Caso clinico cancer renal celulas claras

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDADHOSPITAL DE ESPECIALIDADES N° 2

“Licenciado Luis Donaldo Colosio Murrieta”

“Presentación de Caso Clínico”

Dr. Ricardo Mora Moreno R2MI

25/Enero/2016

CIUDAD OBREGON, SONORA

Ficha de Identificación

• Nombre: VHMF• Genero: Masculino • Edad: 61 años de edad• Originario: Guaymas, Sonora• Residente: Guaymas, Sonora• Estado Civil: Unión libre• Religión: Católico• Escolaridad: Primaria completa• Ocupación: Jefe personal en congeladora• Grupo y Rh: O negativo

Antecedentes Heredo-Familiares (AHF)

• Padre finado a los 62 años por EVC (se desconoce tipo)

• Madre finada a los 48 años por apendicitis• Hermano con ERC (se desconoce etiología)

finado por STDA• 3 Hijos vivos, aparentemente sanos

Antecedentes Personales No Patológicos (APNP)

• Habita vivienda propia, material de concreto, cuenta con todos los servicios básicos, cuenta con 4 habitaciones, vive con su pareja

• Realiza 3-4 comidas al día, no lleva ningún tipo de dieta• Sedentarismo• No tatuajes/piercings• COMBE negativo• Zoonosis negado• Alcoholismo ocasional, sin llegar a la embriaguez• Tabaquismo negado• Niega Toxicomanías• Cartilla de vacunación completa para su edad• Exposición a humo de biomasa negado

Antecedentes Personales Patológicos (APP)

• Niega Alergias• Niega DM2• HAS dx 2002, actualmente en tratamiento con: Hidroclorotiazida 25mg vía oral cada 24hrs,

Losartan 50 mg vía oral cada 12hrs, Verapamilo 80 mg vía oral cada 8hrs, Espironolactona 25mg vía oral cada 24hrs

• Dislipidemia en tx actualmente con ezetimibe 10mg vía oral cada 12hrs, atorvastatina 20mg vía oral cada 24hrs

• Fibrilación Auricular permanente CHA2DS2-VASc=2 HAS-BLED=3, en tx con ASA 150mg vía oral cada 24hrs

• ERC KDIGO estadio IV, en tratamiento con: Alopurinol 300mg vía oral cada 24hrs, Alfa cetoanalogos 2 tabletas vía oral cada 8hrs

• Cáncer Renal células claras (moderadamente diferenciado) T1B Furhman 2• Nefrectomía parcial izquierda 19/Mayo/2014• Niega fracturas• Niega Transfusiones• Niega viajes recientes

Padecimiento Actual (PA)

Inicia su padecimiento actual hace aproximadamente 6 años (2010), estuvo hospitalizado en 3 ocasiones durante el 2010 por cuadros de debilidad muscular secundario a hipokalemia que requirió aporte parenteral de potasio, desde entonces se demostró ERC KDIGO IIIa aunado a proteinuria (5.1gr/día), y dislipidemia, por lo que fue protocolizado en la consulta externa de Nefrología. Durante su seguimiento cursó de manera ocasional con retención hídrica en miembros inferiores, sin datos de uremia u otra sintomatología . Sin embargo persistía con proteinuria, inclusive de hasta 8.1 gr/24hrs (aunque asintomático), por lo que se decide su internamiento para protocolo de estudio y biopsia renal (Mayo 2014); dentro del protocolo, se realiza TAC Toraco-Abdominal simple y contrastada, encontrando tumoración renal izquierda, con datos en relación a malignidad, valorado por Urología, quien decide realizar nefrectomía parcial izquierda y colocación de catéter JJ (19/05/2014), siendo estadificado como T1a N0 M0. Posterior a Qx persiste con proteinuria de hasta 14.2 gr/24hrs, refiriéndose asintomático hasta la actualidad.

