PATOLOGIA TIROIDIANĂ

      Embriologie si anatomie

      Fiziologia tiroidei

                        - hormonogeneza tiroidiana;

                        - hormonogeneza extratiroidiana;

                        - transportul sangvin al hh. tiroidieni;

                        - turn-overul hormonilor tiroidieni;

                        - mecanismul de actiune al hormonilor         tiroidieni;

                        - functiile hh. tiroidieni

      Reglarea functiei tiroidiene

      Investigatii tiroidiene

Embriologia si anatomia tiroidei

      Sfârsitul primei luni de v.i.u

      Proliferare epiteliala intestin primitiv - la nivelul foramen cecum (unire 1/3 medie cu 1/3 posterioara lim 838e45i ba);

      Coboara pe fata anterioara faringe primitiv, contact cu punga 4 branhiala;

      Ductul tireoglos dispare în luna 2 v.i.u - chisturi, lob piramidal!

      Functia tiroidei fetale - sapt. 10-11 v.i.u;

      Controlul hipotalamo-hipofizar: sfârsit trimestru II - trimestru III

      La fat: T4 - transformat predominant în rT3 = inactiv!;

      T4 matern     15-20% - la fat→T3

                                                             80-85% - rT3 în                                                                  

      Pozitie: în dreptul primelor 2 inele traheale, sub cartilajul tiroid, deasupra furculitei sternale;

      Litera H;

      1,5-2/2-2,5/3-4 cm;

      Lob drept>lob stâng

      ± Lob piramidal

      RAPORTURI:

- ant: fascia cervicala, mm.subhioidieni, vv.jugulare anterioare, platisma, piele;

-         Lateral, post-lat.: manunchi vasculonervos gât, SCM;

-         posterior: trahee, esofag, n.laringeu recurent, a.tiroidiana inferioara 

      Vascularizatie

                        - a.tiroidiana superioara  a.carotida externa;

                        - a tiroidiana inferioara  a.subclavie

☞ Flux sanguin mai mare decât cel renal → thrill, freamat (în hipertiroidie)

      Inervatie:

       adrenergica: ganglion cervical;

       colinergica: nerv vag

Fiziologia tiroidei ;Hormonogeneza tiroidiana :

ETAPE:

      Transportul iodului;

      Oxidarea iodului;

      Iodarea reziduurilor de tirozina ale tireoglobulinei → iodtirozine inactive;

      Cuplarea iodtirozinelor → iodtironine active (T3, T4) - legate de molecula de tireoglobulina;

      Hidroliza tireoglobulinei - eliberarea T3, T4

      Hormonogeneza extratiroidiana

Transformarea T4 în T3 sub actiunea 5'-deiodazei periferice

                                    T4                                            Tiroida

 5' deiodaza                            secretie       directa

                          80% T3                                 20% T3

      5-deiodaza transforma T4 în rT3 - inactiva !!!

Fiziologia tiroidei-Transportul hormonilor tiroidieni-

      3 tipuri de proteine plasmatice

      Modificari proteine plasmatice → modificari concentratie totala, dar fractie libera T3, T4 - normala!

      Legarea hh.de TBG - inhibata de: salicilati, fenitoina, furosemid, sulfoniluree

 T4 T3

TBG80% 90%

TBPA15% 5%

albumine5% 5%

liber0,03% 0,3%

-Turn-over hh tiroidieni-

      T4 - 10% metabolizat zilnic (t1/2 :6-9 zile)

      T3 - 60% metabolizat zilnic (t1/2 :1 zi)

      Turn-overul se modifica în

      Disfunctiile tiroidiene (hipo/hipertiroidie)

      Scaderea conversiei T4 în T3 prin

      Boli severe, malnutritie, boli hepatice, postoperator

      Medicatie (propranolol, litiu, amiodarona, agenti de contrast iodati, prednison etc)

      Cresterea clearance hh tiroidieni (fenitoina, fenobarbital)

Mecanisme de actiune hh tiroidieni

      Pasaj membrana celulara: pasiv (difuziune), activ (transportor specific);

      Hormonul tiroidian predominant în periferie: T3 - legare plasmatica mai , legare intracelulara mai

