8/7/2019 Carotid endartectomy

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C a r o t i d E n d a r t e r e c t o m y C o m p l i c a t e d b y C a r o t i dC a v e r n o u s S i n u s F i s t u l aW . F . B A R 1 K E , M . D . , W . E . S T E N , M . D . , H . 1 K R A Y E N B U , M . D . ,

A . S E N N I N G , M . D .From t h e D e p a r t m e n t o f S u r g e r y , UCLA S c h o o l o f M e d i c i n e , L o s A n g e l e s ,C a l i f o r n i a 9 0 0 2 4 , a n d t h e S e r v i c e s o f P r o f e s s o r K r a y e n b u h l a n d P r o f e s s o r

S e n n i n g , K a n t o n s s p i t a l a n d U n i v e r s i t y C l i n i c s , Z u r i c h

R E C O N S T R U C T I V E o p e r a t i o n s o n s t e n o t i ci n t e r n a l c a r o t i d a r t e r i e s h a v e b e c o m e i n -c r e a s i n g l y c o m m o n a n d s u c c e s s f u l . T h ep r o b l e m o f t r e a t m e n t o f c o m p l e t e l y o c -c l u d e d a r t e r i e s , h o w e v e r , i s u n s o l v e d . I nt h e m a j o r i t y o f i n s t a n c e s , t h e r e i s a s h o r ta t h e r o m a t o u s l e s i o n a t t h e b i f u r c a t i o n o ft h e c a r o t i d a n d t h i s p l a q u e c a n b e r e a d i l yr e m o v e d . When t h e r e i s s e c o n d a r y a d h e r -e n t t h r o m b o s i s , e x t e n d i n g f r o m t h i s p l a q u et o t h e c i r c l e o f W i l l i s , c u r r e n t s u r g i c a l t e c h -n i c s a r e n o t a p t t o p r o v i d e l a s t i n g p a t e n c y ,b e c a u s e t h e a d h e r e n t c l o t i n t h e c u r v e s o ft h e i n t r a c r a n i a l c a r o t i d c a n n o t b e r e m o v e ds u f f i c i e n t l y t o a l l o w a r t e r i a l f l o w t h r o u g ha n u n i m p e d e d o u t f l o w t r a c t .

I t i s o f t e n u n w i s e t o o p e r a t e i n t h e f i r s t4 o r 6 w e e k s a f t e r a c u t e o c c l u s i o n o f t h ea r t e r y w h i c h h a s c a u s e d a f i x e d n e u r o l o g i cd e f i c i t , l e s t a n i s c h e m i c i n f a r c t i o n b e c o n -v e r t e d b y s u c c e s s f u l a r t e r i a l r e c o n s t r u c t i o ni n t o a n h e m o r r h a g i c i n f a r c t i o n w i t h e v e ng r e a t e r n e u r o l o g i c d a m a g e . 2 ' 4 8 A f t e r t h ep r e s c r i b e d 4 t o 6 w e e k s , a d h e r e n c e o f t h ec l o t i s a l m o s t c e r t a i n t o i n t e r f e r e w i t h r e -m o v a l . T h e s u r g i c a l d i l e m m a c r e a t e d b yt h e d i s a d v a n t a g e s o f o p e r a t i n g e i t h e r e a r l yo r l a t e , i s o b v i o u s . I f s u r g i c a l t r e a t m e n t o fa c o m p l e t e l y o c c l u d e d v e s s e l i s j u s t i f i e d

S u b m i t t e d f o r p u b l i c a t i o n N o v e m b e r 1 6 , 1 9 6 7 .T h i s p a p e r w a s p r e s e n t e d a t t h e B r a z i l i a n C o n -g r e s s o f A n g i o l o g y , S a o P a u l o , A u g u s t 3 0 , 1 9 6 7a n d t h e I n t e r n a t i o n a l C a r d i o v a s c u l a r S o c i e t y , V i -e n n a , S e p t e m b e r 7 , 1 9 6 7 .

