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220 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

Table 1. Selective Cannulation Techniques without Electric Current

Standard techniquesCatheter

Standard ERCP cannulaSteerable-tip cannula Swing-Tip

PapillotomeSingle or multi-lumen sphincterotomeRotatable sphincterotome Autotome, CT-20M

Guidewire in the catheter or papillotomeStandardHydrophilic Jagwire, Tracer, Zebra,

GlidewireTerumo-type Terumo, Hydra-jagwire

Pancreatic guidewire or stent to assist biliary cannulationGuidewire in main pancreatic duct3∼5 Fr stent in main pancreatic duct

Cannulation, without Electric Current

김 호 각

대구가톨릭대학교 의과대학 내과학교실

서론

내시경 역행성 담췌관조영술(endoscopic retrograde cho-

langiopancreatography, ERCP)의 시작은 담관이나 췌관의 선

택적 삽관(selective cannulation)에서 시작되며 선택적 삽관은

ERCP의 성패를 좌우한다. 특히 원하고자 하는 관으로의 깊은

삽관이 이루어져야 괄약근 절개술, 담관-췌관의 확장, 결석의

제거, 조직세포의 획득, 스텐트의 삽관 등을 성공할 수 있다.

ERCP에서 선택적 삽관의 기술은 삽관을 위한 부속기구(ac-

cessories)의 발달과 함께했다. ERCP가 소개된 시초에는 단일

내강(single lumen)을 가진 캐뉼라, 즉 도관을 이용한 삽관 방

법만 있었으나 1980년대에 절개도(papillotome)가 개발되었고,

이어서 두 개의 내강(dual lumen)을 가진 도관이 개발되어 한

쪽은 조영제를 주입하고 다른 쪽은 유도철사(guidewire)를 넣

을 수 있게 되었다. 특히 1990년대에는 선단부가 굴곡성이 있

는 친수성 유도철사(flexible hydrophilic guidewire)가 개발되

어 두 개의 내강을 가진 도관과 더불어 선택적 삽관에 많은 발

전이 이루어지게 되었다.

선택적 삽관의 방법에는 전류를 사용하지 않는 방법으로 표준

카테터를 사용하는 방법을 포함한 여러 가지의 부속기구를 사용

하는 방법이 있고, 전류를 사용하여 전절개(pre-cut)를 하여 담관

혹은 췌관을 접근하는 여러 가지 방법이 있다. 최근 Freeman 등

은 문헌들을 조사하여 기존에 보고된 여러 가지 삽관의 방법들

을 근거의 수위(level of evidence)와 추천의 정도(grade of

recommendation)로 나누어서 정리하여 발표하였으며(Table 1),1

국내에서도 종설로 발표된 선택적 삽관의 기술이 있었다.2,3

전류(electric current)를 사용하지 않고 선택적 삽관을 하는

방법으로는 표준 카테터(catheter)를 이용하는 고전적인 방법을

포함하여 여러 가지 방법이 있으나 여기에서는 해부학적 변이

(anatomic variant)가 없는 정상 구조에서 표준 카테터로 삽관

이 실패한 어려운 삽관의 경우에 이용되는 여러 가지의 부속기

구와 이를 이용한 삽관의 방법을 소개하고자 한다.

본론

1. 선택적 삽관의 기본 원칙

1) 삽관을 쉽게 하기 위한 준비: 환자의 자세는 엎드린 자세

(prone position)로 미리 눕혀놓고 내시경을 십이지장 제2부까

지 삽입을 하며 가능하면 대유두(major papilla)를 정면으로 위

치하며 가까이 볼 수 있도록 한다. 유두부를 가까이 하려면 내

시경이 위의 소만부를 따라 위치하는 단축(short-loop)의 형태

로 만들 수 있어야 하며 내시경 상-하 조절 휠을 아래방향

(downward)으로 돌려서 선단부를 약간 굴곡시키며(downward

flexion) 내시경 전체를 구강 쪽으로 약간 빼내는 기분으로 팽

팽하게 잡으면 쉽게 된다.

