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Modelos de atención de los padecimientos:de exclusiones teóricas y articulaciones prácticas

Care illness models: theoretical exclusionsand practice articulations

1 Centro de Investigacionesy Estudios Superioresen Antropología Social.Calle Juarez 87,Tlalpan centro, Tlalpan14000, México DFemenendez1@yahoo.com.mx

Eduardo L. Menéndez 1

Abstract In many Latin American societies –especially in Mexico – there is a diversity ofcare illness models, which are considered in anisolated and even antagonistic way by statehealth sector. This happens by living out theobservation of individual and group practiceswhich shows the narrow and continual rela-tionship between this models. This paper de-scribes particular relations between biomedi-cine and selfcare to show the constant trans-action process between them. In first place somebasic biomedical and selfcare characteristicsare considered, then we observe the transac-tion between them with special attention todrugs prescription and selfmedication. Trans-action process is usually ignored by biomedi-cine and selfmedication process specially crit-icised by it. We are in the presence of a para-dox because biomedicine and state health sec-tor constantly promotes selfcare process whichinvolves selfmedication. We notice that thistakes place without a reflection on articula-tion and consequences of this transactions onhealth/illness/care process. We propose to thinkabout this process in view of its intentional useby health services. Key words Sefcare, Biomedicine, Transac-tions, Relational approach

Resumen En las sociedades latinoamericanasexisten diversos modelos de atención de los pa-decimientos que son considerados en forma ais-lada y hasta antagónica por el sector salud, enlugar de observar las estrechas relaciones quese dan entre esos modelos a través de las prác-ticas y representaciones de los sujetos que losutilizan. En este trabajo se describen las rela-ciones que existen entre la biomedicina y laautoatención, para evidenciar el continuo pro-ceso de transacciones que operan entre las mis-mas. Primero se describen algunas caracterís-ticas básicas de la biomedicina y de la autoa-tención, para luego observar las transaccionesque existen entre ambas, especialmente a tra-vés de la prescripción de fármacos y de la auto-medicación. Este proceso transaccional tiendea ser ignorado por la biomedicina, que criticalos procesos de automedicación, lo que resultaparadojal dado que la biomedicina y sobre to-do el sector salud impulsan procesos de autoa-tención que incluyen la automedicación, sinreflexionar sobre la articulación y sobre lasconsecuencias que estas transacciones tienenpara el proceso salud/enfermedad/atención. Sepropone la necesidad no sólo de reflexionar so-bre estos procesos transaccionales, sino de uti-lizarlos intencionalemnte desde el sector salud. Palabras-claves Autoatención, Biomedicina,Transacciones, Enfoque relacional

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Cuando desde una perspectiva antropológicahablamos de modelos de atención, nos referi-mos no sólo a las actividades de tipo biomédi-co, sino a todas aquellas que tienen que ver conla atención de los padecimientos en términosintencionales, es decir que buscan prevenir, dartratamiento, controlar, aliviar y/o curar un pa-decimiento determinado, lo cual implica asu-mir una serie de puntos de partida que contex-tualizan nuestro análisis de los modelos de aten-ción, aclarando que el material empírico queapoya los análisis y conclusiones de este textosurgen de nuestras investigaciones sobre sabermédico y alcoholismo (Menéndez, 1990a; Me-néndez y Di Pardo, 1996; 1999) y sobre sabermédico y saber popular referidos a diferentesprocesos de salud/enfermedad/atención (Me-néndez, 1981; 1982; 1984; Menéndez y Ramí-rez, 1980).

En primer lugar asumimos que en las socie-dades latinoamericanas actuales existen muydiferentes formas de atención a la enfermedadque suelen utilizar diversas técnicas diagnósti-cas, diferentes indicadores para la detección delproblema, asi como variadas formas de trata-miento e inclusive diferentes criterios de cura-ción. Pero además de reconocer esta diversidad,cuando nos referimos a estas formas de aten-ción no las pensamos principalmente en térmi-nos de eficacia, de eficiencia y/o de calidad, si-no en términos de reconocer su existencia, da-do que frecuentemente desde la perspectiva delSector Salud (SS) y de la biomedicina, toda unaserie de actividades de atención a los padeci-mientos es negada, ignorada y/o marginada,pese a ser frecuentemente utilizada por dife-rentes sectores de la población.

Las diversas formas de atención que actual-mente operan en una sociedad determinada tie-nen que ver con las condiciones religiosas, ét-nicas, económico/políticas, técnicas y cientí-ficas que habrían dado lugar al desarrollo deformas antagónicas o por lo menos fuertemen-te diferenciadas especialmente entre la biome-dicina y la mayoría de las otras formas de aten-ción. Según algunos autores las formas de aten-ción de la medicina tradicional americana seopondrían a determinadas concepciones y has-ta valores de la biomedicina, y lo mismo sus-tentarían representantes de la denominada me-dicina científica con respecto a mayoría de losusos populares y especialmente de ciertas ac-tividades de autoatención (Menéndez, 1981;1990b). Si bien dichas diferencias existen, ge-neralmente las mismas tienden a ser registra-

das y analizadas por los investigadores a travésde las representaciones sociales e ideológicas, ymucho menos en el nivel de las prácticas socia-les, es decir de las actividades desarrolladas conrespecto a los padecimientos por los grupos queusan las diversas formas de atención, lo cual re-fuerza una concepción dominante de antago-nismos más que de articulaciones transaccio-nales entre las diferentes formas de atención.Más aun considero que el reconocimiento deestas oposiciones suele darse sobre todo a travésde las representaciones técnicas y sociales de loscuradores de las diferentes formas de atención,pero mucho menos a nivel de las prácticas delos conjuntos sociales a través de las cuales ob-servamos una tendencia a integrar las diferen-tes formas de atención más que a antagonizar-las, excluirlas o negar unas en función de otras.

Lo que domina en las sociedades actuales,dentro de los diferentes conjuntos sociales es-tratificados que las constituyen y más allá de lasituación de clase o de la situación étnica, es loque se conoce como pluralismo médico, térmi-no que refiere a que en nuestras sociedades lamayoría de la población utiliza potencialmentevarias formas de atención no sólo para diferen-tes problemas, sino para un mismo problemade salud.

En las sociedades latinoamericanas, y espe-cialmente en las sociedades capitalistas más de-sarrolladas se estarían incrementando actual-mente las denominadas medicinas alternativaso paralelas, y si bien dicho incremento sería, encierta medida, una reacción a determinadas ca-racterísticas de las orientaciones biomédicas,éste no es sin embargo el factor decisivo, por lomenos respecto de determinados procesos. Pa-ra dar un ejemplo; se suele decir que el desar-rollo de ciertas medicinas alternativas es debi-do en gran medida al tipo de relación médi-co/paciente que ha ido configurando e impo-niendo la biomedicina, el cual excluye, niega osubordina la palabra del paciente. Si bien estaafirmación es en parte correcta, debe subrayar-se que varias de las medicinas alternativas y delas denominadas “tradicionales” se caracterizanpor ser tan asimétricas en términos técnicos oexcluyentes de la palabra del paciente como labiomedicina, y algunas mucho más. Para variasde estas medicinas la asimetría – inclusive en eluso de la palabra – es condición necesaria paraejercer la ocupación de atender los padeci-mientos y por lo tanto de “curar”.

El incremento constante de las denomina-das medicinas alternativas y la recuperación de

formas de la medicina popular no constituyensólo reacciones contra la biomedicina. Si bienno niego la existencia de procesos reactivos ha-cia la medicina alopática, éstos no constituyenlos únicos ni frecuentemente los principalesfactores de este desarrollo, ya que intervienenuna pluralidad de factores incluyendo la indus-tria químico/farmaceútica, que como sabemosconstituye uno de los pilares de la intervencióny expansión biomédica. Así por ejemplo en elcaso de las formas de atención denominadastradicionales y populares (Menéndez, 1994),observamos que algunas de sus actividades hansido resignificadas en sus usos no sólo en el me-dio rural, sino especialmente en el medio urba-no tanto de los países periféricos como desar-rollados. Un caso típico es el de la medicina her-bolaria que ha sido especialmente impulsadaen los últimos veinte años por una parte de laindustria químico/farmacéutica, dado el incre-mento del consumo de estos productos por lossectores sociales de mayores ingresos. En cadasociedad los diferentes grupos utilizan formasespecíficas de atención tradicionales/popula-res, pero me interesa subrayar que la mayoríade las mismas están dejando de ser patrimonioexclusivo de determinados sectores sociales,económicos o étnicos.

Otro proceso importante a considerar es lapresencia en las sociedades denominadas occi-dentales de formas de atención a la salud quecorresponden a saberes académicos de otrossistemas muy distintos del occidental. Los ca-sos más conocidos son los de la acupuntura yde la digitopuntura, pero debe subrayarse queen varios países europeos y latinoamericanos sehan asentado y desarrollado la medicina man-darina o la medicina ayurvédica en contextosdonde previamente no existían estas tradicio-nes académicas. Si bien una parte de este desar-rollo se debe a procesos migratorios de masa,que implican el asentamiento no sólo de traba-jadores migrantes, sino también de sus siste-mas de atención; en otros casos son debidos aun proceso de apropiación generado por deter-minados sectores sociales de los propios países“occidentales”.

Estos y otros procesos han impulsado unaconstante diversidad de las formas de atencióna la enfermedad, que por supuesto adquiereuna dinámica y diferenciación específica en ca-da contexto. Ahora si bien casi todas estas for-mas de atención, incluida la biomedicina, sepreocupan por la salud, dado que en el caso dela biomedicina por ejemplo busca prevenir y

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educar para la salud, y otras formas de atenciónpromueven el desarrollo de una salud equili-brada o inclusive se propone la búsqueda demecanismos para impulsar una salud positiva;lo real es que la casi totalidad de las actividadesde las diversas formas de atención actúan bási-camente respecto de los padecimientos y enfer-medades y no sobre la promoción de salud. Yesto no sólo porque lo proponen e impulsanlos curadores, sino porque lo solicitan los suje-tos y grupos sociales, ya que éstos demandanacciones sobre sus padeceres más que sobre susalud. Lo señalado no ignora que, especialmen-te en las sociedades capitalistas de más altogrado de desarrollo, se incrementa la poblaciónque realiza diferentes tipos de acciones en bus-ca de mejorar y/o promover su propio estadode salud a nivel individual, aunque frecuente-mente a través de una noción sumamente me-dicalizada del mismo pese al uso de formas al-ternativas.

Los conjuntos sociales como ejede la atención de los padecimientos

La identificación y descripción de las formas deatención la iniciamos a través de lo que hacen yusan los sujetos y grupos sociales para atendersus padecimientos, y no a partir de los curado-res biomédicos, tradicionales o alternativos. Entérminos metodológicos iniciamos la descrip-ción a través de los sujetos y los conjuntos so-ciales porque a partir de los mismos, especial-mente de la trayectoria de la “carrera del enfer-mo” o “carrera del paciente” podemos identifi-car todas o, por lo menos, la mayoría de las for-mas de atención que intervienen en un contex-to determinado, lo cual sería difícil de obtener –por muy diversas razones – si partimos inicial-mente de los curadores. Pero además, a travésde los conjuntos sociales podemos observar eluso articulado de las diferentes formas que usacada grupo y no los usos excluyentes. Si noso-tros partiéramos de cada curador, de cada for-ma de atención, lo frecuente sería la ignoranciao exclusión de las otras formas de atención o unreconocimiento crítico y frecuentemente estig-matizado de las mismas, así como la tendenciaa focalizar la descripción en la forma específicaque cada curador representa. Pero además es através de las perspectivas y de los usos de losdiferentes actores significativos (Menéndez,1997) que podemos detectar la variedad de ar-ticulaciones que estos realizan respecto de las

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diferentes formas de atención que potencial-mente pueden utilizar en un contexto determi-nado, porque la mayoría de esas articulacionesse generan a través de las acciones que los suje-tos y grupos realizan para poder reducir o so-lucionar sus problemas.

Considero que si el sector salud quiere co-nocer y/o implementar el sistema de atenciónreal que utilizan los sujetos y conjuntos socia-les, debería identificar, describir y analizar lasdiferentes formas de atención que los conjun-tos sociales manejan respecto de la variedad depadeceres reales e imaginarios que reconocencomo afectando su salud. Por supuesto que es-to no supone que reduzcamos la identificaciónde los padeceres ni de las formas de atenciónsólo a los que reconocen los conjuntos sociales,sino que este es el punto de partida para esta-blecer la existencia de los padeceres y de las for-mas de atención que los grupos no sólo reco-nocen sino que sobre todo utilizan.