c l i n i c a l l y , t h e w e i g h t o f r e a s o n f a v o r s d e -l a y e d e n d a r t e r e c t o m y , e v e n i f t h i s d e l a y so p e r a t i o n u n t i l a f t e r t h e c l o t i s f i r m l y a d -h e r e n t .S e v e r a l t e c h n i c s h a v e b e e n d e v i s e d t or e m o v e a d h e r e n t c l o t . B l a i s d e l l u s e d s a l i n ee n d a r t e r e c t o m y 1 i n m u c h t h e s a m e m a n n e ra s g a s e n d a r t e r e c t o m y d e s c r i b e d b y S a w -y e r . 6 T h e s e t e c h n i c s a r e l e s s c o m m o n l y s u c -c e s s f u l w h e n t h e t h r o m b u s i s o l d e n o u g ht o h a v e a d h e r e d t o t h e i n t i m a .T h e F o g a r t y 5 c a t h e t e r h a s b e e n a g r e a tb o o n , e n a b l i n g r e m o v a l o f a d h e r e n t c l o tf r o m l o n g s e g m e n t s o f v a r i o u s a r t e r i e s .C o n v o l u t i o n s o f t h e i n t e r n a l c a r o t i d a r -t e r y , h o w e v e r , m a k e i t d i f f i c u l t t o p a s s t h es t i f f F o g a r t y c a t h e t e r w i t h o u t d a n g e r t o t h ea r t e r i a l w a l l . R e c e n t l y D a v i e a n d R i c h a r d -s o n 3 r e p o r t e d d e v e l o p m e n t o f a c a r o t i dc a v e r n o u s f i s t u l a i n a p a t i e n t i n whom t h eF o g a r t y c a t h e t e r w a s u s e d t o a t t e m p t r e -m o v a l o f c l o t i n t h e c a r o t i d s i n u s .

B e c a u s e t h e a u t h o r s , w o r k i n g i n t w ow i d e l y s e p a r a t e d c l i n i c s , e n c o u n t e r e d t w oi n s t a n c e s o f t r a u m a t i c c a r o t i d c a v e r n o u ss i n u s f i s t u l a s p r e s u m a b l y r e s u l t i n g f r o m a t -t e m p t s t o d i s o b l i t e r a t e t h e i n t e r n a l c a r o t i da r t e r y , i t s e e m e d a p p r o p r i a t e t o r e p o r tt h e s e p a t i e n t s . "

C a s e 1 . A 4 3 - y e a r - o l d m an h a d u n d e r g o n e e x -p l o r a t i o n a n d t h r o m b e c t o m y o f t h e r i g h t i n t e r n a lc a r o t i d a r t e r y . T h e s y m p t o m s p r e c i p i t a t i n g o p e r a -t i o n , l e f t h e m i p a r e s i s a n d s o m e d i f f i c u l t y i n s p e e c h ,h a d b e e n p r e s e n t f o r s e v e r a l m o n t h s . A t t h e o n s e t5 6 8

8/7/2019 Carotid endartectomy

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V o l u m e 1 6 7N u m b e r 4

F I G . 1 . An i s o l a t e dp o r t i o n o f t h e l e f t c a -r o t i d a r t e r i o g r a m o f p a -t i e n t N o . 1 s h o w i n g g o o dc r o s s o v e r c o l l a t e r a l s f r o mt h e l e f t s i d e t o t h e r i g h t .T h e c o l l a t e r a l s f i l l t h ec a v e r n o u s s i n u s o n t h er i g h t s i d e b u t d o n o td e m o n s t r a t e c l e a r l y t h ep o i n t o f t h e f i s t u l a .

CAROTID ENDARTERECTOMY

o f s y m p t o m s c a r o t i d a n g i o g r a p h y d e m o n s t r a t e d a ni n t r a c e r e b r a l v a s c u l a r o c c l u s i o n o f t h e a n g u l a r a n dp o s t e r i o r t e m p o r a l b r a n c h e s o f t h e m i d d l e c e r e -b r a l a r t e r y o n t h e r i g h t . S y m p t o m s p r o g r e s s e d a n dh e w a s a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l . A r t e r i o g r a m a tt h i s t i m e s h o w e d e x t e n s i o n o f t h r o m b o s i s d o w nt h e i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y , b u t t h e r e a p p e a r e d t ob e a b o u t 3 o r 4 c m . o f n o r m a l a r t e r y .A t t h e t i m e o f a t t e m p t e d a r t e r i a l r e c o n s t r u c -t i o n t h e r e w a s n o a t h e r o s c l e r o s i s a t t h e b i f u r c a -t i o n o f t h e r i g h t c a r o t i d a r t e r y . A F o g a r t y e m b o -l e c t o m y c a t h e t e r w a s i n t r o d u c e d u p w a r d . F r e s hc l o t w a s e n c o u n t e r e d a t 3 c m . R e p e a t e d p a s s a g e so f t h e c a t h e t e r r e t u r n e d a b u n d a n t f r e s h c l o t . A t

