Date post: | 14-Apr-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | oktavianus-harry |
View: | 238 times |
Download: | 0 times |
of 24
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
1/24
Identitas pasien
Nama : Nn. A.R
Umur : 14 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Ruangan : Elisabeth 8-2
No. RM/Reg : 00924425/10008537
Alamat : Bumi Asri RT 9/RW 12 kel.Mekarrahayu, Bandung.
Tanggal Masuk : 08 Mei 2010
Diagnosis masuk : Peritonitis difus e.c appendicitis acuta perforata
Diagnosis Utama : Appendicitis acuta gangrenosa (peritonitis difusa)
Diagnosis tambahan :Divertikel meckel + Lymphadenopathy mesenterial
multiple
Anamnesis :
Keluhan Utama : nyeri seluruh perut
Pasien perempuan berusia 10 tahun, keadaan umum baik, kesan sakit
berat, kesadaran compos mentis, tidak anemis, tidak ikterik, datang ke RSI dengan
keluhan nyeri seluruh perut. Pasien mengeluh nyeri seluruh perut yang dirasakan
mendadak, terus-menerus, nyeri bertambah jika pasien beraktivitas sejak 3 hari
SMRSI. Tujuh hari yang lalu nyeri dirasakan pada ulu hati, kemudian berpindah
ke perut kanan bawah, dan akhirnya nyeri seluruh perut. Keluhan juga disertai
mual, muntah sejak 3 hari SMRS, muntah dirasakan setiap diisi makanan, isi
muntahan berupa sisa makanan dan obat. Pasien juga mengeluh panas badan yang
dirasakan terus menerus, turun sementara dengan pemberian obat kemudian naiklagi. Nafsu makan pasien juga berkurang.
Pasien tidak ada riwayat batuk lama, penurunan berat badan, keringat
malam, minum obat TB selama 6 bulan. Di lingkungan sekitar rumah tidak ada
yang sedang batuk-batuk lama.
Riwayat obstetri dan ginekologi : pasien belum pernah menstruasi, tidak
ada riwayat keputihan.
BAB : konsistensi cair, frekuensi >5 kali/hari, ada lendir, tidak ada darah
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
2/24
BAK : tidak ada keluhan
RPK : tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
UB : berobat ke dokter umum, dianjurkan untuk periksa lab, namun pasien
menolak, diberi obat 3 macam, tablet, kapsul, sirup (yang harus habis).
Sebelumnya pasien mengkonsumsi sendiri parasetamol.
Riwayat kebiasaan : sering jajan makanan pedas
Riwayat alergi dan kelainan darah : tidak ada
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : berat
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit : sakit berat
Tanda-tanda vital : TD: mmHg N: x/menit R: x/menit S: 0 C
Kulit : pucat (-)
Kepala : B/U simetris
Mata : Konjungtiva anemis -/-, ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax : B/P simetris
Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor : S1-S2, reguler, murmur
Abdomen : datar, keras, defance musculer (+), BU menurun, NT (+)
Genitalia : t.a.k
Extremitas : acral dingin, CRT < 2
Status lokalis (+gambar) :
a/r Abdomen : datar, keras seperti papan, defance muscular (+), Darm countur (-),
Darm steifung (-), bising usus menurun, Nyeri tidak jelas, NT (+)
a/r anus, rectum :
RT : Inspeksi: t.a.k
Palpasi: sphincter normotonus, ampulla kosong, mukosa licin,
Sarung tangan: feses (+), darah (-)
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
3/24
Pemeriksaan penunjang:
17 April 2010
Hb : 9.3 g/dL
Ht : 31 %
Lekosit : 21.400/mm3
Trombosit : 321.000/mm3
BT : 1 15
CT : 7 45
GDS : 131 mg/dl
Foto Thorax : Kesan = gambaran bronchitis
Mungkin pernah KP aktivitas diragukan. Lab?
Usul Pemeriksaan:
Differensial diagnosis:
Penatalaksaan:
Pasang infus RL 1500 cc/24 jam
Pasang kateter folley No. 16
Pasang NGT No.
