Date post: | 28-Dec-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | raluca-staiculescu |
View: | 50 times |
Download: | 6 times |
Consideratii generale (1)
Tumori benigne Tumori maligne-polipi hiperplastici -polipi adenomatosi-leiomiom-hamartom mioepitelial -hamartom Peutz-Jeghers -granulomu eozinofilic
-adenocarcinom-limfom gastric primar -carcinom metastatic -leiomiosarcom-carcinoid -sarcom Kaposi
Consideratii generale (2) Adenocarcinomul gastric Incidenta: - cea mai mare : Japonia,
Venezuela, Chile Mortalitate: - a II a cauza de moarte
dupa cancerul pulmonarSex: de 2 x mai frecvent la barbati
Varsta: - peak : 50-70 ani - 5% < 35 ani; 1% <30 ani ( cei mai tineri- leziuni mai agresive- prognostic mai prost)
Limfomul : a doua cauza de neoplazie localizata
la nivelul stomacului; Limfomul gastric primar 3-5% din
neoplaziile gastrice. Marea majoritate sunt limfoame non
Hodgkiniene cu celule B de tip celular mare, difuz.
Carcinoizii : incidenta la nivelul stomacului este
redusa, marea lor majoritate 95% localizate la
nivelul rectului, apendicelui si intestinului subtire.
Tumorile stromale gastrointestinale : categoria cea mai larga de neoplasme nonepiteliale ale tractului gastrointestinal.
TSGI : leiomioame, schwanoame si tumori mai putin diferentiate catalogate drept familia TSGI care include : leiomioame, leiomioame celulare, leiomioblastoame, tumori
miofibroblastice si leiomiosarcoame.
Patogenie (1)
Patogenie (2)
gastritaatrofie gastricametaplaziedisplazie Factori de risc:
- dietetici : ureaza bacteriana nitrati nitriti (efect protector:fructe si vegetale bogate
in vit C)- hipoclorhidria: bacteriinitritimutageni pe
muc. g. atrofica- Helicobacter pilorigastrita HP+ dezv de
3-6 x mai frecv CG- alimente: carne, peste sarate, afumate,
alimente sarace in vitamina A,C, aport crescut de nitrati in dieta
- fumatul: > 30 tigari/zi risc de 5 x > de CG (relatie directa: doza/durata)
Patogenie (3)
Starile precanceroase:- gastrita cronica atrofica- anemia pernicioasa- gastrectomia partiala- boala Menetrier- displazia gastrica- ulcerul gastric- polip adenomatos (20% din polipii gastrici)- factori ereditari
95%: adenocarcinoame gastrice 5%: limfoame;leiomiosarcoame, carcinoizi,
sarcoame
Patogenie (4)
Modificari genetice adenocarcinoame:- deletie cromozomiala 5q, 17p, 18q
responsabile de genele supresoare tumorale APC, MCC, p53
- oncogenele in relatie cu factorul de crestere al fibroblastelor exprimate in exces
Modificari genetice limfoame gastrice:- translocatii cromozomiale care determina
expresia in exces a proteinei BCL2, BCL1, PRAD-1 Modificari genetice tumori stromale gastrice:
- mutatii la nivelul genei c-kit
Patogenie (5)
Adenocarcinom tip I intestinal:
- structuri glandulare bine formate;invazivit mica;
- afecteaza frecvent stomacul distal;frecv la pacientii cu gastrita atrofica.