Esta aproximación implicaría detectar yconstruir los perfiles epídemiológicos y las es-trategias de atención que desarrollan en formaparticular el saber biomédico, el saber de los cu-radores tradicionales, el saber de los curadoresalternativos y/o el saber de los grupos sociales,lo cual posibilitaría observar no sólo las con-vergencias y divergencias en la construcción delperfil epidemiológico dominante, sino el tipode atención utilizada en situaciones específicas.Este tipo de aproximación, que aplicamos en elanálisis de comunidades rurales y urbanas enYucatán (Menéndez, 1981; Menéndez y Rami-rez, 1980) y en Guanajuato (Menéndez, 1984)contribuiría a producir una epidemiologia delos comportamientos respecto del proceso s/e/a(salud/enfermedad/atención), que posibilita-ría comprender la racionalidad de las accionesdesarrolladas por los sujetos y grupos sociales,asi como también la racionalidad de los dife-rentes tipos de curadores, lo cual permitiría de-sarrollar estrategias que articulen dichas racio-nalidades.

Procesos sociales, económicos y cultura-les posibilitan el desarrollo de diferentes for-mas de atención a partir de las necesidades yposibilidades de los diferentes conjuntos socia-les. Y cuando decimos esto pensamos en las es-trategias de supervivencia desarrolladas porpersonas ubicadas en situación de marginali-dad y extrema pobreza, o que están cayendo ensituación de pobreza; hasta sujetos que dada subúsqueda de una suerte de eterna juventud fre-cuentemente homologada a salud, encuentran

en ciertas prácticas la posibilidad imaginaria ymomentánea de lograrla; pasando por la adhe-sión a prácticas religiosas que proveerían de un“equilibrio” al sujeto que va más allá de la en-fermedad inmediata que padece. Las carenciaseconómicas, la existencia de enfermedades in-curables o si se prefiere todavía no curables, asicomo la búsqueda de soluciones a pesares exis-tenciales conducen a la búsqueda y frecuentecreación o resignificación de formas de aten-ción. Frente a determinadas formas de alcoho-lismo para las cuales la biomedicina tiene unaeficacia limitada, los propios conjuntos socia-les desarrollaron grupos de autoayuda comoAlcohólicos Anónimos (AA), forma de aten-ción que evidencia la mayor eficacia compa-rativa con cualquier otro tipo de atención es-pecífica respecto de este problema. Pero otrosgrupos han creado respecto del “alcoholismo”otras estrategias como son “los juramentos a lavirgen” en el caso de México (Menéndez y DiPardo, 1996) o el uso de la brujería en el suroes-te de los EEUU (Trotter y Chavira, 1981), quetambién tienen resultados en el control del con-sumo patológico de alcohol, y en la diminuciónde los daños generados por dicho consumo.

Si nosotros partimos de los comportamien-tos de los sujetos y grupos respecto de sus pa-deceres, y cuando propongo esto pienso en con-juntos sociales estratificados y/o diferenciadosa través de condiciones ocupacionales, econó-micas, étnicas, religiosas, etc., que operan en di-ferentes contextos latinoamericanos, nos en-contramos con que los mismos utilizarían po-tencialmente las siguientes formas de atención: a) de tipo biomédica referidas a médicos delprimer nivel de atención y del nivel de especia-lidades para padecimientos físicos y mentalesque la biomedicina reconoce como enfermeda-des. Estas se expresan a través de institucionesoficiales y privadas. Dentro de esta deben reco-nocerse formas antiguas, y comparativamentemarginales en la biomedicina como son la me-dicina naturista, la balneoterapia o la homeo-patía, asi como la inclusión de formas deveni-das de otras concepciones como es el caso de laquiropracia. Aquí también deben incluirse lasdiferentes formas de psicoterapia individual,grupal y comunitaria gestadas por lo menos enparte desde la biomedicina;b) de tipo “popular” y “tradicional” expresadastambién a través de curadores especializadoscomo hueseros, culebreros, brujos, curanderos,espiritualistas, yerberos, shamanes, etc. Aquídebe incluirse el papel curativo de ciertos san-

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tos o figuras religiosas tanto cristianas como deotros cultos, asi como el desarrollo de activida-des curativas a través de grupos como los pen-tecostales o los carismáticos; c) alternativas, paralelas o new age que inclu-yen a sanadores, bioenergéticos, nuevas religio-nes curativas de tipo comunitario, etc.;d) devenidas de otras tradiciones médicas aca-démicas: acupuntura, medicina ayurvedica,medicina mandarina, etc.;e) centradas en la autoayuda: AlcohólicosAnónimos, Neuróticos Anónimos, Clubes deDiabéticos, padres de niños con síndrome deDown, etc., cuya característica básica radica enque están organizadas y orientadas por las per-sonas que padecen o co/padecen algún tipo deproblema.

Esta clasificación de las formas de atención,que podría ampliarse y/o modificarse, no su-pone que las consideremos como formas está-ticas y aisladas cada una en si misma, dado queasumimos la existencia de un proceso dinámi-co entre las actividades devenidas de diferentesformas de atención; es decir que las mismas nofuncionan siempre excluyentemente sino tam-bién a través de relaciones entre dos o más for-mas de atención. Dicha dinámica opera en porlo menos dos niveles, el que refiere a las rela-ciones establecidas entre las diversas formas deatención a través de uno de los diferentes ope-radores de las mismas; y así vemos como la bio-medicina por lo menos en determinados con-textos se apropia de la acupuntura o de la qui-ropracia, y en otros retoma la tradición herbo-laria o incluye grupos de Neuróticos Anónimoscomo parte de los tratamientos. Por lo cual segenera algún tipo de articulación entre diferen-tes formas de atención, inclusive entre algunasque en determinados momentos aparecían co-mo antagónicas como es el caso de la actitudbiomédica inicial hacia Alcohólicos Anónimos,ya que en América Latina, y en particular enMéxico, la biomedicina y el sector salud recha-zaron inicialmente en forma tácita o explícita alos grupos de Alcohólicos Anónimos; algunosepidemiólogos y psiquiatras sostenían que di-chos grupos de AA no se expandirían por Lati-noamérica debido a razones de tipo cultural,especialmente religiosas. Sin embargo a partirde la década de los 60', pero sobre todo de los70' se genera una notable expansión de estosgrupos, que condujo a que países como Hon-duras y México sean de los que tienen un ma-yor número de grupos a nivel mundial (Menén-dez, 1990; Menéndez y Di Pardo, 1996; 1999).

El otro nivel refiere a la integración de dos omás formas de atención por sujetos y gruposque tienen algún padecimiento, lo cual puedeser sobre todo observado a través de la deno-minada carrera de enfermo, y constituyéndoseeste tipo de articulación en el más frecuente,dinámico y expandido.

Por supuesto que otras fuerzas sociales ope-ran en este proceso de relación entre las dife-rentes formas de atención de la enfermedad, co-mo es el caso de ciertas organizaciones no gu-bernamentales en el campo de la salud repro-ductiva o el de la propia industria químico/far-macéutica impulsando cada vez más los me-dicamentos de origen herbolario. Pero desdenuestro punto de vista son las actividades im-pulsadas por los sujetos y grupos sociales lasque generan la mayoría de las articulacionesentre las diversas formas de atención a travésde sus usos, y superando frecuentemente la su-puesta o real diferencia o incompatibilidad quepuede existir entre las mismas, dado que dichasincompatibilidades y diferencias son secunda-rizadas por la búsqueda de una solución prag-mática a sus problemas. Lo cual no niega quehaya diferencias significativas y hasta incompa-tibilidades entre las diferentes formas de pen-sar y actuar sobre el proceso s/e/a, pero dichasdiferencias deben ser observadas siempre en lasprácticas sociales y técnicas, dado que es a tra-vés de éllas que podremos evidenciar las dife-rencias, pero también el uso articulado de, porlo menos, una parte de las mismas. Dichas arti-culaciones se desarrollan a través de diferentesdinámicas transaccionales dentro de relacio-nes de hegemonía/subalternidad (Menéndez,1981; 1983; 1984). Si bien, como lo señalamos,algunas articulaciones se generan a través delos propios curadores, estos tratan de mantenersu propia identidad como curadores, y desdeesa perspectiva más que articular se genera unaapropiación de técnicas pero manteniendo ladiferencia, hegemonía y/o exclusión a través deseguir proponiendo su forma de curar como lamás idónea. Esta es la manera dominante deactuar de la biomedicina, que si bien en granmedida puede ser analizada en términos de unmercado competitivo de saberes y técnicas, nosólo por supuesto es una cuestión de mercado,sino que incluye procesos ideológicos, socialesy técnicos que tienen que ver con el manteni-miento y desarrollo de la identidad profesionaly de su hegemonía.

Este proceso podemos observarlo en uno delos campos menos legitimados dentro del saber

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biomédico, es decir el referido a la salud men-tal, el que actualmente se caracterizaría por unaactitud ecléctica según la cual y en función delobjetivo terapeútico, la psiquiatría utilizaría to-das aquellas estrategias y orientaciones que de-muestran cierto grado de eficacia, pasando porlo tanto a segundo plano la fundamentaciónteórica de las caracteristicas diferenciales de ca-da una de las mismas. Pero debe subrayarse quesólo una pequeña parte de la psiquiatría – y su-brayo lo de psiquiatría – recurre a formas deatención desarrolladas desde perspectivas nomédicas, ya que el eclecticismo se reduce a lasdiferentes técnicas desarrolladas desde la bio-medicina y campos afines. Esto no ignora porsupuesto la existencia de numerosas experien-cias que han incluido desde técnicas shamáni-cas hasta rituales sociales urbanos de curaciónen varios países latinoamericanos, pero esta noha sido la línea dominante especialmente en elcaso mexicano (Menéndez y Di Pardo, 1996;1999).

El proceso de apropiación y eclecticismopodemos observarlo no sólo a través de la bio-medicina sino de otras formas de atención; enAmérica Latina hay un proceso constante se-gún el cual una parte de los curadores popula-res y tradicionales además de prescribir y/orealizar sus tratamientos tradicionales, recetantambién antibióticos o vitaminas como partede su forma de atención. En el caso de las par-teras llamadas empíricas se observa la utiliza-ción de técnicas de inducción del parto de tipobiomédico. Debe subrayarse que este procesode apropiación obedece a varias dinámicas en-tre las cuales subrayo dos: la desarrollada a par-tir de los propios curadores en busca de mayoreficacia, lo cual conduce, en determinados ca-sos, a que las medicinas generadas por la indus-tria químico/farmacéutica sean incluidas y usa-das en las concepciones culturales tradiciona-les como las de la oposición y complementa-ción entre lo frío y lo caliente como ocurre conel uso de las aspirinas, penicilina o alka-zelzeren numerosos grupos étnicos mexicanos. Y otraimpulsada por la propia biomedicina o si seprefiere por el sector salud a través de los pro-gramas de atención primaria que viene apli-cando desde por lo menos los años 20’ (Me-néndez, 1981). De tal manera que por ejemploen México fue el sector salud el que enseñó aparte de la población de las comunidades rura-les a dar inyecciones dado que no existían re-cursos humanos locales para hacerlo, y parte deeste personal que aprendió a inyectar eran cu-

radores tradicionales; fue el sector salud el queadiestró a parteras empíricas de tal manera queestas utilizaron una síntesis de elementos tradi-cionales y biomédicos; fue el sector salud el queenseñó a sujetos de las comunidades a cortarnódulos de personas con oncocercosis o que se-leccionó personas de la comunidad como agen-tes de salud. Fue el sector salud y un númerocada vez más amplio de ONG las que formarony siguen formando cientos de promotores desalud que suelen utilizar una mezcla de técni-cas populares y biomédicas.