대유두가 정면에 위치하게 되면 내시경 좌-우 조절 휠(knob)

은 약간 우측으로 돌려서 고정시키고 상-하 조절 휠은 자유로

운 상태로 둔다. 이때 정면이란 화면의 가운데를 의미하는 것

은 아니며 오히려 약간 우측에 위치하며 내시경의 끝에서 도관

이 나오는 방향과 담관 혹은 췌관의 주행방향을 일치시키는 것

이다(Fig. 1). 십이지장의 기포나 이물질을 simethicon 용액을

뿌려서 제거하고 연동운동을 억제하기 위해 buscopan, atropine

혹은 glucagon을 주사한다. 사용상 금기가 없으면 buscopan

10 mg이나 atropine 0.5 mg을 반복해서 정맥주사하면 곧 바로

십이지장의 운동을 억제시키기에 충분하다.

2) 선택적 삽관의 기본 수기: 먼저 팽대와 대유두를 충분히

관찰하여 입체적으로 담관과 췌관의 주행 방향을 그려본다. 담

관은 개구부(opening)의 좌측 상부에서 시작하여 십이지장 벽

에 아주 얕고 거의 평행되게 11시 방향으로 주행하며, 췌관은

Cannulation, without Electric Current김호각

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Figure 1. Endoscopic view of biliary cannulation. The direc-tion of bile duct from major papilla and direction of cannula from endoscopic channel were aligned in straight line.

Figure 3. Pull the scope back to oraldirection to correct the axis for bile duct cannulation.

Figure 2. Endoscopic view for sel-ective cannulation. (A) The cannulation for bile duct is in the direction of 11 o’clock and parallel to duodenal mucosal sur-face, and (B) cannulationfor pancreatic duct is in the direction of 1∼2 o’clock and deep into duodenal wall.

개구부에서 담관 개구부보다 약간 아래 우측에서 십이지장 벽

에 약간 깊게 수직보다는 약간 경사를 지고 1∼2시 방향으로

주행한다(Fig. 2). 이때에 성급하게 삽관을 시작하여 유두부를

ERCP 캐뉼라(cannular)나 절개도(papillotome) 등으로 건드리

거나 조영제를 주입하면 Oddi 괄약근이 수축하고 십이지장의

운동이 일어나서 삽관이 어려워진다.

ERCP의 목적이 담관의 조영이나 삽관이라면 가능하면 췌관

으로 삽관되지 않도록 주의하며 담관 삽관을 먼저하도록 노력

하여야 한다. 한번 췌관으로 삽관이 되면 췌관 입구가 넓어지

고 유두부의 중격(septum)이 담관 입구를 눌리게 되어 담관 삽

관이 더욱 어렵게 된다. 담관에 삽관할 때는 주유두를 약간 치

켜보듯이 시야에 위치시키고 유두 입구의 상부(구강방향) 덮개

를 개뉼라나 절개도의 끝으로 종이 한장을 들어 올린다는 기분

으로 얕게 들어올리면서 11시 방향으로 십이지장벽과 거의 평

행되게 움푹 파고들어가는 기분으로 밀어 넣는다. 다음 동작은

캐뉼라나 절개도를 밀지 말고 내시경의 선단을 굴곡시키거나

내시경 전체를 구강쪽으로 당기는 동작이 중요하다. 캐뉼라를

Cannulation, without Electric Current김호각

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Figure 4. Easy cannulation with papillotome and guidewire. Guidewire was preloaded into channel of papillo-tome for easy cannulation.

밀면 선단이 괄약근의 주름에 파고들어가게 되어 쉽게 삽관이

되지 않는다(Fig. 3).

