocimiento p8blico de ladenominación inglesa Ianthra:J generó cierta con'usiónlingV0stica 7ue es necesario esclarecer. En espa4ol, elnombre tradicional de la en'ermedad producida por el B.ant%racis es carbunco. El término Ianthra:J aplicado en'orma popular para mencionar esta in'ección esincorrecto, debido a 7ue la Real Academia lo acepta paradescribir una in'ección esta'ilocócica cut$nea. Ladenominación alternati*a y correcta del carbunco esI$ntra: malignoJ.

Caru(o !( !" P!r8

En algunas poblaciones andinas peruanasconocen al carbunco con el nombre 7uechua deIWaytachaJ 7ue signi'ica florcita o I'lor malaJ, en alusiónal aspecto del estadio preco& de la 8lcera cut$nea.!

A 'ines del siglo Q;Q en el


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al ganado peruano contra el carbunco. Htili&ando elreciente descubrimiento de


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tesis de la época, por lo 7ue probablemente esta terapiano 'ue utili&ada por mucho tiempo. Es di'0cil a'irmar concerte&a si 'ue realmente 3om$s 6ala&ar el primer médico7ue postuló la terapia sistémica para el carbunco, pero almargen de esta interrogante, es necesario resaltar la*isión de aplicar por *0a sistémica una terapia 7ue hastaesa época era sólo aplicada a ni*el local de la herida,*isión 7ue podr0a ser considerada adem$s como uno delos primeros intentos de 7uimioterapia, la cual a4os m$starde se plasmar0a a ni*el mundial con el trabajo deErlich y el uso del sal*ars$n. El tratamiento sistémicorecién se establecer0a a ni*el mundial, décadas después,en 1+2! por el inglés % se producen por elcontacto entre la piel del hospedero y los tejidos deanimales 7ue han muerto de la en'ermedad, como pelo,cuero, lana, etc., e incluso, por productos elaborados conestos tejidos. La in'ección intestinal u oro'ar0ngea esocasionada por la ingestión de carne contaminada,mientras 7ue la in'ección ad7uirida por *0a inhalatoria espoco 'recuente como in'ección natural, estandorelacionada con ciertos procesos industriales como elcurtido de cuero o el procesamiento de lana, en loscuales es posible la diseminación de esporas comoaerosoles. En los EEHH, entre 1+1 y 1++, sólo secomunicaron cuatro casos de carbunco.


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En el de C92, las colonias son de tipo liso

#6%, regulares. Las colonias de tipo rugoso #R% est$n'ormadas por gérmenes despro*istos de c$psula.K

)isil'$a * metablism

El B. ant%racis no es e:igente, crece en todos losmedios ordinarios de laboratorio. La temperatura óptimade crecimiento es de K/ ZC a - ZC. Las condicionesaeróbicas son re7ueridas para la esporulación. Latemperatura óptima de esporulación es de 2 a K/ ZC, elo:0geno del aire es indispensable y en un medio pobre la'a*orece. La antigenicidad del B. ant%racis se debe a dosgrupos de Ags, los ant0genos celulares #capsular y

som$tico% y los componentes de la e:oto:ina.K

E@o+o@$(a&Es producida sólo in vivo en los tejidos de los

animales in'ectados. La e:oto:ina presenta Kcomponentes=

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• )actor edema5• )actor ant0geno protector5 y• )actor letal.

Cada uno por separado no produce ning8ne'ecto en el hospedero.