Este proceso complejo, dinámico y diferen-ciado podemos observarlo y detectarlo de con-junto sobre todo si lo registramos a través delas acciones de los grupos sociales, dado quedesde la perspectiva de las diferentes formas deatender – y no sólo de la biomedicina – sólo re-gistraremos una parte de dichas formas de aten-ción y generalmente en forma no relacionada.Desde las diferentes formas de atención, y es-pecialmente desde el saber e instituciones bio-médicas, sólo se tenderá a reconocer algunas delas formas de atención, y no las más diversas ya veces impensables actividades curativas osanadoras. Pero además tiende a generarse unavisión estigmatizada y excluyente de por lomenos algunas formas de atención, colocandoel eje de la eficacia, de la eficiencia y de la legi-timidad exclusivamente sobre el propio que-hacer y no sobre el conjunto de las formas deatención. Este proceso, y lo subrayo, tambiénocurre con las otras formas de atención que nofundamentan su legitimidad e identidad en laracionalidad científica sino en la religiosa y/oétnica, proponiendo una eficacia comparati-va inherente al uso exclusivo de estas dimen-siones.

Si el eje lo colocamos en los diferentes con-juntos sociales no sólo registraremos todas opor lo menos la mayoría de las formas de aten-ción que se usan realmente, sino que no tendre-mos una visión unilateral de las formas de aten-ción que pretenden su exclusividad a través delo científico, de lo religioso o de lo étnico, dadoque las registramos a través de los diferentespuntos de vista que operan en una comunidady que incluyen no sólo las perspectivas de lapoblación estratificada, sino la de los diferentestipos de curadores (Menéndez, 1990b; 1997).Pero el aspecto central, que luego desarrollare-mos, es que los sujetos y grupos sociales cons-tituyen el agente que no sólo usa las diferentesformas de atención, que las sintetiza, articula,mezcla o yuxtapone, sino que es el agente que

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reconstituye y organiza una parte de estas for-mas de atención en actividades de “autoaten-ción”, dado que la autoatención constituye nosólo la forma de atención más constante sino elprincipal núcleo de articulación práctica de lasdiferentes formas de atención, la mayoría de lascuales no puede funcionar completamente si-no se articula con el proceso de autoatención.Este señalamiento es obvio, pero tiende a ser nosólo olvidado, sino excluido del analisis de losservicios de salud. Una cosa es hablar de con-valescencia y otra asumir que el papel decisivoen gran parte de las actividades de convalescen-cia están a cargo del sujeto y su grupo a travésde acciones de autoatención.

Un análisis integral de las formas de aten-ción que operan en un contexto determinadosupondría obtener el perfil epidemiológico delos padecimientos dominantes y sus formas deatención en una comunidad determinada, se-gún son formulados por los diferentes cura-dores y por los conjuntos sociales (Menéndez,1984; Menéndez y Ramirez, 1980). Esta infor-mación nos daría algo así como un diagnósticode situación sobre como atiende la gente real-mente sus padeceres, incluída la articulación delas diferentes formas de atención generadas porla población, y más allá de los antagonismosexistentes a niveles profesionales e institucio-nales en términos económicos, técnicos e ideo-lógicos. En varios trabajos realizados en dife-rentes contextos mexicanos (Menéndez y Ra-mirez, 1980; Menéndez, 1984; 1990b; Osorio,1994) se describe como, durante la carrera delenfermo, los sujetos demandan inicialmenteun tipo de atención en función del diagnósticopresuntivo que manejan y de otros factores co-mo la accesibilidad física y económica a las di-ferentes formas de atención que operan en sucontexto de vida, pero si dicha atención no re-sulta eficaz la reemplazan rapidamente por laatención de otro tipo de curador, implicandoeste cambio una transformación en el diagnós-tico y tratamiento. Este proceso puede agotarseen esta segunda instancia o dar lugar a la de-manda de otras formas de atención, que puedeimplicar una nueva demanda de atención a losprimeros curadores consultados. Los indicado-res diagnósticos que los grupos manejan posi-bilitan una articulación práctico/ideologica en-tre las diferentes formas de atención estable-ciendo una conexión entre las mismas a travésde la carrera del enfermo.

Este tipo de aproximación epidemiológi-ca – que denominamos sociocultural – posibi-

litaría además observar cuales son las formasde atención más usadas y las que tienen ma-yor eficacia para abatir, controlar o disminuirdeterminados daños en términos reales o ima-ginarios. Al igual que también podríamos re-gistrar cuales son los factores de tipo económi-co, técnico e ideológico que se oponen o facili-tan la articulación de las diferentes formas deatención, a través de las prácticas cotidianas delos conjuntos sociales.

Pero en este trabajo no podemos desarro-llar el análisis integral de las diferentes formasde atención, sino que a modo de ejemplo nosconcentraremos en los que consideramos lasdos formas dominantes de atención a los pa-decimientos en un contexto como el mexicanoactual, me refiero a la biomédica y a la autoa-tención; asumiendo que en la sociedad mexica-na encontraremos distintas formas de articula-ción entre biomedicina y autoatención en fun-ción de las características socioeconómicas, ét-nicas, religiosas, educacionales, de localización,etc. de los diferentes grupos y sujetos sociales.Lo que haremos primero es describir algunascaracterísticas básicas de la biomedicina, ha-ciendo hincapié en aquellas que limitan la po-sibilidad de una articulación mayor y más efi-caz con la autoatención, y luego haremos lomismo con la autoatención para concluir pro-poniendo algunos mecanismos de articulaciónposibles.

Biomedicina: algunos rasgosy limitaciones

En principio recordemos que la biomedici-na en tanto institución y proceso social se ca-racteriza por su constante aunque intermiten-te modificación y cambio y no por su inmovili-dad, y cuando señalo esto no me refiero sólo acambios técnicos y científicos, sino a cambiosen sus formas dominantes de organizarse e in-tervenir no sólo técnica sino económica, socialy profesionalmente. Por lo cual el análisis queestamos realizando en este texto no refiere a labiomedicina que se practicaba en 1850, en 1920o 1950, sino a las tendencias que se desarrollandesde los 60’ y 70’ hasta la actualidad.

Quiero subrayar que para ciertas miradasa-históricas, estos cambios – o por lo menos al-gunos de éllos – suelen ser leídos en términosde crisis, generando en algunos casos la ideaque la biomedicina estaría en una situación decrisis permanente; más aun para algunas ten-

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dencias habría un casi constante derrumba-miento de la misma, augurándose su reempla-zo más o menos inmediato por algunas formasde atención “alternativas”. Otras tendencias bio-médicas por el contrario están en una suerte deexitismo cientificista, que sólo concibe el cam-bio en términos de progeso técnico más o me-nos infinito, pero que demuestra escasa sensi-bilidad para detectar y explicar los cambiosinstitucionales, culturales y económico/políti-cos que afectan el saber médico. Estas orienta-ciones – y por supuesto otras – simplemente lasseñalamos pero sin analizarlas, ya que lo que loque buscamos es, por una parte, subrayar quelos cambios y modificaciones no tienen que vernecesariamente con crisis ni con progresos tec-nológicos, y por otra que uno de los aspectosmás significativos de las modificaciones y cam-bios que observamos en biomedicina, son lasque se expresan a través de su proceso de ex-pansión. En los contextos desarrollados y sude-sarrollados denominados occidentales, y peseal incremento de medicinas paralelas y alterna-tivas, la forma de atención que más se expandedirecta o indirectamente sigue siendo la bio-médicina. Lo cual además nos conduce a reco-nocer, que si bien en algunos países occidenta-les se están estableciendo y desarrollando acti-vidades correspondientes a otras tradicionesmédicas académicas, sin embargo en los paísesque han originado dichas tradiciones como Ja-pón, India o China está expandiéndose e inclu-sive pasando a ser hegemónica la biomedicina,siendo ésta la que subalterniza y/o desplaza alas medicinas académicas locales.

Es el conjunto de estos procesos, que alcan-za su expresión más notoria en la expansión delconsumo de medicamentos producidos por laindustria químico/farmaceútica, el que respal-da nuestro análisis. En países como México di-cha industria en forma directa o a través delsector salud ha conseguido colocar algunos desus productos en los lugares más remotos y ais-lados del país siendo actualmente parte de lasestrategias de atención de los diversos gruposétnicos mexicanos. Pese a la evidencia de estatendencia se prefiere afirmar la pérdida de im-portancia de la biomedicina a través de lo queocurre en algunos campos como el psiquiá-trico, dado que en varios países se observa unconstante descenso en el número y/o porcenta-je de psiquiatras. En los EEUU desde hace unosveinte años decrece constantemente el númerode estudiantes de medicina que eligen la orien-tación psiquiátrica, lo cual indica cambios en

la orientación profesional de la biomedicinapero sin que éllo implique la reducción de laexpansión de la misma.

Lo señalado no significa negar que existensituaciones conflictivas, cuestionamientos e in-clusive desarrollos de formas de atención queparcialmente reemplazan o complementan a labiomedicina, sino que significa asumir la exis-tencia de procesos de cambio que afectan a lasinstituciones y profesiones, incluido el sectorsalud y respecto de los cuales se generan modi-ficaciones que deben ser analizadas en su realsignificación. Tampoco negamos que algunosde estos procesos adquieren el carácter de cri-sis, pero para asumirlo habría que definir quese entiende por crisis, cuales son sus indicado-res y cuales son sus consecuencias tanto para labiomedicina como para los conjuntos sociales.Desde esta perspectiva frente a situaciones deconflicto y/o de cambio o – si se pretende – decrisis, la biomedicina hasta ahora ha encon-trado siempre “soluciones” que siguen asegu-rando su expansión, y donde reiteradamente eleje de su impulso y justificación está centradoen la biologización de su enfoque profesional ytécnico. Posiblemente la mayor crisis operadadentro de la biomedicina, por lo menos a nivelde los críticos, se dio entre mediados de los 60’y fines de los 70’. Las criticas iban dirigidas ha-cia la pérdida de eficacia de la biomedicina, ha-cia el desarrollo de una relación médico/pa-ciente que no sólo negaba la sujetividad del pa-ciente sino que incrementaba la ineficacia cu-rativa, al desarrollo de una biomedicina centra-da en lo curativo y excluyente de lo preventi-vo, en un énfasis de las actividades asistencia-les que incrementaba constantemente el costoeconómico de la atención de la enfermedad, alas constantes situaciones donde se registrabantransgresiones a la ética médica, etc., etc., etc.Varias de estas criticas están a la base de laspropuestas de Atención Primaria Integral de-sarrolladas desde los 60’, pero que luego de unprimer impacto redujeron las expectativas desus propuestas, asi como disminuyeron tam-bién las críticas. Pero en los 80’ y sobre todo enlos 90’ reaparecen las críticas, tal vez menosideologizadas que en los 60’, denunciando otravez la ineficacia de la biomedicina puesta de re-lieve en el retorno de la morbimortalidad portuberculosis broncopulmonar, cólera o dengue,en la imposibilidad de curar la mayoría de lasenfermedades crónicas ya que hasta ahora sóloes posible controlarlas; en el incremento cons-tante de la desnutrición, en la persistencia de

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problemas éticos, etc., etc., etc. Pero nueva-mente estas críticas están disminuyendo, y eleje estrutucturador sigue estando colocado enel biologicismo de la manera de pensar y actuarbiomédica. La biomedicina sigue depositandosus expectativas en el desarrollo de una inves-tigación biomédica que da lugar al surgimien-to de explicaciones biológicas de los principa-les padecimientos y de soluciones basadas en laproducción de fármacos específicos, así comoincide en la constante biologización de las re-presentaciones sociales del proceso s/e/a (Me-néndez, 2002).

Más allá de críticas y crisis, lo que observa-mos es una continua expansión de la biome-dicina que afecta su relación con las otras for-mas de atención. Dicha expansión se caracte-riza por un proceso de continuidad/disconti-nuidad, donde la continuidad está dada por elconstante aunque intermitente proceso de ex-pansión basado en la investigación biomédica,en la producción farmacológica y en la medica-lización no sólo de padeceres sino de compor-tamientos; y la discontinuidad por las orien-taciones críticas surgidas al interior y fuera dela propia biomedicina, así como por las activi-dades y representaciones impulsadas por lasotras formas de atención y especialmente porlas prácticas de los diferentes conjuntos socia-les para asegurar la atención y solución real y/oimaginaria de sus padecimientos.

Este proceso de expansión se da básicamen-te en dos niveles; por una parte a través de lasactividades profesionales que se realizan y querefiere a los niveles de cobertura de atención al-canzados, al número de profesionales, al núme-ro de camas de hospitalización, al número departos atendidos institucionalmente, al núme-ro de cesáreas, a la cobertura de inmunización,etc., etc., etc., comparados – o no – con los in-dicadores de las otras formas de atención. Estastendencias han sido y son estudiadas para po-sibilitar la planificación de los recursos, paraelevar la calidad de los servicios o para redu-cir costos, pero también pueden ser utilizadascomo indicador que puede evidenciar el des-plazamiento o suplantación de otras formas deatención por la biomedicina, o viceversa.

