Case Spinal

8/19/2019 Case Spinal

1/30

A L V I V I N

1 1 2 0 1 4 2 9 4

Anestesi Spinal pada Operasi

Sectio Cesaria


2/30

Identitas Pasien

Nomor rekam medis : 201602010069

Nama : Ny WSD

m!r: "# ta$!n % &!lan 0 $ari

Peker'aan : I&! (!ma$ )an**a

Alamat : DSN +ra'an () 10,01 Ci&alon*sari- +lari- +ara.an*

Stat!s pernika$an : +a.in

A*ama : Islam

Pendidikan terak$ir : S1

S!k! : S!nda

)an**al mas!k r!an*an : 22 /e&r!ari 2016

(!an*an: aria, 2


3/30

Anamnesis

Dilak!kan secara a!toanamnesis pada tan**al 22 /e&r!ari2016 pada 'am 1"00 WI

+el!$an !tama: +el!ar lendir dari 'alan la$ir se'ak 1 'am

S(S

(i.ayat penyakit sekaran* : Os men*atakan kel!ar lendir dari 'alan la$ir se'ak 1 'am S(S Warna

lendir &enin*- tidak disertai dara$ dan tidak &er&a! Os '!*a men*el!$per!t terasa kencan*3kencan* Os men*atakan kepalanya p!sin* &erk!nan*3k!nan* se'ak kemarin- p!sin* diarasakan ter!s3mener!ssepan'an* $ari Pasien men*atakan &a$.a selama ke$amilan tekanandara$nya selal! tin**i


4/30

+el!$an per!t terasa kencan* ma!p!n kel!ar cairan dari 'alanla$ir disan*kal )idak terdapat kel!$an m!al danm!nta$Na4s! makan selama ke$amilan &aik A dan A+lancar tidak ada masala$ Pasien men*atakan ini ke$amilan

yan* keempat Pasien perna$ men*alami ke*!*!ran se&anyakd!a kali Pasien r!tin memeriksakan ke$amilannya setiap &!lan di dokter Pasien men*ak! se&el!mnya tidak memilikiri.ayat tekanan dara$ tin**i Pasien men*atakan $ari pertama$aid terak$irnya adala$ 1% ei 2015 (i.ayat menstr!asi

terat!r


5/30

Anamnesis

(i.ayat penyakit da$!l!: Pasien tidak memiliki ri.ayat penyakit asma se.akt! kecil-

tidak memiliki ri.ayat $ipertensi &aik se&el!m $amil ma!p!nke$amilan se&el!mnya- dia&etes mellit!s- penyakit 'ant!n*-

penyakit $epar- penyakit kelainan dara$- serta ke*anasandisan*kal (i.ayat aler*i o&at '!*a disan*kal pasien

(i.ayat penyakit kel!ar*a Pasien menyan*kal dikel!ar*anya ada yan* memiliki ri.ayat

dara$ tin**i- ri.ayat kencin* manis- ri.ayat sakit k!nin*-ri.ayat penyakit 'ant!n*- ri.ayat &en*ek- ri.ayat pen*o&atan), min!m o&at selama 6 &!lan- ri.ayat ke*anasan disan*kalpasien


6/30

(i.ayat operasi- anestesi- pen*o&atan- dan aler*i: (i.ayat operasi section caesaria 5 ta$!n yan* lal! atas indikasi P-

anestesi spinal- tidak terdapat komplikasi (i.ayat k!ret se&anyak 2kali- pertama pada ta$!n 201"- ked!a ta$!n 2017- anestesi intra8ena-tidak terdapat komplikasiOs tidak merokok- Os tidak men*kons!msimin!man keras dan tidak sedan* men*kons!msi o&at3o&atan- &aik yan*diresepkan tena*a medis ma!p!n atas inisiati4nya sendiri Os '!*a tidakmen*kons!msi 'am! ma!p!n $er&al3$er&al lainnya Os menyan*kalri.ayat aler*i- termas!k aler*i o&at- mencak!p &ersin ata! *atalter$adap de&! ata! makanan tertent!- dan ter$adap o&at3o&atan Os

'!*a tidak perna$ sesak ata! terasa na4asnya setela$ ola$ra*a ata!setela$ terpa'an apap!n


7/30


8/30

Pemeriksaan /isik

+epala : Normose4alik- ram&!t $itam- k!at- &ersi$ dan tera.at- tidak adaalopecia- oedem 3,3

ata : Con'!cti8a anemis >3,3?@ sclera ikterik >3,3?


