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Vol.11 No.3 (통권48호)2009 ISSN 1229-5272

Cardiovascular Update심장과 혈관

주제: 협심증

서울시 강남구 대치 3동 942-10 해성 2빌딩 11층 TEL : (02)2188-0800 FAX : (02)2188-0852 www.astrazeneca.co.kr아타칸플러스 정은 장기보호 효과 및 뇌졸중 위험 감소에 대해 적응증을 가지고 있지 않습니다. 한국아스트라제네카는 승인되지 않은 적응증에 대한 처방을 권장하지 않습니다. 보다 자세한 정보는 한국 아스트라제네카 메디칼부 (02-2188-0800)로 문의하시기 바랍니다.

POWER 강력한 혈압강하 효과1,2

PROTECTION다양한 장기보호 효과3,4,5,6,7,8

PREVENTION 고령 ISH환자에서 뇌졸중 위험 감소9

혈압치료의

아타칸플플러러스스혈압치료의

1. Elmfeldt D et al. Blood Press 2002;11:293–3012. Bönner, Fuchs. Curr Med Res Opin 2004; 20:597-6023. McMurray et al. Lancet 2003; 362:767-714. Mcmurray J et al. Am Heart J 2006; 151:985-915. Ogihara T. CASE-J study. Presented at the ISH, Oct 20066. Mogensen CE, BMJ 2000;321:1440-47. Rossing K et al. Diabetes Care 2003; 26: 150-1558. Susan C Fagan et al. J Hypertens 2006; 24: 535-5399. Papademetrious V et al. JACC 2004;44:1175-80

아스트라제네카 아타칸 팀

아타칸플러스성분·함량 : 아타칸플러스 1정중 칸데살탄 실렉세틸 16mg,

히드로클로로치아짓 12.5mg효능·효과 : 개별 성분 치료로 효과가 충분치 않은 본태성 고혈압용법·용량 : 1일 1회 1정 복용. 본제로 전환하기 전에 먼저 칸데살탄 실렉세틸의

용량을 조절하여야 하며, 임상적으로 적절할 때에는 단일요법으로부터본제로 직접적인 전환을 고려할 수 있음

금 기 : 심각한 신손상 환자(크레아티닌 클리어런스 30ml/min/1.73㎡ BSA이하), 중증의 간손상 환자, 담즙울체 환자

주 의 : 경증-중등증의 간손상 환자, 고령자

P2008-0966[20100610]-V2.1

* ISH : Isolated Systolic Hypertension

RReeffeerreenncceess1. Jones PH et al., Am J Cardiol 2003;92:152-160. 2. Davison MH et al., Expert Opin Investig Drugs. 2002;11(1):125-141. 3. Cziraky M et al., Am J Cardiol 2006;97(s):61C-68C. 4. Schuster H et al., Am Heart J 2004; 147: 705-712.

P2008-0851[20100522]

크레스토 정 CRESTOR Tab (전문의약품/218) 한국아스트라제네카 AstraZeneca Korea조성 : Rosuvastatin calcium 5.2mg 10.4mg 20.8mg 효능/효과 : 고콜레스테롤혈증, 고콜레스테롤혈증 환자에서 죽상동맥경화증의 진행지연 용법/용량 : 초회용량은 1일1회 5mg, 필요시 유지용량 10mg으로 투여할 수 있음, 유지용량은 10mg이며 필요시

4주후 20mg 증량. 식사와 상관없이 하루 중 아무때나 복용 금기 : 본제 과민증 기왕력자, 불명의 지속적인 혈장 트랜스아미네이즈 상승이나 정상 상한치의 3배를 초과하는 혈장 트랜스아미네이즈 상승을 포함하는 활동성 간질환, 근병증, 사이크로스포린 병용. 서울시 강남구 대치 3동 942-10 해성 2빌딩 12층 TEL: (02)2188-0800 FAX: (02)2188-0852 www.astrazeneca.co.kr ※ 보다 자세한 정보는 아스트라제네카 마케팅부 (02-2188-0800)로 문의하시기 바랍니다.

LDL-C Reduction1CYP 4503

Increase in HDL-C1

Anytime2

Achievement LDL-C goal4

A%

H

% %

쉽고 편한 콜레스테롤 관리

CARDIOVASCULAR

© Copyright 2009 Cardiovascular Update Editorial Board.All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by anymeans, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without permission in written form from the copyright holder. This publication is published by MMK Co., Ltd. under continuing medical educational grant from AstraZeneca Ltd. and Novartis Korea.

AP-CVUP-09-03

편집자문위원 (가나다순) 박의현 경북대학교 의과대학

배종화 경희대학교 의과대학

서정돈 성균관대학교 의과대학

최윤식 서울대학교 의과대학

홍순조 대림성모병원 순환기내과

편집위원장 정남식 연세대학교 의과대학

편집위원 (가나다순) 고재기 전북대학교 의과대학

김재중 울산대학교 의과대학

김재형 가톨릭대학교 의과대학

노 무 세종병원 심장내과

박승정 울산대학교 의과대학

손대원 서울대학교 의과대학

유규형 건국대학교 의과대학

윤호중 가톨릭대학교 의과대학

이재우 고신대학교 의과대학

임세중 연세대학교 의과대학

전재은 경북대학교 의과대학

조정관 전남대학교 의과대학

e-mail : [email protected] http://www.moonline.co.kr

http://www.novartis.co.kr http://www.astrazeneca-kr.com

Continuing Medical Education

이번 호에서는 협심증의 병태생리, 진단과 치료, 위

험인자 관리에 대해 알아보고자 합니다. 협심증은

관상동맥의 죽상경화증으로 인하여 발생하며, 심장

근육이 필요로 하는 산소 요구량을 충분히 공급해

주지 못하기 때문에 발생합니다. 협심증의 진단은

문진에서 출발하며, 질환의 객관적인 증거, 중증도 판단, 치료 계획을 위

해 도움이 되는 여러 가지 검사를 소개하 습니다.

협심증의 치료는 불안정한 상태, 심근경색으로의 이환을 감소시켜 환자의

생존율을 증가시키고 환자의 삶의 질을 높이는 것입니다. 대부분의 협심

증 환자는 aspirin, 베타차단제, 칼슘차단제, 질산염 제제 등의 약물 치료

로 일상 생활에 지장이 없을 정도로 증상이 호전될 수 있습니다. 또한 안

정형 협심증, 급성 관상동맥 증후군 등에서 환자의 임상 양상과 검사 소

견에 따라 침습적 중재 치료를 선택할 수 있습니다. 마지막으로 심장병

환자의 심장재활 및 이차예방을 위한 2006년 미국심장협회와 미국심장

학회의 지침들을 중심으로 협심증 환자의 위험인자 관리에 대해 소개하

습니다.

이번 호에서 소개한 협심증에 대한 기술이 독자 여러분들의 진료에 많은

도움이 되기를 바랍니다.

편집위원장 정 남 식

CARD

IOVA

SCULA

R UPD

ATE

협심증의 병태생리

이철환(울산의대 심장내과)

협심증의 진단

정우 (서울의대 순환기내과)

협심증의 약물 치료

이병권(연세의대 심장내과)

협심증의 침습적인 중재 치료

임도선(고려의대 순환기내과)

협심증 환자의 위험인자 관리

채성철(경북의대 순환기내과)

TOPIC 1.

TOPIC 2.

TOPIC 3.

TOPIC 4.

TOPIC 5.

8

11

20

26

33

C O N T E N T S

심근허혈의 기전

관상동맥(coronary artery)이란 심장을 싸고

있는혈관으로심장근육에혈액을공급하여심

장기능을유지시켜준다(그림1). 대동맥의근위

부에서 시작하며, 옛날 임금님이 쓰던 관과 같

이생겼다하여관상동맥이라고부른다.

심장 근육은 호기성 장기(aerobic organ)로

산소섭취율이다른근육에비하여월등히높아

서약간의산소결핍에도심근허혈(myocardial

ischemia)이 발생할 수 있다. 심근허혈은 심장

근육이 필요로 하는 혈액량을 관상동맥을 통하

여 충분하게 공급하지 못할 때 발생하게 된다.

정상인에서 관상동맥이 공급할 수 있는 혈액량

은약4배정도의여유가있어서필요할때안정

시보다약4배많은혈액을여유있게공급할수

있다. 그러나 관상동맥질환으로 협착이 발생할

경우 이러한 관상동맥 혈류 예비력(coronary

flow reserve, CFR)이크게줄어들게되어관상

동맥혈관내경이 50% 이상좁아졌을때에는운

동시 심근허혈로 협심증이 발생할 수 있으며,

80-90% 이상 좁아지게 되면 안정시에도 심근

허혈로인한흉통을느낄수있다(그림2).

1. 심근 산소 요구량 증가

관상동맥질환이 있는 상태에서 심장 근육이

필요로 하는 산소 요구량이 증가(demand

angina: increased myocardial oxygen

requirement)하게 될 경우, 관상동맥을 통한

혈액 공급이 원활하지 않아서 심근허혈이 발생

하게된다. 심장근육의산소요구량이증가하는

경우로는심박수, 심근수축력과심근장력이증

가하는경우이다. 심한운동, 정서적흥분, 정신

적 스트레스시 심박수와 심근 수축력이 증가하

S E C T I O N T O P I C 1

8 Cardiovascular Update

심장 근육은 호기성 장기로 산

소 섭취율이 다른 근육에 비하

여 월등히 높아서 약간의 산소

결핍에도 심근허혈이 발생할 수

있다.

협심증의병태생리

이 철 환울산의대 심장내과

그림 1. 정상적인 관상동맥

대동맥

좌주간부 관상동맥

좌회선지

좌전하행지

우관상동맥

Cardiovascular Update 9

게되어전형적인협심증증상이발생하게된다.

이외에도 발열, 갑상선기능항진증, 어떠한 원인

으로든심박수가증가하는경우산소요구량증

가로인하여협심증증상이유발될수있다.

2. 심근 산소 공급량 감소

불안정형 협심증에서뿐만이 아니라 안정형

협심증에서도 일시적인 관상동맥 연축 (tran-

sient vasoconstriction)에 의하여 심근허혈이

발생할 수 있다. 관상동맥 협착이 있는 부위는

혈관 내피세포의 기능 장애로 인하여 혈소판과

백혈구에서방출하는각종혈관수축물질에반

응하여관상동맥연축이발생할수있으며, 이때

관상동맥 혈류가 감소(supply angina:

decreased myocardial oxygen supply)하여

심근허혈이발생할수있다.

3. 전형적인 협심증과 변이형 협심증

전형적인 협심증은 관상동맥의 죽상경화반으

로 인하여 혈관 내경이 50% 이상 좁아져서 발

생하게된다. 이경우협심증은대부분심근산

소요구량증가시발생하게되므로대부분의환

자들은 증상이 유발되는 역치를 알고 있다. 즉,

어느 정도 운동까지는 괜찮다가 운동이 지나쳐

서 역치를 넘어서면 심근허혈로 인하여 협심증

증상이 발생하게 된다(fixed-threshold

angina). 이러한혈관내경협착(fixed stenosis)

의대부분은지방성분을포함한노폐물이혈관

내벽에 침착되고 만성적으로 염증(chronic

immuno-inflammatory disease)이 발생하는

죽상경화증이원인이다.

우리나라와 일본에서는 서양과는 달리 경도

의 관상동맥질환이 있는 부위에서 관상동맥 연

축을 일으키는 변이형 협심증이 많다. 즉 평상

시에는관상동맥을통한혈류공급에문제가없

어서 운동도 잘하고 아무 증상이 없으나, 주관

상동맥연축이발생하게되면혈류공급이차단

되어심한흉통을느끼게된다. 이러한이형협

심증은 낮에는 괜찮으나 주로 새벽녘(0-6시)에

발작을 일으키는 경우가 많다. 그러나 전자와

후자가 혼재된 형태의 협심증(mixed angina)

환자들도있다.

심근허혈의 임상 양상

심근허혈은 주로 관상동맥질환으로 인하여

관상동맥 협착이 있는 부위는

혈관 내피세포의 기능 장애로

인하여 혈소판과 백혈구에서 방

출하는 각종 혈관 수축 물질에

반응하여 관상동맥 연축이 발생

할 수 있으며, 이때 관상동맥

혈류가 감소하여 심근허혈이 발

생할 수 있다.

그림 2. 관상동맥 협착과 관상동맥 혈류 예비력의 관계

발생하게 되며, 기계적인 장애(심근 수축력 저

하), 전기적인 장애(각종 부정맥)와 생화학적인

장애(ATP 감소, 노폐물축적)가나타난다. 임상

적으로는 정도에 따라서 무증상, 협심증, 급성

관상동맥증후군(불안정형협심증과심근경색),

허혈성심부전과급사등다양한형태로나타나

게 된다. 대표적인 질환으로는 협심증과 급성

관상동맥 증후군을 들 수 있다. 그외 만성적인

관상동맥질환으로 인하여 심장 근육이 상하거

나 기능이 떨어지게 되면 전신 혈액 순환을 제

대로할수없게되어심부전이발생할수있으

며, 악성 부정맥으로 인하여 급사하는 경우도

있다.