Pero además la expansión opera a través delo que se denomina proceso de medicalización,es decir un proceso que implica convertir enenfermedad toda una serie de episodios vitalesque son parte de los comportamientos de la vi-da cotidiana de los sujetos, y que pasan a ser ex-plicados y tratados como enfermedades cuan-

do previamente sólo eran aconteceres ciudada-nos. Este proceso implica no sólo que los suje-tos y grupos vayan asumiendo dichos aconte-ceres ciudadanos en términos de enfermedad yno de lo que tradicionalmente han sido, es de-cir conflictos y padeceres, sino que pasen a ex-plicarlos y atenderlos, en gran medida a travésde técnicas y concepciones biomédicas. Estamedicalización supone no sólo convertir enproblema de salud determinadas situacionescotidianas – como fue y es el caso de la hiperki-nesis infantil (Conrad, 1976; Conrad y Schnei-der, 1980), sino convertir en problema quirúr-gico la situación de parto a través de la genera-lización de la cesárea en países como México,donde un alto porcentaje de los partos en lasinstituciones oficiales y privadas se hacen a tra-vés de cesáreas innecesarias (Cárdenas, 2000).Si bien respecto del proceso de medicalizaciónexiste actualmente una concepción menos uni-lateral y mecanicista que la dominante en los60’ y 70’, que inclusive ha conducido a algunosautores a negar dicho proceso, no cabe dudaque el mismo no sólo existió sino que sigue vi-gente. Lo que las investigaciones y reflexionesactuales han cuestionado es la visión omnipo-tente y unilateral con que eran – y todavia sonobservados por algunos autores – estos proce-sos, según la cual la biomedicina podía impo-ner casi sin modificaciones y oposiciones susmaneras de explicar y atender los padeceres, ysin tomar en cuentra las resignificaciones, reac-ciones y acciones de los sujetos y grupos sobrelos cuales actuaba.

Son estas tendencias las que operan en lasrelaciones de la biomedicina con los conjuntossociales y con los otros saberes médicos; siendoespecialmente la medicina alopática la que es-tablece las condiciones técnicas, sociales e ideo-lógicas dentro de las cuales se desarrollan lasrelaciones con los otros saberes. El análisis dealgunas de las características estructurales de labiomedicina nos permitirá observar lo que es-tamos señalando. La biomedicina actual se ca-racteriza por una serie de rasgos técnicos, pro-fesionales, ocupacionales, sociales e ideológicosque hemos analizado en varios trabajos (Me-néndez, 1978; 1979; 1981; 1983; 1984; 1990a;Menéndez y Di Pardo, 1996; 1999), y que nosólo expresan la orientación dominante de lamedicina alopática, sino que algunas de dichascaracterísticas evidencian el tipo de relaciónque la biomedicina establece con los conjuntossociales estratificados asi como con las otrasformas de atención.

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A nivel de lo que denomino Modelo Médi-co Hegemónico (MMH) he descripto y anali-zado alrededor de unas treinta característicasestructurales, de las cuales sólo comentaré al-gunas que nos permitan especialmente obser-var ciertas tendencias que orientan las relacio-nes de la biomedicina con las actividades deautoatención, aclarando que cuando hablo deMMH referido a la medicina alopática, lo hagoen términos de una construcción metodoló-gica manejada en un alto nivel de abstracción,de tal manera que como todo modelo constitu-ye un instrumento heurístico para la indaga-ción de la realidad, pero no constituye la reali-dad (Menéndez, 1990a). Es como construcciónmetodológica que considero que las principa-les caracteristicas del MMH son las siguientes:biologismo, a-sociabilidad, a-historicidad, a-culturalismo, individualismo, eficacia pragmá-tica, orientación curativa, relación médico/pa-ciente asimétrica y subordinada, exclusión delsaber del paciente, profesionalización forma-lizada, identificación ideológica con la racio-nalidad científica, la salud/enfermedad comomercancía, tendencia a la medicalización de losproblemas, tendencia a la escisión entre teoría ypráctica (Menéndez, 1978; 1981; 1983; 1990a).

El rasgo estructural dominante de la bio-medicina es el biologicismo por lo menos a ni-vel ideológico/técnico, dado que es el factorque no sólo refiere a la fundamentación cien-tífica del diagnóstico y del tratamiento, sinoque constituyen el principal criterio de dife-renciación con las otras formas de atención. Sibien el saber biomédico, especialmente en algu-nas de sus especialidades y orientaciones, tomaen cuenta los niveles psicológicos y sociales delos padecimientos, la biomedicina en cuantoinstitución tiende a subordinarlos o excluirlosrespecto de la dimensión biológica. La dimen-sión biológica no es meramente un principiode identificación y diferenciación profesional,sino que es el núcleo de la formación profesio-nal del médico. El aprendizaje se hace a partirde contenidos biológicos, donde los procesossociales, culturales y psicológicos son anecdóti-cos, y donde no hay información sistemáticasobre otras formas de atención. Es de la inves-tigación biológica, bioquímica, genética que labiomedicina extrae sus principales explicacio-nes y sobre todo sus principales instrumentosde curación. Esta afirmación no ignora la im-portancia del trabajo médico cotidiano, incluí-da la investigación clínica, pero el mismo apa-rece como un campo aplicativo y subordinado

al campo de investigación que es el que generalas explicaciones y el tipo de fármaco específicoa utilizar por los clínicos. El paso a primer pla-no de la investigación genética en los últimosveinte años ha reforzado aun más esta tenden-cia (Menéndez, 2002).

Quiero subrayar, para evitar equívocos, queal señalar el peso del biologicismo no ignoroobviamente sus aportes; ni tampoco niego eluso por parte del personal de salud de relacio-nes personales, incluida la dimensión psico-lógica, no sólo en la relación afectiva con el pa-ciente sino en la estrategia curativa y hasta diag-nóstica, pero estas habilidades personales apa-recen como secundarias desde la perspectiva dela biomedicina en términos de institución y deformación profesional.

El biologicismo inherente a la ideología mé-dica es uno de los principales factores de exclu-sión funcional de los procesos y factores histó-ricos, sociales y culturales respecto del procesosalud/enfermedad y de las otras formas de aten-ción consideradas por la biomedicina comoformas culturales, y en consecuencia excluidaso por lo menos subalternizadas. Pero un aspec-to importante a recordar, es que el médico notiene formación profesional sobre los factores ypocesos sociales y culturales que inciden en eldesarrollo y mantenimiento de los padecimien-tos; salvo en el campo salubrista donde puedehaber formación sistemática, el resto del perso-nal de salud incluye estos aspectos, si es que leinteresa, a través de sus posibilidades y habili-dades personales y no de una formación técni-ca específica. No obstante no es el factor quemás me interesa analizar, ya que para mi el másdecisivo es observar si el personal de salud con-sidera estos factores como importantes de ma-nejar a nivel de su acto médico, y de ser impor-tantes ¿cómo los utilizaría para contribuir a ali-viar, controlar o curar el padecimiento? Y fren-te a este interrogante debemos reconocer queen el nivel de la intervención la mayoría de losmédicos dejan de lado dichos aspectos; una co-sa es reconocer que la situación de extrema po-breza y marginalidad incide en la desnutrición,y otra poder operar con dichos factores en laintervención clínica más allá de un proceso derehabilitación que no puede evitar la recidiva,a menos que existan programas de alimenta-ción complementaria. Prácticamente ningunmédico ignora esta influencia, aunque una par-te prefiera hablar de malnutrición y subrayarciertos aspectos de ésta más que los de desnu-trición, lo cual en función de lo que venimos

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desarrollando es sin embargo secundario. Sibien el personal médico puede asumir la im-portancia de factores como la extrema pobrezaen el desarrollo y mantenimiento de proble-mas de salud, a nivel técnico e institucional sumanejo de estos aspectos es, por decirlo suave-mente, limitado. Y esta limitación la podemosobservar a través de los aspectos más decisivosdel trabajo médico.

Desde por lo menos la década de los 50’ di-ferentes tendencias de la psicología, de la socio-logía, de la antropología y de la misma biome-dicina vienen señalando la importancia de larelación médico/paciente, para el diagnósticoy para el tratamiento, y en consecuencia la ne-cesidad de mejorarla, de hacerla más simétri-ca, de incluir no sólo la palabra del paciente si-no sus referencias socioculturales, dado que lasmismas tienden a ser excluídas por la mayoríade los médicos. De allí que parte del mejora-miento de la calidad de los servicios médicosestá depositada justamente en la modificaciónde aspectos de la consulta. De esto son concien-tes gran parte de los médicos, y reiteradamentese propone la necesidad de mejorar dicha rela-ción, incluyendo dar más tiempo a la palabradel paciente. Dentro del campo antropológicose ha desarrollado una corriente liderada pormédicos de formación antropológica que des-de la década de los 70’ y sobre todo desde los 80’vienen proponiendo la necesidad de que el mé-dico no sólo posibilite que el paciente narre suenfermedad, sino que el facultativo aprenda adecodificar cultural y medicamente el significa-do de dichas narrativas. Esta propuesta tienesus dos principales centros de influencia en lasescuelas de Medicina de Harvard y de Berkeleydonde trabajan respectivamente Kleinman(1988a; 1988b) y Good (1994; Good y Del Vec-chio Good, 1993), que en el caso de este últimoha implicado el desarrollo de un programa es-pecial de formación de médicos dentro de estaconcepción. Estos, pero también autores perte-necientes a otras tendencias como la denomi-nada antropologia médica crítica, proponen laarticulación de las distintas formas de atencióncomo parte de la intervención biomédica o sise prefiere de los servicios de salud.

Pero debemos recordar que, más allá de al-gunas particularidades, esta propuesta reite-ra lo señalado por diferentes corrientes desdepor lo menos la década de los 20' (Menéndez,2002), y subrayo lo de la reiteración, porque di-cha propuesta opera más en el plano de la re-flexión teórica y de las experiencias universita-

rias que en el plano de los servicios de salud,los cuales – por lo menos en algunos aspectossignificativos – suelen orientarse en un sentidoinverso de lo recomendado por los que anali-zan y reflexionan sobre la relación médico/pa-ciente y su papel dentro de los servicios de sa-lud oficiales y/o privados. Si observamos siste-mas de salud como el británico o el mexicano¿qué es lo que econtramos? Encontramos quepese a reconocer las criticas señaladas respectode las características dominantes en la relaciónmédico/paciente y la necesidad de revertir laorientación de los servicios, lo que se desarro-lla en los hechos es una tendencia a reducir ca-da vez más el tiempo de la relación médico/pa-ciente y especialmente el tiempo dado a la pa-labra del paciente. Es decir se potencian la ten-dencia histórica de la biomedicina para esta-blecer una relación asimétrica y las dinámicasinstitucionales actuales que tienden a reforzardicha orientación de la biomedicina más alláde los discursos y reflexiones de los científicossociales y de las propias autoridades sanitarias.Asi por ejemplo en el Instituto Mexicano delSeguro Social (IMSS), que da atención a cercadel 50% de la población mexicana, la media ac-tual del tiempo de consulta es de cinco minu-tos (Menéndez, 2000). Estas conclusiones noignoran que existen tendencias que proponenotras formas de relación médico/paciente, o porlo menos modalidades que posibilitan una ma-yor expresión de la palabra y de las acciones delpaciente.

La relación médico/paciente se caracteri-za especialmente en el primer nivel de atenciónpero también a nivel de especialidades por laduración cada vez menor del tiempo de la con-sulta, por reducir cada vez más la palabra delpaciente, pero también por reducir cada vezmás la palabra del propio médico. En la mayo-ría de las instituciones médicas oficiales ya nose realizan historias clínicas en el primer nivelde atención o han sido reducidas a enumerar al-gunos datos económico/demográficos y algu-nas carácterísticas del tratamiento – general-mente la enumeración de los tipos de fármacos– consignándose muy escasa información de ti-po diagnóstica y de evolución del padecimien-to, etc. La anamnesis médica casi ha desapare-cido pese al reconocimiento técnico de su utili-dad; es interesante al respecto observar comopor ejemplo uno de los principales especialis-tas mexicanos en alcoholismo (Velazco Fernán-dez, 1980; 1981), asi como uno de los más des-tacados clínicos mundiales especializados en

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este padecimiento (G. Edwards, 1986; 1988)consideran decisiva la profundización de la in-dagación clínica especialmente para el pacientecon alcoholismo crónico y/o dependiente, se-gún lo cual hablan inclusive de la necesidad dedesarrollar habilidades clínicas y existencia-les especiales, para terminar asumiendo que yano es posible realizarlas, pese a reconocer, so-bre todo en el caso de Edwards, que la mismaes decisiva para establecer un buen diagnósticoy orientar eficazmente el tratamiento. Antes deseguir con este análisis quiero indicar que noestoy proponiendo ningun lamento por formasperdidas de “humanismo médico”, sino señalaralgunas tendencias actuales de la biomedicina,que desarrollan aspectos contrarios o divergen-tes a los que la propia biomedicina y tambienlas ciencias sociales consideran como óptimosen términos de la calidad de la atención.

