case DSS RANE.docx

7/26/2019 case DSS RANE.docx

1/32

Case Report Session

DENGUE SHOCK SYNDROM

Disusun Oleh :

Silvia Rane 0910313249

Preseptor:

dr. Gustina Lubis Sp.!"#$

dr Rah%i Lestari Sp.!.

&!G'!( 'L)* #+S+,!-!( !(!#

RS*P DR. ). D!)'L P!D!(G

P!D!(G

201/


2/32

BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

De%a% denue %erupaan suatu penait inesi an disebaban oleh

inesi virus denue oleh virus enus Flavivirus a%ili Flaviviridae dan

%e%punai 4 enis serotipe aitu D+(51 D+(52 D+(53 dan D+(54 %elalui

perantara iitan vetor na%u Aedes aegypti "Stegomiya aegypti$ atau Aedes

albopictus "Stegomiya albopictus$. De%a% berdarah denue "D&D$ %erupaan

bentu linis an lebih berat dari de%a% denue denan adana de%a% tini

neri epala neri pada %ata sendi dan ber6a e%erahan pada ulit dan dapat

berlanut e ondisi so. Dengue Shock Syndrome "DSS$ %erupaan so

hipovole%i an teradi pada D&D an diaibatan peninatan per%eabilitas

apiler an disertai pere%besan plas%a. So denue pada u%u%na teradi di

seitar penurunan suhu tubuh "ase ritis$ aitu pada hari sait e 457 "rentan

hari e 358$ dan serin ali didahului oleh tanda bahaa "warning signs$./8

So dala% proses teradina terdapat beberapa istilah aitu: "1$Profound

shock %erupaan so tida tero%pensasi pada ondisi ini nadi tida teraba

teanan darah tida teruur sianosis %ain elas terlihat. "2$ Prolonged shock

aitu so an tida berhasil diatasi alaupun sudah dilauan resusitasi 6airan

sebana tia ali teanan nadi se%pit asidosis oliuri organ disfunction.

