Care for Diabetes Mellitus in Primary Care
9 June 2014 Thanate Gaensan, MD
Department of Family Medicine Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital
Mahidol University
Outline•Prevalence DM type 2
•Diagnosis and Investigation of DM type 2
•Management of DM type 2
•Concept of Family Practice
•Concept of Chronic Care Model
Prevalence of DM in Thailand?
Prevalence of DM in Thailand?
0
5
10
15
20
15-29 30-44 45-59 60-69 70-79 ≥ 80 Total
6.9
11.5
15.816.7
10.1
3.4
0.6
7.7
10.5
17.1
19.2
11.6
3.2
0.5
6
12.914.313.6
8.5
3.7
0.8
Male Female Total
The Thai National Health Examination Survey IV, 2009.
6.9%
• หญิงอายุ 55 ปี อ่อนเพลีย หิวน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย น้ำหนักลด 3 kg ใน 2 เดือน
• ตรวจร่างกายปกติ
• ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• FBS 170 mg%
Clinical presentation of DM
แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554.
No clinical symptoms
Polyuria (osmotic diuresis)
Polydipsia
Weight loss
Criteria for Diagnosis DM
แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554.
FPG ≥ 126 mg/dl x 2 times
75 g Oral Glucose Tolerance Test, OGTT ≥ 200 mg/dl
In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, A random plasma glucose ≥ 200 mg/dl
Not recommend HbA
โรคเบาหวานเกิดขึ้นได้อย่างไร?
โรคเบาหวานส่งผลกับร่างกายอย่างไร?
โรคเบาหวานส่งผลกับร่างกายอย่างไร?
Insulin level
Insulin resistance
Hepatic glucose production
Postprandial glucose
Fasting plasma glucose
Beta-cell function
Progression)of)Type)2)Diabetes)Mellitus!
Impaired)Glucose)Tolerance))))))))))))))))))
Diabetes((Diagnosis(
Diabetes)Mellitus)
4–7)years))
Development)of)Macrovascular)Complica@ons!Development)of)Microvascular)Complica@ons!
• หญิงอายุ 65 ปี อ่อนเพลีย หิวน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย น้ำหนักลด 3 kg ใน 2 เดือน
• ตรวจร่างกายปกติ
• ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• FBS 170 mg%
• จะตรวจอะไรต่อเพิ่มเติม ? • จะรักษาดูแลอย่างไรดี ?
ตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาภาวะแทรกซ้อน
ส่งตรวจตา
ตรวจปัสสาวะ
ตรวจเท้า
ซักประวัติ
ตรวจ ECG
• จะตรวจอะไรต่อเพิ่มเติม?
•จะรักษาดูแลอย่างไรดี?
Goals of management
Coronary heart disease Cerebrovascular disease Peripheral artery disease Aortic atherosclerosis and aneurysm
Prevent Cardiovascular disease
Prevent Chronic kidney disease
Prevent Visual impairment - Blindness
Prevent Amputation
Cardiovascular Risks•Hypertension •Cigarette smoking •Age Male>45, female>55 •Low HDL (<40 mg/dL)/High LDL •Family history of premature CVD Male<55,
female<65 •Obesity (BMI≥ 30) •CKD
Cardiovascular Risks•Diabetes mellitus •Clinical forms of atherosclerosis: •Coronary artery disease •Cerebrovascular disease •Peripheral artery disease •Aortic aneurysm
Approach to management of Hyperglycemia
Patient attitude/ expected treatment effort
Highly motivated/excellent self-care Less motivated/poor self-care
Adverse event!Low
!High
Disease duration!Newly diagnosed
!Long standing
Life expectancy!Long
!Short
Important comorbidities!Absent
!Severe
Established vascular complications
!Absent
!Severe
Resources, support system!Readily available
!Limited
Diabetes Care. 2012 Apr 19. [Epub ahead of print]
การดูแลรักษาโรคเบาหวาน
• ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต
• ควบคุมอาหาร
• การออกกำลังกาย
• การใช้ยา
• ยาเม็ดลดระดับน้ำตาล
• ยาฉีด Insulin
การให้คำแนะนำการควบคุมอาหาร
• ลด HbA1c 1-2%
• แนะนำอย่างไร?
• อะไรกินได้ ไม่ได้บ้าง?
