Date post: | 08-Jul-2015 |
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GESMED – SFIsabel Pinedo Torres
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Decana de América Facultad de Medicina
CANCER GASTRICOCANCER GASTRICO
95% 5%
ADENOCARCINOMAGASTRICO
• ETIOLOGIA• EPIDEMIOLOGIA• PATOLOGIA• MANIFESTACIONES CLINICAS• DIAGNOSTICO• TRATAMIENTO• PREVENCION
CancerGastrico
Factores Ambientales
H. pylori Factores Geneticos
Factores etiologicos del cancer gastrico
Cambios Precancerosos
El rol de la infeccion por H. Pylori en la carcinogenesis
Carcinogeno Grado I 1994 AIC
EstudiosEpidemiologicos
CG tipo Intestinal (zona antral)
Gastric Cancer
Riesgo Atribuible35%~60%
RR: 2.8~6 veces
Factores Ambientales
Los Factores Ambientales estan involucrados
Inmigrantes Japoneses en US: 25%
Segunda generacion: >50%
Subsecuentes generaciones: comparable a Poblacion General de US
Factores Ambientales
Bajo status socioeconomico
Tabaco / OH
Baja ingesta de frutas frescas / micronutrientes
Alimentacion de baja calidad
Sal/Alimentos a la
barbacoa
Daño de la mucosa
Pre-carcinogen
Perdida de antioxidant
CG
Factores Geneticos
• La mayoria de tumores gastricos son de naturaleza esporadica.•RR: 2-3 en familiares de 1º grado.• Se han descrito alteraciones geneticas asociadas:
•Aneuploidia del DNA celular (70%)•Perdida de genes supresores de tumores (P53)•Mutaciones en el gen E – Caderina•Amplificacion de oncogenes (c-met, K-sam: cancer difuso// erb- B2 : tipo intestinal)
Cambios Pre - cancerosos
Lesiones Precancerosas
Condiciones Precancerosas
Lesiones Pre -cancerosas
Displasia• 10% de pacientes pueden progresar en severidad.• La mayoria de pacientes revierten o se mantienen estables.• La displasia de alto grado puede ser solamente una fase transitoria en la progresion a cancer gastrico.• Ocurre en gastritis atrofica o metaplasia intestinal metaplasia
Cambios patológicos que predisponen a cáncer gástrico
Cambios patológicos que predisponen a cáncer gástrico
Historia natural de la displasia gastrica
No
Displasia
No
DisplasiaDisplasia leve
Displasia leve
Displasia Moderada
Displasia Moderada
Displasia Severa
Displasia Severa
AdenocarcinomaGastrico
AdenocarcinomaGastrico
5 años
60 %
5 años / 10%
60 %
5 años / 10%
10 %
3 meses – 2 años50 % - 90%
Condiciones Pre - cancerosas
• Gastritis Cronica atrofica• Gastrectomia• Anemia Perniciosa
• Enfermedad de Menetrier• Ulcera gastrica cronica• Polipos Gastricos
Entidad clínica con alto riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico
Entidad clínica con alto riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico
• ETIOLOGIA• EPIDEMIOLOGIA• PATOLOGIA• MANIFESTACIONES CLINICAS• DIAGNOSTICO• TRATAMIENTO• PREVENCION
Epidemiologia
• 2º causa de muerte por cáncer a nivel mundial.• Zonas de alta incidencia (+ 70casos/100000 habitantes x año)
Chile, China, Japón y Colombia • Predomina en varones y es mas frecuente en países poco
desarrollados • Solo el 10% es diagnosticado en estadio I • En general el carcinoma gastrico tiene un pronostico pobre. El
promedio de supervivencia a los 5 años fue de 23% en USA (1995 – 2001)
• ETIOLOGIA• EPIDEMIOLOGIA• PATOLOGIA• MANIFESTACIONES CLINICAS• DIAGNOSTICO• TRATAMIENTO• PREVENCION
Boron & Boulpaep: Medical Physiology, 2nd ed.Boron & Boulpaep: Medical Physiology, 2nd ed.
Generalidades
• Puede localizarse en cualquier región del estomago, clásicamente se destaca la localización antral (aprox 50%).
• Al momento del diagnostico:– Forma vegetante: 40 -50%– Forma ulcerada: 40 – 50 %– Forma infiltrante (linitis plastica): 7%– Carcinoma superficial “early cancer” : variable
• Un 20% al momento del diagnostico ya presentan metastasis por via hematogena, principalmente al higado y menos frecuentemente al pulmon, hueso y SNC.