Prolonged shock ua diartian sebaai eadaan so an tida %enala%i

perbaian setelah %endapat ; /0 %L


3/32

shock %erupaan so an teradi e%bali setelah sebelu%na telah dapat

diatasi./

1.2 Epidemi!"i

Denue %erupaan penait inesi virus mosquitoborne an tersebar

palin 6epat di dunia. Dala% 70 tahun terahir eadianna %eninat 30 ali

lipat denan penebaran an %eluas e berbaai neara baru denan

arateristi eorais an beraa% dari area pe%ui%an e perotaan.9

Seitar

80= populasi an berada dala% resio terinesi denue berada di aasan asia

tenara dan pasii baian barat. Se%ena tahun 2000 ana e%atian aibat

denue %en6apai rata rata 1= di area ini na%un di 'ndonesia 'ndia dan %an%ar

ana e%atian %en6apai 357= "Ga%bar 1.$9

G#m$#% 1. Ne"#%#&ne"#%#'#%e#%e# den"#n %isi( )%#nsmisi den"*e.+

&eberapa tahun terahir asus de%a% berdarah denue "D&D$ serinali

%un6ul di %usi% pan6aroba hususna bulan anuari di aal tahun seperti

searan ini. #arena itu %asaraat perlu %enetahui penebab penait D&D

%enenali tanda dan ealana sehina %a%pu %en6eah dan %enanulani


4/32

denan bai. Pada tahun 2014 sa%pai pertenahan bulan Dese%ber ter6atat

penderita D&D di 34 provinsi di 'ndonesia sebana 81.// oran dan /41

diantarana %eninal dunia. !na tersebut lebih rendah dibandinan tahun

sebelu%na ani tahun 2013 denan u%lah penderita sebana 112.711 oran

dan u%lah asus %eninal sebana 81 penderita.2

Dinas #esahatan Su%atera &arat %en6atat terdapat 2 e%atian di 1/

abupaten


5/32

ia seseoran terinesi perta%a ali "pri%er$ denan satu serotipe %aa

oran tersebut aan %endapatan eebalan seu%ur hidup terhadap serotipe

tersebut tetapi pada inesi seunder denan serotipe virus an berbeda

"secondary heterologous infection$ pada u%u%na %e%berian %aniestasi linis

an lebih berat dibandinan denan inesi pri%er./

1.- #()% Risi(

&ana ator an %e%penaruhi teradina so aitu serotipe virus

denue u%ur enis ela%in ras eneti daa tahan tubuh inesi pri%er atau

seunder penait lain an %enertai serta status nutrisi.11

Status nutrisi

%e%penaruhi deraat berat rinanna penait berdasaran teori i%unoloi aitu

i?i bai %eninatan respon antibodi. ,al ini sealan pada penelitian e%pat

deade terahir an telah %e%butian hasil observasi oriinal an dilauan

pada tahun 19805an baha pada D&D dan DSS %e%an %e%ilii dasar

i%unoloi. ,al ini an %endasari teori i%unoloi pada pasien denan

obesitas.12

Pada pasien denan obesitas aan teradi reasi antien dan antibodi an

berlebihan dan %enebaban inesi denue lebih berat. ,al ini berhubunan

denan pelepasan sitoin pro5inla%asi oleh sel adiposit arinan le%a pada

pasien obesitas. Sel adiposit arinan le%a %enseresian dan %elepasan

sitoin pro5inla%asi aitu -(@A !tumour necrosis factor A" dan beberapa

interleuin "'L$ aitu 'L51B 'L5/ dan 'L5. Pada obesitas teradi peninatan

espresi -(@ A dan 'L5/. Salah satu ee -(@ A adalah %eninatan

per%eabilitas apiler sedanan pada DSS ua teradi produsi -(@ A 'L51 'L5

/ dan 'L5.13


6/32

Selain ator i%unoloi a%baran linis dan laboratoriu% ua

%erupaan salah satu ator risio teradina so pada D&D. -elah dilauan

penelitian di RS*P ) Da%il Padan pada tahun 2008 tentan ator risio so

pada D&D. Penelitian ini %erupaan penelitian ohort retrospeti dari data

rea% %edi pasien D&D "riteria C,O 1998$ an diraat di RS. ). Da%il

Padan pada anuari5Dese%ber 2008. Di6atat u%ur enis ela%in status i?i

suhu %aniestasi perdarahan hepato%eali nilai he%olobin leuosit

he%atorit dan tro%bosit saat %asu ru%ah sait serta deraat D&D

dihubunan denan eadian so. ,asil %enunuan denan analisis

%ultivariat baha ator an palin berhubunan denan so adalah suhu

perdarahan spontan hepato%eali u%lah tro%bosit he%atorit dan leuosit

"p007$.3

1./ K!#sifi(#si

C,O %enlasiiasian inesi denue %enadi 3 besar aitu de%a%

an tida terlasiiasian de%a% denue dan de%a% berdarah denue "D&D$.

D&D %e%ilii 4 deraat %enurut eparahan penaitna deraat 3 dan 4

%erupaan dengue shock syndrome "DSS$.14


7/32

T#$e! 1. Grading dem#m $e%d#%#0 den"*e.+

D,@ #rade Geala Laboratoris

'

''

'''

'>

De%a% denan dua atau lebih

ealaE neri epala neri retro5

orbita %alia


8/32

G#m$#% 2. K!#sifi(#si (#s*s den"*e d#n )in"(#) (ep#%#0#nn#.+

Pada tahun 2011 S+!RO "South +ast !sia Reional Oi6e$

%ena%bahan adana riteria e$pand arena pada beberapa penait tida dapat

dilasiiasian e dala% riteria C,O 2009 S+!RO ua %e%perbaharui

dala% %enlasiiasian inesi denue lasiiasi tersebut berupa de%a% an

tida terlasiiasian de%a% denue tanpa %aniestasi perdarahan de%a%

denue denan %aniestasi perdarahan de%a% berdarah denue denan

ebo6oran plas%a de%a% berdarah denue tanpa adana tanda5tanda so

de%a% berdarah denue diiuti so de%a% denue denan perluasan dari

sindro%a denue.171/18


9/32

T#$e! 2. Pem$#"i#n (!#sifi(#si infe(si den"*e $e%d#s#%(#n HO&SEARO

2311 di$#ndin"(#n den"#n HO&headquarters 233+.14


10/32

1.5 P#)fisi!"i

1./.1 >olu%e Plas%a

@eno%ena patoisioloi uta%a an %enentuan deraat penait dan

%e%bedaan antara de%a% denue "DD$ denan de%a% berdarah denue "D&D$

ialah peninatan per%eabilitas dindin pe%buluh darah penurunan volu%e

plas%a teradina hipotensi tro%bositopenia disertai diathesis he%orai.

