1 ROYAUME DU MAROC UNIVERSITE MOHAMMED V - SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT ANNEE : 2008 THESE N° L’ABORD DU CALICE SUPERIEUR DANS LA CHIRURGIE PERCUTANEE DU REIN : TECHNIQUE DE LA BASCULE DU REIN A L’AIGUILLE 18 GAUGE. APPROCHE TO THE SUPERIOR CALIX IN RENAL PERCUTANEOUS SURGERY: 18 GAUGE NEEDLE RENAL DISPLACEMENT TECHNIQUE. THESE Présentée et soutenue publiquement le : PAR Mr. BOUSBAA HICHAM Né le 08 AOUT 1982 à MEKNES De L'école Royale du Service de Santé Militaire Rabat POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE MOTS CLES : Abord percutané du rein, ponction du calice supérieur, technique de bascule du rein, traitement percutané des lithiases urinaires, complications intra-thoraciques, radiologie interventionnelle. JURY
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ROYAUME DU MAROC UNIVERSITE MOHAMMED V - SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT
ANNEE : 2008 THESE N°
L’ABORD DU CALICE SUPERIEUR DANS LA CHIRURGIE
PERCUTANEE DU REIN : TECHNIQUE DE LA BASCULE DU REIN A
L’AIGUILLE 18 GAUGE.
APPROCHE TO THE SUPERIOR CALIX IN RENAL PERCUTANEOUS
SURGERY: 18 GAUGE NEEDLE RENAL DISPLACEMENT
TECHNIQUE.
THESE
Présentée et soutenue publiquement le : PAR
Mr. BOUSBAA
HICHAM
Né le 08 AOUT 1982 à MEKNES De L'école Royale du Service de Santé Militaire
Rabat
POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
MOTS CLES : Abord percutané du rein, ponction du calice supérieur,
technique de bascule du rein, traitement percutané des lithiases
ureteropelvic junction obstruction). We used 3 techniques
for the puncture: Triangulation technique is used for the
relatively low kidneys. For higher kidney, the needle renal
displacement technique is carried out: while puncturing the
lower calyx with an 18 gauge needle, we push the proximal
end of the needle in the cephalic direction; the kidney is
pushed caudally by the lever maneuver. And when the
20
kidney is fixed, displacement is performed by the
nephroscope and the Amplatz sheath through a lower pole
access.
21
Results:
The percutaneous access of the renal upper pole was
possible in 62 cases: 28 by triangulation technique, 26 after
needle renal displacement and 8 after kidney displacement
with the nephroscope. 3 failures immobile kidneys,
secondary to a previous operation were noted. Most of the
punctures were made between the 12th and 11th rib, and
none above the 10th rib. Bowel perforation was noted in 1
paraplegic patient managed medically but was not directly
related to the procedure. No intrathoracic complication was
noted.
Conclusion:
Renal upper pole percutaneous access can be performed
using several techniques. Renal displacement techniques
make the superior calyx accessible while avoiding intra-
thoracic complications, but are effective only when the
kidney is mobile. Needle renal displacement technique is
less invasive and time consuming than renal nephroscope
displacement.
22
gauge
gauge
néphroscopegaine d’Amplatz
accès percutané
triangulation
néphroscope
23
accès percutané
néphroscope
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Table des matières :
I. INTRODUCTION :
II. HISTORIQUE : III. ANATOMIE CHIRURGICALE DU REIN :
A. DESCRIPTION :
B. RAPPORTS DES REINS :
C. VASCULARISATION ET INNERVATION :
D. ORIENTATION DES CAVITES RENALES :
E. VARIATIONS ANATOMIQUES :
F. ANATOMIE RADIOLOGIQUE DU REIN :
1) MOYENS RADIOLOGIQUES:
2) MODALITES RADIOLOGUES POUR L'ACCES RENAL
PERCUTANES:
G. CONSIDERATIONS ANATOMIQUES RENALES AU
COURS DES PROCEDURES ENDOUROLOGIQUES :
a. RAPPORTS DU REIN AVEC LE DIAPHRAGME, LES COTES, ET LA
PLEVRE:
b. RAPPORTS DU REIN AVEC LE FOIE ET LA RATE :
c. RAPPORTS DU REIN AVEC LE COLON ASCENDANT ET
DESCENDANT:
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d. RAPPORTS ENTRE LES VAISSEAUX INTRA-RENAUX ET LE
SYSTEME COLLECTEUR RENAL:
e. CONSIDERATIONS CONCERNANT LE SYSTEME CALICIEL
RENAL:
H. RAPPEL SUR L'ABORD PERCUTANE DU REIN :
1) CHOIX DE LA TECHNIQUE DE REPERAGE : 2) TECHNIQUE DE PONCTION : 3) NOTRE TECHNIQUE DE REFERENCE : 4) VARIANTES : 5) AUTRES POSSIBILITES TECHNIQUES : 6) CAS PARTICULIERS : 7) LE SYSTEME ROBOTIQUE POUR L'ACCES
PERCUTANE :
I. NOTIONS DE RADIOPROTECTION :
IV. ABORD CALICIEL SUPERIEUR :
A. INDICATIONS :
B. L’ABORD SUPRA-COSTAL DU CALICE SUPERIEUR :
C. APPROCHES ALTERNATIVES POUR L'ACCES CALCIEL
SUPERIEUR : 1) LA TECHNIQUE DE TRIANGULATION : 2) LA BASCULE PAR LA GAINE D’AMPLATZ : 3) LA BASCULE PAR L’AIGULLE 18 GAUGE : 4) L'APROCHE ANTEROGRADE GUIDEE PAR
L'URETEROSCOPE: 5) L'APROCHE RETROGRADE :
V. MATERIELS ET METHODES :
VI. RESULTATS :
VII. DISCUSSION :
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a. Changement de la position des reins: b. Choix de l'abord percutané: c. Morbidité de l'abord supra costal: d. Techniques alternatives :
VIII. CONCLUSION : IX. BIBLIOGRAPHIE :
27
I. Introduction :
Des révolutions en cascade ont bouleversé le schéma
thérapeutique classique de la lithiase urinaire, la destruction in situ et
l'extraction des calculs par des instruments divers sont devenues
possibles. [1]
Le traitement de la lithiase urinaire en général et rénale en
particulier a grandement bénéficié des progrès de la technologie
biomédicale. [2]
Jusqu'aux années quatre vingt le traitement de la lithiase urinaire
était pratiquement réalisé de façon excessive par la chirurgie ouverte
avec son cortège d'inconfort pour le chirurgien et le patient. [3,4]
Ce fut ensuite l'avènement de puissants générateurs d'ondes de
choc, (électro-hydrauliques, électromagnétiques ou piézoélectriques),
qui ont rendu possible la destruction des calculs par voie extracorporelle
sans ouverture cutanée ni endoscopique, sans anesthésie ou avec une
légère neuroleptanalgésie et qui est une méthode de choix pour les
calculs< 2cm de diamètre. [5]
La néphrolithotomie percutanée (NLPC) n'est pas un geste anodin.
Elle nécessite un équipement adéquat, un entraînement précis et doit
être exécutée par un chirurgien expérimenté. Le principe de cette
technique consiste à créer une néphrostomie suffisamment large pour
permettre la fragmentation et l'extraction des calculs par des instruments
appropriés. Son efficacité et sa fiabilité en matière de lithiase du haut
appareil urinaire en font à l'heure actuelle une méthode largement
28
employée, mais le recours à cette technique doit être un geste moins
invasif que la chirurgie à ciel ouvert et doit permettre le traitement
complet de la lithiase, que la néphrolithotomie y parvienne seule ou
associée à la lithotritie extracorporelle. [6]
Le défit le plus dur à relever est d’essayer d’accéder aux calculs
siégeant au niveau du calice supérieur en dessus de la 12e côte ; avec
les méthodes «classiques» par approche intercostale et sous-costale,
sans violation de l’espace pleural.
En plus, obtenir le meilleur accès à travers le calice approprié est
primordial pour le succès de l’intervention. Le calice supérieur permet
dans des situations variables un accès optimal au rein. [7]
Nous présentons notre nouvelle technique de bascule par l’aiguille
18 gauge pour faciliter cet abord, tout en réduisant la morbidité s’y
associant.