Puasa
Operasi Laparotomy appendectomy
Terapi medikamentosa :08/05 09/05 10/05 11/05
Ceftriaxone 1 gram vial 1x2 gram i.v Metronidazole 500 mg fls 3x500 mg i.v Ketorolac tromethamine 30 mg amp
2x30 mg i.m
Rantin 2x1
Telah dilakukan tindakan operatif tanggal 8 Mei 2010
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
4/24
Laporan operasi
D/ pre op : Peritonitis difusa e.c.appendicitis perforata
D/ post op : sesuai + diverticle meckel + lymphadenopathy mesenterial
e.t. omentum multipel
Tindakan : Laparotomy appendectomy + suture tabak sac + biopsi
KGB Mesenterial pada tanggal 8 Mei 2010
Teknik operasi :
Terapi post op : Ceftriaxone 1 gr vial, 1x2 gr IV.
Metronidazole 3x500mg IV
Remopain 2 x 30 gr IV
Rantin 2 x 1 amp IV
Infus : Tutofusin ops 500cc + RL infusa 1000cc1500cc/mg
Post op : T =100/70 mmHg
N = 84 kali/menit
R = 20 kali/menit
S = 36,6 C
PA : dikirim jaringan appendix dan KGB Mesenterial
Diagnosis Akhir :
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
5/24
Peritonitis difus e.c.appendicitis acuta
Diagnosis Tambahan :
Divertikel meckel + Lymphadenopathy mesenterial multiple
Komplikasi :
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ada functionam : dubia ad bonam
PEMBAHASAN
Pada saat pasien ini datang, terdapat gejala-gejala yang mengarahkan
diagnosis pada appendicitis. Gejala-gejala tersebut berupa: nyeri pada perut kanan
atas yang pertama kali dirasakan di ulu hati yang kemudian dirasakan berpindah
ke daerah perut kanan bawah, juga terjadi anoreksia, mual muntah, dan demam.
Pada pemeriksaan penunjang yang kemudian dilakukan, juga ditemukan tanda-
tanda infeksi berupa peningkatan jumlah leukosit (21.400/mm3). Pada
pemeriksaan juga ditemukan gejala berupa peritonitis.
Pada pasien dengan appendicitis, gejala-gejala tersebut sangat mungkin
terjadi, dengan penjelasan sebagai berikut. Pada awal obstruksi appendiks, terjadi
peningkatan tekanan intra appendix sehingga terjadi nyeri pada daerah perut
kanan atas karena appendix pada dasarnya merupakan organ midgut, sehingga
nyeri alih (refered pain) dirasakan pada daerah abdomen atas. Menurut literatur,dalam 12 jam (terutama dalam 4-6 jam) nyeri tersebut dapat dirasakan berpindah
ke daerah perut kanan bawah karena sudah terjadi perangsangan lokal terhadap
peritoneum visceralis oleh appendix yang meradang. Peningkatan tekanan pada
appendix kemudian terjadi karena setelah obstruksi lumen appendix terjadi, terus
terjadi produksi mukus oleh mukosa appendix. Peningkatan tekanan pada
appendix ini kemudian akan merangsang peristaltik usus sehingga muncullah
gejala-gejala seperti anoreksia dan mual muntah. Demam terjadi karena terjadi
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
6/24
reaksi peradangan pada appendix (yang juga diikuti dengan peningkatan jumlah
leukosit).
Namun saat pembedahan appendectomy dilakukan, pada pasien ini juga
didapatkan temuan operasi lain berupa pembesaran kelenjar getah bening
mesenterial dan divertikulum meckel. Diverticulum meckel kemudian dijahit
secara tabak sak, limphadenitis kemudian dibiopsi dan kemudian hasilnya
dikirimkan untuk pemeriksaan PA.
Lymphadenitis mesenterium umumnya terjadi pada anak-anak dan remaja
dan gejalanya dapat menyerupai appendicitis. Gejala lymphadenitis mesenterium
salah satunya adalah nyeri di perut kanan bawah, dan juga demam. Disertai
beberapa gejala lain yang, tergantung dari penyebab lymphadenopati
mesenterium, berupa: malaise, mual dan muntah, dan diare. Ditambah lagi pasien
ini memiliki riwayat pengobatan Tuberkulosis. Mycobacterium diketahui
merupakan salah satu penyebab lymphadenitis mesenterium. Selain itu pasien
juga diketahui menderita diare.