죽상경화증으로 인한 만성 관상동맥 협착이

있으면운동시주로흉통이나타나는안정형협

심증이 발생한다. 그러나 콜레스테롤을 둘러싸

고 있던 막(fibrous cap)이 갑자기 파열되거나,

막의 혈관 내피세포가 박리되면 급성으로 관상

동맥에 혈전이 발생하여 급성 관상동맥 증후군

이발생하게된다. 이러한급성관상동맥증후군

은약 50%의환자에서는외견상건강한사람에

서 발생하고, 나머지 50%는 심혈관질환의 증거

가있는사람에서나타나는무서운합병증이다.

관상동맥질환의 원인

1. 죽상경화증

죽상경화증은 병리학적으로 지질과 괴사된

세포 조직으로 이루어진 죽상반과 이를 둘러싸

고 있는 섬유성 막으로 구성되어 있다. 과거에

는 단순히 동맥벽에 발생하는 지방 저장 질환

정도로 이해하 으나, 현재는 동맥벽에 발생하

는만성염증성질환으로정의하고있다.

2. 발병 시기와 유병률

죽상경화증은 이미 태아와 유아기에서 시작

되며, 복잡한 여러 단계를 거쳐서 점차 심해진

다. 임신시 모체의 혈중 콜레스테롤이 높을 경

우, 이미태아의대동맥에콜레스테롤이쌓이기

시작하며, 이어서염증세포들이침윤하여태생

이전에 죽상경화증의 전구 병변이 시작되는 것

으로 알려져 있다. 이후 죽상경화증의 병변은

연령에비례하여발생빈도가증가하게되며, 동

맥경화증의위험인자를얼마나많이가지고있는

가에 따라서 심한 정도가 결정된다. 위험인자는

한가지를심하게가지고있는경우보다여러가

지를많이가지고있는경우가더욱위험하다. 즉

동맥경화증의발병위험성은위험인자수의더하

기가(additive) 아니라 곱하기(multiplicative)로

증가한다고알려져있다.

결론

협심증은 관상동맥의 죽상경화증으로 인하여

발생하며, 심장 근육이 필요로 하는 산소 요구

량을충분하게공급해주지못하기때문에발생

한다. 관상동맥질환은 젊은 연령에서 시작하여

나이가 들면서 진행하는 만성 질환으로서 국내

에서도급격하게증가하고있는추세이다. 따라

서 관상동맥질환으로 인한 이환율과 사망률을

줄이기위해서는뒤에서논의될내용과같이이

를조기에진단하고치료하는것이매우중요하

다고생각한다.

참고문헌

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4. Cokkinos DV, Manginas A, Voudris V. Coronaryflow: clinical considerations. Heart 2003;89: 361-3.



심근허혈은 주로 관상동맥질환

으로 인하여 발생하게 되며, 기

계적인 장애(심근 수축력 저하),

전기적인 장애(각종 부정맥)와

생화학적인 장애(ATP 감소, 노

폐물 축적)가 나타난다. 임상적

으로는 정도에 따라서 무증상,

협심증, 급성 관상동맥 증후군

(불안정형 협심증과 심근경색),

허혈성 심부전과 급사 등 다양

한 형태로 나타나게 된다.


서론

다른 많은 질병들에서도 마찬가지이지만 협

심증에서도 진단 과정의 첫걸음은 환자와의 문

진이다. 대부분의협심증환자들은전형적인증

상을 호소하기 때문에 약 1-2분간의 면담으로

도 의사는 협심증이라는 확신을 가질 수 있게

된다. 일부의환자들이다소비전형적인증상을

호소하여 진단 목적의 검사를 필요로 하게 된

다. 전형적인 협심증 증상일 경우에는 그 자체

만으로도 진단이 가능하기 때문에 환자들에게

진단명을 일러 주면 오히려 환자가‘의사가 너

무쉽게진단하는것아닌가’하는의혹을가지

게 되기도 한다. 하지만 협심증의 대부분이 문

진만으로가능하다는것은사실이다. 그만큼환

자의증상을경청하는것이중요하다.

문진

1. 증상의 양상

대부분의 협심증 환자가 호소하는 증상은 가

슴이 아프다는 것 즉, 흉통이다. 환자가 느끼는

흉통의 강도, 감각 역치, 환자의 성격에 따라서

(보통의체성통증과는다르기때문에일부환자

는‘아프다’가 아닌 다른 말로 표현하려고 애쓰

고 고민하기도 한다.) ‘그냥 이상하다’,‘뭐라 표

현 못하게 느낌이 안 좋다’라고 면담의 첫 마디

를시작한다.

증상의양상에대해열린질문(open question)

을던지면뻐근하다, 아리다, 터진다, 짓누른다,

조인다, 우리이하다, 시리다, 화끈거린다, 고춧

가루를뿌린듯하다등일반적으로피부나근육

의날카로운통증이아닌다른성질의통증으로

묘사한다. 하지만 적절히 표현되어 있는 이 증

상으로도환자들이느끼는흉부증상이어떤느

낌인지는 상상하는 데 충분하다. 어떤 환자는

‘찢어진다’라고 하며, 비교적 날카로운 통증을

호소하기도 한다. 이쯤만 되어도 전형적인 증

상에해당되어협심증을의심하는데어려움이

없다.

문제는 비전형적인 증상을 호소하는 경우이

다. 가슴이 낙하하는 듯 하다, 구역질이 난다,

그냥전과달리숨이많이차다, 가슴에무엇을

매달아 놓았다, 그냥 갑갑한 곳에 있는 기분이

다 등은 흔히 호소하는 증상에 해당되지 않아

협심증증상일것이라고쉽게의심하지않으며,

소화기나호흡기의증상으로생각하기쉽다. 이

러한 비전형적 협심증 증상을 호소하는 환자들

에게협심증의진단을놓치지않으려면, 환자가

가지고있는다른조건들을고려해보는자세가

필요하다. 호흡곤란을 호소할 정도의 호흡기질

환이 있는지, 빈혈이 있는지, 식사와 연관성이

있는지, 복부에 다른 증상이 있는지와 함께 협

심증이 발생할 만한 위험인자(고혈압, 당뇨병,

흡연, 고지혈증, 가족력)가 있는지를 확인해야

한다.

이와 반대로 비심장성 흉통을 호소한다면 어

렵지 않게 협심증의 가능성을 배제할 수 있다.

콕콕 쑤신다든지, 만져서 아프다든지, 위치가

손가락으로짚을정도로국한되어있다든지, 칼

로베는양상이나뜨끔거린다든지하면혹심낭

질환에 의한 것일지는 몰라도 적어도 관상동맥


비전형적 협심증 증상을 호소하

는 환자들에게 협심증 진단을

놓치지 않으려면 환자가 가지고

있는 다른 조건들을 고려해 보

는 자세가 필요하다.

협심증의진단

정 우서울의대 순환기내과



질환은 아니며, 대개는 심장에 기인한 흉통이

아니다. 오히려 근골격계, 대동맥, 흉막에서 기

인한경우가더많으므로그쪽에집중하여추가

적인문진과신체검사를시행해야한다.

2. 증상의 위치

심근에는 미주신경이 분포하고, 체성 통증을

감지하지 못하므로 흉통이 느껴지는 부위가 명

확하지 않다. 환자에게 통증이 있는 부위를 짚

어보라고하면환자는손가락을사용하지않고,

주먹이나 손바닥 전체를 사용하여 흉골 부위를

넓게비비고돌려가는모습을보인다. 심근하벽

부 허혈이 있는 경우에는 심와부(epigastrium)

에서, 후벽부 허혈이 있는 경우에는 견갑골 사

이 배부(背部)에서 증상을 느끼기도 한다. 간혹

환자가 방사통만을 호소하기도 하는데, 방사통

은 흉통과 같은 신경 지배 구역에서 통증을 느

끼기도한다. 목, 턱, 치아, 좌측어깨가해당부

위인데, 협심증증상이치통으로만나타나치과

치료만을받고있는환자도볼수있다. 하지만

배꼽이하에서협심증증상을느끼는환자는없

다고하니그러한증상을호소하는환자에서협

심증을의심해볼필요는없다.

3. 증상 유발 및 완화 요건

대부분의환자에서협심증증상은운동, 활동

과 관련이 있다. 위의 내용에서 치통을 호소하

는 경우도 있다고 했는데, 진정한 치과 질환과

다른점은치통이계단을오른다든지빨리걸을

때 나타난다는 점이다. 기타 운동과 비슷한 정

도의심장에부담을주는상황에서증상이유발

될 수 있다. 흥분, 추위 노출, 한증막, 과식, 흡

연등은교감신경을항진시키고, 혈압을상승시

키는데 이 때도 같은 양상의 협심증 증상이 유

발된다. 이렇다 보니 환자들은 안정시 증상이

없음을 이유로 대수롭지 않게 여기게 된다. 하

지만운동시통증이야말로병이고, 그것이문제

라는 점을 인식시켜주어야 환자의 섣부른 방심

을 방지하여 치료에 대한 순응도를 높일 수 있

다. 이형 협심증에서는 운동 관련성이 없거나

적은데, 이는안정형협심증이나불안정형협심

증과병태생리가다르기때문이다. 이에대해서

는뒷부분에서추가적으로설명하기로한다.

흉통을 호전시키는 요인은 위에서 말한 유발

상황을회피하는것이다. 걷다가멈추거나흥분

을가라앉히고따뜻한곳으로들어오면흉통이

가라앉는다. 의사들의도움으로흉통이가라앉

는 경우도 있는데, nitroglycerin이 그것이다.

Nitroglycerin은관상동맥확장작용과함께심

실로들어오는혈액량(전부하, preload)을줄여

심근의 산소 요구량을 줄임으로써 협심증 환자

의흉통을현저히호전시킨다. Nitroglycerin은

대개설하정혹은설하스프레이형태로복용하

게되는데, 장을통한흡수를피해설하점막을

거쳐 경정맥, 우심실에 이어 전신 순환으로 들

어가므로효과가빠르다. 하지만이과정보다도

빠르게, 다시 말해 약을 넣자 마자 1분 이내(약

물이 혀 밑에서 녹지 않았을 시간이다), 아니면

5-10분이지나효과가나타났다고환자가표현

한다면 이는 진정한 nitroglycerin의 효과라기

보다는 위약 효과일 가능성이 더 많다. 그러므

로nitroglycerin에효과가있었다고말하는환

자에게는 호전에 어느 정도 시간이 소요되었는

지도확인해볼만하다.

흉통을 유발시키는 운동, 활동의 정도와 협심

증의중증도가상관관계가있으므로이를이용하

여다음과같이협심증증상에등급을매긴다. 이

를 고안한 단체의 이름을 따서 CCS (Canadian

Cardiac Society) 분류라고한다(표1).

4. 증상 지속 시간

협심증환자의증상은수분정도로지속된다.

만일 20-30분 이상 지속되는 흉통이 협심증의

흉통에 부합되는 성질의 것이라면 심근경색이

Nitroglycerin은 대개 설하정

혹은 설하 스프레이 형태로 복

용하게 되는데, 장을 통한 흡수

를 피해 설하 점막을 거쳐 경정

맥, 우심실에 이어 전신 순환으

로 들어가므로 효과가 빠르다.


발생한 것이 아닌지 의심해야 한다. 그러므로

외래나응급실을찾아온환자가흉통을호소하

는데, 증상이 수시간 지속되었다고 한다면 그

증상은아예허혈성흉통이아니던지급성심근

경색일 가능성이 있다. 이 경우 심전도와 심근

효소수치에서이상소견이없는것이확인된다

면 협심증과 심근경색일 가능성이 매우 떨어지

거나배제할수있게된다.

안정형 협심증과 감별해야 할 흉통

1. 심장성 흉통

1) 급성심근경색

급성 심근경색은 심근허혈의 정도가 협심증

과 같이 수분간 지속되는 것이 아니라 수십분-

수시간 지속되어 심근이 허혈성 괴사에까지 이

른상황으로지속시간이길고안정시심전도와

심근효소수치의변화로감별할수있다.

2) 이형협심증

이형 협심증은 증상의 양상, 지속 시간 등에

있어서는 협심증과 유사한데 병태생리가 다르

다. 협심증은 동맥경화반에 의한 관상동맥 혈

류저하인반면, 이형협심증은혈관경련혹은

연축에 의한 일시적 혈관 폐색이다. 경련이 수

십분이상지속되면이형협심증도심근경색을

일으킬 수 있으나 대부분은 수분 간의 흉통 후

회복된다. 혈관 경련은 운동에 의해 일어나는

것이아니므로이형협심증은운동과무관하게

흉통을호소한다. 혈관경련이밤과새벽, 음주

후에 잘 나타나므로 환자도 이 시간에 흉통이

있다고호소한다.