29
II -HISTORIQUE :
La chirurgie percutanée pour calcul rénal est née en 1976 avec
Fernström. [4] Elle est développée par Alken, Marberger et Wickham en
1981[8] puis introduite en France par Le Duc et Valencien en 1983. [6]
Au Maroc, la première NLPC a été réalisée en 1985. [9]
Cette néphrolithotomie percutanée a pour principe l’extraction des
calculs rénaux à travers un tunnel de néphrostomie créé par voie
transcutanée permettant ainsi le passage d’instruments endoscopiques
susceptibles d’extraire, de broyer ou de pulvériser les calculs.
Elle comprend trois temps essentiels : la ponction des cavités
rénales, la création du tunnel, la lithotritie proprement dite et le drainage.
La collaboration entre un radiologue interventionniste entraîné aux
techniques d’abord percutané et d’un urologue endoscopiste est la
meilleure garantie de succès. Néanmoins, tout urologue doit être
capable de maîtriser cette intervention. [10]
Quelques dates importantes dans l'histoire de la néphrolithotomie
percutanée : [1,11]
En 1954, Wickham a utilisé la ponction percutanée pour
réaliser une pyélographie descendante.
Goodwin a établit le principe en 1955.
En 1976, Femstrom et johansson ont réalisé une
néphrostomie percutanée avec dilatation progressive d'un
tunnel de façon à pouvoir admettre une pince et saisir le calcul
30
rénal, cette manipulation fut réalisée sous contrôle
radiologique exclusif.
La technique a été introduite en France par Valencien et Le
Duc en 1983.
Cette technique a été améliorée au cours des années quatre
vingt, en Allemagne, aux Etats Unis et en Grande Bretagne.
Alken de Mayence perfectionna le principe en apportant un
contrôle visuel à cette manipulation et en mettant au point un
néphroscope rigide. Les progrès de la chirurgie furent dés lors
rapides, notamment en ce qui concerne la technique et la
tunnélisation ainsi que l'efficacité de l'instrumentation en
particulier celle des lithotriteurs endocorporels.
Le premier congrès de chirurgie rénale percutanée a été
organisé par Wickham et Miller à Londres en 1983.
En 1984, Une démonstration opératoire en directe a eu lieu à
Paris.
La première série pédiatrique de chirurgie percutanée a été
rapportée par Woodside et al. en 1985 et en 1997, Ellal et
Jackman ont décrit l’utilisation d’accès miniaturisé pour
néphrolithotomie percutanée chez l’enfant avec une très faible
morbidité et qui semble moins importante que celle de la
technique standard.
31
En 1998, Pearle et ses collègues ont présenté leur expérience
de la néphrolithotomie percutanée sur des malades obèses
(l'index corporel supérieur à 30), et le résultat était semblable à
celui d'une population normale.
En 1995, Potamianos, P. Davies, B.L. and Hibberd, R.D du
collège impériale de London ; commencent à introduire la
chirurgie robotique dans la chirurgie percutanée du rein.
En 17 juillet 1998, le premier véritable procédé télé chirurgical
urologique a été réalisé : un accès rénal percutané réussi dans
un délai de 20 min sans complications, avec une liaison
électronique entre Baltimore et Rome (Italie). [11b]
Au niveau de notre service :
En 1997 : première néphrolithotomie percutanée.
En 2003 : développement de la position latérale modifiée.
En 2006 : développement de la technique de bascule par
l'aiguille 18 gauge.
32
III. ANATOMIE CHIRURGICALE DU REIN:
A-DESCRIPTION : [12]
1) Configuration externe :
SITUATION. — Les reins sont appliqués sur la paroi abdominale
postérieure, en arrière du péritoine, l'un à droite, l'autre à gauche de la
colonne vertébrale.
FORME ET ORIENTATION. — Leur forme est comparable à celle d'un
haricot. Ces organes sont allongés de haut en bas, aplatis d'avant en
arrière, et leur bord concave regarde en dedans.
En définitive, on distingue à chaque rein : deux faces convexes, l'une,
antérieure, l'autre, postérieure; deux bords, l'un, externe, convexe l'autre,
interne, échancré à sa partie moyenne, qui répond au hile de l'organe;
enfin, deux extrémités ou pôles, l'une, supérieure, l'autre, inférieure.
Le grand axe de chaque rein n'est pas exactement vertical; il est un
peu incliné de haut en bas et de dedans en dehors de telle manière que
l'extrémité supérieure du bord interne du rein est à 3 ou 4 centimètres de
la ligne médiane, tandis que son extrémité inférieure est à 5 ou 6
centimètres de cette ligne.
De plus, les reins ne sont pas dans un plan frontal, c'est à dire que
leur aplatissement n'est pas directement antéropostérieur. En effet, leur
face antérieure regarde en avant et en dehors et leur face postérieure
regarde en arrière et en dedans.
33
DIMENSIONS ET POIDS. — Le rein mesure en moyenne 12 centimètres
de longueur, 6 centimètres de largeur et 3 centimètres d'épaisseur .Il
pèse environ 140 grammes chez l'homme et 125 grammes chez la
femme.
COULEUR ET CONSISTANCE. —Le rein est d'une couleur rouge brun; sa
consistance est ferme et son parenchyme est assez résistant.
FIGURE 1 : A : section coronale montrant l'inclinaison vers
l'intérieur du pole supérieur des reins. B: Coupe Sagittale montrant le placement antérieur du pôle inférieur du rein droit. [1]
34
MOYENS DE FIXITE : ENVELOPPE FIBREUSE ET CAPSULE ADIPEUSE DU
REIN.
— On admet depuis longtemps que les vaisseaux rénaux et le péritoine
pariétal contribuent pour une large part au maintien des reins dans leur
situation et leur orientation normales. En réalité, le péritoine qui recouvre
la face antérieure des reins ne joue qu'un faible rôle dans la fixation de
ces organes, car, après ablation de leur revêtement péritonéal, les reins
ne subissent aucun déplacement.
La direction à peu près transversale des vaisseaux rénaux montre
également que les tractions exercées sur eux par les reins sous
l'influence de la pesanteur sont de peu d'importance, sans quoi ces
vaisseaux auraient une direction oblique en bas et en dehors afin de
pouvoir s'opposer efficacement au déplacement des reins.
LE PRINCIPAL MOYEN DE SUSTENTATION DES REINS EST
REALISE PAR UNE ENVELOPPE FIBREUSE ET UNE CAPSULE
ADIPEUSE PERI RENALE.
a) ENVELOPPE FIBREUSE DU REIN :
L'enveloppe fibreuse péri rénale, appelée encore fascia rénal ou péri
rénal, est une dépendance du fascia propria, c'est-à-dire de la couche de
tissu conjonctif qui double le péritoine.
Le long et un peu en arrière du bord externe du rein, le fascia propria,
en général celluleux et lâche, se différencie, en effet, en une lame
35
fibreuse assez dense et résistante qui se divise en deux feuillets ou
pyélique, certains cas de tumeurs urothéliales des voies supérieures).
[129134]
Les procédures percutanées sont invasives, et des complications
peuvent en survenir. Une complication importante à considérer toujours
est le dommage vasculaire, qui peut se produire lors de la réalisation de
l'accès intra rénal par l'urologue. Ce problème peut avoir de lourdes
conséquences : l'hémorragie per-opératoire, l'hypotension, la perte du
fonctionnement du parenchyme rénal et l'insuffisance rénale, les fistules
artério-veineuses, et les pseudo-anévrysmes.
La connaissance de l'anatomie des vaisseaux intra rénaux et de
leurs relations avec le système collecteur rénal améliore la sécurité des
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accès percutanés intra rénaux en gardant intact le plus grand nombre de
vaisseaux rénaux possibles au cours de la ponction.
Francisco J. B. Sampaio a analysé 62 pyélogrammes rétrogrades
et ces correspondants en moulages tridimensionnels du système
collecteur du rein, avec des artères et des veines intra rénales fraîches
obtenues à partir de cadavres.
Les reins ont été ponctionnés sous fluoroscopie d'orientation, et des
moulages ont été obtenus avec les aiguilles en place, ensuite une
analyse comparative a été faite selon laquelle les reins ont été
ponctionnés à travers une tige calicielle ou par l'intermédiaire d'une
papille.