- prognostic bun, fara istoric familial
Adenocarcinom tip II difuz:- celulele dezorganizate infiltreaza peretele gastric;- poate afecta orice arie a stomacului, mai frecv cardia;- prognostic prost la femei si tineri;- asoc. cu factori genetici (E caderina, istoric familial)
Manifestarile clinice la prezentare
Scadere in greutate Durere epigastrica vaga-severa Satietate precoce Greata, varsaturi Disfagie Anorexie Hemoragii oculte HDS (hematemeza, melena, anemie feripriva, Hemocult+) – frecv
in limfoame si leiomiosarcoame Masa abdominala palpabila 25% istoric de ulcer gastric
Metastaze:- icter, hepatomegalie- meta ovariene (tumora Krukenberg)- meta periombilicale
(nodul Sister Mary Joseph)- ascita –carinomatoza peritoneala- nodul Virchow (supraclavicular stg)- nodul Irish ( axilar ant)- semnul Blumer- tum per ant rect
Sindroame paraneoplazice:- dermatomiozita- acantosis necricans- stari de hipercoagulabilitate- anemie hemolitica microangiopatica- poliarterita nodoasa- sindrom carcinoid ( diaree, flushing)
Algoritm de diagnostic
Istoric si examen fizic
Hematologie + biochimie (teste hepatice) + CEA, CA19-9
Hemocult
Endoscopie digestiva superioara ( Sb 95%) /tranzit baritat cu dublu contrast ( Sb (90-95%)
TC, RMN, ecoendoscopie - stadializare
Endoscopia digestiva superioara
Testul diagnostic de aur – permite diagnosticul histologic
Standard : 8 pcte de biopsie + periaj din baza ulcerului si margini
Cancerul gastric precoce
Leziune limitata la mucoasa si submucoasa
Clasificare a leziunilor :- tip I: lez ridicate si protruzionate>5mm in
lumen- tip II: lez superficiale care sunt:
- II a: ridicate- II b: plate- II c: deprimate
- tip III: ulcere neregulate inconjurate de mucoasa
nodulara Europa de Vest: 5-20% din toate CG Japonia : 25-46% din toate CG
Cancerul gastric avansattranzit baritat
Leziuni polipoide:- mase lobulate care protruzioneaza in
lumen, poate contine 1 sau mai multe arii de ulceratie
Leziuni ulcerative:- crater neregulat; nodulii tumorali situati in
pliurile mucoasei; pliurile mucoasei se opresc la distanta de ulcer
Leziuni infiltrative:-ingustare neregulata a stomacului, cu
nodularitate sau spiculatie a mucoasei
Ecoendoscopie
Evalueaza profunzimea tumorii in peretele gastric si adenopatia perigastrica (<5 cm de transductor)- acuratete 89-92%
Peretele gastric 5 benzi concentrice:- mucoasa- ecogena- musc. mucoasei – hipoecogena- submucoasa-ecogena- musculara propria-
hipoecogena- seroasa- ecogena
Tumora gastrica : masa hipoecogena cu invazie murala
Ecoendoscopie
Aspecte radiologice de cancer gastric
tranzitul baritat Adenocarcinom forma
polipoida
Linita plastica
Tranzit baritatconsideratii speciale
Carcinoamele schiroase- ingustare neregulata si rigiditate a stomacului- aspect tip linita plastica
Carcinoamele de cardie – nu pot fi vizualizate la tranzitul baritat fara dublu contrast
Tumorile submucoase – pseudoacalazie sau acalazie cu ingustarea esofagului distal si infiltrarea cardiei
Tomografia computerizata(1)
Carcinom al micii curburi- ingrosare murala focala Preoperator – stadializare Vital in stab chirg. paleativa sau radicala curativa Monitorizarea rasp. la tratament Evidente:
- mase polipoidale +/- ulceratie- ingrosare focala a peretelui gastric cu nereg ale mucoasei- ingrosare perete (lez. infiltrative)
Tomografia computerizata(2) Stadializarea (T) Acuratete in stab profunzimii tumorii (66%) Extinderea directa a tumorii relativ frecv in: - pancreas
- colon transvers - ficat
Stadializare T –penetrare in peretele gastric Tis - Carcinom in situ, tumora intraepiteliala T1 – Extensia tumorii la submucoasa T2 - Extensia tumorii la muscularis propria sau
subseroasa T3 – Penetrarea seroasei de catre tumora T4 – Invazia tumorala a organelor adiacente
Tomografia computerizata(3)
Stadializare N (80%) N1 : ggl perigastrici N2: ggl regionali (celiaci, hepatici, gastrici stg,
splenici) N3: distanta (ggl supraclavic stg, axilar) Ggl >5mm Nu diferentiaza intre ggl inflam si tumorali
N0 –fara afectare ggl N1 - Metastaze in 1-6 ggl limfatici regionali N2 - Metastaze in 7-15 ggl limfatici regionali N3 - Metastaze in >15 ggl limfatici regionali
Tomografia computerizata(4) Stadializare M Meta frecv – hematogen : ficat Meta putin frecv: plamani, adrenale, rinichi Osul si creierul mai putin frecvent Meta intraperitoneale in cancerul avansat: noduli colectii,
ingrosare mezenter Ascita si obstr intest subtire Meta in ovare: Krukenberg
Stadializare M – Prezenta metastaze M0 – Fara metastaze la distanta M1 - Metastaze la distanta Figura : Carcinom al corp gastric cu afectare ggl regionala si ascita
Stadializare TNM si supravietuirea la 5 ani
Stadiul StadializareTNM
Supravietuire la 5 ani
1 T1N0M0, T1N1M0, T2N0M0
88%
2 T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0
65%
3a T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0
35%
3b T3N2M0 35%
4 T4N1-3M0, TxN3M0, TxNxM1*
5%
PET SCAN
PET scan — utilizeaza 18-fluorodeoxyglucose (FDG) in stadializarea preoperatorie a adenocarcinomului – util in confirmarea malignitatii limfadenopatie detectate CT .