Exploración Física (EF)

TA 120/70 mmHg, FC 76 lpm, FR 16 rpm, Temp 36.5C, SaO2 99%(Fio2 21%), Peso 94 kg, Talla 1.69, IMC 32.98

A la EF, se encuentra paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, obeso, tranquilo, consciente, orientado en sus 3 esferas, Glasgow 15 puntos, pares craneales sin alteraciones, adecuada coloración de mucotegumentos, normocefalo, pupilas isocoricas normorreflecticas, mucosa oral con adecuado estado de hidratación, cuello sin IY, no soplos, no adenomegalias, campos pulmonares bien ventilados sin agregados, no se integra sx pleuro-pulmonar, ruidos cardiacos arrítmicos, normodinamico, adecuado tono, sin fenómenos acústicos agregados, no S3 ni S4, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis normoactiva, sin dolor a la palpación media y profunda, sin datos de irritación peritoneal, no visceromegalias, timpánico, genitales sin alteraciones, extremidades simétricas, integras, normotroficas y normotonicas, fuerza 5/5, sensibilidad conservada, pulsos sin alteraciones, llenado capilar 2 segundos, no edema.

Laboratorios y GabineteLaboratorios y gabinete

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10

11 12 13 14 15

16 17 18 19 20

21 22 23 24 25

26 27 28 29 30

31 32 33 34 35

36 37 38 39 40

41 42 43

Diagnóstico Tratamiento

Renina y Aldosterona (29/05/2015)Actividad Renina Aldosterona

0.88 ng/ml/hr 294.8 pg/ml

Complemento (05/05/2015)C3 C4

90.83 33.48

BHC (12/01/2016)BHC (12/01/2016)

Eritrocitos 3,550,000

Hemoglobina (Hb)

11.10 g/dl

Hematocrito (Ht) 34.1 %

VCM 96.1 fl

CMHC 32.5 g/dl

Leucocitos 8,500

Neutrófilos 4,070

Linfocitos 3,500

Monocitos 170

Eosinofilos 770

Basofilos 0

Plaquetas 197,000

Perfil Tiroideo (11/04/2014)Perfil Tiroideo

TSH 2.39 pIU/ml

T4 7.76 ng/ml

T4 Libre 1.13 ng/dl

T3 Total 1.04 ng/ml

QS (12/01/2016)QS (12/01/2016)

Glucosa 112 mg/dl

BUN 69.63 mg/dl

Urea 149 mg/dl

Creatinina 4.1 mg/dl

TFG calculada MDRD 15.8CKD-EPI 14.6

ES (12/01/2016)ES (12/01/2016)

Calcio 9.2 mg/dl

Fosforo 4.2 mg/dl

Cloro 108 mmol/L

Potasio 4.5 mmol/L

Sodio 141 mmol/L

ES (29/09/2015)ES (29/09/2015)

Calcio 8.7 mg/dl

Fosforo 3.9 mg/dl

Cloro 106 mmol/L

Potasio 4.6 mmol/L

Sodio 137 mmol/L

Magnesio 2.33 mg/dl

Depuración Creatinina y Proteínas en orina de 24 hrs (12/01/2016)

Análisis orina 24hrs

Volumen total 2,350 ml

Proteínas 24hrs 6.0 gr (2.56 gr/L)

Volumen/minuto 1.63 ml/min

Creatinina urinaria

58.3 mg/dl

Creatinina sérica 4.1 mg/dl

Depuración de creatinina

23.2 ml/min






Creatinina urinaria

46.3 mg/dl



17 ml/min




Proteínas 24hrs 7.4 gr (3,43 gr/L)


Creatinina urinaria

56.7 mg/dl



23.6 ml/min






Creatinina urinaria

45.5 mg/dl



39.3 ml/min






Creatinina urinaria

42.2 mg/dl



34.8 ml/min






Creatinina urinaria

52.0 mg/dl



30.6 ml/min






Creatinina urinaria

57.9 mg/dl



42.1 ml/min

Electrolitos en orina de 24 hrs (12/01/2016)

Análisis orina 24hrs (Volumen 2350ml)

Sodio 72 mEq/L (169 mEq)

Magnesio 4.27 mg/dl(100 mg)

Fosforo 28.2 mg/dl(662.7 mg)

Cloro 62 mEq/L(145.7 mEq)