1 8 c m . r e t u r n o f t h e c a t h e t e r w a s f o l l o w e d b y ag u s h o f p u l s a t i l e b l o o d . H e p a r i n w a s i n s t i l l e d l o -c a l l y a n d t h e w o u n d w a s c l o s e d . W i t h i n a f e wh o u r s t h e d i a g n o s i s o f a c a r o t i d - c a v e r n o u s f i s t u l aw a s m a d e o n t h e b a s i s o f a b r u i t o v e r t h e e y e , i n -a b i l i t y t o o p e n t h e r i g h t e y e , p a r e s i s o f e x t r a o c u l a rm o v e m e n t , c o n j u n c t i v a l e d e m a , a n d p r o p t o s i s .On A p r i l 6 , 1 9 6 6 t h e r i g h t c a r o t i d a r t e r y w a sr e e v a l u a t e d b y a r t e r i o g r a p h y a n d t h e f i s t u l a w a sd e m o n s t r a t e d b u t i t s s i t e c o u l d n o t b e p r e c i s e l yd e t e r m i n e d . T h e r e w a s n o f i l l i n g o f t h e i n t r a -

c r a n i a l a r t e r i e s . E x a m i n a t i o n o f t h e l e f t c a r o t i ds h o w e d g o o d c r o s s o v e r c o l l a t e r a l s a n d f i l l i n g o f t h ef i s t u l a f r o m a b o v e ( F i g . 1 ) .On A p r i l 1 9 , 1 9 6 6 t h e i n t r a c r a n i a l i n t e r n a l c a -r o t i d a r t e r y w a s c l i p p e d . T h e o p h t h a l m i c b r a n c hw a s n o t i d e n t i f i e d . T h e c e r v i c a l i n t e r n a l c a r o t i dw a s a l s o l i g a t e d . T h e p a t i e n t a w a k e n e d w i t h t h e

5 6 9

e y e l e s s s w o l l e n a n d w i t h t h e b r u i t a b s e n t . T h e r ew a s n o m a j o r c h a n g e i n h i s n e u r o l o g i c s t a t u s a tt h e t i m e o f o p e r a t i o n . H i s s y m p t o m s h a v e g r a d u -a l l y i m p r o v e d s i n c e t h e l i g a t i o n .

C a s e 2 . A 5 0 - y e a r - o l d woman h a d u n d e r g o n et h r o m b o e n d a r t e r e c t o m y o f t h e l e f t i n t e r n a l c a r o t i da r t e r y f o r c o m p l e t e o c c l u s i o n . T h e i n i t i a l s y m p -t o m s h a d b e e n t w o e p i s o d e s o f p a r e s i s o f t h er i g h t a r m a n d n o m i n a l a p h a s i a , w h i c h o c c u r r e ds e v e r a l m o n t h s b e f o r e o p e r a t i o n . A t o p e r a t i o n at h r o m b u s 1 2 c m . l o n g h a d b e e n r e m o v e d w i t h aF o g a r t y e m b o l e c t o m y c a t h e t e r . A t t h e e n d o f t h eo p e r a t i o n t h e r e w a s a v i g o r o u s f l o w o f b l o o d f r o ma b o v e . T h e r i g h t - s i d e d n e u r o l o g i c s i g n s s u b s i d e d ,b u t a l e f t p u l s a t i n g e x o p h t h a l m o s a n d i n t r a c r a n i a lb r u i t d e v e l o p e d . L e f t - s i d e d c a r o t i d a n g i o g r a p h ys h o w e d a t y p i c a l c a r o t i d c a v e r n o u s f i s t u l a a n d n os i g n i f i c a n t f i l l i n g o f t h e c e r e b r a l v e s s e l s ( F i g s . 2Aa n d 2 B ) . I n t h e r i g h t c a r o t i d a r t e r i o g r a m a n e x -c e l l e n t c o l l a t e r a l c r o s s i n g t h e m i d l i n e w a s d e m o n -s t r a t e d ( F i g . 3 ) . I t w a s c o n c l u d e d t h a t a l e f t -s i d e d c a r o t i d c a v e r n o u s f i s t u l a w a s p r e s e n t a s w e l la s a t h r o m b o s i s o f t h e i n t r a c r a n i a l c a r o t i d a r t e r y .