Por lo tanto observamos la reducción deltiempo de la relación médico/paciente a travésde la propia trayectoria histórica de la biome-dicina, trayectoria que además indicaría que elmédico ha ido abdicando de su propia posibili-dad de detectar y analizar síntomas respecto delos padecimientos al referirlos cada vez más aindicadores objetivos. Actualmente la posibili-dad de establecer diagnósticos y tratamien-tos no se depositan en el análisis de los sínto-mas, ni en los signos detectados por el “ojo” y“mano” clínicos, sino en los signos producidospor los diferentes tipos de analisis, es decir porpruebas objetivas, lo cual ha tenido consecuen-cias no sólo para la relación médico/pacientesino para la identificación profesional del mé-dico consigo mismo (Reiser, 1978). Subrayonuevamente que no niego ni rechazo la impor-tancia de contar con indicadores diagnósticosobjetivos, sino que estoy analizando las im-plicaciones que el desarrollo de determinadosprocesos pueden tener para la biomedicina ypara la relación médico/paciente, las cuales nopueden ser observadas sino se incluye la dimen-sión histórica, que sin embargo aparece exclui-da frecuentemente de la reflexión y de la acciónmédica. Esta situación de exclusión de la di-mensión histórica del saber médico adquierecaracterísticas especiales si la referimos a lo queactualmente es el núcleo de la relación médi-co/paciente, es decir la prescripción del trata-miento, que en gran medida es la prescriciónde medicamentos.

Desde la perspectiva que estamos desar-rollando la inclusión de la dimensión históricaposibilitaria observar los beneficios de la pres-

cripción de determinados fármacos para el aba-timiento o control de determinados padeci-mientos, pero también los efectos negativos delos mismos, tanto en términos de un uso inme-diato que evidencia una determinada eficacia,como en términos de un uso prolongado queevidencia que dicha eficacia es momentánea, oque su aplicación podría generar más proble-mas que los de su no utilización. Estos proce-sos no aparecen incluídos en la formación pro-fesional ni en la práctica médica como aspec-tos reflexivos de su intervención, de tal maneraque se genera un efecto interesante en la rela-ción médico/paciente, según el cual el personalde salud suele achacar a la ignorancia, falta deeducación y/o desidia de la población, lo quepor lo menos en determinados casos fué con-secuencia de un determinado uso médico ori-ginal que la gente aprendió en forma directa oindirecta a través del propio personal de salud.Una simple y no demasiado profunda indaga-ción histórica posibilitaría observar que algu-nas formas incorrrectas de utilizar los antibió-ticos, el disulfirán o el clorofenicol durante lasdécadas de los 50' y 60' los pacientes lo apren-dieron del personal de salud; que el amaman-tamiento al seno materno fue cuestionado porparte del equipo de salud durante las mismasdécadas sobre todo por razones de higiene e in-fluyó junto con otros factores en el reemplazode la leche materna por las fórmulas lácteas,o que el consumo de ciertas drogas psicotrópi-cas actualmente consideradas adictivas fueronimpulsadas por los tratamientos médicos in-clusive desde la primera infancia respecto deuna notable variedad de padecimientos quevan desde las respiratorias agudas a la hiper-kinesis. La aplicación de la dimensión históricaposibilitaría observar la gran cantidad de éxi-tos farmacológicos generados desde la biome-dicina, pero también la cantidad de usos incor-rectos que la población aprendió directa o in-directamemnte de la intervención médica, en-tre ellos el de la polifarmacia. Si bien este as-pecto lo retomaremos luego al hablar de la au-tomedicación, me interesa subrayar la exclu-sión de la dimensión histórica porque dichaexclusión cumple varias funciones, entre ellasla omisión de los efectos negativos no sólo dela prescripción médica, sino de su notoria in-fluencia en el uso de la automedicación por lapoblación. Lo cual, y lo recuerdo, no es un he-cho del pasado, sino que sigue vigente, como esel caso del mal uso de anitibióticos por partedel personal de salud en los tratamientos de

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gastroenteritis como ha sido observado reitera-damente a través de estudios realizados recien-temente en países subdesarrollados y desarrol-lados.

Tal vez los aspectos más excluídos por labiomedicina son los que corresponden al cam-po cultural; si bien el personal de salud suelehablar de la significación de la pobreza, del ni-vel de ingresos, de la calidad de la vivienda odel acceso al agua potable como factores queinciden en el proceso salud/enfermedad/aten-ción (proceso s/e/a), sobre todo en los últimosaños ha disminuido no tanto el reconocimien-to sino la inclusión de los factores religiosos ode las creencias populares respecto del procesos/e/a por parte de la biomedicina. Mientras ha-ce unos cuarenta o cincuenta años, sobre todola orientación salubrista, reparaba en la impor-tancia de los factores culturales generalmentecomo mecanismos negativos o como procesosque indicaban determinadas tendencias pato-logizantes en un grupo social determinado, di-chos factores han sido cada vez más excluidos.En las décadas de los 40’, 50’ y 60’ una parte delsalubrismo reconocía que ciertas creencias cul-turales podían oponerse a la expansión biomé-dica, idea que opera en la actualidad por ejem-plo respecto de los programas de planificaciónfamiliar o respecto del uso de protecciones enlas relaciones sexuales, pero mientras en dichasdécadas se pensaba como modificar cultural-mente los saberes populares, actualmente sepiensa a través de que mecanismos administra-tivos y médicos puede generarse esta modifica-ción, para lo cual se proponen diferentes estra-tegias que van desde la estimulación económi-ca al equipo de salud para elevar el número demujeres “controladas”, que incluye la aplicaciónde esterilizaciones femeninas y en menor fre-cuencia masculinas frecuentemente sin con-sentimiento informado; pasando por la aplica-ción de programas contra la pobreza donde laplanificación familiar aparece como uno de losobjetivos básicos de la solución de la misma opor lo menos de reducción de algunas caracte-rísticas consideradas simultáneamente comoefecto/causa de la misma. Es decir que el equi-po de salud y/o el de desarrollo social más queactuar sobre las condiciones culturales opera através de acciones médicas o de estimulacióneconómica

La dimensión cultural es cada vez menosutilizada salvo respecto de ciertos padecimien-tos, aunque debe subrayarse que los que mássuelen tomarse en cuenta son los procesos so-

ciales y no los culturales, aun en el caso del Sidao de las adicciones. En las décadas de los 50’ y60’ toda una corriente epidemiológica se preo-cupó por detectar y establecer en América Lati-na cuales eran los patrones culturales de con-sumo de las sustancias adictivas, que en aquellaépoca se centraba básicamente en el alcohol, locual contrasta con las tendencias epidemioló-gicas actuales respecto de las adicciones dondeesta preocupación ha desaparecido y no ha si-do reemplazada por ninguna otra búsqueda defactores y procesos culturales. De tal maneraque por una parte los especialistas hablan de laimportancia de los comportamientos cultura-les para la prevención de determinado proble-ma, pero no se generan las investigaciones paraobtener este tipo de información, y menos aunla aplicación de acciones de tipo cultural (Me-néndez y Di Pardo, 1996; 1999).

Pero tanto hace cuarenta años como en laactualidad el sentido fuerte de cómo la biome-dicina utilizó y utiliza la dimensión cultural esde tipo negativo, es decir se observa sobre todocomo dichos factores favorecen el desarrollo depadecimientos o se oponen a prácticas biomé-dicas que podrían abatirlos, pero no se inclu-yen las formas de atención “culturales” que po-drían ser utilizadas favorablemente para abatirlos daños. Si bien el uso de algunas de estas for-mas de atención, sobre todo las consideradas“tradicionales”, fue propuesta por las estrate-gias de atención primaria y se han generado in-vestigaciones al respecto, las mismas han sidoescasamente impulsadas por el sector salud,salvo en determinados contextos y sobre todoen función de una concepción de ampliaciónde cobertura a bajo costo y para poblacionesmarginales rurales.

Es a través de tomar en cuenta los procesosy factores culturales, que podemos observar laexistencia de otras formas de atención de la en-fermedad, cuyas principales diferencias radicanno sólo en el tipo de técnicas utilizadas sino enel sentido y significado cultural con que se lasutiliza, residiendo en éllo gran parte de su fun-ción cultural más allá de su eficacia específica.

Podríamos seguir enumerando otros rasgosa través de los cuales observar procesos que ex-plicarían el distanciamiento, subordinación onegación de otras formas de atención por partede la biomedicina, pero para concluir con estarevisión sólo nos referiremos al último de losrasgos enumerados, es decir el que refiere a loscriterios a través de los cuales la biomedicinase diferencia de la mayoria de las otras formas

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de atención. Si bien hay varios indicadores, eldecisivo es el que refiere dicha diferenciación aprincipios de racionalidad científica, expre-sados sobre todo a través de la dimensión bio-lógica. Y es en este rasgo donde se sintetizan através de la autoidentificación profesional con“la ciencia”, la exclusión de las otras formasidentificadas justamente con criterios no cien-tíficos y con la dimensión cultural. Si bien laeficacia, la eficiencia o las condiciones de aten-ción constituyen criterios importantes, el crite-rio decisivo refiere a la racionalidad científi-co/técnica.

El conjunto de estas y otras característicasdel MMH, y no cada característica en si misma(Menéndez, 1990a) tiende a establecer una re-lación de hegemonía/subalternidad de la bio-medicina respecto de las otras formas de aten-ción no biomédicas, de tal manera que tiende aexcluirlas, ignorarlas o a estigmatizarlas aun-que también a una aceptación critica o inclusi-ve a una apropiación o a un uso complementa-rio sobre todo de ciertas técnicas, pero siemprecon carácter subordinado.

Aclaro que no niego la importancia de la in-vestigación biomédica, ni los aportes de la far-macología, ni la capacidad de detección diag-nóstica a través de pruebas e indicadores obje-tivos, si no que lo que me interesa señalar esque éstas y otras características e instrumentoscontribuyen a excluir, negar o secundarizar lasotras formas de atención no biomédicas a tra-vés de criterios que sólo refieren a la dimensióncientífica del proceso s/e/a.

Este proceso adquiere un cariz especial enel caso de las relaciones que se establecen entrela biomedicina y la autoatención de los pade-ceres, debido a que éste se ha ido convirtiendoen uno de los campos relacionales más frecuen-tes, asi como aquel respecto del cual se generantal vez más relaciones conflictivas tanto a nivelde la relación médico/paciente como de la rela-ción sector salud/conjuntos sociales. Esto ocur-re, como analizaremos de inmediato, por dosrazones básicas; porque la autoatención es laforma de atención a la enfermedad más fre-cuente utilizada por los grupos sociales, y por-que la autoatención es parte de la mayoria delos usos de las otras formas de atención, y enparticular de la atención biomédica.

Estas afirmaciones que sustento a través denuestras propias investigaciones y de estudiosdesarrollados por otros investigadores orienta-dos por este enfoque (Menéndez, 1981; 1982;1983; 1984; 1992; Mendoza, 1994; Osorio, 1994;

Ortega, 1999) parten de considerar la autoa-tención a través de toda una serie de caracterís-ticas que analizaré más adelante, pero sobre to-do de observarla como proceso, lo cual se dife-rencia de las investigaciones generadas desde labiomedicina que la consideran como una enti-dad en sí y sólo referida a actividades muy es-pecíficas, lo cual conduce a un notorio subre-gistro de las actividades de autoatención inclu-sive en sus investigaciones específicas, y a nocaptar su papel constante y frecuentemente de-cisivo en el proceso de articulación de las dife-rentes formas de atención y especialmente conla biomedicina.