CLASIFICACIÓN
A) Incipiente o temprano Tumores que comprometen la
mucosa y submucosa
- Protruido -Superficial
– Elevado– Plano– Deprimido
-Excavado
““Early cancer”Early cancer”
Odze & Goldblum: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed.
Odze & Goldblum: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed.
B) Avanzado :
- Tumor polipoide o fungoide.
- Tumor ulcerado con bordes sobresalientes.
- Tumor ulcerado infiltrante.
- Linitis plástica
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007
Clasificación de Lauren (1965):
• Intestinal :– Zonas de alta
incidencia de CG (ambiental)
– Asociado a gastritis atrófica y metaplasia intestinal.
– Aprox 60 años– Predomina en varones
• Difusa: – Frecuencia similar en
regiones de alto y bajo riesgo (Genetico)
– Pobremente diferenciado, células infiltrantes (células en anillo de sello).
– Aprox 50 años– Predomina en mujeres
CATEGORIA CRITERIOTumor primario (T)TX Tumor no valorableT0 No evidencia de tumorTis Carcinoma in situ: (no invade la lamina propia)T1 Invasion hasta submucosaT2 Invasion hasta muscularis mucosae o subserosaT3 Penetracion a la serosaT4 Tumor invades estructuras adyacentes
Adenopatias regionales (N)NX Adenopatias regionales no pueden ser estudiadasN0 No evidencia de compromiso ganglionarN1 Metastasis en 1 a 6 ganglios linfaticos regionales
N2 Metastasis en 7 a 15 ganglios linfaticos regionalesN3 Metastasis en mas de 15 ganglios linfaticos regionales
Metastasis a distancia (M)MX Incapacidad para determinar metastasis a distanciaM0 No evidencia de metastasis a distanciaM1 Metastasis a distancia
NX – Ganglios linfáticos regionales no valorables. N0 - No evidencia compromiso ganglionar.
N1 - Ganglios linfáticos perigástricos positivos a 3 cm. del borde del tumor.N2 - Ganglios positivos a más de 3 cm. y ganglios de los pedículos vasculares gástricos afectados.
CLASIFICACION TNM (1970)
SISTEMA DE ESTADIAJE : AJCC TNM (1997)
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007
PRONOSTICO
50%50%
29%29%
13%13%
3%3%
SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS
• ETIOLOGIA• EPIDEMIOLOGIA• PATOLOGIA• MANIFESTACIONES CLINICAS• DIAGNOSTICO• TRATAMIENTO• PREVENCION
SIGNOS Y SINTOMAS
El cáncer gástrico no tiene una sintomatología específica. - pérdida de peso - disfagia- dolor abdominal - dolor torácico subesternal - pérdida de apetito - vómitos- saciedad precoz - plenitud postprandial- hemorragia digestiva alta
EXAMEN FISICO
• Caquexia• Masa epigástrica• Signos de Metastatizacion:
– Ascitis– Adenopatía clavicular (ganglio de Virchow) – Adenopatía axilar izquierda (nodulo de Irish)– Nódulo umbilical (nodulo de la Hna Maria
Jose)– Hepatomegalia– Masa tumoral al tacto rectal (nodulo de
Blumer)– Ovarios aumentados de tamaño (Tumor de
Krukemberg).
DESORDENES ASOCIADOS
• Varios desordenes paraneoplasicos están asociados a la malignidad gástrica y se incluyen:
– Acantosis negricas– Queratosis seborreica difusa (signo de Leser – Trelat)– Dermatomiositis– Estados de hipercoagulabilidad (Sd. De Trousseau)– Anemia Hemolitica microangiopatica
• ETIOLOGIA• EPIDEMIOLOGIA• PATOLOGIA• MANIFESTACIONES CLINICAS• DIAGNOSTICO• TRATAMIENTO• PREVENCION
Gastric Cancer: Diagnosis and Treatment Options. American Family Physician: 69(5);2004Gastric Cancer: Diagnosis and Treatment Options. American Family Physician: 69(5);2004
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Ulcera péptica• Polipos Gástricos• Linfoma gástrico primario• Sarcoma Gástrico• Tumores carcinoides• Enfermedad de Menetrier
A FAVOR EN CONTRA
•Fuertemente asociado a la infección por H. Pilory•Epigastralgia•Rx similar
•Ulcera Péptica: Baja de peso marcada•Tumor carcinoide: ruborizacion, diarrea
BIOPSIA
• ETIOLOGIA• EPIDEMIOLOGIA• LESIONES PATOLOGICAS• MANIFESTACIONES CLINICAS• DIAGNOSTICO• TRATAMIENTO• PREVENCION
METAS
• Estadiar (TAC, ecografia, laparoscopia)• Iniciar evaluacion para cirugia y quimioradioterapia • Lograr una reseccion completa curativa si es posible • Prevenir la diseminacion de la enfermedad • Aumentar la supervivencia y calidad de vida • Lograr un adecuado control del dolor • Asegurar una adecuada nutricion • Evaluar el soporte social
TRATAMIENTO
Reseccion Qx
Tx endoscopicos
Terapia adyuvante
Terapia paliativa
Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. 2007Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. 2007
D1 : disección de G1-G7.
