Date post: | 15-Apr-2017 |
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DEFINICION
Biopsia renal percutánea fue descrita por primera vez a principios del
1950 por Iversen y Brun y Alwall. Estas primeras biopsias se realizaron
con el paciente en posición sentada por el uso de una aguja de
aspiración y urografía intravenosa para la orientación. Un diagnóstico
tisular adecuado se logró en menos de 40% de estos casos tempranos.
En 1954, Kark y Muehrcke describen una técnica modificada usando la
aguja de Vim-Silvermanranklinmodified, con el paciente en posición
prona y una aguja de exploración utilizado para localizar el riñón antes de
la inserción de la aguja de biopsia. Estas modificaciones dieron un
diagnóstico de tejido en el 96% de los casos, y no se registraron
complicaciones mayores. Desde entonces, el procedimiento básico
biopsia renal se ha mantenido prácticamente sin cambios, aunque el uso
de la ecografía en tiempo real y el refinamiento del diseño de aguja de
biopsia han ofrecido mejoras significativas. La biopsia renal es ahora
capaz de proporcionar un diagnóstico de tejido en más de 95% de los
pacientes, con una tasa de complicación que amenaza la vida de menos
de 0,1%.
INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL
Idealmente, el análisis de una muestra de biopsia renal debe identificar
un diagnóstico específico, reflejar el nivel de actividad de la enfermedad,
y proporcionar información para permitir decisiones informadas sobre el
tratamiento previsto. Aunque no siempre es capaz de cumplir con estos
criterios, la biopsia renal sigue siendo una herramienta clínica valiosa y
es especialmente beneficioso en las situaciones clínicas discutidas
próxima (Recuadro 1.6).
Síndrome nefrótico
Examen clínico y serológico de rutina de los pacientes con síndrome
nefrótico generalmente permite al médico determinar si una enfermedad
sistémica está presente. En los adultos y en los adolescentes más allá de
la pubertad sin enfermedad sistémica, no hay manera confiable de
predecir el proceso patológico glomerular con confianza por criterios no
invasivos solos; por lo tanto, se debe realizar una biopsia renal. En los
niños de edad 1 año hasta la pubertad, un diagnóstico presuntivo de
enfermedad de cambios mínimos (MCD) se puede hacer. La biopsia renal
está reservado para los niños nefróticos con características atípicas,
incluyendo hematuria microscópica, la reducción de los niveles de
complemento de suero, insuficiencia renal, y la falta de respuesta a los
corticosteroides.
Lesión Renal Aguda
En la mayoría de los pacientes con lesión renal aguda o IRA en un fondo
de la enfermedad renal crónica (ERC), la causa puede determinar sin una
biopsia renal. Obstrucción, la perfusión renal reducida, y necrosis tubular
aguda (NTA) por lo general se pueden identificar de otras líneas de
investigación. En una minoría de los pacientes, sin embargo, un
diagnóstico confiable no se puede hacer, y una biopsia renal se debe
realizar con carácter urgente para que el tratamiento adecuado se puede
iniciar antes de que aparezca la lesión renal irreversible. Esto es
particularmente cierto en pacientes con IRA acompañados de sedimento
urinario activo o con sospecha inducida por fármacos o nefritis
intersticial aguda inducida por infección.
Enfermedad sistémica asociada con la disfunción renal
Los pacientes con diabetes mellitus y la disfunción renal no suelen
requerir una biopsia si el entorno clínico está asociado con la nefropatía
diabética, como en aislado proteinuria, diabetes de larga duración, o
evidencia de otras complicaciones microvasculares. La biopsia renal se
debe realizar, sin embargo, si la presentación es atípica, tales como
proteinuria asociada con hematuria glomerular (acantocitos), la ausencia
de retinopatía o neuropatía (en pacientes con diabetes tipo 1), aparición
de proteinuria de menos de 5 años desde la aparición documentada de
la diabetes, el cambio no característica de la función renal o enfermedad
renal de inicio agudo, y la presencia de anormalidades inmunológicas.
Las pruebas serológicas para anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA) y para los anticuerpos anti-membrana basal glomerular ha
permitido un diagnóstico de confianza renal vasculitis de pequeños vasos
o enfermedad de Goodpasture sin medidas invasivas en la mayoría de
los pacientes. Sin embargo, una biopsia renal todavía debe realizarse
para confirmar el diagnóstico y para aclarar el grado de inflamación
activa contra la fibrosis crónica y por lo tanto el potencial de
recuperación. Esta información puede ser importante para ayudar a
decidir si iniciar o continuar el tratamiento inmunosupresor, sobre todo
en pacientes que pueden tolerar la inmunosupresión mal.
La nefritis lúpica generalmente puede ser diagnosticada por criterios no
invasivos tales como anticuerpos, proteínas en orina la excreción, la
función renal y anormalidades del sedimento de orina. Algunos expertos
sostienen que esta información se puede utilizar para medir la gravedad
de la afectación renal y para informar las decisiones sobre el tratamiento
inicial inmunosupresor. Sin embargo, una biopsia renal aclarará la lesión
subyacente patológica, nivel de actividad aguda, y la extensión de la
fibrosis crónica, proporcionando así una orientación sólida para la terapia
basada en la evidencia.
