OCT. / DEC. 2007 - VOL. 2 - NUMBER 4 EDITORIAL COORDINATION Otoni M. Gomes (Brazil), Pascal Dohmen (Germany), Alfredo I. Fiorelli (Brazil), José Carlos Dorsa V. Pontes (Brazil). ASSOCIATED EDITORS Antônio S. Martins (Brazil), Carlos Henrique Marques Santos (Brazil), Danton R. Rocha - Loures (Brasil), Domingo M. Braile (Brazil), Domingos Sávio Souza (Sweden), Elias Kallás (Brazil), Michael Dashwood (England), Ricardo Gelpi (Argentina), Tomas A. Salerno (USA). CARDIOVASC SCI FORUM Oct. / Dec. 2007 Vol. 2/ NUMBER 4 CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM Sponsored by: Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis - ServCor (MG - Brazil) President: Elaine Maria Gomes (OAB) Scientific Coordination: Otoni M. Gomes Clinic Director: Eros Silva Gomes Events Administration: Elton S. Gomes Scientific Co-sponsorship by: South American Section of the International Academy of Cardiovascular Sciences (IACS - SAS), Department of Cardiorespiratory Physiology and Experimental Cardiology of the Brazilian Society of Cardiology, Department of Experimental Research of the Brazilian Society of Cardiovascular Surgery (DEPEX - SBCCV), SBCCV Department of Extracorporeal Circulation and Mechanical Assisted Circulation (DECAM - SBCCV), SBCCV Department of Cardiology, SBCEC - Brazilian Association of Intensive Cardiology, Brazilian Academy of Cardiology for the Family, Brazilian Society of Extracorporeal Circulation. Fundação Cardiovascular S. Francisco de Assis / ServCor - Truth is Jesus . St John 14.6 Alberto J. Crottogini (Argentina) Borut Gersak (Slovenia) Celina Morales (Argentina) Daniel Bia (Uruguay) Domingos S. R. Souza (Sweden) Eduardo Armentano (Uruguay) Eduardo R. Migliaro (Uruguay) Grant Pierce (Canada) Ivan Knezevic (Slovenia) Kisham Narine (Germany) Kushagra Kataryia (EE.UU) Manoel Rodrigues (Argentina) Martin Donato (Argentina) Michael Dashwood (England) Naranjan S. Dhalla (Canadá) Patrícia M. Laguens (Argentina) Pawan K. Singal (Canadá) Ricardo Gelpi (Argentina) Ruben P. Laguens (Argentina) Tofy Mussivand (Canadá) Tomas A. Salerno (EE.UU) Verônica D’Annunzio (Argentina) International Scientific Board
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OCT. / DEC. 2007 - VOL. 2 - NUMBER 4 �
EDITORIAL COORDINATIONOtoni M. Gomes (Brazil),
Pascal Dohmen (Germany),Alfredo I. Fiorelli (Brazil),
José Carlos Dorsa V. Pontes (Brazil).
ASSOCIATED EDITORS Antônio S. Martins (Brazil),
Carlos Henrique Marques Santos (Brazil),Danton R. Rocha - Loures (Brasil),
Domingo M. Braile (Brazil),Domingos Sávio Souza (Sweden),
Elias Kallás (Brazil),Michael Dashwood (England),
Ricardo Gelpi (Argentina),Tomas A. Salerno (USA).
CARDIOVASC SCI FORUM Oct. / Dec. 2007 Vol. 2/ NUMBER 4
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Sponsored by: Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis - ServCor (MG - Brazil)
President: Elaine Maria Gomes (OAB)Scientific Coordination: Otoni M. GomesClinic Director: Eros Silva GomesEvents Administration: Elton S. Gomes
Scientific Co-sponsorship by: South American Section of the International Academy of Cardiovascular Sciences (IACS - SAS), Department of Cardiorespiratory Physiology and Experimental Cardiology of the Brazilian Society of Cardiology, Department of Experimental Research of the Brazilian Society of Cardiovascular Surgery (DEPEX - SBCCV), SBCCV Department of Extracorporeal Circulation and Mechanical Assisted Circulation (DECAM - SBCCV), SBCCV Department of Cardiology, SBCEC - Brazilian Association of Intensive Cardiology, Brazilian Academy of Cardiology for the Family, Brazilian Society of Extracorporeal Circulation.
Fundação Cardiovascular S. Francisco de Assis / ServCor - Truth is Jesus . St John 14.6
Alberto J. Crottogini (Argentina)Borut Gersak (Slovenia)
Celina Morales (Argentina)Daniel Bia (Uruguay)
Domingos S. R. Souza (Sweden)Eduardo Armentano (Uruguay)Eduardo R. Migliaro (Uruguay)
Michael Dashwood (England)Naranjan S. Dhalla (Canadá)
Patrícia M. Laguens (Argentina) Pawan K. Singal (Canadá) Ricardo Gelpi (Argentina)
Ruben P. Laguens (Argentina)Tofy Mussivand (Canadá)Tomas A. Salerno (EE.UU)
Verônica D’Annunzio (Argentina)
International Scientific Board
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Adalberto Camim (SP)Aguinaldo Coelho Silva (MG)Alan Tonassi Paschoal (RJ)Alcino Lázaro da Silva (MG)Alexandre Ciappina Hueb (SP)Alexandre Kallás (MG)Antônio Alves Coelho (DF)Antônio A. Ramalho Mota (MG)Antônio de Pádua Jazbik (RJ)Antônio S. Martins (SP)Bruno Botelho Pinheiro (GO)Carlos Alberto M. Barrozo (RJ)Carlos Henrique M. Santos (MS)Carlos Henrique V. Andrade (MG)Cláudio Pitanga M. Silva (RJ)Cristina Kallás Hueb (SP)Danton R. Rocha - Loures (PR)Domingos J. Moraes (RJ)Eduardo Keller Saadi (RS)Elmiro Santos Resende (MG)Eduardo Sérgio Bastos (RS)Eros Silva Gomes (MG)Evandro César V. Osterne (DF)Fábio B. Jatene (SP)Francisco Diniz Affonso Costa (PR)Francisco Gregory Jr. (PR)
Geraldo Martins Ramalho (RJ)Geraldo Paulino S. Filho (GO)Gilberto V. Barbosa (RS)Gladyston Luiz Lima Souto (RJ)Guaracy F. Teixeira Filho (RS)Hélio Antônio Fabri (MG)Hélio P. Magalhães (SP)Henrique Murad (RJ)João Bosco Dupin (MG)João Carlos Ferreira Leal (SP)João Jackson Duarte (MS)Jorge Ilha Guimarães (RJ)José Biscegli (SP)José Dôndice Filho (MG)José Francisco Biscegli (SP)José Maria F. Memória (CE)José Teles de Mendonça (SE)Liberato S. Siqueira Souza (MG)Luiz Antonio Brasil (GO)Luiz Boro Puig (SP)Luis Carlos Vieira Matos (DF)Luiz Fernando Kubrusly (PR)Marcelo Sávio Martins (RJ)Marcio Vinicius L. Barros (MG)Marcílio Faraj (MG)Mario Coli J. Moraes (RJ)Mario Oswaldo V. Peredo (MG)
Melchior Luiz Lima (ES)Messias Antônio Araújo (MG)Miguel Angel Maluf (SP)Mônica M. Magalhães (ES)Neimar Gardenal (MS)Noedir A. G. Stolf (SP)Oswaldo Sampaio Neto (DF)Pablo Maria A. Pomeratzeff (SP)Paulo Antônio M. Motta (DF)Paulo de Lara Lavítola (SP)Paulo Rodrigues da Silva (RJ)Pedro Rocha Paniagua (DF)Rafael Haddad (GO)Ronald Sousa Peixoto (RJ)Rika Kakuda (SE)Roberto Hugo Costa Lins (RJ)Ronaldo D. Fontes (SP)Ronaldo M. Bueno (SP)Rubio Bombonato (SC)Rui Manuel S.S. A. Almeida (PR)Sérgio Luis da Silva (RJ)Sérgio Nunes Pereira (RS)Sinara Silva Cotrim (MG)Tânia Maria A. Rodrigues (SE)Victor Murad (ES)Walter José Gomes (SP)
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EDICOR Ltda.
“Truth is Jesus the Word of God”
John 1.1; 14.6; 17.17
S C I E N T I F I C B O A R D - B R A Z I L
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EDITORIAL SECRETARYFundação Cardiovascular São Francisco de Assis
R. José do Patrocínio, 522 - Santa Mônica, Belo Horizonte / MG - Brazil
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CONTENTSCONTENTSPage 10
Increased Von Wilebrand Factor Binding to Pplatelets in Continuous Flowvad: Evidence for Shear-Induced Platelet Aggregation. Linneweber J, Dohmen PM, Kerscher U, Affeld K, Konertz W
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ORIGINAL ARTICLE
FREE PAPERS REPORT - (Portuguese text) IV CONGRESSO BRASILEIRO DE LIGAS ACADÊMICAS DE CIÊNCIAS CAR-DIOVASCULARES / IV BRAZILIAN CONGRESS ON CARDIOVASCULAR SCIENCES OF STUDENT’S LEAGUES / International Congress of Cardio-vascular Sciences - Scientific Forum XVIIMINASCENTRO - Belo Horizonte, MG - November 22 - 25, 2007
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EDITORIAL
Cardiovasc Sci Forum Out. /Dec. 2007 Vol. 2 / Number 4
Celular Therapy in Cardiology Danton Richlin Rocha-Loures
CABG withECC and continuous IBAFernandoMatheus,AlineMarcilioAlves,HenriqueDamettoGiroudJoaquim,José
Lima de Oliveira Junior, Guilherme Henrique Bianchi Coelho, Prof. Dr.Alfredo InácioFiorelli-INCOR-FMUSP
Intra-aortic Baloon (IAB) by Subclavian Artery Acess in Patients with Cardiogenic Shock
HenriqueDamettoGiroudJoaquim,FernandoMatheus,FábioPescamonaGallucci,Carlo Nóbrega Campagnoli Napolitano, Guilherme Henrique Bianchi Coelho, Prof. Dr.AlfredoInácioFiorelli-INCOR-FMUSP
Ascending Aorta Aneurysm Treatment and Aortic Rooth Remodeling with Valved Tube
Crossed Papillopexy with Graft Interposition for Tendineae Chordae Substitution in Mitral Valve Prosthesis ImplantationLima ML, Reis FJ, Teixeira FOG, Martins SA, Rosa FA, Gomes OM
Myocardium Revascularization Surgery with Beating Heart: Luxury or Necessity?HenriqueHalfeldFurtado,TalitaMaltaeCunha,LíviaNoronhadeAraújo,RenatadeAlmeida
Furtado,Vanessa Oliveira deAndrade, Leandro Pessoa Mundim – Prof. Dr. Elias Kallás; Prof. Dr.AlexandreC.Hueb-ServiçodeCardiologiaeCirurgiaCardiovascular
Review of the first “200” Surgeries in one Medical School Universitary Hospital Terrazas,A.S.,Nogueira,D.C.,Lima,C.A.A.P.,Nunes,M.,Buthel,G.,Terrazas,M.B.Univ. Estado do Amazonas, Escola Superior de Ciências da Saúde, Liga Universitária de
Surgical Treatment of Renal Tumors with Inferior Vena Cava and Right Atrium InvasionRafaelFagionatoLocali;EdmoAtiqueGabriel;PriscilaKatsumiMatsuoka;TiagoCherbo;Prof.
Dr.EnioBuffolo-UNIFESP-EPM
Use of Aprotinin during Thoracic Aorta Surgery with Deep Hypothery and heart Arrest: Metanalisis
Effects of Repeated Blood Transfusion on the Heart Surgery Post-operative ResultsAnaCarolinaSallesdeOliveira,ThaisRibeiroMingorance,VanessaOliveiradeAndrade,Moreno
ICC in Rats - Pilot Project Analysis Andrade,A.C.M;Toledo,W.R.S;Moreira,T.S.;Almeida,L.F.;Bispo,P.O.;RodriguesT.M.A.UniversidadeFederaldeSergipe
The Ductus Arteriosus in Human FetusesCabral,F.L.D.;Fontes,M.F.;Lucena,W.L.;Rodrigues,T.M.AUniversidadeFederaldeSergipe
Clinical and Social-Economic Aspects of Patients with Arterial Hypertension under control in the Clinical Medicine Ambulatory of Gaffrée and Guinle Hospital
Cardiovascular Risk Evaluation by Framingham Score in Patients with Arterial Hypertension under control in the Clinical Medicine Ambulatory of Universitary Hospital in Rio de Janeiro
Development and Use of na Formulary for Study and Optimization of Antimicrobian Drugs Prescriptions
BARRETO, Bruno Beloti; PEREIRA, Patrícia de Carvalho; AMARAL, Maria da PenhaHenriques;MENDONÇA,AlessandraÉsther
UniversidadeFederaldeJuizdeFora
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Diagnostic Challenge: Infra-Renal Acute Aortic OcclusionAline Camargos de Souza,FernandaSantosSilva,GabrielRodrigues,KêniaPatríciaResendeSilveira,RaquelLannaCampos,SérgioCamposChristo
UNINCOR-UniversidadeValedoRioVerde
Prevalence and Therapeutical Approach for Arterial Hypertension in the Elderly uneder control in Sentinel Hospitals
Patrícia de Carvalho Pereira; Bruno Beloti; Barreto; Maria da Penha Henriques Amaral;AlessandraÉstherMendonça
UniversidadeFederaldeJuizdeFora
Metabolic Syndrom: Risk Factors Study and Their Relatioship with Cardiovascular DiseasesChiara Maria Mourthé Medeiros; Moreira,A.D; Cunha,D.C.P; Lemos,A.C.S.F; Viana,V.
C;Silqueira,S.M.FEscola de Enfermagem - UFMG
Appendix AdenocardinomaMarcela Fernanda Vieira de Rezende, Prof. Dr. João Batista Vieira Carvalho, Tiago
Vilela Santos - ANGIOLIGA – Faculdade de Medicina da Universidade José do Rosário Velano - UNIFENAS
Cyclosporin and Ischemia-Reperfusion Effects on Myocardium UltraestructureMarcela Fernanda Vieira de Rezende, Prof. Dr. João Batista Vieira de Carvalho, Danielle
Candido Cardoso - ANGIOLIGA – Faculdade de Medicina da Universidade José do Rosário Velano – UNIFENAS
Corpse Dissection of Posterior Gastric ArteryMaurícioLandulfoJorgeGuerriere,Prof.Dr.JoãoBatistaVieiraCarvalho,MarcosHenrique
Borges Ferreira -ANGIOLIGA – Faculdade de Medicina da Universidade José do RosárioVelano–UNIFENAS
Bilateral Deep Ileofemoral Vein Thrombosis in Thrombofilic Patient (C and S Protein Defficiency)
MarcelaFernandaVieiradeRezende,Prof.Dr.JoãoBatistaVieiraCarvalho,NathamSouzade Andrade - ANGIOLIGA – Faculdade de Medicina da Universidade José do Rosário Velano –UNIFENAS
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UPCOMING MEETINGS
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
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Surgical Approach in Fallot TetralogyBrunoVieiraMedeirosdeOliveira;AndréChusterdeSousa;BernardoTeixeiraPintoDias;Douglas
Superior Vena Cava Lesion by Thorax Enclosed Perfurating ObjectMarianaElisaT.Souza,Starling,S.V.;Pires,L.S.;Costa-ValR.;Abrantes,W.L.HospitaldeProntoSocorroJoãoXXIII/FHEMIG-BeloHorizonte/MG
Reflexions About 1000 Cardiovascular Trauma Cases in Community Patients Attended in Level 1 Trauma Center
Heart Valve Surgery HUFM ExperienceTerrazas,A.S.,Nogueira,D.C.,Lima,C.A.A.P.Nunes,M.,Buthel,G,Terrazas,M.BUniv.doEstadodoAmazonas,EscolaSuperiordeCiênciasdaSaúde,Liga-Universitáriade
Celular Therapy in CardiologyDanton R. Rocha Loures
Professor Titular de Cirurgia Cardiovascular da Universidade Federal do Paraná
With the birth of Dolly, in 1996, it was proved that from a single nucleous cell it is possible to form a multicelular organism with more than 200 types of different cells. The human body is composed of more than 750 trilions of cells.
The basis of cell knowledge were developed from studies of the anatomist and physiologist Theodoro Scchwann in 1839. It was not until the beginning of the 20 th century that Hans Spermann and Jacques Loeb, both embryologists when they began to unravel the secrets of cell division with experiments in frogs embryos.
In 1998, James Thompson, at University of Wisconsin and John Geahart at John Hopkins, isolated the first embryonic and germinative human cells, derived from reproductive primordial human embryos cells.
These cells, also called stem cells, are divided into two types: Embrionic Stem Cells and Adult Stem Cells.
The embryonic stem cells have the capacity to generate any cell in the human body but the placenta. The adult stem cells according to Christopher Bjorson and cols, from the University of Washington, have a weaker and short capacity to generate cells when compare with the embryonic
stemcells.Experimental studies have shown that
embryonic stemcells, asapluripotentcell,havethe ability “in vitro” to transform itself in anytissueandorgan.
Thepotentialfortherapeuticsofthesecellsisfantastic,butethical,religiousmattersandalsothe unknown mechanism of multiplication anddifferentiationofthesecellswiththepossibilityofdevelopingtumors,haveraisedmoreinterestonadultstemcells.
In1998,GiullinaFerariandcols,fromtheInstitutoSanRafaelle-Tellethon,haveshownthefirst report on adult stem cells, and have estabished thatthesecellscanbefoundatthebonemarrowand they have the ability to originate scheletalmusclecellsthatthesecellscanmigratefromthebonemarrowtotheinjuredmuscle.
In recent studies, itwas shown that adultstemcellscanalsobefoundintheskin,nervoussystem, dental tissue, intestine and many otherorgansofhumanbody.
The myocites do not have the ability tomultiply“in vitro”. Apparentlythereisaresistancetorestartthecellularcicle.Thatisthemainreasontolookforascheletalmuscleprecursor,the
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AutologusMyoblast.Menasche and cols, in France, were the
first to apply Myoblast in the heart. Five months afterthecelltransplantation,therewasmetabolicactivity and contractility in a previous akineticarea, increaseejection fractionand improvementinfunctionalclass.
In this same French Group, Scorsin andcols,latterobservedtheabsenceof“gapjunctions”in the membranes of scheletal cells, indicatinglossintheeletromechanicalcoupling.