Gasometría venosa (05/05/2016)Gasometría venosa

pH 7.39

pCO2 52

pO2 228

Lactato 1.0

HCO3 31.5

BEb 6.5

SVO2 56%

Tiempos coagulación (12/01/2016)Tiempos de coagulación

Tiempo de protrombina

12.40 seg (100% actividad)

INR 0.9

Tiempo parcial de tromboplastina

28.8 seg

Fibrinógeno 722 mg/dl

Examen General de Orina(12/01/2016)EGO

Color Amarillo claro

Densidad 1.010

pH 6.5

Leucocitos Negativo

Nitritos Negativo

Proteínas 100 mg/dl

Glucosa Negativo

Cetonas Negativo

Urobilinogeno 0.2 mg/dl

Bilirrubinas Negativo

Eritrocitos Negativo

Sedimento Leucocitos 2-4Celulas Epiteliales +

Filamentos mucoides +Bacterias +

Eritrocitos 0-1

Urocultivo (12/01/2016)Urocultivo

No presentó desarrollo bacteriano

Prueba de Función Hepática (29/09/2015)PFHs

ALT 14 UI/L

AST 17 UI/L

Fosfatasa Alcalina 112 UI/L

Deshidrogenasa Láctica 153 UI/L

Proteínas Totales 6.1 gr/dl

Albumina 3.4 gr/dl

Globulina 2.7 gr/dl

Relación Alb/Glob 1.3

Bilirrubina total 0.8 mg/dl

Bilirrubina directa 0.1 mg/dl

Bilirrubina indirecta 0.7 mg/dl

GGT 19 UI/L

Electroforesis de proteínas en suero (29/05/2013)

Electroforesis proteínas en suero

Proteínas totales 7.3 gl/dl

Albumina 4.4 g/dl (61.6%)

Alfa-1 0.3 gr/dl (3.6%)

Alfa-2 0.6 (7.7%)

Beta 0.9 gr/dl (12.6%)

Gamma 1.1 gr/dl (14.5%)

Panel Viral (06/07/2012)

Panel Viral

VIH Negativo

Hepatitis C Negativo

Hepatitis B Negativo

Reactantes fase aguda (12/01/2016)VSG PCR

40 mm/hr 0.48

Antígeno Prostático Especifico(27/12/2011)

APE

0.283 ng/ml

Reporte Histopatológico (07/06/2014)

• Descripción: Fragmentos de riñón, miden 5.5x4.3x4 cm, tiene capsula opaca, al corte su consistencia es blanda, en la superficie se observa nódulo neoplasico café rojizo el cual mide 4x3 cm y llega macroscópicamente al limite quirúrgico

• Diagnostico: Carcinoma renal de células claras (4.5x3.5cm) moderadamente diferenciado, grado II de Furhman, con necrosis del 30% y lesión vigente en limites quirurgicos

Gammagrama Renal (16/05/2014)• Fase vascular: se observa paso del radiofarmaco por aorta abdominal la cual es de

características morfológicas normales, con perfusión hacia riñones de manera asincrónica y asimétrica por ser menor para el derecho

• Fase secuencial: Riñones en situación anatómica habitual; Riñón izquierdo forma y tamaño conservados, la concentración del radiotrazador es adecuada con una distribución homogénea, inicia eliminación hacia el minuto 4 presentando retención pielocalicial que persiste hasta el final del estudio; Riñón derecho con tamaño disminuido de manera generalizada, la concentración del radiotrazador es deficiente con una distribución heterogénea por presentar zonas de defectos que llenan con respecto al tiempo, inicia la eliminación de manera tardía (minuto 6-7) con retención pielocalicial al final del estudio

• Renograma: Izquierdo con adecuada fase vascular y tránsito con eliminación prolongada; Derecho con deficiente fase vascular, tránsito y eliminación (patrón indeterminado)

• Conclusión: Filtrado Glomerular Total 68.96; Riñón izquierdo con función de filtrado glomerular en limites normales bajos (45.82, 66.44%) y pielectasia; Hipotrofia vs hipoplasia renal derecha, hidronefrotico y con deterioro de la función de filtrado glomerular (23.15, 33.56%)