Untuk membedakan antara gejala-gejala appendicitis akut dan
lymphadenopati mesenterium, anamnesis mengenai perjalanan penyakitnya harus
diperjelas. Pada appendicitis, seperti yang sudah dijelaskan di atas, urutan gejala
yang timbul adalah nyeri yang kemudian diikuti oleh mual dan muntah (terjadi
pada lebih dari 90% kasus appendix), sementara pada lymphadenopati
mesenterium, gejala mual dan muntah mendahului adanya nyeri. Kemudian dapat
pula ditanyakan mengenai adakah gejala infeksi saluran pernafasan atas karena
terdapat teori yang mengatakan bahwa tertelannya sputum yang mengandung
mikroorganisme (pathogen laden sputum) dapat menyebabkan keadaan tersebut.Lymphadenopathy perifer pada tmpat lain, terutama pada leher mungkin juga
dapat ditemukan pada pasien dengan lymphadenitis mesenterium.
Literatur mengatakan bahwa CT scan abdomen dapat membantu
menegakkan diagnosis. Pada lymphadenopati mesenterium, terdapat KGB yang
lebih besar, lebih banyak, dan lebih terdistribusi luas daripada pada appendicitis.
Selain itu, CT scan akan menunjukkan hasil appendix yang normal apabila tidak
terdapat appendicitis.
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
7/24
Karena pada pasien ini temuan operasi menunjukkan appendix yang
gangrenous, maka gejala yang dirasakan oleh pasien ini lebih mungkin
disebabkan oleh appendicitis dibandingkan oleh limphadenitis mesenterium.
Limphadenitis pada pasien ini mungkin disebabkan oleh TBC, diperkuat dengan
kenyataan bahwa pasien ini mempunyai riwayat pengobatan TBC dan hasil foto
roentgen thorax yang menunjukkan bahwa terdapat bekas TB pada pasien ini..
Apabila hasil PA dari jaringan kelenjar limfa sudah keluar, dan ternyata terdapat
kuman TBC pada jaringan limfe pada anak ini, maka pengobatan TBC harus
dilanjutkan. Apabila hasilnya bukan TB, melainkan bakteri lain, seperti yersinia
pestis ataupun mikroorganisme penyebab lain, mungkin saja terdapat dua proses
penyakit pada pasien ini: appendicitis akut dan lymphadenitis mesenterium yang
disebabkan oleh bakteri.
Diverticulum Meckel, meskipun dapat pula menimbulkan gejala yang
mirip appendicitis pada anak-anak sepertinya bukan merupakan penyebab gejala
yang dialami oleh pasien ini, karena saat operasi dilakukan, Diverticulum meckel
tidak dalam keadaan radang. Selain itu, divertikulum meckel sering tidak
menimbulkan gejala apabila tidak mengalami gangguan, karena pada dasarnya
diverticulum ini hanya merupakan suatu kelainan anatomis saja.
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
8/24
TINJAUAN PUSTAKA
APPENDICITIS ACUTA
Anatomi
Appendix merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10cm
(kisaran 3-15cm), dan berpangkal di caecum. Lumennya sempit di bagian
proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks
berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya.
Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden appendicitis pada usia itu.
Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan
apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks
penggantungnya5.
Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang
caecum, di belakang colon ascendens, atau di tepi lateral colon ascendens. Gejala
klinis appendicitis ditentukan oleh letak apendiks5.
Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti
a.mesenterica superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal
dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada appendicitis bermula di
sekitar umbilicus5.
Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri
tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi
apendiks akan mengalami gangren5.
Gambar 1. Variasi lokasi Appendix
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
9/24
Insidensi
Rata-rata appendectomy adalah 12 persen untuk laki-laki dan 25 persen
untuk wanita, dengan kira-kira 7 persen dari seluruh orang yang menjalani
appendectomy untuk appendicitis acuta. Bagaimanapun, rata-rata appendectomy
untuk appendicitis tetap konstan pada 10 per 10.000 pasien per tahun.
Appendicitis kebanyakan ditemukan pada dekade empat puluhan dari hidupnya,
dengan umur rata-rata 31,3 tahun dan umur median 22 tahun. Perbandingan antara
pria dan wanita 1.2-1.3:1. Meskipun bertambahnya penggunaan ultrasonography,
CT scan, dan laparoscopy antara 1987 dan 1997, rata-rata dari misdiagnosis
appendicitis tetap konstan (15,3 persen) sebagai rata-rata ruptur appendicitis.