Paradoxaly,Chiuandcols,havetransplantedmyoblastsinaAcuteMyocardialInfarction(AMI)aftercryoinjuryindogsandthehistologicalanalysisshowed muscle tissue identical to the myocardialanditsstructures.
Latter publications, like Orlic and Cols,alsoinaexperimentalmodelofAMIhaveshownbyimmunohytochemicalstudies, thepresenceof49%ofsmothmusclecellsandimprovementupto30%inejectionfraction,afterinjectionof2x105adultstemcell.
Recently,PieroAnversahasexperimentallydemonstrated the capacity of adult stem cells todifferentiate in vascular cells and cells with thesamehistologicalbehaviorofmyocites.
Insner,AsaharaandKocheralsohaveshownthatadultstemcells,mobilizedwithGranulocyteStimulating Colony Factor or cultured, wheninjected intravenously in atymic rats afterAMI,promoting a reduction in 30 % in the necroticarea.
Despite the worldwide interest in thetherapeutic use of adult stem cell into the heart,thereareendlessunansweredquestionslikewhichisthebesttypeofstemcell,whatisthebestroute,how long it will last the therapeutic effect, howmanyrepetitionsoftheprocedureispossibleandlastbutnot least the legislationabout theuseofHumanEmbryonicStemCells,concerningethical,religiousandtherapeuticmatters.
Mostofthesequestionsshallbeansweredin a near future. In Brazil, with the supportfrom the National Health Department, under thecoordination of Campos de Carvalho, from theHospitalLaranjeirasdoRiodeJaneiro,ithasbeendeveloped a multicenter, ramdomized trial withadult stem cells injection as therapy for CardiacFailure, involving 1200 patients divided in 4groups(300patientseach)respectivelyindilatedand ischemic cardiomyopathy,AMI and Chagasdisease.
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ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLEINCREASED VON WILEBRAND FACTOR BINDING TO
PLATELETS IN CONTINUOUS FLOW LVAD: EVIDENCE FOR SHEAR-INDUCED PLATELET AGGREGATION.
J. Linneweber, P.M. Dohmen, U. Kerscher, K. Affeld, W. KonertzDepartmentofCardiovascularSurgery,UniversitätsklinikumCharité-UniversitätsmedizinBerlin,
BerlinGermany
AddressreprintrequestsJoergLinneweberMDPhD,DepartmentofCardiovascularSurgery,Charité Hospital, Medical University Berlin,Chariteplatz 1, D-10117 Berlin. Telephone +49 30 450522092 Fax +49 30 450522921 E-mail : [email protected]
Background: Continuous flow left ventricularassistdevices(LVAD)areincreasinglyused for long term circulatory support. Despiteheparinanticoagulation,however,thromboemboliccomplicationsremainamajorproblem.Thrombusformationwithincardiacprosthesisisbelievedtoresult fromactivationof thecoagulationcascadeand platelets by foreign surface contact. It hasbeen known for a long time that platelets can
also be activated in the absence of any agonistby high shear forces. Due to the tremendousblood flow velocities within continuous flow LVAD,itisspeculatedthatshear-inducedplateletaggregation(SIPA)mightcontributetothrombusformationandthesubsequentneuropsychologicalimpairment.SIPAisheparin-andaspirin-resistantandrequiresvonWillebrandfactor(vWf)bindingtotheglycoprotein(GP)IbcomponentofGPIb-IX-VcomplexandGPIIb-IIIa.Westudiedamodelofshear-inducedplateletaggregation(SIPA)inacentrifugal LVAD in order to evaluate the effectof continuous flow LVAD perfusion on platelet activation.
Methods:Wholebloodwasanticoagulatedwith 1.0 IU/ml heparin and circulated in anartificial circulatory system. The Baylor Gyro 710centrifugalpumpwasusedtosimulateLVADperfusion with 5 L/min flow against 100 mmHg. Theheparinizedbloodwasadditionallyincubatedwithoneof thefollowing:saline(control);aGPIIb/IIIa receptor inhibitor (10 µg/ml of c7E3monoclonalFabfragmentsor300nMTAK-029);or aurin tricarboxylic acid (ATA 120 µg/ml),
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which inhibits the attachment of vWf multimersto platelet GP Ib components. Flow cytometrywasusedtoanalysevWfbindingtoplateletsandthepresenceofcirculatingplateletmicrothrombi.ELISAwereusedtoanalyzeplateletadhesiontotheimpellersurfaceofthepump.
Results: Continuous flow LVAD perfusion significantly increased vWf binding to platelets (p<0.01).TheGPIIb/IIIareceptorinhibitorTAK-029 reduced vWf binding significantly (p<0.002). However, TAK-029 was less effective than thevWf inhibitorATA that reducedvWfbindingby89.5 ± 9.1%. The observed binding of vWf toplatelets correlated well with the occurrence ofpump-induced microthrombi. Increasing heparinconcentrations prolonged the activated clottingtime, but was not effective in preventing theformation of platelet microthrombi. In contrast,heparinpluseitherATA,c7E3orTAK-029reducedcirculating platelet microthrombi significantly (p<0.01) and decreased platelet adhesion to theimpellerinadosedependentfashion.
Conclusion: These results establish that theformation of platelet microthrombi in rapidly flowing blood in nonpulsatile LVAD is mediated by theinteractionofvWfmultimerswithplateletGPIb.Thesedata suggest that shear-induced platelet activationplaysakeyroleforthrombusformationinnonpulsatileblood pumps. Shear-induced platelet aggregationis independent from heparin anticoagulation whichcould not prevent circulating platelet microthrombi.We conclude that inhibition of the vWf-GP Ib axismaybeanimportanttargettopreventthromboemboliccomplicationsduringmechanicalcirculatorysupport.
Introduction:Left ventricular assist devices (LVAD) are
routinely used to support the circulation of end-stage heart failure patients. Recent progress in thetechnology of cardiac prosthesis brought remarkable
resultsasbridgestotransplantationandrecoveryfromNYHA class IV heart insufficiency. Yet, the frequency and severity of neurological complications duringlong-termleftventricularsupportremainanimportantproblem,primarilyduetothereleaseofpump-inducedthrombi. Historically, thrombus formation associatedwith cardiovascular prostheses is thought to resultfromcoagulationfactoractivationandplateletcontacttotheforeignsurface.Inordertoinhibitcoagulation,heparin is routinely used postoperatively to protectpatients during mechanical circulatory support fromthromboembolism.Ithasbeenknownforalongtimethatplateletscanalsobeactivatedbyphysicalforces.
Exposureofplatelets to levelsofshearstresshigherthanthoughttooccurinthenormalcirculationresultsinaggregationifsolublevonWillebrandfactor(vWf)ispresent.TheroleofvWfinplateletthrombusformation,particularyunderconditionsofhighshear,is well established. So far no other adhesive ligandhas been identified that also support this process1.Experimentalevidenceaswellasclinicalobservationsrevealedthesubcellularmechanismsinvolvedinshear-inducedplateletaggregation(SIPA)2f.Itisknownthatplateletshave twodistinctbinding sites forvWf, theglycoprotein(GP)IbαintheGPIb-IX-VcomplexandtheintegrinαIIbβ3(GPIIb-IIIacomplex).MostevidenceindicatesthattheinitialattachmentofvWfmultimersistotheshear-alteredGPIbαcomponentofplateletGPIb-IX-Vreceptors3.Subsequently,vonWillebrandfactormultimersbind toGPIIb-IIIacomplexesonplateletsthat have been activated by adenosine diphosphate(ADP) released from platelets and red blood cells3-5.TheGPIIb-IIIacomplex isanadhesionreceptorandthemajorplateletsurfacereceptorinvolvedinplateletaggregation.TheactivatedGPIIb/IIIareceptorinteractswith adhesive proteins such as fibrinogen, fibronectin and vWF and leads to platelet-to-platelet as well asplatelet-to-surfaceinteraction.
Due to high blood flow velocities in nonpulsatile blood pumps, platelets are thought to be subject toelevatedshearstressinthesedevices.Therefore,vWfdependent shear-induced platelet aggregation may
vWF binding in continuous flow - Cardiovasc Sci Forum 2007; 2(4): 12 - 25
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representanimportantpathophysiologicalfunctionforthrombus formation in continuous flow LVAD.
The elucidation the effect of shear-stresseswithin LVAD on platelet aggregation has becomeeven more important, since shear-induced plateletaggregation has been shown to be resistant not onlyto heparin but also aspirin therapy6-9. The latter twodrugs are commonly used to prevent postoperativethromboembolic complication during mechanicalcirculatorysupport.
Theaimofthepresentstudywastoevaluate,whether thrombus formation during nonpulsatileperfusion may –at least in part- be due to shear-inducedplatelet aggregation.To this end,we studiedthe involvement of vWf interactionwith platelets onthrombus formation in a continuous flow LVAD.“
Materials and MethodsReagentsc7E3 Fab antibody (ReoPro) was
purchasedfromEliLilly(Indianapolis,IN.),aurintricarboxylic acid was obtained from Aldrich(Milwaukee,WI).TAK-029waskindlyprovidedbyTakedaChemicalInc.(Osaka,Japan)andADPwasobtainedfromSigmaChemicalCo.(St.Louis,MO). Heparin was purchased from Elkins-SinnInc.(CherryHill,NJ.).
in a circulatory system for 120 minutes asdescribedpreviously10-11.Acentrifugalbloodpump(BaylorGyro710,BaylorCollegeofMedicine,Houston,TX USA) was used to simulateLVADperfusion (5 l/min flow against 100 mmHg). The meanimpellerrevolutionofthecentrifugalbloodpumpwas1850±39perminute.Thecirculatoryloop consisted of an electromagnetic flow probe (TransonicSystem,Inc.Ithaca,NY.),twopressuretransducers (Transpac IV, Abbott Critical Care
Systems, Chicago, IL.) and 3/8-inch tubing(Tygon,NortonPerformancePlasticCorp.,Akron,OH.USA).Theprimingvolumeofthetestcircuitwas150ml.Nobloodreservoirwasusedinordertominimizeblood-surfacecontact.Thehematocritof the blood was normalized with sterile salinesolutionto43±4%.
Blood drawing and priming of thecirculatorysystem
150 ml venous blood was obtained fromhealthydonorswhodidnottakeanymedicationsfor at last five days. All donors gave written consent toparticipateinthestudy.Thebloodwascollectedinaclinicalbloodbagandanticoagulatedwith1.0IU heparin/ml. Prior to initiating the perfusion,sterile saline was filled into the LVAD circulatory systemtoavoidblood-aircontact.Thesalinewascarefully replaced with the blood as describedpreviouslyk. This procedure had no detectableeffect on the hematocrit. The pump was startedimmediately after filling the circulatory loop. The timebetweenbloodwithdrawalandperfusionwas22±9minutes.
Aurin tricarboxylic acid (ATA), c7E3 andTAK-029wereusedtoevaluateshear-inducedplateletaggregation.ATA,atriphenyl-methylcompound,bindstovWfandpreventsitsattachmenttotheplateletGPIbl.The chimeric Fab fragment antibody c7E3 bindswith high affinity to the intact GPIIb/IIIa receptor and inhibits binding of fibrinogen, vWf and other adhesive molecules to GPIIb-IIIa receptor sites on activatedplatelets.TAK-029isasmallmolecule,nonpeptideGPIIb/IIIareceptorantagonist.
The heparinized blood was additionallyincubated for 20 minutes at room temperaturewith one of the following: c7E3 (10 µg/mlfinal concentration), ATA (120 µg/ml final concentration), or TAK-029 (300 nM final
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concentration). These concentrations have beenreported to produce near saturation binding tothe GPIIb-IIIa receptors11, and to exert a stronginhibitory effect on vWF function12, and plateletaggregation13,respectively.
Blood samples and Activated ClottingTime(ACT)
Bloodsamplesforthedetectionofcirculatingmicrothrombi were obtained immediately afterfilling the LVAD circuit (control), after 30, 60 and 120minutesperfusion.
BloodsamplesforvWF-bindingtoplateletswere also obtained after filling the LVAD circuit (control)andafter60minutesperfusion.
ACT was monitored periodically andheparin was added if necessary to maintain theACTbetween200and250seconds.
VonWillebrandfactorbindingtoplateletsThe flow cytometric method has been
preliminary identification of cells. In a peripheral bloodsample,lymphocyte,monocyte,granulocyteand platelet populations can be defined on the basis of their characteristic forward and side scatterlight profiles. When the light scattering channels were set at logarithmic gain (Figure 1), intactplatelets were distinguishable from erythrocytesand small particulate debris/electronic noise onthe basis of this characteristic scatter profile. The phycoerythrin(PE)labeledCD42bantibodywasadditionally used as a marker of platelet events.Flow cytometry collect fluorescence signals in one toseveralchannelscorrespondingtodifferentlaserexcitation and fluorescence emission wavelength.
Aliquots (5µl) of whole blood wereincubated with a polyclonal rabbit anti-humanvWf IgG (2,5µg/ml) and FITC-conjugated goatanti-rabbit IgG (5µg/ml; Vector Laboratories,
Burlingame, CA) in 0,22 µM-filtered HEPES/BSA, pH 7.4, for 30 minutes in the dark atroom temperature. The rabbit anti-human vWfantibody was prepared in our laboratory byimmunizing rabbits with vWf purified from human cryopreciptate. The samples were fixed in 1% formaldehyde, diluted with filtered phosphate-buffered saline (PBS), pH 7.4, and analyzed formean fluorescence in the flow cytometer. Platelets weredistinguishedfromerythrocytes, leukocytesandsmallparticulatedebrison thebasisof theircharacteristic forward- and side-scatter profiles and confirmed by elevated PE-fluorescence using the platelet specific CD 42b antibody (Figure 1a). Acontrolirrelevantmonoclonalantibody,gamma1-PE (γ-PE;2µg/ml,mouseanti-keyhole limpetIgG1 (BD Science) was used to determine non-specific binding of a PE-labeled antibody and to set the fluorescence threshold (horizontal line in Figure1a).
Agatewassetaroundsingleplatelets,and10,000 events were acquired. FITC fluorescence of thegatedsingleplateletswasthenanalyzedasanindexofbindingofthereporteranti-vWfandanti-IgG-FITC to platelet surfaces. FITC fluorescence ofonlysingleplateletswasanalyzedtoensurethatany observed increase in fluorescence would not simplybetheadditiveresultofsubthresholdvWfbindingtomultipleplateletsinanaggregate.Thebinding results were expressed as mean fluorescence ofvWf-positivesingleplateletsminusbackgroundfluorescence. Background fluorescence was representedbyvaluesobtained:inthepresenceofgoat-anti rabbit IgGFITC (VectorLaboratories),but the absence of rabbit anti-human-vWf; oralternatively, in the presence of a nonspecific rabbit-antiratIgG(VectorLaboratories)andgoatanti-rabbitIgGFITC.
Flow Cytometric detection of circulating
vWF binding in continuous flow - Cardiovasc Sci Forum 2007; 2(4): 12 - 25
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plateletmicrothrombiThe flow cytometric method has been
describedindetailpreviously17.Inbrief,aliquots(5µl)ofheparinizedwholebloodwereincubatedfor 30 minutes in the dark at room temperaturewithsaturatingconcentrationsofaphycoerythrin(PE)-labeledanti-humanCD42bantibody(2.5µg/ml) (BDPharmingen,SanDiego,CA.).CD42bis the glycoprotein (GP) Ibα component of theplatelet membrane receptor complex GP Ib-IX-V.After 30 minutes of incubation, the mixtureswere fixed with 3 ml of 1 % formaldehyde in PBS and analyzed in a FACScan flow cytometer (BD Bioscience,SanJose,CA.).
Intactplateletsandplateletmicroaggregateswere distinguishable from other blood cellsand small particulate debris/electronic noise asdescribed above. A flow cytometric gate was set foracquiringcelleventsintheplateletpopulation.All events in the gate were acquired by the flow cytometer and were counted for three minutes.Platelet aggregates were defined as events that are PE-positiveandalsolargerthansingleplatelets.
Platelet aggregation was quantified by depletion of PE-positive events from the intactplateletpopulation(singleplatelets):
100*)(beforeN
(after)N1 Aggregat.Platelet %
−=
whereNafter=singleplateletpopulationafterperfusionorADPstimulation,andNbefore=singleplatelet population or ADP stimulation beforeperfusion.Theamountofplatelet aggregation inthe control is defined as 0%.
flow cytometric technique for platelet aggregation. One milliliter of heparinized whole blood wasmixedbyinversionandincubatedwithoutstirring
for 5 minutes at room temperature with 20µMADP. Aliquots of ADP treated samples wereprepared for flow cytometry studies following the proceduredescribedabove.
Immunohistochemistry for plateletdeposition
Enzymelinkedimmunoassay(ELISA)wasusedtoquantifyadherentplateletsontheimpellerofthecentrifugalpump.Attheendofperfusion,thepumpwascarefullyopenedand the impellerwasremoved.Theimpellersurfacewascarefullyrinsed with PBS and fixed in 1 % formaldehyde in PBS for 30 minutes.A monoclonal mouse anti–human CD 42b antibody (1:4000) (Dako Corp.Carpinteria, CA) was used to quantify adherentplateletson the surfaceof the impeller.After30minutesincubationtheimpellerwaswashedagaininPBS (pH7.4).AsecondaryHRP labeledgoatanti-mouseantibody(DakoCorp.Carpinteria,CA)(1:4000) was added for 30 minutes incubation.Aftera10-minutewash,thereactionwasdetectedwith a one step TMB substrate system (Dako).Change in light transmission was analyzed after5minutesinamicroplatereader(Elx800BioTekInstrumentInc.,Winooski,VT)at450nm.
ScanningElectronMicroscopy(SEM)Due to the interference of the magnetic
field from the impeller magnets with the electron microscope,titaniumplatesweremountedontheimpeller bottom of the according pump. Afterperfusion, the plates were removed from theimpeller and fixed in 3% glutaraldehyde in 0.1 M phosphatebufferatpH7.3forseveralhours.Thesamples were then dehydrated through a gradedethanolseries,criticalpointdriedwithCO2,sputtercoated with gold-palladium, and viewed with aJEOL6100scanningelectronmicroscope.
deviationandanalyzedusingthepairedStudent-t test. Experiments were conducted using bloodfromdifferentnormaldonors.Apvaluelessthan0.05 was considered statistically significant.
Results:Detectionofpump-inducedmicrothrombiFigure 1 shows the flow cytometric
detection of circulating platelet microthrombi inthe artificial circulatory system. Blood samples that were withdrawn after priming the artificial circulatory loop and whole blood samples thatwerestimulatedwithADPwereusedasreferencesfor negative- and positive controls. Almost nomicrothrombiwerefoundinthenegativecontrolthatwasincubatedwithsaline.(Figure1b).ADPstimulated blood showed large microthrombias seen by the increase in size of the CD42bpositiveevents[verticallinesinFigure1c].Bloodthat was circulated in the centrifugal pump alsodemonstratedmicrothrombi(Figure1d).