El diagnóstico de la infección viral nefropatía-relacionados (por ejemplo,
nefropatía membranosa asociada con el virus de la hepatitis B) es
sugerido por la presencia de la lesión glomerular esperada en asociación
con evidencia de infección viral activa. Sin embargo, la identificación de
la proteína específica del virus o ADN o ARN en el tejido de la biopsia
renal mediante técnicas patológicas inmunopatológicos y moleculares
(por ejemplo, hibridación in situ) puede asegurar el diagnóstico.
Otras enfermedades sistémicas, como la amiloidosis, sarcoidosis, y el
mieloma, se pueden diagnosticar con una biopsia renal. Sin embargo,
debido a que estos diagnósticos a menudo se pueden hacer por otros
enfoques de investigación, una biopsia renal está indicada sólo si el
diagnóstico sigue siendo incierto o si el conocimiento de afectación renal
cambiaría gestión.
Disfunción con trasplante renal
Disfunción aloinjerto renal en ausencia de obstrucción ureteral, sepsis
urinaria, estenosis de la arteria renal o niveles tóxicos de inhibidores de
la calcineurina requiere una biopsia renal para determinar la causa. En el
periodo post-trasplante temprano, esto es muy útil para diferenciar el
rechazo agudo del ATN y la cada vez más frecuente la nefropatía por
virus BK.Más tarde, la biopsia renal puede diferenciar el rechazo agudo
tarde de nefropatía crónica del injerto, recurrente o de
novoglomerulonefritis (GN), y toxicidad inhibidor de la calcineurina. La
ubicación accesible del trasplante renal en la fosa ilíaca facilita biopsia
del aloinjerto y permite biopsias repitió cuando esté indicado. Esto ha
alentado a muchas unidades a adoptar una política de protocolo
(vigilancia) biopsias para detectar el rechazo agudo subclínico y
cicatrización renal y para orientar la elección de la terapia
inmunosupresora (véase el capítulo 104).
Proteinuria leve
El valor de la biopsia renal en pacientes con proteinuria leve es
discutible. Todas las condiciones que resultan en el síndrome nefrótico
pueden causar proteinuria leve, a excepción de MCD. Sin embargo, el
beneficio del tratamiento específico con corticosteroides y otros agentes
inmunosupresores en estos pacientes probablemente no justifica el
riesgo de efectos secundarios significativos relacionados con las drogas.
En pacientes con proteinuria de más de 1 g / día, tratamiento genérico
con el control de la presión arterial estricto y inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los
receptores de angiotensina (BRA), solos o en combinación reduce la
proteinuria y reduce el riesgo de desarrollar renal progresiva disfunción
(ver Capítulo 80). No obstante, aunque la biopsia renal puede no
conducir a un cambio inmediato en la gestión, puede ser justificada en
estas circunstancias, ya que proporcionará información pronóstica,
puede identificar una enfermedad para la que está indicado un enfoque
terapéutico diferente, y puede proporcionar información clínicamente
importante sobre el futuro riesgo de recurrencia de la enfermedad
después del trasplante renal.
Proteinuria leve
El valor de la biopsia renal en pacientes con proteinuria leve es
discutible. Todas las condiciones que resultan en el síndrome nefrótico
pueden causar proteinuria leve, a excepción de MCD. Sin embargo, el
beneficio del tratamiento específico con corticosteroides y otros agentes
importante sobre el futuro riesgo de recurrencia de la enfermedad
después del trasplante renal.
inmunosupresores en estos pacientes probablemente no justifica el riesgo
de efectos secundarios significativos relacionados con las drogas. En
pacientes con proteinuria de más de 1 g / día, tratamiento genérico con el
control de la presión arterial estricto y inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores
de angiotensina (BRA), solos o en combinación reduce la proteinuria y
reduce el riesgo de desarrollar renal progresiva disfunción (ver Capítulo
80No obstante, aunque la biopsia renal puede no conducir a un cambio
inmediato en la gestión, puede ser justificada en estas circunstancias, ya
que proporcionará información pronóstica, puede identificar una
enfermedad para la que está indicado un enfoque terapéutico diferente, y
puede proporcionar información clínicamente importante sobre el futuro
riesgo de recurrencia de la enfermedad después del trasplante renal.
Aislado Microhematuria
Los pacientes con microhematuria inicialmente deben ser evaluados para
identificar lesiones estructurales tales como cálculos renales o tumores
malignos renales y uroteliales si son mayores de 40 años. La ausencia de
una lesión estructural sugiere que la hematuria puede tener una fuente
glomerular. Los estudios de biopsia han identificado lesiones glomerulares
en hasta el 75% de las biopsias. En todas las series, la nefropatía IgA ha
sido la lesión más común, seguido por nefropatía delgada membrana
basal. En ausencia de proteinuria nefrótico, insuficiencia renal, o
hipertensión, el pronóstico de los pacientes con estas condiciones es
excelente, y porque las terapias específicas no están disponibles, la biopsia
renal no es necesario y los pacientes sólo requieren seguimiento. La
biopsia se debe realizar sólo si el resultado sería tranquilizar al paciente,
evitar investigaciones urológicas repetidas, o proporcionar información
específica, como en la evaluación de los donantes de riñón vivos
potenciales, en hematuria familiar, o con fines de seguros de vida y de
empleo.