L'Accès intra rénal à travers une tige calicielle:
Au niveau du pôle supérieur :
La ponction est plus dangereuse à travers d'une tige calicielle du
pôle caliciel supérieur, parce que cette région est presque entièrement
entourée par des vaisseaux de grande taille : des artères et des veines
calicielles qui s'étendent parallèlement au pole caliciel supérieur. Une
lésion d'un vaisseau inter lobulaire (caliciel) a été rapportée dans
67% des reins ponctionnées par une tige calicielle du pôle
supérieure. Le vaisseau blessé était une artère dans 26% de ces cas.
L'accident vasculaire le plus sérieux dans ce type de ponction est la
lésion de l'artère segmentaire postérieure (artère rétro calicielle). Cette
artère franchie la face postérieure de la partie supérieure de la tige
95
calicielle dans 57% des cas. Parce que l'artère segmentaire
postérieure peut vascularisée jusqu'à 50% du parenchyme rénal, la
lésion peut se traduire par d'importantes pertes de fonctionnement du
tissu rénal et d'une hémorragie importante.
Au niveau du pôle moyen :
L'accès percutané intra rénal à travers une tige calicielle du pôle
moyen produit des lésions artérielles dans 23% des reins étudiés. La
branche moyenne de l'artère segmentaire postérieure a été blessée le
plus souvent que n'importe quel autre vaisseau.
Au niveau du pôle inférieur :
Pour la plupart des endo-urologues et des radiologistes
interventionnistes, la face postérieure du pole inférieure est présumée
une région pauvre en artères.
Elle est considérée comme une région de sécurité par la quelle on
peut avoir accès au système collecteur et on peut placer une
néphrostomie en toute sécurité. Cependant, dans environ 38% des reins
examinés, une artère calicielle a été trouvée dans cette région. En
conséquent, des complications peuvent être encourues par une
approche par cette région supposée avasculaire (vessel free). Une
lésion artérielle c'est produit dans 13% des reins ponctionnées par
l'intermédiaire du pôle caliciel inférieur à travers une tige calicielle.
96
Dans de nombreux reins étudiés, de grandes anastomoses
veineuses similaires à des colliers autour de la tige calicielle ont été
décrites. Par conséquent, la ponction par l'intermédiaire d'une tige
calicielle du pôle caliciel inférieur présente également des risques de
lésions à cette arcade veineuse. Les lésions veineuses guérissent
généralement spontanément, mais une grande hémorragie peut en
résulter au cours de la procédure.
Il apparaît clairement que néphrostomie percutanée par une tige
calicielle n'est pas route sûre, parce que ce type d'accès représente un
risque important de saignements des vaisseaux inter lobaires.
La ponction calicielle crée également le risque de passer de part et à
travers (c à d les deux murs pariétaux) avec perforation du système
collecteur. De plus, les principales branches segmentaires de l'artère
rénale et les principaux affluents de la veine rénale sont positionnés sur
la face antérieure du bassinet rénale, une hémorragie marquée peut se
produire en raison de cette perforation de part et à travers (through-and-
through perforation). Un tamponnement efficace des vaisseaux
antérieurs qui ont été blessés est également difficile parce qu'ils se
trouvent profondément dans le tractus de néphrostomie.
Bien que l'accès caliciel est possible dans certaines circonstances
n'empêche pas qu'il doit être considéré dans des situations spécifiques
(cas anatomiquement difficile), l'urologue doit alors évaluer le risque
d'une lésion artérielle, principalement dans le pôle supérieur et dans le
pole moyen.
97
Accès intra rénal à travers une papille :
Lorsque la ponction est réalisée à travers une papille, les lésions
veineuses se sont produites moins de 8% des reins. Ces lésions ont lieu
indifféremment dans le haut, moyen, bas pole caliciel. Il n'a pas été
constaté de lésions artérielles comme conséquence de la ponction.
Conclusion pour l'accès intra rénal :
En raison du taux élevé de lésions vasculaires et de la possibilité de complications associées, une néphrostomie ne doit pas être placée par l'intermédiaire d'une tige calicielle. Quelles que soit la région du rein, toutefois, la ponction et le placement d'une néphrostomie à travers une papille est sans danger. Même dans le pôle supérieur, l'accès intra rénal par une papille est inoffensif. Les lésions observées sont toujours sur des vaisseaux périphériques, comme les petites arcades veineuses.
98
Figure 24 : montrant la vascularisation rénale.
Flèche verte : ponction à travers une papille.
Flèche rouge : ponction à travers une tige calicielle.
[19]
99
Figure 24/B : dans la ponction d'un calice antérieur, le passage du guide ou des instrument peut être
difficile en raison de l'ange aigue entre la ligne de ponction et l'infundibulum, mais aussi peut être dangereuse en raison du risque vasculaire.
[15]
100
e) considérations concernant le système calciel rénale :
Il y a habituellement trois groupes caliciels rénaux : le groupe
supérieur, le moyen, et l'inférieur. Barcellos Sampaio et Mandarim-de-
Lacerda (1988) ont analysé 140 moulages tridimensionnels de reins
d'homme et ont pu contribuer de manière significative à notre
compréhension de l'anatomie complexe du système caliciel rénal. Ils ont
observé que les principaux grands calices supérieurs et inférieurs
consistent généralement à des calices ce projetant vers les régions
pôlaires à divers angles (fig. 15/b). Les calices moyens, d'autre part, sont
généralement organisés en paire calcielle: antérieure et postérieure. Ces
calices "jumelés" affichent l'une des deux configurations (fig. 25/A et
25/B). Dans la configuration type Brödel, le calice antérieur est court, et
dirigé médialement (constituant un angle de 70 degrés avec le plan
frontal du rein), alors que le calice postérieur est plus long et plus orienté
latéralement (positionné à 20 degrés par rapport au plan frontal du rein).
La deuxième configuration est celle de Hodson dans laquelle le calice
postérieur est plus court et plus médialement dirigé que le calice
antérieur qui est plus long et plus étroitement lié au bord latéral du rein.
Il a été démontré que 69% des reins droit rejoignent la configuration
type Brödel et de 79% des reins gauches rejoignent celle Hodson (Kaye
et Reinke, 1984).
Dans son étude des moulages du système calciel rénal, Barcellos
Sampaio (1988) a constaté d'importantes variations dans le mode de
drainage des trois groupes calciels. Le groupe calciel moyen a été
identifié de façon variable comme responsable de drainage de l'un des
101
groupes caliciels pôlaires (62%), mais peut se drainer directement dans
le bassinet rénal indépendant du groupe polaire (38%). Dans 18% des
cas étudié, le groupe calciel moyen était drainé simultanément par des
calices franchis: un se drainant dans le groupe calciele supérieur et les
autres vers le groupe calciel inférieur. En outre, un petit calice
perpendiculaire se drainant directement dans le bassinet rénal a été noté
dans 11% des moulages étudiés.
La seule remarque constamment notée est que le groupe caliciel
supérieur se draine par un seul infundibulum médiane dans 99% des cas
et que le groupe caliciel moyen se draine par des calices jumelés
disposés en deux rangées (antérieure et postérieure) dans 96% des cas.
La connaissance des configurations de Hodson et Brödel pour
l'anatomie du système calciel est essentielle pour la localisation précise
préopératoire d'un calcul ou d'autres lésions sur urographie
intraveineuse. La notion de la grande variabilité dans le drainage calciel
peut aider énormément pour la décision du choix du site approprié pour
la ponction. Les résultats des études de Sampaio, impliquent qu'il est
plus facile d'accéder à une région pôlaire drainée par un seul
infundibulum qu'une région polaire drainé par des calices jumelés.
102
Fig. 25 : l’orientation des cavités rénales. [15]
A : configuration type BRÖDEL B : configuration type HONDSON
103
H.RAPPEL SUR L’ABORD PERCUTANEE DU REIN :
L’efficacité et la sécurité de la néphrolithotomie percutanée
reposent en grande partie sur la qualité de l’abord transcutané.
Idéalement, et tenant compte de cette anatomie endorénale et
périrénale, l’accès percutané des cavités pyélocalicielles doit se faire,
tant que possible, par le calice inférieur et postérieur au-dessous et
latéralement à la 12e côte en s’efforçant de viser la papille, tout en
gardant un axe le plus proche possible de l’axe de la tige calicielle.
Cet abord va permettre de travailler dans le calice inférieur, le
bassinet et le calice supérieur. Il ne donne toutefois pas accès au calice
moyen ou aux petits calices supérieurs.