Autoatención como proceso estructural

La autoatención constituye una de las activi-dades básicas del proceso salud/enfermedad/atención, siendo la actividad nuclear y sinteti-zadora desarrollada por los grupos sociales res-pecto de dicho proceso. La autoatención cons-tituye una actividad constante aunque intermi-tente desarrollada a partir de los propios suje-tos y grupos en forma autónoma o teniendo co-mo referencia secundaria o decisiva a las otrasformas de atención. La autoatención puede serparte de las acciones desarrolladas por las otrasformas, dado que frecuentemente es un pasonecesario en la implementación de las mismas.

Por autoatención nos referimos en este tra-bajo a las representaciones y prácticas que lapoblación utiliza a nivel de sujeto y grupo so-cial para diagnosticar, explicar, atender, con-trolar, aliviar, aguantar, curar, solucionar o pre-venir los procesos que afectan su salud en tér-minos reales o imaginarios, sin la intervencióncentral, directa e intencional de curadores pro-fesionales, aun cuando estos pueden ser la refe-rencia de la actividad de autoatención; de talmanera que la autoatención implica decidir laautoprescripción y el uso de un tratamiento enforma autónoma o relativamente autónoma. Esdecir que la autoatención refiere a las represen-taciones y prácticas que manejan los sujetos ygrupos respecto de sus padeceres, incluyendolas inducidas, prescriptas o propuestas por cu-radores de las diferentes formas de atención,pero que en función de cada proceso específi-co, de las condiciones sociales o de la situaciónde los sujetos conduce a que una parte de di-cho proceso de prescripción y uso se autono-mice, por lo menos en términos de autonomíarelativa.

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Pero la autoatención puede ser pensada endos niveles, uno amplio y otro restringido; elprimer nivel refiere a todas las formas de au-toatención que se requieren para asegurar lareproducción biosocial de los sujetos y gru-pos a nivel de los microgrupos y especialmentedel grupo doméstico. Formas que son utiliza-das a partir de los objetivos y normas estableci-dos por la propia cultura del grupo. Desde estaperspectiva podemos incluir no sólo la aten-ción y prevención de los padecimientos, sinolas actividades de preparación y distribuciónde alimentos, el aseo del hogar, del medio am-biente inmediato y del cuerpo, la obtención yuso de agua, ertc., etc., etc. Son parte de la au-toatención el aprendizaje de la relación con lamuerte en los diferentes términos prescriptospor cada cultura, que pueden incluir el cuida-do del sujeto moribundo, el ayudar a morir, oel manejo del cadaver en función del sistemade creencias. La autoatención tal como la esta-mos definiendo, más allá de que ciertos actosse expresen fenoménicamente a través de indi-viduos, refiere a microgrupos y especialmentea aquellos que más inciden en los procesos dereproducción biosocial y que incluyen sobretodo al grupo doméstico, pero tambien al gru-po de trabajo, al grupo de adolescentes, etc.,etc., etc.

La definición restringida refiere a las repre-sentaciones y prácticas aplicadas intencional-mente al proceso s/e/a. Por supuesto que es di-fícil establecer un claro corte entre algunas ac-tividades de la autoatención en sentido amplioy en sentido restringido, pero debemos asumirque este corte – como casi todo corte de tipometodológico – opera como un mecanismo deordenamiento de la realidad, y que en conse-cuencia dicho corte excluye – por supuesto quemetodológicamente – determinados hechos,como por ejemplo la permeabilidad entre dife-rentes tipos de actividades. El corte metodoló-gico posibilita concentrarnos justamente en laautoatención de tipo restringida, pues es la quenos interesa analizar, pero a partir de asumirque en los procesos concretos aparecerán in-cluidos aspectos de la autoatención ampliada.

La autoatención suele ser confundida oidentificada por la biomedicina exclusivamentecon la automedicación, es decir con la decisiónmás o menos autónoma de utilizar determina-dos fármacos para tratar determinados padeci-mientos sin intervención directa y/o inmediatadel médico o del personal de salud habilitadopara éllo. La automedicación sólo es parte de la

autoatención, y el haber reducido la autoaten-ción a automedicación es justamente un efectodel saber biomédico como veremos luego. Encosecuencia debe subrayarse que la automedi-cación no refiere sólo a la decisión de utilizardeterminados tipos de fármacos desarrolladospor la industria químico farmaceútica (IQF),sino a todas las sustancias(infusiones de hier-bas, alcohol, marihuana, etc.), y para algunosautores actividades de muy diferente tipo (ca-taplasmas, ventosas, masajes, etc.), que son de-cididas y usadas por los sujetos y microgruposcon autonomía relativa para actuar respecto desus padeceres o para estimular determinadoscomportamientos. La biomedicina casi sólopiensa la automedicación a través de los fárma-cos producidos por la IQF, pero si bien ésta esactualmente la forma más extendida de auto-medicación en numerosos grupos sociales, nopor éllo la automedicación refiere exclusiva-menmte a éstos, sino que forma parte de las di-ferentes actividades de autoatención.

Otro término que se utiliza como equiva-lente de autoatención es el de “autocuidado”,desarrollado desde la biomedicina y desde elsalubrismo especialmente a partir del conceptoestilo de vida, de tal manera que por autocui-dado se suelen entender las acciones desarrol-ladas por los individuos para prevenir el desar-rollo de ciertos padecimientos y para favorecerciertos aspectos de salud positiva. El uso de es-te concepto por el sector salud es marcadamen-te individualista, y se diferencia del de autoa-tención cuyo carácter es básicamente grupal ysocial, pero lo importante a considerar aquí esque el concepto de autocuidado constituye unavariante del de autoatención impulsado a tra-vés de determinadas ideologías no sólo técni-cas sino sociales. En consecuencia las activi-dades de automedicación y autocuidado sonparte del proceso de autoatención, pero no sonequivalentes ya que autoatención constituye elconcepto y proceso más inclusivo.

Aclaro que para algunos autores el autocui-dado tendría implicaciones básicamente pre-ventivas o de potencializar la salud en términosde la denominada “salud positiva”, y la autoa-tención referiría a acciones de tipo asistencial;mientras que para nosotros tanto la autoaten-ción como el autocuidado pueden desarrollarambos tipos de actividades, y la diferencia ra-dica en el énfasis en lo individual impulsadopor las políticas de autocuidado, mientras elconcepto de autoatención refiere a la concep-ción de salud colectiva. Para esos autores sería

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el estilo de vida basado en el autocuidado indi-vidual el que posibilitaría reducir o eliminarconductas de riesgo respecto de fumar, beberexcesivamente alcohol o comer carnes rojas enabundantes cantidades, pero esta concepciónde autocuidado y de estilo de vida suelen ex-cluir en la práctica las condiciones de vida quehacen posible que dichas actividades de auto-cuidado y estilos de vida fracasen o sean exito-sas (Menéndez, 1998).

Dados nuestros objetivos me interesa recu-perar lo ya señalado, que la biomedicina desar-rolla sus críticas y oposiciones respecto de laautoatención casi exclusivamente en términosde automedicación. El personal de salud consi-dera casi unanimemente que la automedica-ción es negativa o perniciosa; que es produc-to de la falta de educación o de la ignorancia, ytiende a identificarla como el comportamientode los estratos sociales más bajos. Dicha eva-luación surge generalmente de la propia expe-riencia clínica o de la tradición oral institucio-nal, asi como de la posición del sector saludfrente a la automedicación, pero no de investi-gaciones sistemáticas sobre lo negativo o bene-ficioso de la automedicación. En América Lati-na contamos con muy escasas investigacionesal respecto.

En general la biomedicina y el sector saludsólo han señalado los efectos negativos de laautomedicación, denunciando recurrentemen-te su papel en el desarrollo de resistencias alefecto de ciertos medicamentos sobre los vec-tores de determinados padecimientos o a lasconsecuencias cancerígenas – o de otro tipo –debido al uso indiscriminado de sustancias co-mo el clorofenicol. Si bien la crítica a la auto-medicación es relativamente antigua, la mismase ha incrementado en las últimas décadas de-bido a que habría aumentado la automedica-ción con fármacos, y a que una parte de éstostendrían consecuencias más negativas que losfármacos antiguos dadas las características“más agresivas” de las sustancias que los cons-tituyen, a la especificidad del medicamento y aun uso cada vez más indiscriminado.

Pero más allá de que los cuestionamientosbiomédicos sean o no correctos, me interesa su-brayar la visión unilateralmente negativa de labiomedicina hacia la automedicación, asi co-mo la noción de que la misma se ha incremen-tado; lo cual contrasta con las numerosas acti-vidades de autoatención que ha impulsado elsector salud. Para nosotros la biomedicina hadesarrollado una relación contradictoria y es-

cotomizante respecto del proceso de autoa-tención, dado que por una parte lo cuestionaen términos de automedicación, mientras porotra impulsa constantemente actividades deautocuidado y de otras formas de autoatención.

El análisis de estos procesos implica prime-ro precisar algunos aspectos del proceso de au-toatención. A partir de los aspectos señaladosconsideramos a la autoatención como un pro-ceso estructural, constante aunque en continuoproceso de modificación. El caracter estructu-ral de la autoatención, que implica que la mis-ma se constituye como un proceso necesario entoda cultura a través de las acciones de los pe-queños grupos para contribuir a asegurar elproceso de reproducción biosocial, deviene dealgunos hechos básicos. Todo pequeño grupo,y en particular el grupo doméstico se caracteri-za por la frecuencia, recurrencia y continui-dad de episodios de enfermedades, padeceres,daños y/o problemas que afectan la salud deuno o más miembros de dichos microgrupos.La mayoría de estos episodios son leves, agudosy transitorios, y pueden hallar solución o porlo menos alivio a través de las acciones de losmiembros del grupo. Junto a estos padecimien-tos siempre han existido enfermedades cróni-cas que para que no se traduzcan en muerteprematura requieren que el sujeto y su micro-grupo se constituyan en partes activas del pro-ceso de atención, dado que sobre todo para al-gunos padecimientos la autoatención es deci-siva.

El núcleo de la existencia y continuidad dela autoatención refiere a la frecuencia de pade-ceres agudos de muy diferente tipo, a la exis-tencia e incremento de enfermedades cróni-cas físicas y mentales, a la búsqueda de estimu-laciones con diferentes objetivos, de tal maneraque toda sociedad necesita desarrollar saberesespecíficos a nivel de los grupos donde emer-gen estos padecimientos o estos objetivos de vi-da, estableciendo inclusive una división del tra-bajo especialmente en el grupo familiar dondela mujer en su rol de esposa/madre es la que sehace cargo del proceso s/e/a de los miembrosdel grupo. La mujer en dicho rol será la encar-gada de diagnosticar el padecimiento, de ma-nejar por lo tanto indicadores diagnósticos, deestablecer una evaluación de la gravedad o le-vedad del mismo; tendrá alguna noción de laevolución de los padeceres, asi como frecuente-mente una noción de la variedad estacionariade determinadas enfermedades. Será ella la queimplemente los primeros tratamientos, asi co-

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mo decidirá por su cuenta o de acuerdo conotros miembros del grupos familiar la deman-da de atención, que puede inciar por la consul-ta con personas de su inmediato espacio social,y continuar con el tipo de curador consideradomás adecuado, y cuya consulta dependerá delos recursos económicos y culturales del grupo,y de la infraestructura de servicios existentes(Menéndez, 1982; 1984; 1990b; 1992; 1994).Para evitar equívocos, recuerdo que lo que des-cribo es la fenomenología de la autoatención alinterior del grupo doméstico, según la cual entodos los contextos culturales la autoatenciónde los padecimientos se desarrolla básicamentea través de la mujer en su rol de esposa/madre,sin por éllo considerar ninguna perpetuaciónde esta situación, sino subrayar que eso es loque seguimos encontrando en nuestras socia-des actuales.

La autoatención casi siempre es la primeraactividad que el microgrupo realiza respecto delos padeceres detectados, y esa actividad no in-cluye inicialmente ningun curador profesional,aun cuando pueda inicialmente consultar a al-gun miembro de los espacios familiares y so-ciales inmediatos, pero que no desempeña nin-guna actividad como curador profesional.