1 ส่วน พลังงาน 80 กิโลแคลอรี่
1 ส่วน พลังงาน 60 กิโลแคลอรี่
คำแนะนำในการออกกำลังกาย
• ออกกำลังกายอย่างไรดี?
• ขอให้เริ่มต้น!
การใช้ยาเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
• ยากิน - ยาเม็ดลดระดับน้ำตาล
• ยาฉีด Insulin
• ยาฉีด GLP-1 analog
•Oral hypoglycemic agents
•Insulin secretagogue:
•Sulfonylurea
•Glinide
•DPP-4 inhibitor (Gliptin)
การใช้ยาเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
•Oral hypoglycemic agents
•Insulin sensitizer:
•Biguanide (Metformin)
•Thiazolidinedione (Glitazone)
การใช้ยาเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
•Oral hypoglycemic agents
•Alpha-glucosidase inhibitor
การใช้ยาเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
Dose-effect relationships
Riddle MC. Am J Med. 2000 Apr 17;108(6) Suppl 1A:15S-22S.
Effe
ct
Half-maximalDose
Maximal
Maximal Therapeutic effect
Side effect
การใช้ยาเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
กระตุ้นการหลั่งอินซูลินจาก ตับอ่อนมากขึ้น
ลดการดูดซึมกลูโคสที่ลำไส้
ลดภาวะดื้ออินซูลิน
ยาเม็ดลดระดับน้ำตาลในเลือด
• กระตุ้นการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อนมากขึ้น
• Sulfonylurea
• Glinide
• DDP-4 inhibitor (Gliptin)
SulfonylureaDrug Duration, h Usual daily dose, mg Dosing per
dayGlipizide 14 to 16 2.5 to 10 Once/
dividedGliclazide 24 40 to 240 Once
Glimepiride 24+ 2 to 4 Once
Glibenclamide 20 to 24+ 2.5 to 10 Once
ยาเม็ดลดระดับน้ำตาลในเลือด
• ลดภาวะดื้ออินซูลิน
• Biguanide - Metformin
• TZD - Pioglitazone
• ลดการดูดซึมกลูโคสที่ลำไส้
• Acarbose
2-3 ครั้ง/วัน 2550 มล./วัน1 ครั้ง/วัน 15-45 มล./วัน
3 ครั้ง/วัน 150 มล./วัน
Diabetes Care. 2012;35(6):1364-1379.
Expected HbA1c reduction as Mono-therapy
Intervention Expected HbALifestyle modification 1-2%Insulin 1.5-3.5%Metformin 1-2%Sulfonylurea 1-2%Glinide 1-1.5%TZDs 0.5-1.4%ử-glucosidase Inhibitor 0.5-0.8%DPP-4 Inhibitor 0.8%GLP-1 Analog 1%
แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554.
เลือกยาตัวไหนเป็นตัวแรก? จะใช้ยาอย่างไรดี?
ดูบริษัทผลิต ดูรุ่น ศึกษาคุณสมบัติ ดูเนื้อเลนส์ อารมณ์ - ลักษณะภาพ
ตรงกับโรค
ประสิทธิภาพ ผลข้างเคียง การบริหารยา ขึ้นอยู่กับผู้ป่วย
เลือกยาตัวไหนเป็นตัวแรก?
• Metformin เลือกเป็นยาตัวแรก
• ตัวที่ 2 เลือกตัวไหนขึ้นอยู่กับ
• ผู้ป่วย
• ความคุ้มค่าของราคายา
Diabetes Care. 2012;35(6):1364-1379.
• หญิงอายุ 65 ปี อ่อนเพลีย หิวน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย น้ำหนักลด 3 kg ใน 2 เดือน
• ตรวจร่างกายปกติ BMI 25
• ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• FBS 270 mg%
• Cr 0.8, eGFR 72
• แนะนำควบคุมอาหารและออกกำลังกาย
• เริ่มใช้ Metformin 500 mg เช้า หรือ เช้า-เย็น
• นัด 1-2 เดือน
• กลับมาตรวจ DTX 250 mg%
• กินยาสม่ำเสมอ
• ลดข้าวแล้ว กิน 2 มื้อ
• กินผลไม้ ยังมีขนมปังอยู่บ้าง
• ดื่มชาเขียววันละ 2 ขวด (อยากได้เงินล้านกะเขาบ้าง)
จะรักษาดูแลอย่างไรดี?