Ultrasonido Renal Bilateral (14/01/2016)

• Ultrasonido Renal Bilateral:– Riñón derecho atrófico con pérdida de su

morfología, pobre diferenciación de sus contornos, mide 68x32 mm

– Riñón izquierdo con morfología conservada, el parénquima con cambios de la ecogenicidad y perdida de la relación corteza-médula, el seno renal heterogéneo, mide 90x54 mm, parénquima de 12mm




• Ultrasonido Renal Bilateral:– Riñón derecho en situación y forma normal, de bordes parcialmente

definidos, mide 79x63mm en sus ejes longitudinal y anteroposterior, parénquima de ecogenicidad normal, no se observan lesiones solidas o quísticas, se observa mala diferenciación y relación corticomedular, seno renal ecogénico, sin presencia de dilataciones o litos en su interior

– Riñón izquierdo en situación habitual, con pérdida de su morfología de bordes parcialmente definidos, mide 92x52 mm, en sus ejes longitudinal y anteroposterior, parénquima de ecogenicidad conservada, no delimitando lesiones solidas o quísticas, existe mala diferenciación y relación corticomedular, seno renal ecogenico, sin presencia de dilataciones o litos en su interior

– IDx: Nefropatía crónica bilateral


• Ultrasonido Renal Bilateral:– Riñón derecho en situación anatómica habitual y forma lobulada, tamaño en limites normales, mide

118x50x48 mm, en sus diámetros longitudinal, anteroposterior y transverso, de bordes lobulados mal definidos, parénquima heterogéneo, con ecogenicidad aumentada de forma difusa, con presencia de lesión en mesoriñon, redondeada, con medidas de 13x9mm, de bordes regulares bien definidos, pared imperceptible, contenido homogeneo anecoico, presenta perdida de la diferenciacion y de la relación corteza-medula, ambos senos renales se observan con múltiples estructuras lineales ecogenicas, algunas de las cuales proyectan tenue sombra acústica posterior, en relación a calcificaciones vasculares, la pelvis renal sin datos de ectasia o litos en su interior

– Riñón izquierdo en topografía habitual, de forma lobulada, tamaño normal, mide 107x64x64 mm, en sus diámetros longitudinal, anteroposterior y transverso, de bordes lobulados mal definidos, parénquima heterogeneo, con aumento de su ecogenicidad de forma difusa, presenta lesión exofitica en lóbulo superior, redondeada, medidas aproximadas de 37x31x42 mm, de bordes irregulares mal definidos, hipoecoico con presencia de calcificación en su interior, dicha lesión a la aplicación de Doppler color presenta vascularidad, así mismo presenta 2 quistes simples, uno en mesoriñon de 14x9 mm, y otro hacia polo inferior de 11mm, presenta perdida de la diferenciación y relación corteza-medula, ambos senos renales se observan con múltiples estructuras lineales ecogénicas, algunas de las cuales proyectan tenue sombra acústica posterior, en relación a calcificaciones vasculares, la pelvis renal sin datos de ectasia o litos

– IDx: Lesión solida en polo superior de riñón izquierdo vascularizada, en relación a probable carcinoma renal de células claras, variedad papilar; Quistes simples corticales bilaterales; nefropatía crónica bilateral.

TAC Abdomen-Pelvis Simple y Constrastada (24/11/2015)

• Riñón derecho disminuido de tamaño con imagen de doble sistema colector sin tumoraciones aparentes

• Riñón izquierdo con quistes renales corticales, parénquima homogéneo con adecuada captación del contraste, sin alteración de la cortical e imagen de doble sistema colector

• No se observo tumoraciones aparentes• Sin evidencia de liquido libre en cavidad o adenopatías retroperitoneales• Vejiga distendida de características normales, sin evidencia de ureteroceles• IDx: Riñón derecho probablemente hipoplasico pero funcional con doble

sistema colector desconociendo si es completo o incompleto, Riñón izquierdo poliquístico sin tumoraciones aparentes y con dobles sistema colecto probablemente incompleto, doble sistema colector bilateral probablemente incompletos




TAC Abdomen-Pelvis Simple y Doble Contraste (08/05/2014)