PET negativ nu este de ajutor – tumorile mari cu diametru de cativa cm pot fi fals negative daca celulele tumorale au activitate metabolica redusa;
PET este mult mai sensibil decat TC in identificarea metastazelor la distanta .
NCCN guidelines pentru evaluarea preoperatorie a cancerului gastric sugereaza integrarea PET/CT pentru evaluarea preoperatorie a cancerului gastric .
Cancerul gastric nu este un diagnostic pentru care PET scanning sa fie rambursat in US Medicare program.
Markeri serologici
CEACA 125CA 19 9CA 72-4AFPPEPSINOGEN II
Diagnostic diferential
Ulcerul gastric Polipi gastrici : hiperplastici, adenomatosi
Sindromul Peutz Jeghers Gastrita hipertrofica si boala Menetrier Metastaze gastrice : plaman, san, melanom Sarcom Kaposi
Indicatori de nerezecabilitate
Metastaze la distantaInvazia structurilor vasculare majore
(aorta)Ocluzia a. hepatice, celiace, splenice
proximaleAfectarea ggl infero si
retropancreatici, reg aortocava, mediastin
Linita plastica
Tratamentul chirurgical
Tipul interventiei chirurgicale: Gastrectomie totala (daca este necesara pentru
margini negative Esofagogastrectomie pentru tumorile de cardia si
jonctiune gastroesofagiana Gastrectomie subtotala pentru tumorile de
stomac distal
PS: Datorita retelei limfatice intinse din jurul
stomacului si posibilitatii de extensie microscopica a tumorii este recomandat de a pastra o margine de 5 cm de siguranta proximal si distal de leziunea primara
Tratamentul chirurgical
Disectia ggl limfatici
Studii : afectarea ggl indica un prognostic prost si necesita interventii chirurgicale mai agresive;
Recomandata limfadenectomia ggl : hepatica, gastrici stg, celiac si splenici – furnizeaza mai multe informatii si beneficiu pe supravietuire;
Prognostic
Rata de supravietuire la 5 ani pentru rezectia chirurgicala curativa 60-90% pentru pacientii cu stadiul I, 30-50% pentru pacientii cu stadiul II si 10-25% pentru pacientii cu stadiul III.
Deoarece acesti pacienti au o mare probabilitate de recadere locala si sistemica, recomanda terapia adjuvanta;
Complicatii
Mortalitatea directa dupa interventia chirurgicala in primele 30 de zile 1-2%.
Complicatiile postoperatorii precoce : insuficienta anastomozei, sangerarea, ileusul, colecistita, pancreatita, infectiile pulmonare si tromboembolismul;
Complicatiile postoperatorii la distanta: sindrom dumping, deficitul de vitamina B-12, esofagita de reflux, osteoporoza;
Pacientii postgastrectomie adesea sunt imunodeficienti.
Terapie adjuvanta
Terapia adjuvanta : - Radioterapia rol in controlul
loco-regional al tumorii. - Chimioterapia adjuvanta -
utilizata fie ca radiosensibilizator fie ca un tratament definitiv pentru metastazele sistemice.