• แนะนำเรื่องอาหารประเภทแป้ง น้ำตาล ขนมปัง ผลไม้
• จะเพิ่มยาอะไรดี?
• SU / TZD
• Glipizide 5 mg เช้า
• กลับมาตรวจ DTX 170 mg%
• กินยาสม่ำเสมอ
• ลดข้าวแล้ว กิน 3 มื้อ
• กินผลไม้ลดลง ลดขนมปัง
• ไม่ดื่มชาเขียว?
เป้าหมายน้ำตาลในเลือดควรเป็นเท่าไหร่?
โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ/อุดตัน โรคหลอดเลือดสมองตีบ/อุดตัน โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบ/อุดตัน โรคหลอดเลือดโป่งพอง
เป้าหมายการรักษาเบาหวาน
ป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด
ป้องกันโรคไตเรื้อรัง
ป้องกันเรื่องตา - การมองเห็นแย่ลง
ป้องกันเรื่องเท้า - ตัดอวัยวะ
หลักการจัดการน้ำตาลในเลือด
Diabetes Care. 2012 Apr 19. [Epub ahead of print]
ระดับน้ำตาลในเลือด
เริ่มวินิจฉัย อายุไม่มาก ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่มีโรคอื่นร่วม เข้าใจในโรค ครอบครัวสนับสนุน
เป็นมานาน อายุมาก ภาวะแทรกซ้อนเยอะ โรคอื่นร่วมเยอะ ครอบครัวไม่รับรู้
เป้าหมายควบคุมเบาหวาน
เป้าหมายควบคุมเข้มงวดมาก ควบคุมเข้มงวด ควบคุมไม่เข้มงวด
ระดับน้ำตาลอดอาหาร 70-110 90-130 130
ระดับน้ำตาลหลังอาหาร 2 ชั่วโมง
<140 - <180
HbA1c <6.5% <7.0% 7.0-8.0%
แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554.
เป้าหมายควบคุมเบาหวาน
เป้าหมายHbA1c <7.0%
Preprandial capillary plasma glucose 70-130
Peak postprandial capillary plasma glucose <180
Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66. doi: 10.2337/dc13-S011.
• หญิงอายุ 65 ปี
• เป็นเบาหวาน 10 ปี
• ตรวจร่างกายปกติ BMI 27
• ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• FBS 210 mg%, HbA1c 9.5%
• Cr 0.7, eGFR 84
• Metformin (850) 1x2 pc
• Glipizide (5) 1x2 pc
• Pioglitazone (15) 1x1 pc
• Simvastatin (40) 1x1 hs
• Losartan (50) 1x1 pc
• คุมอาหาร กินอาหาร 2 มื้อ
• ไม่ได้กินอะไรเลย พยายามคุมตลอด ไม่รู้จะคุมอะไรแล้ว
• กินยาสม่ำเสมอ
• เอ๊ะ! หรือจะเป็นยาคูลย์ วันละ 1 ขวดนะหมอ
• งั้นไม่คุยกันเรื่องอาหารดีกว่า
• ตอนนี้คุณครูเป็นยังไงบ้างครับ?
DM, HTN, DLP MDD
โรคตับ
คุณครู เกณีษณ
67 65 63 60 57
โรคตับ
พยาบาล เกณีษณ
นักบัญชี เกณีษณ
HTN, DLP
• ไม่ได้ปรับยาเบาหวาน เพิ่มแค่ Fluoxetine 20 mg/day
• ติดตามนัด HbA1c 7.5%, FBS 145 mg%
• คุณครูขอแยกไปปลูกบ้านอยู่อีก 1 หลัง
• มีความสุขกับการทำสวน
เมื่อไหร่จะเริ่ม Insulin?
เริ่ม Insulin ยังไง?