Es a partir de lo que acontece en la autoa-tención y por supuesto en la evolución del pa-decimiento, asi como en función de las condi-ciones sociales y culturales ya señaladas, que elsujeto y su microgrupo deciden consultar o noa curadores profesionales de una de las formasde atención que reconocen y aceptan. La deci-sión de ir a consultar a un curador profesio-nal, y una parte de las actividades que se reali-zan luego de la consulta constituyen tambienparte del proceso de autoatención. Luego de laprimera consulta puede decidirse la consultainmediata o postergada con otro curador delmismo tipo o de otra forma de atención, y estadecision, al igual que lo que ocurre luego de laconsulta también son parte de este proceso.

La decisión de consultar curadores profe-sionales se hace desde determinados saberes ydeterminadas experiencias que van a incidir enel tratamiento y en la relación curador/pacien-te. El sujeto y su grupo pueden consultar uno omás curadores y servicios, pero siempre a par-tir del núcleo de autoatención. De allí que laautoatención no debe ser pensada como un ac-to que los sujetos y grupos desarrollan aislada yautónomamente, sino como un proceso tran-saccional entre éstos y las diferentes formas deatención que operan como sus referentes. Másaun será el sujeto y su grupo los que a través de

la carrera del enfermo articulen, a partir de lascaracteristicas de cada grupo y de cada pade-cer, las diferentes formas de atención pero enfunción de esta experiencia. Es el proceso deautoatención el que articula las formas exis-tentes, más allá de que éstas tengan interaccio-nes directas entre sí. La mayoría de las formasde atención, incluida la biomédica, permanecefrecuentemente ignorante de una carrera delenfermo que articula diferentes formas y hastasistemas de atención con el objetivo de hallaruna solución a sus problemas. Esto es en granmedida debido a que la realidad social es pen-sada y analizada como acto y no como proceso;la autoatención es potencialmente siempre par-te de un proceso que incluye no sólo los actosde los sujetos y microgrupos, sino de los dife-rentes curadores que intervienen en dicho pro-ceso. La tendencia a-relacional que ha domi-nado el estudio del proceso salud/enfermedad/atención tiende a colocar el acento sobre cadaactor en sí, en lugar de colocarlo sobre el pro-ceso relacional que incluye todos los actoressignificativos que intervienen en el mismo.

El conjunto de las actividades y articulacio-nes que estamos señalando se dan potencial-mente en todo grupo y sujeto más allá de su ni-vel educacional y económico, aunque éstos yotros factores – como ya vimos – inciden en lascaracterísticas específicas que tendrá el procesode atención. No cabe duda que la gravedad oagravamiento de una enfermedad, la comple-jidad de la misma, la necesidad de aplicar tec-nologías sofisticadas, la existencia o no de co-bertura de las diferentes formas de atención, lapertenencia a algún sistema de seguridad socialincidirán en el tipo de atención y autoatencióndesarrollado. Pero un aspecto decisivo es que laautoatención se constituye estructuralmenteno sólo por las razones señaladas, sino porqueimplica la acción más racional, en términosculturales, de estrategia de supervivencia e in-clusive de costo/beneficio no sólo ecónómicos,sino de tiempo por parte del grupo, en la me-dida que asumamos en toda su envergadura laincidencia y significación que tienen para suvida cotidiana la frecuencia y recurrencia de losdiferentes tipos de padeceres que amenazan realo imaginariamente a los sujetos y microgrupos.

Desde esta perspectiva y para tener no-ción cabal de lo que estamos proponiendo, de-bo precisar que cuando hablamos de padece-res nos estamos refiriendo a una extensa varie-dad que va desde dolores episódicos de cabeza,dolores musculares leves, temperaturas pocoelevadas, resfrios o escozores transitorios, pa-

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Pero la autoatención y la automedicaciónno refieren sólo a la intervención sobre los pa-deceres, sino también deben ser referidas a laaplicación de tratamientos, al consumo de sus-tancias o a la realización de actividades que, se-gún los que las usan, posibiltarían un mejor de-sempeño deportivo, sexual o laboral. Son sus-tancias y acciones que no sólo posibilitarían sa-lir de la angustia, de la depresión o del dolor,sino que permitirían ciertos rendimientos y go-ces. Desde esta perspectiva las diferentes for-mas de adicción pueden ser consideradas partedel proceso de autoatención (Menéndez, 1982;1990b; Romani y Comelles, 1991; Szasz, 1979a;1979b). Más aun toda una serie de actividadesimpulsadas sobre todo en los últimos años yrelacionadas con el desarrollo de ciertos estilosde vida, tratan de obtener determinados bene-ficios físicos y mentales a través de correr todaslas mañanas, o todas las tardes – dados que lasnoches se han tornado peligrosas –, de ir diapor medio al gimnasio, de beber entre tres ycuatro litros de agua diario, de practicar yoga ode realizar ciertos ejercicos zem.

Desde la perspectiva que estamos desar-rollando la automedicación refiere no sólo alconsumo autónomo de asprinas, antibióticos opsicotrópicos en calidad de fármacos, sino querefiere al consumo de anabólicos, de infusio-nes de boldo o de tila o del consumo de alcoholen determinadas situaciones. Será la intencio-nalidad con que se utilice cualquiera de estassustancias las que le de el carácter de automedi-cación.

Hay toda una serie de procesos sociales,económicos e ideológicos que han impulsadodeterminadas formas de autoatención en lassociedades actuales. Generalmente se sostieneque el desarrollo de la industria químico/far-maceútica y la publicidad tienen que ver cen-tralmente con esta tendencia al consumo dedeterminados productos; también se ha señala-do que el desarrollo de determinadas ideolo-gías en busca de una salud y juventud más omenos permanente, o de ciertos equilibrios psi-cofísicos ligados o no a concepciones religiosasy/o consumistas han impulsado determinadasformas de autoatención y automedicación. Pe-ro también toda una serie de grupos organiza-dos a partir de un padecimiento (AlcohólicosAnónimos, Neuróticos Anónimos, Clubes deDiabéticos, etc.) o desarrollados a partir de rei-vindicar su identidad diferencial (movimientofeminista, movimiento gay) ha impulsado pro-cesos y técnicas de autoatención, de tal manera

sando por dolores del alma, estados de tristeza,ansiedades, o pesares momentáneos. Toda unaserie de dolores devenidos de golpes, acciden-tes o relaciones sociales operan durante partedel día o la semana en algunos de nosotros. Esdecir que hay toda una serie de padeceres queel sujeto experimenta y autoatiende de algunamanera a través de cada día. Respecto de estospadeceres, puede no hacer nada, o sólo hablarlocon alguién, dejando que el trascurso del tiem-po lo solucione, lo cual también es parte de lasacciones de autoatención. Todos estos padece-res son atendidos y solucionados a través de laautoatención, a menos que se agraven o que sureiteración y/o continuidad preocupe al sujetoy su grupo. Debemos recordar que en la prime-ra infancia algunas enfermedades gastrointes-tinales y respiratorias agudas, así como algu-nos padecimientos populares y tradicionalesson constantes, y también tienden a ser atendi-dos al interior del grupo, y solo se pasa a con-sulta con un curador cuando cobra determina-do nivel de gravedad establecido por el propiogrupo.

Pero además de estos padecimientos el pasoa primer plano de las enfermedades crónicas yde las invalideces ha conducido a que parte deltratamiento de las mismas sea implementadopor el enfermo y/o por su grupo, dado que sino lo hace se reducirá singnificativamente suesperanza de vida. De tal manera que la mayo-ría de las acciones respecto de los padecimien-tos agudos y crónicos se realizan en forma au-tónoma o articulada con otras formas de aten-ción, a través de la autoatención.

El conjunto de estas acciones supone la exis-tencia de un saber respecto del proceso s/e/adentro de los microgrupos y especialmente delos grupos domésticos, que más allá de lo erró-neo o correcto de sus explicaciones causales,diagnósticos provisorios o tipo de tratamien-to, implica sobre todo la existencia de este sa-ber, que se ejercita constantemente a través dediferentes tipos de padeceres, y es a partir deeste saber que se establecen las relaciones tran-saccionales con las otras formas de atención.Cuando un sujeto va al médico, a un quiroprác-tico, a una curandera o a un sanador new ageva generalmente con un diagnóstico provisio-nal del padecimiento por el cual recurre a di-cho curador. Y lo que subrayo, más allá de loequivocado o certero del diagnóstico asi comode lo preciso o difuso del mismo, es la existen-cia de esta actividad diagnóstica ejercida por elpropio sujeto y su microgrupo.

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que debemos reconocer la existencia de muydiferentes sectores sociales y de objetivos per-sonales que potencian la autoatención, inclui-da la automedicación.

La biomedicina como generadorade autoatención

Hemos tratado de demostrar en este trabajoque hay una intensa y constante relación entrelas actividades biomédicas y las de autoaten-ción a partir de procesos impulsados sobre to-do por las necesidades, objetivos y/o deseos delos sujetos y grupos. Si bien cada grupo inclu-ye en sus actividades de autoatención explica-ciones y sobre todo prácticas y productos de-venidos de diferentes fuentes, debe asumirseque la biomedicina constituye actualmente unade las principales fuentes, según algunos auto-res la principal, de las actividades de autoaten-ción.

Hemos señalado además que la biomedici-na cuestiona y/o ve negativamente a la auto-medicación, a la que considera responsable detoda una serie de consecuencias negativas, peroque simultáneamente la biomedicina conside-ra positivamente el autocuidado y genera todauna serie de actividades que impulsan no sóloel autocuidado sino tambien la automedica-ción. Y asi observamos que en la mayoria de lospaíses de América Latina el sector salud de-sarrolla programas de planificación familiar, osi se prefiere de salud reproductiva, que tratande que el grupo familiar y sobre todo la mujeraprenda a planificar, utilice varios métodos yespecialmente la píldora anticonceptiva, y quesobre todo los utilice autonomamente.

El sector salud y toda una variedad de or-ganizaciones no gubernamentales (ONG) handifundido el uso autónomo de la rehidrataciónoral, enseñando inclusive a preparar dicha so-lución, dado el papel decisivo que cumple en elcontrol y abatimiento de diversos tipos de gas-troenteritis. El objetivo es lograr también quelas personas autonomicen la preparación o lacompra y su uso. El SS y otros grupos han pro-movido intensamente el uso del condón no só-lo como técnica anticonceptiva, sino como me-canismo preventivo respecto de enfermedadesde transmisión sexual, que los sujetos deberíandecidir autónoma y/o relacionadamente.

En algunos países el SS está tratando que lapoblación pueda detectar determinados pro-blemas, dado que una detección oportuna po-

sibilitaria una intervención médica más eficaz.Por lo tanto se sugiere o induce a que los varo-nes se hagan cada seis meses o un año medi-ción del antígeno prostatico, y las mujeres rea-licen papanicolau u otras formas más sosfisti-cadas de detección de determinados padeci-mientos. El SS y sobre todo determinadas ONGpromueven que las mujeres aprendan a palparsus senos, para detectar tambien problemas queposibiliten una intervención oportuna. En elcaso de ONG de orientación feminista han en-señado a las mujeres a usar el espejo vaginal, asicomo el uso de otros instrumentos y saberesque les permita proteger su cuerpo.

Es la propia biomedicina la que para deter-minadas enfermedades crónicas ha impulsa-do las acciones autónomas de los pacientes, detal manera que aprendan a leer glucosa en ori-na y/o sangre a través de técnicas sencillas, asícomo a aprender a autoinyectarse insulina. Des-pues de que durante años la biomedicina cues-tionara o ignorara el papel de los grupos de Al-cohólicos Anónimos, actualmente en numero-sos contextos el SS ha reconocido a los gruposde AA como parte central del tratamiento con-tra el alcoholismo, y aconseja a los “alcohólicosrehabilitados” su permanencia en dichos gru-pos como principal mecanismo de control dedicho padecimiento, dada la alta frecuencia derecaidas que caracterizan no sólo al consumode alcohol, sino al conjunto de los comporta-mientos adictivos.

Es decir que por un lado la biomedicina yel sector salud cuestionan la automedicación, ypor otro impulsan, favorecen, incluyen o acep-tan formas de autoatención, incluidos ciertostipos de automedicación. Más aun varias de lasactividades señaladas evidencian que la propiabiomedicina es conciente de las actividades dearticulación que se generan sobre todo en el ca-so de las enfermedades crónicas. En consecuen-cia domina en la biomedicina una especie deescotomización respecto del proceso de autoa-tención, en términos de escindir la autoaten-ción considerada “buena” de la “mala”, no asu-miendo que ambas son parte de un mismo pro-ceso, y que tienen los mismos objetivos desdelas decisiones y acciones de los grupos sociales.Esta manera de pensar la autoatención por elSS contribuye por una parte a seguir respon-sabilizando a la “víctima” de los problemas quela aquejan, pero en este caso la responsabilizanegativamente de las soluciones que ha ideadoa través de las diferentes formas de autoaten-derse.

