Dr. Roque Villagra C

“the senses and intellect being uninjured”

Demencia y Enfermedad de Parkinson

Demencia y Enfermedad de Parkinson

Jean-Martin Charcot (1875): "à un moment donné l'esprit est obscurci et la mémoire est perdue".

�  El 80% de los sobrevivientes a 20 años tiene Demencia �  De los casos estudiados con Neuropatología la mitad

tiene Cuerpos de Lewy corticales y los restantes Neuropatología mixta

Lancet Neurol 2009; 8: 1158–71

Braak stage3-5 Clinical symptoms

1-2 •  Premotor

3-4 •  Motor 5-6 •  Cognitive decline

� Pequeñas alteraciones son muy frecuentes, dependiendo de la batería usada puede llegar al 90%

� Los ámbitos afectados son el cuadro ejecutivo-atencional, visuoespaciales y pérdida de fluencia verbal y memoria de recuerdo libre. Todas estas alteraciones son recogidas por el paciente como bradifrenia

� No se tiene claro si se trata de un continuo que termina transformándose en demencia mas avanzada

ATENCIÓN SIMPLE ATENCIÓN SELECTIVA

�  Guiada por el estimulo “abajo hacia arriba”

�  Evaluada Span de dígitos directos, Test de la A azarosa, Trail making test A, test aplausos

�  Guiada por determinantes internos “arriba hacia abajo”

�  Evaluada por Go no Go, Trail making test B, flexibilidad ( Wiscosin sorting card test ). Planificación (Tower of London), juicio

•  3-7 •  7-4-9 •  8-5-2-7 •  2-9-6-8-3 •  5-7-2-9-4-6 •  8-1-5-9-3-6-2 •  3-9-8-2-5-1-4-7 •  7-2-8-5-4-6-7-3-9

•  9-2 •  1-7-4 •  5-2-9-7 •  6-3-8-5-1 •  2-9-4-7-3-8 •  4-1-9-2-7-5-1 •  8-5-3-9-1-6-2-7 •  2-1-9- 7-3-5-8-4-6

L T P E A O E A I C T D A L A A

A N I A B B F S A M R Z E O A D

P A K L A U C J T O E A B A A Z

Y F M U S A H E V A A R A T A C

Se le solicita al paciente que nombre el color que esta viendo, lo erróneo es tratar de “leer” la información desde las palabras. Hay que realizar un proceso de inhibición activa

•  Se solicita al paciente que copie figuras o las dibuje bajo comando

•  “dibuje un reloj, con su esfera, los números y sus punteros señalando un cuarto para las dos”

Clasicamente: �  Degeneración del núcleo

de Mayner �  Concomitancia con

Alzheimer �  Degeneración de la

Sustancia Nigra medial �  Degeneración del Locus

Ceruleus

� El análisis de la Anatomía patológica de los pacientes con Enfermedad de Parkinson y Demencia demostró que en la mayoría existía Cuerpos de Lewy (CL) de localización cortical

� Esto no había sido reconocido con anterioridad pues los CL son esquivos a las tinciones tradicionales, y se ven con mayor claridad con técnicas de inmunohistoquímica que marcan la ubiquitina y α sinucleina

�  Los cuerpos de Lewy representan un agresoma

�  Un acumulo de proteinas anormales intracitoplasmática, tienen un carácter protector

�  La proteinas anormales intracitoplasmáticas gatillan procesos de apoptosis

�  Friedrich H. Lewy (1885-1950) Berlines

�  Okazaki en 1961 reconoció la presencia de cuerpo de Lewy (CL) corticales y planteo su asociación con Demencia

�  A fines de los 80s con las técnicas de inmunohistoquimica que se reconoció que la Enfermedad por CL difusos daba cuenta del 20% de las demencias

�  A fin de 90s se relaciono lo CL corticales con la Demencia en parkinson

�  La prevalencia de Demencia en Parkinson fue reportada entre 2% y 81%

�  La frecuencia de alteraciones Cognitivas es mayor al 90%

�  La aparición de demencia predice intolerancia al tratamiento medicamentoso, institucionalización, sobrecarga del cuidador y mortalidad