췌관의 각도는 십이지장벽과 직각에 가까우므로 담관보다

삽관이 더 쉬운 경우가 많다. 췌관에 삽관할 때에는 유두를 근

접하여 시야 정면에 두고 캐뉼라나 절개도의 선단을 유두 입구

의 약간 우측 및 가운데에서 담관보다는 십이지장 벽을 뚫고

들어가는 기분으로 깊게 1∼2시 방향으로 선단을 밀어 넣는다.

도관의 선단이 목적하는 방향으로 깊숙이 삽입되지 않을 때

에는 내시경 선단을 전-후 혹은 좌-우를 조금씩 움직여서 도관

의 축이 담관이나 췌관의 축과 일치시키면서 내시경 선단을 굴

곡하거나 도관을 가볍게 밀어서 진행시켜본다.

2. 전류를 사용하지 않고 가능한 여러 가지 삽관 방법

전류를 사용하지 않고 시행 가능한 선택적 삽관을 위해서 다

음의 여러 가지 방법이 사용될 수 있다.

1) 카테터와 조영제의 주입(Catheter with contrast in-

jection)을 이용한 삽관: 가장 고전적이면서 널리 쓰이는 방법

이다. ERCP 캐뉼라나 절개도를 유두에서 담관 혹은 췌관 방향

으로 삽관하여 조영제를 주입하는 방법으로 원하고자 하는 방

향으로 조영이 되면 깊은 삽관을 시도하는 방법이며, 췌관이

불필요하게 조영되는 것을 피하려면 카테터로 삽관 후에 조영

제를 주입하기 전에 주사기로 음압을 가하여 천자하여 나오는

액의 색이 노란 담즙색이면 담관, 투명한 액이면 췌관으로 확

인하거나 더 깊은 삽관 후에 투시경으로 카테터의 위치를 확인

하여 삽입된 관의 위치를 확인하는 방법이 있다.

ERCP 캐뉼라에 비해 담김형 절개도(traction-type papillo-

tome)는 선단부를 활처럼 굽힐 수가 있어서(bowing) 담관이나

췌관으로 특히 유두부에서 진행하는 각도가 큰 담관의 삽관에

서 담관 축의 진행방향으로 정확히 맞출 수가 있어서 삽관이

보다 더 용이하다. 더구나 최근의 ERCP는 괄약근의 절개가 필

요한 치료 시술이 필요한 경우가 많으므로 시간적, 경제적으로

잇점이 크다. 100명의 환자를 대상으로 한 초기 담관 삽관의 무

작위 연구에서 절개도를 이용한 삽관이 표준 캐뉼라를 사용한

삽관에 비해 성공률이 높았으며 합병증의 차이는 없었다.4

그러나 카테터와 조영제만 사용하는 삽관은 성공률이 매우

높지는 않아서 ERCP 캐뉼라의 경우는 60∼80%로 보고되고 있

으며4-6 절개도를 이용한 삽관의 성공률은 80% 정도로 보고되

고 있다.4-7 카테터와 조영제 만으로 삽관을 시도하는 경우는

여러 차례 시도하면 유두부에 손상을 주어 췌장염을 초래할 수

있어서 이런 방법으로 선택적 삽관이 실패하면 다른 방법으로

전환하여야 한다.

2) 카테터와 유도철사를 이용한 삽관(Catheter with

guidewire, wire-guided cannulation): 카테터 즉 ERCP 캐

뉼라 혹은 절개도의 내관(channel)으로는 0.035인치의 유도선이

들어갈 수 있으며 유도철사는 선단부가 부드럽고(soft-tipped)

전체가 친수성으로 물기가 있을 때에 잘 미끄러지는 유도철사

(hydrophilic guidewire)가 개발되어서 유도철사를 이용한 캐뉼

라나 절개도의 삽관이 널리 이용되고 있다(Fig. 4). 또 ERCP

캐뉼라와 절개도는 내관이 두개(double lumen) 혹은 세개

(triple lumen)로 나누어져 유도철사의 삽입과 조영제의 주사가

동시에 가능해져서 유도철사의 교환이나 제거 없이도 조영제의

주입이 가능해져서 삽관의 위치 확인이 더 쉬워졌다. 유도철사

를 이용한 삽관에는 두 가지 방법이 있다.