• Riñón izquierdo en topografía habitual, con perdida de su morfología habitual, por presentar una lobulacion hacia el polo inferior, isodensa al parénquima renal, heterogéneo por la presencia de pequeñas calcificaciones en su interior, lóbulo probablemente en relación a renunculo mide 55x51x34mm, el cual presenta su propio sistema colector, en el cual no se observan litos ni ectasia, el riñón izquierdo mide 120x105x77mm en sentido longitudinal, AP y transverso respectivamente, sus bordes son lobulados bien definidos, heterogeneo por la presencia de múltiples quistes, uno de ellos simples localizados hacia la corteza en mesoriñon y el polo inferior miden 12.8x6mm los de mayor tamaño, hacia el polo superior se observa una lesión exofitica ovalada que mide 27x20mm en sus diámetros mayores la cual es de densidad de 40 UH heterogénea por una calcificación en su interior, la cual a la aplicación del medio de contraste no se observa reforzamiento, en el polo inferior se observa también una lesión exofitica hipodensa, heterogénea por la presencia de una calcificación, con medidas de 38x30mm, de bordes regulares bien definidos, la cual a la aplicación de Doppler presenta reforzamiento heterogeneo, con densidades de hasta 73UH, en seno renal se observa homogéneo sin presencia de lesiones solidas, ectasia, ni litos, se observan ambos uréteres aparentemente unirse a nivel del tercio medio con distal.

• Riñón derecho con topografía habitual, forma alterada, se observa de forma alargada y aplanada del mesoriñon, el tamaño

esta conservado, mide 113x55x63mm, en sentido longitudinal, AP y transverso respectivamente, sus bordes son lobulados, bien definidos, parénquima se observa delgado homogéneo, sin presencia de lesiones solidas ni quísticas, seno renal se observa doble sistema colector, el cual en sistema del polo inferior se observa con leve ectasia uretero pielica en tercio proximal del uréter, formando un uréter bífido, aparentemente su unión en el tercio medio con el distal

• Glándula suprarrenal izquierda se observa una lesión hipodensa, hasta -7 UH, homogénea, de forma redonda de bordes regulares bien definidos, mide 43x29x22mm longitudinal, AP y transverso respectivamente, a la aplicación de medio de contraste se observa un reforzamiento homogéneo, presentando 38 UH en fase tardía




Gammagrama con Norcolesterol-I 131(31/08/2015)

• Se adquieren imágenes estáticas en proyección posterior de area abdominal posterior a la administración por vía intravenosa, así como sustracción de riñones mediante la administración de 1mCi de DTPA por vía intravenosa al momento del termino de la ultima imagen.

• Presenta biodistribución habitual del radiofármaco• No se observan zonas de retención anormal en la

adquisición de imágenes tardías, ni evidencia de zonas anormales durante la sustracción de la silueta renal

• IDx: Estudio sin evidencia de patología a nivel de corteza suprarrenal

EKG (16/05/2014)

Diagnostico

• Enfermedad Renal Crónica KDIGO IV Multifactorial • Cáncer Renal células claras (moderadamente

diferenciado) T1B Furhman 2• Fibrilación Auricular permanente CHA2DS2-

VASc=2 HAS-BLED=3• Síndrome Metabólico– Hipertensión Arterial Sistémica controlada– Dislipidemia– Obesidad Grado I

Tratamiento

• Dieta baja en grasas, carnes rojas y harinas• Hidroclorotiazida 25mg vía oral cada 24hrs• Losartan 50mg vía oral cada 12hrs• Verapamilo 80mg vía oral cada 8hrs• Espironolactona 25mg vía oral cada 24hrs• Alopurinol 150mg vía oral cada 24hrs• Acido acetilsalicilico 150mg vía oral cada 24hrs• Omeprazol 20mg vía oral cada 24hrs• Alfa cetoanalogos 2 tabletas vía oral cada 8hrs

ANATOMIA PATOLOGICAREVISION DEL ESTUDIO 7332-14

GRACIAS!!!

Date post:	12-Jan-2017
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Caso clinico cancer renal celulas claras

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