Plas%a aan %ere%bes sela%a peralanan penait %ulai dari aal %asa de%a%

dan %en6apai pun6a pada %asa so. Pada asus berat so teradi se6ara aut


11/32

nilai he%atorit %enini se6ara bersa%aan denan hilanna plas%a %elalui

endotel pe%buluh darah. &uti adana ebo6oran plas%a ialah %eninatna

berat badan dite%uan 6airan an terti%bun dala% rona serosa seperti

peritoneu% pleura dan periardiu%.19

1./.2 -ro%bositopenia

(ilai tro%bosit %ulai %enurun pada %asa de%a% dan %en6apai nilai

terendah pada %asa so. -ro%bositopenia didua disebaban oleh depresi unsi

%eaariosit dan peninatan destrusi tro%bosit. Peninatan destrusi

tro%bosit disebaban oleh virus denue o%ponen ati siste% o%ple%en

erusaan sel endotel dan ativasi siste% pe%beuan darah se6ara bersa%aan atau

se6ara terpisah. Lebih lanut unsi tro%bosit pada D&D terbuti %enurun

%unin disebaban proses i%unolois terbuti dite%ui o%ples i%un dala%

peredaran darah. -ro%bositopenia dan anuan unsi tro%bosit dianap

sebaai penebab uta%a teradina perdarahan pada D&D.19

1./.3 Siste% #o%ple%en

!tivasi siste% o%ple%en oleh virus denue aan %enhasilan

anailatosin H3 dan H7 an %e%punai e%a%puan %ensti%ulasi sel %ast

untu %elepasan hista%ine an %erupaan %ediator uat untu %eni%bulan

peninatan per%eabilitas apiler penuranan volu%e plas%a dan so

hipovole%i. #o%ple%en ua bereasi denan epitop virus pada sel endotel

per%uaan tro%bosit dan li%osit - an %enaibatan atu paruh tro%bosit

%e%ende ebo6oran plas%a so dan perdarahan.19


12/32

1.6 P#)"enesis

Patoenesis de%a% berdarah denue "D&D$ dan dengue shock syndrome

"DSS$ %asih %erupaan %asalah an ontroversial. Dua teori an bana

dianut adalah hipotesis inesi seunder "teori secondary heterologous infection$

dan hipotesis immune enhancement. ,alstead %enataan %enenai hipotesis

secondary heterologous infection% Pasien an %enala%i inesi berulan denan

serotipe virus denue an heterolo %e%punai risio berat an lebih besar

untu %enderita D&D atau DSS. !ntibodi heterolo an telah ada sebelu%na

aan %enenai virus lain an aan %eninesi dan %e%bentu o%ples

antien antibodi e%udian beriatan denan @6 reseptor dari %e%bran sel

leuosit teruta%a %aroa. Siat antibodi an heterolo %enebaban virus

tida dinetralisiran oleh tubuh sehina aan bebas %elauan repliasi dala%

sel %aroa "respon antibodi ana%nesti$.19

Dala% atu beberapa hari teradi prolierasi dan transor%asi li%osit

denan %enhasilan titer tini antibodi 'G anti denue. -erbentuna virus

o%ples antien5antibodi %enatian siste% o%ple%en "H3 dan H7$

%elepasan H3a dan H7a %enebaban peninatan per%eabilitas dindin

pe%buluh darah sehina plas%a %ere%bes e ruan estravasular. >olu%e

plas%a intravasular %enurun hina %enebaban hipovole%ia hina so.19

,ipotesis edua antibody dependent enhancement "!D+$ suatu proses

an aan %eninatan inesi dan repliasi virus denue di dala% sel

%ononulear. Sebaai tanapan terhadap inesi tersebut teradi seresi

%ediator vasoati an e%udian %enebaban peninatan per%eabilitas


13/32

pe%buluh darah

sehina %enaibatan pere%besan plas%a e%udian

hipovole%ia dan so. Pere%besan plas%a ini terbuti denan adana

peninatan adar he%atorit penurunan adar natriu% dan terdapatna 6airan di

dala% rona serosa "eusi pleura asites$. >irus denue dapat %enala%i

perubahan eneti aibat teanan seatu virus %enadaan repliasi bai pada