Terapie adjuvantaRadioterapie intraoperatorie/
Chimioterapie adjuvanta
Radioterapie intraoperatorie:20 Gy
Chimioterapie adjuvanta postoperatorie ?
Terapie adjuvantaChimioterapie neoadjuvanta
Chimioterapia neoadjuvanta permite stadializarea intr-un stadiu mai mic in scopul cresterii rezecabilitatii, amelioreaza toleranta pacientului inainte de rezectie, creste sensibilitatea la chimioterapie, reduce rata recurentelor locale si la distanta si in final amelioreaza supravietuirea.
Beneficiu : 3 cicluri preoperatorii cu chimioterapie (epirubicin, cisplatin si 5-fluorouracil) urmate de interventia chirurgicala si apoi alte 3 cicluri de chimioterapie postoperatoriu
Boala avansata nerezecabila
Multi pacienti se prezinta cu metastaze la distanta, carcinomatoza, metastaze nerezecabile, metastaze pulmonare sau infiltrare directa in organe care nu pot fi rezecate complet;
Radioterapia poate fi utila in sangerari, obstructii si durere la 50-75% din pacienti. Durata medie a paliatiei 4-18 luni.
Procedurile chirurgicale : excizie locala, gastrectomie partiala, gastrectomie totala, laparotomie simpla, anastomoza gastrointestinala, cu intentie paliativa , permite alimentarea orala si amelioreaza durerea;
Tehnica standard cu chemoterapie cu cisplatin – rata de raspuns de 45 % dar supravietuire de 6-9 luni;
Chimioterapia bazata pe epirubicin/cisplatin/5-FU sau docetaxel/cisplatin/5-FU reprezinta chemoterapiile de prima linie;
Bevacizumab, un anticopr monoclonal la factorul de crestere al endoteliului vascular (VEGF) este evaluat pentru utilizare in cancerul gastric avansat
Limfomul gastric
Tract gi – afect extraggl a limfoamelor – frecv non Hodgkiniene
Localizarea la nivelul stomacului 68-75% Conditii predispozante:
- infectia cu H pilori- limfom MALT- bolile autoimune- imunodeficientele- boala celiaca- boala inflamatorie intestinala- hiperplazia limfoida nodulara
Limfomul gastric
Manif clinice:- durere epigastrica 78-93%- anorexia 47%- scadere in greutate 25%- singerare gi 18%- satietate precoce
Diagnostic: EDS+ BIOPSIE- eritem mucoasa, masa polipoida, ulcer benign, nodularitate, pliuri gastrice cerebroide
Limfomul
limfom limitat la o arie a tractului gichirurgical, suprav 62-86% +/- radioterapie postoperator
limfom limitat la o arie a tractului gi + ggl de drenajchirurgical +chimioterapie
afect ggl de ambele parti ale diafragmului + o arie a tractului gi + afectare difuza, diseminata radioterapie+ si/sau chimioterapie initial urmate de interventie chirurgicala
Tumorile carcinoide
-neuroendocrine din celulele enterocromafine de la niv tract gi
Sindrom carcinoid : flushing+diaree Clasificare:- Tip 1: asoc cu gastrita cronica atrofica + a
pernicioasa EDS: tumora mica 1 cm, multiple, lez polipoida cu
mica ulceratie centrala- Tip 2: asoc cu gastrinoame ( sdr Zollinger Ellison):
lez multiple- Tip 3: agresive, metastazeaza local
Carcinoidul gastric
Rezectia chirurgicala este regula Tratamentul metastazelor hepatice:
decompresia, crioablatia, embolizarea arterei hepatice, octreotide si chimioterapie combinata
Carcinoid avansat si sindrom carcinoid: tratament paleativ cu octreotide
Tumorile stromale gastrointestinale
(leiomiom, leiomiosarcom)Stadializare67% leiomiosarcoame au extensie
gastrica la laparatomie rezectia chirurgicala cu intentie curativa
Inhibitor de tirozinkinaza (Gleevec, Novartis) – in cazurile fara viza chirurgicala