먼저 두개의 내관이 있는 카테터에 미리 친수성의 부드러운

선단을 가진 유도철사를 미리 장착하여 유두 개구부에서 담관

혹은 췌관의 방향으로 카테터를 앝게 삽관한 후 보조시술자나

주시술자 자신이 투시도를 보면서 유도철사를 밀어 넣어서 원

하는 관으로 삽관하는 방법이다(Fig. 4). 유도철사가 원하는 방

향으로 진행하면 카테터가 따라 들어가서 조영제를 주사하며

투시도로 확인한다. 이때에 유도철사는 유두부의 점막하 천자

가 되지 않도록 부드럽게 다루어야 하며 담관을 삽관하고자 하

는데 췌관의 방향으로 진행하는 경우에는 조영제를 주사하지

않고 유도철사를 후퇴시키고 카테터 팁을 담관 방향으로 다시

조절하여 유도철사를 진행시켜본다.

1980년대 후반에 유도철사를 이용한 담관 삽관이 소개된 초

창기에는 카테터를 이용한 조영제 주사가 실패한 경우에 이차

적 삽관 방법으로 많이 이용되어서 유두부의 손상을 주어서

ERCP 후의 췌장염을 더 많이 일으킨다고 하였으며8 부드럽지

못한 유도철사에 의한 천공의 위험성이 있어서4 널리 이용되지

않았으나, 그 이후의 연구에서 절개도를 이용한 삽관에서 부드

러운 선단의 Teflon 유도철사(soft-tipped Teflon guidewire)를

사용한 경우에 반 정도에서 원하지 않게 췌관으로 유도철사가

Cannulation, without Electric Current김호각

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Figure 5. Steerable ERCP cannula. The inserting tip of cannulais bowing with pulling the handle of cannula to align the axis of bile duct.

Figure 6. Rotatable papillotome. The inserting tip of papillo-tome can rotate with turning the handle of pa-pillotome.