Pour ces indications particulières, on peut être amené à aborder
directement les calices moyens ou supérieurs qui permettent aussi
d’avoir une meilleure approche de la jonction pyélo-urétérale et de
l’uretère supérieur. Cet accès supracostal est souvent transpleural.
Dès qu’un tel abord « atypique » est envisagé, une
tomodensitométrie (TDM) préopératoire, si besoin en procubitus, est
recommandée pour préciser les rapports anatomiques de la voie
d’abord.
1) Choix de la technique de repérage :
Le repérage des cavités pyélocalicielles peut être radioscopique ou
échographique et dépend à la fois des habitudes de l’opérateur et du
matériel dont il dispose. [17,21] De toute manière, si la voie excrétrice n’est
pas dilatée, une dilatation préalable de cette dernière facilite
104
considérablement l’abord. Elle peut être réalisée par ponction directe du
bassinet après opacification par voie veineuse ou repérage
échographique, mais le plus souvent par voie rétrograde après montée
de sonde urétérale qui a pour avantage d’occlure partiellement, voire
totalement si on utilise un ballonnet, l’uretère. Ce n’est que très
exceptionnellement, lorsqu’on souhaite viser un calice très précis, que la
ponction est faite avec l’aide d’une scanographie hélicoïdale.
2) Technique de ponction proprement dite :
Après avoir obtenu un consentement éclairé du patient, s’être
assuré de l’absence de trouble de la coagulation, et réalisé une antibio
prophylaxie, la ponction est réalisée dans le service de radiologie, ou,
mieux, au bloc opératoire. Le matériel nécessaire est préparé, aiguille 18
GAUGE, divers fils guides (droits hydrophiles, en J, à âme fixe ou
mobile), produit de contraste et seringues, set de dilatateurs ou ballonnet
de dilatation, et gaines d’Amplatz de calibre 28 et 30.
3) Notre technique de référence : abord antégrade sous
contrôle radioscopique
Il est idéalement fait sous anesthésie générale, mais peut être
réalisé, à condition d’une bonne coopération du patient, avec une
anesthésie péridurale.
Le patient est placé en position latérale modifiée angle de 40-50 °
par rapport au plan horizontal sur une table opératoire en position telle
que la totalité du rein et le haut uretère puissent être visualisés en
scopie. Les points d’appui sont protégés et la cage thoracique dégagée.
105
Une fois le malade bien en place, l’opérateur et son aide, portant
protège-thyroïde et tablier de plomb sous leur casaque, ainsi
qu’éventuellement lunettes de protection, procèdent à l’asepsie du
champ opératoire. Des gants antiradiations peuvent être utiles, mais ils
ne possèdent pas les qualités de souplesse des gants chirurgicaux et
peuvent gêner les opérateurs. En leur absence, ils devront prendre
garde à tenir les mains hors du champ de l’amplificateur de brillance. Un
simple arceau de scopie avec amplificateur de brillance suffit pour toute
l’intervention. Il est mis en place avec son générateur sous la table, et
son amplificateur le plus proche possible du patient afin d’assurer une
PHOTO 1 : position latérale modifiée
106
moindre diffusion des rayons X. Le faisceau sera diaphragmé dès que la
ponction sera faite et l’opérateur utilisera des coups de pédale brefs et
répétés plutôt qu’une scopie continue, sauf pour le suivi du trajet de
l’aiguille.
L’intervention commence par une cystoscopie permettant ainsi de
réaliser une urétéropyélographie rétrograde (UPR) et la montée d’une
sonde urétérale (6 ou 8 ch) qui sera poussée jusqu’au calice supérieur et
fixée temporairement. [14,19] La sonde urétérale sert pour opacifier et
distendre le système pyélocaliciel.
L’opacification in situ des voies excrétrices supérieures est alors
réalisée à travers la sonde urétérale par instillation sous légère
hyperpression du produit de contraste. [15,23]
Cette opacification permet de mieux identifier les calices et donc
repérer la cible calicielle.
L'aiguille munie d'un mandarin, doit avoir un diamètre interne
admettant un fil-guide de 0,35 pouce. Elle doit être assez rigide, car il
faut parfois franchir une sclérose peri-rénale post-opératoire importante.
Contrairement à la technique de référence en décubitus ventral, ou
la ponction est très latérale en dedans de la ligne axillaire postérieure, en
décubitus dorsal Ie point de ponction se situe sur la ligne axillaire
postérieure ou quelques millimètres en avant entre la 12e cote et la crête
iliaque. Rarement, en cas de ponction d'un calice moyen ou supérieur, il
faut passer entre la 11e et la 12e cote.
107
La progression de l'aiguille se fait selon un trajet oblique d'arrière
vers l'avant sous contrôle fluoroscopique. Le franchissement de la
capsule rénale est apprécié par le mouvement rénal, ce dernier constitue
le principal handicap pour la NLPC en décubitus dorsal modifié. Dans
cette position le rein a tendance à fuir vers l'avant au moment de la
ponction mais également lors de la dilatation, cela se voit beaucoup plus
souvent chez la femme que chez l'homme et du coté gauche plutôt que
du coté droit. Lorsque les mouvements du rein sont très gênants, il est
utile de réaliser un contre appui sur Ie flanc avec la main gauche de
l'opérateur mais en faisant attention à ne pas utiliser d'irradiation à ce
moment de l'intervention.
L'aiguille doit viser Ie fond caliciel, alors que la ponction de
l'espace inter caliciel expose à un risque hémorragique important. Dans
cette position Ie fond caliciel postérieur est ponctionné sans aucune
difficulté, il est mieux axé par rapport à la surface cutanée, permet
d'atteindre Ie calice inférieur, Ie bassinet voire Ie calice supérieur. II ne
comporte pas de risques car il est à distance des principaux axes
vasculaire et des branches inter-lobaires.
Pour réduire Ie temps d'irradiation, il est recommande de
ponctionner Ie rein sous échographie.
L'entrée de l'aiguille de ponction dans les cavités sera appréciée
par Ie reflux d'urines et de produit de contraste.
108
Après l'ablation du mandarin de l'aiguille, un fil-guide est introduit
dans l'aiguille sous contrôle scopique. Le cas idéal étant un guide
traversant Ie calice ponctionné, le bassinet puis descendant à travers la
jonction le long de l'uretère.
Le fil-guide est le guide de Lunderquist: c'est un guide rigide, sauf
à son extrémité.
II semblerait qu'il est plus facile de faire passer le guide dans
l'uretère en position de décubitus dorsal.
Nous utilisons dans tous les cas deux guides :
-Le premier sert d'axe aux dilatateurs.
-Le deuxième pour sauvegarder le trajet de ponction en cas de
retrait involontaire du néphroscope ou de la gaine d'Amplatz.
Ensuite début la création du tunnel cutanéo-caliciel, qui a pour but
d'obtenir un tunnel suffisamment large pour faire passer les instruments
et pour extraire les débris lithiasiques.
Les dilatateurs sont de trois types :
Les tubes métalliques télescopiques.
Les dilatateurs bougies.
Et les ballonnets gonflables.
La dilatation par tubes métalliques télescopiques est très
performante, il faut toutefois éviter de perforer la paroi pyélique
109
opposée, surtout avec le premier tube de dilatation qui est
relativement fin.
La dilatation par bougies ne présente pas ce même risque.
Cependant, elle ne garde pas l'avantage du système télescopique, qui
consiste en le maintient en permanence d'un axe de dilatation.
La dilatation par ballonnet utilise des ballonnets résistants,
gonflables à 17 atmosphères. Elle est progressive et relativement
douce. Son principal inconvénient est son prix; son avantage
théorique serait de réduire le risque hémorragique.
La dilatation proprement dite :
- L'aiguille de ponction est retirée.
- Une petite incision au bistouri, est réalisée pour faciliter l'introduction
des dilatateurs.
- Mise en place de la tige centrale des dilatateurs télescopiques, cette
tige doit glisser Ie long du fil-guide.
L'extrémité de la tige doit être amenée au contact de la pierre dans
les cavités calicielles. Il faut faire tourner les dilatateurs sur eux-mêmes
pendant leur progression, et il faut empiler successivement les éléments
du dilatateur : chaque dilatateur ainsi sur Ie précèdent.
Cette étape doit se faire sous contrôle strict de la scopie.
Là également une main servant de centre appui serait utile lorsque
Ie rein est mobile.