�  La demencia asociada a cuerpos de Lewy corresponde a la 2ª o 3ª causa en frecuencia

� Mayor edad � Comienzo tardío � Mayor duración de la

enfermedad � Severidad del

compromiso motor � Variedad akineto-

rígida � Signos axiales � Atipias

� Menor educación � Familiares con

demencia � Depresión � Menor nivel socio-

económico � Menor fluencia

verbal al inicio

�  La presencia de alucinaciones visuales es un marcador clínico confiable de neuropatología con Cuerpos de Lewy

�  La presencia de Aβ amiloide cortical parece diferenciar DLB y PD

� El concepto que separa clínicamente PDD de DCL, por la preexistencia de síntomas parkinsonianos en al menos 1 año a la demencia, es artificiosa, pues los estudios anatomo patológicos, demuestran que el más fuerte predictor de Demencia en Parkinson son CL corticales

                                         Hipometabolismo occipital en comparación al Alzheimer

                   

COGNICIÓN ANATOMÍA PATOLÓGICA

�  Son similares en el patrón de compromiso cognitivo, con mas alteraciones ejecutivas, fluctuación de la atención, compromiso visuoconstructivo y comparativamente menos defecto de memoria que pacientes de una gravedad similar con Alzheimer

�  Los pacientes con EDL tienen mas deposición de proteina betaamiloide cortical.

�  La PDD esta relacionado a mas cuerpos de Lewy en la vía nigroestriatal

�  La profusión de alucinaciones visuales se ha relacionado estrechamente con cuerpos de Lewy de localización temporal

PARKINSON ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWY DIFUSA

�  Historia de PD con buena respuesta a Ldopa

�  Demencia ocurre secundariamente

�  Rasgos de Demencia Subcorticales:a.-Sd disejecutivo; b.- recuerdo normal con clave; c.- actividades instrumentales normales

�  Parkinsonismo menos característico y menos respondedor a L dopa

�  Compromiso cognitivo precoz

�  Alucinaciones visuales previas a la terapia

�  Déficit cognitivo fluctuante

� Alteración de la atención con fluctuaciones � Síndrome disejecutivo (formación del

conceptos, solución de problemas, flexibilidad, persistencia, conductas autogeneradas)

� Alteración de memoria que se beneficia de claves, buen reconocimiento

� Alteraciones visuoespaciales � Lenguaje preservado, excepto por la

fluencia � Cambios de la personalidad � Síntomas conductuales

ESENCIAL 2 DCL PROBABLE 1 DCL POSIBLE

�  Demencia de curso progresivo en la que la alteración de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales. Destacan las alteraciones de la atención y de las funciones frontosubcorticales y visuoespaciales.

�  Fluctuación de la capacidad cognitiva con variaciones importantes de la atención y del estado de alerta.

�  Alucinaciones visuales recurrentes bien formadas y detalladas.

�  Signos motores espontáneos de parkinsonismo.

CARACTERÍSTICAS QUE APOYAN EL DIAGNÓSTICO:

MENOS PROBABLE EN PRESENCIA DE:

�  Caídas repetidas. �  Síncopes. �  Pérdidas de consciencia

transitorias. �  Sensibilidad marcada a los

neurolépticos. �  Delirios sistematizados. �  Alucinaciones no visuales.

�  Enfermedad vascular cerebral, con signos neurológicos focales o lesiones vasculares en técnicas de neuroimagen.

�  Evidencia de otra enfermedad neurológica o sistémica que pudiese justificar el cuadro clínico.