      Receptor nuclear, larg raspândit (exc.: testicul, splina) - TR

      Doua tipuri - TRα, TRβ, cu localizari tisulare diferite

-Functiile hormonilor tiroidieni-

1.Implicati in cresterea, dezvoltarea si functia a tuturor tesuturilor

2.Moduleaza o serie de procese metabolice prin actiuni de reglare a

-         productiei si activitatii a numeroase enzime;

-         metabolismului celular;

-         metabolismului vitaminelor, mineralelor, substraturilor

      Actiuni calorigene, cresterea consumului de oxigen, intensificarea metabolismului mitocondrial - exc: testicul, creier

      Metabolism proteic - efecte duale

-         Fiziologic: stimuleaza sinteza de proteine (exc: TSH, unele enzime hepatice, glicozaminoglicani), favorizeaza actiunile GH;

-         Exces: inhiba sinteza proteica - cresc aminoacizi liberi plasma, ficat, muschi; afectarea tramei proteice osoase → fracturi patologice

      Metabolismul glucidic:

Fiziologic:

-          absorbtie intestinala glucoza;

-          captarea glucozei în tesutul adipos, muscular (potenteaza efect insulina);

-         Glicogenogeneza (potenteaza efect insulina).

Exces:

                        - glicogenoliza, hiperglicemie (adrenalina)

                        - gluconeogeneza                                                       

                        - creste degradarea insulinei

      Metabolismul lipidic

- lipoliza tesut adipos - AGL, cetogeneza, termogeneza;

-          sinteza TG hepatice, dar si captarea lor periferica;

-          colesterol plasmatic total: scade sinteza, dar si clearance-ul sau;

-          LDL-colesterol: creste captarea periferica si degradarea sa.

      Metabolismul vitaminelor

- Stimuleaza sinteza vitamina A din caroten → carotenodermie în insuficienta tiroidiana

- Scad fosforilarea vit B6;

-         În hipertiroidie creste necesar vit.A, B, C, D, E

      Actiune permisiva pentru catecolamine

-         cresc numar receptori beta-adrenergici;

-         mecanism postreceptor

Reglarea functiei tiroidiene

      TRH - hipotalamus, 3 aminoacizi;

      TSH - hipofiza, glicopeptid, lanturi α comun, β specific

      Modificari minime T3 la nivel hipofiza - modificari importante TSH → TSH: martor fidel al disfunctiilor tiroidiene

            ROL TSH:

      Morfologic - hipertrofie, hiperplazie celule tiroidiene, crestere vascularizatie;

      Intensifica metabolismul tireocitului;

      Functional - creste sinteza hormonilor tiroidieni prin:

      Stimuleaza NIS;

      Creste sinteza tireoglobulina;

      Intensifica activitatea TPO

      Stimuleaza hidroliza tireoglobulinei

Autoreglarea

      Fenomenul Wolf Chaikoff

- Dozele mari de iod inhiba tranzitoriu sinteza de hh tiroidieni, prin blocarea TPO

      Fenomenul scaparii de sub efectul Wolf Chaikoff

- Persistenta concentratiilor mari de iod   (> 48 ore) - scaderea adaptativa a transportului iodului în tireocit sub actiunea NIS

☞ Perturbarea acestui mecanism - tiroidita cronica Hashimoto - mixedem iodic

      Administrarea acuta de iod - inhiba eliberarea hormonilor tiroidieni (inhiba proteoliza)

☞ Efect utilizat în tratamentul crizei tireotoxice

      Reduce procesele anabolice din hiperplazie, scade metabolismul energetic, scade vascularizatia tiroidei

☞ Efect utilizat în tratamentul preoperator al gusii

Investigatii tiroidiene

      Dozare nivel plasmatic hormoni tiroidieni - T4, T3                                       fractiune totala

                                                                          fractiune libera

      Valori normale T4 = 4,5-13 μg/dl

      T4 total creste în:

      Hipertiroidism;

      Cresterea TBG (sarcina, tratament cu ACO);

      Albumine cu afinitate crescuta pentru T4;

      Rezistenta congenitala la hh tiroidieni;

      T4 total scade în:

      Hipotiroidism;

      Scaderea TBG (acromegalie, Cushing, boli cronice)

      Deficit iod;

      Boli sistemice severe

      Dozare TSH

Cel mai sensibil indicator al functiei tiroidiene!