Persentasi misdiagnosis dari appendicitis lebih tinggi wanita daripada pria (22,2 :
9,3 persen).
Insidensi appendicitis acuta di negara maju lebih tinggi daripada di negara
berkembang, tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun secara
bermakna. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat
dalam menu sehari-hari. Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya
pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada
kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidensi pada laki-laki dan
perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidensi lelaki
lebih tinggi6
Gambar 2. Insidensi Risiko Terjadinya Appendicitis Berdasarkan Usia
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
10/24
Etiologi
Appendicitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendix
sehingga terjadi kongseti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi.
Appendicitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Penyebab obstruksi yang
paling sering adalah fecolith. Fecolith ditemukan pada sekitar 20% anak dengan
appendicitis. Penyebab lain dari obstruksi appendix meliputi:
1. Hiperplasia folikel lymphoid
2. Carcinoid atau tumor lainnya
3. Benda asing (pin, biji-bijian)
4. Kadang parasit 1
Penyebab lain yang diduga menimbulkan Appendicitis adalah ulserasi
mukosa appendix oleh parasit E. histolytica.Berbagai spesies bakteri yang dapat
diisolasi pada pasien appendicitis yaitu7:
Bakteri aerob fakultatif Bakteri anaerob Escherichia coli
Viridans streptococci
Pseudomonas aeruginosa
Enterococcus
Bacteroides fragilis
Peptostreptococcus micros
Bilophila species
Lactobacillus species
Patogenesis
Ada serangkaian peristiwa yang menyebabkan ruptur appendix. Obstruksi
bagian proximal dari lumen appendix, dan berlanjutnya sekresi mukosa appendix
menyebabkan distensi. Distensi dari appendix menstimulasi serabut saraf afferenvisceral untuk melonggarkan serabut, dull, nyeri difus pada abdomen tengah atau
epigastrium bawah. Peristaltik juga distimulasi oleh distensi mendadak, oleh
karena itu kram dapat menutupi nyeri visceral pada awal appendicitis. Distensi
berlanjut dari sekresi mukosa dan dari multiplikasi bakteri pada appendix.
Distensi menyebabkan reflek nausea dan vomit, dan nyeri visceral difus menjadi
lebih berat. Peningkatan tekanan organ, menyebabkan meningkatnya tekanan
vena. Kapilare dan venula teroklusi, tetapi aliran arteriolar berlanjut,
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
11/24
menghasilkan kongesti vascular. Proses peradangan melibatkan serosa dari
appendix dan giliran peritoneum parietal, menyebabkan karakteristik perpindahan
nyeri ke kuadran kanan bawah.
Mukosa dari appendix rentan pada perusakan suplai darah, oleh karena itu
integritas terjadi pada awal proses, membiarkan invasi bakteri. Distensi progresif
mengganggu pertama pada aliran vena balik dan sesudah itu aliran arteri, wilayah
dengan suplai darah termiskin kebanyakan menderita. Distensi, invasi bakteri,
aliran darah yang terhambat, dan perkembangan infark, timbul perforasi, biasanya
melewati salah satu area infark.
Gejala klinik
Nyeri abdominal adalah gejala utama dari appendicitis acuta. Secara
klasik, nyeri dimulai secara difus di tengah epigastrium atau area umbilical, agak
berat, dan terus menerus. Kadang-kadang dengan kram intermiten. Setelah variasi
periode 1-2 jam, nyeri terlokasi pada kuadran kanan bawah. Rangkaian nyeri
klasik ini, walaupun biasa, bervariasi. Pada beberapa pasien nyeri appendicitis
dimulai dari kuadran kanan bawah dan tetap di sana. Anorexia hampir selalu
menyertai appendicitis. Hal ini sangat konstan sehingga diagnosis akan
dipertanyakan bila pasien tidak anoreksia. Walaupun vomit muncul pada 75
persen pasien, tidak mencolok dan tidak lama.
Kebanyakan pasien memiliki riwayat obstipasi dimulai mengawali nyeri
abdominal dan merasa defekasi akan mengurangi nyeri abdominal.