tubuh %anusia %aupun pada tubuh na%u. +spresi enotipi dari perubahan

eneti dala% eno% virus dapat %enebaban peninatan repliasi virus dan

vire%ia peninatan virulensi dan %e%punai potensi untu %eni%bulan

abah.19

#o%ples antien5antibodi selain %enativasi siste% o%ple%en ua

%enebaban areasi tro%bosit dan %enativasi siste% oaulasi %elalui

erusaan sel endotel pe%buluh darah. #edua ator tersebut aan %enebaban

perdarahan pada D&D. !reasi tro%bosit teradi sebaai aibat dari perleatan

o%ples antien5antibodi pada %e%bran tro%bosit %enaibatan peneluaran

!DP "adenosin di phosphat$ sehina tro%bosit %eleat satu sa%a iain. ,al ini

aan %enebaban tro%bosit dihan6uran oleh R+S "reti6ulo endothelial sste%$

sehina teradi tro%bositopenia. #adar tro%bopoetin dala% darah pada saat

teradi tro%bositopenia ustru %enunuan enaian sebaai %eanis%e

o%pensasi sti%ulasi tro%bopoesis saat eadaan tro%bositopenia. !reasi

tro%bosit ini aan %enebaban peneluaran platelet ator ''' %enaibatan

teradina oaulopati onsu%ti "#'D I oaulasi intravasular dise%inata$

ditandai denan peninatan @DP "fibrinogen degradation product$ sehina

teradi penurunan ator pe%beuan.19


14/32

!reasi tro%bosit ini ua %enaibatan anuan unsi tro%bosit

sehina alaupun u%lah tro%bosit %asih 6uup bana tida berunsi bai.

Di sisi lain ativasi oaulasi aan %enebaban ativasi ator ,ae%an

sehina teradi ativasi siste% inin sehina %e%a6u peninatan per%eabilitas

apiler an dapat %e%per6epat teradina so. adi perdarahan %asi pada

D&D diaibatan oleh tro%bositopenia penurunan ator pe%beuan "aibat

#'D$ elainan unsi tro%bosit dan erusaan dindin endotel apiler.

!hirna perdarahan aan %e%perberat so an teradi.19

G#m$#% ,. Pe%7#!#n#n pen#(i) infe(si den"*e.+


15/32

1.4 M#nifes)#si K!inis

)aniestasi linis de%a% berdarah denue "D&D$ terdiri atas tia ase

aitu ase de%a% ase ritis atau so dan ase onvalesen. @ase ritis teradi

pada saat de%a% turun pada saat ini teradi pun6a ebo6oran plas%a sehina

pasien %enala%i so hipovole%i. #easpadaan dala% %enantisipasi

e%uninan teradina so aitu denan %enenal tanda dan eala an

%endahului so "warning signs"% &arning signs u%u%na teradi %enelan

ahir ase de%a%. )untah terus %enerus neri perut dan neri tean abdo%en

letari

atau elisah perdarahan %uosa pe%besaran hati au%ulasi 6airan

oliuri peninatan he%atorit dan penurunan u%lah tro%bosit denan 6epat

%erupaan warning signspada D&D./

&ila so teradi %ula5%ula tubuh %elauan o%pensasi "so

tero%pensasi$ na%un apabila %eanis%e tersebut tida berhasil pasien aan

atuh e dala% so deo%pensasi an dapat berupa so hipotensi dan

profound shock an %enebaban asidosis %etaboli anuan oran proresi

dan oaulasi intravasular dise%inata "#'D$./

)aniestasi so pada ana terdiri

atas:19

1. #ulit pu6at dinin dan le%bab teruta%a pada uun ari ai tanan dan

hidun sedanan uu %enadi biru. ,al ini disebaban oleh sirulasi an

insuisien an %enebaban peninian ativitas si%patius se6ara rele.

2. !na an se%ula reel 6enen dan elisah la%bat laun esadaranna

%enurun %enadi apatis stupor dan o%a. ,al ini disebaban eaalan

sirulasi serebral.


16/32

3. Perubahan nadi nadi %enadi 6epat dan le%but sa%pai tida dapat diraba

oleh arena olaps sirulasi.

4. -eanan nadi %enurun %enadi 20%%, atau uran

7. -eanan sistoli pada ana %enurun %enadi 0%%, atau uran

/. Oliuria sa%pai anuria arena %enurunna perusi darah an %eliputi arteri

renalis.