3) 심낭염

심낭염은화농성혹은바이러스성, 기타원인

에 의해 심낭에 염증이 발생하는 것인데, 염증

으로 인해 흉통을 호소한다. 하지만 흉통은 체

성 흉통의 양상으로 뜨끔거리고 찌르고 쑤시는

흉통이며, 심낭이 늑막과 마찰할 수 있는 상황,

즉 체위 변동이나 깊은 호흡 등에서 증상이 나

타나므로운동과는무관하다. 환자들중에는심

낭염에의한흉통도움직일때라고표현하는사

람도있는데, 자세히물어보면활동이기보다는

몸을가누는것을움직일때라고표현하는것이

므로 흉통의 양상이 체성 흉통이라면, 운동 관

련성에대해서도다시물어볼필요가있다.

2. 비심장성 혈관성 흉통

일단협심증, 심근경색에해당되는흉통이아

니라면 위중한 질환은 아니라고 생각할 수도

있겠으나 예외적인 경우가 아래 두 가지 질환

이다.

1) 대동맥내막박리

찢어지고칼로베는듯한흉통이있으며, 내막

박리가있는부위와흉통의위치가대부분일치

하며시간은수시간지속된다. 대동맥이후벽과

후복막에 위치하므로 부위에 따라 배통(등 뒤

급성 심근경색은 심근허혈의 정

도가 협심증과 같이 수분간 지

속되는 것이 아니라 수십분-수

시간 지속되어 심근이 허혈성

괴사에까지 이른 상황으로 지속

시간이 길고 안정시 심전도와

심근 효소 수치의 변화로 감별

할 수 있다.

표 1. 협심증 증상에 따른 CCS 분류

CCS class I 힘든 운동(스포츠, 등산)시 흉통

CCS class II 일상 생활 중에 겪는 정도의 운동(계단 오르기, 뛰어 가기, 무거운 것 들고 언덕 걷기)에서 흉통

CCS class III 가벼운 일상 생활 중에 겪는 흉통(평지 걷기, 청소하기, 추위 노출, 흥분)

CCS class IV 가만히 있어도 겪는 흉통

CCS: Canadian Cardiac Society



통증)과요통을호소할수있다. 앞가슴, 견갑골

사이의 등 뒤에서 환자가 흉통을 호소할 수 있

고, 상행대동맥 확장에 의한 급성 대동맥 판막

폐쇄부전이 발생한 경우 급성 심부전과 호흡부

전에빠질수있다.

2) 폐동맥색전증

급성적인 폐동맥압 상승과 폐혈류 저하로 인

한 흉통을 호소하며, 운동 관련성이 없으며 흉

통이지속된다. 대개혈압이저하된다.

3. 비심장성 비혈관성 흉통

1) 위식도역류성질환

증상의양상이뻐근하고조이고, 목까지치

어 오르는 등 협심증과 매우 유사하다. 하지만

운동과 관련성이 적고 시간이 수십분까지도 지

속된다는 면에서 구별이 되기는 하는데, 짧게

반복되는위산역류에의한증상일경우에는이

형 협심증과 매우 구분하기 힘들다. 위산 역류

도 음주 후에 악화되고 새벽에 더 잘 나타나는

것, 내시경에미란이없는비미란성식도역류질

환(nonerosive esophageal reflux disease,

NERD)이다수인 것 등은위산역류와 이형협

심증의감별을어렵게한다.

2) 급성담낭염

급성 담낭염의 일부가 심와부의 뻐근하고 조

이는 듯한 통증을 유발하여 협심증, 특히 심근

하벽부허혈이있는협심증과증상이아주유사

할수가있다. 그러나운동관련성이없을뿐아

니라 결정적으로 심와부나 우상복부 압통이 있

는 것이 협심증과의 큰 차이이다. 그러나 심부

전과이로인한간종대가있는협심증에서도심

와부나 우상복부 압통을 동반할 수는 있다. 이

럴경우에는폐부종이나나음과같은동반된심

부전의징후가있는지를살피고감별해야한다.

감별진단은이학적소견이외간초음파검사상

담낭의확장이나압통, 담낭벽의비후등으로도

가능하다.

3) 늑막염및폐렴

폐렴과이에동반된늑막염, 늑막삼출액, 혹은

결핵성늑막염과같은늑막만의문제가있을경

우에도 흉부의 갑갑함을 호소하므로 협심증과

의 구별에 혼선을 줄 수 있다. 그러나 parietal

pleura에자극이있다보니통증의양상이날카

롭고찌르는듯하며, 깊은심호흡에서악화되는

등 다른 면을 보이며 이학적 검진에서도 발열

및 폐음의 이상, 타진 상 둔탁한 소리, 심하면

압통이 관찰될 수 있고 흉부 방사선 상에서

폐렴과 늑막삼출액에 부합되는 소견을 쉽게 발

견할수있어감별이어렵지않다.

4) 늑골골관절염

늑골 골관절염(Tietze 증후군)은 심한 운동이

나 불편한 잠자리 혹은 별다른 이상 없이 환자

들이흉곽에서느껴지는통증을호소하는데, 매

우국한적이어서손가락으로짚을수있을정도

이고 통증의 양상도 뜨끔거린다든지 맞은 듯하

다든지하는체성통증(somatic pain)의양상이

다. 간혹 움직이면 아프다고 하여 협심증으로

착각하게 만들 수 있는데, 이는 활동하면서 아

픈 양상이 아니라 자세를 바꾸는 등의 몸을 가

누는 행위, 숨을 깊이 들이 쉬는 동작 때 아픈

것이라서, 협심증의전형인활동시흉부압박감

과는거리가먼것이므로, 한번더물어봐서운

동시 흉통의 구체 사항을 확인할 필요가 있다.

대부분 저절로 사라지며 방사선 촬 에서도 대

개정상이고대증치료로도충분하다.

진찰

협심증 환자의 이학적 검진 소견은 대부분 정

상이다. 그러나동반된질환, 협심증의중증도에

급성 담낭염의 일부가 심와부의

뻐근하고 조이는 듯한 통증을

유발하여 협심증, 특히 심근하

벽부 허혈이 있는 협심증과 증

상이 아주 유사할 수가 있다.


운동할 수 없는 환자에게 심근에

잘 섭취되는 방사성 동위원소를

사용하고 운동대신 adenosine

으로 운동시와 같이 관상동맥의

소동맥에 충혈을 유발하여 동위

원소가 심근 내 섭취되는 분포를

감마카메라로 촬 하여 허혈

역이 있는지를 판단한다.

따라신체검사상이상소견을보일수있다.

①시진 : 고콜레스테롤혈증 환자일 경우

xanthelasma, xanthoma가안검과, 건에서

관찰된다. 심부전이동반되어있을경우에는

경정맥확대를볼수있다.

②청진: 중증협심증으로인한좌심실수축기

능 저하 상태에서는 수포음과 S3 심음이 들

릴수있다.

③타진: 심부전이 동반될 경우 중증 협심증으

로 늑막삼출액으로 인해 폐타진음이 둔탁할

수있다.

④촉진: 동반된 심부전으로 인해 간종대와 하

지의 함요부종이 있는 경우가 있으며, 말초

동맥질환, 대동맥질환이 병발되었을 경우에

는맥박이약하게촉지되거나복부에서박동

성종괴가만져질수있다.

검사 소견

1. 12유도 심전도

협심증 환자의 심전도는 대부분 정상이다.

20% 환자만이협심증을의심할만한ST분절이

나T파의이상을보인다. 이는협심증이라는병

이 운동시에 심근허혈이 유도되어 증상이 생긴

다는것과반면에12유도심전도는편안하게누

워서찍는검사라는것을고려하면그리이상할

것도없다. 단, 안정시흉통을호소할정도의중

증의 협심증 환자라면 안정시 심전도에서 허혈

의 증거들이 발견될 수도 있다. 따라서 협심증

에부합되는증상을가지고있는환자의심전도

에서 ST분절의 하강이 발견되면, 중증의 환자

가 아닌지 유의해야 하며, 특히 불안정형 협심

증 혹은 ST분절 비상승 급성 심근경색과 같이

급성 악화일로를 밟는 급성 관상동맥 증후군이

아닌지의심해보아야한다.

2. 운동부하 심전도

협심증의병태생리에잘부합되게환자가운동

을 하면서 심전도를 촬 하는 검사 방법이다. 그

런데문제점은민감도, 특이도가60-70% 정도라

는 점과 관절질환, 척추질환, 호흡기질환을 가지

고있는사람, 쇄약한노인은할수없다는단점이

다. 하지만, 가장고전적인검사법으로아직도많

이 시행되고 있고, 매우 경제적이어서 환자가 시

행받을수있다면먼저추천해볼만하다.

운동을하면서찍은12유도심전도에서2개이상

의 연쇄적 유도에 3 박동 이상(three consecutive

beats)에서 ST분절이평행혹은하강형으로되

어있다면, 양성으로판단한다(그림1).

3. 심근 SPECT

운동할 수 없는 환자에게 심근에 잘 섭취되는

방사성 동위원소를 사용하고 운동대신 adeno-

sine으로 운동시와 같이 관상동맥의 소동맥에

충혈을 유발하여 동위원소가 심근 내 섭취되는

분포를감마카메라로촬 하여허혈 역이있는

지를 판단한다. 사용되는 동위원소는 thallium

이나99m-technecium sestamibi이다. 상은

short, vertical, horizontal axis 등 여러 단면

으로얻는데, 허혈이되지않는부위에동위원소

섭취를 의미하는 밝은 부위가 감소되어 나타난

다(그림 2). 민감도, 특이도 모두 우수하지만 감

마카메라를가지고있고, 동위원소를다룰수있

는병원에서만시행할수있다는단점이있다.

4. Dobutamine 부하 심초음파 및

운동부하 심초음파

협심증이 의심되는 환자에게 심초음파검사를

협심증의 진단만을 목적으로 시행하는 것은 진

단에 큰 도움이 되지 않는다. 안정시 심초음파

는 안정시 12유도 심초음파와 마찬가지로 허혈

이유발되지않는상태이기때문에극심한중증

의허혈이나과거심근경색의병력이있지않는

한 심근의 운동이 감소되어 있지 않아 진단 자



그림 1. 운동부하 심전도 양상의 예A. 운동 전 안정시의 심전도에서는 ST분절의 하강이 관찰되지 않는다. B. 운동 시작 5분 8초 운동 만에 V3-6, II, III, aVF 유도에서 ST분절 하강이 관찰된다. C. 운동 종료 5분 경과 후 ST분절은 운동 전과 같은 모습으로 회복되었다.

A

B

C


체에는도움이되지않는다. 하지만협심증으로

진단된 환자에서 치료할 것인지를 결정하는 경

우와검사상의중증도와임상적중증도에차이

가 있어 병행된 심장질환을 의심해야 할 경우

(예를 들어 비후성 심근병증, 대동맥 판막 협착

증)에유용한검사방법이다.

심초음파로 협심증을 진단하는 방법으로 운

동부하 심초음파는 심근 SPECT와 마찬가지로

환자에게 운동을 시키거나 약물로 운동과 마찬

가지의 부하를 심장에 주고, 심근에 발생되는

변화를 심초음파로 관찰하는 것이다. 운동부하

심전도와마찬가지로활차운동을시키거나, 자

전거 운동을 시키거나, dobutamine 지속 정맥

주사를시행한다. 부하를걸고심근허혈이유발

되는 역의심근수축력이감소하게되는것을

관찰하여진단한다. 이검사는민감도와특이도

모두 우수하지만, 경험 있는 의사가 시행해야

진단력이 있고, 고혈압이 있는 환자의 경우 지

나친혈압상승으로검사를중단하는경우가종

종있다는것이단점이다.

5. 관상동맥 조 술

요골동맥이나 대퇴동맥을 천자한 후 카테터

를삽입하여관상동맥입구에위치시킨후방사

선 조 제를 사용하여 화 상으로 촬 하는

기법으로최종적인진단적검사방법이다. 위에

서설명한진단적검사법의발달로진단만을목

적으로관상동맥조 술을하는예는점차줄고

심초음파로 협심증을 진단하는

방법으로 운동부하 심초음파는

심근 SPECT와 마찬가지로 환

자에게 운동을 시키거나 약물로

운동과 마찬가지의 부하를 심장

에 주고, 심근에 발생되는 변화

를 심초음파로 관찰하는 것이다.

그림 2. 좌전하 관상동맥 역의 중증 결손을 보여 주는 심근 SPECT의 예A. Short axis, horizontal long axis, vertical long axis 각각에서 부하시와 안정시 심근 상을 보여 주고 있다. B. Short axis의 확대 상으로서 위쪽의 화살표는 부하시 좌전하 관상동맥 관류 역의 관류 결손을, 아래쪽의 화살표는 안정시 정상적인

관류 상태를 보여준다.

A

B



혈관 경련을 진단하기 위한 몇

가지 유발검사가 개발되어 사용

되고 있다. 이 중 ergonovine

maleate 검사가 가장 예민하

며, ergonovine maleate를

정맥주사하면서 관상동맥 조

술 상의 협착이나 심초음파 상

의 국소적 심근운동저하가 유발

되는지를 관찰하여 혈관 경련을

진단한다.