Enfermedad renal crónica inexplicada
La biopsia renal pueden ser informativos en el paciente con insuficiencia
renal crónica inexplicable y los riñones de tamaño normal, porque en
contraste con IRA, a menudo es difícil determinar la causa subyacente con
criterios clínicos solos. Los estudios han demostrado que en estos
pacientes con enfermedad renal crónica, la biopsia demostrará
enfermedad que no se predijo en casi la mitad. Sin embargo, si ambos
riñones son pequeñas (<9 cm en la ecografía), los riesgos de la biopsia se
incrementan, y la información de diagnóstico pueden estar limitadas por
extensa glomeruloesclerosis y fibrosis tubulointersticial. En este contexto,
sin embargo, los estudios de inmunofluorescencia todavía pueden ser de
carácter informativo. Por ejemplo, glomerular deposición de IgA puede
identificarse a pesar daño estructural avanzado.
Enfermedad renal familiar
Una biopsia renal puede ser útil en la investigación de los pacientes con
antecedentes familiares de enfermedad renal. Una biopsia realizada en un
miembro de la familia afectado puede asegurar el diagnóstico para toda la
familia y evitar la necesidad de una investigación de repetición. A la
inversa, una biopsia renal puede identificar de forma inesperada
enfermedad que tiene una base hereditaria, estimulando así la evaluación
de otros miembros de la familia.
Papel de la biopsia renal Repita
En algunos pacientes, una biopsia de repetición puede ser indicada. Por
ejemplo, los cambios patológicos en la nefritis lúpica pueden evolucionar,
haciendo necesario un ajuste del tratamiento. También, corticorresistente
MCD / dependientes o con frecuencia recurrente MCD realidad puede
representar un diagnóstico perdido de focal glomeruloesclerosis
segmentaria (GEFS), que puede ser detectada en la repetición de la
biopsia. Algunos nefrólogos creen que repetir la biopsia en pacientes que
han tenido tratamiento inmunosupresor agresivo de la GN semilunar puede
ayudar a determinar la siguiente línea más apropiada de la terapia.
Síndrome nefrótico
Rutinariamente se indica en adultos
En los niños prepúberes, se indica sólo si las características clínicas
atípicas de la enfermedad de cambios mínimos
Lesión Renal Aguda
Indicado en caso de obstrucción, la reducción de la perfusión renal y
necrosis tubular aguda se han descartado
Enfermedad sistémica con disfunción renal
Indicado en pacientes con vasculitis de pequeños vasos, enfermedad
contra basal glomerular membrana, y el lupus sistémico
Indicado en pacientes con diabetes sólo si características atípicas
presente
Proteinuria leve
Puede estar indicado si la proteinuria> 1 g / 24 h
Aislado Hematuria Microscópica
Indicado sólo en circunstancias inusuales
Enfermedad renal crónica inexplicada
Puede ser de diagnóstico (por ejemplo, identificar la nefropatía IgA,
incluso en "renal terminal")
Enfermedad renal familiar
La biopsia de un miembro afectado puede dar el diagnóstico y
minimizar aún más la investigación de miembros de la familia
Disfunción Trasplante Renal
Indicado en caso de obstrucción ureteral, sepsis urinaria, estenosis de
la arteria renal y niveles de inhibidor de la calcineurina tóxicos no
están presentes
VALOR DE BIOPSIA RENAL
Biopsia Adecuación
En la evaluación de una biopsia renal, el número de glomérulos en la
muestra es el principal determinante de si la biopsia será
diagnósticamente informativo.
Para una enfermedad focal como GEFS, el diagnóstico se podría hacer en
una muestra de biopsia que contiene un solo glomérulo que contiene una
lesión típica esclerosante. Sin embargo, la probabilidad de que GEFyS no
está presente en un paciente con síndrome nefrótico y cambios mínimos
en la muestra de biopsia depende de la proporción real de glomérulos
anormal en el riñón y el número de glomérulos obtenido en la muestra de
biopsia. Por ejemplo, si 20% de los glomérulos en el riñón tiene lesiones
esclerosantes y cinco glomérulos se muestrean, existe la posibilidad de
35% que todos los glomérulos en la muestra de biopsia será normal y que
la biopsia se perderá el diagnóstico. Por el contrario, en el mismo riñón, si
se muestrean 10 o 20 glomérulos, la posibilidad de obtener todos los
glomérulos normales se reduce a 10% y menos del 1%, respectivamente,
y la biopsia es más exigente. Este argumento supone que las lesiones
segmentarias presentes en la muestra de biopsia en realidad están
identificados; esto requiere la biopsia que se seccionaron en múltiples
niveles.
A menos que todos los glomérulos están afectados por igual, la
probabilidad de que la participación observada en la muestra de biopsia
refleja con precisión la verdadera participación en el riñón depende no
sólo del número de glomérulos muestreada sino también en la proporción
de glomérulos afectada. Por ejemplo, en una muestra de biopsia que
contienen 10 glomérulos, de los cuales tres son anormales (30%), hay
una probabilidad de 95% que la participación real glomerular es de entre
7% y 65%. En el mismo riñón, si la muestra de biopsia contenía 30
glomérulos con 30% siendo anormal, los intervalos de confianza del 95%
se redujeron a 15% y 50%.
Por tanto, la interpretación de la biopsia debe tener en cuenta el número
de glomérulos obtenidos. Una muestra típica biopsia contiene 10 a 15
glomérulos y será útil para el diagnóstico. No obstante, debe apreciarse
que debido a la cuestión de muestreo, una muestra de biopsia de este
tamaño en ocasiones no será capaz de diagnosticar enfermedades
focales y en el mejor proporcionará orientación imprecisa en el grado de
implicación glomerular.