Figure 1: Flow Cytometric detection of pump-induced platelet aggregates. PE-positive events acquired in the platelet gate (A) were analyzed for the presence of platelet aggregates using the side scatter and forward scatter (related to size) plots. The left vertical line indicates the upper size limit of a platelet and the right vertical line indicates the upper size limit of a RBC. The above figures are representative of a set of 6 experiments
Binding of vWf to single plateletsVon Willebrand factor attachment was
consistently detected post perfusion (n=9).A significant number of platelets exhibited fluorescence levels which exceeded the control threshold established before perfusion. Meanfluorescence increased from 2.72 ± 0.86 beforeperfusion to 4.73 ± 0.91 after perfusion (n=9,
(A) Platelet Gate(A) Platelet Gate
(B) Control
(C) ADP
(D) Centrifugal Pump
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CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM��
p=0.002) (Figure 2). Perfusion induced vWfbinding was not dependent upon plateletaggregation, because only single platelets weregated during flow cytometry analysis.
The binding of vWf multimers to singleplatelets was almost abolished when the bloodwasadditionallyincubatedwithATA(n=4).ATAinhibitedvWfbindingby89.5±9.1%comparedto thegroup thatwas treatedwithheparin alone(Figure 2a). In contrast, no statistically significant changewasfoundbeforeandafterperfusion,whenthebloodwasincubatedwiththechimericanti-GPIIb/IIIa Fab antibody c7E3 (n=4). We therefore,evaluatedthesmallmolecule,nonpeptidicGPIIb/IIIa receptor antagonist TAK-029 (n=4). SimilartoATA,TAK-029reducedperfusion-inducedvWfbinding to platelets.TAK-029 was less effectivethanATAandreducedvWfbindingby43.8±6.4%(p=0.002)comparedtotheheparintreatedcontrolgroup(Figure2b).
Figure 2: After 60 min. LVAD perfusion fluorescence
levels of single platelets were significant increased due to FITC labeled vWf binding to platelets. Mean fluorescence increased from 2.72 0.86 to 4.73 0.91 (p=0.002) [control]. Blockade of the GP IIb-IIIa with TAK-029 reduced vWf binding by 43.8 6.4%; inhibition of the vWf-GP Ib interaction with 120mg/ml ATA almost abolished
vWf binding to platelets (89.5 9.1 % inhibition)
Effect of heparin on plateletmicroaggregationinacentrifugalLVAD
The extent of platelet aggregation wasmeasured by depletion of intact single plateletsfromtheplateletpopulation.Plateletaggregationwasrareinthecontrolsamplesthatwereobtainedbefore perfusion (Figure 3). A perfusion-timedependent increase in platelet aggregation wasobserved in the heparin treated group. Plateletaggregation increased to 33.3 ± 9.2 % (at 30minutes)and39.4%±4.8(120minutes)comparedtocontrol(0minutes).
Effect of c7E3 and ATA on plateletaggregationinacentrifugalLVADpump
A significant increase in platelet aggregation was also observed in the group thatwastreatedwithheparinplus10µg/mlc7E3(n=5,p<0.01).Platelet aggregation increased to3.7 ±2.2%(30minutes)and13.5±2.4%(120minutes)comparedtothecontrol(0minutes).Yet,theGPIIb-IIIa receptor antagonist reduced the amountof circulating platelet microthrombi significantly compared to the control that was treated withheparin alone (p<0.002). Platelet aggregationwas reduced by 65.8 ± 6.1% after 120 minutesperfusion(Figure3).
Similar to the results seen in the vWfbinding study, the vWF inhibitor ATA almostabolished the formationofplateletmicrothrombi(n=4). Platelet aggregation increasedonly to 3.6±2.7%.Comparedtotheheparintreatedcontrol,plateletaggregationwasreducedby89.2±8.1%after30minutesand93.4±4.6%after120minutes
TAK
0 60
time (min)
mea
n flu
ores
cenc
e
control
TAK-029
ATA
0 60
time (min)
mea
n flu
ores
cenc
e
control
ATA
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perfusion,respectively(p<0.001)(Figure3).
Figure 3: LVAD perfusion increased circulating microthrombi in a time dependent process. Inhibition of the GP IIb-IIIa complex with c7E3 () as well as vWf () inhibition with ATA reduced circulating microthrombi significantly (p<0.01) compared to control that was anticoagulated with heparin alone
Both drugs reduced platelet adhesion ontheimpellersurfaceofthebloodpumpinadose-dependentprocess.Comparedtotheheparintreatedcontrolgroup,heparinplusATAinconcentrationsof 12 mg/ml and 120 mg/ml reduced plateletadhesion by 23 ± 13.7 % and 65.3 ± 13.7 %,respectively (n=4,p<0.01) (Figure4A).SimilarresultswereobservedinthegroupthatwastreatedwiththeGPIIb-IIIareceptorinhibitorc7E3Fab.Comparedtotheheparintreatedcontrol,c7E3inconcentrationsof5µg/mland10µg/mlreducedplateletadhesionby55±13.7%and77±13.7%,respectively(n=4,p<0.01)(Figure4B).
Figure 4: The GP IIb-IIIa receptor inhibitor c7E3 Fab (upper) and the vWf inhibitor ATA reduced the amount of adherent platelets to the impeller of the device in a dose-dependent process.
Discussion:Cerebral complications from embolism
during mechanical circulatory support havehistoricallybeenaleadingcauseformorbidityandmortality.Theclinicalpresentationcanrangefromasymptomatic to full stroke depending on size,number and neuroanatomical distribution of thecerebralemboli.
The results of the presented in-vitrostudy reveal that, despite adequate heparinanticoagulation, significant amounts of platelet microaggregateswereformedduringnonpulsatileperfusion. The use of artificial circulatory systems to evaluate the amount of microthrombi hascertainly limitations. The additional exposure
0
20
40
60
0 30 60 120 180
time (min)
Pla
tele
t Agg
rega
tion
(%)
0
40
80
120
Pla
tele
t adh
esio
n (%
)
microgr/ ml10 5 0
0
40
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Pla
tele
t adh
esio
n (%
)
mg/ml
120 12 0
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ofbloodtoforeignmaterialsof themockcircuitincludingtubingandconnectors,clearlyenhancesplatelet activation. Furthermore, the necessity ofa small priming volume increases the exposureof each single cell to the pump. Thus, this in-vitro experiment might overestimate the extentof pump-induced microthrombi compared to in-vivostudies.Nevertheless,thepresentmethodhasdemonstrateditscapabilitytopredictthrombogenicareasinpumpmodelsandevidencefromclinicalobservations demonstrated that clotting patternswithinthesein-vitroexperimentsaresimilartotheresultsfoundinin-vivoorex-vivostudies20.
Several other continuous flow blood pumps, including centrifugal- and axial pumps,arecurrentlyintroducedclinically.Physicalforceswithin nonpulsatile LVAD have been describedto cause blood cell trauma. Several studiesintroducednumericalanalysistoassesstheeffectof shear-forces on hemolysis in nonpulsatileLVAD21,22. Computational flow dynamic studies are complicated by the fact that shear stresseschange within the studied system, depending onimpeller speed, hematocrit, changes in blood flow velocitiesdue topressureheadchangesetc.Ourstudy is, to the best of our knowledge, the first systematic experimental approach to analyze theeffect of shear forces within these devices onplatelets and thrombus formation. Shear-inducedplatelet activation has been reported in vitro atshearratesaslowas100sec-123.Itseemsunlikelyhowever, that this stimulus is sufficient to enhance platelet aggregation and thrombus formation.Studies performed with native human blood24demonstratethatanincreaseinshearaboutfour-foldabovetheupperphysiologicallimitisrequiredtoinduceplateletactivationinbloodfromhealthyindividuals.Asztalos et al.25 reported shear ratesinacentrifugalbloodpumpintherangeof9000–
19000s-1,beingabout tentimeshigher thantheaverageshearrateinthearterialcirculation.It isimportanttopointout,however,thatthethresholdforshear-inducedcelldamagegreatlydependsonthe exposure time. Therefore, it is possible thatevenshear-stressesinthismagnitudedonotaffectplateletaggregability,providedtheexposuretimeintheLVADisshortenough.
Our data provide experimental evidence thatcontinuous flow assisted circulation modulate vWf binding to platelets and elicit platelet aggregationthrough the GP Ib-IX-V complex and the integrinαIIbβ3 (GP IIb/IIIa). Direct evidence previouslyestablished that platelet aggregation induced byelevated shear is dependent on vWf binding to bothplateletGPIbandGPIIb/IIIa26.Ourdatademonstratethat both, LVAD perfusion-induced vWf binding aswell as pump-induced microthrombus formation isblocked effectivelyby selected inhibition againstGPIIb/IIIareceptororagainstGPIbbindingsitesinvWf.Thesedatastronglysuggestthatshear-inducedplateletaggregation contributes to the clinical observedthrombemboliduringmechanicalassistedcirculation.
WhileMcCraryetal.26andGotoetal.27reportedthat shear-induced vWf binding could be abolishedonlyinthecombinedinhibitionofbothbindingsites,Konstantopoulos and collegues16 presented evidencethatvWfbindsonlytoGPIbinthepresenceofshear-stressandsubsequentlybindstotheGPIIb/IIIareceptorafterplateletactivation.Thelatterresultsareconsistentwith our finding that ATA was a more potent inhibitor of vWf binding than GP IIb-IIIa receptor blockade.AlthoughitwasnotthepurposeofthisstudytoevaluatethesequenceofvWfbinding to its receptorsites,weconcludethatvWf-GPIbinhibitionblockstheinitialstepofplateletactivationandthusreducessubsequentirreversibleligandbindingtoGPIIb-IIIa.Blockadeofthe GP IIb-IIIa receptors, on the other hand, reducesonly platelet-ligand interaction, but can probably notpreventtheinitialplateletactivationbyvWfbinding.ThusplateletsmightstillbeactivatedandreleasetheirprothromboticagonistssuchasADPandthrombin.
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Taken together, our findings support the theorythatbothreceptorsareinvolvedintheprocess.Similar results were reported by Golino et al.28 whoalso reported that ATA was significantly more effective thanGPIIb-IIIareceptorinhibitorsinreducingplateletdeposition in stenotic carotid arteries, a model thatis used to simulate high-shear induced thrombusformationin-vivoac.
Our data show, that heparin treatmentalone could not prevent the formation of pump-induced microthrombi. In contrast, inhibitionof vWf function or blockade of the GP IIb-IIIa receptor reduced circulating microthrombisignificantly and showed a remarkable correlation withvWf-bindingtoplatelets.Itwassurprisingtonotice, that c7E3 Fab antibody failed to preventvWf binding to platelets. The reason for thisobservationremainsunclear.Itmay,however,beexplainedbycrossreactivityoftheFabfragmentswith the multiple antibodies used for the flow cytometricvWf-bindingassays.Nevertheless,theprofound effect of c7E3 to inhibit the formationof circulating microthrombi and the potency ofTAK-029, anotherGP IIb-IIIa receptor inhibitor,to reduceboth,vWfbinding toplatelets and theformation of circulating microthrombi, suggeststhat the underlying mechanism for thrombusformation–atleastinpart-isduetoshear-inducedplateletaggregation.
Furthermore, our data demonstrate that bothinhibitors of platelet function, ATA and GP IIb-IIIareceptor antagonists, reduce platelet adhesion to theimpeller of the pump in a dose dependent process.The evaluation of the impeller surface of the pumpby scanning electron microscopy revealed isolatedplateletaggregationwhenthebloodwasanticoagulatedwith heparin alone (Figure 5). Consistent with ourimmunoassay findings, less platelet aggregation was found microscopically in the GP IIb-IIIa receptorinhibitortreatedgroup.
Figure 5: Scanning electron microscopy revealed adherent platelet microthrombi on the surface of the impeller.
The observed surface bound plateletmicroaggregates were similar in size than the flow cytometric detected circulating microaggregates.Yet, it remains unclear, whether the circulatingmicrothrombi are primarily formed in bulk fluid or result secondary from surface associated plateletaggregationsthatarereleasedduetothetorrentialforces at the impeller of the nonpulsatile bloodpump.
Our data demonstrate that the final common pathwayofpump-inducedmicrothrombusformationinvolves ligandbinding toboth theplateletGPIband GPIIb-IIIa. These findings may have important implicationsfor thedesignofantithromboticdrugtherapy in patients during LVAD support. Theresistance of shear-induced ligand binding andsubsequent platelet aggregation to aspirin therapyisknownforalongtimeandhasbeenreportedbyMoakeetal.8in1988.Ourdatashowthatheparinanticoagulation also proved to be ineffective to
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prevent microthrombus formation in the clinicalsettingofmechanicalcirculatorysupport. In fact,weobserved that increasing heparin concentrations evenenhancedplateletadhesiontotheimpellerofthepump,acriticalpartof thedevice, thathasbeenpreviouslyidentified as a high shear stress region by computational flow dynamic studies. These findings are similar to observations made by Kawano and collegues9, whoalsoreportedanenhancingeffectofheparinonshear-inducedplateletaggregationinacone-plateviscometerstudy.Themechanismsof thisadverseheparineffectonshear-inducedplateletaggregationremainsatopicoffurtherinvestigations.
Incontrast totheshortcomingofheparinandaspirin in the prevention of shear-induced plateletaggregation, in-vitro-studies have shown that shear-inducedplateletaggregationisinhibitedbyexogenousadditionofADP-removingenzymessuchasTiclopidineandClopidogrel8.
Ticlopidine is an antiplatelet agent witha unique mechanism of action. Ticlopidine isunusual, because it is essentially inactive whenadded directly to platelet suspensions or wholeblood. Oral administration, however, resultsin irreversible inhibition. This suggests thatticlopidinedependsonmetabolicprocessingtobeactivated and that this metabolism permanentlyalterstheplatelet.Unfortunatley,ourexperimentalsetupisnotsuitabletouseticlopidine.
The mechanism of clopidogrel action isinhibition of ADP-evoked platelet aggregation.Certainly,thisdrugisalsoofgreatinterestforthereduction of pump induced platelet aggregation.The aim of this study, however, was to evaluatewhetherplateletaggregationduringLVADsupportis shear-induced. Clopidogrel impairs the ADPreceptorcoupled toGi/adenylylcyclase (P2YACADPreceptors).AlthoughthemechanismsofSIPAarenotyetfullyunderstood,thereisnoevidence,thattheADPPTYreceptorsubtypeisinvolved.
Conclusion:
We performed flow cytometric studies to elucidate the involvement of shear-stress onthrombus formation in a continuous flow LVAD. Our results demonstrate the existence of vWfbindingtoplateletsandthesubsequentinvolvementofGP Ib andGP IIb-IIIa in thrombus formationduring mechanically assisted circulation. Theobserved binding of vWf to platelets correlatedwell with the occurrence of pump-inducedplatelet microthrombi. The data of this studysuggest that shear-induced platelet activation isa key mechanism for the formation of plateletmicroemboli during nonpulsatile mechanicalcirculation.Heparinwasnot effective topreventthe formation of circulating microthrombi andeven enhanced platelet adhesion at high shearregions of the device. Currently, neither GP Ibreceptor- nor vWf antagonsits are approved forclinical application. Experience gathered fromtheclinicaluseofGPIIb-IIIareceptorantagonistsestablished the safety and efficacy of these drugs. Although, similar bleeding rates were observedbetweendrugandplacebogroupinthefollowupof patients undergoing PTCA intervention30andcoronary surgery31. increased bleeding riskremainsaseveresideeffectofthesedrugs.Atthistime, the use of prolonged systemic antiplatelettherapyincombinationtoheparinanticoagulationafter cardiac surgerywouldmost likely result insubstantial hemorrhagic complication and mightnotbeadvisable.
Yet,weconclude that in future inhibitionofthevWF-GPIbaxismaybeasuitabletargettoreducethromboemboliccomplicationduringlong-termcirculatorysupport.
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CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM2�
PREVIOUSNOTE
Crossed Papillopexy with Graft Interposition for Tendineae Chordae Substitution in Mitral
the tendineae chordae and part of the mitral leaflet
to fix them by the annulus [23]. Leal et al recentely
confirmed good results with the Gregory-Braile
bovine pericardium prosthesis for mitral valve
cordaetendinaesubstitution[24].
Itwasmadepatentthatthisreconstitution
is really necessary, plus the preservation of the
continuity annulus-ventricular, mainly when the
subvalvarstructuresaredamaged.Theinjurycan
be due to leaflets calcification, rupture of several
tendineae chordae, infection or several of them.
Later Gomes et al. presented a new technique
conceptiontoincreasethestructuralsupportwith
crossedtendineaechordaeobtaininggoodresults
[25].
This current description objectively
amplifies the practical applicability of the above
procedures, substituting tendineae chordae for
graft (bovine pericardial strips or appropriate
material) inserted in a crossed way between the
mitralvalvarannulusandpapillarymuscles.
METHOD
PatientL.H.T.Z., 52, female,was entered
inthe“CentroIntegradodeAssistênciaàSaúde”
(CIAS–Unimed–Vitória–E.S.),onSeptember,
16, 2007, with clinical, echocardiographic and
cineangiocoronariographic diagnosis of a
double mitral valvar calcification injury, with
predominanceofseriousmitralstenosisandsmall
heart failure. There was a small aortic valvar
insufficiency as well. The echocardiographic
evaluation diagnosed significant thickness with
calcification of the cuspids of the mitral valve
andinjuryofthesubvalvarapparatus.
Clinicallyitwaspreconizedthesubstitution
of themitralvalvewith thepreservationof the
subvalvarsystem,especiallybytheevolutionof
the small aortic valvar insufficiency. This kind
of clinical characterizes future left ventricular
dilatation,evenwithmitralvalvartreatment.
The patient underwent a surgery on
September, 17, 2006, with medial sternotomy,
and kept by a extracorporeal circulation
circuit in normothermia and aortic clamping,
with intermittent anterograde normothermic
sanguineouscardioplegicprotection.
After left atriotomy, thevisualizationof
the mitral valve confirmed the clinical diagnosis.
The surgical investigation found intense
calcification of the leaflets and shortening of the
subvalvar apparatus, confirming the necessity of
a mitral replacement. As a result, the fixation of
thenativesubvalvarapparatusconnectedtothe
mitral annulusbecameunreasonabledue to the
highamountofrheumaticinjury[Fig.1].