110
La mise en place de la gaine de travail :
La gaine d'Amplatz est une gaine de plastique téflonisée, qui va être
glissée sur les dilatateurs métalliques. Cette gaine a cinq avantages :
- Elle matérialise Ie trajet une fois Ie jeu de dilatateurs métalliques
retiré, permettant ainsi l'entrée et la sortie du rein.
- Elle permet de laisser en place Ie fil-guide, qui joue alors un rôle de
guide de sécurité.
- Elle permet un travail intra-cavitaire à basse pression, limitant ainsi Ie
risqué de résorption du soluté d'irrigation.
- Elle assure une hémostase du trajet, en particulier dans sa partie
intra parenchymateuse.
- Elle facilite, en fin d'intervention, la mise en place de la sonde de
néphrostomie.
Incidents de tunnellisation :
- Le fil-guide qui se coude :
Cela se produit quand la progression du premier tube télescopique ne
suit pas parfaitement l'axe de ce fil guide. C'est un incident qui empêche
de poursuivre normalement la dilatation. II faut alors avoir recourt au fil-
guide de sécurité.
111
-Perforation pyélique:
Si elle est minime, elle ne contre indique pas la poursuite de
l'intervention, à condition de travailler avec une pression d'irrigation la
plus basse possible. En fin d'intervention, il est impératif de laisser un
drainage durant trois jours, pour laisser cicatriser la brèche pyélique.
La mise en place du néphroscope rigide :
Le néphroscope est introduit dans la gaine d'Amplatz après avoir
réalisé tous les branchements, camera comprise. Ensuite, ablation du
calcul, soit en monobloc (pour les petits calculs ne dépassent pas 1,5cm
de diamètre), soit après lithotritie.
4) Variantes :
De positionnement :
Certains opérateurs mettent leurs patients dans la position de
référence internationale en pro cubitus strict sur la table opératoire. Mais
Certaines complications sont liées à cette position sous anesthésie
générale chez les patients en insuffisance cardiorespiratoire, les obèses,
les patients porteurs de déformations rachidiennes cervicales ou
dorsolombaires.
D’opacification :
L’opacification/dilatation peut aussi être faite par ponction directe
du bassinet avec urographie intraveineuse ou échographie s’il est
impossible de monter une sonde urétérale. Occasionnellement, on peut
112
réaliser une pyélographie à l’air. Celui-ci étant plus léger que l’urine ou le
produit de contraste, il identifie les calices postérieurs en premier chez le
patient en pro cubitus.
De ponction:
Le calice approprié est repéré sous contrôle fluoroscopique dans le
plan vertical et l’arceau est alors basculé de 20 à 30° selon l’axe
longitudinal de la table, en utilisant sa rotation vers le rein à ponctionner.
Le point d’entrée cutané en regard est marqué. La ponction est alors
réalisée avec l’arceau en position de rotation, ce qui met l’axe scopique
en face du fond des calices postérieurs.
5) Autres possibilités techniques :
Ponction écho guidée des cavités rénales : [27]
L’accès échoguidé est réalisable en procubitus, en décubitus
latéralisé, voire avec le patient assis en tournant le dos au chirurgien.
L’échographie en temps réel étudie le rein et l’espace péri rénal
avec une évaluation parenchymateuse, pyélocalicielle ainsi que les
mouvements des différentes structures interposées et le trajet théorique
de la ponction. L’approche est latérale à travers l’épaisseur
parenchymateuse.
Cet accès échoguidé est indiqué [14,16,20,21,23,26] lorsque
l’opacification endovasculaire ou les contrôles scopiques sont
impraticables ou à éviter (grossesse, allergie, sténose infranchissable de
113
l’uretère, insuffisance rénale aiguë ou chronique). L’hyperdiurèse
préalable est souhaitable.
Toutefois, la ponction élective d’un calice peu dilate reste très
difficile, voire aléatoire, ce qui explique que dans certains cas de cibles
exiguës, l’opérateur peut avoir quelques difficultés à pénétrer dans le
bon calice, le repérage échographique n’étant pas d’une précision
millimétrique. On applique donc la technique en double ponction avec un
premier abord échographique permettant un accès aux cavités
pyélocalicielles qui seront opacifiées à travers celui-ci. Ainsi, l’aiguille de
ponction est introduite dans le guide de ponction de la sonde
échographique, son extrémité peut être abrasée pour la rendre plus
échogène. Le pointillé sur l’écran indiquant le trajet de la ponction est
orienté vers le calice. L’aiguille est progressivement poussée vers celui-
ci. Cette progression est suivie en temps réel et le trajet modifié
éventuellement.
Une fois dans les cavités, celles-ci seront opacifiées [16,20] avec du
contraste seul ou du contraste avec de l’air ou CO2 et une nouvelle
ponction est réalisée sous contrôle scopique si l’entrée n’est pas
parfaitement dans le fond caliciel. Le reste de la technique rejoint les
étapes décrites préalablement.
Ponction sous guidage scanographique : [19, 20,22]
Très peu d’articles traitent le recours à la TDM pour la création de
l’accès lors d’une néphrolithotomie percutanée. Elle nécessite en effet un
transport du malade après mise en place de la néphrostomie.
114
Elle peut cependant être très utile en cas d’ectopie rénale, de reins
fusionnés, de côlon rétro rénal ou d’abord supra costal pour des calculs
caliciels supérieurs complexes.
Néphrostomie percutanée retrograde :
Les techniques percutanées par voie rétrograde pour le traitement
des lithiases complexes ont été décrites en 1983. [28,29] pour simplifier
l’accès des systèmes non dilatés par l’urologue qui connaît bien la
technique du cathétérisme rétrograde.
L’accès rénal rétrograde transcutané peut se faire avec le Lawson
ou le Hawkins–Hunter system. Il s’agit d’un cathétérisme sélectif
rétrograde du calice cible par une sonde urétérale guidée par un guide à
bout tranchant qui permet de ponctionner de l’intérieur vers l’extérieur le
système caliciel, le parenchyme, les muscles, les fascias et la peau
créant ainsi un abord rénocutané .
Plusieurs auteurs préfèrent cette technique dans la prise en charge
de lithiases complexes avec des reins hypermobiles, mal rotés ou mal
positionnés (rein en « fer à cheval », rein pelvien). [30,31] Un abord
combiné antégrade et rétrograde utilisant une gaine urétérale et un
urétéroscope souple a été décrit pour les cas complexes. [22, 32,33]
Ponction « aveugle » des cavités rénales:
115
Cette ponction aveugle est indiquée lorsque l’opacification
rétrograde ou par voie veineuse n’est pas possible avec indisponibilité
du matériel échographique, et n’est donc rappelée que pour mémoire. [34]
Mac Dougall vise le bassinet avec une aiguille 22 G en
ponctionnant verticalement à 1,5 cm latéralement par rapport au corps
de la première vertèbre lombaire et au psoas, juste en dessous de la 12e
côte.
Chien et associés ont décrit une ponction aveugle à travers un
triangle lombaire limité en haut par la 12e côte et le grand dorsal,
latéralement par le muscle transverse et l’oblique externe et à l’intérieur
par le muscle sacro spinal et le carré des lombes. Une aiguille de 18 G
est introduite à travers cette région, orientée de 30° vers la tête jusqu’à
une profondeur de 5 cm. L’aiguille est ressortie avec une aspiration
douce et continue à la seringue, l’accès au bassinet étant confirmé par le
recueil d’urine.
Cet accès initial n’est pas optimal et constitue seulement un
premier temps d’opacification-dilatation pour une ponction de bonne
qualité.
6) Cas particuliers :
Abord percutané par voie intercostale : [35,37]
L’accès intercostal est indiqué dans les calculs coralliformes
complets et dans les calculs complexes rénaux et de l’uretère proximal.
[36]
116
L’accès caliciel supérieur nécessite souvent une ponction au
dessus de la 12e côte et plus rarement au-dessus de la 11e, voire la 10e
côte. La ponction doit se faire le long du bord supérieur de la côte
inférieure pour éviter la lésion du pédicule intercostal.
Les mêmes principes que ceux de l’abord sous-costal s’appliquent
à cette voie.
Les risques de l’abord intercostal sont représentés par les lésions
intra-thoraciques pleurales et parenchymateuses ainsi qu’un
pourcentage légèrement plus élevé de lésions hépatiques et spléniques.