Una biopsia adecuada también debe proporcionar muestras para
inmunohistología y microscopía electrónica (ME). Inmunohistología es
proporcionada por cualquiera de inmunofluorescencia en el material o
inmunoperoxidasa en tejido fijado congelado, según los protocolos y los
conocimientos locales.
Es útil para los núcleos de biopsia para observarlos bajo un microscopio
operativo inmediatamente después de ser tomado para garantizar que
contienen la corteza y que cuando los núcleos se dividen, las muestras
inmunohistología y ME ambos contienen glomérulos.
Si el material obtenido para una evaluación patológica completa es
insuficiente, una discusión con el patólogo debe abordar mejor forma de
proceder antes de que el tejido se coloca en fijador, de modo que el
material se puede procesar de una manera que proporcione la máxima
información para la clínica específica escenario. Por ejemplo, si el
paciente tiene proteinuria pesados, más información será obtenida de
ME, ya que es capaz de demostrar borramiento de los pies de los
podocitos, esclerosis focal, depósitos electrón-densos de complejos
inmunes, y los depósitos organizados de amiloide.
Si una muestra se suministra para la microscopía de
inmunofluorescencia, pero no contiene glomérulos, puede ser posible
volver a procesar la muestra y embebidas en parafina para identificar
depósitos inmunes mediante técnicas de inmunoperoxidasa o
inmunofluorescencia.
Es la biopsia renal una investigación necesaria?
El papel de la biopsia renal ha sido muy debatida. Los primeros estudios
sugirieron que la biopsia renal proporcionado claridad de diagnóstico en
la mayoría de los pacientes, pero que esta información no alteró la
gestión, con la excepción de aquellos con proteinuria pesada o
enfermedad sistémica. Más estudios prospectivos recientes han
sugerido que la biopsia renal identifica un diagnóstico diferente de la
predicha por motivos clínicos en 50% a 60% de los pacientes y da lugar
a un cambio en el tratamiento 20% a 50% 0.6 Esto es particularmente
evidente en pacientes con pesado proteinuria o IRA, más del 80% de los
cuales tienen resultados de la biopsia que alteran su gestión.
EVALUACIÓN DE PREBIOPSIA
En la evaluación prebiopsia identifica cuestiones que puedan poner en
peligro la seguridad y el éxito del procedimiento (Fig. 6-1). Se
determinará si el paciente tiene dos riñones de tamaño normal sin
obstáculos, orina estéril, la presión arterial controlada, y no hay diátesis
hemorrágica. Una historia clínica detallada se debe tomar para
Imagen renal:
Dos de tamaño
normal, sin
obstáculos, los
riñones no
cicatrizadas
Estado de coagulación Tratamiento farmacológico: dejar de aspirina, clopidogrel y warfarina 7 días antes de la biopsia, y los AINEs y heparina subcutánea 24 horas antes de la biopsia. Recuento de plaquetas:> 100 × 109 / l Tiempo de protrombina: <1,2 veces el control Activado el tiempo parcial de tromboplastina (TTPA): <1,2 veces el control (si se prolonga, excluir anticoagulante lúpico) Tiempo de sangrado (medida si BUN> 56 mg / dl (urea> 20 mmol / l) y alto riesgo): <10 min (si se prolonga, dar DDAVP 0,4 mg / kg 02.03 h antes de la biopsia)
identificar la evidencia de una diátesis hemorrágica, como sangrado
previo prolongado quirúrgico, sangrado espontáneo, antecedentes
familiares de sangrado, y la ingestión de un medicamento que aumenta
el riesgo de sangrado, incluyendo agentes antiplaquetarios y warfarina.
La ecografía se debe realizar para evaluar el tamaño del riñón y para
identificar anormalidades anatómicas importantes, como riñón único,
poliquístico o los riñones quísticos simples, los riñones mal
posicionados, riñones en herradura, riñones pequeños, e hidronefrosis.
El valor del tiempo de sangrado en pacientes sometidos a biopsia renal
es controvertido. El valor predictivo del tiempo de sangría para el
sangrado biopsia posrenal nunca ha sido probado prospectivamente.
Estudios retrospectivos, sin embargo, demostraron un triple al aumento
de cinco veces en las complicaciones hemorrágicas después de la
biopsia renal en pacientes con tiempo de sangrado prolongado. Los
estudios prospectivos de pacientes la biopsia hepática percutánea
mostraron un aumento de cinco veces en las complicaciones
hemorrágicas en los pacientes con hemorragia sin corregir times.8 Un
documento de consenso concluyó que el tiempo de sangrado es un
pobre predictor de sangrado postquirúrgico, pero sí se correlacionan con
episodios hemorrágicos clínicos en pacientes urémicos.
Se han adoptado varios enfoques para la gestión de riesgo de sangrado.
En primer lugar, todos los sujetos sometidos a biopsia debe
descontinuar cualquier agente que puede prolongar el sangrado,
incluyendo aspirina (7 días antes de la biopsia), clopidogrel (7 días),
warfarina (7 días), no esteroideos medicamentos antiinflamatorios (los
AINE; 24 horas), y heparina subcutánea (24 horas). Muchos centros
miden la prebiopsia tiempo de sangrado y administran la vasopresina 1-
desamino-8-D-arginina (desmopresina, DAVP; 0,4 mg / kg por vía
intravenosa de 2 a 3 horas antes de la biopsia) si el tiempo de sangrado
se prolonga más allá de 10 minutos. Otro método ya no se mide el
tiempo de sangrado, pero administra rutinariamente desmopresina a
pacientes con importante nivel insuficiencia renal (nitrógeno de urea en
sangre> 56 mg / dl [urea> 20 mmol / l] o la concentración de creatinina
sérica> 3 mg / dl [250 mmol / l ]). La transfusión de plaquetas también
se puede utilizar para revertir la disfunción plaquetaria inducida por
clopidogrel-cuando la biopsia renal es urgente.