Valori normale: 0,5 - 4,5 μUI/ml

      Valori crescute:

-         Hipotiroidism primar;

-         Rezistenta la hormoni tiroidieni

-         Adenom hipofizar secretant de TSH

      Valori scazute

-         Hipertiroidie;

-         Insuficienta hipofizara

-         T3 seric = 80-200 ng/dl

-         T3 crescut:

-         Tireotoxicoza;

-         T3 scazut:

-         Hipotiroidism

-         Boli severe (sindromul bolii eutiroidiene);

-         Alcoolism;

-         Medicamente: propiltiouracil, propranolol, amiodarona, litiu, glucocorticoizi

      T4 seric=4,5-13 μg/dl

      T4 crescut:

                        - Tirotoxicoza;

                        - Cresterea concentratiei serice deTBG;

                        - Hipertiroxinemia familiala disalbumonemica;

                        - Hipertiroxinemia cu eutiroidie;

                        - Rezistenta congenitala la hormoni tiroidieni

      T4 scazut:

                        - Hipotiroidism;

                        - Scaderea concentratiei plasmatice deTBG;

                        - Administrarea de droguri ce inhiba legarea T4 de TBG;

                        - Deficitul de iod;

                        - Boli sistemice severe

      Dozare PBI - iodul legat de proteinele plasmatice; VN = 4-8 μg/dl;

      Valori crescute:

                        - hipertiroidie;

                        - contaminare cu iod (substante de contrast iodate, amiodarona, solutie Lugol, expectorante)

                        - crestere concentratie TBG

      Valori scazute:

                        - hipotiroidie, deficit geoclimatic iod

                        - scaderea concentratiei TBG;

                        - scaderea legarii T4 de TBG.

      Radioiodocaptarea tiroidiana (RIC) - capacitatea de a capta iodul radioactiv anorganic (captarea la 2 ore) si de a încorpora si elibera acest iod sub forma de hormoni tiroidieni (captarea la 24 ore)

       50 μCi I131 → radiatii γ masurate

      VN: 12 ± 5% (2h);

        35 ± 5% (24h)

      Valori crescute RIC:

                        - hipertiroidie;

                        - deficitul de iod (alimentar, diaree cronica, sindrom nefrotic);

                        - deficit enzimatic sinteza hh tiroidieni (ex: deficit TPO)

      Valori scazute RIC:

                        - hipotiroidism;

                        - tiroida saturata de iod;

                        - tireotoxicoza fara hiperfunctie tiroidiana (tiroidita subacuta, tiroidita cronica, tireotoxicoza iatrogena, struma ovarii etc.)

      Scintigrama tiroidiana - dimensiuni, omogenitate captare trasor, functie parenchim

      I131, I123, Tc -pertechnetat

      Scintigrama tiroidiana - indicatii:

      Hemiagenezie tiroidiana;

      Tiroida ectopica (sublinguala/plonjanta)

      Atireoza congenitala;

      Metastaze functionale neo tiroidian dupa tiroidectomie

      Fluoroscintigrama - iradierea cu radiatii γ din americiu radioactiv - contaminare cu iod, sarcina

      Testul la TSH - efectuare RIC, dozare hh tiroidieni înainte/dupa administrarea a 100 UI TSH 3 zile consecutiv

☞ Indicatii: - diagnostic diferential insuficienta tiroidiana primara/secundara;

                                      - functie zone reci scintigrafic?

      Testul la TRH - dozare TSH, PRL înaitne si dupa administrarea a 200-400 μg TRH

      Raspuns normal - TSH creste pâna la 15 μUI/ml

      Indicatii: - suspiciunea hipertiroidie → raspuns suboptim TSH;

             - hipotiroidism hipofizar/hipotalamic?

                                      - crestere PRL suplimentara - exclude patologia tumorala; lipsa raspuns PRL - prolactinom

☺ Testele la TSH, TRH - f.rar utilizate în practica!