[13]
Chirurgie percutanée et rein en « fer à cheval »: [15,38]
Le rein en « fer à cheval » associe une anomalie de rotation et
d’ectopie avec une fusion des deux pôles inférieurs des reins avec un
isthme en face du 4e disque intervertébral lombaire antérieur par rapport
aux vaisseaux iliaques primitifs. La lithiase en est une complication
fréquente.
L’orientation spatiale des calices et des vaisseaux rend l’accès
percutané assez facile puisque les vaisseaux sont internes et les calices
sont postérieurs. La reconstruction scanographique s’avère très efficace
dans ce domaine.
117
La ponction est plus verticale avec un point d’entrée plus bas situé.
De même, la dilatation du trajet est plus difficilement suivie en scopie en
raison de la ponction verticale.
Toutefois, en raison du mal rotation du rein, le bassinet se trouve
relativement en profondeur par rapport au point de ponction nécessitant
l’utilisation de gaines d’Amplatz et d’endoscopes assez longs.
Il a même été décrit avec succès un abord percutané
transpéritonéal sous guidage laparoscopique pour calcul récidivant d’un
calice isthmique.
Néphrolithotomie percutanée chez les obèses : [35]
Il est très important chez cette catégorie de patient d’avoir une
mesure fiable, par échographie ou scanner, de la distance peau-calcul,
le matériel classique standard pouvant être insuffisamment long.
Les indications de cette chirurgie sont les échecs de lithotritie,
voire les cas où la lithotritie est impossible et les lithiases supérieures ou
égales à 2 cm.
Deux procédés ont été décrits pour faire face à un calcul situé trop en
profondeur pour être atteint par les instruments standard :
réalisation d’une incision cutanéograisseuse jusqu’au fascia
permettant ainsi d’enfoncer la gaine d’accès et le néphroscope et
118
de raccourcir de quelques centimètres la distance peau-calcul
préalablement établie ;
une technique en deux temps avec mise en place d’une
néphrostomie percutanée et utilisation 1 semaine plus tard d’un
cystoscope souple de plus grande longueur que les instruments
rigides.
Néphrolithotomie percutanée dans les diverticules
caliciels : [13, 42,43]
La néphrolithotomie percutanée est le traitement de choix pour les
lithiases symptomatiques dans les diverticules caliciels et ce depuis les
bons résultats décrits en 1984 par Reddi et al.
Les diverticules postérieurs sont ponctionnés directement sous
repérage précis par amplificateur de brilliance biplan ou arceau, avec le
calcul comme repère. Le fil guide est passé à travers le rétrécissement
infundibulaire, sinon il faut se contenter de l’enrouler dans le diverticule,
ce qui laisse une marge de sécurité étroite pour les manoeuvres de
dilatation. Lorsque les diverticules sont dans des calices antérieurs,
inaccessibles facilement par une ponction, l’accès peut être réalisé
directement à travers une ponction en Y, indirectement à travers un
calice adjacent permettant ainsi d’aborder le diverticule par voie
endorénale ou encore assisté par coelioscopie.[44,45]Le reste de
l’intervention est identique à la néphrolithotomie percutanée classique
avec dilatation du trajet, extraction du calcul, fulguration de la paroi
diverticulaire et dilatation de son collet.
119
Néphrolithotomie percutanée chez les enfants : [13, 40,4751]
La technique est identique et ne diffère que par la taille des
instruments utilisés, toutes les règles énoncées ci-dessus restant
applicables.
La première série pédiatrique de chirurgie percutanée a été
rapportée par Woodside et al. en 1985 et en 1997, Ellal et Jackman ont
décrit l’utilisation d’accès miniaturisé pour néphrolithotomie percutanée
chez l’enfant avec une très faible morbidité et qui semble moins
importante que celle de la technique standard.
7) LE SYSTÈME ROBOTIQUE POUR L'ACCÈS RÉNAL
PERCUTANÉ :
La création d'un accès percutané pendant les procédures de la
néphrolithotomie, ou autres procédures néphroscopiques est parfois
très éprouvante et requiert la compétence et l'expérience
substantielles. [52]
Le placement imprécis de l'aiguille peut être à l'origine de
complications graves, en blessant le rein et les organes adjacents ;
donc, dans beaucoup de services d'urologie, ces tâches sont
abandonnées aux radiologistes interventionnistes. [53,54]
Il s’agit d’atteindre des cibles de dimensions petites à moyennes
(typiquement de 2 à 10mm) dans un environnement anatomique
contraint, de façon mini-invasive. Ce type de geste se fait
120
traditionnellement sous échographie ou fluoroscopie ; l’échographie
donne souvent une mauvaise image de la cible et contraint la trajectoire
qui se fait dans le plan de l’image ; cette technique demande une
expertise de l’opérateur lui permettant d’apprécier l’information 3D à
partir de l’image elle-même bi-dimensionnelle. La fluoroscopie, offre une
image projective également bi-dimensionnelle et pose par ailleurs le
problème de l’irradiation. La morbidité de ce geste est de 5% environ.
Un système robotique pour aider l'urologiste pour la réalisation
optimale d'un accès rénal percutané per opératoire a été développé à
l'Université John Hopkins. Dans le premier prototype, le chirurgien
choisi le calice cible sur un écran fluoroscopie biplanaire et le LARS
robot insère l'aiguille dans l'endroit désiré. [55] D'une série préliminaire
de 12 patients, on a observé un accès réussi sur la première tentative
dans 50% de cas. La défection de l'aiguille ou du tissu a été à l'origine
de chaque échec.
Un développement ultérieur de cet outil a mené au dispositif de
PAKY (Percutaneous Access to the kidney), qui se compose d'un
bras mécanique passif monté sur la table d'opération et un
conducteur stérilisable radiotransparent d'aiguille qui emploie un
mécanisme de translation actif pour l'avancement d'aiguille. L e
s y s t è m e utilise des images fluoroscopiques en temps réel
fournies par le bras en C du scope pour aligner et surveiller le
placement actif de l'aiguille. [56]
121
Un deuxième composant plus récemment a été ajouté au
système : le centrage à distance du dispositif du mouvement (RCM :
remote center of motion) se compose d'un bras robotique actif attaché
à PAKY qui permet au bout de l'aiguille de pivoter autour du point
d'appui sur la peau [57]. Ce qu i permet à l'urologiste d'aligner
correctement l'aiguille le long d'un chemin choisi de trajectoire sous la
commande fluoroscopique à distance de la console. Ce qu i réduit
au minimum l'exposition au rayonnement à la main du chirurgien.
L ' i n d i c e d e r é u s s i t e avec cette dernière version du
dispositif est 87%. Les résultats préliminaires fournissent les bases
pour le développement de l'accès rénal percutané robotique
entièrement automatisé. [58,59-64]
Récemment le développement de la téléchirurgie en générale, a
trouvé son application dans l'urologie est particulièrement la chirurgie
percutanée du rein. Ces robots permettent à un opérateur distant de
déplacer un endoscope ou un instrument. Dans leur usage le plus
conventionnel, l’opérateur est dans la même salle que le robot esclave
ou dans une sale voisine. Cependant, on en perçoit immédiatement
d’autres utilisations possibles en situant l’opérateur à plus grande
distance. Ce dernier peut ainsi intervenir comme assistant expert dans
une approche de télé-mentoring [141] ou comme réel opérateur dans une
approche de télé chirurgie. Lindberg [143] rapporte ainsi l’opération depuis
New-York, grâce à une variante du système ZEUS et à un système de
télécommunication transatlantique dédié, d’une patiente située à
122
Strasbourg pour une cholécystectomie. De telles approches, quoi que
prometteuses, posent de nombreux problèmes techniques et légaux. [142]
I.NOTIONS DE RADIOPROTECTION : [121]
Les personnels pratiquant la radiologie interventionnelle dont les
urologues au bloc opératoire sont actuellement Ie groupe professionnel
Ie plus exposé aux rayonnements ionisants dans Ie domaine médical.
La dose maximale admissible définie par la loi est de 20msv par an
pour les personnels directement affectés aux travaux sous
rayonnements.
Sans oublier l'exposition des patients, les doses délivrées aux
organes sont très variables en radiologie conventionnelle, avec une
différence importante entre la dose en surface et celle en profondeur.
L'urologiste est exposé à des radiations, par conséquent il doit être
informé sur les principes de la sécurité exigés pour la protection
personnelle.
L'exposition aux radiations qui dépasse les limites standard au cours
d'une vie professionnelle peut comporter des risques sur la santé.
