C. Weber-Isele 03/2013

Pharmakotherapie

der Depression

amitritpylintrimipraminmirtazapincitalopramvenlafaxindoxepinmirtazapinimipraminlithiumseroqueltreviloranafranilfluoxetinparoxetintrazodonquetiapinelontrilcymbaltacipralexparoxetinfluvoxaminbupropionagomelatinjatrosommoclobemidduloxetinescitalopramclomipraminremergilquetiapintianeptintranylcyprominamitritpylintrimipraminmirtazapincitalopramvenlafaxindoxepinmirtazapinimipraminlithiumseroqueltreviloranafranilfluoxetinparoxetintrazodonquetiapinelontrilcymbaltacipralexparoxetinfluvoxaminbupropionagomelatinjatrosommoclobemidduloxetinescitalopramclomipraminremergilquetiapintianeptintranylcyprominstangylseroxataurorixvaldoxancipramilelontrilanafranil

Was kann man damit behandeln???

• depressive Störung

• schizoaffektive Störung

• Agoraphobie

• Panikstörung

• generalisierte Angststörung

• Zwangsstörung

• bipolare Störung

Gruppierung der Antidepressiva nach Wirkmechanismus

• SSRI: Citalopram, Escitalopram,Sertralin,Fluoxetin,Paroxetin, Fluvoxamin

• SNRI: Venlafaxin, Duloxetin• NARI: Reboxetin,Mianserin,Maprotilin• NDRI: Bupropion• NaSSA:Mirtazapin (Verstärkung der noradrenergen u. serotonergen

Neurotransmission über indirekte Rezeptorstimulation,weitgehend fehlende Wiederaufnahmehemmung)

• MAOH: Moclobemid, Tranylcypromin• Nichtselektive Monoaminwiederaufnahmehemmer:

Amitriptylin,Doxepin, Clomipramin, etc.• Andere:Agomelatin, Hypericumextrakt, Trimipramin,Trazodon

oder ein bisschen einfacher:

serotonerg Serotonerg und noradrenerg

noradrenerg Noradrenerg und dopaminerg

MAOH und der Rest

Citalopram

Escitalopram

Sertralin

Paroxetin

Fluoxetin

Fluvoxamin

Venlafaxin

Duloxetin

Amitriptylin

Doxepin

Clomipramin

Reboxetin

Mianserin

Maprotilin

Bupropion Moclobemid

Tranylypromin

Agomelatin

Johanniskraut

Allgemeine Therapieprinzipien:

• Gesamtbehandlungsplan (PT,Edukation,sozialpsych.etc)• Vermittlung eines Krankheits- u. Behandlungskonzepts• Auswahl des Antidepressivums• Zunächst Monotherapie• Bei Versagen Strategiewechsel ggf. „nach Schema“• Compliance/ Non- Compliance• Plazeboeffekt beachten und nutzen!• Frühzeitiger Behandlungsbeginn• Was einmal hilft, hilft wieder!!

Und ein bisschen spezieller heißt das:

• SSRI und neuere AD vorziehen, wegen günstigerem UAW- Profil

• Mirtazapin und Paroxetin zeigen höhere Gewichtszunahme

• Venlafaxin: höhere Rate an Übelkeit• Sertralin: etwas mehr Durchfälle• Bupropion: weniger sexuelle Dysfunktionen• Substanzen mit Angriffspunkten an zwei

Transmittersystemen zeigen wahrscheinl. etwas höhere Responseraten (Watanabe et al., 2011)

Depression und kardiovaskuläre Erkrankungen

• Depression nach Myokardinfarkt 3-4x häufiger als in Allgemeinbevölkerung

• Depressive Störungen verschlechtern die Prognose der Patienten (Scherrer et al. 2012)

• Eine antidepressive Behandlung führt zu einer Verbesserung des kardiologischen Langzeit-Outcomes (Halbierung der Mortalität innerhalb eines 7-Jahre – Beobachtungszeitraums, Glassman et al.,2009)

• beachte unter Behandlung: HF, Orthostase, RR Anstieg, EKG• SSRI und Mirtazapin Mittel der Wahl (am ehesten Sertralin)• Bupropion, Reboxetin,MAOH: Anstieg von RR und HF möglich!• TZA: ungünstig wegen UAW anticholinerg, Natriumkanalblockade

mit Erregungsleitungsstörungenm, Verlängerung QTc- Intervall

Citalopram und die QTc-Zeit

• Long QT-Syndrom, angeboren oder erworben (Pharmaka) mit Verlängerung der QT Zeit über 440ms

• Risiko unter Citalopram und Escitalopram dosisabhängig erhöht

• Prinzipiell gilt dies aber auch für alle anderen AD →EKG

• Citalopram max.40mg/ ab 60 J. 20mg• Escitalopram max. 20mg/ ab 60 J. 10mg• Kombination mit Diuretika: kaliumsparende Diuretika einsetzen• Neben Routinelabor regelm. E-Lyte und Ruhe- EKG• Möglichst keine Kombi mit anderen QT-verlängernden

Medikamenten (Haloperidol, TZA)

Risiko einer QTc-Verlängerung

Vorhanden:Citalopram

EscitalopramTZA (Amitrtiptylin)

Gering:Fluoxetin

VenlafaxinTrazodon

Sehr gering:AgomelatinBupropionDuloxetinMirtazapinSertralin

Kontraindikationen für AD:

• Akute Intoxikationen• Akute Manie• Ggf. Leber-und Nierenerkrankungen (Dosisanpassung)• AD mit antichol. Begleitwirkung: Harnverhalt,

Prostatahypertrophie,Engwinkelglaukom,Ileus, akute Delire

• Für TZA: kardiale Reizleitungsstörungen, Krampfanfälle• Es/citalopram: QTc- Verlängerung• Bupropion: Krampfanfälle

Routineuntersuchungen:

• Vor Beginn der Behandlung und unter der Behandlung mit AD vierteljährlich BB,Krea,Leber,Na+,RR,HF

• EKG- Kontrolle vor Behandlung und im Verlauf empfohlen, bei Medi mit QTc- Zeit Verlängerung, Pat. mit erhöhtem Risiko zusätzliche Verlaufskontrollen

.....und dann noch die Leber!Agomelatin

• Wirkmechanismus über Agonismus am Melatoninrezeptor, selektiver Antagonismus am 5HT2c-Rezeptor,dadurch vermittelte Verstärkung der dopaminergen und noradrenergen Neurotransmission.

• Metabolisierung über Cyt P450 Isoenzym CYP 1A2 (beachte: keine Kombination mit z.B. Fluvoxamin oder Ciprofloxacin, da Hemmer)

• Leberwerte: zu Beginn der Behandlung, nach 3, 6, 12 und 24 Wochen

• Seit der Einführung der Substanz in 2009 lt Hersteller 6 Fälle von Leberinsuffizienz auf 488.000 Patientenjahre, darunter keine Todesfälle

• Erhöhte Transaminasen unter 25mg/d bei 1,4%

• Erhöhte Transaminasen unter 50mg/d bei 2,5%

• Unter Placebo bei 0,6%

• Kontraindikation bei Lebererkrankungen

• Absetzen, wenn Leberwerte das 3fache der Normwerte übersteigen, Kontrolle innerhalb von 48h

42jährige Patientin

• Seit 5 Monaten Rückzug, Gefühl der Überforderung, beklagt Stress am Arbeitsplatz,innerlich unruhig, Durchschlafstörungen,grüble viel, früher gerne 2x/Woche geschwommen, schaffe sie nicht mehr.

• In den letzten 2 Monaten auch zunehmend Panik beim Einkaufen und beim Auto fahren.

• Deswegen seit 4 Wochen arbeitsunfähig erkrankt.Bisher keine Besserung.

• In der Vorgeschichte einmalig mit Anfang 30 depressive Phase, die damals nicht behandelt worden sei, nach 8 Wochen Spontanbesserung.

• Bisher keine Psychotherapie, Labor, insb. Schilddrüse o.B., aktuell keine Pharmakotherapie auf anderem Gebiet.

„Gefährliche Pillen“ SSRI

• SSRI und Suizidaliät:30 bis 70% der Suizidenten hatten eine Depression

(Bertolote 2004, Henriksson et al 1993)

Die Depression stellt somit das größte Risiko für suizidales Handeln dar.

Suizidrisiko wahrscheinlich geringer als unter Placebo

(Metaanlayse mit ca. 9000 Pat. aus 51 Placebostudien unter der

Behandlung mit Fluoxetin oder Venlafaxin,Gibbons et al 2012)

Suizidalität und Jugendliche

• Hetrick 2012:Pat. bis 25 J. Häufigkeit von suizidassoziierten Handlungen bei Behandlung mit AD um 58% erhöht.

• Stone et al 2009: Metaanalyse, ca. 100.000 Pat, gesteigertes Suizidrisiko durch SSRI bei Pat. unter 25J.

• Bridge 2007: Metaanalyse, „Nutzen größer als Risiko“.

Datenlage insgesamt eher uneinheitlich

• Sommer 2003: britisches Gesundheitsministerium warnt vor einer Verordnung von

SSRI bei Menschen unter 18 Jahren.

• 2004: Die FDA schließt sich der Warnung an und stockt auf: Warnung, dass AD bei Pat. unter 25 J. zu Beginn der Behandlung Suizidrisiko erhöhen, aktualisiert in 2007.

• Folge: SSRI wurden weniger verordnet und die Diagnose ‚Depression‘ weniger häufig gestellt!(Libby et al.

2009)

Verschreibung von AD sank um 22% in USA und NiederlandeGleichzeitig stieg die Suizidrate zwischen 2003 und 2005 um

49% (NL) und 14 % (USA) (Gibbons et al., 2007)

Aggression und SSRI

• Für einen Zusammenhang von aggressivem Verhalten und der Einnahme von SSRI liegen keine ausreichenden Daten vor.

• Psychische Störungen gehen generell mit einem erhöhten Risiko für aggressives Verhalten einher.

• 1994-2008 Suizide u. Tötungsdelikte in NL gesunken, AD Verordnung zugenommen (Bouvy et al.,2012)

• Insbesondere Kinder und Jugendliche sollten im Rahmen von depressiven Erkrankungen durch Ki/Jupsychiater behandelt werden.

• Suizidopfer werden in viel geringerem Maße antidepressiv behandelt als andere depressiv Erkrankte.

• Pharmakotherapie, idealerweise in Kombination mit Psychotherapie, ist die Grundlage einer evidenzbasierten Depressionsbehandlung und damit auch der Suizidprävention.

• Gefährlich ist nicht die fachlich korrekte Behandlung, sondern deren Verzögerung oder gar Ausbleiben.