OCT. / DEC. 2007 - VOL. 2 - NUMBER 4 2�
Fig. 1 – Significant thickening and calcification of the mitral valve leaflets and shortening of subvalvar apparatus
As a technical approach of maintenance
the subvalvar apparatus with mitral prosthesis
graft, it was decided to use the interposition of
two segments of bovine pericardial with 5 mm
ofwidth,asasubstitutetothechordaetendineae
and part of the removed leaflets. The distal end of
the grafts was fixed to the top of each papillary
muscle, to its fibrotic part, using monofilamentous
fiber 4.0 with cushion [Fig. 2].
Fig. 2 – Graft (bovine pericardial strip) sutured to the papillary muscles in a crossed method
Basedon thedescriptionbyGomes et al.
[25], published in 2005, that establishes crossed
papillopexy keeping/using subvalvar native
apparatus, the option elected by the fixation for
the proximal ends of the bovine pericardial, in
a crossed method to the mitral annulus with a
multifilamentous fiber 2.0 with cushion. The
proximal fixations were done in the areas of the
commissuresoftheremovednativevalve[Fig.3].
Fig. 3 – Proximal fixation of the graft (bovine pericardial strip) connected to mitral annulus
Thenthebovinebiologicalmitralprosthesis
was implantedbymeansof individualsutures in
“U”- format,anchoredbycushion,according to
theconventionaltechnique.
The postoperative evaluation included,
besides clinical, laboratorial and radiographic
routine exams, an echocardiographic study in
ordertodetectaneventualintracardiacthrombosis
andtoverifytheprosthesisperformanceandleft
ventricularfunction.
RESULTS
Thepatientdevelopedwithout immediate
and hospitalar postoperative complications, been
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM�0
dischargedonthesixthdayofherinternment.
In the late postoperative evaluation,
the patient had no especial symptoms and was
classified as NYHA 1.
The echocardiografic control [fig. 4 and
5], after 18 days, demonstrated satisfactory left
ventricular function (FE = 81%), with normal
mitral bioprosthesis function, as well as lack
of any complications containt in the procedure
(vegetations, thrombi, rupture and calcification).
Fig. 4 and 5 – Postoperative echocardiogaphic research.
COMMENTS
Differentstudieshavebeenexplainingthe
importance of the preservation of the subvalvar
apparatus in order to maintain the efficiency of
the left ventricular function in the mitral valve
replacements, as described by Yun et al. [21],
in 2002. However, Dancini et al. [22], in 2004,
concluded there were no benefits seen using this
technique.Butonthisregardthereisnoknowledge
of worsening results on keeping the subvalvar
structures.
Gomes et al. [14] comment that, when
analyzing the potential negative ventricular
remodelingpostoperative,thecrossedpapillopexy
offers optimized geometrical support reducing
theside-to-sidedisplacementofthebasesofeach
papillarymuscleandoftherespectiveventricular
wall.Inahealthyheart,attheendofthediastole,
thesubvalvarapparatusworksoutasalimitation
of theventricular sphericity.At thebeginningof
the isovolumetric contraction, the mitral valve
cuspidsclose,causingthetractionatthemostofthe
tendineaechordae,whatallowstheperfectunion
of the mitral cuspids. This mechanical behavior
causes a radial displacement of the papillary
muscles intode the leftventricularcavity.When
theresultantoftheforces,consideredastheaxis,
is transferred from its natural oblique position
towardaparallelposition to theventricularwall
OCT. / DEC. 2007 - VOL. 2 - NUMBER 4 ��
(zerodegree),theauxiliaryeffectoftherestraint
(diastole)orofthetraction(systole)donebythe
wholestructure is lost.This forceworksout to
protect against the extreme sphericity plus its
contributionto theventricularcontraction.This
conditionoccurswhenthetendineaechordae(or
strip) are fixed to the same side of the papillary
muscle (homolaterally), fixing them near to the
mitralannuluscommissure.
The proposal of the mitral valvar
replacementwithcrossedpapillopexypreserving
thenativesubvalvarapparatusorinterpositionof
abovinepericardialstrip is themaintenanceof
thesubvalvarsystemfunctioninaxialangulation
similartothehealthystructure[Fig.6].
Figs. 6 – Schematic showing of crossed papillopexy with graft interposition, before (A) and after (B) the fixation of the mitral valve.
Crossed papillopexy may helps out
the left ventricular contractility, improving,
secondarilyandmainly,patientswhosufferfrom
aortic valvar regurgitation still developing, with
increasingharmfulpotentialofventriculardiastole
dilatationandremodeling.
CONCLUSION
Theuseofthebovinepericardialstripasa
substitutionofthetendineaechordaeandsegment
ofthecuspidsmaybeusedinespecialconditions
where these structures are damaged (calcification,
fibrosis or infection), causing an impossible
functionalpreservationofthesubvalvarapparatus.
It was confirmed that the crossing of the papillary
structure(bovinepericardialstrip)didnotinterfere
ontheimplantedvalvarprosthesisfunction.
To the surgeon the supply of different
techniques are at his disposal to solve similar
conditions.The subject stressed above is one of
the cases that can make use of surgical medical
technique, facing the several problems that
appear.
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM�2
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MANUTENÇÃO DO BIA LIGADO EM CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM CECFernandoMatheus,AlineMarcilioAlves,HenriqueDamettoGiroudJoaquim,JoséLimadeOliveiraJunior,Guilherme
Fundamento:OInfartoAgudodoMiocárdio(IAM)evoluindocomchoquecardiogênicoconsisteemimportante causa de mortalidade cardiovascular. O uso de drogas endovenosas para suporte hemodinâmicoem associação a dispositivos de assistência circulatória são importantes medidas terapêuticas que mudamsignificativamente curva de mortalidade imediata. O Balão Intra Aórtico (BIA) é um dispositivo posicionado emaortadescendentequeutilizaomecanismodecontrapulsaçãomelhorandoaperfusãocoronariananadiástolee diminui a pós-carga, consequentemente o trabalho cardíaco.A realização de cirurgia de revascularizaçãodomiocárdio(RM)comapoiodecirculaçãoextracorpórea(CEC)podeserindicadanessescasosconformeagravidadedaslesõeseascondiçõeshemodinâmicasdopaciente.Durantearealizaçãodoprocedimentocirúrgicoo paciente passa a ter uma assistência circulatória de fluxo continuo em paralelo pela CEC, sujeita a todos as alterações sistêmicas inerentes dessa modalidade não fisiológica de fluxo. Vários estudos tem demonstrados os benefícios da existência de fluxo pulsátil durante o procedimento de RM. O uso de BIA previamente a cirurgia e sua manutenção em funcionamento durante a CEC produz um fluxo pulsátil que poderia minimizar efeitos deletérios da CEC ao manter um padrão semelhante ao fisiológico. Com o objetivo de estudar os benefícios do uso do BIA e do fluxo pulsátil na RM com CEC se propõe manter em um grupo de pacientes o dispositivo em funcionamento,eemoutrogrupoadesativaçãodomesmo.
Objetivo:OpresenteestudotemcomoobjetivoanalisaroefeitodoBIAempacientessubmetidosaRMcom apoio de CEC, e a repercursão do fluxo pulsátil nesses pacientes.
Métodos:Trata-se de um protocolo de estudo prospectivo randomizado que está sendo realizado noInCorHCFMUSP.OspacientesemusodeBIApreviamenteaRMcomapoiodeCECserãodivididosemdoisgrupos,grupo1(G1)queserámantidooBIAemfuncionamentodurantetodaacirugia,egrupo2(G2)queteráoBIAdesativadoduranteoprocedimento.Aescolhadosgruposserámedianteaumsorteionasalacirúrgicadefinindo a manutenção ou não do dispositivo ligado.
TEMAS LIVRES / FREE PAPER REPORT International Congress of Cardiovascular Sciences - Scientific Forum XVII
Fundamentos: A Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) é uma doença que possuí elevada mortalidade, especialmente naqueles pacientes que se encontram em choque cardiogênico. Os avanços terapêuticos têmmelhoradoasobrevidanestegrupo,porémumgrandenúmerodepacientestorna-serefratáriosaotratamentoclínico convencional, especialmente nas classes funcionais III e IV e que são elegíveis para o transplantecardíaco.Oempregodedispositivosdeassistênciacirculatóriamecânicanessesubgrupoestáindicadoquandohásituaçõesdebaixodébitocardíaco,comprometendoaperfusãoesplâncnicadeformaglobal.Obalãointra-aórticonestacondiçãoeprincipalmentenacondição“pré-transplante”,vemganhandoespaçocadavezmaisumavezqueseuempregopossuíbaixocusto,éderelativafacilidadedeimplantaçãoemanejoefornecesatisfatóriosuporte hemodinâmico. A via de acesso habitualmente recomendada é a artéria femoral comum, porémalgumas complicações podem ser observadas, tais como isquemia do membro, infecção do sítio de punção,emboliasetrombose.OempregodoBIAporperíodosprolongados,porestesmotivos,torna-selimitado.Ousoalternativo de artéria subclávia, poderia minimizar tais complicações e facilitar a manutenção da assistênciacomBIAportempoprolongado, possibilitandoinclusivemaiormobilidadedopaciente,semcomprometerobomfuncionamentododispositivo.Objetivo:OpresenteestudovisainstalaroBIAemsítioalternativo(artériasubclávia)eavaliarcomparativamentecomaviadeacessoclássica(artériafemoral),especialmentenaquelespacientesquefarãousoprolongadodaassistência.Visatambémavaliaraseventuaiscomplicaçõesoriundasdoempregodessedispositivono suporte circulatóriomecânicocomopontepara transplante cardíaco.Métodos:Trata-sedeprotocolodeestudoprospectivo,aserrealizadonoInCor-USPequeavaliarápacientesportadoresdeICCdescompensadaequenecessitemdeauxíliocirculatóriomecânicovisandocompensaçãodadisfunçãomultiorgânica,enquantoaguardampelotransplantecardíaco.Serãodivididosemdoisgruposdistintos:GrupoI(GI)queterãooimplantedoBIApelaartériafemoraleGrupoII(GII)queterãooimplantedoBIArealizadopelaartériasubclávia.Ospacientesserãoacompanhadosatéamelhoraclínicaouotransplantecardíaco.Serãocoletadosdadosparaavaliarasobrevida,ascomplicaçõesdoimplanteeasituaçãodosítioanatômicoquantoainfecções,trombosesouisquemias.Serãoconsideradosaspectosdecaráterpsicológiconoqueserefereámaiorcapacidadedemovimentaçãodospacientesquereceberemimplantesubclávio.
Fundamento:Aincidênciaelevadadedoençasdaaortaassociadasasuamorbimortalidadetemsidocausade inúmeras publicações no intuito de determinar consensos, novas técnicas e modelos profiláticos mais eficazes. Umdosassuntosdemaiorenfoqueéomomentodaintervençãocirúrgica,seusbenefíciosequaltécnicaaseraplicada.Osexamesdiagnósticos,monitorização,suportehemodinâmicoenastécnicascirúrgicasdecorreçãoasdoençasdaaortacontinuamsendoimportantecausademorbimortalidade.Objetivo:ApresentarumcasodeaneurismadeaortaascendenteacompanhadonoServiçodeCirurgiaCardiovasculareCardiologiadoHospitaldasClínicas“SamuelLibânio”daUniversidadedoValedoSapucaí–UNIVAS,e,baseadonaliteratura,orientarmétodosdiagnósticos,terapêuticoseexaminarfatoresderiscofrenteàessaenfermidade.RelatodoCaso:J.I.,67anos,masculino,branco.Referiahá6mesesdoranginosadesencadeadaporpequenosesforços,tosseseca,vertigemeturvamentovisual.Aoexamefísicoapresentavabomestadogeral,RCR,BNF,pulsode72bpm,PA150x60bilateral,soprossistólicoediastólicoambos(+)FMeFA,estase jugulare levecianoseperiférica.Aradiografia simples demonstrou alargamento do mediastino com aumento da área cardíaca, desaparecimento dos recessos subcostofrênicos e atelectasia do pulmão esquerdo alterações confirmadas pela tomografia computadorizada de tórax (TC) que ainda identificou derrame pericárdico discreto, cardiomegalia, aneurisma de aortatorácicacommaiordiâmetroem65mmnaaortaascendenteedilataçãodaaortaabdominalsendo51mmseumaiordiâmetro.Opacienteentãofoiencaminhadoparaavaliaçãoetratamentocirúrgico.Acirurgiaconstoudetoracotomiamedianaclássicatransesternal,sendoinstaladocircuitoextracorpóreo,comacessoarterialnaartériasubclávia direita para permitir fluxo anterógrado e para circulatória total com perfusão cerebral seletiva. Foi realizadaasubstituiçãovalvaaórtica,substituiçãodaaortaascendenteereconstruçãodaraizdaaortacomtubovalvado.Opacientepermaneceunaunidadedeterapiaintensivapararecuperaçãopós-operatóriacompleta.Foiencaminhadoparaenfermariaerecebeualtahospitalarno23ºdiapós-operatório.Atualmenteopacienterealizaacompanhamentonoambulatóriodecirurgiacardiovascularapresentandobomestadogeralesemqueixasrelativasaoprocedimento.Conclusão:Orelatodocasotemintuitodeindicarelementosparaelaboraçãodaterapêuticaadequadadepacientesacometidosporaneurismasdeaortatorácicaascendente.OpacienterelatadorealizouaperfusãoviaartériasubclávianaCECtécnicaessaquevemseconsolidandocomoumamelhoralternativaemrelaçãoàviaclássicapelaartériafemoral.
Objetivo: Analisar o perfil clínico e epidemiológico, bem como as complicações no pós-operatório imediato(POI)etardio(POT),dospacientescomidadeigualousuperiora80anossubmetidosàcirurgiaderevascularizaçãodomiocárdio(RM)emnossoserviço,dejaneirode2002ajunhode2007.Metodologia:Estudoobservacional transversal retrospectivo, no qual 58 pacientes com idade igual ou superior a 80 anos foramsubmetidosconsecutivamenteàcirurgiadeRM,noperíododejaneirode2002ajunhode2007.Ospacientesforam caracterizados quanto ao diagnóstico e à presença de comorbidades. As cirurgias foram classificadas em eletiva,urgênciaouemergência.Ascomplicaçõesavaliadasnopós-operatórioimediatoforaminfartoagudodomiocárdico(IAM),reoperaçãoporsangramento,acidentevascularencefálico(AVE)emediastinite.NoPOT,foiavaliadaamelhoranaqualidadedevidaeanecessidadedereintervenções.Paraanálisedesobrevida,elaborou-seumacurvadesobrevidaatuarial.Resultados:Dototalde58pacientessubmetidosàcirurgiadeRM,55,9%eramdo sexo masculino, 35,6% diabéticos, 71,2% hipertensos, 30,5% tabagistas e 6,8% tinham insuficiência renal crônica.Amédiadeidadefoide82,5anos,variandode80a91anos.Odiagnósticofoianginaestávelem24,1%doscasos,anginainstávelem53,4%,IAMestabilizadoem13,8%,IAMemfaseagudaem8,7%.Em81%doscasos,ascirurgiasforamrealizadasemcarátereletivo,8,6%emurgênciae10,4%deemergência.Em93,1%doscasosacirurgiafoirealizadasemcirculaçãoextracorpórea(CEC),e60,3%semmanuseiodaaortaascendente(MAA).A ocorrência de IAM, reoperação por sangramento,AVE e mediastinite foi de 1,2%, 0,6%, 1,2% e0,6%respectivamente.AmortalidadenoPOIfoide5,1%.OseguimentonoPOTfoide70,7%(41pacientes),sendoasobrevidaacumulada,excluindo-seamortalidadedoPOI,em1,2,3e4anosde91,9%,89,2%,83,7%e81%,respectivamente.Amelhoranaqualidadedevidafoirelatadapor91,8%dospacientes.Conclusão:Aadoçãodeestratégiasqueenvolvamummelhorpreparopré-operatório,técnicasminimamenteinvasivascomocirurgiadeRMsemCECesemmanuseiodaaortaascendente temnospermitidoalcançarbaixos índicesdeóbitos e complicações no POI, uma melhora na qualidade de vida e uma significativa sobrevida em longo prazo. Conformeosdadoseresultadosapresentadosnestetrabalho,corroborandocomaquelespresentesnaliteratura,inferimosqueacirurgiacardíacadevaestarpresentenoarsenalterapêuticodoidosocardiopata.
Fundamento:Osacopericárdiodesempenhaimportantesfunções,poremnãoéessencialàvida.Éumtecido fibroso que envolve o coração, auxilia em sua fixação, reduz o atrito com as estruturas adjacentes e previne infecções.Apericarditeconstritiva(PC)éumacondiçãorelativamenteraracaracterizadaporsinaisclínicosdeinsuficiência cardíaca conseqüente a perda da complacência do saco pericárdico. Objetivo: Relato de caso de pericarditecontritiva.ARM,17anos,masculino,naturaldeGuaxupéfoiencaminhadocomquadrodedispnéiaháaproximadamentequatromesesassociadaàfraquezamuscular,edemanosmembrosinferioreseascite.Aoexamefísicorazoávelestadogeral,semcianose,icteríciaoufebre.ApresentavaaindaturgênciajugulareclassefuncionalIIdaNYHA.Auscultacardio-respiratóriasemalterações.Aoexamefísicodoabdomeimportanteasciteehepatomegalia.Oecocardiogramafoisugestivodepericarditeconstritiva,sendoindicadatratamentocirúrgico.O ato operatório consistiu na pericardiectomia total bilateral e, transcorreu sem complicações. O resultadohistológico do pericárdio sugeriu pericardite crônica de etiologia inespecífica. Houve regressão dos sintomas com alta hospitalar no sétimo pós-operatório em boas condições. Discussão:No presente caso o diagnósticofoi estabelecido pelo estudo ecocardiográfico que segundo a literatura é o principal exame. A pericardiectomia foi realizadaatravésde esternotomiamediana com resultado imediato após liberaçãodas câmaras cardíacas.A intervenção bem sucedida resultou no desaparecimento dos sintomas e retorno do paciente às atividadesnormais.