진행하여도 췌장염이 발생하지 않았으나 조영제를 주입한 경우

는 4%에서 중등도 이상의 췌장염이 발생하였다.9,10

또 다른 방법으로는 유도철사의 끝을 카테터에서 조금 나오

게 하여 담관이나 췌관에 카테터는 삽입하지 않고 유도철사만

담관이나 췌관으로 전진시키는 방법이 있다.10 유도철사가 원하

는 방향으로 진입을 하면 이어서 카테터가 따라 들어가서 조영

제를 주사하면서 투시경으로 확인을 한다. 최근 300명의 환자

를 대상으로 한 무작위 연구에서 이런 방법으로 담관에 삽관을

하는 경우는 담관 삽입의 성공율이 88%로 유도철사를 사용하

지 않고 조영제를 주사하여 삽입한 대조군의 72%보다 높았고,

대유두에 비해 손상을 적게 주고 췌관이 불필요한 조영을 줄여

서 ERCP후의 췌장염의 발생이 9%로 대조군의 17%에 비해 의

미 있게 줄었다고 한다.10 가장 최근의 국내 연구자들에 의한

300명을 대상으로 한 무작위 연구에서도 조영제 주입 없이 유

도철사를 이용한 삽관에서 대조군에 비해 ERCP 후의 췌장염이

의미 있게 적었으며(2% vs 11.3%) 다변량 분석에서도 유도철

사의 사용이 췌장염을 예방할 수 있는 유일한 인자였다.11

결론적으로 유도철사를 장착한 카테터를 이용한 선택적 삽

관은 유도철사가 췌관으로 의도하지 않게 삽관이 되더라도 유

도철사가 선단이 가늘고 부드러운 친수성이며 췌관에 조영제의

주입을 피할 수 있어서 췌장염의 위험성을 줄일 수 있으며 중

격의 압박이 적어서 담관 삽관의 성공률을 높인다. 그러나 유

도철사를 이용한 선택적 삽관을 위해서는 몇 가지 기술적 조건

이 있다.12 첫째로 시술자는 대유두에서 담관의 주행 방향을 머

리 속에 그릴 수 있어야 하며 이를 바탕으로 십이지장경의 위

치선정, 내시경 선단부의 적당한 굴곡, 거상체(elevator)의 적당

한 사용, 카테터 팁의 방향 등을 적절히 하여야 하고, 둘째로

보조시술자는 유도철사의 특성을 알고 천공을 주의하여 너무

과격하게 진행하지 않으며 부드럽게 조절할 수 있도록 숙달되

어야 하며, 셋째로 유도철사로 삽입을 시도하는 횟수의 제한을

두어서 실패할 경우에 대비하여 전류를 사용하는 전절개(pre-

cut)를 할 준비나 췌장염의 위험성이 있으면 췌관 스텐트의 예

방적 삽관을 위한 준비를 하고 있어야 한다.

3) 선단의 활의 각도를 조절할 수 있는 캐뉼라(steerable

tip cannula)를 이용한 삽관: 표준 ERCP 캐뉼라의 단점을 극

복하기 위한 다른 시도로는 캐뉼라의 선단의 각도가 조절이 가

능한 steerable 카테터(SwingTip catheterⓇ, Olympus, Tokyo,

Japan)가 있다(Fig. 5). 첫 연구에서는 195명의 표준 카테터를

이용한 담도 삽관에서 실패한 20명 중 17명에서 steerable 카테

터를 이용하여 삽관을 성공할 수 있었으며,13 무작위 다기관 연

구에서는 표준 캐뉼라, 표준 절개도 및 Swing-Tip 카테터의 비

교에서 삽관의 성공률이 표준 절개도 및 Swing-Tip 카테터를

이용한 경우가 표준 캐뉼라의 경우 보다 우수하였으며(88%,

84% vs 75%, p=0.038) 표준 캐뉼라로 실패할 경우 절개도나

SwingTip 카테터로 변환하면 26%에서 삽관을 성공할 수 있었

다.6 이 캐뉼라는 최근에 국내에서도 보급되는 제품이어서 사

용이 가능해졌다.

Freeman ML 등의 리뷰에서 표준 ERCP 캐뉼러 대신에 표준

절개도나 steerable 카테터의 사용은 어려운 담관 삽관에서 적

극적으로 추천(Grade A recommendation)되는 방법이라고 하

였다.1

4) 선단의 회전이 가능한 절개도(rotatable papillotome)

를 이용한 삽관: 절개도 중에는 절단선이 포함된 선단(cutting

tip)을 회전시킬 수 있는 절개도(rotatable papillotome)(Fig. 6)

Cannulation, without Electric Current김호각

224 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

Figure 7. Cannulation of bile duct in the patient with peri-ampullary duodenal di-verticulum. Biliary can-nulation with papillotomeis attempted after inser-ting the guidewire in thepancreatic duct to facili-tate biliary cannulation.

Figure 8. Cannulation of bile duct in the patient with peri-ampullary duodenal di-verticulum. Selective can-nulation into bile duct was done after insertion of plastic stent (5 Fr) intomain pancreatic duct.