      Reflexograma ahiliana - timpul necesar contractiei si relaxarii tendonului ahilean dupa percutia sa;

      VN: 280-320 ms

      Valori crescute:

      Hipotiroidie;

      insuficienta CSR, insuficienta hipofizara;

      DZ, anemie megaloblastica, ciroza hepatica, alte neuropatii;

      Miopatii, afectiuni vasculare periferice;

      Medicatie (antiaritmice, betablocante, derivati tiouree)

      Valori scazute:

      Hipertiroidie;

      Sdr.Cushing

      Medicatie excitanta (amfetamine, salicilati, adrenalina)

      Ecografia tiroidiana - dimensiuni, omogenitate, nodularitate, vascularizatie (Doppler), punctii ghidate ecografic, adenopatii LC

      Tranzit baritat esofagian - fenomene compresive

      Examen computer-tomografic regiune cervicomediastinala

      Punctia cu ac fin - diagnostic citologic nodul tiroidian

      Investigatii imunologice:

      Dozare anticorpi antitireoperoxidaza (ATPO), anticorpi antitireoglobulina - tiroidita cronica autoimuna (limfocitara) = tiroidita Hashimoto;

      Dozare anticorpi stimulatori ai receptorului TSH (TRAb) - Boala Basedow-Graves

HIPOTIROIDISMUL

      Clasificarea hipotiroidismului

      Mixedemul congenital

      Mixedemul adultului

      Coma mixedematoasa

      Gusa endemica

Clasificarea hipotiroidismului

CRITERII DE CLASIFICARE

      A. Etiopatogenie

      B. Momentul aparitiei deficitului de hormoni tiroidieni

      C. Prezenta sau absenta gusii

A. Etiopatogenie:

- primar;

- central (hipotalamo-hipofizar);

- cauza periferica

B. Moment:

-         congenital;

-         dobândit

Clasificarea hipotiroidismului primar congenital

Fara gusa Cu gusa

1. Agenezia/disgenezia tiroidiana (tiroida sublinguala)

2. Deficit de TSH/TSH inactiv/deficit de receptor pentru TSH

1. Deficite enzimatice tiroidiene (de transport al iodului, de organificare, de cuplare a iodtirozinelor, de deiodare a iodtirozinelor intratiroidiene si periferice)

3. Pasaj transplacentar de anticorpi antitiroidieni

4. Administrarea de I131 la gravida dupa luna a II-a de sarcina

2. Ingestia de catre gravide de ATS

3. Cretinismul endemic

Clasificarea hipotiroidismului primar dobândit

Fara gusa Cu gusa

1. Iatrogena - posttiroidectomie sau radioiod

2. Tiroidita atrofica - Mixedemul autoimun

1. Gusa endemica

2. Hipotiroidismul iod-indus

3. Tiroidite

4. Tumori

5. Ingestie de agenti gusogeni: tiocianati, perclorati, litiu, varza

6.Sarcoidoza,amiloidoza, hemocromatoza

Clasificarea hipotiroidismului central

Secundar prin:

1) Deficit de TSH:

            a) Insuficienta hipofizara globala

            b) Deficit selectiv de TSH

2) Defect de receptor pentru TSH

Tertiar - cauza hipotalamica: deficit de TRH

Clasificarea hipotiroidismului de cauza periferica

Rezistenta la hormoni tiroidieni

- generalizata (hipofizara si periferica) - tablou clinic de hipotiroidism

- hipofizara - tablou clinic de hipertiroidism

Scaderea conversiei periferice a T4 în T3

- malnutritie, alcoolism, boli cronice

- traumatisme, postoperator

- intoxicatii cu plumb, cobalt, litiu

- Medicatie (dexametazona, propiltiouracil, amiodarona, substante de contrast)

Mixedemul congenital

Tabloul clinic

      Somnolenta, plâns rar, voce ragusita

      Hipertelorism, edeme, nas mic, gros, trilobat, macroglosie

      Tegumente palide infiltrate, reci, uscate, transpiratie redusa, icter neonatal prelungit

      Bradicardie

      Constipatie, abdomen destins, hernie ombilicala

      Crestere lenta/absenta în lungime, cu aparitia nanismului mixedematos: hipotrofie staturala dizarmonica

      Întârziere în aparitia dentitiei

      Hipotonie musculara, întârziere în dezvoltarea psiho-motorie

Diagnosticul de laborator

      TSH crescut

      Vârsta osoasa întârziata fata de vârsta taliei+vârsta cronologica

Tratament

!!! Recuperarea dezvoltarii SNC necesita initierea tratamentului în primele 6 luni.