A t o p e r a t i o n t h e l e f t common a n d i n t e r n a l c a -r o t i d a r t e r i e s w e r e e x p o s e d . T h e i n t e r n a l c a r o t i da r t e r y w a s i n c i s e d a t t h e l e v e l o f a p r e v i o u s l yp l a c e d v e n o u s p a t c h a f t e r l i g a t i o n o f t h e e x t e r n a lc a r o t i d a n d c l a m p i n g o f t h e c o m m o n c a r o t i d a r -t e r y . T h e r e w a s r e t r o g r a d e v e n o u s f l o w f r o m t h ei n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y . A 5 c m . s t r i p o f m u s c l ew a s i n t r o d u c e d i n t o t h e l u m e n o f t h e a r t e r y w i t h

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BARKER, STERN, KRAYENBUHL AND SENNING A n n a l s o f S u r g e r yA p r i l 1 9 6 8

F I G . 2 A . L e f t i n t e r n a lc a r o t i d a r t e r i o g r a m o f pa-t i e n t N o . 2 . T h e c o n t r a s tm a t e r i a l f l o o d s p r o m p t l yi n t o t h e c av e rn ous s i n u sa n d t h e r e i s a l m o s t nof i l l i n g o f t h e i n t r a c r a n i a lv e s s e l s .

F I G . 2B i l l u s t r a t e s as e p a r a t e p h a s e o f t h esame i n j e c t i o n i n p a t i e n tN o . 2 .

5 7 0

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V ' o l u m e 1 6 7Number 4

F I G . 3 . R i g h t c a r o t i da r t e r i o g r a m o f p a t i e n tN o . 2 . T h e r e i s e x c e l l e n tc o l l a t e r a l c r o s s i n g t h em i d l i n e .

CAROTID ENDARTERECTOMY

t h e b a l l o o n o f a F o g a r t y c a t h e t e r . T h e t i p o f t h em u s c l e s t r i p , b e a r i n g a s i l v e r c l i p , w a s t h e n g e n t l yp u s h e d u p w a r d w i t h t h e b a l l o o n o f t h e c a t h e t e rt o a d i s t a n c e o f 1 2 c m . d i s t a l t o t h e a r t e r i o t o m y .U n d e r x - r a y o b s e r v a t i o n t h e m u s c l e w i t h t h e s i l v e rc l i p w a s s e e n i n t h e c a v e r n o u s s e g m e n t s ( F i g . 4 )a n d t h e i n t r a c r a n i a l b r u i t s u b s i d e d a t o n c e . T h ep r o x i m a l e n d o f t h e s t r i p w a s f i x e d w i t h a s i l k s u -t u r e t o t h e a r t e r i a l w a l l . T h e a r t e r i o t o m y w a s o c -c l u d e d a n d p r o x i m a l t o t h i s p o i n t t h e c o m m o n c a -r o t i d a r t e r y w a s l i g a t e d . T h e p o s t o p e r a t i v e c o u r s ew a s u n e v e n t f u l . T h e l e f t - s i d e d e x o p h t h a l m o s d i s -a p p e a r e d d u r i n g t h e f o l l o w i n g d a y s .

M o s t f i s t u l a s r e p o r t e d h a v e a r i s e n f r o mr e c o g n i z a b l e c r a n i a l t r a u m a ; b u t i n t r i n s i cd i s e a s e o f t h e i n t r a c a v e r n o u s a r t e r y , n o -t a b l y r u p t u r e o f a n i n t r a v e n o u s a n e u r y s m ,may b e w h o l l y o r p a r t l y r e s p o n s i b l e f o r as m a l l e r n u m b e r . T h e f i s t u l a may b e i d e n t i -

5 7 1

f i e d a c c u r a t e l y b y a r t e r i o g r a p h y , b u t mayf i r s t b e s u s p e c t e d o n t h e b a s i s o f a p u l s a t -i n g e x o p h t l h a l m o s a n d a n o i s e h e a r d b y t h ep a t i e n t a n d t h e p h y s i c i a n .