Fundamento: As doenças cardiovasculares (DCV) representam a principal causa de mortalidade eincapacidade,noBrasilenomundo.NoâmbitodasDCV,adoençaarterialcoronariana(DAC)constituiumsérioproblemadesaúdepública.Nessesentido,aprevençãodaDACpassaaserumaprioridade,principalmenteemindivíduosconsideradosdealtorisco,osquaispassammuitasvezesdespercebidospelapopulação.Arealidadepode ser mudada se houver uma divulgação eficiente. Objetivo: Averiguar qual o nível de conhecimento dos fatoresderiscodaDACdeumapopulação,semconhecimentomédico.Atravésdosresultados,poderinferirseadivulgaçãonamídia,dosfatoresderiscoparadoençascardiovasculares,poderáatingirasociedadeapontodeobterconhecimentomínimonecessáriosobreoassunto.Método:Paraolevantamentodasinformaçõesfoimontadoumquestionáriocomosseguintesmódulos:1-idade,sexo,graudeinstrução,registrodapresençaounãodecaso(s)dedoençacardiovascularnafamília;2-relaçãodesituações,substâncias,doençasehábitosdevida,comrespostaspositivas,negativasoudenãosabeinformar,assinaladosseconsideradosounãocomofatoresderiscoparadoençaarterialcoronarianaosseguintes:tabagismo,hipertensãoarterial,“stress”,sedentarismo,dietaricaemgorduras,dietaricaemaçúcar,obesidade,gorduraabdominal,diabetesmellitus,históriafamiliardedoençasdo coração, idade avançada, dislipidemia e menopausa. Todos os entrevistados preencheram o questionárioespontaneamente,semqualquerinformaçãomédicaprévia.Apósfoirealizadaumaexplanaçãosobrefatoresderisco,sinaisesintomasdeDCV.Aseleçãofoialeatórianapopulação,sendocritériodeexclusão,apossibilidadedoindivíduoapresentarformaçãotécnicanoassunto.Resultados:Foramentrevistadas100pessoas,comumaidademédiade36,7anosesendo68%dosexofeminino,emummesmodia.Aanáliseestatísticamostrouqueasdiferentesvariáveiseramtãomaisconhecidasquantomaispertode1estivessemasuamédia.Destemodotabagismo-1,23,hipertensãoarterial–1,23,“stress”–1,50,sedentarismo–1,24,dietaricaemgorduras1,17,dietaricaemaçúcar–1,68,obesidade–1,16,gorduraabdominal–1,78,diabetesmellitus1,67,históriafamiliardedoençasdocoração1,30,idadeavançada-1,78,dislipidemia–1,42emenopausa–2,39.Conclusão:Comestetrabalhobuscou-seaveriguarorealconhecimentodoleigosobreDAC,sendoqueumgrandepercentualdepacientestemumconhecimentosobreamaioriadosfatoresderisco.Omaiscitadofoiaobesidadeeomenosconhecidoamenopausa,apesardapopulaçãofemininaseremmaioria.
A Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito (DAVD) é definida como uma miocardiopatia de caráter familiar em 50-80% dos casos1, em que ocorre uma substituição das fibras cardíacas por tecido fibrogorduroso, substituiçãoestaquegeraumfocodearritmiaventricularimportante.Aprevalêncianapopulaçãogeraloscilaentre1:1.000a1:1.250edentreascausasdemortesúbitadeorigemcardíaca,suaprevalênciasobepara10%3.Entreosatletaséasegundamaiorcausademortesúbita1.
A DAVD apresenta-se clinicamente com palpitações (66,9%), síncopes (32,3%), dor torácica atípica(26,9%), dispnéia (10,8%) e sinais de insuficiência do ventrículo direito (6,2%). Pode ser assintomática em 6,2% dos casos. A falência ventricular bilateral, com comprometimento hemodinâmico significativo é rara, bem como o desenvolvimento de insuficiência cardíaca em grau avançado necessitando a realização de transplante cardíaco1,5.
Paciente de 15 anos, masculino, branco, diagnosticado com Displasia Arritmogênica do VentrículoDireito há cinco anos, evolui com Insuficiência Cardíaca Congestiva descompensada. Recebeu implante de CDI (cardiodesfibrilador implantável) há dois anos, como terapia de controle clínico da arritmia cardíaca. Evoluiu para choque cardiogênico, necessitandousode inotrópicos e foi listadopara transplante cardíaco emcaráterprioritário.Otransplantefoirealizadosemnenhumaintercorrência,tendosatisfatóriaevoluçãonoperíodopós-operatório. A anatomia patológica do coração nativo mostrou uma hipertrofia miocárdica difusa, com presença de fibrose intersticial e a substituição gordurosa focal.
NospacientesportadoresdeDAVD,aevoluçãoparafalênciabi-ventricularculminandocomochoquecardiogênico é pouco observada. O transplante cardíaco pode fornecer uma opção terapêutica bastante eficaz no tratamento da DAVD, especialmente naqueles casos onde há sinais de insuficiência cardíaca importante.
Fundamento:OsbloqueadoresdoreceptorAT1deangiotensinaII(BRA’s)têmdemonstradoserfármacos anti-hipertensivos efetivos e seguros, além de exercerem efeitos benéficos, independentes
de sua ação anti-hipertensiva , em pacientes com insuficiência cardíaca, diabetes mellitus tipo 2 e nefropatias. Eles atuam através dos seguintes mecanismos: inibem os efeitos fisiopatológicos da angiotensina II através do bloqueiodosreceptoresAT1,estimulaçãodosreceptoresAT2e,ainda,exibempropriedadesindependentesdobloqueio do AT1. Sendo assim, não só reduzem a pressão arterial, mas também inibem a hipertrofia, hiperplasia e remodelamento cardíaco; aumentam a síntese de óxido nítrico; inibem a síntese de renina; melhoram ometabolismo de lipídeos e carboidratos; e atuam como antiagregante plaquetário, fibrinolítico, antiinflamatório, imunomoduladoreantiarrítmico.Objetivo:MostrarosbenefíciosadicionaisdosBRA’salémdesuaaçãoanti-hipertensiva. Metodologia:Revisão bibliográfica de 44 artigos originais de 2000 a 2007. Resultados: A maioria dosartigosmostrouqueosBRA’sextrapolamosefeitosterapêuticosparaosquaissãoindicados.Conclusão:Os BRA’s são eficientes não só no tratamento da hipertensão, mas também na associação dessa com outras enfermidades.Alémdisso,atuanoretardodaprogressãodelesõesemórgãos-alvoenaprevençãodecomplicaçõescardiovasculares.
Objetivo:Descobrir por meio de análise microscópica das fibras musculares da crossa e da parte distal da veia safena magna qual seria a parte mais resistente e eficaz na realização de Bypass. Metodologia:Foram utilizados10cadáveresadultosescolhidosaleatoriamente,independentedosexoepeso.Asveiassafenasmagnasforamdissecadasemambososmembrosinferiores,dacrossaatésuapartenoterçomédiodacoxa.Foifeitaa ressecçãodeumfragmentode1cmnacrossaeoutro tambémde1cm,aumadistânciade10cm.Foramobtidas 4 amostras de cada cadáver, totalizando 40 amostras. Foram feitas as lâminas, realizado corte de 5micra,sendocoradascomHematoxilina-EosinaeTricrômicodeMasson.Aslâminasforamencaminhadasparaasdevidasanálisesmicroscópicaseposteriormenteparaarealizaçãodeanálise estatísticaondefoiutilizadoumexperimentoemdelineamentointeiramentecasualizadoemesquemafatorial2x2(pernadireitaeesquerdaxaltura-crossaepartedistal).Resultados:Foiutilizadoummicroscópioeletrônicoparaavisualizaçãodaslâminaseamedidafeitaemmicrômetros,apósanáliseestatísticautilizandootesteFdaanálisedevariânciaconcluiu-se que não houve diferença significativa entre a espessura da crossa em relação a parte distal da veia safena magna (p-valor = 0,09) e também não houve significância na espessura da crossa e parte distal da veia quando comparadasaspernasdireitaeesquerda(p-valor=0,06).Conclusão:Deacordocomonossoestudo,nãohouvediferença significativa na espessura das fibras musculares da crossa e da parte distal da veia safena magna, ou seja, não há uma parte mais espessa na veia que pudesse ser mais resistente e eficaz que possibilite a realização de um Bypass mais eficiente.
Fundamento: Avaliar a necessidade e os resultados obtidos com a cirurgia de revascularização domiocárdio semcirculaçãoextracorpórea (CEC)noServiçodeCirurgiaCardíacadoHospitaldasClínicasdaUniversidade do Vale do Sapucaí em PousoAlegre, Minas Gerais. Objetivo:A cirurgia de revascularizaçãomiocárdicasemCECcomutilizaçãodeestabilizadoresestábemestabelecidanaliteraturamédicacomoopçãoterapêuticaparaospacientescomnecessidadederevascularizaçãocirúrgicadomiocárdio.Após2décadasdesuaintrodução,quaisserãoasreaisindicaçõesparaesseprocedimento?Método:Foramavaliados71pacientessubmetidosàrevascularizaçãocirúrgicadomiocárdionoServiçodeCirurgiaCardíacadoHospitaldasClínicas“SamuelLibânio”,noperíodode11deJaneiroa22deSetembrode2007.Resultados:Nesseperíodo57(80%)pacientesforamsubmetidosàrevascularizaçãocomCECe14(20%)semCEC.Houve2fatoresquemotivarama equipe cirúrgica a optar por um ou outro procedimento: a) avaliação da aorta ascendente, b) número deenxertos realizados. Dos 71 pacientes, 8 (11,2%) apresentavam placas de aterosclerose com calcificação da aorta ascendenteimpossibilitandosuamanipulação.Seis(8,4%)pacientesnecessitavamdedoisoumenosenxertos.Sendoassim,aindicaçãodarevascularizaçãomiocárdicasemCECdeveu-sea:impossibilidadedemanipulaçãodaaortaascendenteem8(57,1%)pacienteserevascularizaçãocom2oumenosenxertosem6(46,9%)pacientes.Nãohouveóbitosoucomprometimentoneurológiconessegrupodepacientes.Osexomasculinoocorreuem88%doscasoseaidademédiafoide66,3anos.AnualmentenoestadodeMinasGerais,segundoosdadosdoDATASUS,realizam-seaproximadamente1556revascularizaçõescomCEC,e83(5,3%)semCEC.OServiçodeCirurgiaCardíacadoHospitaldasClínicas“SamuelLibânio”opera4vezesmaisrevascularizaçãomiocárdicasemCECqueamédiaestadual.Conclusão:AnecessidadeeonúmerodeenxertossãovariáveisutilizadasparaindicarprocedimentoderevascularizaçãomiocárdicasemCEC.Osbonsresultadosobtidos,motivamautilizaçãodessatécnica.
Fundamento:OtratamentocirúrgicodadoençaarterialcoronarianapodeserfeitoatravésdaCRMouda ATPC. Ambas as técnicas têm demonstrado ser seguras e efetivas, não apresentado diferenças significativas noquedizrespeitoàmortalidade.Entretanto,existemdiferençasquantoàqualidadedevidaproporcionadaaopacienteapósoprocedimento.OquestionárioSF-36éuminstrumentoqueavaliadimensõesgenéricassobreasaúde,asquaisrepresentamvaloreshumanosbásicosrelevantesnaavaliaçãodaqualidadedevidadapopulaçãogeral.Objetivo:CompararaqualidadedevidarelacionadaàsaúdenospacientessubmetidostantoaCRMcomoaATPC,numasó instituição (ICCOP),avaliandoaspectos físicos, emocionaise sociais.Oobjetivoprimárioé avaliar se pacientes submetidos aATPC têm melhor qualidade de vida que os submetidos CRM. Metodo:Foramselecionados115pacientes,que realizaramCRMeATPC,entreoutubrode2003e abrilde2004,deumgrupototalde327pacientes,sendo35pacientesdaCRMeoutroa80pacientesdaATPC.Estespacientesforamcontatados,viatelefone,emedianteseuconsentimento,foramsubmetidosaoquestionárioSF-36QOL,queabrangeosseguintesaspectos:funcionalidadefísica,limitaçõesfísicaseemocionais,vitalidade,bem-estaremocional,funcionalidadesocial,doresaúdeemgeral.Resultados:Foramanalisadososresultadosde33,3%dospacientes do grupo da ATPC e 40,2% da CRM. Apesar de as diferenças não serem estatisticamente significativas, tantoemvirtudedonúmero,comodasmédiasedesviospadrões,podemosobservar: ATPC DPCRMDP
Conclusão:Ao final de um tempo de seguimento máximo de 40 meses, não existiram diferenças em relação aosparâmetros,doquestionárioSF-36QOLe,portantoaATPCnãoésuperioráCRM.Torna-seimperativoacolocaçãodestequestionárioatodosospacientesdogrupooriginal,paranãohaverviésdeescolha.
NoBrasil,ogrupodasDCVrepresentaacausaprincipaldeóbito,responsávelpor30%dosóbitosdopaís.Maisdametadedosanosdevidaperdidacomoresultadodemorteprematurae80%dosanosperdidoscomoresultadodeincapacidadedeve-seasDCV,outrauma.Acardiopatiaisquêmicaéamaiorcausademortalidadecardiovascular, responsável por 25 a 60% dos óbitos. Já as valvopatias representam importante etiologia dainsuficiência cardíaca, patologia que diminui qualidade e expectativa de vida, além de representar um aumento no número internações hospitalares. NoAmazonas estas patologias, além de outras DCV que necessitam deintervençãocirurgica,nãotinhamcentrodereferênciaestruturadoparaatendertaldemandaatáacriaçãodoHUFMemdezembrode2004,hospitaldedicadoaatenderpacientescardiopatas.Oobjetivodesseestudoéavaliaroperfil das cirurgias cardíacas realizadas no HUFM. Foi realizado estudo retrospectivo, com revisão de prontuário de todosospacientesoperadosnoHUFMentredezembrode2004e julhode2005,eanalizadasavariáveissexo,cor,origem,númerodeartériasrevascularizadas,enxertosutilizados,utilizaçãodecirculaçãoextracorpória(CEC), valvas acometidas, procedimento realizados, número de complicações e taxa de mortalidade global.UtilizadooprogramaEpiInfo@paraanálizeestatistica.Foramanálizados202prontuários,compredomíniodosexomasculino(62,8%),idademédiade51,3anos(13-82),quantoacor77,7%erampardos,e49%originadosdacapital (interior–34,6,9%,outrosestados–16,4%).Amédiadeartérias revascularizadasfoide2,14,em61,5%dospacientesforamusadosveiasafenamagna(PVS)eartériatorácicainternaesquerda(ATIE),20,2%somenteATIE,16,3%PVS,emapenasumcasofoirealizadatromboarterectomiaeoutroutilizadoATIEeATID.ForautilizadaCECem49%doscasos.Amédiadevalvasacometidasfoide1,2,sendo39,5%lesõsaórticas,39,5%lesõesmitrais,19,7%lesõesaórticasemitraisassociadas,e1,3%delesõespulmonares.Em94,7%dospacientesfoirealizadatroca,eapenas5,3%foirealizadaaplastiavalvar.Foiusadavalvulabiológicaem91,7%dospacientesemetálicaem8,3%.Avalvopatiareumáticaestevepresenteem46,1%doscasos.Quandoestudadaporvalvaacometida,representou50%nasdeValvaAórtica,40%nasdeValvaMitral,53,3%nasValvasAórticaeMitral,enasdeValvaPulmonarnãorepresentounenhumcaso.Asduplaslesõesvalvaresrepresentram22,4%,dessas58,8%tinhamorigemreumática,asestenoseestiverempresentesem49,7%doscasos,amaioriadeorigemnão reumática, as insuficiênciais contribuiram com 30,3%, e 60,9% dessas tinham origem não reumática. Foram 16casosdecardiopatiascongênitasemadultosoperadosnesteperíodo,compredominíodosexofeminino(75%),médiadeidadede28,3anos(14-51).ACIArepresentou68,7%doscasos,seguidapelaCIV(25%)eaPCA(12,5%).Nãohouveramcomplicaçõesnemóbitosnessegrupo.Oíndicedecomplicaçõesgeralfoide25,2%etaxademortalidadeglobalfoide8,4%.Índicessuperioresaodosprincipaisserviçosbrasileiros,fatoestedevidoa ser este, um serviço em seu primeiro ano de funcionamento, e ainda em implementação de infraestruturasemelhantedosdemaisserviçosdosulesudestedoBrasil.
Objetivo:Avaliarosaspectosdaabordagemcirúrgicadotrombodaveiacavainferioreátriodireitonotratamentodostumoresrenais.Método:Dejaneirode1997ajunhode2007foramavaliados,retrospectivamente,14pacientestratadoscirurgicamentepararetiradadetromboemdeveiacavainferiore/ouátriodireitodecorrentedetumorrenal.Essacasuísticafoicompostapor64,2%depacientesdosexomasculino,commedianadeidadede4,5anos.Aspectosepidemiológicosdospacienteseparâmetrosintraepós-operatóriosforamavaliadosporanálisedeprevalências.Resultados:Houve42,8%decasosdetumordeWilms,28,5%deadenocarcinomadesupra-renale28,5%decarcinomadecélulasclaras,comidadesmédiasde4,5,60,5e2,5anosecadasubgrupodetumor,respectivamente.Doispacientesapresentavammetátaseparapulmão,fígadoerimdiagnosticadanopré-opetatório, e quatro realizaram para quimioterapia neo-adjuvante. Em todos os casos havia presença detromboemveiacavainferiorsupra-hepática,eem62,4%otromboinvadiuoátriodireito.Atrombectomiafoirealizadanomesmotempodaabordagemdotumorprimário,comoempregodacirculaçãoextracorpórea,comtempomédiode83,2minutos(37–165)ehipotermiaprofundaeparadacirculatóriatotal,comtempomédiode24,2minutos(9–34).Realizou-sealigaduradaveiacavainferiorem7,1%dospacientes,ereconstruçãodessa veia por rafia em 92,9%. O tempo de entubação orotraqueal médio foi de 5 dias e internação 21,9 dias. Complicaçõespós-operatóriasforamobservadasemtodososcasosdeadenocarcinomadesupra-renal,emumcasodecarcinomadecélulasclaraseemnenhmcasodetumordeWilms.Ocorreram2óbitoshospitalares,porparadacardio-respiratóriaintra-operatória.Conclusão:ExistemaiornúmerodecasosdetrombotumoralemveiacavainferioreátriodireitodecorrentedetumordeWilms,eempacientesmaisjovens.Areconstruçãoprimáriada veia cava inferior é um procedimento eficaz. Os casos de adenocarcinoma de supra-renal evoluem com mais complicaçõesnopós-operatório,eoprognóstico,nopós-operatórioimediatodospacientescomtumordeWilmsémelhor.