있다. 진단된 협심증 환자에서 재관류 치료(관

상동맥 중재술이나 관상동맥 우회술)를 해야겠

다고결정하 을때병변의위치, 개수, 성상등

을확인하고시술을하기위해시행되는예가더

많다. 물론, 여러가지이유로진단이되고있지

않는 흉통 환자에게도 시행할 수 있다. 하지만

관혈적 검사이다보니 입원해야 하고, 드물기는

하지만 천자부 출혈, 실신, 약물 부작용, 뇌졸

중, 부정맥, 관상동맥손상등의합병증이생길

수있고,전체합병증발생률이3% 내외이지만

0.1% 정도의사망이발생할가능성이있다.

6. 이형 협심증의 진단을 위한 유발반응검사

혈관경련을진단하기위한몇가지유발검사

가개발되어사용되고있다. 이중 ergonovine

maleate 검사가 가장 예민하며, ergonovine

maleate를정맥주사하면서관상동맥조 술상

의 협착이나 심초음파 상의 국소적 심근운동저

하가 유발되는지를 관찰하여 혈관 경련을 진단

한다. 드물지만 심장차단(heart block), 무수축

(asystole), 심근경색등의합병증이올수있으

므로주의를요하며, 관상동맥이정상인환자에

게 시행하는 것이 원칙이고 ergonovine

maleate를 저용량부터 서서히 증량시켜야 한

다. 이외 acetylcholine을 직접 관상동맥에 주

사하여혈관경련을유발시키기도한다.

7. 관상동맥 단층촬 조 술

상기술의 놀라운 발전으로 최근 multislice

관상동맥 단층촬 조 술은 환상적인 관상동

맥 상을보여주고있다. 입원을하지않아도

되는 점이 장점이기는 하지만 방사선 피폭량이

관상동맥조 술과큰차이가없다는것과치료

적인행위는할수없다는점, 석회침착이심한

곳, 스텐트(stent)가 있는 곳은 정 하게 볼 수

없다는단점이있다. 비전형적흉통일경우에는

문진과다른검사를통하여배제하고, 전형적인

협심증인 경우에는 문진만으로 진단 자체에 이

를수있다. 또한단층촬 은허혈의정도를알

려주는검사는아니라는점에서관상동맥단층

촬 조 술을어떤용도로이용할것인가에대

해서는 아직도 일치된 의견이 없고, 각 병원과

의사에 따라 유용하다고 생각되는 상황에서 사

용되고있다. 관상동맥질환의가능성이낮을경

우 관상동맥 단층촬 소견에서도 병변이 없다

면 관상동맥질환을 배제할 수 있다. 그러나

축성관상동맥질환이나미세혈관관상동맥질환

의진단에는한계가있다.

불안정형 협심증

협심증으로 진단하는 과정에서 잊지 말아야

할 것 중에 하나는 환자의 협심증이 불안정형

협심증인지판단해주는것이다. 최근2개월내

발생하 거나 전형적인 협심증의 증상이 차차

악화(자주 나타나고, 더 오래가고 더 심하게 아

프고)되고 있거나, 안정시에도 이전 운동시와

같은 성질의 흉통이 나타나거나 최근 심근경색

이후다시나타나는흉통이라면, 불안정형협심

증이라고부른다. 이런환자들은급성심근경색

으로이행할가능성이있으므로초기약물치료

를 잘 해주어야 하며, 안정형 협심증과는 달리

중재 시술이나 관상동맥 우회술과 같은 재관류

치료를 적극 모색해야 한다. 불안정형 협심증

환자 중에 안정시 흉통과 심근경색 후 흉통이

있는 환자에게는 적어도 수일 간 부하 검사를

하는 것은 위험할 수 있으므로 약물 치료로써

안정화시켜흉통이가라앉은수일후시행하는

것이좋다. 하지만안정시의흉통이기는하지만

비전형적이라고 생각하고 협심증을 배제하기

위해시행한운동부하검사 는데, 심한허혈이

나타나거나 운동 중 심실빈맥이나 심정지와 같

은사건이발생할수있다. 환자의증상이애매

하거나심장증상에부합되지않는것이어서부

하 검사를 피하지 않고 시행하게 되는 불행한

경우가매우드물게발생할수있다.

결론

협심증의 진단은 문진에서 출발하며, 대부분

의 진단은 환자의 문진만으로 충분하다. 하지만

객관적인 증거, 질환의 중증도 판단, 치료 계획

을 위해 여러 가지 검사가 필요하며, 검사는 각

각 장단점이 있으므로 상황에 맞추어 현명하게

선택하여시행하는것이좋다.

참고문헌

1. Braunwald’s Heart Disease. 8th ed. Saunders2008.

2. Harrison’s Internal Medicine. 17th ed. Mc GrawHill 2008


서론

허혈성 심장질환은 심근경색이나 허혈로 인

한사망이가장주된문제이므로협심증환자의

약물 치료 목표는 불안정한 상태나 심근경색으

로의 이환을 감소시켜 환자의 생존율을 증가시

키고, 증상을 경감시켜 환자의 삶의 질을 높이

는것이라할수있다.

협심증으로 진단된 환자에 대한 이차예방과

더불어 위험인자를 가진 사람들의 일차예방에

대한관심이결국진료지침을이끌어내게되었

다. 미국에서는 2002년 ACC (American

College of Cardiology)/AHA (American

Heart Association) 진료지침이 발표된 이래

매년 첨삭을 통해 새로운 진료지침을 발표하고

있고, 2007년 개정판이 보고 되었으며, 유럽에

서는 2006년 ESC (European Society of

Cardiology) 진료지침이발표되었다. 이를바탕

으로 우리나라 역시 대한심장학회에서 2007년

협심증에대한진료권고안을개발하 다. 하지

만앞으로도꾸준한연구결과에따라다소간의

변화는있을것으로보인다.

협심증의 약물 치료

1. 항혈소판 제제

1) Aspirin

Aspirin은혈소판의 cyclooxygenase를비가

역적으로비활성화시켜thromboxane A2가생

성되지 못하게 함으로써 혈소판의 활성화와 부

착및응집을억제하는역할을한다. Aspirin의

심혈관질환 예방 효과에 대해서는 논란의 여지

가 없다. ATC (Antiplatelet Trialists’

Collaboration [12개의대규모연구종합]) 연구

에서지속적인항혈소판제제투여로심근경색,

뇌졸중, 사망률을 25% 감소시켰고, 항혈소판

제제 중 aspirin보다 우수한 것은 없음을 보고

하 다. Aspirin의용량은1일75 mg 미만부터

325 mg 이상까지 다양한 연구가 발표되었는

데, 2007년 ACC/AHA 진료지침 개정안에 따

르면 안정형 협심증에서 금기가 없는 한 75-

162 mg을반드시사용하도록권고하고있다.

Aspirin 알레르기(천식), 급성 출혈, 혈우병,

중증 고혈압, 활동성 소화성 궤양이 있는 경우

에는 aspirin의 사용이 금기이다. 이러한 경우

에 다른 항혈소판 제제를 사용해야 한다. 현재

효과가 증명된 항혈소판 제제로는 ADP

(adenosine diphosphate) 수용체를 차단하여

혈소판 활성을 억제하는 clopidogrel이나

ticlopidine이있다.

2) Thienopyridine 유도체

ADP 유도체에 대한 혈소판 수용체를 차단하

여 혈소판 활성화를 비가역적으로 차단하고,

GP (glycoprotein) IIb/IIIa 복합체활성화를차

단함으로써 혈소판 응집을 억제하는 thieno-

pyridine으로 ticlopidine, clopidogrel 등이있

다. 또한 혈장 fibrinogen을 감소시키고, 적혈

구변형능을증가시켜혈액점도를감소시킨다.

완전한 항혈소판 효과를 얻기 위해서는

ticlopidine이 약 2주, clopidogrel이 약 5일이

걸린다. Ticlopidine의 부작용으로는 위장관



허혈성 심장질환은 심근경색이

나 허혈로 인한 사망이 가장 주

된 문제이므로 협심증 환자의

약물 치료 목표는 불안정한 상

태나 심근경색으로의 이환을 감

소시켜 환자의 생존율을 증가시

키고, 증상을 경감시켜 환자의

삶의 질을 높이는 것이라 할 수

있다.

협심증의약물치료

이 병 권연세의대 심장내과


장애(설사, 복통, 오심, 구토), 백혈구 감소(심

한 백혈구 감소는 0.8%) 등이 있다. 반면에

clopidogrel은 백혈구 감소의 부작용이 없고,

작용시간이 더 빠르기 때문에 최근에는 주로

clopidogrel을사용한다.

안정형 협심증에 관한 심근경색이나 뇌졸중

의병력이나, 말초혈관질환을가진환자를포함

하는 대규모 연구로는 CAPRIE (Clopidogrel

versus Aspirin in Patients at Risk of

Ischemic Events) 연구가 있었는데, 심혈관계

사건의 예방에 있어서 고용량이 고위험군에서

다소 효과적인 것으로 보고 되었다. 또한 최근

의여러연구에의하면스텐트(stent) 시술후에

는 스텐트의 종류에 따라 다소 차이는 있지만

aspirin과 clopidogrel의복합사용을일정기간

유지할 것을 권고하며, 일반적으로 단순 금속

스텐트의경우3-6개월, 약물용출성스텐트의

경우최소1년이상을권고하고있다.

2. 레닌-안지오텐신-알도스테론계 억제제

1) 안지오텐신전환효소억제제

안지오텐신 전환효소(angiotensin convert-

ing enzyme, ACE) 억제제는 당뇨병이 있으면

서 좌심실 수축 기능 저하가 동반된 모든 환자

에게 권장되고 있는데, 대규모 임상 연구 결과

에서중증, 중등증및경증심부전환자에서사

망률과이환율을감소시키며, 증상이없는좌심

실기능저하환자에서심부전으로의진행을억

제한다. 또한급성심근경색후좌심실기능저

하 환자에서도 좌심실의 재구도 과정을 억제하

여심부전의발생과진행을줄이고, 사망등예

후를 호전시킴이 확인된 바 있다. 따라서 심근

경색발생후첫24시간내에투여하는것을권

장하고 있는데, 전벽경색이거나 폐울혈이 동반

된경우그리고심장구혈률이40% 미만이면서

저혈압이없는경우에는특히사용을권장한다.

HOPE (Heart Outcomes Prevention

Evaluation) 연구와 EUROPA (European

Trial on Reduction of Cardia Events with

Perindopril in Stable Coronary Artery

Disease) 연구에서 좌심실 기능이 정상인 환자

에서도 ACE 억제제가 사망률을 감소시킨다는

결과가 발표된 후 AHA는 심부전이 없는 협심

증과 관상동맥질환 환자에서도 ACE 억제제의

사용을권장하고있다.

2) 안지오텐신II 수용체차단제

비교적 최근 소개된 안지오텐신 II 수용체 차

단제(angiotensin II receptor blocker, ARB)는

혈관및심근조직에서의산화질소(nitric oxide)

생성, 항산화작용, 심근 세포에서의 칼슘 조절

등에 향을주어고혈압, 동맥경화, 심부전에서

유용함이입증되었다. 특히ACE 억제제로기침

등의 부작용이 있는 환자에게 유용하게 권고되

고 있다. 따라서 ACE 억제제를 복용할 수 없는

환자가 심근경색 후 심부전이나 중등도 이상의

좌심실부전이있다면ARB를사용할수있다.

3) 알도스테론길항제

심근경색 후 심부전 환자에서 알도스테론 길

항제의 효과를 조사한 대규모 연구인 RALES

(Randomized Aldactone Evaluation Study)

연구와 EPHESUS (Eplerenone Post-Acute

Myocardial Infraction Heart Failure

Efficacy and Survival) 연구에서 24% 정도의

사망률 감소가 보고되었는데, 환자들의 대부분

은 이미 ACE 억제제를 사용하고 있었다. 따라

서 신장 기능과 혈청 칼륨 수치가 정상이라면

심근경색후심부전환자에서ACE 억제제에추

가하여 알도스테론 길항제 사용을 고려할 것을

권고하고있다.

3. 질산염 제제

Nitrate는 혈관 내피세포층의 정상적 기능을

안지오텐신 전환효소 억제제는

당뇨병이 있으면서 좌심실 수축

기능 저하가 동반된 모든 환자

에게 권장되고 있는데, 대규모

임상 연구 결과에서 중증, 중등

증 및 경증 심부전 환자에서 사

망률과 이환율을 감소시키며,

증상이 없는 좌심실 기능 저하

환자에서 심부전으로의 진행을

억제한다.