A l t h o u g h t h e f i s t u l a p r o d u c e s g r e a t i n -c o n v e n i e n c e a n d m o r b i d i t y , m o r t a l i t y i sn o t g r e a t . T h e e x t r e m e m o r b i d i t y , h o w e v e r ,o f t e n f o r c e s a n a t t e m p t a t c l o s u r e . T h eco m m on s u r g i c a l a p p r o a c h , h o w e v e r , d e -p e n d s u p o n o b l i t e r a t i o n o f t h e i n t e r n a l c a -r o t i d a r t e r y a b o v e a n d b e l o w t h e f i s t u l aa n d a t t i m e s t h e a d d i t i o n a l u s e o f a p i e c eo f m u s c l e a s a g u i d e d e m b o l u s t o p l u g t h ef i s t u l o u s o p e n i n g . O b l i t e r a t i o n o f a p a t e n ta r t e r y may c a u s e s e r i o u s o r e v e n l e t h a lc e r e b r a l i s c h e m i a .O b l i t e r a t i o n s h o u l d b e b y t r a p p i n g t h ef i s t u l a , t h a t i s b y i n t r a c r a n i a l a s w e l l a s c e r -

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572 BARKER, STERN, KRAYENBUHL AND SENNING A n n a l s o f S u r g e r y

F i G . 4 . R o e n t g e n o g r a m o f p a t i e n t N o . 2 t a k e na t o p e r a t i o n s h o w i n g t h e m e t a l c l i p o n t h e t i p o ft h e m u s c l e e m b o l u s i n t h e r e g i o n o f t h e f i s t u l a .v i c a l a p p r o a c h . C e r v i c a l o b l i t e r a t i o n a l o n er e s u l t e d i n i n c r e a s e d c e r e b r a l i s c h e m i a i na n u m b e r o f S t e r n ' s p a t i e n t s , e v e n i n s e v -e r a l i n whom e x c e l l e n t c r o s s o v e r c o l l a t e r a l sw e r e s e e n o n a n g i o g r a p h y . T h e s e p a t i e n t st o l e r a t e d l a t e r i n t e r r u p t i o n o f t h e i n t r a -c r a n i a l c a r o t i d a r t e r y w i t h o u t d i f f i c u l t y .C e r v i c a l o b s t r u c t i o n a l o n e m a y r e s u l t i n a" s t e a r ' o f i n t r a c r a n i a l b l o o d t h r o u g h t h ef i s t u l a i n t o l o w p r e s s u r e v e n o u s c h a n n e l s .

T h e c o m b i n e d c e r v i c a l a n d i n t r a c r a n i a lo b l i t e r a t i o n o f t h e i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r yi s u s u a l l y a d e q u a t e t o o b l i t e r a t e t h e f i s -t u l a , b u t i f t h e i n t r a c r a n i a l b r a n c h e s o f t h ei n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y , s u c h a s t h e o p h t h a l -m i c , c o n t r i b u t e m a j o r a m o u n t s o f f l o w t ot h e s y s t e m , t h e a d d i t i o n o f a g u i d e d m u s c l ee m b o l u s s e e m s t o b e u s e f u l .T r e a t m e n t b y i n t e r r u p t i o n o f t h e c a r o t i dc i r c u l a t i o n i n a p a t i e n t w h o h a s a l r e a d ys u f f e r e d t h r o m b o s i s o f t h e i n t e r n a l c a r o t i da r t e r y a n d h a s r e a c h e d a s t a b l e n e u r o l o g i cs t a t u s , i s n o t a p t t o p r o d u c e t h e s a m e d i s -m a l r e s u l t s a s l i g a t i o n i n t h e p r e s e n c e o f ap a t e n t a r t e r y a n d n o r m a l c e r e b r a l f u n c -

t i o n . T h i s i s n o t t o s a y t h a t d e v e l o p m e n t o fa c a r o t i d c a v e r n o u s f i s t u l a s h o u l d b e c o n -s i d e r e d a n a c c e p t a b l e c o m p l i c a t i o n o f u s eo f t h e F o g a r t y c a t h e t e r . T h e a d d i t i o n o fc r a n i o t o m y t o t h e t r e a t m e n t o f c a r o t i d

t h r o m b o s i s s h o u l d b e a c c e p t e d l i g h t l y . T h ei m p o r t a n t p o i n t i s t h a t r e i n t e r r u p t i o n o ft h e a r t e r y i n t h e p r e s e n c e o f t h e f i s t u l a c a nb e t o l e r a t e d w i t h l e s s r i s k t h a n t h e i n t e r -r u p t i o n o f t h e a r t e r y i n f i s t u l a s d e r i v e df r o m o t h e r s o u r c e s .