Introdução: Atualmente, o uso da aprotinina, na cirurgia cardiovascular, é controverso, devido àsimportantes co-morbidadespós-operatórias associadas ao seu emprego.Entretanto,na cirurgiada aorta, essadrogaéescassamentepesquisada,principalmenteasuarelaçãocomahipotermiaprofunda.Objetivo:Avaliarascomplicaçõesdecorrentesdousodaaprotininanotratamentocirúrgicodoaneurismadaaortatorácicacomhipotermiaprofundaeparadacirculatóriatotal.Métodos:Realizou-seumarevisãosistemáticadaliteratura,comuma estratégia de busca de baixa especificidade, nas bases de dados da Medline e Lilacs. Dois pesquisadores independentes realizaram a seleção de artigos, agrupando-os conforme a dose de aprotinina empregada. Osresultadosforamapresentadoscomoriscorelativoparaasvariáveisnominais,ecomodiferençademédiaponderadapara as variáveis contínuas, ambos com 95% de intervalo de confiança. Resultados: Foram identificados 2044 estudos, e apenas 7 foram incluídos. As metanálises realizadas por subgrupos não identificaram riscos efetivos do usoaprotininanestetipodeoperação(tab.1).Conclusão:Apesardeosresultadosfavoráveis,opoderestatísticoda metanálise é baixo. Novos ensaios controlados e randomizados são requeridos, a fim de detectar possíveis malefíciosdousodaaprotininanacirurgiadeaortacomhipotermiaprofunda.
O presente relato de uma menina portadora de miocardiopatia dilatada idiopática, em fila de prioridade detransplante,sendoofertadoumórgãodeumdoadorcompesoincompatível,sendooptadopelarealizaçãodotransplanteheterotópicodevidoagravidadedocaso,tendoboaevoluçãopós-operatória.
Duranteoseguimentoclinicoapacienteapresentouprogressivaevoluçãodadoençadebasedocoraçãonativo. A análise ecocardiográfica evolutiva e a ressonância magnética confirmaram a deterioração grave do coraçãonativo,exibindopraticamenteacinesiaglobaldosventrículosefechamentopersistentedavalvaaórtica.Aexpansãodocoraçãonativodemaneiraincomum,atingiuproporçõesquelevouàcompressãomecânicadoenxerto,comcomprometimentohemodinâmico.
Após a realização do transplante e saída de circulação extracorpórea os enxertos mantiveram boacontratilidadeeparâmentroshemodinâmicosadequados,evoluindoparadeterioraçãohemodinâmicaprogressivasem resposta a infusão de drogas vasoativas e implementação de balão intra-aórtico logo após realizaçãode protamina, culminando com o óbito da paciente. ExameAnatomo-Patológico evidenciou a formação demicrotrombosnoscoraçõesenospulmões.
A analise do caso evidência a boa sobrevida do enxerto em posição heterotópica, a progressão damiocardiopatia dilatada incomum, e a realização de uma tática operatória exeqüível e eficaz para o caso.
INTRODUÇÃO:Reoperaçõescardíacassãofreqüentesnaatualidadeerepresentamde10a20%destascirurgias.Asaderênciastornamestesprocedimentosperigososedemorados,levandomuitasvezesaiatrogeniasdeconseqüênciasgraves.Muitosjáforamosmétodostestadosparareduzirasaderências,porém,apenasapósosurgimentodasbarreiraspoliméricasqueosresultadossetornarammaisconsistentesereprodutíveis.Aquitosanaéumbiopolímeroabundantenanaturezaederivadadostecidosdesustentaçãodecrustáceos,insetosefungos.Elaapresentasemelhançanaestruturabásicamolecularaoácidohialurônicoesedestacaporsuaspropriedadesbiológicascomoaçãoanti-bacterianaeatoxidade,oqueacaracterizacomoumexcelenteagenteparaprevençãode aderências pós-cirúrgicas. Alguns processos, físico-químicos, como a esterilização, podem influenciar nas propriedades dos biopolímeros. OBJETIVO: Verificar a influência da carboximetilquitosana termoestéril(CMQte) na formação das aderências. Métodos: Utilizamos 12 porcos, da raça LargeWhite, que foram divididos emdoisgruposdeacordocoma randomização:CONTROLEeCMQte.Foiaplicadoummodelocirúrgicoparaindução de aderências pericárdicas em ambos os grupos. O grupo CONTROLE recebeu solução fisiológica 0,9% tópicaeoCMQteumasoluçãoa3,2%decarboximetilqutosanatermoestéril.Após8semanasosanimaisforamsacrificados para avaliação dos resultados. RESULTADOS: O uso da CMQte foi capaz de reduzir o tempo de dissecção de 33,99,2 min para 9,81,5 min (p<0,05) e a quantidade de dissecção cruenta (p<0,05). Houve uma tendênciaa reduçãonograudasaderências (0,07>p>0,05)emrelaçãoaocontrole.CONCLUSÃO:Ousodacarboximetilquitosanatermoestériléefetivanaprevençãodasaderênciaspericárdicas.
O Cardiodesfibrilador Implantável (CDI), é um dispositivo utilizado para prevenção de morte súbita em pacientescomtaqui-arritmiasmalignas,oempregodessedispositivocomoponteparatransplantetemcrescidodevidoaoaltaprobabilidadedaassociaçãodemorte súbitaporarritmiaempacientescomfraçãodeejeçãoinferior a 35% e evidência de arritmias ventriculares ao estudo eletrofisiológico. O presente relato descreve uma rara complicação em que o aparelho deflagrou inadvertidamente dois choques no pós-operatório imediato de transplantecardíaco.OCDIfoiimplantadodoisanosantesdotransplantecardíacoortotópicobicavalrealizadoem uma paciente portadora de Doença de Chagas com Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) avançada. No transcoorrerdoprocedimento,oseletrodosforamcortadosaoníveldaveiacavasuperior,einadvertidamentenãorealizandoadesprogramaçãodoCDI.No12oP.O.apacienterelatoufortedortorácicasúbitaassociando-aaumgrandechoqueinterno.
DevidoaesseepisódiooCDIfoi imediatamentedesligadoesuaretiradafoiprogramadaemtempooportunoapósmelhoradosepisódiosde rejeição.Aanálise retrospectivadodoaparelhorevelou leiturasdeartefatos elétricos interpretados pelo sistema como de fibrilação ventricular, provavelmente devido a ocorrência decurto-circuitoporconsequênciadocircuitoestaraberto,erealizandoterapêuticaprogramdadadechoquede36Joules.
Aocorrênciade tumoresprimárioscardíacosérara,sua incidênciaocorreuematé0,28%deacordocomsériedeestudosrealizadosemautópsias.Dentreostumores75%sãobenignos(mixomas,rabdomiomas,lipomas)e25%apresentamgraumalignidade(rabdomiosarcomas,angiosarcomas).Odiagnósticoporimagemé importante para avaliação do processo tumoral existente, porém alguns casos o estudo histológico se faznecessário.
Oempregodabiópsiaendomiocardicatransvenosaproporcionaummeioviávelpararetiradadeamostrasteciduais do endocárdio de ventrículo direito sem a necessidade de intervenção cirúrgica.A técnica habitualempregaousoderadio-escopiaparavisualizarolocaldeaserbiopsiadoduranteoprocedimento.
Opresente relatodeumapacientede57anos,HIVpositivo,hipertensa,quedeuentradano serviçocomquadrodedispnéiaedortorácica.Osexamesiniciaisapresentavamaumentodemediastinoascustasdederrame pericárdico com sinais ecocardiograficos de tamponamento, posteriormente drenado com melhora do quadro, a analise do pericárdio não evidenciou neoplasia.A ressonância nuclear magnética (RNM) mostroumassa infiltrativa adjacente a parede livre do VD e sulco átrio-ventricular com aspecto restritivo, esse achado foi confirmado na ecocardiografia de controle, a biópsia endomiocardica evidenciou miocardite leve, fibrose intersticial moderada e hipertrofia das fibras miocárdicas.
Foi realizado nova biópsia endomiocardica com auxilio do ECO trans-esofágico que evidenciou hipertrofia de cardiomiócitos, fibrose focal e infiltrado inflamatório linfo-histiocitário discreto, focalmente, com agressão de fibras e ausência de neoplasia.
OECOtrans-esofágicomostrou-seimportantenoauxíliodabiópsia,orientandoolocalprescisoparaa realização do procedimento. A presença da ecocardiografia associado a biópsia é uma técnica incomum, reprodutível e com boa eficácia na visualização das estruturas miocardicas, bem como, do biótomo.
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) não pode ser definida como sendo uma patologia, na qual, os níveis pressóricosencontram-seacimadopreconizado,mascomoumconjuntoeventosclínicos.OprincipalobjetivodotratamentodaHASéreduziroriscodecardiopatiasdiminuindoamorbidadedadoença.Diversosmecanismosfisiológicos, envolvidos na homeostasia dos níveis pressóricos podem estar favorecendo o desenvolvimento da HAS.Podemosdestacarosistemareninaangiotensinaeosistemacalicreínacinina,eseusrespectivospeptídeos,AngiotensinaII(AngII)eBradicinina(BK),comoimportantesmecanismoshormonaisreguladoresdapressãoarterial.Alémdo tratamento farmacológicoa atividade física é capazde reduzirosníveis tensionais.Ébemdescrito pela literatura o efeito benéfico do exercício aeróbico. No entanto, os benefícios cardiovasculares dos exercíciosisotônicos(EI)permanecemcontroversos,porisso,opresenteestudotemcomoobjetivoanalisarocomportamentodapressãoarterialedasconcentraçõesplasmáticasdaAngIIeBK,anteseapósarealizaçãode exercícios isotônicos. Metodologia: Participaram desse estudo 20 indivíduos, divididos em três grupos:normotensos(NT),hipertensos tratados(HT)esupostamentehipertensosnãotratados(SH).Todososgruposrealizaramumaúnicasessãodeatividadeisotônica.Apressãoarterial(PA)eafreqüênciacardíaca(FC)foramaferidasnoinício,duranteeapósosexercícios.Osparâmetrosanalisadosforam:pressãoarterialsistólica(PAS);pressão arterial diastólica (PAD); pressão de pulso (PP), pressão arterial média (PAM), FC e concentraçõesplasmáticasdeAngIIeBK.Resultados:Foramrealizadasanalisesdentroeentreosgrupos.Apóso5ºdeatividadefísica, houve diferença significante na PAD dos NT e na PP dos SH. As demais variáveis analisadas dentro dos grupos não apresentaram diferenças significantes. A análise entre os grupos apresentou uma elevação significativa daPASedaPAMnopré-exercíciodogrupodosSH.Entretanto,comaprogressãodoexercícioisotônicohouveuma atenuação nas diferenças pressóricas, não sendo verificado diferenças significantes ao término da atividade. Não houve diferença significativa da concentração plasmática da Ang II ([Ang II] antes = 41,1 ± 10,9 e após=28,7 ±5,8pg/0,1mL)edaBK([BK]antes=98,9±33,0eapós117,0±41,2pg/0,1mL)apósaatividadefísica.Naanálise entre os grupos NT, HT e SH também não foram verificadas diferenças significativas na concentração de Ang II no plasma. No entanto, nos SH, a concentração de BK foi, significativamente, maior após o EI ([BK]antes 30,1±7,6eapós105,8±12,3pg/0,1mL).Conclusão:Nesteestudoobservou-sequeosexercíciosisotônicosnão causaram uma redução significativa da PA, no entanto, também não provocaram picos hipertensivos. Além disso,mostraramterefeitocardioprotetoraoprovocarumareduçãodaPADdosNTePAMdosSH.Adosagemdospeptídeosmostroucoerênciacomaliteratura,mas,oaumentodaBKapósEIsugereumpossívelmecanismosistêmicodesencadeadopeloexercício.Noentanto,opequenonúmerodeindivíduoslimitouainterpretaçãodosresultados.
Fundamento:Apolitransfusãoapósumprocedimentooperatóriodegrandeportepodelevaracomplicaçãoeatéamorte.Objetivo:AvaliarosefeitosdapolitransfusãoempacientessubmetidosacirurgiacardíacacomcirculaçãoextracorpóreanoHospitaldasClínicas“SamuelLibânio”.Métodos:Foramavaliados12pacientessubmetidosacirurgiacardíacanoHospitaldasClínicas“SamuelLibânio”,daUniversidadedoValedoSapucaí–UNIVASnoperídodeJaneiroaSetembrode2007.Ospacientesforamagrupadosdaseguinteforma:GrupoNormal: 6 pacientes com sangramento pós-operatório < 0,2ml/Kg/dia e Grupo Sangramento: > 1ml/Kg/dia.Foramavaliados:necessidadede reintervenção,mortalidade, tempode intubação, saturaçãoarterialevenosadeoxigênio,lactatosérico,níveisdeuréiaecreatininaetempodeinternaçãohospitalar.Resultados:Amédiadeperdasanguíneanopós-operatórioimediatoenoprimeirodiadepós-operatóriofoide1,1ml/Kg/diae0,12ml/Kg/dia.Nopós-operatórioimediato,4(66,6%)pacientesdoGrupoSangramento,foramsubmetidosarevisãocirúrgica de hemostasia. Houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação à necessidade de reintervenção (p<0,001), a saturação venosa de oxigênio (p<0,001) e ao tempo de internação hospitalar(p<0,001).Asvariáveis:mortalidade,tempodeintubação,saturaçãoarterialdeoxigênio,lactatosérico,níveisdeuréiaecreatinina,nãoapresentaramdiferençaentreosgrupos.Conclusão:Osangramentopós-operatórioemcirurgiacardíaca,acarretamaiornecessidadedereintervençao,quedadasaturaçãovenosadeoxigênioeaumentonotempodeinternaçãohospitalar.
Objetivo:Obtermodeloanimalexperimental,utilizandoratosWistarsubmetidosàligaduraoupinçamentoda artéria coronária intraventricular anterior esquerda o quadro de insuficiência cardíaca congestiva isquêmica, comumtempodeinstalaçãodalesãomiocárdicadeduassemanas.Metodologia:Utilizou-se10ratosWistarcompesoinicialde300±30g.Dividiu-seem2gruposFO(n=3)eOP(n=7).OsFOsubmetidosàfalsacirurgia,ouseja,falsooperado.OsOPreceberamMPAeaanalgesiaconsistiuemTiopental®50mg/kgintramuscular(IM),emseguidaforamsubmetidosàtoracotomia,minimamenteinvasiva,noespaçointercostaldoictuscordis,para-esternal,nohemitóraxesquerdoparaaberturadacaixatorácicaeexteriorizaçãodocoração.Aartériacoronáriaintraventricularanteriorfoipinçadacomoauxiliodeumapinçacirúrgicaelupadeaumentocomtesteiraregulávelpor 6 segundo. Em seguida, fez-se sutura por planos de secção com fio Catgut 5-0 cromado, agulhado traumático. 60 dias após a primeira cirurgia os animais foram submetidos a ECG e logo após foram sacrificado. Coletaram-se oscoraçõeserealizou-seaanálisehistológicadomesmo.Esseprojetopilotonãoconsiderouomodeloclássicodeligadura.Resultados:Ocorreramquatroperdasnopós-operatório.Nenhumaalteraçãofoiconstatadonosfalsooperados. Já os quatro OP, um não apresentou alterações histológicas compatível com fibrose ou remodelamento, assim como eletrocardiográfico. No entanto, em três animais ocorreram lesões histológica com evidencia de fibrose e registro do eletrocardiograma com arritmia cardíaca. Conclusão:Nessa etapa inicial buscava-se o aprimoramentoda técnicacirúrgica,asobrevivênciadosanimaisaoprocedimentoeo treinamentodaequipe,tendosidoconseguidocomêxito.QuantoaomodeloexperimentaldeinduçãodeagressãocardíacamostrouquenecessitadeimplementaçãodoelementoagressoraomiocárdioparaaobtençãodeumratocomICCnumcurtoprazodetempo.
Objetivo:Obterascaracterísticasclínicaesócio-econômicadoshipertensosdoambulatóriodeClínicaMédicadoHospitalUniversitárioGaffréeeGuinle(HUGG).Metodologia:Foiumestudodescritivodeumaamostra de hipertensos da clínica médica do HUGG entre Janeiro a Abril/2007. Participaram aqueles queapresentavam um valor de PressãoArterial (PA) ≥ 140/90mmHg ou em uso de anti-hipertensivo(s)(AH).Aferiu-seaPAemdoismomentos,considerando-seamédiaentreelas.Foramcoletadosdadossócio-demográficos, fatores de risco cardiovascular, lesão de órgãos-alvo (LOA), número e tipo de medicamentos AH,tempodeHA,usoregulardemedicaçãoeíndicedemassacorporal(IMC).EsteestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisa.ParadescriçãodosdadosforamutilizadososprogramasExcel(2003)eGraphPadInStat.Resultados:Entreos111indivíduosestudados,amaioria(79%)eradosexofeminino,comidade>60anos(61%),brancos(50%),comcasaprópria(77%)nacidadedoRiodeJaneiro(74%),com3a4pessoasnafamília(44%)eaposentados(38%).ArendafamiliarpercaptamensalvarioudeR$58,00aR$2.500,00(mediana=R$400,00).OstemposmáximoemínimodediagnósticodeHAforam,respectivamente,de480e3meses(mediana=120),com67%emusoregulardemedicamentos.APAfoi<140/90em58%doscasose53%dospacientesusavamduasdrogas,sendoaassociaçãomaiscomum:hidroclorotiazida+inibidordaECA(25%).Osobrepesoestevepresenteem35%daamostra.Adislipidemia(67%)prevaleceuentreosfatoresderiscoparaHA, seguida de idade > 60 anos, diabetes mellitus (14%) e tabagismo (8%). As prevalências de hipertrofia de ventrículoesquerdoeretinopatiahipertensiva(RH)foram,
Fundamentos:NocontextodamorbimortalidadepordoençascirculatóriasnoBrasil,torna-seimportanteconheceroriscocardiovasculardedeterminadaspopulaçõescomointuitodeseintroduziraçõesprovedorasdasaúde. Dispondo-se de métodos já validados, como o escore de Framingham, pode-se simplificar o levantamento epidemiológicoeestimaroriscoabsolutodeumindivíduodesenvolverDACclinicamentemanifestaem10anos.Objetivo:Estimaroriscoabsolutodedesenvolvimentodedoençaarterialcoronariana(DAC),nospróximos10anos,emhipertensosdoambulatóriodeClínicaMédicadoHospitalUniversitárioGaffréeeGuinle(HUGG).Metodologia:Foirealizadoumestudoanalítico,transversal,emumaamostrade103pacienteshipertensosnoambulatóriodaClínicaMédicadoHUGGdeJaneiroaMarçode2007.FoiaplicadooescoredeFraminghamparaseestimaroriscodedesenvolvimentodeDACem10anos:baixose≤10%emédio/altose>10%,assimcomosuaassociaçãocomasseguintesvariáveis:sexo,idade,IMC,HDL-colesterol,colesteroltotal,lesãode órgão-alvo (hipertrofia de ventrículo esquerdo, retinopatia hipertensiva e história de doença cérebro-vascular) epressãoarterialsistólica(PAS)ediastólica(PAD).OpresenteestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisa do HUGG. Os testes usados foram o χ2 e Fisher (significativos: p<0,05).