D2 : disección de G8-G12.
D3 : disección de G13-G16(mayor morbimortalidad).
CIRUGIA
• Estadios tumorales:– Estadio 0,I, II: cirugía curativa
• Gastrectomía• Reseccion del omento• Linfadectomia: D1 (adenopatías perigástricas) y D2 (ganglios
regionales de la arteria gástrica izq. Hepático común, esplénico y celiacos)
– Estadio III: resección del bazo y páncreas si están afectados por la tumoración?
– Estadio IV: no esta indicado la cirugía radical, cirugía paliativa
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. 2008Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. 2008
La gastrectomía subtotal es para
tumores de localización antral (Billroth I y II).
La gastrectomía total es para tumores localizados en cuerpo, fondo y subcardial.
A, Subtotal gastrectomy with a Billroth II anastomosis. B, Total gastrectomy with a Roux-en-Y anastomosis.
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
• Técnicas Paliativas: En pacientes considerados inoperables que precisan permeabilizar la luz digestiva o control de una hemorragia
• Técnicas potencialmente curativas: En cáncer gástricos superficiales.
TERAPIA ADYUVANTE
• Los resultados publicados indican que la radioterapia intraoperatoria mejora el control locorregional de la enfermedad, peo no aumenta la supervivencia de los pacientes
• En determinados casos de enfermedad metastásica avanzada, la radioterapia puede paliar algunos de los síntomas, como dolores óseos y sangrado tumoral.
TERAPIA PALIATIVA
• Gastroentero-anastomosis• Gastrostomía.• Yeyunostomía.• Colocación de Stent.• Otros: bloqueos nerviosos, derivaciones
biliares
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007
• ETIOLOGIA• EPIDEMIOLOGIA• PATOLOGIA• MANIFESTACIONES CLINICAS• DIAGNOSTICO• TRATAMIENTO• PREVENCION
Medidas preventivas • Erradicacion de la infeccion por H. Pylori infection en la poblacion de alto riesgo:
• Historia familiar de cancer • Gastritis cronica con aparente anormalidad (atrofia) • Etapas precoces post- reseccion gastrica• Ulcera gastrica.
• Manejo de la dieta (aumento de frutas y verduras, disminucion de sal y comidas ahumadas)•Seguimiento cercano en las condiciones precancerosas.•Screening endoscopico
EL TUMOR MALIGNO DE ESTOMAGO MAS FRECUENTE ES:a) ADENOCARCINOMA
b) CARCINOMA ADENOESCAMOSO
c) CARCINOMA EPIDERMOIDE
d) LINFOMA
e) LEIOMIOMA
ENAM 2004
EL CANCER GASTRICO SE LOCALIZA FRECUENTEMENTE EN:
a) PILORO
b) CUERPO
c) CARDIAS
d) ANTRO
e) FONDO
ENAM 2004
¿CUAL DE LAS CONDICIONES PRE CANCEROSAS ESTA MAS RELACIONADA AL CANCER GASTRICO Y REQUIERE VIGILANCIA ESTRICTA?a) ULCERA PEPTICA
b) GASTRITIS CRONICA ATROFICA
c) METAPLASIA INTESTINAL
d) POLIPOS
e) DISPLASIA
ENAM 2004
PARA EL ESTADIAJE DEL CANCER GASTRICO, EL EXAMEN AUXILIAR MAS UTIL ES:
a) TAC ABDOMINAL
b) GASTROSCOPIA CON BIOPSIA ENDOSCOPICA
c) ECOGRAFIA ABDOMINAL
d) RADIOGRAFIA CONTRASTADA
e) LAPAROSCOPIA
ENAM 2005
¿CUALES SON LOS TUMORES PRIMARIOS QUE MAS FRECUENTEMENTE PRODUCEN METASTASIS CEREBRALES?a) CANCER DE CUELLO UTERINO Y DE PROSTATA
b) LINFOMA Y CARCINOMA GASTRICO
c) CANCER DE PULMON Y DE MAMA
d) CANCER GASTRICO Y DE PANCREAS
e) CANCER GASTRICO Y DE COLON
ENAM 2007