S u m m a r yTwo p a t i e n t s d e v e l o p e d c a r o t i d c a v e r n -o u s f i s t u l a s f o l l o w i n g i n s t r u m e n t a t i o n t or e s t o r e f l o w t h r o u g h c o m p l e t e l y t h r o m -b o s e d i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r i e s . O n e w a st r e a t e d b y t r a p p i n g t h e l e s i o n , t h e o t h e r b y

g u i d e d m u s c l e e m b o l i s m a n d p r o x i m a l c e r -v i c a l c a r o t i d l i g a t i o n .R e s t o r a t i o n o f f l o w t h r o u g h c o m p l e t e l yo c c l u d e d a r t e r i e s i s a d i f f i c u l t s u r g i c a l p r o -c e d u r e . An i m p o r t a n t c o m p l i c a t i o n o f t h eo p e r a t i o n i s c a r o t i d c a v e m o u s f i s t u l a . T h em a n a g e m e n t o f s u c h a f i s t u l a w h e n t h e c a -r o t i d a r t e r y h a s a l r e a d y b e e n o b s t r u c t e d i sn o t l i k e l y t o c a u s e s e r i o u s f u r t h e r d e t e r i o r a -t i o n o f t h e n e u r o c i r c u l a t o r y s t a t u s .R e f e r e n c e s

1 . B l a i s d e l l , F . W . , H a l l , A . D . a n d T h o m a s ,A . N . : S u r g i c a l T r e a t m e n t o f C h r o n i c I n t e r n a lC a r o t i d A r t e r y O c c l u s i o n b y S a l i n e E n d a r -t e r e c t o m y . A n n . S u r g . , 1 6 3 : 1 0 2 , 1 9 6 6 .2 . B r u e t m a n , M . E . , F i e l d s , W. S . , C r a w f o r d ,E . S . a n d D e B a k e y , M . E . : C e r e b r a l H e m o r -r h a g e i n C a r o t i d A r t e r y S u r g e r y . A r c h .N e u r o l . , 9 : 4 5 8 , 1 9 6 3 .3 . D a v i e , J . C . a n d R i c h a r d s o n , R . : D i s t a l I n t e r -n a l C a r o t i d T h r o m b o - e n d a r t e r e c t o m y U s i n g aF o g a r t y C a t h e t e r i n T o t a l O c c l u s i o n . J . N e u -r o s u r g . , 2 7 : 1 7 1 , 1 9 6 7 .4 . E s t r i d g e , M . N . , F l y n n , P . J . a n d S m i t h , R . A . :I n t r a c e r e b r a l H e m o r r h a g e a s a C o m p l i c a t i o no f C a r o t i d A r t e r y O p e r a t i o n s . C a l i f . M e d . ,9 8 : 3 3 9 , 1 9 6 3 .5 . F o g a r t y , T . J . , C r a n l e y , J . J . , K r a u s e , R . J . ,S t r a s s e r , F . S . a n d H a f n e r , C . D . : A M e t h o df o r E x t r a c t i o n o f A r t e r i a l E m b o l i a n dT h r o m b i . S u r g . G y n e c . O b s t e t . , 1 1 6 : 2 4 1 ,1 9 6 3 .6 . S a w y e r , P . N . , K a p l i t t , M . J . , S o b e l , S . a n dR e i n g o l d , M . : G a s E n d a r t e r e c t o m y . S u r g e r y ,5 9 : 5 1 7 , 1 9 6 6 .7 . S t e m , W. E . , B r o w n , W. J . a n d A l k s n e , J . F . :T h e S u r g i c a l C h a l l e n g e o f C a r o t i d - c a v e r n o u sF i s t u l a e : T h e C r i t i c a l R o l e o f I n t r a c r a n i a lC i r c u l a t o r y D y n a m i c s . J . N e u r o s u r g . I n p r e s s .8 . W y l i e , E . J . , H e i n , M . F . a n d A d a m s , J . E . :I n t r a c r a n i a l H e m o r r h a g e F o l l o w i n g S u r g i c a lR e v a s c u l a r i z a t i o n f o r T r e a t m e n t o f A c u t eS t e n o s e s . J . N e u r o s u r g . , 2 1 : 2 1 2 , 1 9 6 4 .