Resultados:OriscodedesenvolvimentodeDAC,nospróximos10anosnaamostraestudada,varioude1%a37%(mediana=8%).Acategoriadebaixoriscocorrespondeua64,02%doscasos.Houvepredominânciadosexomasculinoemrelaçãoaofemininoparariscomédio/alto[66,60%vs25,60%(p=0,0009)]doescoredeFramingham.Asmédiasobtidasforam:idade=62±12anos,IMC=28,55±6,14Kg/m2,HDL-colesterol55,36±13,64mg%,colesteroltotal213,48±43,8mg%,PAS131,75±20,66mmHgePAD77,35±11,95mmHg.Asassociações com sexo, IMC, PAS, lesão de órgãos-alvo e colesterol total foram estatisticamente significantes. Apenas a idade, HDL-colesterol e PAD não foram significtivos. Conclusão: O risco absoluto médio estimado paraodesenvolvimentodeDAC,nospróximos10anosnapopulaçãoestudada,demonstrou-sebaixo.
Objetivo:Desenvolveruminstrumentodecoletadedadosnosprontuáriosmédicosdepacientesidososinternados, a partir de questões básicas sugeridas por Reese e colaboradores, com a finalidade de avaliar as prescriçõesdeantimicrobianossegundoaorientaçãodaOrganizaçãoMundialdeSaúde(OMS)paraURM,vistoque na Cardiologia são muitas as patologias em que se utiliza profilaxia e/ou terapêutica antimicrobiana. Além disso, busca-se verificar a ocorrência de reações adversas aos medicamentos (RAMs) decorrentes do uso destes e realizar seminários de educação continuada para profissionais de saúde. Metodologia: Partindo das questões básicas sugeridasporReeseecols.,desenvolverumformulárioqueseráempregadocomoferramentadapesquisa,decaráterobservacionalprospectivo,paraestudarasprescriçõesdeantibióticosdirecionadasaospacientesidososparaposterioranálisequantoaoscritériosdeURMdaOMS.Resultados:Realizou-seaampliaçãodasquestõesbásicas propostas por Reese e cols. resultando em um formulário com questões do paciente (demográficos, diagnóstico,históricoclínico,realizaçãodeexames)edasprescriçõesqueseapresentamcomopaineldeestudodaspossíveisRAMs.Asquestõescentraisconduzemoprescritorparaaescolhadoantimicrobianoefavorecemousoracionaldestes,fundamentalparaareduçãodapressãoseletivaquelevaàemergênciaderesistência,bemcomoparaobtençãoderesultadoclínicosatisfatórioediminuiçãodocustodotratamento,quemuitasvezesestáassociadocomefeitosadversosinesperados.Conclusão:Autilizaçãodoformuláriopelosprescritoreseequipedefarmacovigilânciadoshospitaisconstituiráumaferramentaparaatomadadedecisõesquantoaoconsumoe vigilância farmacológica contribuindo para a redução da disseminação de microrganismos resistentes e oaperfeiçoamento dos profissionais de saúde.
Objetivo:Relatar caso raro de lesão segmentar da Aorta infra-renal, sem etiologia definida, em paciente previamentehígido,isentodequaisquersinaisousintomasdedoençavascularprévia.
Metodologia:Relatodecasobaseadonaanálisedoprontuário,dadosdapropedêuticaerevisãodalâminadoestudoanátomo-patológicodapeçacirúrgica.Resultados:Paciente47anos,sexomasculino,tabagista,etilistaeusuáriofreqüentededrogasilícitas(Cannabissativa,cocaína)atendidoemcaráterdeurgênciacomquadrode oclusão aguda da Aorta terminal. Tromboembolectomia Femoral bilateral foi suficiente para reperfusão do membroinferiordireitoedacoxaepernaesquerdas,mas tromboembolectomiasadicionaisPoplíteo-DistalEedasartériasdotornozeloE(TibialAnteriorePosterior)nãoforamconseguiramreverterquadrodeisquemiagrave no antepé esquerdo. Propedêutica clínico-laboratorial excluiu o diagnóstico de trombofilia e de síndrome paraneoplásica. Propedêutica de imagem mostrou lesão obstrutiva grave (70%) e calcificada em segmento de cerca de 4cm da Aorta infra-renal. O tratamento definitivo compreendeu a ressecção do segmento de Aorta lesada ereconstruçãoarterialcominterposiçãodesegmentodeprótesevasculardeDacronde16mmereimplantedaartéria Mesentérica Inferior na parede da prótese vascular. Estudo anatomopatológico da peça mostrou infiltrado inflamatório na parede da Aorta abdominal com trombo calcificado ocluindo parcialmente sua luz. O diagnóstico provável,apósextensarevisãodaliteratura,sugereaortite(vasculite)desencadeadapeloconsumointensivodeCannabis sativa. Conclusão:Os autores descrevem caso de aortite em paciente jovem, que após investigaçãocompletadacondiçãoclínicadopacienteeexclusãodetodososdiagnósticosdiferenciais,levamaodiagnósticodeumaaortiterelacionadaaousoabusivodedrogasilícitas.
Metodologia:Estudotransversalcomamostragemprobabilística.População-alvo:pessoascomidade>60anosemusodeantibioticoterapia,admitidosnosmesesdemaioasetembrode2007,noHospitalUniversitáriodeJuizdeFora,MG,eHospitalVitadeVoltaRedonda,RJ.Participaramdoestudo153indivíduos(90homense63mulheres),sendo91provenientesdeJuizdeForae62deVoltaRedonda.OcritérioutilizadoparadiagnósticodeHASfoiousodemedicaçãoanti-hipertensiva.Osdadosdosfatoresderiscoeterapêuticaforamcoletadosapartirdeanálisedosprontuários.Resultados:Dos62pacientesidososanalisadosnoHospitalVita,7(11,29%)eramhipertensos,sendo85,71%dosexomasculino(33,33%diabéticos);e14,29%dosexofeminino.Emrelaçãoao tratamento, 14,29% faziamusodemonoterapia anti-hipertensiva e85,71%de associação entre fármacos,sendoamaisutilizada(50%)losartancomfurosemida.Dos91pacientesanalisadosnoHU/JF,46(50,5%)eramhipertensos,sendo60,9%dosexomasculino(14,3%diabéticos)e39,1%dosexofeminino(16,7%diabéticas).Emrelaçãoaotratamento,13,04%faziamusodemonoterapiaanti-hipertensivae86,96%deassociaçãoentrefármacos,sendoamaisutilizada(27,5%)captoprilcomhidroclorotiazida.
Conclusão: Constatou-se que a prevalência da HAS mostrou-se mais significativa no Hospital Universitário deJuizdeFora.Dentreosfatoresderiscoencontrou-seassociaçãopositivacomodiabetesmelitus,omesmonãoocorrendocomoconsumodeálcool.Acreditamosqueafaltadeassociaçãocomavariávelconsumodeálcoolfoi devido a um baixo índice desses indivíduos identificados em nosso meio (apenas 7,54%), provavelmente devido à inibição de fornecer tal informação. Por último, verificou-se que nas instituições avaliadas a maioria das prescriçõesanti-hipertensivasfoirealizadacomesquemaduplodeassociaçãodefármacos.
INTRODUÇÃO:A síndromemetabólica se caracteriza,de acordocomaWorldHealthOrganization(WHO)1, pela associação da resistência insulínica e de dois ou mais fatores: hipertensão arterial sistêmica,diabetes,dislipidemia,obesidadecentralousistêmicaemicroalbuminúria.2Talagrupamentodenormalidadesestáassociadocommaiorriscoparaodesenvolvimentodecomplicaçõestantododiabetesmellitustipo2(DM)comodedoenças cardiovascularesprincipalmentehipertensão arterial, alémde aumentaro riscoparaoutrosagravoscomomortesúbita,infartoagudodomiocárdioeacidentevascularencefálico.3OBJETIVO:Opresentetrabalho tem como objetivo realizar uma consulta à literatura científica recente, analisando artigos publicados referentesàsíndromemetabólicacomofatorderiscoparadoençascardiovasculares.METODOLOGIA:Trata-se de um estudo retrospectivo de revisão sistemática da literatura dos últimos 5 anos. Foram consultadas asbasesdedadosMedline,PubmedeScielo.Atravésdabuscaeletrônica,encontramosaotodo3501artigosquecontiveramosdescritores“síndromemetabólica”e“hipertensão”,datadosdosúltimos5anos,englobandoadultosdeambosossexos.Destes,foramderelevânciaparaoestudo248pertencentesaoMedline,97aoPubmede62aoScielo.RESULTADOS:Estima-seumaprevalênciaentre25%e35%daSMnapopulaçãoadulta,sendoadoençamaisfreqüenteemmulheres3.Noentanto,aliteraturamostraqueumaboaestimativadaprevalênciadaSM é dificultada em função da multiplicidade de critérios diagnósticos existentes3. Sabe-se que o excesso de gordura corporal, principalmente a gordura visceral, gera alterações do perfil lipídico o que acarreta hipertensão arterial e dislipidemias, classificados como fatores de risco para doenças cardiovasculares. Portanto, o tratamento preconizaumadietabalanceada,
visandooemagrecimento,queporsisómelhoraasensibilidadeà insulinaeasoutrasanormalidadescaracterísticasdadoença4.AdietadesejávelparaaspessoasportadorasdeSMéoconsumodealimentoscombaixo teor de gordura saturada e ácidos graxos, aumentando a quantidade de fibras na ingesta diária e limitando o consumodesódioecarboidratos.5CONCLUSÃO:Aequipedesaúdedeveimplementarmedidasdeprevençãododistúrbionutricionalatravésdeorientaçõesacercadehábitosdevidasaudáveis,comoumadietabalanceadaeatividadefísicadiária.Alémdisso,deve-sebuscardetectarprecocementecasosdedistúrbiosmetabólicosnapopulação, a fim de se evitar o agravamento da dislipidemia e conseqüentes eventos cardiovasculares.
INTRODUÇÃO:O adenocarcinomade apêndice é uma lesão rara, compreendendo aproximadamente0,4%detodasasneoplasiasgastrintestinais.Ocorreprincipalmentena6ªe7ªdécadasdevida.OprimeirocasodecarcinomadoapêndicefoidescritoporBergerem1882.
O diagnóstico é suspeitado geralmente durante o ato cirúrgico mas só é confirmado e definido ao estudo anátomo-patológico.Oobjetivodesteartigoérelatarocasodeumpacientequefoiinternadocomsuspeitainicialde apendicite e posteriormente o exame anátomo-patológico confirmou o diagnóstico de adenocarcinoma de apêndiceenvolvendoceco.Otratamentocirúrgicorealizadofoiahemicolectomiadireta.
RELATO DE CASO: Paciente A.M.C, sexo masculino, 40 anos, faioderma, radiologista, tabagistae etilista procurou atendimento médico com história de dor abdominal tipo cólica há dois meses de leve eposteriormentedegraveintensidadeemFID.Aoexameopacienteapresentavaabdomenormotenso,dolorosoapalpaçãoprofundadifusamenteemassapalpávelemFIDdeleucocitose(17.700)ascustasdesegmentados(72%)e plaquetose (527.000) US mostrou massa volumosa heterogênea, contendo áreas da liquefação em topografia dececo.TCdeabdomequeevidencioupresençademassavolumosasólida,heterogêneaemFID.Submetidoaprocedimentocirúrgico(laparotomiaexploradora),evidenciou-se tumoraçãoextensadecólondireito,aderidoaparede, invadindo retroperitônio.Optou-seporhemicolectomiadireitacomanastomose término-lateral.Nopós-operatórioopacienteteveboaevoluçãoerecebeualtano8ºdiadepós-operatório.Olaudohistopatológicoda peça cirúrgica foi de adenocarcinoma de apêndice invasor na topografia de ceco com invasão total da parede eextensãoaoíleodistalsendoencaminhadoparatratamentooncológicocomplementar.Discussão:Ostumoresdo apêndice sãopouco freqüentes e geralmentediagnosticadosduranteumaapendicectomiaou autópsia.Asalteraçõesobservadasnacirurgiaembasaramarealizaçãodahemicolectomiadireita.Atéapresentedataapacienteencontra-se em controle clínico ambulatorial sem evidências de metástases. O prognóstico de carcinoma doapêndiceédifícildeserestabelecidocomacuráciadesdequepoucomaisdeduascentenasdecasosatéopresentemomentoforamdescritosnaliteratura.EmseispacientessubmetidosaapendicectomianasériedeAndersonetal.(1976)asobrevidaem5anosfoide100%.Emrevisãode51casosdeadenocarcinomadeapêndicedotipocolônico,estesautoresnotaramquede26pacientes tratadoscomapendicectomia isolada,12(46%)estavamvivos5anosapósaoperaçãocomparandoa15(60%)de25submetidosahemicolectomiadireitaqueparecesernestescasosamelhorconduta.
* o tratamento imunossupressor com ciclosporina – A associado a veículo oleoso (Sandimun) eciclosporina–Apurasemveículooleoso.ExistemevidênciasqueaciclosporinaeoveículooleosodaciclosporinaA(Sandimun)teriamefeitosdeletériosimportantessobreaultraestruturadoscardiomiócitosadespeitodesuaação no controle da rejeição ao aloenxerto cardíaco.As lesões de isquemia-reperfusão também determinamlesõesultraestruturaisnoscardiomiócitos.Nesteestudoobservou-seaaçãodaciclosporinaApuraeassociadaaveículooleoso(Sandimun)easalteraçõesultraestruturaisemorfológicasatribuíveisàisquemia-reperfusão.MATERIAISEMÉTODOS:Omodelode transplantecardíacoheterotópicocomimplantedocoraçãodoadornoabdomedosreceptoresemcoelhosfoiempregado(LINDSEY,E.etal,1964).Trêsgruposdeestudoforamestabelecidos:*GrupoI (controle,n=6 ):animaissubmetidosa transplantecardíacoheterotópico quenãoreceberamtratamento;*GrupoII(n=6)animaissubmetidosatransplantecardíacoetratadoscomdosediáriadeCiclosporinaA(Sandimun)(5mg/kg/diaviasubcutânea);*GrupoIII(n=6)animaissubmetidosaotransplantecardíacoheterotópicoetratadoscomdosediáriadeCiclosporinaApura(5mg/kg/diaviasubcutânea).Doisanimais de cada grupo foram sacrificados 7, 14 e 21 dias após o transplante.
Duranteoperíodopós-operatórioafunçãocardíacafoiavaliadaatravésdapalpaçãodoabdome. Osenxertos obtidos em cada período de seguimento foram submetidos ao estudo em microscopia eletrônica detransmissãoedeluzpolarizada.Análiseimunohistoquímicafoifeitautilizandoanticorpomonoclonalmacrófago-específico. RESULTADOS: A isquemia – reperfusão induziu alterações consideráveis nos cardiomiócitos dos animais do grupo controle como perda das cristas e edema mitocondrial, hipertrofia do retículo sarcoplasmático e mudanças estruturais dos sarcômeros. Na segunda semana após o transplante, o miocárdio estava infiltrado de células inflamatórias nos animais não-imunodeprimidos. Estes efeitos diminuíram na terceira semana após o transplante. Os tecidos cardíacos dos animais tratados ( Grupo II e III ) mostraram infiltrado inflamatório linfocitário escasso e no último grupo as lesões mitocondriais foram marcantes e observou-se importantefibrose miocárdica. A infiltração linfocitária do músculo cardíaco não foi pronunciada até três semanas após o implante.CONCLUSÕES:Asmudançasultraestruturaisdetectadasnoscardiomiócitosdosanimaisdos três
INTRODUÇÃO:Suzuki et al., Este autor verificou que em 1/3 dos casos foram encontrados ramos para opólosuperiordobaço.Undtheetal.,ressaltouquearelaçãodaartériagástricaposteriorcomaartériagástricaesquerdaequeaartériagástricaposteriororigina-sedaartériaesplênicaoutroncocelíacoecorreparalelamenteàartériagástricaesquerdanacurvaturamenordoestômago.Naliteraturapesquisadaobservou-sequeaartériagástricaposteriorapresentouocorrênciamédiade15,36%,comprimentomédiode4,50cmediâmetromédiode0,55 0,15 cm. Em dissecação de 104 cadáveres foram observadas 39 peças (incidência de 37,5% ). Em 2/3 dos casos(26cadáveres)aartériagástricaposteriorsupria10%doestômagoeem1/3doscasos(13cadáveres)supriaestômagoebaço.Comoadventoedesenvolvimentodotransplantedepâncreastotalesubtotalesuaaceitaçãocomoformadeterapêuticaclínica,oconhecimentoprecisodavascularizaçãodesteórgãotornou-seimprescincívelparaaexecuçãodestesprocedimentoscirúrgicos.MÉTODO:Estudamosaocorrênciaeaparticipaçãodaartériagástricaposteriornairrigaçãodofundogástrico.Foramdissecados30cadáveresdeambosossexos,dediferentesraças, embalsamados em solução de formol a 10%. A artéria gástrica posterior foi dissecada após sua identificação nointeriordeumseptopancreáticoàdireitadaartériaesplênica,nalinhamédia,emdireçãocranial,paraesquerda,ao longo do peritônio posterior. RESULTADOS E CONCLUSÃO: A artéria gástrica posterior foi identificada em 6,6%daspeçasdissecadas(2/30peças)constituídacomoramodaartériaesplênicaedediâmetromédiode0,8cmecomprimentomédiode3,0cm.Observou-sequeelacontribuicomramoscalibrososparaairrigaçãodofundogástrico..Após4,50cmemmédia,originouumramoparaopólosuperiordobaço.Esteramocontinuaseucursoemdireçãooblíquaeentãopercorreoligamentogastro-frênico.Suaterminaçãoocorreatravésdeanastomoseporinosculaçãocomasdemaisartériasdaparedeposteriordoestômago.Quandonãoemiteramosesplênicos,ascendecranialmenteposterioraoestômagoeécurta.Seucomprimentomédioéde7,85cm.Odiâmetromédiovariouentre0,25e0,98mm.Irrigaocorpoposterioreofundogástricoposteriorpróximoàcárdia.Oramoesplênicodaartériagástricaposteriorapresentarelaçãoíntimacomosvasosesplênicos.Obtivemosumafreqüênciamenor(6,6%)queaobtidaporoutrosautores(50a60%)..Otrajetodaar
INTRODUÇÃO:Apresentamos casode trombosevenosaprofunda ileo femoral bilateral empacienteportador de deficiência de proteína C e S (trombofilia).