C!*a#&

@ay dos *ariantes coloni&antes, lisa #6% y $spera#R% 7ue est$n relacionadas con la habilidad de 'ormar lac$psula. Las *ariantes de R son relati*amentea*irulentas. La c$psula no es tó:ica, act8a comoprotección contra la 'agocitosis y cumple su papel m$simportante durante el establecimiento de la in'ección yun papel menos signi'icante en las 'ases terminales de laen'ermedad 7ue es mediada por la to:ina delcarbunco.K,1-

ETIOPATOGENIA

espués 7ue las esporas han entrado alorganismo por cual7uiera de las *0as ya descritas#cut$nea, oral o respiratoria% se depositan en la placasubcut$nea, mucosa gastrointestinal o espaciosal*eolares. En la locali&ación cut$nea y gastrointestinalse produce germinación de la bacteria en pocascantidades, pero 7ue produce edema y necrosis local.Luego las esporas son 'agocitadas por los macró'agos ylle*adas a los ganglios lin'$ticos regionales, produciendouna lin'adenitis hemorr$gica regional. Al ser liberadasempie&an a multiplicarse e in*aden el torrentesangu0neo, causando septicemia se*era cuando llegan auna concentración de 1/ a 1 organismos por ml. 6on

pocos los casos en el cual el carbunco sistémico lle*a auna complicación men0ngea por medio de diseminaciónlin'$tica o hematógena. La muerte resulta de septicemia,to:emia o complicaciones pulmonares y puede ocurrir deuno a siete d0as después de la e:posición. Losprincipales 'actores de *irulencia son el polipéptidocapsular y la to:ina. La to:ina est$ con'ormada por tres'actores= 'actor edema, 'actor letal y el ant0genoprotector. e todos ellos, el ant0geno protector cumple unpapel importante= el de adherirse a la super'icie de lacélula y 'acilitar la entrada de los otros dos 'actores. Esas0 7ue el ant0geno protector cuando se combina con el'actor edema 'orma la to:ina edema y cuando se

combina con el 'actor letal 'orma la to:ina letal. Este esel principal 'actor de *irulencia del B. ant%racis y es lacausa de muerte en los animales in'ectados. Los'actores de *irulencia se encuentran codi'icados en dospl$smidos #pQ91 y pQ92%. La to:ina edema es unaadenilato ciclasa dependiente de calmodulina y con*ierteel A3< en AMde los casos de carbunco tiene mani'estacionescut$neas. Antes de la aparición de los antiin'ecciosos yde la *acuna, de 1 a 2> de las 'ormas cut$nease*olucionaban a 'ormas 'atales. Las 'ormasgastrointestinales y pulmonares son las m$s letales,por7ue no son reconocidas oportunamente, lo 7ueconlle*a a un retraso en el tratamiento5 sin embargo,

e*idencias epidemiológicas y serológicas sugieren 7ue'ormas gastrointestinales y pulmonares le*es, nodiagnosticadas, pueden ocurrir y no son in'recuentesentre los e:puestos. El desarrollo de la meningitis es unriesgo potencial de las tres 'ormas de carbunco.

"arbunc cut+ne

El per0odo de incubación oscila entre + horas a1- d0as, en promedio es de 2 a / d0as. La e*olución es lasiguiente=

Da 0& Entrada de la in'ección, usualmente esporas, a

tra*és de una lesión super'icial #corte, abrasión, picadurade insectos, etc.%.

Da# 2-3& Aparición de un pe7ue4o grano o p$pula.

Da# 3-?& Hn anillo de *es0culas rodea a la p$pula. El'luido *esicular puede tener un e:udado. 6e desarrollaun marcado edema. Do hay pus en la lesión y no haydolor, a menos 7ue e:ista una in'ección secundaria.


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cuello% el diagnóstico di'erencial debe considerar a lacelulitis de órbita, dacriocistitis y la in'ección de tejidospro'undos del cuello. 3ambién en esta 'orma depresentación deben considerarse, las in'eccionesnecroti&antes de tejidos blandos, particularmentein'ección por estreptococos, gangrena gaseosa y celulitisse*era por esta'ilococos.K

"arbunc 'astrintestinal

9curre posterior a la ingestión de B. ant%raciscon agua o alimentos contaminados. 6e pueden dar lassiguientes 'ormas=

Caru(o $(+!#+$(a"&

Los s0ntomas incluyen= n$useas, *ómito, 'iebre,dolor abdominal, diarrea con sangre y ascitis masi*a.Conlle*a al desarrollo de to:emia y s%oc4 si no haytratamiento temprano. Casos le*es no diagnosticados serecuperan satis'actoriamente de la en'ermedad.

