CASE REPORTRaphael Christie - 112012187

Pembimbing : dr. Amrul, Sp.PD

Identitas Pasien

Nama : Ny. K Jenis Kelamin: Perempuan Umur : 35 tahun Suku Bangsa : Jawa Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Muslim Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SD Alamat : Undaan, Kudus Tanggal Masuk RS : 23 Mei 2013

Anamnesis

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 25 Mei 2013 Jam : 15.30 WIB

Keluhan Utama : Nyeri Ulu Hati mendadak sejak 1 hari

SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, Os mengeluh

nyeri ulu hati mendadak. Nyeri dideskripsikan dengan rasa panas. Nyeri menjalar ke daerah punggung, tidak menjalar ke tangan dan dada. Nyeri hilang timbul dengan lokasi yang menetap, berdurasi 45-60 menit. Pasien mengaku merasa mual namun tidak muntah. Nyerti tidak menghilang setelah makan. Ulu hati terasa penuh dan cepat merasa kenyang. Nyeri berkurang sedikit saat kaki ditekuk. Pasien juga mengaku kembung dan demam demam selama 1 minggu, tinggi pada pagi hari. BAB normal, tidak tampak seperti ada lemak pada feses, tidak cair dengan frekuensi 1 kali sehari. Pasien tidak merasakan perubahan warna kulit menjadi kuning, kencing berwarna seperti teh.

Riwayat Penyakit Sekarang

Tidak ada batuk pilek. Pasien tidak merasakan nyeri di mulut namun terdapat rasa kecut dan sedikit nyeri saat menelan. Rasa nyeri tidak berkurang setelah makan, dan tidak membangunkan pasien di saat tidur di malam hari. Terjadi penurunan berat badan selama 1 minggu terakhir sebanyak 3 kilogram. (52 kg49 kg)

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengaku tampak bintik – bintik merah

pada kulit yang muncul pada kaki dan tangan pasien pada hari kedua demam. Demam disertai dengan menggigil dan keringat dingin.

Pasien mengaku tidak ada perubahan nafsu makan walaupun ada rasa mual. Rasa gatal dan perut membesar juga disangkal oleh pasien. Tidak ada perdarahan pada hidung dan muntah darah. Di lingkungan 4-5 orang mengalami demam yang sejenis dengan pasien

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengaku merasa lemas dan linu. Pasien merasa

sesak saat nyeri timbul dan berkurang saat istirahat. Tidak ada rasa berdebar-debar dan berkeringat dingin saat serangan. Sesak tidak membuat os tidak dapat beraktivitas, juga tidak meningkat saat aktivitas

Pasien mengaku sering terbangun di malam hari untuk BAK sebanyak 2-3 kali dalam satu malam. Sering merasakan kesemutan pada kaki dan tangan. Pasien juga merasakan porsi makan meningkat selama 3 bulan terakhir, namun tidak disertai dengan peningkatan berat badan. Minum lebih dari 4 L dalam satu hari. Mempunyai 1 orang anak berumur 18 tahun, dengan berat lahir kurang dari 3 kg

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak memiliki riwayat hipertensi,diabetes atau asam urat. Pasien mengaku tidak mengkonsumsi alkohol atau jamu – jamuan. Pasien juga tidak meminum obat anti nyeri tanpa saran dari dokter. Tidak pernah mengalami penyakit paru dan hati sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat mererima transfusi darah atau penggunaan jarum suntik

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak memiliki keluarga yang memiliki penyakit pada hati. Os tidak mengetahui adanya keluarga yang mengalami riwayat hipertensi dan diabetes militus

Pemeriksaan Fisik

UGD 25 Mei 2012 Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu : 36,5oC

Pemeriksaan Fisik

KepalaMata Sklera ikterik (-/-), T.A.KHidung T.A.K

Pemeriksaan Fisik

Telinga T.A.KMulut T.A.K deviasi lidah (-), faring

hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang, lidah tifus (-)

Leher KGB tidak membesar, T.A.K

Pemeriksaan Fisik – Thorax & Pulmo

Depan Belakang

Inspeksi Simetris stasis dan dinamis, tidak

terdapat retraksi sela iga

Simetris stasis dan dinamis, tidak

terdapat retraksi sela iga

Palpasi nyeri tekan (-), ekspansi dada

simetris, fremitus simetris

nyeri tekan (-),ekspansidada simetris,

fremitus simetris

Perkusi Sonor pada lapang paru, batas paru-

hati IC V linea midclav kanan,

peranjakan hati 1 sela iga

Sonor pada lapang paru

Auskultasi suara nafas vesikuler,wheezing -/-,

rhonki -/-

Suara nafas vesikuler, wheezing -/-,

rhonki -/-

Pemeriksaan Fisik - Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis pada ICS V linea midclav kiri Perkusi Batas kiri : ICS III 1 cm medial linea midclav

kiri ICS IV linea midclav kiri ICS V linea midclav kiri Batas atas : ICS II linea parasternal kiri Pinggang jantung : normal Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-),

gallop (-)