1.4.1 S( Te%(mpens#si

-anda dan eala so tero%pensasi :/

1. -aiardi

2. -aipnea

3. -eanan nadi 20 %%,

4. HR- J 2 deti

7. #ulit dinin

/. Produsi urin %enurun 1 %L


17/32

1.+ Di#"nsis

#riteria DianosisDengue Shock Syndrome "DSS$

Peneaan dianosis DSS terdiri dari 2 riteria aitu %e%enuhi riteria

De%a% &erdarah Denue "D&D$ dan adana dite%uan tanda dan eala so

hipovole%i bai an tero%pensasi %aupun an deo%pensasi./

T#$e! ,. Di#"nsis (!inis dem#m $e%d#%#0 den"*e.5

De%a% 258 hari an ti%bul %endada tini terus5%enerus "ontinua$

)aniestasi perdarahan bai an spontan "peteie purpura ei%osis

epistasis perdarahan usi he%ate%esis dan


18/32

1.13 Peme%i(s##n 8#$%#)%i*m

Pe%erisaan laboratoriu% sanat pentin dala% %enunan peneaan

dianosis inesi denue. Pe%erisaan an dapat dilauan adalah : "1$ isolasi

virus "2$ detesi R(! virus denan %enunaan pe%erisaan sreverse

transcriptase polymerase chain reaction "R-5PHR$ "3$ detesi antien virus

denan pe%erisaan (S51 antien virus denue "4$ detesi respon i%un seru%

berupa ui ,' H@- ui neutralisasi atau pe%erisaan seroloi 'G dan ') anti

denue "7$ analisis para%eter he%atoloi teruta%a pe%erisaan hitun leuosit

nilai he%atorit dan u%lah tro%bosit./

-erdapat dua riteria dianosis laboratoris aitu: "1$ Probable dengue,

apabila dianosis linis diperuat oleh hasil pe%erisaan seroloi anti denue

dan "2$ Confirmed dengue, apabila dianosis linis diperuat denan detesi

eno%e virus Denue denan pe%eriaan R-5PHR antien denue pada

pe%erisaan (S1 atau apabila didapatan seroonversi pe%erisaan 'G dan

') "dari neati %enadi positi$ pada pe%erisaan seroloi berpasanan./

1.11 T#)#!#(s#n#

Prinsip uta%a tatalasana DSS adalah pe%berian 6airan an 6epat denan

u%lah an adeuat. Dianosis dini so tero%pensasi disertai denan

penobatan an 6epat dan tepat %e%punai pronosis an auh lebih bai

dibandin apabila pasien sudah atuh e dala% ase so deo%pensasi. Selain itu

bila dite%uan ator o5%orbid dan penulit seperti hipolie%ia dan anuan

asa% basa anuan eletrolit harus seera diobati.1/

Pasien an %enala%i so tero%ensasi harus seera %endapat

penobatan sebaai beriut:


19/32

5 -erapi osien 254 L


20/32

T#$e! -. Peme%i(s##n !#$%#)%i*m A&B&C&S.5

Pe%erisaan

Laboratoriu%#eteranan

! Acidosis !nalisis as

darah 'ndiasi apabila teradi prolongedshock

!pabila terdapat eterlibatan oran

perisa unsi hati &*( dan

reatinin.

& )leeding ,e%atorit !pabila he%atorit %enurun

dibandinan pe%erisaan

sebelu%na atau tida %eninat

seera perisa olonan darah untu

persiapan transusi.

H Calcium +letrolit HaKK ,ipoalse%ia teradi pada ha%pir

se%ua pasien D&D na%un

asi%pto%ati. Pe%berian alsiu%

diperluan pada asus berat atau

denan o%pliasi. Dosis 1

%


21/32

5 !pabila so teratasi pertahanan u%lah 6airan 10 %L


22/32

G#m$#% /. A!"%i)m# )#)#!#(s#n# DSS de(mpens#si.5

1.12 Pen9e"#0#n

Pen6eahan DSS dapat dilauan denan 6ara %e%perhatian tanda

bahaa "warning signs$ an dapat teradi./

T#$e! /. T#nd# $#0## :warning signs;.5

#linis De%a% turun tetapi eadaan ana %e%buru

(eri perut dan neri tean abdo%en

)untah an %enetap

Letari elisah

Perdarahan %uosa

Pe%besaran hati

!u%ulasi 6airan

Oliuria

Laboratoriu% Peninatan adar he%atorit bersa%aan denan penurunan

6epat u%lah tro%bosit

,e%atorit aal tini


23/32

1.1, K%i)e%i# P*!#n" R#


24/32

perdarahan %aor dan prolonged shock %erupaan ator pronosis independen

e%atian pada ana denan DSS.21

Penelitian lain telah dilauan untu %enidentiiasi ator risio e%atian.