El uso rutinario de la desmopresina en pacientes de bajo riesgo
(estimado TFG> 60 ml / min, presión arterial <140/90 mm Hg; los
parámetros normales de la coagulación) se ha demostrado que reduce
el riesgo de formación de hematomas después de la biopsia en
comparación con el placebo (13,7% vs. 30,5%, respectivamente). Los
hematomas eran clínicamente silenciosa, sin embargo, y ningún
paciente en ninguno de los grupos tenía macrohematuria o requiera una
transfusión. El estudio también fue incapaz de determinar los riesgos
relacionados con desmopresina (trombosis o hiponatremia). Por lo tanto
la utilización de profilaxis DDAVP en todos los pacientes sometidos a
biopsia renal no se puede recomendar.
El uso de tromboelastografía (TEG) se ha descrito en el paciente
sometido a trasplante de biopsia renal. TEG proporciona una medida
general de la coagulación, plaquetas, y los sistemas fibrinolíticos en un
ensayo y por lo tanto puede ser más predictivo de hemorragia clínica. En
este estudio, la mayoría de los episodios de sangrado se asociaron con
resultados normales de la prueba de coagulación, pero TEG fue el único
ensayo asociado con un mayor riesgo de sangrado posbiopsia. El papel
de TEG en el paciente sometido a biopsia de riñón nativo requiere una
evaluación adicional.
Estado del riñón Estado del paciente
quistesmúltiples Diátesishemorrágica no
controlada
riñónsolitario La presión arterial no controlada
La pielonefritisaguda La uremia
abscesoperirrenal obesidad
neoplasia renal paciente no coopera
Las contraindicaciones para Biopsia Renal
Las contraindicaciones para la biopsia renal percutánea se enumeran en
la Tabla 6-1. La principal contraindicación es una diátesis hemorrágica. Si
el trastorno no se puede corregir y la biopsia se considera indispensable,
enfoques alternativos pueden ser utilizados, tales como biopsia abierta, la
biopsia laparoscópica o transvenoso (por lo general transyugular) biopsia.
Incapacidad del paciente para cumplir con las instrucciones durante la
biopsia renal es otra contraindicación importante. La sedación o, en casos
extremos, la anestesia general puede ser necesario.
La hipertensión (> 160/95 mm Hg), hipotensión, absceso perirrenal,
pielonefritis, hidronefrosis, anemia severa, tumores renales grandes, y los
quistes son contraindicaciones relativas a la biopsia renal. Cuando sea
posible, estos deben ser corregidos antes de realizar la biopsia.
La presencia de un riñón funcionando solitaria se ha considerado una
contraindicación para la biopsia percutánea, y algunos argumentan que el
riesgo de la biopsia se reduce en la visualización directa en la biopsia
abierta. Sin embargo, la tasa de nefrectomía posbiopsia de 1/2000 a
1/5000 es comparable a la tasa de mortalidad asociada a la anestesia
general se requiere para un procedimiento abierto. Por lo tanto, en
ausencia de factores de riesgo de sangrado, la biopsia percutánea de un
riñón funcionando solitaria puede justificarse.
TÉCNICA DE BIOPSIA RENAL
Biopsia Renal Percutánea
Nativo Renal Biopsia En nuestros centros, la biopsia renal se realiza por
nefrólogos con continua (en tiempo real) guía ecográfica y desechables
agujas de biopsia automatizados. Utilizamos agujas calibre 16 como un
compromiso entre el mayor rendimiento de tejido de agujas más grandes y
la tendencia hacia un menor número de complicaciones hemorrágicas de
las agujas más pequeñas. Para la mayoría de los pacientes, no se requiere
premedicación o sedación. El paciente es propenso, y una almohada se
coloca bajo el abdomen a nivel del ombligo para enderezar la columna
vertebral lumbar y para entablillar los riñones.
La Figura 6-2 muestra las relaciones anatómicas del riñón izquierdo. La
ecografía se utiliza para localizar el polo inferior del riñón donde se
realizará la biopsia (generalmente el riñón izquierdo). Una marca de tinta
indeleble se utiliza para indicar el punto de entrada de la aguja de la
biopsia. La piel se esteriliza con povidona yodada (Betadine) o solución de
clorhexidina. Una hoja fenestrado estéril se coloca sobre la zona para
mantener un campo estéril. El anestésico local (lidocaína al 2%
[lignocaína]) se infiltra en la piel en el punto marcado previamente.
Mientras que la anestesia hace efecto, la sonda de ultrasonido se cubre
en una funda estéril. Jalea estéril de ultrasonido se aplica a la piel, y bajo
guía de ultrasonido, a 10 cm, de agujas de calibre 21 es guiado a la
cápsula renal y aún más anestésico local infiltrado en los tejidos
perirrenal, a continuación, a lo largo de la pista de la aguja en retirada.