Insulin type Onset Peak Duration
Long-actingGlargine 90 min None 24 hours
Detemir 3-4 hours 6-8 hours 6-23 hours
Intermediate-acting
NPH 1-2 hours 4-10 hours 14 hours
Insulin type Onset Peak Duration
Short-actingAspart 15 min 1-3 hours 3-5 hours
Lispro 15 min 30-90 min 3-5 hours
Regular 30-60 min 2-4 hours 5-8 hours
MixedNPH/lispro or aspart
15-30 min Dual 14-24 hours
NPH/regular 30-60 min Dual 14-24 hours
Basal Insulin (ออกฤทธิ์นาน) เริ่ม 0.1-0.15 unit/kg หรือ 10 unit
Mixtard 70/30 NPH 70/RI 30
Mixtard 70/30 NPH 70/RI 30
Basal
RI RI RI
ตำแหน่งที่ฉีดอินซูลิน
Aspirin?ป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด
Antiplatelet
ผู้ชายอายุ > 50 ผู้หญิงอายุ > 60 ร่วมกับมีปัจจัยเสี่ยง
Aspirin 60-162 mg/day
ประวัติครอบครัว สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ ตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ
• หญิงอายุ 68 ปี
• เป็นเบาหวาน 5 ปี
• ตรวจร่างกายปกติ BMI 27
• ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• FBS 305 mg%, HbA1c 9.5%
• Cr 0.7, eGFR 84
• Metformin (500) 1x3 pc
• Glibenclamide (5) 1x2 pc
• Simvastatin (40) 1x1 hs
• Losartan (50) 1x1 pc
• คุมอาหาร กินอาหาร 2 มื้อ
• กินยาสม่ำเสมอ
• ไม่กินขนมหวาน
• ไม่อยากฉีด Insulin
• Metformin (500) 2x2 pc
• Glibenclamide (5) 2x2 pc
• Pioglitazone (15) 1x1 pc
• Simvastatin (40) 1x1 pc
• Losartan (50) 1x1 pc
• นัดครั้งต่อไป
• ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• FBS 295 mg%, HbA1c 9.4%
• Cr 0.7, eGFR 84
• Metformin (500) 2x3 pc
• Glibenclamide (5) 2x2 pc
• Pioglitazone (30) 1x1 pc
• Simvastatin (40) 1x1 pc
• Losartan (50) 1x1 pc
• ครั้งต่อไปน้ำตาลไม่ลงต้องฉีดยา
• นัดครั้งต่อไป
• ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• FBS 275 mg%, HbA1c 9.1%
• Cr 0.7, eGFR 84
• คุมอาหาร กินอาหาร 2 มื้อ
• กินยาสม่ำเสมอ
• มีอาการหน้ามืด จะเป็นลม ต้องดื่มน้ำหวาน หรือกินผลไม้แล้วจะชื่นใจ
ภาวะน้ำตาลต่ำ (Hypoglycemia)
น้ําตาลต่ํา!
ใจสั่น จะวูบ!
กินหวานๆ!
มาตรวจ น้ําตาลสูง!
เพิ่มยา!
• Metformin (850) 1x3 pc
• Pioglitazone (30) 1x1 pc
• Simvastatin (40) 1x1 pc
• Losartan (50) 1x1 pc
• นัดครั้งต่อไป
• ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• FBS 220 mg%, HbA1c 7.9%
• Cr 0.7, eGFR 84
• หญิงอายุ 54 ปี
• อ่อนเพลีย ปัสสาวะบ่อย 3 เดือน
• ตรวจร่างกายปกติ BMI 28
• ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• FBS 336 mg%, HbA1c 13.07%
• Cr 0.5, eGFR 109
จะรักษาดูแลอย่างไรดี?ฉีด Insulin?
• เบาหวาน มรดกจากแม่เลยหมอ!
• ทำไงดี! ชอบกินขนม ดื่มน้ำอัดลม
• ถึงว่ามันเพลียๆ ว่าแล้วเชียวหมอ
• ไม่อยากฉีด Insulin
• งั้นคุมอาหารนะครับ
• ลดของหวาน ผลไม้ และเครื่องดื่มต่างๆ
• นัดกันซัก 2-3 เดือนละกันครับ
• Metformin (500) 1x2 pc
• Glipizide (5) 1x2 pc
• Enalapril (5) 1x1 pc
• นัดครั้งต่อไป
• ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• FBS 139 mg%, HbA1c 8.61%
• TG 144, Chol 206, HDL 40, LDL 140
HbA1
c %
5
6
7
8
9
10
Months3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
7.3 7.16.8
6.5
8.4
7.46.9
7.47.8
7.27.5
9.8
• Metformin(850) 1X2
• Glipizide(5) 1x2
• Simvastatin (20) 1X1
• Metformin(850) 1X2
• Glipizide(5) 1x2
• Simvastatin (20) 1X1
• ชายอายุ 65 ปี
• เป็นเบาหวาน 10 ปี
• ตรวจร่างกายปกติ BMI 23
• ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• FBS 210 mg%, HbA1c 9.8%
• Cr 0.7, eGFR 84
• สงสัยช่วงนี้ผมจะทานมากไปหน่อย ว่าแล้วเชียว
• ขอโทษครับ! เดี๋ยวผมจะไปปรับเรื่องอาหารครับ
• มันเพลินไปหน่อยครับ!