회복하는 데 도움이 된다. c-GMP를 활성화시

켜혈관을확장시킬뿐만아니라혈소판응집과

동맥의 혈전 형성을 억제한다. 이로 인하여 정

맥혈관을 확장시켜 심실 전부하와 심실 긴장도

를 줄여 심근 산소 요구량을 감소시키고, 심외

막관동맥을확장시키는동시에허혈부위의측

부혈관순환혈류를증가시켜산소부족현상을

완화, 또는 개선시킨다. 질산염 제제의 경우 지

속적인 투여시 24-48시간이 지나면 내성이 발

생하여 효과가 없어지는데, 이를 피하기 위해

적어도 1일 8-12시간 정도의 nitrate 휴약기간

(free interval)이있어야한다. Nitroglycerine

은 급성 흉통에 주로 사용되는 제제로 설하정,

분무제, 연고제, 경피용 패취 제제 등이 있다.

설하정 nitroglycerine의 효과는 신속하게 1-2

분내에나타나며약10-20분정도지속되는데,

구강 점막을 통해 유효 혈중 농도를 가장 빠르

게유도할수있다. 보통0.3-0.6 mg을투여하

며, 흉통이 완화되지 않을 경우 5분 간격으로

0.3 mg을 더 투여하되 15분 이내에 1.2 mg을

넘지 않도록 한다. 예방 목적으로 투여할 경우

신체 활동 전에 투여하면 약 40분까지 협심증

예방효과가지속된다.

지속형 질산염(long acting nitrate) 제제로

isosorbide dinitrate와 Isosorbide mononitrate

같은 약물들이 사용되고 있다. Isosorbide

dinitrate는경구투여시간에의한초회통과효

과(hepatic first-pass effect) 때문에 혈중 농

도의 변화가 심하지만, 현재 널리 이용되는 약

물의하나로효과는6시간지속된다. 지속형질

산염 제제의 문제점은 두통, 안면 홍조, 저혈압

이다. 이런 부작용은 처음 사용시 50% 이상의

환자에서발생하지만4-7일의적응기간이지나

면 거의 모든 환자는 두통이 해소된다. 그러므

로이에대한충분한환자교육이필요하다. 저

혈압은 대부분 심하지는 않지만 노인에 있어서

간혹 저혈압과 동반된 역설적 서맥이 발생하거

나, 발기부전 치료제 등과 함께 복용시 심하게

발생할수있으므로주의를요한다. 또다른문

제점은 내성이다. 노작성 협심증 환자에서

isosorbide dinitrate 또는 isosorbide

mononitrate을 1일 1회 아침에 투여하면 내성

을예방할수있다.

4. 베타차단제

베타차단제는 협심증 증상을 호전시킬 뿐만

아니라 심근경색, 심부전, 급사를 예방할 수 있

는것으로증명되었기때문에AHA에서발표한

협심증치료지침에서는베타차단제를우선적으

로 사용할 것을 권장하고 있다. 협심증 치료에

있어가장중요한점은산소요구량을줄여주어

야한다는것이며, 이것에가장큰 향을미치

는 요인은 심박수와 혈압이다. 이러한 면에서

만성 안정형 협심증 치료에 있어 베타차단제는

심근의 산소 요구량을 줄여줄 수 있는 중요한

치료이다. 베타차단제는 세 가지로 분류할 수

있다. 즉 β₁과 β₂수용체를 차단하는 비선택성

베타차단제, β₁수용체만차단하는심장선택성

베타차단제그리고혈관확장기능을가진베타

차단제이다. 최초로 발견된 propranolol과

timolol은비선택적베타차단제이다. 그러나이

러한 약물들은 당대사와 지질대사에 대한 부작

용과 서맥 현상을 초래할 수 있다는 우려 때문

에 일부에서는 혈관 확장성과 내인성 교감신경

자극성(intrinsic sympathomimetic action,

ISA)이 있는 베타차단제가 출현하게 되었으며,

이 내인성 교감신경자극은 이들 베타차단제가

베타수용체에 결합할 경우 강한 베타자극을 차

단하는 베타차단제의 역할을 하지만 부분적으

로는그자체로베타자극제(partial agonist) 역

할을하기때문에동반되는현상으로말초동맥

과 기관지 확장, 심박동수 증가가 있다. 그러나

이러한 내인성 교감신경자극성 효과는 베타차

단제의좋은효과를상쇄시키는면이있기때문

베타차단제는 협심증 증상을 호

전시킬 뿐만 아니라 심근경색,

심부전, 급사를 예방할 수 있는

것으로 증명되었기 때문에

AHA에서 발표한 협심증 치료

지침에서는 베타차단제를 우선

적으로 사용할 것을 권장하고

있다.


에서맥이심하거나서맥으로인한증상이있을

경우를제외하고는추천되지않는다. 내인성교

감신경자극을 가진 베타차단제의 대표적 예는

pindolol, acebutolol, celiprolol이다.

Labetalol(또는 carvedilol)은 β와 α수용체를

동시에차단하여혈관확장효과를나타내게된

다(표1).

협심증 치료에서 선택적 및 비선택적 베타차

단제 모두가 유효할 것으로 보인다. 그러나 폐

쇄성폐질환이있는환자에서는심장선택성베

타차단제가선호된다. 혈관확장성이있는베타

차단제는대사장애가없다는장점은있으나, 허

혈성 심장질환 환자에서는 우선적으로 사용해

야 할 제제는 아니다. 급성 심근경색으로 내원

한 경우에는 금기인 경우를 제외하고는 가능한

신속히 베타차단제 투여를 시작하여 평생 동안

지속해야 하며, 중등도 이상의 심부전이 있는

경우에는소용량으로시작, 서서히증량해서사

용하는것을권장하고있다.

5. 칼슘차단제

칼슘차단제는칼슘통로차단을통한심근수

축 억제와 혈관 확장 작용에 의해 항협심증 작

용을 나타낸다. 협심증 증상을 호전시킬 수 있

으나, 혈압강하효과외에협심증환자의예후

를호전시킬수있는지에대해서는증거가약하

며 아직 이견이 많다. 최초의 칼슘차단제인

nifedipine은 혈관 확장 작용뿐만 아니라 관상

동맥도 확장시킨다. 그러나 반감기가 짧은

nifedipine은 동맥 확장으로 인한 반사적 빈맥

과 교감신경의 활성화로 협심증을 악화시킬 수

있다는 연구 결과들이 발표되면서 협심증 치료

에는사용하지않게되었다. 그후반감기가24

시간이 넘는 dihydropyridine 계열의

amlodipine과 서방형(long acting) nifedipine

인Adalat Oros 등이등장하면서협심증치료

에사용되고있다.

Dihydropyridine 계열이 아닌 diltiazem과

verapamil은 동결절(sinus node)에도 작용하

여 서맥 효과를 나타내며, 말초혈관 확장뿐만

아니라관상동맥도확장시킨다. 특히diltiazem은

변이형 협심증에 효과적이다. Dihydropyridine

계열의칼슘차단제중에서nitrendipine, felo-

dipine 등은 심장혈관보다는 주로 말초혈관 확

반감기가 짧은 nifedipine은 동

맥 확장으로 인한 반사적 빈맥

과 교감신경의 활성화로 협심증

을 악화시킬 수 있다는 연구 결

과들이 발표되면서 협심증 치료

에는 사용하지 않게 되었다.

표 1. 베타차단제의 임상적 사용시 특징

약물 선택성 부분 베타작용 증가 여부 협심증 사용량

propranolol 없음 없음 20-80 mg/회, 2-3회/일

metoprolol 없음 50-200 mg/회, 2회/일

atenolol 없음 50-200 mg/회, 1회/일

nadolol 없음 없음 40-80 mg/회, 1회/일

timolol 없음 없음 10 mg/회, 2회/일

acebutolol 있음 200-600 mg/회, 2회/일

betaxolol 없음 10-20 mg/회, 1회/일

bisoprolol 없음 10 mg/회, 1회/일

esmolol 없음 50-300 ㎍/kg/min

labetalol 없음 있음 200-600 mg/회, 2회/일

pindolol 없음 있음 2.5-7.5 mg/회, 3회/일



장에 효과가 있으며, 이러한 약물들은 우수한

혈압강하효과는있지만협심증치료제로는추

천되지않는다.

6. Statin

Statin은대규모연구에서치료전혈청LDL

콜레스테롤 수치와 상관없이 일차적 혹은 이차

적관상동맥질환예방에있어주요심장사건의

발생을 줄 다. 또한 일차적 예방보다 이차적

예방에서statin의효과가크며, 혈청LDL 콜레

스테롤 감소 정도와 주요 심장 사건의 감소 정

도는비례관계가있음을보여주었다. 이러한효

과는 statin 제제가 LDL 콜레스테롤을 낮추는

효과 외에 혈관내피 세포의 기능 향상과 혈액

응고반응억제그리고항염증효과등여러가지

기전으로 동맥경화반을 안정화시키기 때문으로

생각되고 있다. 현재 고지혈증의 치료지침에 대

한 표준적인 지침으로 널리 쓰이고 있는 NCEP

ATP III (National Cholesterol Education

Program-Adult Treatment Panel III) 치료지

침에서는주요위험인자의수와향후심장사건

의 위험도를 바탕으로 LDL 콜레스테롤의 치료

목표와치료시작기준을제시하고있다. 여러대

규모 임상 연구를 바탕으로 2004년 수정된

NCEP ATP III 치료지침에서는LDL 콜레스테롤

의관리를더욱엄격하게할것을권하고있다.

즉, 고위험군에서LDL 콜레스테롤의치료목

표는 이전과 마찬가지로 100 mg/dL 미만이지

만위험도가매우높은, 선택된일부환자에대

해서는 치료 목표를 70 mg/dL 미만으로 하는

것도 고려해 볼 수 있으며, LDL 콜레스테롤이

100 mg/dL 이상인경우치료적생활요법과동

시에약물치료를시작해야한다는것이다.

7. 기타 약물

1) Molsidomine

Syndomine 제제로 질산염과 비슷하게 산화

질소 공여체(donor)로서의 약리 작용을 가지고

있지만, 질산염에서보이는내성은없다. 2 mg

씩1일3회복용한다.

2) Trimetazidine

대사성약물로지방산대사보다는당대사활

성도를높여항협심증효과를보이는것으로알

려져있다. 단독또는칼슘차단제나베타차단제

와병용할수있다. 20 mg을 1일 3회경구투여

한다. 하지만약제사용후예후에관한연구는

없다.

3) Nicorandil

Nicorandil은 ATP-sensitive potassium

channel opener와 nitrate의 복합체로서,

nitrate처럼 산화질소 공여체의 기전을 통하여

심장 외막 관상동맥을 확장시키고, potassium

channel을 열어 미세관상동맥을 확장시킨다.

이약제는내성이없으며, 1일 10-30 mg을 2-

3회나누어경구투여한다. 따라서아직은치료

효과에 대해서 논란의 여지가 있고, 일본과 우

리나라에서 많이 사용되고 있지만 사용 근거는

미흡한편이다.

8. 독감 예방접종

2007년 ACC/AHA 진료지침에 새롭게 추가

내용으로 독감 예방접종은 심혈관질환을 가지

고 있는 환자에게 매년 접종 받을 것을 권고하

고있다[I B].

9. 킬레이션 치료

킬레이션 치료(ethylene diamine tetraacetic

acid, EDTA [정맥주사]) 역시 2007년 ACC/

AHA 진료지침에새롭게추가내용으로, 킬레이

션치료는저칼슘혈증을유발할수있기때문에

만성 협심증 환자나 동맥경화성 심혈관질환 환

자에게의위해성문제로금지하고있다[III C].

Statin은 대규모 연구에서 치료

전 혈청 LDL 콜레스테롤 수치

와 상관없이 일차적 혹은 이

차적 관상동맥질환 예방에 있

어 주요 심장 사건의 발생을

줄 다.


결론

대부분의 협심증 환자는 aspirin, 베타차단

제, 칼슘차단제, 질산염 제제 등을 병용하면 일

상 생활하는 데 지장이 없을 정도로 협심증 증

상이 호전될 수 있다. 추가적으로 고위험군과

심기능 저하 환자 또는 당뇨병 환자에서 ACE

억제제, ARB와알도스테론차단제및statin을

추가적으로사용하여적극적으로LDL 콜레스테

롤을 감소시키면 관상동맥 죽상종을 안정시켜

급성 관상동맥 증후군을 예방하고 사망률을 감

소시킬수있을것으로생각된다.

참고문헌

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대부분의 협심증 환자는 aspirin,

베타차단제, 칼슘차단제, 질산

염제제 등을 병용하면, 일상 생

활하는 데 지장이 없을 정도로

협심증 증상이 호전될 수 있다.



서론

침습적인 중재 치료를 필요로 하는 협심증은

크게 안정형 협심증과 급성 관상동맥 증후군을

생각할 수 있다. 급성 관상동맥 증후군은 불안

정협심증, 비ST분절상승심근경색, ST분절상

승 심근경색을 포함한다. ST분절 상승 심근경

색의경우빠른침습적인중재치료가환자에게

도움을 줄 수 있다는 부분에 대해서는 이견이

없을것으로생각된다. 불안정협심증및비ST

분절상승심근경색의초기치료방법을어떻게

선택하느냐가 중요하다. 처음부터 적극적인 중

재 시술을 할 것인지 아니면 약물 치료를 동반

한보수적인방법을선택할것인지는환자의특

성에(TIMI [Thrombolysis in Myocardial

Infarction] 점수, GRACE [Global Registry of

Acute Coronary Event] 점수) 따라결정된다.