Al comparar DCL con EA, destaca que existe un mayor compromiso de atención, funciones

ejecutivas y funciones visuoespaciales, y un menor compromiso de memoria de corto

plazo, destacado dificultades mayores en la recuperación de memorias más que en la

consolidación (EA)

� Las funciones frontales pueden ser evaluadas a través que miden flexibilidad e iniciativa como “card sorting test” y series categoríales (nombres de animales)

� Las funciones espaciales pueden ser evaluadas como el dibujo de un reloj al comando o copia (preferible 3D)

� Presente en un 75% de los pacientes � Recuerda al Síndrome Confusional (SC) � Se asocian a enlentecimiento de ritmos

temporales, no en la magnitud de un SC � La confusión del atardecer no es

específica � La fluctuación puede comprometer el

nivel de conciencia determinando somnolencia diurna

� Aumento de la actividad motora nocturna (trastorno conductual del sueño REM), incluso antecediendo a otros rasgos clínicos

� La patología demuestra compromiso de S. Nigra, Locus Coerelus y Núcleo dorsal del vago con CL y gliosis

� Somnolencia diurna

� Sincope frecuente, hipotensión ortostática en 15% de DCL y 74% EP

� Incontinencia urinaria 64% en DCL y 82% en EP

� Relacionadas con CL en otros núcleos de tronco cerebral y ganglios autonómicos, con mayor asociación al compromiso motor que al cognitivo

NEUROLOGY 2004;62:1804–1809

� El perfil neuropsicológico de ambas demencias es diferente

� La presencia de placas neuríticas en DCL es frecuente, la de los ovillos neurofibrilares es excepcional

� El grado de depleción colinérgica cortical es aún mayor en DCL que EA

� Esto se puede relacionar que uno de los factores de buena respuesta a anti ACHasa es la patología de CL

�  81 años, sana proveniente de Cauquenes. Hace unos 2 meses siente que los personajes de la tv le conversan. No tiene enfermedades significativas y hasta el momento es autovalente. Al examen mental encuentro defecto de memoria de corto plazo (recuerda de 4 palabras) y concentración (5 intentos para fijar las 4 palabras, no puede invertir la palabra cielo) con apraxia constructiva en la copia de los pentágonos superpuestos. En el examen motor presenta rigidez leve a la activación contralateral. En reposo y en postura presenta pequeños saltos en extremidades superiores, de frecuencia irregular.

Vascular Cuerpo de Lewy

Alzheimer

� Medicamentos (EA con neurolépticos y EP con dopaminérgicos o anticolinérgicos)

� Demencia Vascular � Hidrocéfalo oculto del viejo � PSP � Degeneración cortico gaglionar

�  1) Excluir lo que no es demencia in pacientes con Parkinson:Alteraciones de atención y memoria inducidos por anticolinergicos,pseudodemencia depresiva

�  2) Excluir que no se trate de parkinsonismo en pacientes con demencia : parkinsonismo inducido por neurolepticos in pacientes dementes o ” signos extrapiramidales" en pacientes con Enfermedad de Alzheimer

�  3) Excluir que no se trate de parkinsonismo en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy difusos

SECUNDARIOS DEGENERATIVAS

�  Medicamentoso �  Vascular �  Hidrocéfalo normotesivo �  Enfermedad de Wilson �  Neurodegeneración con

acumulación de hierro �  Calcificación de los

ganglios basales

�  Enfermedad de Parkinson �  Enfermedad con Cuerpos

de Lewy �  Parálisis Supranuclear

progresiva �  Degeneración corticobasal �  Atrofia Multisistemica

POSIBLE PSP PROBABLE PSP

�  Enfermedad gradualmente progresiva

�  Edad de inicio igual o superior a 40 años.

�  Alguno de los siguientes: a) Parálisis supranuclear de la mirada

vertical (hacia arriba o hacia abajo) o

b) Sacadas verticales lentas e inestabilidad postural prominente con caídas en el primer

�  año de la enfermedad. �  No evidencia de otras

enfermedades que puedan explicar los anteriores rasgos, como se indica en los criterios de exclusión.

�  Enfermedad gradualmente progresiva

�  Edad de inicio igual o superior a 40 años.

�  Parálisis supranuclear de la mirada vertical (hacia arriba o hacia abajo) e inestabilidad

�  postural prominente con caidas en el primer año de la enfermedad.

�  No evidencia de otras enfermedades que puedan explicar los anteriores rasgos, como se indica en los criterios de exclusión.