• ขอไม่เพิ่มยาก่อนนะครับ
HbA1
c %
5
6
7
8
9
10
Months3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39
7.3 7.16.8
6.5
8.4
7.46.9
7.47.8
7.27.5
9.8
6.8
• Metformin(850) 1X2
• Glipizide(5) 1x2
• Simvastatin (20) 1X1
• Metformin(850) 1X2
• Glipizide(5) 1x2
• Simvastatin (20) 1X1
• Metformin(850) 1X2
• Glipizide(5) 1x2
• Simvastatin (20) 1X1
HbA1
c %
5
6
7
8
9
10
Months3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
• Metformin(500) 2X2
• Glibenclamide(5) 1X2
• HCTZ(25) 1X1
• Atenolol(50) 1X1
• Simvastatin (20) 1X1
• ASA(81) 1X1
• Metformin(500) 2X2
• Glibenclamide(5) 2X2
• HCTZ(25) 1X1
• Atenolol(50) 1X1
• Simvastatin (20) 1X1
• ASA(81) 1X1
• Metformin(500) 2X2
• Glibenclamide(5) 2X2
• HCTZ(25) 1X1
• Atenolol(50) 1X1
• Simvastatin (20) 1X1
• ASA(81) 1X1
ลักษณะพิเศษของโรคเรื้อรัง (Chronic disease)
•เป็นข่าวร้าย
•เสียหายถาวร
•ดำเนินโรคไม่หยุดนิ่ง
•ทรุดดิ่งลงเรื่อยๆ
•มีชีวิตขึ้นลง เดี๋ยวทรงเดี๋ยวทรุด
สไลด์จากผศ.พญ.สายพิณ หัตถีรัตน์
รักษาไม่หาย แต่ควบคุมได้
Patient-Centered Medicine
•ค้นหาทั้งโรคและความเจ็บป่วย
•ช่วยเข้าใจคนทั้งคน
•หาหนทางร่วมกัน
•สร้างสรรค์งานป้องกัน/ส่งเสริม
•ต่อเติมความสัมพันธ์ที่ดี
•มีวิถีอยู่บนความจริง
สไลด์จาก ผศ.พญ.สายพิณ หัตถีรัตน์
เบาหวาน?
เป็นแล้วรักษาหาย?
กินอะไรได้/ไม่ได้?
ไม่เห็นมีอาการ?
โรคแทรกซ้อนจากเบาหวาน
โรคแทรกซ้อนเฉียบพลัน: ภาวะน้ำตาลต่ำ / ภาวะน้ำตาลสูง
โรคแทรกซ้อนเรื้อรัง: ตา ไต ระบบประสาท โรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคแทรกซ้อนจากเบาหวาน
• ส่งตรวจตาปีละ 1 ครั้ง
• ตรวจโปรตีนในปัสสาวะ และเจาะเลือดดูการทำงานของไตปีละ 1 ครั้ง
• ตรวจ ECG ปีละ 1 ครั้ง
• ตรวจเท้าปีละ 1 ครั้ง
ลักษณะเท้าผิดรูปในผู้ป่วยเบาหวาน
Callus
Corn
Bunion Foot Charcot Foot
Nail problems
ตรวจ Monofilament
คลำชีพจรทั้งสองข้างด้วยนะครับ
Chronic Care Model in Community Setting?
สรุปประสบการณ์การเรียนรู้
แหล่งค้นคว้าเพิ่มเติม•แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2554. พิมพ์ครั้งที่ 2.
กรุงเทพมหานคร: บริษัทศรีเมืองการพิมพ์ จำกัด; 2554.
•Standards of medical care in diabetes--2011. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61.
•Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012;35(6):1364-1379.
แหล่งค้นคว้าเพิ่มเติม•http://www.ra.mahidol.ac.th/fammed
•http://thaifp.com/
•www.med.mahidol.ac.th/fammed
Question?
Quiz