Bagaimanapun, diare terjadi pada beberapa pasien, terutama anak-anak, sehingga
pola fungsi usus sedikit memberi nilai dalam diferensial diagnosis.Rangkaian gejala yang tampak mempunyai diferensial diagnosis yang
signifikan. Lebih dari 95 persen pasien dengan appendicitis acuta, anoreksia
adalah gejala pertamanya, diikuti nyeri abdominal, yang diikuti, bergantian
dengan vomit. Jika vomit mendahului nyeri, diagnosis appendicitis harus
dipertanyakan.
Temuan fisik ditentukan secara prinsip oleh posisi anatomi dari appendix
yang meradang, dan apakah organ sudah rupture ketika pertama kali diperiksa.
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
12/24
Tanda-tanda vital mengalami perubahan minimal pada appendicitis yang
tidak berkomplikasi. Kenaikan temperatur jarang lebih dari 1 C (33,8 F) dan nadi
normal atau sedikit meningkat. Perubahan besar biasanya mengindikasikan bahwa
komplikasi sudah terjadi atau diagnosis lain harus dipertimbangkan.
Pasien dengan appendicitis biasanya memilih untuk berbaring terlentang,
dengan kedua paha ditekuk, karena pergerakan yang sedikit saja menambah nyeri.
Tanda klasik pada kuadran kanan bawah tampak ketika appendix yang meradang
terletak di posisi anterior. Nyeri tekan sering maksimal pada atau dekat titik
McBurney. Nyeri lepas langsung biasanya ada. Sebagai tambahan, referred atau
nyeri lepas tidak langsung ada. Nyeri referred ini dirasakan maksimal pada
kuadran kanan bawah, mengindikasikan iritasi peritoneal lokal. Rovsing sign,
nyeri pada kuadran kanan bawah ketika tekanan palpasi mendesak pada kuadran
kiri bawah, juga mengindikasikan iritasi peritoneal. Hiperestesia kutaneus pada
area yang disuplai persarafan spinal T10, T11, dan T12 menyertai appendicitis
acuta. Defence muscular pada palpasi dinding abdomen berhubungan dengan
beratnya proses peradangan.
Variasi anatomi dalam posisi appendix yang meradang menyebabkan
penyimpangan pada pemeriksaan fisik biasa. Psoas sign mengindikasikan iritasi
terfokus di dekat otot. Tes ini dilakukan dengan membaringkan pasien miring ke
sisi kiri, kemudian pemeriksa secara perlahan-lahan meluruskan paha kanan, lalu
meregangkan otot iliopsoas. Tes ini positif bila ekstensi menimbulkan nyeri.
Dengan cara yang sama, tanda positif obturator sign dari nyeri hipogastrik pada
peregangan obturator internus mengindikasikan iritasi pada pelvis. Tes ini
dilakukan dengan rotasi pasif internal dari paha kanan yang diflexikan dengankeadaan pasien berbaring terlentang.
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
13/24
Tabel 1. Gejala Appendicitis Akut8
Gejala Appendicitis AkutFrekuensi
(%)
Nyeri perut 100Anorexia 100Mual 90Muntah 75
Nyeri berpindah 50Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian
anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian
demam yang tidak terlalu tinggi)
50
*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam
Pada Apendicitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling,
sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut9.
Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik5:
Rovsings sign: dikatakan posiif jika tekanan yang diberikan pada LLQabdomen menghasilkan sakit di sebelah kanan (RLQ), menggambarkan iritasi
peritoneum. Sering positif tapi tidak spesifik5.
Psoas sign: dilakukan dengan posisi pasien berbaring pada sisi sebelah kiri
sendi pangkal kanan diekstensikan. Nyeri pada cara ini menggambarkan iritasi
pada otot psoas kanan dan indikasi iritasi retrocaecal dan retroperitoneal dari
phlegmon atau abscess5.
Gambar 3 . Cara melakukan Psoas sign
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
14/24
Dasar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang terinflamasi yang
terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot psoas pada saat dilakukan
manuver ini8.
