GESMED – SFIsabel Pinedo Torres

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Decana de América Facultad de Medicina

CANCER GASTRICOCANCER GASTRICO

95% 5%

ADENOCARCINOMAGASTRICO

• ETIOLOGIA• EPIDEMIOLOGIA• PATOLOGIA• MANIFESTACIONES CLINICAS• DIAGNOSTICO• TRATAMIENTO• PREVENCION

CancerGastrico

Factores Ambientales

H. pylori Factores Geneticos

Factores etiologicos del cancer gastrico

Cambios Precancerosos

El rol de la infeccion por H. Pylori en la carcinogenesis

Carcinogeno Grado I 1994 AIC

EstudiosEpidemiologicos

CG tipo Intestinal (zona antral)

Gastric Cancer

Riesgo Atribuible35%~60%

RR: 2.8~6 veces

Factores Ambientales

Los Factores Ambientales estan involucrados

Inmigrantes Japoneses en US: 25%

Segunda generacion: >50%

Subsecuentes generaciones: comparable a Poblacion General de US

Factores Ambientales

Bajo status socioeconomico

Tabaco / OH

Baja ingesta de frutas frescas / micronutrientes

Alimentacion de baja calidad

Sal/Alimentos a la

barbacoa

Daño de la mucosa

Pre-carcinogen

Perdida de antioxidant

CG

Factores Geneticos

• La mayoria de tumores gastricos son de naturaleza esporadica.•RR: 2-3 en familiares de 1º grado.• Se han descrito alteraciones geneticas asociadas:

•Aneuploidia del DNA celular (70%)•Perdida de genes supresores de tumores (P53)•Mutaciones en el gen E – Caderina•Amplificacion de oncogenes (c-met, K-sam: cancer difuso// erb- B2 : tipo intestinal)

Cambios Pre - cancerosos

Lesiones Precancerosas

Condiciones Precancerosas

Lesiones Pre -cancerosas

Displasia• 10% de pacientes pueden progresar en severidad.• La mayoria de pacientes revierten o se mantienen estables.• La displasia de alto grado puede ser solamente una fase transitoria en la progresion a cancer gastrico.• Ocurre en gastritis atrofica o metaplasia intestinal metaplasia

Cambios patológicos que predisponen a cáncer gástrico

Cambios patológicos que predisponen a cáncer gástrico

Historia natural de la displasia gastrica

No

Displasia

No

DisplasiaDisplasia leve

Displasia leve

Displasia Moderada

Displasia Moderada

Displasia Severa

Displasia Severa

AdenocarcinomaGastrico

AdenocarcinomaGastrico

5 años

60 %

5 años / 10%

60 %

5 años / 10%

10 %

3 meses – 2 años50 % - 90%

Condiciones Pre - cancerosas

• Gastritis Cronica atrofica• Gastrectomia• Anemia Perniciosa

• Enfermedad de Menetrier• Ulcera gastrica cronica• Polipos Gastricos

Entidad clínica con alto riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico

Entidad clínica con alto riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico

• ETIOLOGIA• EPIDEMIOLOGIA• PATOLOGIA• MANIFESTACIONES CLINICAS• DIAGNOSTICO• TRATAMIENTO• PREVENCION

Epidemiologia

• 2º causa de muerte por cáncer a nivel mundial.• Zonas de alta incidencia (+ 70casos/100000 habitantes x año)

Chile, China, Japón y Colombia • Predomina en varones y es mas frecuente en países poco

desarrollados • Solo el 10% es diagnosticado en estadio I • En general el carcinoma gastrico tiene un pronostico pobre. El

promedio de supervivencia a los 5 años fue de 23% en USA (1995 – 2001)

• ETIOLOGIA• EPIDEMIOLOGIA• PATOLOGIA• MANIFESTACIONES CLINICAS• DIAGNOSTICO• TRATAMIENTO• PREVENCION

Boron & Boulpaep: Medical Physiology, 2nd ed.Boron & Boulpaep: Medical Physiology, 2nd ed.

Generalidades

• Puede localizarse en cualquier región del estomago, clásicamente se destaca la localización antral (aprox 50%).

• Al momento del diagnostico:– Forma vegetante: 40 -50%– Forma ulcerada: 40 – 50 %– Forma infiltrante (linitis plastica): 7%– Carcinoma superficial “early cancer” : variable

• Un 20% al momento del diagnostico ya presentan metastasis por via hematogena, principalmente al higado y menos frecuentemente al pulmon, hueso y SNC.