Caru(o oro.ar(%!o&

D$a%('#+$o d$.!r!($a"&

El diagnóstico di'erencial incluyeen*enenamiento #en estadios tempranos del carbuncointestinal%5 abdomen agudo debido a otras causas5gastroenterit is hemorr$gicas debido a otrosmicroorganismos, particularmente debido a )lostridium perfringens. En el carbunco 'ar0ngeo se debe considerar como diagnóstico di'erencial, la 'aringitis estreptocócica,angina de ?incents, angina de LudWig, abscesopara'ar0ngeo e in'ección de tejidos blandos del cuello.2

"arbunc ,ulmnar -in%alatri me#iastinal.

Los s0ntomas no son espec0'icos y re7uieren dela sospecha de carbunco en ra&ón al conocimiento de lahistoria del paciente. La en'ermedad tiene un inicioinsidioso, con 'iebre, malestar, 'atiga, dolor tor$cico deuno a m$s d0as. Esta 'ase inicial es seguida por eldesarrollo s8bito de disnea, cianosis, desorientación ymuerte. La muerte ocurre dentro de las 2- horas de la'ase hiperaguda.2

Esporas aerosolisadas de carbunco mayores a m de tama4o son depositadas en las *0as respiratoriasaltas #'aringe, laringe y tr$7uea% y pueden ser atrapadas

y eliminadas e'ecti*amente por el sistema mucociliar.Esporas entre 2 y m de tama4o pueden llegar a losductos al*eolares y a los al*éolos. Estas esporas soncaptadas por macró'agos pulmonares y transportados alos ganglios lin'$ticos mediastinales e hiliares. Luego deun per0odo de germinación, una gran cantidad de to:inaes producida. A partir de estos ganglios la to:ina esdiseminada por la circulación sistémica, dando comoresultado edema, necrosis y s%oc4 séptico 7ue conlle*aal 'allecimiento. Aun7ue el microorganismo esinicialmente transportado a los ganglios mediastinales,un mayor lugar para su desarrollo es el mediastino. Eledema y to:ina letal causan una mediastinitis

hemorr$gica, 7ue es t0pica del carbunco inhalatorio.

Al e:amen cl0nico hay e*idencias de derramepleural. En > de los casos puede haber complicaciónmen0ngea. La radiogra'0a de tóra: muestra aumento del

mediastino y derrame pleural, pudiendo el parén7uimapulmonar parecer normal.K

Menin'itis ,r carbunc

Es una seria mani'estación 7ue se desarrolla apartir de las otras tres mani'estaciones cl0nicas descritas.La tasa de letalidad se acerca al 1>. 6e obser*ansignos de meningitis, con intensa in'lamación de lasmeninges, marcada ele*ación de la presión del LCR y laaparición de sangre en éste, seguido de compromiso deconciencia y muerte. El diagnóstico di'erencial incluye aotras etiolog0as bacterianas. El diagnóstico de'initi*o esobtenido por la *isuali&ación del bacilo capsulado en elLCR o en el culti*o.

Se,sis ,r carbunc

La sepsis se desarrolla después de ladiseminación por *0a lin'$tica y hematógena, a partir deuna lesión primaria #cut$nea, gastrointestinal opulmonar%. Las mani'estaciones cl0nicas son 'iebre alta,to:emia y shocO con la consiguiente muerte en un

per0odo relati*amente corto. El diagnóstico de'initi*o eshecho mediante el aislamiento bacteriano de la lesiónprimaria y de los hemoculti*os.K

DIAGN&STI"O

Hn aspecto importante en el posible diagnósticodel carbunco es la 'uente de e:posición al agentein'eccioso. 6ólo en raras ocasiones ocurrieron casos apartir de 'uentes de in'ección 7ue no pudieron ser identi'icadas.