Pemeriksaan Fisik - Abdomen Inspeksi Perut datar, tidak terdapat kelainan pembuluh

darah Perkusi Timpani seluruh lapang perut, shiting dullness (-),

ketuk CVA -/- Palpasi Nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba

membesar, lien tidak teraba membesar, balotemen ginjal(-/-)

Auskultasi Bising usus (+) menurun

Pemeriksaan Fisik - Ekstrimitas

T.A.K

Daftar Masalah

Anamnesis Nyeri mendadak epigastrium Heartburn tidak membaik setelah makan Rasa penuh di ulu hati, cepat kenyang setelah makan Rasa kecut di lidah Mual dan kembung Febris 7 hari Penurunan BB Fatigue, malaise Polidipsi, Poliuri, Polifagi, Polineuropati

Pemeriksaan fisik Bising Usus menurun Nyeri Tekan Epigastrium

Diagnosa Kerja

Gastritis Pankreatitis Akut Hepatitis DBD Suspek Diabetes Militus?

Pemeriksaan Penunjang yang diusulkan

Hematologi - Hemoglobin, Leukosit, Hitung jenis leukosit, LED, hemtokrit, trombosit

Urine Albumin, bilirubin, reduksi, Kimia Urine amylase urin Kimia GDP, GD2PP,Kolsetrol total,

trigliserida,amylase darah,SGOT,SGPT,Bilirubin total, Bilirubin direk, Bilirubin indirek, AFT

Imuno serologi Widal, Dengue IgG/IgM, HbsAG ELISA, Anti HCV ELISA, Igm anti-Hbc

Endoskopi CT-Scan Abdomen

Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 23 Mei 2013 :

LED/BBS : 45/21 Hb : 13,4 g/dL Leukosit : 6,33 ribu Eusinofil : 2,2 % Basofil : 0,5 % Neutrofil : 39,3 % Limfosit : 48,0 % Monosit : 10,0 % Hematokrit : 40,2 % Trombosit : 61 ribu

DHF ( Dengue Hemorragic Fever)

ANAMNESA Demam dengan pola bifasik 5 -9 hari

(menyerupai pelana kuda) Dapat disertai sakit kepala, nyeri pada kepala, mual,

muntah, nyeri otot dan gejala non spesifik lainnya Timbul rash pada 50% kejadian, yang dimulai

dari leher menyebar menuju ekstremitas dan bagian wajah

PEMERIKSAAN KLINIS Rumple leed (+) Ditemukan nyeri tekan pada otot di ekstremitas Ditemukan petekie pada kulit Kadang ditemukan perbesaran hepar

DHF ( Dengue Hemorragic Fever)

PEMERIKSAAAN LABORATORIUM LeukopeniaTrombositopenia HemokonsentrasiLimfositosis Dapat terjadi hipoproteinemia,

hiponatremia, hipokloremia, SGOT dan SGPT, ureum dan pH darah meningkat.

Follow up pada tanggal 24 – 27Tanggal 24/5 25/5 26/5 27/5

Nilai

trombosit

61 rb 86 rb 136 rb 200 rb

SGOT 200,4 U/l - - 207,1 U/l

SGPT 247 U/l - - 228 U/l

IgG IgM

Dengue

Negatif

Pembahasan Singkat

Dari hasil follow up bisa kita dapatkan peningkatan nilai trombosit secara signifikan, yang sesuai dengan DHF pada fase recovery ( penyembuhan). Peningkatan SGOT dan SGPT juga sesuai dengan manifestasi pada DHF. Namun pada pemeriksaan serologis, ditemukan hasil igG IgM negatif sehingga kemungkinan DHF bisa dihilangkan. Pada yang saat yang sama juga sudah dilakukan pemeriksaan widal dengan hasil negatif sehingga kemungkinan demam tifoid juga bisa dihilangkan

Hepatitis

ANAMNESA Stadium praikterik (4-7 hari) sakit kepala, lemas,

anoreksia, mual, muntah, demam (38oC – 39oC), nyeri otot, nyeri epigastirum, urin menjadi lebih cokelat

Stadium ikterik (3-6 minggu) Ikterik pada sklera kemudian kulit, keluhan membaik namun masih lemas, anoreksia dan muntah, tinja berwarna kelabu/kuning muda, penurunan berat badan ringan (2.5-5 kg), hati membesar

Stadium pasca ikterik ikterik mereda, urin dan tinja menjadi normal

PEMERIKSAAN KLINIS Nyeri tekan epigastrium (+) Perbesaran hepar

Hepatitis

PEMERIKSAAAN LABORATORIUM SGOT dan SGPT meningkat

bervariasi Hiperbilirubinemia Bilirubinuria Neutropenia dan limfopenia (2-20%)

diikuti limfositosis Makroskopik urin berwarna teh tua

Gastritis

ANAMNESA Nyeri epigastrium Heartburn Rasa penuh pada ulu hati Anoreksia Rasa kecut pada lidahs Mual, kadang diertai muntah Dapat ditemukan hematemesis, melena PEMERIKSAAN KLINIS Nyeri tekan epigastrium (+) Tidak Spesifik

Gastritis

PEMERIKSAAAN LABORATORIUM Tidak ada perubahan pada hasil

pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan endoskopi dapat

ditemukan eritema, eksudat, erosi dan perdarahan

Pembahasan Singkat

Pada follow up tanggal 24 nyeri ulu hati membaik setelah pemberian omeprazol 20 mg 1 x 1, dan dogmasil 2 x1 pada tanggal 23 Mei 2013.