!!! Tratamentul mixedemului congenital este un tratament de substitutie tiroidiana toata viata.

L-Thyroxine 10 μg/Kg corp (copil) → 1,6 μg/Kg corp (adult)

Mixedemul adultului:

Tabloul clinic

Simptome

Crestere ponderala, intoleranta la frig, tulburari de memorie si concentrare, astenie, somnolenta

Semne

      Modificari tegumentare:

- Infiltrate (edem mucos al dermului prin infiltrat de glicozaminoglicani) - vizibile mai ales la nivelul fetei

                        - uscate, aspre

                        - palide, carotenodermie   palmoplantara

                        - reci

                        - cu eroziuni, echimoze (fragilitate vasculara)

Infiltrarea tegumentara este mai redusa în hipotiroidismul secundar

      Modificari ale fanerelor

- Par aspru, uscat, friabil, fara luciu, cade usor;

-         Rarirea sprâncenelor în 1/3 externa (semnul Hertoghe);

- Unghii groase, mate, casante, cu crestere lenta.

      Modificari ap locomotor

-         musculatura hipotona, pseudohipertrofiata

- artralgii, revarsate articulare

      Aparat respirator

-         Voce ragusita;

-         Bradipnee, hipoventilatie (→ infectii cai respiratorii frecvente);

-         Sindrom de apnee de somn (obstructiva si centrala)

-         Pleurezie (severitate!)

      Aparatul cardiovascular

-         Bradicardie, scaderea debitului cardiac;

-         Cardiomegalie, pericardita lichidiana (treptat, cantitate mica-medie, f. rar tamponada);

-         Boala cardiaca ischemica (hipercolesterolemie)

-         Cresterea rezistentei vasculare periferice;

-         Modificari TA (scadere/crestere -10-20% cazuri)

☞ EKG: hipovoltaj, bradicardie, BAV grd I, modificari ischemice faza terminala

      Aparat digestiv

-         Tendinta la anorexie (cresterea ponderala prin acumularea de lichid);

-         Constipatie, meteorism;

-         Scaderea secretiilor digestive;

-         Aclorhidria (asociere autoimuna-anticorpi anticelula parietala);

-         Ascita (severitate!)

      Aparat urinar

-         Scaderea fluxului sanguin renal → scaderea filtrarii glomerulare → cresterea retentiei de apa

-         Scaderea reabsorbtiei Na

      Sistemul nervos

- Încetinirea tuturor functiilor intelectuale

(scaderea memoriei, concentrarii, bradipsihie, bradilalie)

-         Apatie, astenie psihica, somnolenta, facies inexpresiv

-         Depresie, anxietate, tendinta la izolare, paranoia;

-         Afectarea simturilor: scaderea acuitatii vizuale, hipoacuzie, hipoosmie

      Afectarea sistemului hematopoetic

-         Scade productia de eritropoietina    anemie normocroma

-         Necesar de oxigen scazut              normocitara

                                                  

      Tulburari endocrine asociate

-         Cresterea TSH - hiperplazie celule tireotrope - adenom reactiv;

-         Hipersecretie de prolactina (TRH indusa);

-         Gonadice

-         Femei: tulburari de ciclu menstrual (tahimenoree, hipermenoree);

-         Copii - pubertate întârziata/precoce

-         Scaderea activitatii adrenergice;

-         Scade metabolismul cortizolului → cortizolul plasmatic inhiba ACTH →  secretie cortizol

      Metabolismul glucidic

- Curba glicemiei (TTGO) - plata (scade absorbtia intestinala a glucozei);

-         Creste sensibilitatea la insulina exogena.