Gambar 4. Dasar anatomis terjadinya Psoas sign
Obturator sign: dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kemudian
gerakan endorotasi tungkai kanan dari lateral ke medial. Nyeri pada cara ini
menunjukkan peradangan pada M. obturatorius di rongga pelvis. Perlu diketahui
bahwa masing-masing tanda ini untuk menegakkan lokasi Appendix yang telah
mengalami radang atau perforasi5.
Gambar 5. Cara melakukan Obturator sign
Dasar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang terinflamasi yang
terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot obturator internus pada saat
dilakukan manuver ini8
.
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
15/24
Gambar 6. Dasar anatomis terjadinya Obturator sign
Blumbergs sign: nyeri lepas kontralateral (tekan di LLQ kemudian lepas
dan nyeri di RLQ)
Wahls sign: nyeri perkusi di RLQ di segitiga Scherren menurun.
Baldwin test: nyeri di flank bila tungkai kanan ditekuk.
Defence musculare: bersifat lokal, lokasi bervariasi sesuai letak Appendix.
Nyeri pada daerah cavum Douglas bila ada abscess di rongga abdomen
atau Appendix letak pelvis.
Nyeri pada pemeriksaan rectal tooucher.
Dunphy sign: nyeri ketika batuk10.
Skor Alvarado
Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan
diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor 6. Selanjutnya
dilakukan Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap
jaringan Appendix dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu:
radang akut dan bukan radang akut11.
Tabel Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis
Manifestasi Skor Gejala Adanya migrasi nyeri 1
Anoreksia 1Mual/muntah 1
Tanda Nyeri RLQ 2
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
16/24
Nyeri lepas 1Febris 1
Laboratorium Leukositosis 2Shift to the left 1
Total poin 10Keterangan:
0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil
5-6 : bukan diagnosis Appendicitis
7-8 : kemungkinan besar Appendicitis
9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis
Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 makatindakan bedah sebaiknya dilakukan11.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Leukositosis sedang, antara 10.000 18.000 / mm3, biasanya terjadi pada
pasien yang akut, appendicitis yang tidak berkomplikasi dan sering disertai
dengan peningkatan sedang polymorphonuclear. Bagaimanapun, jumlah sel darahputih bervariasi. Tidak biasa pada peningkatan sel darah putih lebih dari 18.000 /
mm3 pada appendicitis yang tidak berkomplikasi. Sel darah putih yang melebihi
level ini mungkin adanya perforasi appendix. Urinalysis sangat berguna untuk
memeriksa saluran kemih sebagai sumber infeksi. Walaupun beberapa sel darah
putih atau merah dapat muncul dari ureteral atau iritasi kandung kemih sebagai
hasil dari appendix yang meradang, bakteriuria pada spesimen urin yang
dikateterisasi tidak terlihat appendicitis acuta.
Pemeriksaan Imaging
Ultrasonografi
Ultrasonografi sering dipakai sebagai salah satu pemeriksaan untuk
menunjang diagnosis pada kebanyakan pasien dengan gejala appendicitis.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sensitifitas USG lebih dari 85% dan
spesifitasnya lebih dari 90%. Gambaran USG yang merupakan kriteria diagnosis
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
17/24
appendicitis acuta adalah appendix dengan diameter anteroposterior 7 mm atau
lebih, didapatkan suatu appendicolith, adanya cairan atau massa periappendix1.
False positif dapat muncul dikarenakan infeksi sekunder appendix sebagai
hasil dari salphingitis atau inflammatory bowel disease. False negatif juga dapat
muncul karena letak appendix yang retrocaecal atau rongga usus yang terisi
banyak udara yang menghalangi appendix1.
CT-Scan
CT scan merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mendiagnosis
appendicitis akut jika diagnosisnya tidak jelas.sensitifitas dan spesifisitasnya kira-
kira 95-98%. Pasien-pasien yang obesitas, presentasi klinis tidak jelas, dan curiga
adanya abscess, maka CT-scan dapat digunakan sebagai pilihan test diagnostik1.
Diagnosis appendicitis dengan CT-scan ditegakkan jika appendix dilatasi lebih
dari 5-7 mm pada diameternya. Dinding pada appendix yang terinfeksi akan
mengecil sehingga memberi gambaran halo 10.
KOMPLIKASI
1. Appendicular infiltrat:
Infiltrat / massa yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari
Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus
halus atau usus besar.