CLASIFICACIÓN

A) Incipiente o temprano Tumores que comprometen la

mucosa y submucosa

- Protruido -Superficial

– Elevado– Plano– Deprimido

-Excavado

““Early cancer”Early cancer”

Odze & Goldblum: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed.Odze & Goldblum: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed.

B) Avanzado :

- Tumor polipoide o fungoide.

- Tumor ulcerado con bordes sobresalientes.

- Tumor ulcerado infiltrante.

- Linitis plástica

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007

Clasificación de Lauren (1965):

• Intestinal :– Zonas de alta

incidencia de CG (ambiental)

– Asociado a gastritis atrófica y metaplasia intestinal.

– Aprox 60 años– Predomina en varones

• Difusa: – Frecuencia similar en

regiones de alto y bajo riesgo (Genetico)

– Pobremente diferenciado, células infiltrantes (células en anillo de sello).

– Aprox 50 años– Predomina en mujeres

CATEGORIA CRITERIOTumor primario (T)TX Tumor no valorableT0 No evidencia de tumorTis Carcinoma in situ: (no invade la lamina propia)T1 Invasion hasta submucosaT2 Invasion hasta muscularis mucosae o subserosaT3 Penetracion a la serosaT4 Tumor invades estructuras adyacentes

Adenopatias regionales (N)NX Adenopatias regionales no pueden ser estudiadasN0 No evidencia de compromiso ganglionarN1 Metastasis en 1 a 6 ganglios linfaticos regionales

N2 Metastasis en 7 a 15 ganglios linfaticos regionalesN3 Metastasis en mas de 15 ganglios linfaticos regionales

Metastasis a distancia (M)MX Incapacidad para determinar metastasis a distanciaM0 No evidencia de metastasis a distanciaM1 Metastasis a distancia

NX – Ganglios linfáticos regionales no valorables. N0 - No evidencia compromiso ganglionar.

N1 - Ganglios linfáticos perigástricos positivos a 3 cm. del borde del tumor.N2 - Ganglios positivos a más de 3 cm. y ganglios de los pedículos vasculares gástricos afectados.

CLASIFICACION TNM (1970)

SISTEMA DE ESTADIAJE : AJCC TNM (1997)

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007

PRONOSTICO

50%50%

29%29%

13%13%

3%3%

SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS

• ETIOLOGIA• EPIDEMIOLOGIA• PATOLOGIA• MANIFESTACIONES CLINICAS• DIAGNOSTICO• TRATAMIENTO• PREVENCION

SIGNOS Y SINTOMAS

El cáncer gástrico no tiene una sintomatología específica. - pérdida de peso - disfagia- dolor abdominal - dolor torácico subesternal - pérdida de apetito - vómitos- saciedad precoz - plenitud postprandial- hemorragia digestiva alta

EXAMEN FISICO

• Caquexia• Masa epigástrica• Signos de Metastatizacion:

– Ascitis– Adenopatía clavicular (ganglio de Virchow) – Adenopatía axilar izquierda (nodulo de Irish)– Nódulo umbilical (nodulo de la Hna Maria Jose)– Hepatomegalia– Masa tumoral al tacto rectal (nodulo de

Blumer)– Ovarios aumentados de tamaño (Tumor de

Krukemberg).

DESORDENES ASOCIADOS

• Varios desordenes paraneoplasicos están asociados a la malignidad gástrica y se incluyen:

– Acantosis negricas– Queratosis seborreica difusa (signo de Leser – Trelat)– Dermatomiositis– Estados de hipercoagulabilidad (Sd. De Trousseau)– Anemia Hemolitica microangiopatica

• ETIOLOGIA• EPIDEMIOLOGIA• PATOLOGIA• MANIFESTACIONES CLINICAS• DIAGNOSTICO• TRATAMIENTO• PREVENCION

Gastric Cancer: Diagnosis and Treatment Options. American Family Physician: 69(5);2004Gastric Cancer: Diagnosis and Treatment Options. American Family Physician: 69(5);2004

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Ulcera péptica• Polipos Gástricos• Linfoma gástrico primario• Sarcoma Gástrico• Tumores carcinoides• Enfermedad de Menetrier

A FAVOR EN CONTRA

•Fuertemente asociado a la infección por H. Pilory•Epigastralgia•Rx similar

•Ulcera Péptica: Baja de peso marcada•Tumor carcinoide: ruborizacion, diarrea

BIOPSIA

• ETIOLOGIA• EPIDEMIOLOGIA• LESIONES PATOLOGICAS• MANIFESTACIONES CLINICAS• DIAGNOSTICO• TRATAMIENTO• PREVENCION

METAS

• Estadiar (TAC, ecografia, laparoscopia)• Iniciar evaluacion para cirugia y quimioradioterapia • Lograr una reseccion completa curativa si es posible • Prevenir la diseminacion de la enfermedad • Aumentar la supervivencia y calidad de vida • Lograr un adecuado control del dolor • Asegurar una adecuada nutricion • Evaluar el soporte social

TRATAMIENTO

Reseccion Qx

Tx endoscopicos

Terapia adyuvante

Terapia paliativa

Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. 2007Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. 2007

D1 : disección de G1-G7.D2 : disección de G8-G12.D3 : disección de G13-G16

(mayor morbimortalidad).