      Metabolismul lipidic

- Scade lipoliza;

- Colesterolul total, LDL colesterolul ; HDL colesterolul 

- Trigliceridele 

Tratament:

- tratament de substitutie cu hormoni tiroidieni;

- toata viata;

- doze mici care se cresc progresiv;

- se prefera L-thyroxina (T4) si nu triiodtironina (T3) (fiziologic, 1 singura doza/zi, nu determina fenomene de tireotoxicoza dupa administrare);

- Administrare dimineata pe stomacul gol

Preparate comerciale:

     Euthyrox cp 0,1 mg

     L-Thyroxine cp 0,025 mg, 0,05 mg, 0,1 mg, 0,2 mg

     Novothyral cp 0,1 mg T4 si 0,02 mg T3

Coma mixedematoasa:

Cauze:

- hipoxie cerebrala prelungita (deprimarea centrului respirator, scaderea circulatiei cerebrale);

-         edemul cerebral.

Factori predispozanti:

      Întreruperea tratamentului substitutiv

      Expunerea la frig;

      Infectii;

      Traumatisme

      Cresterea concentratiei CO2 în aerul respirat

      Sedative sau narcotice

      Accidente cardiovasculare, IC congestiva

Clinic:

Semnele factorilor predispozanti, semne de hipotiroidism (facies infiltrat, tegumente aspre, palide reci, cu descuamari, carotenodermice, bradicardie), deteriorare mentala progresiva (somnolenta → letargie → stupor → coma).

Paraclinic:

Hiponatremia!!!

EKG hipovoltat;

TSH , T3, T4 .

Tratament într-un serviciu ATI!!!

1. Combaterea hipoventilatiei2. Combaterea blânda a hipotermiei

3. Combaterea posibilei insuficiente corticosuprarenale asociate (HHC câte 50 mg la 6 ore i.v.)

4. Corectarea tulburarilor hidroelectrolitice (restrictie hidrica/ solutie hiperosmolara 3% în caz de hiponatremie severa)

5. Substitutia deficitului de hormoni tiroidieni:

-         L-Thyroxina inj i.v. 7 mcg/kgcorp/zi ( maxim 500 mcg);

-         P.os câte 12,5 mcg la 6 ore (sonda nasogastrica)

6. Combaterea patologiei asociate -antibiotice i.v.

GUSA ENDEMICA:

= distrofia endemica tireopata

      Este consecinta scaderii aportului de iod sub 100μg/24h

      O anumita zona este considerata zona de gusa endemica daca:

      - peste 5% din populatia scolara are gusa;

      - ioduria/24h este sub 50μg/24h

NB! In cazul ioduriei sub 25 μg/24h exista riscul cretinismului endemic (o forma de mixedem congenital cu gusa asociata cu tulburari neurologice - de mers si postura).

MECANISME DE APARITIE A GUSII ENDEMICE

      Scaderea productiei de hormoni tiroidieni consecutiv lipsei iodului, cu cresterea consecutiva a TSH-ului.

      Deficitul de iod intratiroidian, iodul avand un efect antihiperplaziant.

FORME DE GUSA ENDEMICA

      Difuza

      Nodulara

      Nodularizarea gusilor se produce de regula dupa decada a 3-a de varsta.

EXAMEN ANATOMOPATOLOGIC

Poate evidentia aspecte multiple:

      gusa difuza parenchimatoasa;

      hiperplazie difuza coloida;

      hiperplazie parenchimatoasa nodulara;

      hiperplazie coloida nodulara.

S-a evidentiat asocierea gusii endemice cu carcinom folicular.

PROFILAXIA GUSII ENDEMICE

      Prin administrare de iod, sub forma de:

-iodura de potasiu - tb. de 1mg;

-sare iodata - 20mg KI la 1 kg de sare

TRATAMENTUL GUSII ENDEMICE

      Difuze - iod sau tratament asociat iod cu L-Thyroxine;

      Micro/Macronodulare - L-Thyroxine in doze supresoare ale TSH-ului

NB! Preparatul de iod este contraindicat datorita riscului de tirotoxicoza iodica.