가 있으며(AutotomeⓇ, Boston Scientific, Watertown, MA,

USA) 대유두의 방향이 다르거나 십이지장 게실이나 종양에 의

해 방향이 틀어진 대유두의 삽관에 유용하며, 위절제술 후

Billroth II 문합술을 받은 환자에서 주유두에 내시경이 역방항

으로 위치할 때도 삽관 및 절개에 이용되고 있다.14

5) 췌관에 유도철사나 스텐트를 삽입 후 담관의 삽관: 담관

에 삽관을 원하였으나 선택적 삽관이 어렵거나 담관 대신 췌관

으로 유도철사가 계속해서 삽관이 되는 경우 췌관에 유도철사

나 스텐트를 삽관 후 담관에 삽관을 시도하면 삽관이 쉬울 수

도 있고 과다하게 췌관에 조영제가 주입되는 것을 막을 수 있

으며 또한 췌관의 스텐트는 유두부 손상에 의한 췌장염을 예방

할 수 있어서 최근 수년 사이에 그 방법이 소개되어 널리 사용

되고 있다(Fig 7, 8).15,16 이 방법들은 특히 주유두가 십이지장

게실 근처에 있어서 유두가 고정이 어렵거나 방향이 틀린 경우

에 췌관에 먼저 삽관된 경우에 담관으로 삽관하고자 하는 경우

에 유용하다.

주췌관에 유도철사를 깊이 삽관한 후 내시경의 같은 겸자공

으로 두 번째 기구를 삽입하여 담관의 삽관을 시도하는 것은

다음의 몇 가지 이유로 담관 삽관이 쉬워진다. 경련성 수축으

로 좁아져 있는 대유두 개구부를 열 수 있고, 유두가 흔들리지

Cannulation, without Electric Current김호각

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Figure 9. Rendezvous method for biliary cannulation. Sel-ective cannulation into bile duct was done a-longside the guidwire inserted percutaneously through common bile duct into duodenum.

않고 안정되며, 유두를 내시경 방향으로 당겨올 수 있고, 대유

두의 공통관(common channel)을 직선화하고, 췌관으로 원치

않는 반복적인 조영제 주사를 피할 수 있고, 필요하면 췌관에

스텐트를 유치할 수도 있다.1

췌관에 유도철사를 거치 후 담관 삽관을 시도하는 시술의 효

과와 안정성을 본 몇 개의 무작위 연구들에서 고전적인 삽관

방법의 비교군에 비해 삽관의 성공률이 높았으며, 합병증의 차

이는 없는 것으로 확인되었다.16-19 그러나 대부분 삽관이 어려

운 경우에 이 방법이 시도되거나 십이지장 게실이 있는 경우에

시도되어서19 초보자는 이 방법으로도 삽관이 실패하거나 혈청

아밀라제치가 증가하는 경우가 있다.18 실지 이 방법을 시도해

보면 유두 입구에 두 번째의 기구가 들어갈 틈을 만들기가 어

려울 때도 있고 췌관의 유도철사가 오히려 담관 삽관을 어렵게

할 수 있어서 경험이 필요하며 유도철사가 췌관 분지로 들어가

서 췌관 천공을 일으킬 수 있으므로 유도선의 조작을 부드럽게

하여야 한다.

주췌관에 3 Fr 혹은 5 Fr의 가는 플라스틱 스텐트를 유치하

고 담관을 선택적으로 삽관하는 방법이 소개되어 이에 대한 성

적이 보고되고 있다. 유도철사를 췌관에 넣고 담관 삽관을 시

도하는 경우 두 번째 삽입기구의 조작이 어렵기 때문에 췌관에

스텐트를 넣고 담관 삽관을 쉽게하려는 목적도 있고, 어려운

삽관이나 Oddi 괄약근 기능 이상과 같이 췌장염의 위험성이 큰

경우 췌관에 스텐트를 넣고 담관 삽관을 시도하여 췌장염을 줄

이려는 목적도 있다. 전향적 무작위 연구에서 ERCP 후의 췌장

염의 발생은 줄일 수 있었으나20,21 아직 담관 삽관의 성공률에

관한 성적은 없으며 특히 유도철사만 췌관에 유치하고 담관 삽

관을 시도한 경우와의 비교는 없다. 이런 경우 췌관의 스텐트

는 췌관 분지관을 막아서 췌장 조직의 손상을 초래할 수 있으

므로 수주 내에 제거해주거나 저절로 제거될 수 있는 스텐트를

사용하여야 한다.