Penelitian an dilauan di 'ndia %enebutan baha so rerater berat disseminated

intravascular coagulation "D'H$ acute respiratory distress syndrome "!RDS$ aal

hati %aniestasi neurolois %erupaan penebab e%atian pada DSS. Dhoria d pada

tahun 200 %enunuan baha refractory shock dan oaulopati penebab e%atian

pada D&D di 'ndia. Penelitian di Se%aran pada ana denan DSS ditunuan baha

eusi pleura bilateral dan ativasi oaulasi berhubunan denan e%atian pada pasien

DSS.222


25/32

BAB 2

I8USTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

(a%a : !na H

*%ur : 7 tahun

enis ela%in : Pere%puan

&erat badan : 12

-ini badan : 102 6%

!a%a : 'sla%

!la%at : Padan

)RS : 02 @ebruari 201/

ANAMNESIS

-elah diraat seoran ana pere%puan berusia 7 -ahun pada tanal 2 @ebruari 201/

puul 23.00 C'& di ruan Raat Se%iintensi RS*P Dr. ). Da%il Padan denan:

Ke!*0#n U)#m#= #ai dan tanan teraba dinin sea 4 a% sebelu% %asu Ru%ah Sait.

Ri


26/32

sait ana uran %au %aan ana hana %aan 152M sehari %enhabisan 2 sendo

%aan.

5 &uan air e6il u%lah beruran dan arna biasa.

5 &uan air besar teratur arna dan onsistensi biasa.

5 Pasien sebelu%na telah dibaa berobat e spesialis ana dan e%udian diruu e

RS*P DR.).Da%il padan denan eteranan observasi de%a% la%a "thpoid

ever$ K i?i uran K intae sulit.

5 !na sudah %endapatan tatalasana so di 'GD RS*P DR.).Da%il padan

e%udian setelah so teratasi ana di raat di run raat se%iintensi.

Ri


27/32

Ri#(sin#si

5 &HG : "K$

5 Polio : "K$ 123

5 DP- : "K$ 1235 ,epatitis & : "K$ 123

5 Ha%pa : "K$

#esan : i%unisasi dasar lenap

Ri


28/32

#eadaan i?i :

&&


29/32

J#n)*n"

'nspesi : 'tus ordis tida terlihat.

Palpasi : 'tus ordis teraba 1 ari %edial L)HS R'H >

Perusi : &atas antun dala% batas nor%al

!usultasi : ,R 13/ M


30/32

#esan : -ro%bositopenia

Di#"ns# Ke%7# =

Den"*e S09( Snd%m

T#)#!#(s#n# =

Osien nasal 152 L


31/32


32/32

-erdapat %ini%al 1 %aniestasi perdarahan beriut: ui bendun positiE peteie ei%osis atau

purpuraE perdarahan %uosaE he%ate%esis dan %elena.

T%m$si)peni#"u%lah tro%bosit 100.000< %l$.

-erdapat %ini%al 1 tanda ebo6oran plas%a sbb:

Peninatan he%atorit J20= dibandinan standar sesuai u%ur dan enis ela%in.

Penurunan he%atorit J20= setelah %endapat terapi 6airan dibandinan denan nilai

he%atorit sebelu%na.

-anda ebo6oran plas%a seperti: eusi pleura asites@hipoproteine%ia hiponatre%ia.

Dan berdasaran deraatna pasien ini terolon pada deraat ''' "Dengue Shock Syndrome$

arena didapatan eaalan sirulasi aitu nadi 6epat dan le%ah teanan nadi %enurun "20

%%, atau uran$ atau hipotensi ulit dinin dan le%bab serta ta%pa elisah.

Pronosis pada pasien ini Fuo ad vita%5na dubia ad bona% arena case fatality rate

asus D,@ seitar 17 = adi asalan pasien ini %endapatan penatalasanaan sesuai protool

an ada tida aan %enebaban e%atian. Sedanan untu Fuo ad un6tiona%5na bona%.

Date post:	02-Mar-2018
Category:	Documents
Upload:	silvia-rane-rajendra
View:	224 times
Download:	0 times

case DSS RANE.docx

Documents