9/30

Pemeriksaan Pen!n'an*

DARAH LENGKAP

Hemoglobin

Leukosit

Hematokrit

Trombosit

Eritrosit

Hitung jenis leukosit:

•

Basofil• Eosinofil

• Batang

• Limfosit

• Monosit

• Segmen

Nilai eritrosit rata-rata:

• VER (MCV)

• HER (MCH)

• KHER (MCHC)

8! (K)

"#$

$8 (K)

$%&

'88

# $

#

"8 (K)

!

!"" (K)

$$ (K)

'"

""*"8

%*"#$

'!*

"#*##

'8*%

#*"#*'

#*

$*#

$*"#

#*8#

8#*"##

$%*'$

'"*'%

g+,l

K+-L

.

K+-L

M+-L

.

.

.

.

.

.

fL

/g

g+,l


10/30

Pemeriksaan Pen!n'an*

GOLONGAN DARAH +

RHESUS

0olongan ,ara1 2B3

R1esus

3

43S5T56

FAKOR PE!"EKUAN

Masa /en,ara1an

Masa /embekuan

'

&

"*%

*"

Menit

Menit

FUNGS# G#N$AL

7reum

Kreatinin

"$ (K)

#!

$#*#

#*"

Mg+,L

Mg+,L

GULA DARAH

0ula ara1 Se9aktu % (K) 8#*"# Mg+,L

UR#N

4rotein 7rin ;< 43S " =E02T56


11/30

+esimp!lan Perioperati4

Dia*nosis : 7P1A2 $amil "9 min**!den*an Pekas SC

(encana operasi : Sectio Caesaria

)an**al operasi : 22 /e&!ari 2016Stat!s 4isik : ASA II

(encana anestesi : Anestesi re*ional spinal

+ondisi p!asa : 6 'am Se&el!m operasi


12/30

;aporan Anestesi dan Operasi

Perencanaan anestesi

Pada pasien ini direncanakan !nt!k dilak!kananestesi re*ional >spinal?

+esimp!lan: ASA II

Operasi dilakukan pada tanggal 22 Febuari2016 ja 1!"#0 $I%


13/30


Preoperasi

enyiapkan alat3alat onitor- $andsc$oon no %- Bar!m spinal no 2#- sp!itt "cc- kasa

steril- &etadine- $ansaplast

enyiapkan o&at3o&atan Premedikasi: ranon 1m*,1ml Ind!ksi : Decain 15 m*- /entanyl 25 mc* dalam kemasan 0-5ml O&at yan* di*!nakan: Orasic 100 m*- Anes4ar " m*- (emopain "0

m* mer*ency: p$edrine 50m*,ml den*an a!ades 9 cc dalam

sp!it 10 cc


14/30


Intraoperasi

!lai anestesi : 15"0 WI

!lai operasi : 1570 WI

Selesai operasi : 1670 WISelesai anestesi : 1#00 WI

;ama anestesi : 1 'am "0 menit


15/30

onitorin* Saat Operasi

>aktu T HR Keterangan

"? $#+"## "## 4asien ,ibaringkan menge@ek Aalur akses ena ,an infus RL ##

@@? Memasang manset s/1gmonaometer ,an saturasi 3$ serta

memulai monitor?

Melakukan anamnesis ,an /emeriksaan fisik /a,a /asien ?

"?## $#+"## "## 4emberian /reme,ikasi granon "mg

Melakukan anestesi regional se@ara s/inal ,engan fentanl $

m@g ,an ,e@ain "#mg?

"?# "'$+%8 8$ 3/erasi ,imulai mengganti infuse RL memberikan orasi@

"##mg melalui intraena?


16/30

onitorin* Saat Operasi

"%?## "'+!% 8" Memberikan anesfar ' mg melalui Aalur intraena?

"%?"# Mengganti infuse RL

"%?$# Memberikan remo/ain '# mg melalui Aalur intraena

"%?# $##+""# 8# 3/erasi selesai

"!?## $##+ 8' Tin,akan anestesi tela1 selesai

Monitor ,i1entikan ,an manset s/1gmomanometer serta saturasi 3$

,ile/askan?

4asien ,i/in,a1kan ke RR?


