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名 ミドルネーム
姓 サフィックス Jr. ,Ⅱ等
生年月日 出生地(都市)
出生地(国) 出生地(州)
ソーシャル・セキュリティー・ナンバー (社会保障番号)
身長(フィート)
髪の色 目の色
職業
勤務先/学校名
性別
申請者について
申請者の基本情報
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* Please note : You must provide a Social Security number, if you have been issued one. If you do not have a Social Security number, you must submit a signed statement including the phrase, “I declare under penalty of perjury under the laws of the United States of America that the following is true and correct: I have never been issued a Social Security Number by the Social Security Administration.” *Please enter, 000-00-0000 for infant. *注意:ソーシャルセキュリティーナンバー(SSN・社会保障番号)をお持ちの場合は,
必ずご記入ください。ソーシャルセキュリティーナンバーをお持ちでない場合は、下記の文言を含む声明書に署名をしてご提出ください。“I declare under penalty of perjury under the laws of the United States of America that the following is true and correct: I have never been issued a Social Security Number by the Social Security Administration.” *出生届と同時に申請される場合、
ソーシャルセキュリティーナンバー(社会保障番号)は000-00-0000
パスポートの送付先住所(日本国内)
都市 国
州 郵便番号
上記の住所は現住所ですか?
Eメールアドレス
日中連絡がつく(日本国内の)電話番号
連絡先
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出国日 帰国日
渡航先
旅行の予定
5
緊急連絡
氏名
住所
都市 (日本の住所の場合、〝DC〟を選択)
郵便番号
申請者との関係
電話番号
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For a non-U.S. address, choose “DC”.
Zip Code :
For a non-U.S. zip code, you must enter your response using
the XXXXX or XXXXX-XXXX format.
郵便番号:
米国の郵便番号以外の番号を入力する場合、XXXXXまたはXXXXX-
XXXX の桁数で入力してください。(例:日本の郵便番号107-8420を入力したい場合、10784-2000と入力して、次ページへ進み、申請書を印刷した後に郵便番号を手書きで修正してください。)
最後に発給を受けたパスポート
パスポート カード
両方 なし
今までにパスポートの発給を受けたことがありますか?
パスポート ブック
7
最後に発給されたパスポートについて
パスポートブックについて(通常のパスポート) 交付されたパスポートをまだ所有していますか?
はい。 いいえ。紛失した。
いいえ、盗難された。 はい。 しかし破損 している。
パスポートの発行年月日
最後に発給されたパスポートに記載されている名前
名、ミドルネーム
姓
パスポート番号
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親と配偶者の情報
母/父/親 不明
名、ミドルネーム 名字(親の出生時のもの)
生年月日 出生地
結婚暦の有無
米国籍ですか? 性別
母/父/親
配偶者
名、ミドルネーム 名字(親の出生時のもの)
性別 米国籍ですか? 出生地 生年月日
不明
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nx 使用したことのある他の名前(日本名、旧姓など)
10
申請内容の確認
変更がある場合は、各項目横の 〝Edit〟をクリックして下さい。
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申請料金
パスポートブック
パスポートカード
パスポートブックとカード
(メキシコ、カナダ等から、陸路および海路で米国に入国する ためのもので、日本から空路で入国するためには使用できません。
米国内での申請の場合のみ有効です。日本での申請は該当しません。
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Please disregard. Not applicable
for application overseas.
①、②ともに米国内での申請の説明です。 日本での申請は該当しません。
13
Instructions ①,② not applicable
for application overseas.
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①Type in “5-6” for
the pages to be printed
キーボードの「Ctrl」と 「P」を同時に押す
・ 5-6
②「Print」をクリックする
Print out form
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プリントアウト
Hold down「Ctrl」「P」
①Pagesの箇所に「5-6」と入力する
②Click “Print”
※ This Print screen may look different on your PC. ※ お使いのコンピュータに
よって、プリント画面が違う場合があります。