RELATO DE CASO: Paciente J.C.S, 26 anos, masculino, melanoderma, lavrador, apresentou edemabilateral demembros inferiores intenso (+4/+4), compressível, comdorde forte intensidade e incapacidadedeambular. Diagnostica clinicamente trombose venosa profunda ileo femoral aguda bilateral. Dupplex scanvenosoevidenciouapresençadetrombosileofemoralextensabilateral.Iniciouanticoagulaçãosistêmicacomheparinaewarfarim.Evoluicommelhoradeedemarecebendoaltacomousodeanticoagulanteoralem02deabril de 2004. Testes para trombofilias evidenciaram deficiência das proteínas C e S. No segmento posterior, paciente apresentoucirculaçãocolateral tipocava inferiorproeminenteemparedeabdominal.DISCUSSÃO:A trombose venosa profunda ileo femoral (flegmasia alba dolens) bilateral associada a trombofilias (deficiência de proteína C e S) é relativamente pouco comum. Deve ser pesquisada a presença de trombofilia nos pacientes jovenscomclínicasuspeitadetrombosevenosaprofundarecenteoudeevoluçãoatípica.Otratamentodeveseragressivocomanticoagulaçãoemaltasdosesdeheparinaeanticoagulanteoral.CONCLUSÃO:Trata-sedeumcasoquerespondeubemàterapiadeanticoagulaçãonãonecessitandodetrombectomia.
Objetivo: Analisar os aspectos anatômicos e fisiopatológicos da Tetralogia de Fallot no primeiro ano de vida eascirurgiasindicadas,combasenasdiretrizescontidasemrecentesdocumentosespecializados.Metodologia:Revisãodelivrosedeartigosatuaisdecardiologiapediátricaedecirurgiacardíaca.Resultados:Todososestudospreconizam a intervenção cirúrgica no primeiro ano de vida em crianças com Tetralogia de Fallot devido àcianose, variando de cirurgias paliativas à correção total. A cirurgia mais usada é a Blalok-Taussing modificado, queconsisteemumaligaçãocomGore-texentreaartériasubcláviaeoramohomolateraldaartériapulmonar,oquediminuiacianoseeahipoxemiapossilitandooadiamentodeumacirurgiamaisdrástica.Atualmente,várioscentrosadotamacirurgiacorretivatotalparaTFjánoprimeiroanodevida,geralmentenosextomês.AtécnicaconsisteemumalíviodaobstruçãodotratodesaídadoventrículodireitoefechamentodaCIVporcirurgiaintracardíaca,frequentementeporventriculotomiadireita,ecomousodecirculaçãoextracorpóreaedeoxigenadordemembranas.Conclusão:Oriscocirúrgicodacorreçãototalprecoceatualmenteémenorquecincoporcentoe,desdequenãohajahipoplasiaacentuadadasartériaspulmonares,esteéoprocedimentoideal.Vistoqueelepermite: 1- normalização precoce do fluxo e da pressão em todas as câmaras cardíacas;2- interrupção da hipertrofia doventrículodireito;3-evitaraspotenciaiscomplicaçõesdosshunts;4-ressecçãomenordoinfundíbulo,oquecausaumadiminuiçãodaincidênciatardiadearritmiasventricularese5-normalizaçãoprecocedasaturaçãodeoxigênio,evitando-seosefeitosdeletériosdahipoxemiacrônicasobreoutrosórgaos.
Introdução:Emborasituadaemlocalbemprotegidonomediastino,aveiacavasuperiorévulnerávelaosagentestraumatizantesquepenetramnotórax.Apesarderaras,aslesõessãohabitualmentefatais,principalmenteaquelasocasionadasportraumatorácicofechado.Amaioriadospacientescomlesãodeveiacavasuperiorevoluirapidamente para o óbito, devido a hemorragia profusa.Atraso no diagnóstico e no tratamento, números delesõesassociadaseproblemastécnicosnoseureparosãooutrosfatoresquecontribuemparaoaltoíndicedemortalidadeencontrado.Relatodecaso:Paciente11anos,do sexomasculino,vítimadeacidentecomobjetoperfurante (fisga de peixe), que ficou presa no seu tórax. Foi admitido no Hospital João XXIII com seis horas de trauma. À admissão, apresentava-se com o corpo estranho encravado no tórax com penetração ao níveldo3°espaçointercostalesquerdorenteàbordaesternal.Oraioxreveloucorpoestranhoalojadoaoníveldomediastinomédioesuperior.Meiahoraapósaadmissãofoisubmetidoàesternotomiacomosseguintesachados:lesão transfixante do terço inferior do timo e corpo estranho alojado no interior da veia cava superior, segmento suprapericárdico.Foidissecadaaveiaproximaledistalàlesão,eretiradocorpoestranhoapósaclampagemdamesma. Feita venorrafia com pontos contínuos de prolene 6-0. Drenado o mediastino com dreno tubular em selo d’água.Fechadootóraxporplanos.Opós-operatórioevoluiucomatritopericárdico.Oecocardiogramarevelou:veiacavasuperiorpérviaedecalibrenormal,pericárdiocomsinaissugestivosdeespessamentoecomacúmulomínimodelíquidoentreseusfolhetos.Altano11°diadepós-operatório.Discussão:Existempoucosrelatosnaliteraturadepacientescomesse tipode traumaqueconseguiramsobreviver.Odiagnósticopré-operatóriodalesãodaveiacavaédifícil,porquesuasmanifestaçõesclínicassãobastantesvariáveis.
INTRODUÇÃO:Apresentarosdadosdeumdosmaioresestudosdetraumascardiovascularescivisjáregistrados,apartirdeumúnicocentrodetrauma.OBJETIVO:Analisecríticadaevoluçãohospitalardetodososcasosdetraumascardiovasculares(CCV)civisatendidospelaequipedeTraumaCCVpertencenteaoHospitaldeProntoSocorroJoãoXXIII/FHEMIG.CASUÍSTICAEMÉTODO:Estudodecoorteprospectivodescritivoeanalítico,aprovadopeladiretóriadohospitalarespeitodostraumasCCVregistradosentreosanosde1998–2005,utilizando-seoProgramaSPSS®versão12.0paraasanálisescomparativas,levando-seemconsideraçãoumamargemdeerrode5%(p<0.05)pararejeiçãodahipótesedenulidade.Utilizou-seoTestedeKruskall-Wallisentreasanálisesestatísticaseachancedemorte(oddsratio)emrelaçãoaolocaldalesãocardiovascularisolada.RESULTADOS:Duranteseteanosforamoperados1000casosdetraumaCCVocorridosnasuagrandemaioriaemhomens(88%)jovens(médiadasidadesde26,9anos).Otraumapenetrantefoiofatoretiológicopredominante(77%doscasos),sendo45,1%devidoaosdiversostiposdearmasdefogo,30,6%devidoaarmasbrancase/ouvidroseapenas1,1%por iatrogenia. Jáo traumacontuso,principalmentedevidoaacidenteautomobilístico,foiresponsávelpor23,2%doscasos.Deacordocomaregiãoanatômicaacometida,observou-seque6,1%daslesõesocorreramnoabdome,8,6%naregiãocervical,10,3%notóraxe2/3doscasosnasextremidades(36,5%nosMMSSe38,4%nosMMII).Emrelaçãoaadmissão,seconstatouqueasíndromehemorrágicaestavapresenteem39,2%doscasos,isquêmica(26,8%),isquêmicaehemorrágica(11,6%)etumoral(8,2%).Apenas2,8%dospacientesapresentavammanifestaçõesclássicasdasíndromede tamponamentocardíacoe2,2%desíndromecompartimentalperiférica.Maisde1/3(34,6%)dospacientesforamadmitidosemchoquehipovolêmicotipoIIIouIV.63,5%daslesõesCCVeramarteriais,35,4%venosaseem28,1%haviaaassociaçãodelesãoarterialevenosa.Alesãocardíacafoiobservadaemapenas11(1.1%).AassociaçãodelesõesCCVcomoutrossistemasfoiextremamentealta,sendoasmaisprevalentes:fraturas(30,2%);lesãonervosa(25,6%),lesãodegrandespartesmoles(24,0%), lesõesdosórgãos toraco-abdominais(15,4%)eamputação traumáticaparcialou total (10%).Ocorreram150(15%)lesõesCCVisoladas(apenascardíacaouarterialouvenosa),sendo89(59,3%)arteriais,50(33,3%)venosase11(7,4%)cardíacas.Amaioriaabsolutadospacientes(85%)foisubmetidaatratamentocirúrgicoimediato,baseadoapenasnoexamefísicocomDopplerdeondascontínuase/oudevidoàslesõesnãoCCV associadas. O tratamento das lesões arteriais foi feito por meio de ráfia primária, interposição e/ou by-pass (venosoe/ousintético)em91%doscasossendonecessárioreoperar14%desdepacientes,devidoprincipalmentea:síndromecompartimentalperiféricaporreperfussão(23%),trombosearterialaguda(20%)ehemorragiacomrepercussõeshemodinâmicas(13%).Asgravidadesdaslesõesapresentadasàadmissãoresultaramemamputação
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primáriaem1,3%(13pacientes),mas42(4,2%)dospacientesforamsubmetidosàamputaçãosecundáriadevidoàtrombosearterialagudae/ouinfecçãograve.Amortalidadeglobaldasériefoide7,5%(75pacientes),tendocorrelaçãodiretacomochoquehipovolêmicograveàadmissãoemmaisde90%doscasos.Jáemrelaçãoàs150lesõesCCVisoladas,seobservouumataxademortalidadede41,3%(62óbitos),cujastaxasdeletalidadeforamde47,2%paraas lesõesarteriais,22%paraas lesõesvenosasede81,8%paraas lesõescardíacas.Aanálisecomparativa entre as mortes por lesões CCV isoladas mostrou ter havido diferença significativa entre as lesões cardíacasemrelaçãoàslesõesarteriais+venosasassociadas(p<0,001)eentreaslesõesarteriaisemrelaçãoaslesõesvenosas(p<0,001).Jáachancedemorte(oddsratio)demonstrouserde7,37paraaslesõescardíacasemrelaçãoaostraumasarteriais+venososjuntosede3,17paraaslesõesarteriaisemrelaçãoaostraumasvenosos.CONCLUSÃO:Nestagrandesériedecaso,otraumaCCVdeorigemcivilpredominounohomemjovem,tendocomoetiologiaprincipalaviolênciainterpessoalseguidapelosacidentesautomobilísticos.Acometeuemcercade2/3doscasosasextremidadescomaltaassociaçãocomlesõesemoutrosórgãosousistemas.Osmétodosterapêuticos instituídos e suas taxas de complicações estão de acordo com os dados mundiais. Foram identificados comofatorespreditivosdemauprognóstico:choquehipovolêmicograveàadmissão, lesãodegrandesvasosarteriaiselesãocardíaca.Entretanto,ataxademortalidadeglobalfoirelativamentebaixa,quandocomparadaàliteraturamundial,provavelmentepelopredomíniodelesõesocorridasnasextremidades,sugerindoentão,umaauto-seleção natural das vítimas de trauma CCV e a necessidade de medidas de prevenção mais eficazes.
As Doenças das válvula Cardíacas são consideradas patologias cirurgicas. Valvas regurgitantes ouestenoticascriamdemandashemodinamicasemumoumaisventrículosdocoração.Omecanismocompensatóriodosventrículospermitemqueomiocárdiotolereessaslesõesporperíodosvariadosdetempo,algumasvezesanos,antesdeumtratamentocirurgicosejaindicado.NoAmazonasaindaháumaincidênciamuitograndedecasosdeFebreReumática,acometendopacientesmaisjovenselevando-osatratamentocirugicomaisprecoce.Muitos casos de insuficiência Cardíaca severa estão relacionados com estas valvopatias, principalmente pois a maioriadosdiagnósticosétardioouachegadaaoserviçodereferenciaédemorada.
O objetivo desse estudo é avaliar o perfil das cirurgias de valvas cardíacas realizadas no HUFM. Foi realizado estudo retrospectivo, com revisão de prontuário de todos os pacientes operados no HUFM entredezembrode2004ejulhode2005,eanalizadasavariáveissexo,cor,origem,valvasacometidas,procedimentorealizado,númerodecomplicaçõesetaxademortalidadeglobal.UtilizadooprogramaEpiInfo@paraanálizeestatistica.
Foramanálizados76prontuários,compredomíniodosexomasculino(68%),idademédiade45,7anos(13-75),quantoaorigemeram50%dacapital (interior–39,4%,outros estados–10%).Amédiadevalvasacometidas foi de 1,2, sendo 39,5% lesõs aórticas, 39,5% lesões mitrais, 19,7% lesões aórticas e mitraisassociadas,e1,3%delesõespulmonares.Em94,7%dospacientesfoirealizadatroca,eapenas5,3%foirealizadaaplastiavalvar.Foiusadavalvulabiológicaem91,7%dospacientesemetálicaem8,3%.Avalvopatiareumáticaesteve presente em 46,1% dos casos. Quando estudada por valva acometida, representou 50% nas deValvaAórtica,40%nasdeValvaMitral,53,3%nasValvasAórticaeMitral,enasdeValvaPulmonarnãorepresentounenhumcaso.Asduplaslesõesvalvaresrepresentram22,4%,dessas58,8%tinhamorigemreumática,asestenoseestiverem presentes em 49,7% dos casos, a maioria de origem não reumática, as insuficiênciais contribuiram com 30,3%,e60,9%dessastinhamorigemnãoreumática.Houvealgumtipodecomplicaçãoem36,8%dascirurgias,e uma taxa de mortalidade de 14,5%. As variáveis sexo e idade refletiram estatisitcas mundiais para DCV. A médiadevalvasacometidasécompatívelcomestastisticasinternacionaisparapacientescomDVCmoderadaagrave.Apreferênciapelatrocavalvarepelaprótesebiológica,deu-senoprimeirocasodevidosobretudolesõesavançadas já no momento do diagnóstico, e no segundo pela dificuldade de acompanhamento dos, no pacientes para verificação de anticoagulação durabte o uso de próteses metálicas, mesmo a maioria do pacientes sendo jovens,comespectativadevidaemmédiamaiorque12anos.Aorigemreumáticanasduplas leõesvalvaresexemplifica a fisiopatogenia da Febre Reumática que leva à destruição dos folhetos valvares bastante severas. Oíndicedecomplicaçõeseataxademortalidadefoisuperioraodosprincipaisserviçosbrasileiros,fatoestedevidoasereste,umserviçoemseuprimeiroanodefuncionamento,eaindaemimplementaçãodeinfraestruturasemelhantedosdemaisserviçosdosulesudestedoBrasil.
AsdoençascardiovascularessãoacausaprincipaldeóbitonamaioriadospaísesdaAméricaLatina,eumadascausasmaisimportantesdeincapacidade,representandoquasemetadedamortalidadedaregião.NoBrasil,ogrupodasDCVrepresentaacausaprincipaldeóbito,responsávelpor30%dosóbitosdopaís.Maisdametadedosanosdevidaperdidacomoresultadodemorteprematurae80%dosanosperdidoscomoresultadodeincapacidadedeve-seasDCV,outrauma.Acardiopatiaisquêmicaéamaiorcausademortalidadecardiovascular,responsável por 25 a 60% dos óbitos. A dificuldade de acesso a saúde corrobora para o diagnóstico tardio das DCV, em momento de maior gravidade da doença.O objetivo desse estudo é avaliar o perfil das cirurgias de revascularização do miocardio realizadas no HUFM. Foi realizado estudo retrospectivo, com revisão deprontuáriodetodosospacientesoperadosnoHUFMentredezembrode2004ejulhode2005,eanalizadasavariáveis sexo,cor,origem,númerodeartérias revascularizadas,enxertosutilizados,utilizaçãodecirculaçãoextracorpória (CEC),númerodecomplicaçõese taxademortalidadeglobal.UtilizadooprogramaEpiInfo@paraanálizeestatistica.Foramanálizados104prontuários,compredomíniodosexomasculino(64,5%),idademédiade59anos(40-82),quantoaorigemeram52,8%dacapital(interior–26,9%,outrosestados–20,2%).A média de artérias revascularizadas foi de 2,14, em 61,5% dos pacientes foram usados veia safena magna(PVS)eartéria torácica internaesquerda (ATIE),20,2%somenteATIE,16,3%PVS,emapenasumcaso foirealizadatromboarterectomiaeoutroutilizadoATIEeATID.ForautilizadaCECem49%doscasos,oíndicede complicações foi de 19,2% e taxa de mortalidade global foi de 5,7%. As variáveis sexo e idade refletiram estatisitcasmundiaisparaDCV.Oíndicedeapenas26,9%depacientesdointerior,querepresenta2,15casos/105hab., quando comparado a 2,9 casos/105 hab. na capital, demonstra a dificuldade de acesso a saúde no interior do estado.AmédiadeartériarevascuriazadasécompatívelcomestastisticasinternacionaisparapacientescomDACmoderadaagrave.ApreferênciapelaATIEparausoemlesõesdeAa.Descendenteanterioreparaligaçõesem“Y”paraoutroramosdaAa.CoronáriaEsquerdaobedeceevidênciasdemosntradasporinúmerosestudosquantoa superioridade deste enxerto quanto a eficiência e durabilidade, nos casos de revascularização de Aa. Coronária DireitaaPVSfoiusadanamaioriadoscasos,apesardealgunstrabalhosressaltaremqueoenxertocomATIDé superior, este foi preterido por dificuldades de adaptação anatômica evidenciadas no ato cirurgico. O número de cirurgia realizadas com CEC foi influenciado pelo estaos hemodinâmico dos pacientes, muitos apresentando Insuficiência Cardiáca moderada a grave, e índices de fração de ejeção baixos, ainda assim este demonstrou-se superioradeoutrosserviços.Oíndicedecomplicaçõeseataxademortalidadefoisuperioraodosprincipaisserviçosbrasileiros,fatoestedevidoasereste,umserviçoemseuprimeiroanodefuncionamento,eaindaemimplementaçãodeinfraestruturasemelhantedosdemaisserviçosdoSuleSudestedoBrasil.
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BRAZILIAN CONGRESS ON CARDIOLOGY FOR THE FAMILY
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