Una incisión se hace a través de la dermis para facilitar el paso de la aguja
de la biopsia. Esto se pasa bajo control ecográfico a la cápsula renal (Fig.
6-3). A medida que la aguja se acerca la cápsula, el paciente es instruido
para tomar un respiro hasta que el riñón se mueve a una posición tal que
el polo inferior descansa justo debajo de la aguja de la biopsia, y luego a
dejar de respirar.La punta de la aguja de biopsia se hace avanzar a la
cápsula renal y el mecanismo de activación es liberado, disparando la
aguja en el riñón (Fig. 6-4). La aguja se retira de inmediato, se le pide al
paciente a reanudar la respiración, y el contenido de la aguja son
examinados (Fig. 6-5). Examinamos el núcleo tejido bajo un microscopio
de operación para asegurar que la corteza renal se ha obtenido (Fig. 6-6).
Un segundo pase de la aguja es generalmente necesario para obtener
tejido adicional para inmunohistología y EM. Si se obtiene tejido
insuficiente, se realizan más pasadas de la aguja. En nuestra experiencia,
sin embargo, pasar la aguja más de cuatro veces está asociado con un
modesto aumento en la tasa de complicaciones posbiopsia.
Una vez se ha obtenido suficiente tejido renal, la incisión de la piel se viste
y el paciente enrolla directamente en la cama para la observación.
Ningún fijador ha sido desarrollado que permite la microscopía de luz de
buena calidad, inmunofluorescencia, y EM que se realizarán en la misma
muestra. Por lo tanto, el tejido renal a menudo se divide en tres muestras
y se coloca en formalina para microscopía de luz, solución salina normal
para su posterior complemento congelación en nitrógeno líquido para
inmunofluorescencia, y glutaraldehído para EM. Algunos centros son
capaces de producir la microscopía de luz satisfactoria,
inmunohistoquímica, y ME en material de biopsia fijado en formalina,
aunque esto depende de la pericia de los laboratorios individuales.
La técnica percutánea biopsia renal tiene varias variaciones. Mientras que
la mayoría de las biopsias son guiados por ultrasonido, algunos
operadores optan por usarlo sólo para localizar el riñón y para determinar
la profundidad y ángulo de aproximación de la aguja, a continuación,
realizar la biopsia sin más guía ecográfica. Las tasas de éxito y de
complicaciones parecen ser diferentes de los observados con guía
ecográfica continua. Para biopsias técnicamente desafiantes, tomografía
F 6-2: La tomografía computarizada a través del riñón izquierdo. El ángulo de
aproximación de la aguja se demuestra. Tenga en cuenta la adyacencia relativa del
polo inferior del riñón a otras estructuras, sobre todo el intestino grueso.
F 6-3: Procedimiento de biopsia renal. La aguja de biopsia se introduce en un
ángulo de aproximadamente 70 grados con respecto a la piel y es guiada por
ultrasonido continuo. El operador se muestra usando una bata quirúrgica. Esto
no es estrictamente necesario; guantes y mantenimiento de un campo estéril
estériles son suficientes.
F 6-4: De imágenes de biopsia renal. Ecografía muestra la aguja entra en
el polo inferior del riñón izquierdo. Las flechas indican el trayecto de la
aguja, que aparece como una línea blanca difusa.
F 6-5: Muestra de la biopsia renal. Un núcleo de tejido renal se
demuestra en la muesca de muestreo de la aguja de biopsia.
computarizada puede ser usada para guiar la aguja de biopsia.
Para los pacientes obesos y pacientes con enfermedades respiratorias
que se encuentran la posición prona difícil, el enfoque anterolateral
supina recientemente se ha descrito. Los pacientes se encuentran en
posición supina con el flanco en el lado a muestrear elevado por 30
grados con toallas bajo el hombro y las nalgas. La aguja de la biopsia se
inserta a través del triángulo de Petit (lumbar inferior), limitado por el
músculo dorsal ancho, 12 de costilla y la cresta ilíaca. Esta técnica
proporciona un buen acceso al polo inferior del riñón, es mejor tolerada
que la posición prona por estos pacientes, y tiene un perfil de
rendimiento y seguridad de diagnóstico comparable a la técnica estándar
para la biopsia renal nativa.
Biopsia de Trasplante Renal
Biopsia del trasplante de riñón se ve facilitada por la proximidad del riñón
a la pared abdominal anterior y la falta de movimiento en la respiración.
Se realiza bajo control ecográfico en tiempo real con el uso de una aguja
de biopsia automatizado. En la mayoría de los pacientes, se realiza la
biopsia renal trasplante para identificar la causa de la disfunción del
aloinjerto agudo. En estas circunstancias, el objetivo es identificar el
rechazo agudo, y por lo tanto el diagnóstico puede hacerse sobre una
muestra en formalina, solo por microscopía de luz. Si se sospecha de
rechazo vascular, también se debe obtener una muestra-snap congelado
para C4d inmunotinción (aunque algunos laboratorios son capaces de
detectar C4d en el material fijado en formol). Si recurrente o de novo GN
se sospecha en pacientes con disfunción crónica del injerto, las
muestras adicionales para la ME y inmunohistología deben recogerse.
Monitoreo posbiopsia
Después de la biopsia, se coloca al paciente en decúbito supino y se
sometió a un estricto reposo en cama durante 6 a 8 horas. La presión
sanguínea se controla con frecuencia, la orina examinados para hematuria
visible, y el sitio de punción de la piel para examinar el sangrado excesivo.