El carbunco cut$neo se debe sospechar cuando

el paciente describe una p$pula indolora y pruriginosa,en ocasiones circundada por *es0culas, por lo general enuna parte e:puesta del cuerpo. 6e debe utili&ar hisoposestériles para embeber en el l07uido de las *es0culas,para la detección del bacilo del carbunco cut$neo o$ntra: maligno. El l07uido de las *es0culas debe re*elar la presencia de B. ant%racis en 'orma microscópica y enel culti*o. Los bacilos del carbunco o $ntra: maligno se*en con 'acilidad en los e:tendidos te4idos concoloración de Bram y en culti*os del l07uido de la*es0cula. Los diagnósticos di'erenciales a considerar incluyen la en'ermedad esta'ilocócica, la peste y latularemia.

En el carbunco gastrointestinal los pacientes sepresentan con signos y s0ntomas de gastroenteritis. 6epueden obser*ar los gérmenes en el *ómito y la materia'ecal de las personas in'ectadas. 9tras posibilidadesdiagnósticas incluyen las en'ermedades 7ue pro*ocangastroenteritis moderadamente se*era, como lashigelosis y la yersiniosis. En la 'orma cer*ical, lossignos y s0ntomas pueden sugerir una 'aringitis se*era,como se *e en ocasiones en las in'eccionesestreptocócicas.

Los s0ntomas iniciales del carbunco inhalatorio

son inespec0'icos y recuerdan a los de una in'ección deltracto respiratorio superior. En 'orma caracter0stica juntocon el desarrollo s8bito de la 'ase aguda hay un distrésrespiratorio se*ero y el e:amen radiogr$'ico de tóra:deber0a mostrar el ensanchamiento del mediastino, unhalla&go t0pico en el carbunco inhalatorio.

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En la meningitis por carbunco y en la septicemiadebe haber un sitio primario de in'ección identi'icable.

Dia'nóstic serló'ic * ,rueba cut+nea #eant%ra/ina

Las prote0nas inmunogénicas principales del B.ant%racis est$n con'ormadas por los ant0genoscapsulares y los componentes de las e:oto:inas. La

determinación mediante técnicas de EL;6A de unaumento de cuatro *eces el *alor de los Acs contraalguno de los componentes de los bacilos, esdiagnóstico de in'ección pasada, de *acunación o de unt0tulo 8nico mayor de 1=K2. Los indicadores m$scon'iables para el diagnóstico son los t0tulos de Acscontra los ant0genos protectores y a los componentes dela c$psula. La técnica de EL;6A posee una sensibilidadde /2> para los ant0genos protectores, + a 1> paralos ant0genos de la c$psula, -2> para el 'actor letal y2!> para el 'actor edema. La hemaglutinación indirectabrinda resultados similares a los obtenidos con EL;6Apero tiene algunas limitaciones, incluyendo el tiempo de

*ida media de los Ags 7ue son sensibili&ados enpreparaciones de glóbulos rojos, limitada

reproductibilidad de la prueba y largos per0odosre7ueridos para su preparación. urante in'eccionessistémicas, los Acs dirigidos a las to:inas o loscomponentes capsulares no pueden ser detectadoshasta después de iniciada la en'ermedad, muchas *ecescuando es demasiado tarde para iniciar el tratamiento.La prueba dérmica anthra:ina, desarrollada inicialmentepor la Hnión 6o*iética, consiste en la inyecciónsubdérmica de un e:tracto 7u0mico comercial de unacepa atenuada de B. ant%racis el cual est$ disponiblepara el diagnóstico de casos agudos y pasados.

M0t#s mleculares

Due*as técnicas para el diagnóstico de carbuncose han en'ocado en el uso de la reacción en cadena dela polimerasa # de loscasos no tratados de carbunco cut$neo tendr$n undesenlace 'atal, mientras 7ue el carbunco inhalatorio escasi siempre mortal. 6in embargo, los 'allecimientos sonraros después del tratamiento antibacteriano de la 'ormacut$nea. La penicilina #


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no obstante las indicaciones no est$n bien establecidas.En ocasiones se re7uiere una tra7ueotom0a cuando eledema cer*ical compromete la *0a aérea.