Freeman ML 등의 리뷰에서 어려운 담관 삽관을 위한 췌관

의 유도철사나 스텐트의 이용은 아직 다기관, 무작위 연구가 없

는 실정이어서 시술자의 선택이나 선호도에 의해 추천(Grade B

recommendation)되는 방법이라고 하였다.1

6) 랑데부 방법(Rendezvous method)을 이용한 담관의 삽

관: 담관염이나 폐쇄성 황달이 있어서 담관 삽관 및 담액배액술

이 필요하나 담관의 선택적 삽관이 실패한 경우는 다음의 선택

으로 경피경간 담액배액술(percutaneous transhepatic biliary

drainage, PTBD)을 시행하여야 한다. PTBD의 카테터나 유도

철사를 대유두를 통해 십이지장으로 전행성(prospective)으로

내려놓은 경우 측시경을 십이지장에 둔 체로 담관에서 내려오

는 카테터나 유도철사를 이용하여 역행성(retrospective) 랑데부

방법(Rendezvous method)으로 담관 삽관이 가능하다(Fig. 9).

랑데부 방법으로는 담관에서 내려오는 카테터나 유도철사의

측면을 타고 평행되게 절개도나 ERCP 캐뉼라에 넣은 유도선을

삽입하는 방법이 있으며, 담관에서 내려오는 유도철사를 제2의

술자가 적당한 길이로 담관 유두의 개구부에 보이게 한 다음

제1술자가 ERCP 캐뉼라로 이 유도철사의 끝을 캐뉼라 안으로

들어오도록 삽관 후 유도철사를 따라 담관으로 진입을 하는 방

법이 있으며, 담관으로 내려온 유도철사를 겸자나 스네어로 잡

아서 내시경 겸자공을 통해 밖으로 노출시킨 다음 이 유도철사

를 밖에 있는 절개도나 ERCP 캐뉼라의 내강으로 넣어서 내시

경 겸자공으로 다시 들어가서 담관에 삽관하는 방법이 있다.

필자는 2번째 방법이 가장 쉽고 시간도 덜 걸려서 선호하지만

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숙달되고 호흡이 맞는 제2 술자의 도움이 필요하다.

3. 성공적인 선택적 삽관을 위한 팁

1) 팽대부의 구조를 머리 속에 그려라: 팽대부와 대유두는

몇 겹의 주름이 많은 구조물이며 우리가 측시경으로 보는 구조

는 가장 바깥의 주름이며 유두 안으로 들어가는 담관, 췌관은

직선의 관이 아니라 여러 겹의 주름으로 되어 있고 우리가 삽

입하는 삽입기구의 진행을 방해하는 구조로 되어있어서 우리는

이런 구조를 3차원적으로 이해하고 있어야 한다.

앞에서 언급한 것처럼 카테터를 밀면 카테터가 원을 그리며

진행하여 이런 주름에 들어가기 때문에(Fig. 3) 내시경 선단을

상향으로 굽히거나(upward flexion) 내시경 전체를 구강 쪽으

로 당기면서 진입을 시행하여야 한다(Fig. 3).

2) 사용하는 부속기구의 특성을 완전히 알고 시작하라:

ERCP의 숙달자(expert)가 되려면 카테터, 유도철사, 바스켓, 스

텐트 등 부속기구를 잘 사용할 수 있어야 한다. 즉 숙달자는

부속기구의 특성을 잘 파악하여 적재적소에 이용할 수 있는 능

력이 초보자보다 앞선다. 시장에 판매되고 있는 수 많은 부속

기구를 다 갖출 수는 없지만 다양한 경우에 적용할 수 있는 꼭

필요한 부속기구는 만일에 대비하여 준비하고 시술자와 보조자

가 그 특성을 잘 알고 있으면 ERCP의 성공률을 한층 높일 수

있다.