Pankreatitis

ANAMNESA Nyeri epigastirum menjalar ke punggung Nyeri bertambah saat berbaring berkurang saat kaki

ditekuk Mual, muntah, kembung Demam subfebris Steatore PEMERIKSAAN KLINIS Nyeri tekan epigastrium Bising usus menurun Demam subfebris, hipotensi, takikardia Bisa didapatkan rhonki basah Cullen’s sign : gambaran kebiruan pada daerah periumbilikal Turner’s sign : gambaran biru-merah-ungu atau hijau-coklat

pada bagian tungkai atas

Pankreatitis

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Peningkatan amilase serum 3 kali atau lebih Amilase pada urin meningkat Isoamylase dan lipase meningkat pada hari ke-7 sampai

ke-14 Leukositosis Hiperglikemia relatif Hematokrit meningkat Hipokalsemia pada 25% pasien Hiperbilirubinemia, normal pada hari ke-4 sampai ke-7 Hipertrgliseridemia muncul pada 15-20%, kembali

normal namun dalam waktu yang sangat bervariasi CT-Abdomen sangat spesifik menilai derjat dan resiko

kesakitan dan kematian

Follow up

Tanggal 24 Mei 25 Mei 26 Mei 27 Mei

Amilase Serum 50,8 U/l 77 U/l

Bilirubin total 0,58 mg/dL

Bilirubin direk 0.23 mg/dL

Bilirubin indirek 0,35 mg/dL

Kolestrol 139

Trigliserida 67

Follow Up

Tanggal 24 Mei 25 Mei 26 Mei 27 Mei

Urin

Bilirubin Negatif

Urobilinogen Normal

Albumin Negatif

Amilase 110,4

GDP 128 GD2PP(P) 96 (GDP)83

GD2PP 137 GD2PP(Si) 93 (GD2PP)91

GDP2PP(So) 86

Pembahasan Singkat

Dari hasil follow up yang kita dapatkan makakemungkinan pankreatitis dapat disingkirkan. Tidak adanya tanda-tanda khas dan spesiifik, serta tidak adanya peningkatan amilase bisa menunjang disingkarkannya pankreatitis. Ditambah adanya perbaikan setelah diberikan omeprazole dan dogmasil pada pasien yang memperkuat kecurigaan terhadap gastritis, namun untuk memastikan diperlukan CT-Abdomen

Diabetes Militus

ANAMNESA Poliuri Polidipsi Polifagia Penurunan Berat Badan Lemas Kesemutan pada tungkai Gatal Mata kabur Pruritus vulvae PEMERIKSAAN LABORATORIUM Peningkatan GDS, GDP dan GD2PP

Follow Up

Tanggal 24 Mei 25 Mei 26 Mei 27 Mei

Urin

Bilirubin Negatif

Urobilinogen Normal

Albumin Negatif

Amilase 110,4

GDP 128 GD2PP(P) 96 (GDP)83

GD2PP 137 GD2PP(Si) 93 (GD2PP)91

GDP2PP(So) 86

Pembahasan singkat

Pada pasien ini ditemukan pada pemeriksaan GDP 128 dan GD2PP 137 saat diperiksa tanggal 24 April. Karena tidak menunjukan perubahan spesifik pada GDP maka dilakukan pemeriksaan ulagn yang menunjukan hasil GD2PP yang normal yakni 96 di pagi hari, 93 di siang hari dan 86 di sore hari. Ketika diperiksa kembali tanggal 28 hasil GDP didapatkan 83 dan GD2PP 91. Maka dapat disimpulkan pasien ini mengalami toleransi glukosa terganggu

Diagnosis Klinis

Gastritis Gangguan fungsi hepar Toleransi Glukosa Terganggu Diabetes Militus tipe II

Anjuran Terapi

Suportif : Diet DM 1950 kal Restriksi makanan asam dan pedas Medika mentosa : pemberian proton pump inhibitor

Prognosis

Ad vitam : Bonam Ad functionam : Bonam Ad sanationam : Bonam

Kesimpulan

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang didpatkan pasien ini kemungkinan menderita gastritis dengan gangguan fungsi hepar dan toleransi glukosa terganggu

Daftar Pustaka

Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam Berdarah Dengue. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006: p.1731

Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation in liver function. Dalam : Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine volume II. New York: McGraw-Hill Medical Pub, 2005.1813-16

Hirlan. Gastritis. . Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006: p.509

Toskes PP, Greenberger NJ. Acute and chronic pancreatitis. Dalam : Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine volume II. New York: McGraw-Hill Medical Pub, 2005.1895-902

Budhiarta AAG, Pranoto A, Arifin AYL. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta:2006