Las *estimentas con las secreciones se debenincinerar, esterili&ar en autocla*e o descartar comodesechos biológicos peligrosos. Los pacientes conlesiones 7ue drenan deben ser sometidos a Iaislamientode contactosJ.

PRE(EN"I&N 1 "ONTROL

Eliminación #e ca#+!eres in2ecta#s

El B. ant%racis re7uiere de 92 para esporular por lo 7ue se proh0be el e:amen postmortem de loscad$*eres de los animales muertos por carbunco. Las'ormas *egetati*as contenidas en el cad$*er mueren enunos pocos d0as por el proceso de putre'acción. Elmecanismo recomendado para la eliminación delcad$*er es la incineración5 de no ser posible debe ser enterrado a dos metros de pro'undidad con cal *i*a, éste

método no es totalmente con'iable para eliminar lapresencia de esporas, ya 7ue éstas se han encontradoen el lugar del entierro muchos a4os después. del total de casos y el !>de los descritos en pacientes de 1 a - a4os. )uera delos casos perinatales, el /-> de las 'ormas in*asi*as seproduce en pacientes con alg8n tipo deinmunodepresión, en orden de 'recuencia= neoplasias,

corticoides, trasplantes de órgano sólido, alcoholismo,hepatopat0a, insu'iciencia renal y diabetes. 6in embargo,m$s de un 2> de los casos de listeriosis in*asora no seencuentra una en'ermedad de base predisponente #engeneral pacientes mayores de ! a4os%.2 Los in'ormessobre epidemias de listeriosis, son espor$dicos,registr$ndose as0 el primer caso en Canad$ durante losa4os 1+ y 1+1, debido al consumo de ensaladas decol abonadas con estiércol de o*eja5 posteriormente, seregistró en Massachussets, Cali'ornia y )rancia en losa4os 1+K, 1+ y 1++, respecti*amente, ocasionadaspor el consumo de leches pasteuri&adas, 7uesos estilome:icano y 7uesos 'rescos elaborados con leche cruda.

atos m$s recientes se4alan 7ue casi mil personas sein'ectan por a4o y 7ue la cuarta parte de ellas 'allece acausa de la in'ección.

El 7ueso elaborado artesanalmente es uno delos productos l$cteos 7ue o'rece condiciones 'a*orables

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para su desarrollo, por7ue es elaborado a partir de lechecruda sin pasteuri&ación, inadecuadas pr$cticas demanu'actura, 7ue sumados a la alta humedad y al hechode no estar sujetos a controles de almacenamiento,distribución y e:pendio se con*ierten en un *eh0culopotencial de transmisión para . monocytogenes y otrosmicroorganismos patógenos.

En un estudio en la ciudad de ;ca, delos indi*iduos sanos son portadores 'ecales. Do es dee:tra4ar, ya 7ue, al ser . monocytogenes un

microorganismo tan ubicuo, es probable 7ue lae:posición y la coloni&ación transitoria ocurran en lamayor0a de indi*iduos. Do obstante, lo m$s habitual es7ue sólo act8e como patógeno cuando las condicionesdel hospedero son 'a*orables para ello, como es el casode adultos mayores, embara&adas, neonatos,inmunosuprimidos especialmente a7uellos conalteraciones en la inmunidad celular #receptores detrasplante y pacientes con c$ncer, alcoholismo, etc.%,diabetes mellitus, cirrosis hep$tica, insu'iciencia renalcrónica, lupus eritematoso sistémico y 7uienes recibencorticoides. En estos pacientes la morbimortalidad sonele*adas, y la bacteriemia y la a'ectación del 6DC