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El sector salud debe asumir que la autoa-tención no sólo es la principal forma de aten-ción desarrollada por los propios conjuntos so-ciales, sino que es a través de ella que los suje-tos y grupos se relacionan con las otras formasde atención, incluída la biomedicina. Es a tra-vés de la autoatención que los sujetos se apro-pian de las otras formas y las relacionan, y esen este proceso que se generan consecuenciasnegativas y positivas para la salud. Cuando no-sotros recuperamos como básica la autoaten-ción, no supone que pensemos que la misma essiempre acertada y eficaz; por el contrario pen-samos que una parte sustantiva de la misma –no sabemos cuanto por falta de investigacionesespecíficas – tiene consecuencias negativas opor lo menos resultados ineficaces.

Pero la autoatención no implica sólo la po-sibilidad de consecuencias negativas o positi-vas para la salud, sino que es el medio a travésdel cual los sujetos y sus grupos evidencian sucapacidad de acción, de creatividad, de encon-trar soluciones, y en consecuencia es un meca-nismo potencial – y subrayo lo de potencial –de afianzamiento de ciertos micropoderes, asicomo de la validez de sus propios saberes. Su-brayo lo de potencial, porque algunos autorescolocan en el ejercicio de estos micropoderes laposibilidad de un desarrollo más global del po-der, que por lo menos es dudoso.

El proceso de autoatención se desarrolla ac-tualmente en gran medida a través de la rela-ción directa e indirecta con la biomedicina. Es-te es un proceso dinámico y cambiante, quepermite observar que procesos de autoatenciónque durante un tiempo fueron cuestionadosahora son aceptados como comportamientos“naturales”. ¿Quién se asombra o cuestiona ac-tualmente que las personas utilicen el termó-metro para medir su temperatura? El termó-metro forma parte del equipamiento básicode gran parte de la población de determina-dos países “occidentales”, pero este uso es partede un proceso de apropiación ya olvidado. Sinembargo actualmente otras apropiaciones tec-nológicas por los sujetos y grupos son cuestio-nadas en nombre de la complejidad técnica ycientífica.

El tipo de relación dinámica, complemen-taria, pero tambien simultáneamente conflic-tiva y contradictoria entre biomedicina y lossujetos y grupos sociales, puede observarse es-pecialmente a través de uno de los principalesactos médicos, el del tratamiento y especial-mente el de la prescripción de medicamentos.

Lo que acontece en torno a la precripción mé-dica y el cumplimiento de la misma se constitu-ye en uno de los principales campos de críticade la biomedicina hacia el comportamiento dela población, concluyendo reiteradamente quela población no comprende la prescripción, nola cumple o la cumple mal. Constantemente seseñala que el paciente no completa la totalidaddel tratamiento, ya que por decisión propia lointerrumpe frecuentemente cuando él decideque ya ha sido eficaz, que ya se ha solucionadosu problema.

La mayoría de estos señalamientos puedenser correctos, y existen varias explicaciones alrespecto, pero me interesa recuperar un tipo decomportamiento caracterizado por el no cum-plimiento de la prescripción, el cual se ha idoevidenciando en los últimos años y que se co-noce como el caso del “paciente bien informa-do” (Donovan y Blake, 1992). Este se caracteri-za por no cumplir la prescripción, pero no porignorancia de las consecuencias negativas quepuede tener la suspensión o modificación deltratamiento o por no entender la prescripciónrecetada, si no debido a dos hechos básicos, poruna parte a la cantidad de información técni-ca que posee este tipo de paciente y por otra aque su modificación del tratamiento obedece ala experiencia de su propio cuerpo con el trata-miento recetado. De tal manera que el pacientedecide aumentar, reducir la dosis o espaciarlasegún su conocimiento y su propia experien-cia; acciones que el paciente no oculta sino quediscute con el médico. Este paciente, y lo subra-yo, no cuestiona el “poder médico” ni la efica-cia de la biomedicina; todo lo contrario es unpartidario de la misma; a este paciente no le in-teresa discutir el poder en la relación médico/paciente, sino mejorar su salud, controlar lomejor posible su padecimiento crónico. Estenuevo tipo de paciente – que por supuesto noes tan nuevo – se caracteriza por su saber y nopor su ignorancia, pero además por una infor-mación que refiere a su propia experiencia deenfermedad y atención.

Actualmente este tipo de situaciones cons-tituye una de las mejores expresiones de la re-lación dinámica que opera entre la biomedici-na y el proceso de autoatención a partir de lasacciones impulsadas por los sujetos y gruposen función de su propia enfermedad, lo que es-tá dando lugar al desarrollo de propuestas deco-atención.

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Propuestas relacionales

A lo largo de este texto hemos querido subra-yar no sólo el peso decisivo de la autoatención,sino la existencia de relaciones de diferente ti-po entre ésta y las actividades biomédicas, yque en consecuencia y más allá del reconoci-miento de los aspectos potencialmente negati-vos de la autoatención, en lugar de cuestionarlaconstantemente, de estigmatizarla, de negarla einclusive de intentar prohibir la adquicisión demedicamentos, el SS debería tratar intencio-nalmente de utilizarla, no sólo por su potencialeficacia, sino porque dicha forma de atenciónpuede ser prohibida pero no eliminada, debidoa las características descriptas previamente, yespecialmente al papel que cumple en el proce-so de reproducción biosocial (Menéndez, 1982;1983; 1990b; 1992).

Ya hemos señalado que la autoatenciónconstituye el primer nivel real de atención, yque dicho proceso cuestiona algunos de losprincipales estereotipos que maneja el SS res-pecto de los conjuntos sociales. La autoaten-ción evidencia que si bien los sujetos y gruposse equivocan, usan incorrectamente los me-dicamentos, etc., también evidencia que losmismos aprenden, modifican, resignificansus prácticas, y que una parte de esa automedi-cación ha sido decisiva para abatir o contro-lar determinados padecimientos. Y esto no só-lo por un efecto mágico o de micropoder de larelación médico/paciente o del fármaco, sinopor una apropiación y uso que evidencia en lapropia experiencia del sujeto y su grupo que elfármaco consumido es eficaz o por lo menosmás eficaz que otros productos. El hecho de quela población utilice estos fármacos e inclusiveautonomice su uso, evidencia que reconoce sueficacia y además, y es lo que me interesa su-brayar, que en gran medida aprende dicha efi-cacia a través de la relación directa o indirectacon el personal de salud. Esta conclusión noniega, por supuesto, que en la relación médi-co/paciente se desarrollen efectos de micropo-der, ni que el fármaco y el propio médico ten-gan una eficacia simbólica que va más allá de laeficacia intrínseca del fármaco.

El proceso de autoatención evidencia nosólo que la gente se apropia y aprende, sino queel SS, el personal de salud, el médico enseñan aautoatenderse más allá de la intencionalidad dehacerlo. Los sujetos y grupos aprenden cons-tantemente el uso de indicadores diagnósticosy de fármacos a través de la relación médico/pa-

ciente, aun dentro del reducido tiempo que ca-racteriza la consulta médica actual. Gran partedel mayor y profundo aprendizaje opera en elmomento clínico, pues es el momento en quese constituyen aperturas afectivas y cognitivaspara poder asumir lo prescripto de una maneraexperiencial.

En consecuencia el SS debería impulsar in-tencionalmente la articulación entre los servi-cios de salud y el proceso de autoatención, detal manera que se constituyera en parte centralde sus estrategias. Por supuesto que en la prác-tica el SS ha ido impulsando algunas articula-ciones como hemos visto, pero conjuntamentesigue manteniendo una crítica a determinadasformas de autatención, y sigue estigmatizandola automedicación. Lo que nosotros propone-mos no es eliminar la crítica, sino fundamen-tarla; pero lo más importante para nosotros estratar de mejorar los comportamientos de au-toatención, que los conjunto sociales casi ine-vitablemente desarrollarán a través de una reo-rientación de las acciones de educación para lasalud, pero no sólo de las acciones que especifi-camente se denominan así, sino de lo que seprocesa en la relación médico/paciente. El SSdebería enseñar a automedicarse bien a la po-blación y no sólo a “autocuidarse”, lo cual im-plica el desarrollo de una relación médico/pa-ciente más simétrica y complementaria. Paraéllo deberían modificarse varias prácticas y re-presentaciones profesionales e instituciona-les, y en particular que el sector salud y el per-sonal de salud asumieran que la autoatenciónno es un proceso aislado u opuesto al quehacermédico, sino que es parte integral del procesos/e/a que incluye a ambos. En consecuencia de-bería abandonar una actitud escotomizante dela realidad, a partir de impulsar un saber rela-cional de la misma.

Por último quiero aclarar que nuestro énfa-sis en la autoatención no supone eliminar nimenguar la responsabilidad del Estado respec-to de las acciones contra la enfermedad; no su-pone reducir las inversiones en el campo de las/e/a, ni implica reducir el papel de los servi-cios de salud para colocarlos exclusivamente enla sociedad civil, que es una forma elegante depensar la privatización por lo menos por algu-nas tendencias. Si bien ésta ha sido la maneraen que algunos sistemas de salud han impul-sado su reforma a través de la privatización di-recta o indirecta de los servicios de salud, queen algunos casos supone darle un papel espe-cial a las ONG, en función de una relación cos-

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to/beneficio que posibilita abaratar costos deatención a la enfermedad, y arguyendo que estaorientación reconoce el peso de la sociedad ci-vil, nuestra propuesta obviamente no va en esadirección. Proponemos la inclusión protagóni-ca de los grupos y sujetos sociales a través de laautoatención – y por supuesto de otros proce-sos y mecanismos –, pero articulada con los ser-vicios de salud biomédicos y con las otras for-mas de atención, lo cual implica incluir la res-ponsabilidad económica y social del Estadotanto respecto de los servicios de salud comohacia los grupos y sujetos, pero con el objetivode impulsar la articulación intencional de unproceso que hasta ahora está básicamente de-positado en los sujetos y grupos sociales, así co-mo para incrementar la eficacia del mismo y deser posible reforzar la capacidad y autonomíade dichos grupos sin abdicar de la responsabi-lidad del Estado, y sin encontrar en esta pro-puesta ninguna contradicción en sus términoscomo sostienen algunas tendencias neolibera-les y no tan liberales.

Lo que debemos asumir en términos críti-cos de tipo epistemológico y en términos lo másclaro posible de acciones técnicas y sociales esque determinados conceptos, procesos y suje-tos sociales pueden ser apropiados y/o utiliza-dos por tendencias técnico/ideológicas que sos-tienen concepciones muy diversas, que impul-san propuestas diferentes y hasta opuestas en-

tre sí. Frente a éllo nuestra actitud epistemoló-gica no debe ser incluir dentro de un mismobloque social a todas las tendencias que utili-zan conceptos similares, se preocupan por losmismos problemas y trabajan sobre ciertos su-jetos sociales, sino por el contrario debemosproducir un análisis teórico y práctico que acla-re la especificidad, orientación y dinámica delas diferentes propuestas. Este proceso se con-vierte en necesario, cuando observamos que enel caso de la autoatención, y más aun en el de laautogestión, se desarrollan tendencias que im-pulsan dichos conceptos y procesos a través delo que se denomina autocuidado en un sentidoopuesto o por lo menos diferente del que esta-mos proponiendo. Como lo hemos señalado enotros trabajos (Menéndez, 1981; 1982; 1983;1990a; 1994), la inclusión de las diferentes for-mas de atención dentro de las relaciones de he-gemonía/subalternidad que operan en un con-texto determinado posibilita analizar dinámi-camente las transacciones que se desarrollanentre los diferentes actores sociales, y en conse-cuencia encontrar en sus prácticas el sentido yla orientación de sus saberes. El papel de la bio-medicina, de la autoatención o de la herbolariano se define a priori en función de las caracte-rísticas de cada saber tomado en forma aislada,sino a través de las consecuencias de sus sabe-res en las condiciones de salud y de vida de losconjuntos sociales estratificados.

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Artigo apresentado em 23/8/2002Aprovado em 25/10/2002Versão final apresentada em 5/12/002