CIRUGIA

• Estadios tumorales:– Estadio 0,I, II: cirugía curativa

• Gastrectomía• Reseccion del omento• Linfadectomia: D1 (adenopatías perigástricas) y D2 (ganglios

regionales de la arteria gástrica izq. Hepático común, esplénico y celiacos)

– Estadio III: resección del bazo y páncreas si están afectados por la tumoración?

– Estadio IV: no esta indicado la cirugía radical, cirugía paliativa

Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. 2008Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. 2008

La gastrectomía subtotal es para

tumores de localización antral (Billroth I y II).

La gastrectomía total es para tumores localizados en cuerpo, fondo y subcardial.

A, Subtotal gastrectomy with a Billroth II anastomosis. B, Total gastrectomy with a Roux-en-Y anastomosis.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

• Técnicas Paliativas: En pacientes considerados inoperables que precisan permeabilizar la luz digestiva o control de una hemorragia

• Técnicas potencialmente curativas: En cáncer gástricos superficiales.

TERAPIA ADYUVANTE

• Los resultados publicados indican que la radioterapia intraoperatoria mejora el control locorregional de la enfermedad, peo no aumenta la supervivencia de los pacientes

• En determinados casos de enfermedad metastásica avanzada, la radioterapia puede paliar algunos de los síntomas, como dolores óseos y sangrado tumoral.

TERAPIA PALIATIVA

• Gastroentero-anastomosis• Gastrostomía.• Yeyunostomía.• Colocación de Stent.• Otros: bloqueos nerviosos, derivaciones

biliares

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007

• ETIOLOGIA• EPIDEMIOLOGIA• PATOLOGIA• MANIFESTACIONES CLINICAS• DIAGNOSTICO• TRATAMIENTO• PREVENCION

Medidas preventivas • Erradicacion de la infeccion por H. Pylori infection en la poblacion de alto riesgo:

• Historia familiar de cancer • Gastritis cronica con aparente anormalidad (atrofia) • Etapas precoces post- reseccion gastrica• Ulcera gastrica.

• Manejo de la dieta (aumento de frutas y verduras, disminucion de sal y comidas ahumadas)•Seguimiento cercano en las condiciones precancerosas.•Screening endoscopico

EL TUMOR MALIGNO DE ESTOMAGO MAS FRECUENTE ES:a) ADENOCARCINOMAb) CARCINOMA ADENOESCAMOSOc) CARCINOMA EPIDERMOIDEd) LINFOMAe) LEIOMIOMA

ENAM 2004

EL CANCER GASTRICO SE LOCALIZA FRECUENTEMENTE EN:

a) PILOROb) CUERPOc) CARDIASd) ANTROe) FONDO

ENAM 2004

¿CUAL DE LAS CONDICIONES PRE CANCEROSAS ESTA MAS RELACIONADA AL CANCER GASTRICO Y REQUIERE VIGILANCIA ESTRICTA?a) ULCERA PEPTICAb) GASTRITIS CRONICA ATROFICAc) METAPLASIA INTESTINALd) POLIPOS e) DISPLASIA

ENAM 2004

PARA EL ESTADIAJE DEL CANCER GASTRICO, EL EXAMEN AUXILIAR MAS UTIL ES:

a) TAC ABDOMINALb) GASTROSCOPIA CON BIOPSIA ENDOSCOPICAc) ECOGRAFIA ABDOMINALd) RADIOGRAFIA CONTRASTADAe) LAPAROSCOPIA

ENAM 2005

¿CUALES SON LOS TUMORES PRIMARIOS QUE MAS FRECUENTEMENTE PRODUCEN METASTASIS CEREBRALES?a) CANCER DE CUELLO UTERINO Y DE PROSTATAb) LINFOMA Y CARCINOMA GASTRICOc) CANCER DE PULMON Y DE MAMAd) CANCER GASTRICO Y DE PANCREASe) CANCER GASTRICO Y DE COLON

ENAM 2007