3) 자기만의 기준을 정하고 거기에 익숙해져야 한다: 선택적

삽관은 초보자에게도 어려운 문제이지만 경험이 풍부한 사람에

게도 때로는 좌절을 줄 수 있는 고민거리이다. 여러 가지 삽관

법이 있고 이에 관한 여러 비교연구가 있지만 어떤 방법이 다

른 것에 비해 월등한 방법일 수 없으며, 시술자에 따라 쉽고 편

하게 느껴지고, 숙달되어 있는 방법이 다를 수 있다. ERCP의

경험을 축적해 가면서 자신의 기준(routine)을 정하고 거기에

익숙해져야 한다. 즉 어떤 방법으로 몇 번의 시도에서 삽관이

되지 않으면 다음 단계로 어떤 부속기구를 사용하여 다른 방법

으로 삽관을 시술하며 이 방법으로도 몇 번의 시도에서 삽관이

되지 않으면 제3의 방법으로 넘어가겠다는 자기만의 기준을 정

하고 이에 충실하면 시술의 시간을 줄이고 불필요한 시술을 생

략할 수 있어서 합병증을 줄일 수 있다. ERCP 시술이 어려울

때는 적절한 순간에 물러날 수 있는 용기와 중용이 필요하다.

4) 여러 가지 경우에 대비하고 평소 준비를 해놓아야 한다:

선택적 삽관은 늘 같은 조건에서 교과서처럼 시행할 수 있는

것은 아니다. 때로는 얘기치 않는 상황에 부닥칠 수도 있다. 십

이지장 게실이 있어서 유두가 게실 안으로 향하고 있을 수도

있고, 위전정부 변형이나 복강 내 구조의 변형으로 유두가 정

면으로 되지 않을 수도 있고, 물론 위-공장문합술로 유두 접근

이 반대 방향일 수도 있다.

이런 여러 가지 경우에 대비하여 다양한 부속기구를 준비하

고 다양한 삽관 방법을 평소에 여러 가지 교육 수단을 통하여

익혀놓고 자기 것으로 만들어 놓아야 한다.

어떤 경우든지 쉬운 삽관의 원칙은 유두를 정면에 놓을 수

있어야 하면 가능하면 유두 가까이 내시경이 위치할 수 있어야

한다.

결론

선택적인 담관과 췌관 삽관을 위해서는 대유두에서 담도 및

췌관의 주행에 대한 해부학적 이해가 필요하며, 또한 내시경을

능수능란하게 조작할 수 있도록 경험을 쌓고, 카테터, 캐뉼러,

유도철사 등의 부속기구의 종류와 특성을 잘 알고 이를 이용할

수 있어야 한다. 책을 통하거나 여러 가지 그림이나 활자를 통

해서 배울 수도 있지만 다른 시술자의 시술을 많이 참관하고

자신의 시술과 비교하여 새로운 방법이나 기술을 받아들이는

것도 중요하다.

ERCP에서 선택적 삽관을 위한 여러 가지 방법이 소개되어

있으나 가장 쉬운 방법이나 가장 표준이 되는 방법은 없다. 그

러나 최근에는 치료를 목적으로 하는 ERCP가 대부분이므로 여

러 가지 방법 중 유도철사를 장착한 표준절개도를 이용한 삽관

이 가장 추천되며 그 외 선단의 굴곡을 조절 사능한 캐뉼러의

이용, 췌관에 미리 유도 철사나 스텐트 삽입 후의 담관 삽관의

시도가 다음으로 추천된다.

ERCP에서 어려운 삽관에서 중요한 것은 시술을 하기 전에

환자의 상태나 정보를 미리 확인하고 하고자 하는 시술의 목적

이나 범위를 정하고 사전에 필요한 기구에 관한 완벽한 준비와

검토가 필요하며, 시술자는 자신의 시술이 때로는 치명적인 합

병증을 초래할 수도 있다는 점을 명심하고 항상 부드럽고 무리

가 되지 않는 자연스러운 삽관이 되도록 주의를 기울여야 한

다.

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