Le temps et la distance sont très importants dans la réduction de
l'exposition. L'exposition est inversement proportionnelle au carré de la
distance.
123
Le personnel participant aux procédures de l'endo-urologie peut
réduire considérablement son exposition à la radiation en utilisant la
protection par distance.
La radio protection est mieux assurée par Ie respect des règles :
1. l'amélioration de la protection est obtenue par des écrans :
- Le tablier plombé : la majorité des examens étant réalises sous
70kv, la réduction de la dose est de 97% avec le tablier.
- Les lunettes plombées (la limite de la dose au cristallin est de
150msv).
- Le protége thyroïde
- Les gants plombés : permettant la réduction de la dose de
20%, en réalité leur utilité est contestée, la gêne pour
l'opérateur et le risque infectieux augmenté font que leur
emploi n'est généralement pas recommandé.
2. L'installation idéale est celle qui comprend un générateur à
rayons X situé sous la table de radiologie, protégée latéralement.
3. Des plaques radio sensibles sont placées à différents endroits : doigt
du chirurgien, arceau d'anesthésie.
4. Tous les personnels exposés aux irradiations devraient porter des
dosimètres, placés là ou l'irradiation est maximale. II a été estimé
124
que l'exposition au corps sous-jacent est < 1% de la valeur
mesurée.
5. Ne pas mettre les mains dans le champ des rayonnements directs
(l'irradiation est 100 fois plus importante), la région irradiée du
malade affecte le taux de dispersion des radiations : quand le champ
irradié est plus proche de la ligne médiane, l'irradiation de
l'opérateur est moins importante car elle est atténuée par une
grande épaisseur du tissu.
Quand Ie champ est plus latéral, l'irradiation est moins atténuée par
Ie malade et la dispersion de la radiation est plus importante.
Pour notre technique de référence pour la ponction percutanée du
rein (voir détaille plus loin chapitre sur l'abord percutanée du rein :
notre technique de référence), la main de l'opérateur est en dehors du
champ de radiation : vue que d'abord le patient est en position latérale
modifiée, ensuite parce que l'arceau de l'amplificateur de brillance est
en position verticale, c'est-à-dire en dessus du malade la source est
sous le malade.
6. L'avènement de la vidéo dans l'endo-urologie a aidé dans la
diminution à l'exposition de la radiation, pendant la
fluoroscopie, Ie kilovotage et Ie milliampèrage sont ajustés
automatiquement et l'opérateur peut contrôler seulement la durée
de l'exposition.
125
L'usage d'un fluoroscope à mémoire (mémoriser les clichés) permet
de réduire Ie temps de l'irradiation totale :
"Les détails anatomiques peuvent être scrutés sans une exposition
supplémentaire aux radiations".
Certaines précautions pratiquées méritent d'être rappelées :
• Eviter de placer les mains dans Ie rayonnement direct,
• Travailler dans une ambiance avec un éclairage minimal pour
ne pas être tenté d'augmenter les kilovolts pour compenser un
problème de brillance et de contraste sur Ie moniteur,
• L'irradiation à la peau d'une minute de radioscopie est
d'environ 10 à 30 mGY, elle est cependant variable d'un
facteur de 10 selon Ie type d'appareil et son réglage.
126
V- ABORD CALICIEL SUPERIEUR :
La néphrolithotomie percutanée (NLPC) par abord caliciel
supérieur est la méthode chirurgicale préférée pour traiter les calculs
coralliformes, les grands calculs rénaux, et quelques calculs urétéraux
supérieurs. Une approche calicielle supérieure est indiquée quand la
distribution prédominante du matériel calculeux est dans les calices
supérieurs ou au-dessus du niveau de la 12ème côte. Cependant, dans la
pratique, cette approche est souvent évitée par crainte des complications
potentielles. [65]
En effet, chez beaucoup de patients cette approche fournit l'accès
direct à la majeure partie du système collecteur rénal pour le traitement
des calculs coralliformes, des calculs multiples, ou pour exécuter une
endopyelotomie antegrade. Plusieurs techniques endourologiques pour
accéder aux calices supérieurs ont été décrites : l'approche intercostale
directe ou l’approche supracostale, la triangulation, l'accès indirect par
l'intermédiaire des calices inférieurs, néphrostomie percutanée
rétrograde, néphrostomie percutanée antérograde guidé par
urétèroscope, le déplacement rénal. [66,67-70]
127
FIG. 26 : L’accès du pôle supérieur peut être effectué
par une approche supra costale, intercostale, ou infra
costale. L’approche supra costale aligne plus
étroitement la ponction avec l'axe rénal et permet
l'accès à l'uretère proximal et à la jonction urétèro-
pyélique. [15]
128
A-INDICATIONS : [72, 73,74]
L’abord caliciel supérieur est nécessaire dans certaines situations,
surtout avec ses avantages dont le plus important est l'axe de ponction
qui est aligné avec l’axe rénal. Ce qui est particulièrement avantageux
en cas de cohabitation de calculs rénaux et d'obstruction de la
jonction uretèro-pyélique. Mais aussi en cas d’existence de calculs
impactés de uretère proximal, car elle permet une excellente
visualisation de la jonction urétèro-pyélique et de l’uretère proximal; sans
oublier le cas ou on est amené à réalisé une endopyélotomie antégade
associée ou non au traitement d'une lithiase.
L’accès supra costal peut être aussi nécessaire dans les cas ou il y
a un large calcul localisé un niveau du calice supérieur comme un
calcul coralliforme complet, ou l’existence de multiples calculs au
niveau des calices inférieurs.
La NLPC des calculs survenant dans un rein en fer à cheval est
souvent accompli par accès au niveau pôle supérieur dû notamment à
l'ascension incomplète du rein.
B- L'ABORD SUPRA-COSTALE DU CALICE SUPERIEUR :
[75,76,77-79]
Bien que l'approche supra costale facilite l’accès, elle est associée
à un taux de morbidité plus élevé.
Le principal risque d'une ponction supra costale est le risque
d’endommager le parenchyme pulmonaire, et la plèvre parce que la
129
partie supérieure des deux pôles rénaux siège immédiatement à la partie
postérieure des 11e et 12e côtes, et peut même être aussi élevé que le
10ème cote. Le risque de lésions pleurales est plus important durant
l'inspiration; donc une anesthésie générale est essentielle pour permettre
un contrôle mouvements respiratoires pendant la ponction.
Pour l'accès supracostal, la ponction devrait être placée dans le
milieu de l'espace intercostal, juste latéralement des muscles para
spinaux et en dessus de la 11éme côte qui doit être évité si possible.
Parfois, le pôle supérieur peut être accessible via un trajet situé
latéralement situé entre la pointe de la 11e et 12e cote.
L'utilisation de la gaine d’Amplatz est recommandée chez les
patients pour l'accès supracostal pour réduire le risque d'hydrothorax.
L'utilité d'utilisation de la fluoroscopie per-opératoire pour détecter un
hydropneumothorax cliniquement significatif, après un accès supra
costal reste très recommandée. Son grand avantage c'est qu'elle permet
l’aspiration de l'épanchement liquide tandis que le patient est sous
anesthésie.
Si la fluoroscopie thoracique per-opératoire est normale,
l’indication d’une radiographie thoracique est recommandée seulement si
le patient est symptomatique. Un épanchement pleural mineur peut faire
l’objet d’un traitement conservateur, mais une effusion pleurale ou la
présence d’un pneumothorax important requiert un drainage thoracique.
Les petits cathéters sont généralement suffisants et sont plus
confortables pour le patient que les grands cathéters de drainage
thoracique.
130
En l'absence de splénomégalie ou une hépatomégalie, l’atteinte du
foie et de la rate sont extrêmement rares, surtout si le site de ponction
est en dessous de la 12ème côte. Cependant, accès supra costal peut
être associé à un risque accru de lésions du foie et de la rate, surtout si
la ponction est réalisée pendant l’inspiration plutôt que l’expiration, ou si
la ponction est supérieure à la 11e côte.
Pour réduire le risque d’atteinte du foie ou de la rate, la ponction
cutanée doit être situé le plus médialement possible, adjacente aux
bords latéraux des muscles para spinaux.
La ponction supra costale a également été associée à une
augmentation post opératoires de la douleur. C’est particulièrement vrai
quand une néphrostomie est placé par le pôle supérieur.