2. Appendicular abscess:
Abses yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari Appendix
yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus, atau
usus besar.
3. Perforasi
4. Peritonitis
5. Syok septik
6. Mesenterial pyemia dengan Abscess Hepar
7. Gangguan peristaltik
8. Ileus 5,12
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
18/24
Teknik operasi Appendectomy 2,,2
A. Open Appendectomy
1. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.
2. Dibuat sayatan kulit:
Horizontal Oblique
3. Dibuat sayatan otot, ada dua cara:
a. Pararectal/ Paramedian
Sayatan pada vaginae tendinae M. rectus abdominis lalu otot disisihkan
ke medial. Fascia diklem sampai saat penutupan vagina M. rectus
abdominis karena fascia ada 2 supaya jangan tertinggal pada waktu
penjahitan karena bila terjahit hanya satu lapis bisa terjadi hernia
cicatricalis.
b. Mc Burney/ Wechselschnitt/ muscle splitting
Sayatan berubah-ubah sesuai serabut otot.
M.rectus abd.ditarik kemedialM.rectus abd.
sayatan
2 lapis
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
19/24
Gambar 7. Lokasi insisi yang sering digunakan pada Appendectomy
B.Laparoscopic Appendectomy
Pertama kali dilakukan pada tahun 1983. Laparoscopic dapat dipakai
sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan
suspekAppendicitis acuta. Laparoscopic kemungkinan sangat berguna untuk
pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah. Membedakan
penyakit akut ginekologi dari Appendicitis acuta sangat mudah denganmenggunakan laparoskop2,,2
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
20/24
Diverticulum Meckel
Diverticulum Meckel merupakan kelainan congenital yang paling sering
terjadi pada usus halus. Hal ini disebabkan obliterasi tidak sempurna dari ductus
vitelinus (ductus omphalomesentericus).
Patofisiologi
Pada masa awal kehidupan embrio, midgut janin menerima nutrisi dari
yolk sac melalui ductus vitelinus. Ductus tersebut kemudian mengalami
penyempitan progresif dan biasanya menghilang pada minggu ke tujuh kehamilan.
Saat ductus tersebut gagal mengalami obliterasi sempurna, berbagai jenis anomali
ductus vitelin dapat terjadi. Termasuk: 1. Ductus vitelin persisten (muncul sebagai
fistula yang mengeluarkan cairan pada umbilikus). 2. Pita jaringan ikat yang
menghubungkan ileum pada bagian dalam umbilicus. 3. Sinus vitelin paten di
bawah umbilicus. 4. Sebagian usus yang mengalami obliterasi. 5. Kista ductus
vitelinus, dan yang paling sering (97%) diverticulum Meckel, yang merupakan
divertikulum yang mengandung semua lapisan normal yang ditemukan pada
ileum. Ujung divertikulum bebas pada 75 % kasus dan melekat pada dinding
anterior abdominal atau struktur lain pada sebagian sisanya.
Gejala klinik
Kebanyakan pasien asimptomatis. Diverticulum Meckel kebanyakan
didiagnosis dari penemuan tidak sengaja ketika pemeriksaan barium atau
laparotomy dilakukan.
Divertikulum Meckel yang bergejala ditemukan bila sudah berkomplikasi.Diperkirakan terjadi pada 4-16% pasien. Komplikasinya di antaranya adalah
obstruksi, jaringan ektopik, atau peradangan. Pada penelitian dari 830 pasien dari
seluruh umur, komplikasinya termasuk obstruksi usus (35%), hemorrhage (32%),
diverticulitis (22%), fistula umbilical (10%), dan lesi umbilical lain (1%).
Pada anak-anak, hematochezia merupakan tanda utama yang muncul.
Perdarahan pada orang dewasa umumnya jarang.
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
21/24
Walaupun kebanyakan pasien asimptomatis, dapat tampak variasi gejala
klinik, termasuk peritonitis atau syok hipovolemik. 3 gejala utama adalah
perdarahan gastrointestinal, obstruksi intestinal, dan inflamasi akut divertikulum.