적극적인 약물 치료를 하 음에도 불구하고

흉통이 지속되는 경우에는 관상동맥 조 술을

시행하고, 관상동맥중재술을시행해야한다. 고

위험군환자에서는관혈적치료시 glycoprotein

IIb/IIIa 억제제의 병합 사용이 좋은 것으로 보

고하고 있다. FRISC II (Fragmin and Fast

Revascularization during Instability in

Coronary Artery Disease) 연구, TACTICS-

TIMI 18 (Treat Angina with Aggrastat and

Determine the Cost of Therapy with an

Invasive or Conservative Strategy) 연구,

RITA 3 (Third Randomized Intervention

Trial of Unstable Angina) 연구와 같은 여러

임상시험에서는초기관혈적중재시술이심혈

관계 사건(major adverse cardiovascular

events)을 줄이는 데 더 효과적인 것으로 보고

하고 있으며, 특히 고위험군에서 조기 중재 시

술의 필요성을 강조하고 있다. 위에서 언급한

대규모 임상 연구들에서는 불안정형 협심증과

비ST분절 상승 심근경색 환자에서 초기 관혈적

치료를 받은 환자군이 그렇지 않은 환자군에 비

해심근경색의발생률과심근경색에의한사망률

이 낮았다고 보고하고 있어 초기 관혈적 치료의

중요성을강조하고있다. 그러므로troponin I, T

와같은심근허혈과관련된효소가상승되어있

거나, 반복적으로흉통이재발하는경우, 새롭게

ST분절의변화가관찰되는경우, 혈압이불안정

한 경우, 심실 빈맥이 지속되는 경우, 최근 6개

월이내에관상동맥중재시술을시행한경우에

는초기관혈적중재시술이권장된다.

안정형 협심증 환자에서 침습적 중재 치료의

이점에대해서는논란이있어왔다. COURAGE

(Clinical Outcomes Utilizing Revasculari-

zation and Aggressive Drug Evaluation) 연

구에서는 안정형 협심증 환자의 보수적인 약물

치료와 침습적인 중재 치료 사이에 사망률이나

심근경색의 발생에 차이가 없음을 보고하 다

(그림 1). 침습적중재치료는흉통의빈도를줄

이고, 사용하는 약물의 개수를 줄일 수 있을지

모르지만, 심혈관 사망 또는 전체 사망률에는

향을주지않는다고주장하 다. 또한안정형

협심증 환자에서 보수적인 약물 치료와 침습적

인중재치료를비교한11개의무작위배정연구

들의메타분석에서도사망률, 심근경색발생률,

재관류시술시행빈도에있어서차이가없음을

적극적인 약물 치료를 하 음에

도 불구하고 흉통이 지속되는

경우에는 관상동맥 조 술을 시

행하고 관상동맥 중재술을 시행

해야 한다.

협심증의침습적인중재치료

임 도 선고려의대 순환기내과



보고하 다(표 1). 이에반해Vanzetto 등에따

르면허혈을동반한관상동맥협착이있는안정

형협심증환자들의경우에는향후심혈관사건

빈도가 높다는 것이다. Min 등의 연구 결과에

의하면 50%를 초과하는 관상동맥 협착이 있는

안정형 협심증 환자에서는 향후 장기적인 사망

률에 향을 준다고 하 으며, 연구에 따라 편

차는 있었으나 허혈이 유발되는 안정형 협심증

환자에서는 침습적 중재 치료가 생존율을 높일

수있다고보고하 다.

안정형 협심증 환자의 중재 치료

이러한상충되는결과들을볼때안정형협심

증 환자에서 침습적 중재 치료가 과연 안전한

것이고, 환자에서 도움이 되는 것인지 따져볼

필요가 있다. COURAGE 연구 및 메타분석에

서보 던결과들은심혈관중재치료를담당하

는 의사들에게는 실망스러운 것이었다. 그러나

이러한 결과들을 분석할 때 간과하고 넘어가서

는안될부분들이있으며, 왜이러한결과가나

왔는지꼼꼼하게따져봐야한다.

첫째, 대부분의안정형협심증환자를대상으

로한임상연구의추적관찰기간이2년미만으

로 짧았다. 이러한 추적 관찰 기간은 관상동맥

질환의 자연 진행 경과에 의한 심혈관 사건 발

생을생각하 을때너무짧다고할수있다. 주

요 심혈관 사건은 10년 이상에 걸쳐 서서히 발

그림 1. 안정형 협심증 환자의 보수적인 약물 치료와 침습적인 중재 치료에서 사망률과 심근경색 발생의 차이CI: confidence interval, PCI: percutaneous coronary intervention, ACS: acute coronary syndrome

A B

C D



생할 수 있는데, 2년 미만의 짧은 임상 추적 관

찰기간으로는보수적약물치료와침습적중재

치료사이의의미있는차이를놓칠수있다.

둘째, 앞서언급한여러임상연구들은다양한

환자 군으로 구성되어 있다. 안정형 협심증 환

자라고는 하지만 실제적으로는 허혈이 명확히

유발되지않는환자도연구에포함된경우가대

부분이다. 안정형협심증환자를대상으로한11

개의임상연구에참여한환자수는총2,950명

이다. 이중 객관적으로 허혈이 입증된 환자는

겨우 455명에 불과하다. 나머지 환자에서는 허

혈이 유발된 검사가 명확하지 않았다. 최근 심

근경색을 경험했던 안정형 협심증 환자들을 따

로 분석하 을 때, 보수적 약물 치료보다 침습

적 중재 치료가 환자의 생존율을 좋게 한다는

결과를 보 다(위험도 0.40, 95% 신뢰구간

0.17-0.95). COURAGE 연구에서도핵의학검

사를통해허혈이입증된환자들을따로분석할

경우침습적중재시술이보수적약물치료보다

사망률이나 심근경색 발생을 유의하게 낮출 수

있음을 보고하 다. SWISSI II (Swiss

Interventional Study on Silent Ischemia

Type II) 연구에서도 무증상 허혈이 입증된 안

정형협심증환자들을분석할경우침습적인중

재 치료가 심혈관 및 전체 사망률을 의미 있게

낮출 수 있음을 보고하고 있다. 허혈이 입증된

안정형 협심증에서 보수적 약물 치료와 침습적

중재치료를따로분석하 을경우에는의미있

게 침습적 중재 치료 군에서 사망률이 낮음을

보고하고 있다(표 2). 이러한 경향은 추적 관찰

이긴연구에서보다명확하게알수있다.

셋째, 관상동맥병변협착의특성에따라치료

하 을경우에도다른결과를보일수있다. 관

동맥 협착이 30-70%인 병변을 보이는 환자에

서는 관상동맥 협착 정도와 fractional flow

reserve (FFR) 사이의 일치율(concordance)이

떨어지는 것을 관찰할 수 있다. 이러한 정도의

관상동맥 협착을 보이는 환자에서는 보수적 약

물치료가더효과적일수있다. 하지만관상동

맥이 subtotal occlusion에 가까운 경우, 90%

이상의관상동맥협착이관찰되는경우, 석회화

를동반한복잡병변의경우, FFR이0.75% 미만

일 경우에는 안정형 협심증 환자에서도 침습적

중재 치료가 더 좋다는 것에는 논란의 여지가

없다. 따라서 안정형 협심증 환자에서도 위에

서언급한병변을가지고있는경우에는침습적

중재 치료의 이점이 더 많다고 결론을 내릴 수

있다. 단순히‘oculostenotic reflex’에의해관

상동맥 조 술만을 참조하여 침습적 중재 치료

를 시행하는 것은 지양해야 한다. 그러므로 안

정형협심증환자에서침습적중재치료를결정

할 때에는 단순히 관상동맥 조 술에만 의존할

것이 아니라 환자의 여러 위험인자(당뇨병, 과

거심근경색병력, 심혈관질환의가족력, 흡연),

관상동맥이 subtotal occlusion

에 가까운 경우, 90% 이상의

관상동맥 협착이 관찰되는 경

우, 석회화를 동반한 복잡병변

의 경우, FFR이 0.75% 미만일

경우에는 안정형 협심증 환자

에서도 침습적 중재 치료가 더

좋다는 것에는 논란의 여지가

없다.

표 1. 안정형 협심증 환자의 보수적 약물 치료와 침습적 중재 치료 사이에 주요 심혈관 사건 발생 빈도의 차이

Outcome RE Risk ratio (95% CI) p Q (I2) FE Risk ratio (95% CI) p

Death 0.94 (0.72-1.24) 0.68 10.05 (0%) 0.95 (0.72-1.23) 0.68

Cardiac death or MI 1.17 (0.88-1.57) 0.28 11.3 (13%) 1.16 (0.91-1.48) 0.24

Nonfatal MI 1.28 (0.94-1.75) 0.12 4.93 (0%) 1.32 (0.97-1.79) 0.077

CABG 1.03 (0.08-1.33) 0.82 9.16 (0%) 1.04 (0.81-1.34) 0.76

PCI 1.23 (0.80-1.90) 0.34 38.4 (74%) 0.91 (0.77-1.07) 0.25

CABG: coronary artery bypass graft, FE: fixed effects, MI: myocardiac infarction, PCI: percutaneous coronary intervention, RE: random effects


침습적 중재 치료시에 발생하는

심근 효소의 상승은 그 수치가

높지 않더라도 심근의 괴사를

의미한다. Akkerhuis 등에 의

하면 침습적 중재 시술 후 증가

한 CK-MB 수치가 높을수록 6

개월 사망률이 증가함을 보고하

다. 이러한 심근 손상은 악성

부정맥의 발생을 증가시킬 수

있으므로 침습적 중재 치료 시

에는 작은 심근 손상이라도 발

생하지 않게 노력해야 한다.

관동맥 협착의 정도(90% 이상의 협착) 및 병변

의 형태(얇은 두께의 섬유성 캡슐로 덮여 있는

지방이풍부한핵)를종합적으로고려하여치료

해야만가장좋은임상결과를얻을수있다.

넷째, 안정형협심증환자의치료에있어서어

떠한침습적중재치료방법을이용하느냐가결

과에 향을미칠수있다. 현재사용되는여러

침습적중재치료는시술자마다접근하는방식

이다소다를수있으며, 침습적중재치료중에

발생하는 미미한 심근 효소의 상승을 간과하고

넘어가는 경우가 많다. 침습적 중재 치료시에

발생하는 심근 효소의 상승은 그 수치가 높지

않더라도 심근의 괴사를 의미한다. Akkerhuis

등에 의하면 침습적 중재 시술 후 증가한 CK-

MB 수치가높을수록6개월사망률이증가함을

보고하 다(표 3). 이러한 심근 손상은 악성 부

정맥의발생을증가시킬수있으므로침습적중

재치료시에는작은심근손상이라도발생하지

않게 노력해야 한다. 또한 곁가지에 스텐트

(stent)를 삽입하는 것에 대해서는 논란의 여지

표 3. 협심증 환자에서 약물 치료와 침습적 중재 치료 후 증가한 CK-MB에서 환자의 6개월 사망률에 미치는 향

Spontaneous CK-MB Elevation PCI-related CK-MB Elevation (n=5583) (n=8838)

Peak CK-MB Category n Deaths (%) OR (95% CI) n Deaths (%) OR (95% CI) Breslow-Day (p)

CK-MB 0-1 X ULN 2658 108 (4.1) - 6548 85 (1.3) - -

CK-MB ＞1-3 X ULN 1567 134 (8.6) 2.2 (1.7-2.9) 1376 27 (2.0) 1.5 (1.0-2.4) 0.152

CK-MB ＞3-5 X ULN 498 45 (9.0) 2.3(1.6-3.3) 303 7 (2.3) 1.8 (0.8-3.9) 0.558

CK-MB ＞5-10 X ULN 461 66(14.3) 3.9 (2.8-5.4) 301 13 (4.3) 3.4 (1.9-6.2) 0.707

CK-MB ＞10 X ULN 399 62 (15.5) 4.3 (3.1-6.0) 310 23 (7.4) 6.1 (3.8-9.8) 0.234

Odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (CI) for risk of death at 6 months in each peak creatine kinase (CK)-MB category relative to

risk in category without CK-MB elevation (CK-MB 0-1 X upper limit of normal [ULN]). Breslow-Day indicates Breslow-Day test for

heterogeneity of the odds ratio of PCI-related CK-MB elevation vs the odds ratio of spontaneous DK-MB elevation within each peak CK-MB

enzyme category (p). CK-MB: creatine kinase-muscle brain, OR: odds ratios, PCI: percutaneous coronary intervention

표 2. 심근허혈이 입증된 안정형 협심증의 보수적 약물 치료와 침습적 중재 치료의 별도 분석

Study MT/PCI Follow-up MT Death PCI Death MT Cardiac Death PCI Cardiac Death

n (yrs) n n n n

ACME (1 vessel),Hartigan et al. (29)

107/105 3 15 16 ND ND

ACME (2 vessel), Folland et al. (30)

50/51 5 10 9 ND ND

Dakik et al. (31) 22/19 1 1 1 1 1

Hambreche et al. (32) 51/50 1 0 0 0 0

COURAGE Boden et al. (1)

1.138/1.149 4.6 74 68 25 23

SWISS II, Kastrati (7) 105/96 10.2 22 6 22 3

ACME: Angioplasty Compared to Medicinel, COURAGE: Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation, MT:medical therapy, PCI: percutaneous coronary intervention, SWISS II: Interventional Study in Silent Ischemia Type II



가 있으나 Pan, Colombo, Steigne 등이 보고

한 3개의 무작위 연구에서는 곁가지 스텐딩 기

술(side branch stenting)에 상관없이 단순히

하나의 스텐트(stent) 만을 주 혈관(main

vessel)에삽입하는것에비해좋지않다고하

다. 복잡하게2개의스텐트를곁가지와주혈관

에 넣는 방법은 관상동맥 조 술 촬 후 시술

자를만족시킬수있을지는모르나향후스텐트

내혈전형성, 심근경색발생, 표적병변재관류

술의빈도를증가시킨다.