#meningitis o meningoence'alitis% son las principalespresentaciones cl0nicas. As0 mismo se han descrito otraspresentaciones m$s in'recuentes, como peritonitis,endocarditis, osteomielitis y endo'talmitis. Las tasas demortalidad *ar0an entre el 2 y K>. En las 8ltimasdécadas el n8mero de inmunodeprimidos ha aumentadoconsiderablemente debido a los reg0menes de7uimioterapia m$s intensa y e'ecti*a en el tratamientodel c$ncer5 la disponibilidad de nue*os agentesinmunodepresores, 7ue han aumentado la super*i*enciaen receptores de trasplante de órgano sólido y de célulasmadre hematopoyéticas y la epidemia global por el ?;@,aun7ue curiosamente la incidencia de listeriosis en

pacientes con in'ección por este *irus es menor de lo7ue cabr0a esperar, probablemente debido al empleo depro'ila:is con cotrimo:a&ol. 3eniendo en cuenta 7ue sólo*emos los casos gra*es de listeriosis 7ue llegan a loshospitales, pero 7ue, como di*ersos autores a'irman,este microorganismo circula entre la mayor0a de la

población, parece claro 7ue la listeriosis es un problemade salud p8blica 7ue la inmunodepresión est$ sacando ala lu&. El aumento de la población de riesgo no deber0aimplicar necesariamente un crecimiento de los casos. Elcontrol de la listeriosis deber0a basarse en lacoordinación de acciones en el $mbito de la *igilancia delos casos de listeriosis, la in*estigación de posiblesbrotes epidémicos, el estudio de la contaminación de losalimentos y la elaboración de recomendaciones, dirigidasa los grupos de riesgo, sobre la preparación, el consumoy la conser*ación de determinados alimentos.1

ETIOPATOGENIA

La *0a de transmisión al hombre ese:clusi*amente la lle*ada a cabo a tra*és de alimentoscontaminados con la posterior diseminación a tra*és dela barrera intestinal a la sangre. Aparte de la transmisión*ertical materno'etal no se han descrito otras 'ormas decontagio entre seres humanos ni de &oonosis.

El tiempo de incubación oscila entre 11 y /

d0as, media de K1, si bien los cuadros de gastroenteritisaguda en pacientes sanos suele ser menor a 2- horas.2

La . monocytogenes arriba al tractogastrointestinal, pre*ia ingestión de alimentoscontaminados y, una *e& en el intestino, crecee'ica&mente dentro de los enterocitos y mononucleares,lo cual permite 7ue parte de su población alcance lacirculación sangu0nea y se disemine por *0ahematógena. La patogenia correspondiente se halogrado estudiar in vitro, debido principalmente a 7ue escapa& de reproducirse en el interior de macró'agos ycélulas intestinales indi'erenciadas culti*adas en el

laboratorio.-

"LÍNI"A

Comprenden la coloni&ación intestinalasintom$tica, la gastroenteritis aguda autolimitada y laen'ermedad in*asora #bacteriemia primaria, meningitis,rombence'alitis y absceso cerebral, endocarditis y otras'ormas 'ocales%. En los brotes epidémicos estoss0ndromes cl0nicos se distribuyen entre los pacientesa'ectados seg8n la cantidad de inóculo en el alimentocontaminado y, sobre todo, de los 'actorespredisponentes indi*iduales. Blobalmente, el -> de los

casos son perinatales y el !> restante no se asocian alembara&o.

Gastrenteritis a'u#a -GEA.

El primer brote de BEA claramente relacionadocon contaminación alimentaria por listeria se produjo enrelación con ingestión de batidos de chocolate en EEHH.esde entonces se han ido comunicando otros brotes7ue nos permiten describir las caracter0sticas m$simportantes de este tipo de cuadro. 6i bien elantecedente de diarrea cl$sicamente se ha descritocomo pródromos en pacientes con listeriosis in*asora,

ha sido recientemente cuando . monocytogenes se haestablecido como causante de casos de into:icaciónalimentaria en 'orma de BEA 'ebril autolimitada enpacientes sanos. El brote m$s importante y sobre el 7uese basa gran parte esta in'ormación es el producido en

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;talia en 1++/ con m$s de 1, pacientes a'ectados enrelación con ensaladas de ma0& contaminadas=

• % y astenia intensa#/>%5

• 6e describió la presencia de bacteriemiaasociada en menos del K> de los pacientes5 y

• Cuadro autolimitado con resoluciónespont$nea en una media de K d0as.