Si no hay evidencia de sangrado después de 6 horas, el paciente se sentó
en la cama y, posteriormente, le permite moverse. Si hematuria visible
desarrolla, el reposo en cama se continúa hasta que el sangrado se
asienta.
Convencionalmente, los pacientes se han observado complicaciones en el
hospital durante 24 horas después de la biopsia. Sin embargo, para
pacientes ambulatorios (día de los casos) biopsia renal con descarga en el
mismo día después de las 6 a 8 horas de observación se ha convertido
cada vez más popular para los dos biopsias de trasplante nativas y renales.
En gran parte impulsado por las consecuencias financieras y de recursos
de ingreso en el hospital durante la noche, esto se ha justificado por la
percepción de que las complicaciones significativas de la biopsia renal se
pondrán de manifiesto durante este período abreviada de observación.
Esta visión ha sido cuestionada por un estudio de 750 biopsias renales
nativos, que mostró que sólo el 67% de complicaciones mayores, definidos
como aquellos que, o bien requiere una transfusión de sangre o un
procedimiento invasivo o dado lugar a la obstrucción del tracto urinario,
septicemia, o la muerte, eran aparente por 8 horas después de la biopsia.
Estos autores concluyeron que la aplicación generalizada de una política de
alta temprana después de la biopsia renal no es en el mejor interés del
paciente, y que un período de observación de 24 horas es preferible.
En Leicester, aproximadamente la mitad de las biopsias renales son
procedimientos ambulatorios. La población de pacientes se selecciona para
evitar los que tienen el mayor riesgo de complicaciones, incluyendo el
deterioro de la función renal (TFG estimada <30 ml / min), riñones
pequeños, y la hipertensión no controlada. Además, es necesario que el
paciente no esté solo en casa por lo menos una noche después de la
biopsia. Esta política de selección ha demostrado ser seguro. De 429
biopsias de pacientes ambulatorios realizados en nuestra unidad, 6%
desarrolló una complicación posbiopsiaautolimitada en las 6 horas que
requerían un breve ingreso hospitalario. Cinco pacientes regresaron tras el
alta el mismo día con complicaciones relacionadas con la biopsia, una con
hematuria visible a las 24 horas y cuatro con dolor lumbar entre 3 y 5 días
después de la biopsia. Todos los pacientes se recuperaron con el
tratamiento conservador. Creemos que la biopsia renal para pacientes
ambulatorios es aceptablemente seguro cuando se selecciona un grupo de
pacientes de bajo riesgo.
Un estudio investigó si la ecografía 1 hora después de la biopsia es capaz
de predecir complicaciones hemorrágicas. La ausencia de hematoma fue
predictivo de un curso sin complicaciones, pero la identificación de
hematoma no era fiable de predicción de una complicación biopsia
significativa; identificación de hematoma en 1 hora tuvo un valor predictivo
negativo del 95% y el 43% de valor predictivo positivo. El papel de esta
formación de imágenes en el entorno clínico más amplio que queda por
determinar dado el gasto adicional de ultrasonido posbiopsia rutina.
Alternativas al enfoque percutánea
Cuando está contraindicado el abordaje percutáneo, se han descrito otros
métodos para la biopsia renal. La elección de la técnica depende de la
seguridad, la morbilidad, el período de recuperación, y la adecuación de la
técnica, pero sobre todo en la experiencia local disponible.
Biopsia renal intravenoso (transyugular o transfemoral)
Muestreo transvenosa del riñón es teóricamente más seguro que el
abordaje percutáneo porque la aguja pasa desde el sistema venoso en el
parénquima renal y se dirige lejos de los vasos sanguíneos grandes.
Además, cualquier sangrado que se produce debe ser dirigido de nuevo en
F 6-6: Micrografías biopsia renal. Apariencia de material de biopsia renal bajo el
microscopio operativo. A, de visión baja potencia muestra dos núcleos de buen
tamaño. B, vista de mayor magnificación muestra el aspecto típico de glomérulos
(flechas).
el sistema venoso, y si la perforación capsular desarrolla, puntos de
sangrado significativas puede ser inmediatamente identificado y
controlado por la embolización de la bobina.Otros argumentan que la
embolización de la bobina de la vena pinchado es inútil porque
sangrado significativo en un hematoma perirrenal o la orina indica una
ruptura arterial que requiere una angiografía selectiva y la embolización
arterial.
Biopsia renal transvenosa no puede considerarse como una rutina
porque se trata de conocimientos especializados y tiempo adicional y
gastos en comparación con el abordaje percutáneo. La principal
indicación de este enfoque es una diátesis hemorrágica incontrolable.
También se ha recomendado para los pacientes que reciben ventilación
artificial en la unidad de cuidados intensivos; la necesidad de obtener
tejido de más de un órgano, incluyendo el riñón, el hígado o corazón;
ascitis de gran volumen que se opone a la posición boca abajo;
hipertensión no controlada; obesidad morbida; insuficiencia respiratoria
grave; riñón único; fallido abordaje percutáneo; y coma.