PSP definida :PSP probable o posible clínicamente y evidencia histopatológica de PSP típica

CRITERIOS DE EXCLUSION CRITERIOS DE APOYO

�  Antecedentes de encefalitis �  Síndrome del miembro “alien” (mano ajena),

déficits corticales sensoriales, atrofia focal �  frontal o frontotemporal. �  Alucinaciones o delirios no relacionados con la

terapia dopaminérgica. �  Demencia cortical tipo Alzheimer (amnesia severa

y afasia o agnosia, de acuerdo a los criterios NINCDS-ADRA)

�  Síntomas cerebelosos precoces y prominentes, disautonomía precoz inexplicable (hipotensión marcada y trastornos urinarios)

�  Signos de parkinsonismo asimétrico y severo (por ejemplo bradicinesia)

�  Evidencia neurorradiológica de anomalías estructurales (por ejemplo, infartos en ganglios basales o tronco cerebral, atrofia lobar )

�  Enfermedad de Whipple, confirmada por reacción en cadena de la polimerasa, si estándicado.

�  Acinesia simétrica o rigidez, proximal más que distal.

�  Postura anormal del cuello, especialmente retrocollis.

�  Respuesta pobre o ausente del parkinsonismo al tratamiento con levodopa.

�  Disfagia y disartria precoz. �  Comienzo precoz de deterioro cognitivo incluyendo al menos dos de las siguientes: apatía, daño del pensamiento abstracto, decremento de la fluencia verbal, conductas de imitación o utilización o signos de liberación frontal

CRITERIOS DE INCLUSIÓN CARACTERÍSTICAS DE LOS SIGNOS CLÍNICOS

�  Curso crónico progresivo �  Asimetría al inicio (incluyendo dispraxia del habla, disfasia)  �  Presencia de : Disfunción cortical superior (apraxia, trastorno sensitivo cortical, miembro "alien” �  Trastorno del movimiento: sindrome rígido acinético resistentente a L-dopa y: postura distónica de una extremidad o mioclonus focal espontáneo y reflejo.

�  Rigidez: debe ser fácilmente detectable sin maniobras de facilitación �  Apraxia: debe ser más que el simple uso del miembro como objeto; en ausencia de anormalías cognitivas o motoras que puedan ser responsables del síntoma. �  Trastorno sensitivo cortical: debe demostrarse la preservación de la sensibilidad primaria y ser asimétrica para verificar que el paciente comprende el test. �  Fenómeno del miembro "alien": mas que una simple levitación. �  Distonía: puede afectar al miembro y estar presente en reposo desde el inicio (es decir, no puramente inducida por la acción). �  Mioclonus: debe extenderse más allá de los dedos cuando se provoca por estímulos externos.

Criterios de exclusión �  Inicio con trastorno cognitivo distinto de apraxias o trastornos del habla o el lenguaje (*). �  Presencia de demencia según criterios del DSM-IV. Se acepta mientras el paciente esté ambulatorio (*). �  Respuesta a la levodopa (no solo un moderado empeoramiento cuando se retira �  Presencia de parálisis de la mirada inferior (incluyendo ausencia del componente rápido del nistagmus optocinético) mientras el paciente está todavía ambulatorio (*). �  Presencia de temblor parkinsoniano de reposo típico.Presencia de trastorno autonómico severo incluyendo hipotensión postural sintomática, incontinencia urinaria o fecal y estreñimiento pertinaz con obstrucciones de repetición. �  Presencia de lesiones neurorradiológicas suficientes y apropiadamente localizadas para explicar las manifestaciones clínicas.  �  (*) puede excluir casos de AP clásica, pero más a menudo excluye otras patologías (es decir, reduce la sensibilidad, pero incrementa mucho más la especificidad

� La presencia de alteraciones cognitivas es casi universal con la Enfermedad de parkinson

� La presencia de demencia parece ser “cuestión de tiempo”

� Las características clínicas de la Demencia en Enfermedad de Parkinson se relacionan principalmente con un Síndrome Disejecutivo (subcortical) y alteraciones visuoespaciales y alucinaciones visuales (corticales)

� La neuropatología es heterogénea, con cuerpos de lewy corticales y neuropatología de Alzheimer cortical