3an sólo est$ descrito el papel de la listeria enbrotes epidémicos puntuales y parece 7ue la implicaciónde este microorganismo en los casos espor$dicos deBEA es anecdótica.

Bacteriemia ,rimaria

La bacteriemia sin 'oco e*idente es la 'orma m$s'recuente, sobre todo en inmunodeprimidos #!> de loscasos de listeriosis in*asi*a%. Las caracter0sticas cl0nicasno di'ieren de las producidas por otras causas, aun7uealgunos pacientes presentan un s0ndrome prodrómico en'orma de diarrea y n$useas.

In2ección #el sistema ner!is central

Comprende, 'undamentalmente meningitis oence'alitis con o sin absceso cerebral en el 7ue se

incluye la rombence'alitis

6!($(%$+$#-)!($(%o!(!.a"$+$#&

La listeria en la actualidad es la tercera causa demeningitis bacteriana después de neumococo ymeningococo, es responsable del -> del total de loscasos y el 2> en los mayores de ! a4os. Alrededor del K> de los casos se da en pacientes sininmunodepresión asociada. Las caracter0sticas cl0nicasdi'erenciales 'rente a meningitis bacteriana por otrascausas son=

•

Mo*imientos anormales o crisis comiciales'recuentes #m$s del 2>%5• 6ospecharla en pacientes mayores de ! a4os o

con inmunodepresión asociada5• de casos5• "acteriemia en el /> de los pacientes5• Caracter0sticas del LCR=

o "aja positi*idad de la tinción Bram #->%5o Blucosa normal en m$s del !>5 yo .

A#!#o !r!ra" 5 ro)!(!.a"$+$#&

En#car#itis * tras in2eccines 2cales

Listerisis en el embara4

La alteración le*e de la inmunidad 7ue seproduce 'undamentalmente en el tercer trimestre delembara&o con objeto de e*itar 'enómenos inmunológicosde recha&o 'rente al 'eto es un 'actor 7ue probablementecondiciona un riesgo aumentado de en'ermedaddiseminada cuando se produce la ingesta de alimentoscontaminados, 7ue se ha ci'rado en 1/ *eces el riesgode la población general. La incidencia de listeriosis en

mujeres en edad reproducti*a podr0a ascender a 2+1casos por 1,. La 'orma de listeriosis in*asora enmujeres embara&adas es la bacteriemia primaria debuen pronóstico, siendo e:cepcional la a'ección del 6DCen este grupo poblacional. La diseminación a la placentacondiciona el desarrollo de corioamnionitis y de listeriosis'etal, responsables de las consecuencias m$s gra*es dela listeriosis en el embara&o, 7ue son las deri*adas de lalisteriosis perinatal. As0, la incidencia de abortos o demortalidad neonatal perinatal asciende al 2-> y el!> de los neonatos 7ue sobre*i*en presentane*idencia de listeriosis cl0nica.

DIAGN&STI"O


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CLNICA ELECCIÓN ALTERNATIVA DURACIÓN

Ba+!r$!)$a *r$)ar$a Ampicilina ;?Considerar gentamicina en ;

Cotrimo:a&ol ;?Considerar *ancomicina enembara&adas

1- d0as

6!($(%$+$# Ampicilina ;?Considerar combinación concotrimo:a&ol en pacientes ;

Cotrimo:a&ol ;? 21 d0as

Ro)!(!.a"$+$# oa#!#o !r!ra"

Ampicilina ;?Considerar combinación concotrimo:a&ol en pacientes ;

Cotrimo:a&ol ;??alorar mo:i'lo:acina

! semanas

E(doard$+$# Ampicilina ;? ]Bentamicina ;? ! semanas

A)*$$"$(a 2 %ra)o# ada ? 4ora# ID& $()u(od!*r$)$do#

Recomendaciones para la pre*ención delisteriosis de origen alimentario=

• Calentar las sobras alimentarias o platosprecocidos antes de consumirlos5

•

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Brucelosis, Carbunco, Listeriosis

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