El paciente está en decúbito supino, y de la vena yugular interna
derecha se canula. Un alambre de guía se pasa a la vena cava inferior
(IVC), y un catéter se pasa sobre el alambre de guía y de forma selectiva
en la vena renal derecha, que es más corto y entra en la vena cava
inferior en un ángulo más favorable que la vena renal izquierda. Una
funda se pasa sobre el catéter en una ubicación periférica adecuada en
el riñón con ayuda de mejora de contraste. Por último, el dispositivo de
biopsia (por lo general un sistema de aguja de biopsia de corte lateral)
se hace pasar a través de la vaina y se toman muestras. El contraste se
inyecta entonces en la pista de biopsia para identificar perforación
capsular, y las bobinas de embolización se insertan si el sangrado se
identifica a paso ligero.
La calidad del tejido renal obtenido por biopsia transyugular es variable,
aunque los estudios informan de diagnóstico rendimientos de más de
90%. La tasa de complicaciones parece comparable a la observada con
la biopsia renal percutánea, que es tranquilizador ya que se trata de
pacientes de alto riesgo.
La biopsia renal abierta
Biopsia renal abierta se ha establecido como una alternativa segura a la
biopsia percutánea cuando existen contraindicaciones incorregibles. En
una serie de 934 pacientes, la adecuación del tejido fue de 100%, sin
complicaciones mayores. Este es un enfoque eficaz con mínimas
complicaciones después del procedimiento, pero el riesgo de la
anestesia general y el tiempo de retraso en la recuperación han
impedido su adopción generalizada. La biopsia abierta todavía se puede
realizar, sin embargo, cuando se requiere una biopsia renal en pacientes
que están sometidos a cirugía abdominal de otro modo.
Laparoscópica renal Biopsia
Biopsia renal laparoscópica requiere anestesia general y dos puertos
laparoscópica en el posterior y líneas axilar anterior para obtener acceso
al espacio retroperitoneal. Pinzas de biopsia laparoscópica se utilizan
para obtener muestras de biopsia corticales, y los sitios de biopsia se
coagulan con láser y embalados para evitar la hemorragia. En el mayor
estudio de biopsia renal laparoscópica, el tejido adecuado se obtuvo en
el 96% de los 74 pacientes. Sangrado significativo ocurrió en tres
pacientes, el colon se lesionó en uno, y una biopsia se realizó de forma
inadvertida en el bazo y el hígado, respectivamente, en los otros dos.
Biopsia inadvertida fue posteriormente evitada por el uso de ultrasonido
intraoperatorio para definir la anatomía en los casos difíciles.
COMPLICACIONES DE BIOPSIA RENAL
Las tasas de complicaciones compilados de grandes series de biopsias
renales se muestran en la Tabla 6-2.
Dolor
Los pacientes deben ser informados sobre el dolor sordo inevitable
alrededor del sitio de entrada de la aguja cuando el anestésico local
desaparece después de la biopsia renal. Analgesia simple con
acetaminofeno (paracetamol) o combinaciones de paracetamol codeína
suele ser suficiente. Dolor más severo en el lomo o el abdomen en el
lado de la biopsia sugiere hemorragia perirrenal significativo. Los
opiáceos pueden ser necesarios para aliviar el dolor, con la investigación
adecuada para aclarar la gravedad de la hemorragia. Los pacientes con
hematuria visible pueden desarrollar cólicos coágulo y describir el dolor
intenso típico asociado con obstrucción ureteral.
Hemorragia
Un grado de hemorragia perirrenal acompaña cada biopsia renal. La
disminución media de la hemoglobina después de una biopsia es de
aproximadamente 1 g / dl.18 hematomas perirrenales significativos son
casi invariablemente asociados con dolor lumbar grave. Tanto hematuria
visible y hematoma doloroso se ven en 3% a 4% de los pacientes
después de la biopsia. El tratamiento inicial es el reposo en cama
estricto y mantenimiento de índices de coagulación normales. Si el
sangrado es ligero y se asocia con hipotensión o prolongado y no logra
un acuerdo con el reposo en cama, la angiografía renal se debe realizar
para identificar la fuente de la hemorragia. Bobina embolización se
puede realizar durante el mismo procedimiento, y esto ha eliminado en
gran medida la necesidad de intervención quirúrgica abierta y
nefrectomía.
Fístula arteriovenosa
La mayoría de las fístulas arteriovenosasposbiopsia son detectados por
ecografía Doppler o tomografía computarizada con contraste y, cuando
se buscó específicamente, se puede encontrar hasta en el 18% de los
pacientes. Debido a que la mayoría son clínicamente silenciosa y más del
95% se resuelven espontáneamente dentro de los 2 años, fístulas no
deben buscarse de forma rutinaria. En una pequeña minoría de
pacientes, las fístulas arteriovenosas pueden provocar hematuria visible
(normalmente recurrentes, rojo oscuro, y muchas veces con coágulos de
sangre), hipertensión y la insuficiencia renal, la cual requiere la
embolización.
Otras complicaciones
Una variedad de complicaciones raras de la biopsia renal se han
reportado, incluyendo biopsia realizada en otros órganos (hígado, bazo,
páncreas, intestino, vesícula biliar), neumotórax, hemotórax, fístula
calycealperitoneal, dispersión de carcinoma, y riñón Página (compresión
del riñón por perirrenal hematoma que conduce a la hipertensión
mediada por renina).
Fallecimiento
La muerte como resultado directo de la biopsia renal se ha vuelto mucho
menos común acuerdo con la serie de biopsia reciente en comparación
con informes anteriores. La mayoría de las muertes son el resultado de
la hemorragia no controlada en pacientes de alto riesgo, particularmente
aquellos con insuficiencia renal grave.