Kebanyakan, perdarahan rectal yang tidak nyeri (hematochezia) terjadi
tiba-tiba dan cenderung menjadi masif pada pasien muda. Perdarahan terjadi tanpa
ada peringatan dan biasanya secara spontan. Ketika perdarahan banyak terjadi,
dapat terjadi hemorrhagic shock. Tachycardia merupakan tanda awal dari syok
hemorrhagic, tetapi hipotensi orthostatic mungkin mendahuluinya.
Kebanyakan pasien dengan obstruksi usus akan timbul nyeri abdominal,
bilious vomiting, nyeri tekan abdomen, distensi, hiperaktif bising usus selama
pemeriksaan. Dapat teraba massa abdominal. Adakalanya, ketika pasien salah
didiagnosis, obstruksi dapat berkembang menjadi iskemia intestinal atau infark.
Manifestasi lebih lanjut adalah tanda peritoneal akut dan perdarahan
gastrointestinal bawah.
Pemeriksaan Penunjang
Foto polos abdomen, barium, angiography, CT scan, ultrasonography, dan
scintigraphy. Kebanyakan divertikulum Meckel didiagnosis selama operasi atau
otopsi. Teknik yang paling sensitif adalah scintigraphy, dengan berbagai
modifikasi untuk meningkatkan sensitifitas. Ultrasonography dan CT scan
meningkatkan dan membantu dalam membuat diagnosis anatomis.
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
22/24
Mesenteric lymphadenopathy
7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
23/24
DAFTAR PUSTAKA
1 Brunicardi, F. Charles. 2006. Schwartz Principles of Surgeries, 8th ed.
McGRAW-HILL. P784-796
2 Dunn J.C.Y. 2006.Appendicitis. In: Pediatrics Surgery. 6th Ed.Philadelphia:
Elsevier. p1501-93 http://emedicine.medscape.com/article/410644-overview4 http://www.mayoclinic.com/health/mesenteric-lymphadenitis/DS008815 Kevin P. Lally. et al.2004. Appendix. in: Sabiston Textbook of Surgery17th
edition. Philadephia: Alseviere Saunders. p1391-13916 Sjamsuhidjat dan Wim de Jong. 2000. Apendiks, dalam: Buku Ajar Ilmu
Bedah. EGC.. Jakarta. h.640-646.7 Mansjoer, A., Suprohaita., Wardani, W.I., Setiowulan, W., editor., Bedah
Digestif, dalamKapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, Cetakan
Kelima. Media Aesculapius, Jakarta, 2005, hlm. 307-313.
8 Sadovsky, Richard. 2001. Diagnosis of Acute Appendicitis in
Children.American Family Physician.http://www.aafp.org/afp/AFP
printer/20010115/tips/8. html?print=yes9 Zeller, J.L., Burke, A.E., Glass, R.M., Acute Appendicitis in Children,
JAMA, http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/298/4/482, 15 Juli 2007,
298(4): 482.10 Simpson, J., Humes, D. J., Acute Appendicitis, BMJ,
http://www.bmj.com/cgi/content/full/333/7567/530, 9 September 2006,333: 530-536.
11 Owen TD, Williams H, Stiff G, Jenkinson LR, Rees BI. Evaluation of the
Alvarado score in acute Appendicitis. Retrieved at June 25th 2007.
From:http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?
artid=129488&blobtype=pdf
http://emedicine.medscape.com/article/410644-overviewhttp://www.mayoclinic.com/health/mesenteric-lymphadenitis/DS00881http://www.aafp.org/afp/AFP%20printer/20010115/tips/8.%20html?print=yeshttp://www.aafp.org/afp/AFP%20printer/20010115/tips/8.%20html?print=yeshttp://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/298/4/482http://www.bmj.com/cgi/content/full/333/7567/530http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=129488&blobtype=pdfhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=129488&blobtype=pdfhttp://emedicine.medscape.com/article/410644-overviewhttp://www.mayoclinic.com/health/mesenteric-lymphadenitis/DS00881http://www.aafp.org/afp/AFP%20printer/20010115/tips/8.%20html?print=yeshttp://www.aafp.org/afp/AFP%20printer/20010115/tips/8.%20html?print=yeshttp://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/298/4/482http://www.bmj.com/cgi/content/full/333/7567/530http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=129488&blobtype=pdfhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=129488&blobtype=pdf7/30/2019 Case Appendicitis Perforata
24/24