관상동맥 스텐트 삽입술과 관상동맥 우회술

당뇨병, 심부전을 동반한 관상동맥 다혈관질

환을가지고있는협심증환자에서관상동맥스

텐트 삽입술과 관상동맥 우회술을 비교하 을

때, 2개의관상동맥병변을가지고있는환자에

서만 관상동맥 스텐트 삽입술이 적절한 것으로

나왔고, 그외에3개의관상동맥병변을가지고

있거나 좌주간 병변을 가지고 있는 환자에서는

관상동맥우회술을권장하고있다(그림2). 관상

동맥다혈관질환및좌주간병변을가지고있는

환자에서 관동맥 스텐트 삽입술과 관상동맥 우

회술을 비교한 최근 SYNTAX (Synergy

Between PCI with Taxus) 연구에서는 특히

SYNTAX 점수가 높은 복잡한 병변일수록 관

상동맥 우회술을 시행한 경우 1년 동안 발생한

주요 심혈관 사건 발생 빈도가 낮았음을 보고

하 다.

안정형 협심증 환자에서 스텐트를 이용한 치

료를 시행하게 되면 aspirin과 thienopyridine

계열의 항혈소판 제제를 같이 사용하게 된다.

일반적으로 aspirin에 추가적으로 사용하는

clopidogrel은 적어도 중재 치료 3시간 이전에

부하용량을 투여하는 것이 효과적인 것으로 보

고하고 있으며, 현재까지 clopidogrel 300 mg

의 부하용량이 일반적인 용량으로 사용되었으

나, 600 mg (고용량)으로부하용량을올릴경우

clopidogrel 저항성빈도를낮출수있는것으로

보고하고있고, 고용량의clopidogrel을시술전

에 사용하는 경우가 많다. 금속 스텐트(bare

metal stent)를 삽입한 경우에는 clopidogrel

75 mg을 최소 1개월에서 1년까지 사용하는 것

을 권장하고 있으며, 약물 용출성 스텐트를 사

관상동맥 다혈관질환 및 좌주간

병변을 가지고 있는 환자에서 관

동맥 스텐트 삽입술과 관상동맥

우회술을 비교한 최근 SYNTAX

연구에서는 특히 SYNTAX 점수

가 높은 복잡한 병변일수록 관

상동맥 우회술을 시행한 경우

1년 동안 발생한 주요 심혈관

사건 발생 빈도가 낮았음을 보

고하 다.

그림 2. 관상동맥 다혈관질환을 동반한 협심증 환자의 관상동맥 스텐트 삽입술과 관상동맥 우회술의 비교A: appropriate, CABG: coronary artery bypass grafting, I:inappropriate, LAD: left anterior descending, LVEF: left ventricular ejection fraction, PCI: percutaneous coronary intervention,

U:uncertain

CABG PCI

No diabetesand normal

LVEFDiabetes Depressed

LVEF

No diabetesand normal

LVEFDiabetes Depressed

LVEF

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

Two vessel coronary artery disease withproximal LAD stenosis

Three vessel coronary artery disease

Isolated left main stenosis

Left main stenosis and additionalcoronary artery disease

A

U

I

I

A

U

I

I

A

U

I

I


용한 경우에는 clopidogrel 75 mg을 최소 1년

이상 사용하는 것을 권장하고 있다. 언제까지

clopidogrel을 사용해야 되는지에 대해서는 대

규모의 임상 연구가 진행되고 있는 상황이며,

약물용출성스텐트의종류에따라서도다소사

용 기간의 차이가 있는 것으로 알려져 있어 향

후임상연구결과에관심이집중되고있다. 최

근에는 cilostazol과 같은 phosphodiesterase

억제제를 사용할 경우 스텐트 재협착률과 스텐

트 혈전 형성을 낮출 수 있는 것으로 보고하고

있다. 또한관상동맥우회술이필요하다고판단

되는 환자의 경우 clopidogrel 사용이 출혈의

위험성을높이기때문에수술5일전에는중단하

는것을권장하고있다.

중재 치료의 방법

안정형 협심증 환자와 급성 관상동맥 증후군

환자의 침습적 중재 치료의 기본 기술은 큰 차

이가 없다. 다만 급성 심근경색 환자에서 관상

동맥의완전폐쇄가관찰될경우유도철선을조

심스럽게통과시켜야한다. 폐쇄된혈관의원위

부가어떤상태인지직경이어느정도되는지정

확히알수없으므로우선부드러운유도철선을

이용하여 완전 폐쇄 병변을 통과한 후 풍선을

조심스럽게 진행하여 저항이 느껴지는지 확인

한다. 풍선의 크기는 폐쇄 부위의 근위부 참조

혈관을참조하여선택하는것이좋으며, 참조혈

관보다 작은 크기를 고르는 것이 좋다. 특히,

ST분절상승심근경색에서경피적관상동맥중

재 시술시 완전 폐쇄 병변에 위치한 혈전에 의

해distal embolization이발생할수있으며, 시

술 중 발생한 색전으로 합병증이 발생할 수 있

다. 혈전에 의한 원위부 혈액 차단은 미세혈관

의폐색을유도하여, 살아있는심근의재관류가

최적상태에이르지못하게할수있다. 미세혈

관으로의 적절한 혈류가 유지되지 못하여 no

reflow 현상이 발생할 수 있으며, 환자의 예후

에악 향을줄수있다. 최근급성심근경색환

자를 대상으로 한 대규모 임상 연구인 TAPAS

(Thrombus Aspiration During Percu-

taneous Coronary Intervention in Acute

Myocardial Infarction Study) 연구에 의하면

혈전 흡인은 혈전 흡인을 하지 않은 관상동맥

중재 시술과 비교하여 심근 재관류를 개선시키

고 임상 결과를 호전시킨다고 보고하 다. 1년

째 심인성 사망은 혈전 흡인군이 3.6% (535명

중19명) 고, 혈전흡인을하지않은중재시술

군에서는 6.7% (536명 중 36명) 다(위험비

1.93, 95% 신뢰구간 1.11-3.37, p=0.020). 1년

째 심인성 사망이나 비치명적인 경색의 재발은

혈전 흡인군이 5.6% (535명 중 30명), 혈전 흡

인을 하지 않은 중재 시술군에서는 9.9% (536

명 중 53명) 다(위험비 1.81, 95% 신뢰구간

1.16-2.84, p=0.009). 이러한 결과는 ST분절

상승 심근경색에서 혈전 흡인을 시행하면 1년

뒤의 주요 심혈관계 사건 빈도를 낮출 수 있다

는것이다.

안정형협심증환자에서도급성관상동맥증

후군 환자의 침습적 중재 치료와 마찬가지로

관상동맥 조 술 시행 후 관상동맥의 심한 협

착 부위를 유도철선으로 조심스럽게 통과시켜

야 한다. 부드러운 유도철선을 이용하여 심한

협착 병변을 통과한 후 풍선을 조심스럽게 진

행하여 저항이 느껴지는지 확인한다. 풍선의

크기는폐쇄부위의근위부참조혈관을참조하

여 선택하는 것이 좋으며, 참조혈관보다 작은

크기를고르는것이좋다. 병변부위를풍선확

장 후, 혹은 스텐트 시술 후 원위부 색전이 발

생할 수 있으므로 풍선과 스텐트를 부드럽고

조심스럽게 조작해야 한다. 원위부 색전의 양

이많을경우미세혈관의혈액순환장애를초

래하므로스텐트삽입후에도환자는지속적인

흉통을 호소하게 되는 경우가 많고 심근 효소

금속 스텐트를 삽입한 경우에는

clopidogrel 75 mg을 최소 1

개월에서 1년까지 사용하는 것

을 권장하고 있으며, 약물 용출

성 스텐트를 사용한 경우에는

clopidogrel 75 mg을 최소 1

년 이상 사용하는 것을 권장하

고 있다. 언제까지 clopidogrel

을 사용해야 되는지에 대해서는

대규모의 임상 연구가 진행되고

있는 상황이며, 약물 용출성 스

텐트의 종류에 따라서도 다소

사용 기간의 차이가 있는 것으

로 알려져 있어 향후 임상 연구

결과에 관심이 집중되고 있다.



의 상승이 관찰될 수도 있다. 풍선 확장술 후

스텐트 크기는 관상동맥 내로 nitroglycerin

주사후참조혈관의크기에의해결정되며, 스

텐트가병변부위를완전히덮을수있도록노

력해야한다.

결론

안정형협심증환자의침습적중재치료는급

성관상동맥증후군환자와달리아직까지여러

논란이 있다. 안정형 협심증 환자에서 침습적

중재치료를시행할때는신중하게환자를선택

하여 시술해야 보수적 약물 치료보다 더 좋은

결과를얻을수있다. 과거3개월이전에심근경

색을 경험한 안정형 협심증 환자, 허혈이 유발

되는 안정형 협심증 환자, FFR이 명확하게 감

소된 안정형 협심증 환자, 석회화 병변을 동반

한 복잡 관동맥 병변을 가지고 있는 안정형 협

심증환자에서는침습적중재치료가보수적약

물치료보다의미있게효과적인것을알수있

다. 그러므로 안정형 협심증 환자에서 침습적

중재 치료를 선택할 때는 환자의 임상 양상과

관상동맥 조 술 소견 등을 종합하여 신중하게

결정해야 가장 좋은 결과를 얻을 수 있음을 명

심해야한다.

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과거 3개월 이전에 심근경색을

경험한 안정형 협심증 환자, 허

혈이 유발되는 안정형 협심증

환자, FFR이 명확하게 감소된

안정형 협심증 환자, 석회화 병

변을 동반한 복잡 관동맥 병변

을 가지고 있는 안정형 협심증

환자에서는 침습적 중재 치료가

보수적 약물 치료보다 의미 있

게 효과적인 것을 알 수 있다.

심장병 환자에서 심장재활 및 이차예방 프로

그램은 환자들의 포괄적인 관리에 반드시 포함

되어야 할 유용하고 효과적인 방법으로써 미국

심장협회（American Heart Association,

AHA）지침을 비롯한 모든 지침들에서 권장되

고 있다. 여기에는 운동 프로그램뿐 만 아니라

심혈관계 질환의 알려진 위험인자들을 감소시

키기위해서건강한생활습관을유지하도록하

고, 궁극적으로는심혈관질환에의한장애를줄

여서활동적인삶을 위하도록하는것을목표

로하는요소들이포함된다.

이를 위해서는 환자의 상태를 적절히 평가해

야 하고, 양 상담, 위험인자(혈중 지질, 혈압,

체중, 당뇨병 및 흡연) 관리, 심리 사회적인 중

재, 육체적인활동에대한교육및상담을하고

운동 프로그램을 운 해야 하지만 아직 우리나

라에서는이에대한의료시스템의이해가부족

하여적절히운 되고있지않은실정으로이에

대한관심이필요한시점이다.

이러한관리는평생동안지속되어서, 환자들

이생활습관을건전하게유지하도록해야하고,

심혈관계 사건을 줄이는 효과가 입증된 약제들

을 지속적으로 사용하도록 환자들을 교육해야

한다.

여기에서는 심장병 환자의 이차예방 및 심장

재활을 위한 2006년 AHA/ACC (Ａmerican

College of Cardiology) 및 2007년 AHA/

AACVPR （American Association of Cardio-

vascular and Pulmonary Rehabilitation）지침

들을중심으로정리한다.

1. 양 상담

1) 포화지방이나 콜레스테롤 섭취를 제한하는

것을 목표로 식습관을 개선하도록 한다(4항

지질관리 참조). 고혈압, 당뇨병, 심부전, 신

장질환 및 기타 동반 질환을 가지고 있어서

특정한지질관리목표를설정해야하거나또

는 체중 조절을 위한 특정 목표가 있다면 여

기에따라식이요법을개별적으로계획한다.