17/30

Per$it!n*an Cairan

Diketa$!i :

erat &adan : %0 k*

Pendara$an : 700 cc

rine : "50 cc;ama p!asa : 6 'am

;ama anestesi : 1 'am "0 menit

Stress operasi : erat


18/30

Cairan Pemeli$araan

B!mla$ ke&!t!$an cairan pemeli$araan !nt!kde.asa 1-532 cc,k*,'amaka !nt!k pasienden*an %0 k*-

>2 cc,k*,'am? E >%0 k*? 160 cc,'am

Selama operasi yan* &erlan*s!n* selama 1 'am "0menit-

>160 cc,'am? E >90 menit?

240 cc&ja


19/30

Cairan Pen**anti Selama P!asa

B!mla$ cairan pen**anti p!asa lama p!asa E ke&!t!$an cairanpemeli$araanaka !nt!k pasien yan* tela$ men'alani p!asa selama6 'am se&el!m melak!kan operasi-

6 'am E >270 cc,'am?

1770 ccSelama p!asa- di &an*sal pasien mendapat in4!s (; se&anyak 1 kol4

>500 ml? lal! kem!dian saat mas!k ke r!an* operasi in4!s terse&!t &erk!ran* 'adi 100 cc- serta cairan dari mi!man se&anyak 200 ccmaka cairan yan* s!da$ di&erikan selama p!asa adala$ se&anyak

600 cc Den*an demikian selisi$ cairan pen**anti p!asa- inp!t 3 o!tp!t

600 cc 3 1770cc

>3%70 cc? D/ISI)


20/30

B!mla$ cairan yan* $ar!s di&erikan se&a*aipen**anti p!asa di&erikan secara &erta$ap tiap 'am-

BA I : 50F E %70 cc 720 cc

BA II : 25F E %70 cc 210 ccBA III : 25F E %70 cc 210 cc

Bika operasi &erlan*s!n* selama 90 menit- makakarena masi$ pada ta$ap 'am pertama- maka

90 menit,60 menit E 720 cc

6#0 cc


21/30

Cairan Pen**anti Stress Operasi

B!mla$ cairan pen**anti aki&at stress operasi &eratpada de.asa % cc,k*,'am

>% cc,k*,'am ? E >%0 k*?

670 cc,'amSelama operasi yan* &erlan*s!n* selama 90 menit-

>670 cc,'am? E 90 menit,60menit

960 cc


22/30

'AI(AN P)N**AN+I ,A(A-

stimated lood Gol!me >G? !nt!k de.asa #0 cc,k*

>#0 cc,k*? E >%0 k*?

5600 cc

Diketa$!i '!mla$ pendara$an selama operasi &erlan*s!n* se&anyak

700 mlPersentase pendara$an yan* ter'adi selama operasi Pendara$an,G E 100F

700 cc,5600 cc E 100F

#17F

Badi- !nt!k pen**antian H 10F G dapat di&erikan kristaloid >(;?

se&a*ai pen**anti pendara$annya se&anyak 1:" den*anpendara$annya- yait!

" = 700 cc

1200 cc


23/30

B!mla$ total ke&!t!$an cairan selama operasi

B!mla$ total ke&!t!$an cairan selama operasi

total cairan pemeli$araan de4isit p!asa pen**anti stress operasi pen**anti pendara$an

270 6"0 960 1200 cc #0#0


24/30

PA.'A AN).+).I .AA+ O. ,I/)P+

SpO2 : 99F

Skor roma*e 1

Pasien merasa tenan*- tidak dalam keadaan men**i*il- dantidak ada pen!r!nan kesadaran


25/30


26/30


27/30

/ollo. !p Post3Anestesi

Pst Op anestesi > p!k!l 0900 tan**al 2",02,2016?

S : nyeri &ekas operasi minimal >?- !al >3?- m!nta$ >3?-nyeri &ekas tempat s!ntikan >3?-ked!a kaki dapatdi*erakkan dan pasien s!da$ dapat &er'alan 'alan- kaki

kesem!tan >3?- Os s!da$ makan dan min!m se'ak pa*i-4lat!s >?

O : + : &aik @ kesadaran : C )anda3tanda 8ital

)ekanan dara$ : 127,#2 mm


28/30

+epala : Normose4alik- ram&!t $itam- k!at- &ersi$ dan tera.at- tidak adaalopecia- oedem 3,3

ata : Con'!cti8a anemis >3,3?@ sclera ikterik >3,3?


29/30

A : Post SC $ari I

P : Diet &erta$ap- terapi lan'!tkan


30/30

+-AN3 O

Date post:	08-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	alvivin
View:	219 times
Download:	0 times

Case Spinal

Documents