FIG. 27 : Pour une ponction supra costale du pôle supérieur, le
point d'entrée au niveau de la peau est au bord inférieur de la
11éme côte et latéralement aux muscles para spinaux. [17]
131
C-APPROCHES ALTERNATIVES POUR L'ACCES CALCIEL SUPERIEUR:
Les différentes approches pour les calices supérieurs essayent de
donner accès tout en évitant la morbidité associée à l’effraction de la
plèvre.
1) la technique de triangulation : [84, 85,86]
Au début de la pratique de néphrolithotomie percutanée, la technique
utilisée le plus souvent pour accéder à un calice supérieur était
l’approche subcostale avec triangulation. Dans cette approche l'aiguille
est orientée à angle céphalique à partir d'une position subcostale afin
d'éviter toute violation de l'espace pleural. L'aiguille est toujours insérée
en dessous de la 12ème côte approximativement un niveau de l’apophyse
transverse de L1.
Le bras en C de la scopie est placé au-dessus du patient dans une
position verticale. Un pyélogramme rétrograde est obtenu, et la peau au-
dessus du calice désiré est marquée par une pince hémostatique tandis
que le bras en C du scope est maintenu en position verticale. Ce plan
définit l'étendu médial de la pénétration d'aiguille pour l'accès au calice
désiré. Le bras en C est alors tourné 30 degrés vers le chirurgien pour
avoir une vue sur l'extrémité du groupe caliciel postérieur. Avec le bras
en C à 30 degrés, l'emplacement de la peau au-dessus du calice est
marqué latéralement au premier emplacement.
Le chirurgien emploie ce point sur la surface de la peau pour tracer
une ligne verticale qui descend inférieurement jusqu'à un emplacement
de 1 à 2 cm au-dessous de la 12ème côte, soit atteint.
132
Ce troisième emplacement est alors marqué et sert d'emplacement
d'entrée d'aiguille. De ce point, l'aiguille est avancée à la jonction du plan
vertical et du plan de 30 degrés. L'accès est réalisé à la jonction de
chacune des trois axes.
Figure 28 : montrant la technique de triangulation. [15]
133
2) LA BASCULE PAR LA GAINE D’AMPLATZ : [88,89]
La technique de déplacement rénal par la gaine d’Amplatz offre une
logique entrée pour le calice supérieur tout en éliminant les risques
d'autres techniques couramment utilisées.
La première entrée dans un calice moyen permet d’appliquer un levier
sur les reins, en le déplaçant de façon prudente caudalement, en
essayant de présenter le calice supérieur en dessous de la 12ème côte;
où les calculs peuvent être extraits sans morbidité supplémentaire.
Toutefois une force excessive ou irrégulière appliquée pour le rein est
à évitée pour prévenir un dommage par cisaillement du parenchyme
rénal.
Pour éliminer le potentiel de blessure du rein on recommande que la
technique de déplacement rénal par la gaine d’Amplatz soit abandonnée
chez les patients qui ont un antécédent d’acte chirurgical rénal, et ceux
qui ont un rein lié au rétro péritoine.
En raison de la plus grande distance pour le déplacement au niveau
des reins gauches; qui doivent être déplacées sur une distance plus
grande pour ramener le calice supérieur inférieurement à la 12ème côte,
la technique est un peu plus difficile de ce côté. Néanmoins, à ce jour le
seul échec a été rapporté sur des reins immobiles secondairement à une
précédente opération, et il y n’a eu aucune complication concernant ce
point.
Alternativement, l'aiguille de la deuxième ponction distincte ou une Y
ne peut être avancée graduellement seulement quand le rein est à son
plus bas point d'excursion, et pendant les fins inspirations consécutives
134
ou tandis que le patient est incité pour exécuter une manœuvre de
Valsalva par l'anesthésiste.
Figure 29 : montrant la technique de bascule
par la gaine d'Amplatz. [15]
135
3) NOTRE TECHNIQUE DE BASCULE DU REIN PAR
L'AIGUILLE 18 GAUGE :
Notre nouvelle technique de bascule par l'aiguille 18 gauge se
base sur un concept similaire à celui de la bascule par la gaine
d'Amplatz toutefois on l'a rendu plus simple d'utilisation en
pratique; et elle partage les mêmes indications.
Après avoir ponctionné le calice inférieur par l'aiguille 18 gauge,
un guide hydrophile est inséré pour protéger l'urothélium de
l'extrémité distale de l'aiguille puis on pousse sur l'extrémité
proximale de l'aiguille en direction céphalique, le rein est alors
déplacé en direction caudale; à la manière de la manœuvre du
levier.
La ponction du calice supérieur est alors plus facile à travers le
11éme ou le 12éme espace intercostale.
4) Ponction percutanée du calice supérieur guidée par
l'urétèroscope : [90,91-95]
Avec le patient dans une position de décubitus ventral, un guide
est avancé dans le système collecteur rénal par cystoscopie
souple. Sous contrôle de la vision directe de l'urétèroscope souple
est avancé dans le rein puis dans le calice choisi (calice supérieur).
Une ponction percutanée guidée par le fluoroscope est réalisée
ensuite, à l'aide de l'extrémité distale de la urétèroscope comme un
136
point de repère. Ensuite, la bonne position de la pointe de l'aiguille
de ponction est confirmée lors de l'endoscopie (fig.30). Un guide
antegrade peut alors être retiré par une sonde en panier, vers
l'urètre. Enfin une dilatation standard en suit (Grasso et al, 1995;
Kidd et Conlin, 2003).
1) Technique d'accès percutanée rétrograde:
La néphrostomie rétrograde transcutanée est effectuée
transurethralement sous orientation fluoroscopique. Un fil "fort" est
passé à travers un cathéter urétéral et dirigé dans le calice
percutanée antérograde guidé par urétèroscope, le déplacement rénal.
194
L’abord caliciel supérieur est nécessaire dans certaines
situations, surtout avec ses avantages dont le plus important est l'axe de
ponction qui est aligné avec l’axe rénal. Ce qui est particulièrement
avantageux en cas de cohabitation de calculs rénaux et d'obstruction de
la jonction uretèro-pyélique. Mais aussi en cas d’existence de calculs
impactés de uretère proximal, car elle permet une excellente
visualisation de la jonction urétèro-pyélique et de l’uretère proximal; sans
oublier le cas ou on est amené à réalisé une endopyélotomie antégade
associée ou non au traitement d'une lithiase.
L’accès supra costal peut être aussi nécessaire dans les cas ou il y
a un large calcul localisé un niveau du calice supérieur comme un calcul
coralliforme complet, ou l’existence de multiples calculs au niveau des
calices inférieurs.
La NLPC des calculs survenant dans un rein en fer à cheval est
souvent accompli par accès au niveau pôle supérieur dû notamment à
l'ascension incomplète du rein.
Le principal risque d'une ponction supra costale est le risque
d’endommager le parenchyme pulmonaire, et la plèvre parce que la
partie supérieure des deux pôles rénaux siège immédiatement à la partie
postérieure des 11e et 12e côtes, et peut même être aussi élevé que le
10ème cote
Quand un accès au niveau du calice supérieur est obligatoire,
l’endourologiste doit peser les coûts et avantages de créer un nouveau
195
trajet de néphrostomie percutané par un calice central pour réaliser une
bascule rénale, contre ceux possible avec violation de la plèvre au cours
d'une approche intercostal.
Le taux de complication 12 % pour une approche directe
supracostale dessus de la 12eme côte, est sensiblement plus élevé
lorsque l’approche est en dessus de la 11eme côte. Les techniques de
bascule rénale peuvent déplacée le rein caudalement, et éviter ainsi une
approche directe en dessus de la 11eme côte. En outre, il a été
démontré que la fonction rénale évaluée par renographie aux
radionucléides, chez les patients avant et après extraction percutané des
calculs n'était pas modifié de manière significative surtout par le nombre
de trajet de néphrostomie.
La technique de déplacement rénal par la gaine d’Amplatz offre une
logique entrée pour le calice supérieur tout en éliminant les risques
d'autres techniques couramment utilisées.
La première entrée dans un calice moyen permet d’appliquer un
levier sur les reins, en le déplaçant de façon prudente caudalement, en
essayant de présenter le calice supérieur en dessous de la 12ème côte;
où les calculs peuvent être extraits sans morbidité supplémentaire.
La technique de déplacement rénale reste l'idéale quand
l’accès percutané est nécessaire par le calice supérieur ou
moyen.
196
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