2) 식이요법의목표에대한교육및상담과함께

어떻게 이 목표를 달성할 것인지에 대해서도

환자(그리고 가족 구성원이나 같이 생활하는

사람)를교육하고상담한다. 그리고어떤방법

으로 환자들이 이를 잘 따르게 할지, 즉 순응

도를어떻게높일지도반드시고려해야한다.

2. 체중 관리

체질량지수(BMI)가 25kg/m2를 초과하거나

허리둘레가복부비만기준을초과할때에는체

중을줄이는것을목표로설정해야한다.

1) 대상 환자 및 환자가 가지고 있는 위험 요인

에 따라 단기 또는 장기 체중 목표를 개별적

으로설정한다(예; 향후6개월까지적어도체

중 5%, 이상적으로는 10% 이상을 감량하는

것을목표로주당0.5-1 ｋg의속도로감량).

2) 총칼로리 섭취를 줄이고, 양소와 섬유소를

적절히 섭취하고, 열량 소모를 증가시킬 수

있는식단을짜고신체적활동및운동, 행동

양식이결합된프로그램을개발한다. 운동프

로그램은매일장거리/장시간걷기를포함하



심장병 환자에서 심장재활 및

이차예방 프로그램은 환자들의

포괄적인 관리에 반드시 포함되

어야 할 유용하고 효과적인 방

법으로서 미국심장학회 지침을

비롯한 모든 지침들에서 권장되

고 있다.

협심증환자의위험인자관리

채 성 철경북의대 순환기내과



도록해야한다(예; 60-90분).

3) 목표 체중을 달성할 수 있도록 섭취하는 에너

지보다 소모하는 에너지가 많은 에너지 결핍

상태가되도록한다(예; 500-1,000 kcal/day).

3. 혈압 관리

고혈압을 가진 경우는 고혈압 지침들에 따라

적정혈압을유지하도록해야한다.

1) 수축기혈압이 120-139 mmHg이거나 이완

기혈압이80-89 mmHg의경우규칙적신체

활동을 하도록 하고 운동, 체중 관리, 나트륨

섭취 제한, 신선한 과일이나 야채 및 저지방

식품 섭취 증가, 절주, 금연과 같은 생활습관

을 개선하도록 한다. 만성 신장질환, 심부전,

당뇨병 환자의 경우에는 혈압이 생활습관 개

선 후에도 130/80 mmHg 이상이라면 약물

요법을시행한다.

2) 수축기혈압이 140 mmHg 이상이거나 이완

기혈압이 90 mmHg 이상이라면 생활습관

개선과더불어약물요법을병행해야한다.

4. 지질 관리

1) 포화지방(전체섭취열량의7%), 트렌스지방

및 콜레스테롤(1일 200mg 미만)의 섭취를

줄인다. 식물성 stanol/sterol (1일 2g)과

viscous fiber (1일 10g 이상)를식사에추가

하면 LDL 콜레스테롤을 더 감소시킬 수 있

다. 생선 섭취를 통하여 오메가-3 지방산 섭

취를증가시키거나, 캡슐형태로1일1g을복

용하도록 한다(중성지방을 감소시킬 목적이

면더높은용량을사용해야한다). LDL 콜레

스테롤이100 mg/dL을넘는경우약제를추

가해주거나 약제를 이미 사용하고 있다면 약

제를 증량한다. LDL 콜레스테롤이 70

mg/dL을 넘는 경우에도 선택적으로 약제의

추가를고려할수있다.

2) 중성지방이 높은 경우는 비HDL 콜레스테롤

이130 mg/dL 미만이되도록목표를설정하

여관리한다. 양상담, 체중조절, 운동, 금

연, 절주를 하도록 하고 필요에 따라 약제를

사용할수있다.

5. 당뇨병 관리

1) 저혈당 또는 고혈당 증상을 빨리 파악할 수

있도록 하고 이에 따른 적절한 치료를 할 수

있도록교육한다.

2) 인슐린이나 인슐린 분비 촉진제를 사용하고

있는 환자의 경우: ① 인슐린 수치가 최고일

때(peak insulin time)는 운동을 하지 않도

록 한다. 인슐린은 운동을 하는 근육에 주사

하지 말고 복부에 주사하도록 설명한다.

②근육에주사하면빨리흡수되어인슐린투

여에 의해 기대되는 적절한 효과를 얻을 수

없다. ③운동전과운동후의혈당을체크한

다. 혈당이 100mg/dL 미만이면 운동을 미

루고 환자에게 15g의 탄수화물을 제공하고,

15분 후에 재검사해서 100mg/dL을 넘으면

운동을하도록한다. 혈당이300mg/dL를넘

는경우에는환자가몸상태가좋다고느끼고

적당한 수분 섭취가 된 상태이며, 혈중 또는

뇨중케톤이음성이라면운동이가능하나그

렇지않은경우에는추가적치료가필요한지

평가 받도록 한다. ④ 체액의 이동이 혈당에

향을미치는것을피하기위해적절한수분

섭취를 독려한다. ⑤ 운동 후 24-48시간 동

안 혈당이 계속 떨어질 수 있음을 환자에게

주의시킨다.

3) 인슐린이나인슐린분비촉진제를사용하지않

고 식이요법이나 metformin, α-glucosidase

억제제, thiazolidinedione 등의약물을사용

하는경우: 혈당조절이잘되고있는지평가

수축기혈압이 120-139 mmHg

이거나 이완기혈압이 80-89

mmHg의 경우 규칙적 신체 활

동을 하도록 하고 운동, 체중

관리, 나트륨 섭취 제한, 신선한

과일이나 야채 및 저지방 식품

섭취 증가, 절주, 금연과 같은

생활습관을 개선하도록 한다.


하기 위해서 운동 프로그램을 시작하고 첫

6-10 세션동안은운동시작전에혈당측정

을한다. 이런환자들에서는일반적으로운동

이저혈당을유발할가능성이적다.

4) 교육및의뢰

①추후에혼자운동하는상황에대비하여자가

모니터기술을교육하고연습시킨다.

②의학적 양요법을위해서등록된 양사에

게의뢰한다.

③어떤 운동을 어떻게 해야 하는지에 대한 운

동 기술의 훈련과 약물 복용에 대한 교육 그

리고당뇨병교육자에게의뢰한다.

6. 금연

1) 금연하려는 의지가 보이지 않으면 다음 다섯

가지‘R’이포함된간단한동기유발메세지

제공한다.

①Relevance: 금연이당사자와왜관련이있는

지를 가능한 한 환자 개인의 상황에 맞게 지

적한다.

②Risk: 환자에게 흡연이 갖는 잠재적인 부정

적결과를밝혀보도록한다.

③Rewards: 금연으로 인한 잠재적 이익을 밝

혀보도록한다.

④Roadblock: 환자가금연의장애요인을밝히

고 이를 다룰 수 있는 치료의 요소를 기록하

도록한다.

⑤Repetition: 금연에 대해 동기가 없는 환자

를 대할 때마다 동기 부여를 위한 중재를 반

복한다.금연하려는의지가확인되면다음다

섯가지‘A’를활용한다.

①Ask: 모든 환자를 대상으로 방문할 때마다

흡연상태를확인한다.

②Advise: 금연을시도할의도가있는모든흡

연자에게 명확하고 개별화된 방식으로 금연

을독려한다.

③Assess: 흡연자인 환자가 이번에 금연할 의

도를갖고있는지평가한다.

④Assist: 금연을시도할의도가있는흡연자가

개별화된금연계획을수립하도록돕는다.

⑤Arrange: 사후 관리를 위한 접촉 예정일을

계획하고유관프로그램을연계해준다.

흡연자가 금연 날짜를 정하도록 돕고 적당한

치료 전략을 선택해야 한다. 자가 훈련을 위한

자료를이용한개별교육과상담을실시하고, 가

정 내 다른 흡연자에 대해서 조사하고, 어떻게

그들이환자의금연을돕게할지논의해야한다.

다시흡연하는것을막기위해서환자에게예상

되는 재흡연 위협을 파악하고 실제적 시나리오

를작성하여장기간에걸친개인상담을하거나

그룹활동을할수있게해준다. 경우에따라서는

니코틴대체요법, bupropion hydrochloride 등

약물요법이나 침술, 최면 등의 보충요법도 환자

가원한다면고려할수있다.

2) 최근에금연을시작한경우재흡연예방법을

강조하고, 직장이나 가정에서의 간접흡연을

피하도록한다.

7. 심리사회적 관리

1) 환자가 가지고 있는 심장질환에 대한 적응,

스트레스 관리, 건강 관련 생활습관 개선에

대해서 개별적으로나 소집단으로 교육 및 상

담을한다.

2) 자가관리전략을교육하고이를실천하도록

돕는다.

3) 임상적으로 문제가 되는 심리사회적 고통을

겪고있는환자의경우필요에따라추가적인

교육이나치료를위해적절한정신건강전문

가에의뢰한다.

혈당 조절이 잘 되고 있는지

평가하기 위해서 운동 프로그

램을 시작하고 첫 6-10 세션

동안은 운동 시작 전에 혈당

측정을 한다.



8. 신체 활동 상담

1) 처음 평가할 때나 추적 관찰 시에 신체 활동

의 필요성에 대해 지지해주고 상담 해준다.

개인의필요에맞는운동프로그램을정하고,

교육 자료를 제공한다. 중노동자의 경우에는

운동 허용범위(tolerance)를 정하기 위한 검

사또는가상work test를시행하는것을고

려한다.

2) 한 주에 5일 이상(가능하면 매일) 동안 중등

도 강도(moderate-intensity)로 1일 30-60

분간 신체 활동을 하도록 지속적으로 독려한

다. 신체활동의 증가를일상적인활동(예; 출

입구에서 먼 곳에 주차하기, 계단 2층 이상씩

걷기, 점심시간에걷기)에접목시키도록한다.

3) 근육과뼈의부상을최소화하기위해서low-

impact 유산소운동을하도록하고, 신체활

동량을점진적으로증가시키도록권고한다.

4) 평소에하지않던과격한신체활동(예; 라켓

운동, 눈치우기등)을피하도록주의시킨다.

5) 운동 프로그램을 진행하면서 환자가 주어진

활동을할수있는지재평가해야한다.

9. 운동 요법

환자의 상태, 환자의 위험도 등급, 동반 질환

(예; 말초 동맥질환 및 근골격계 질환) 유무, 환

자의 목표 및 운동 프로그램의 목표에 따라 개

별화하여유산소운동과저항운동의처방을만

든다. 운동 처방은 운동 프로그램의 의학적인

책임자나운동을의뢰한의사로부터검토를받

도록하고필요하다면수정해서승인받아야한

다. 운동 처방에는 빈도(frequency, F), 강도

(intensity, I), 운동시간(duration, D), 운동방

법(modalities, M), 및 진행 속도(progression,

P)를구체적으로기술해야한다.

①유산소 운동의 경우: F=주당 3-5일, I=운동

능력의 50-80%, D=20-60분, M=걷기, 답

차(treadmill), 자전거, 노젓기, 계단 오르기,

arm/leg ergometry, 및 지속적이거나 간헐

적인여러가지다른운동

②저항 운동의 경우: F=주당 2-3일, I=중등도

로 피곤해질 때까지(moderate fatigue)하

고, 한세트당 10-15회반복, D=상체및하

체 8-10종류의 여러 가지 운동 1-3 세트,

M= 유연체조(calisthenics), 고무밴드 운동

(elastic bands), cuff/hand weights, 아령

(dumbbells), free weights, wall pulleys,

weight machines.

③각각의운동섹션에warm-up, cool-down

및유연성운동을포함한다.

④운동 처방은 점진적으로 계속 업데이트하고

임상적 상태가 변하면 그에 따라 수정해야

한다.

10. 기타

이러한 것들과 더불어 효과가 입증된 항혈소

판 제제, 레닌-안지오텐신계 차단제, 베타차단

제등의약물을표준지침들에따라꾸준히사용

하도록 하고, 인플루엔자 예방 등 합병증의 발

병에대한예방관리도필요하다.

마지막으로 협심증 환자들은 자기의 상태를

잘 파악하고 있도록 해야 하고, 흉통이 생겼을

때어떻게대처해야하는지에대한교육, 즉흉

통을없애기위한nitroglycerin 설하정의사용

방법과 어떤 경우에 빨리 응급 진료를 받아야

할지에대한교육도반드시받아야한다.

참고문헌

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환자의 상태, 환자의 위험도 등

급, 동반 질환 및 근골격계 질

환 유무, 환자의 목표 및 운동

프로그램의 목표에 따라 개별화

하여 유산소 운동과 저항 운동

의 처방을 만든다.


Heart, Lung, and Blood Institute [publishedcorrection appears in Circulation. 2006;113:e-847]. Circulation 2006;113:2363-72.

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심장과 혈관은 연 6회 발행되며, 매호마다 다음과 같은 주제를 상세히 조명하여심혈관질환에 대한 이해를 높이고 있습니다.

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