Cervical Spondylosis) - Mahidol University...i ค าน า ค ม...

คมอการพยาบาล ผปวยโรคกระดกคอเสอม (Cervical Spondylosis)

ทไดรบการผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนา

นางสาวกนษฐา จนทรฉาย

งานการพยาบาลผปวยพเศษ ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

พ.ศ. 2558

i

ค าน า

คมอการพยาบาลผปวยโรคกระดกคอเสอม (cervical spondylosis) ทไดรบการผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนาจดท าขนเพอเปนแนวทางส าหรบพยาบาลในการดแลผปวย เพอใหผปวยไดรบการดแลอยางมประสทธภาพ ปลอดภย ไดมาตรฐานและเปนไปในแนวทางเดยวกนตามแนวปฏบต (clinical practice guideline) ของภาควชาศลยศาสตรออรโธปดคสและกายภาพบ าบด คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล เพอใหการพยาบาลทมคณภาพ ชวยสงเสรม ฟนฟสภาพผปวยใหสามารถดแลตนเองไดเมอกลบไปอยบาน ซงจะสงผลใหผปวยมคณภาพชวตทดขน ผจดท าหวง เปนอยางยงวาคมอการพยาบาลเลมนจะเปนประโยชนตอบคลากรทางการพยาบาลทปฏบต การพยาบาลในการดแลผปวยโรคกระดกคอเสอม (cervical spondylosis) ทไดรบการผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนาเปนอยางมาก

ณ โอกาสนผจดท าขอขอบคณ อาจารยนายแพทย ศรชย วลาศรศม อาจารยภาควชาศลยศาสตรออรโธปดคสและกายภาพบ าบด คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล ผศ. สวด ไกรพน อาจารยภาควชาศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล คณปภาภน ศรผล หวหนาหอผปวย 84 ป ชน 4 ตะวนตก และคณจรพนธ ค าโสภา ผตรวจการงานการพยาบาลผปวยพเศษดานพฒนาคณภาพ และคณราตร ฉมฉลอง ทไดกรณาตรวจสอบเนอหาและเสนอแนะ สงทเปนประโยชนในการจดท าคมอการพยาบาลเลมนใหสมบรณยงขน ขอขอบคณคณวลาวณย อาชวกลเทพ อดตผตรวจการงานการพยาบาลผปวยพเศษ และคณพสนนนธ มงคลจาตรงค ผตรวจการงานการพยาบาลผปวยพเศษดานวชาการ ส าหรบก าลงใจและแรงเชยรทมใหเสมอมาตลอดระยะเวลาในการท าคมอและขอขอบคณผปวยโรคกระดกคอเสอมทกทานทเปนแรงบนดาลใจท าใหเกดการศกษาคนควาคมอเลมน

กนษฐา จนทรฉาย 2558

ii

สารบญเนอหา

หนา ค าน า i สารบญเนอหา ii สารบญภาพ iii สารบญตาราง iv บทท 1 บทน า 1 - ความเปนมาและความส าคญ 1 - วตถประสงค 3 - ประโยชนทจะไดรบ 3 - ขอบเขต 4 - นยามศพท ค าจ ากดความ 4 บทท 2 ความรทวไปเกยวกบโรคและการรกษา 5 - กายวภาคศาสตรของกระดกสนหลงสวนคอ 5 - โรคกระดกคอเสอม 9 - กลไกการเกดพยาธสภาพและอาการทางคลนก 10 - การวนจฉย การตรวจทางภาพถายรงส และการตรวจอนๆ 11 - การรกษา 13 * การรกษาโดยการไมท าผาตด 13 * การรกษาโดยการผาตด 13 - ภาวะแทรกซอน 15 - การพยากรณโรค 16 - การปองกน 16 บทท 3 กระบวนการพยาบาล 19 - แผนการพยาบาลผปวยกอนผาตด 19 - แผนการพยาบาลผปวยหลงผาตด 28 บทท 4 กรณศกษา 55 - ขอมลทวไป 55

ii

- ขอมลพนฐานเกยวกบสขภาพของผปวย 55 - การประเมนตามแบบแผนสขภาพ การตรวจรางกายตามระบบ 56 - ผลการตรวจทางหองปฏบตการ 57 - พยาธสภาพของโรคเปรยบเทยบกบผปวย 58 - แผนการรกษาทไดรบ 59 - การพยาบาลกอนผาตดกรณศกษา 61 - การพยาบาลหลงผาตดกรณศกษา 65 - สรปกรณศกษาและขอเสนอแนะ 78 บทท 5 ปญหาอปสรรคและแนวทางในการแกปญหา 80 บรรณานกรม 93 ภาคผนวก ภาคผนวก ก - Emergent surgical cricothyrotomy - อปกรณชวยชวตยามฉกเฉน ภาคผนวก ข - Dermatome Map of the Body ภาคผนวก ค - ขอสอบ โรคกระดกคอเสอมทท าผาตดกระดกสนหลงสวนคอทางดานหนา

iii

สารบญรปภาพ

หนา รปท 1 กระดกสนหลงสวนคอ (cervical spine) 5 รปท 2 กระดกสนหลงสวนคอ ชนท 1 atlas 6 รปท 3 กระดกสนหลงสวนคอ ชนท 2 axis 7 รปท 4 กระดกสนหลงสวนคอ ชนท 7 7 รปท 5 ลกษณะทางกายวภาคของกระดกสนหลงสวนคอ 9 รปท 6 normal cervical spine 12 รปท 7 cervical spondylotic myelopathy at C4,C5 and C6 12 รปท 8 MRI shows cervical spondylotic myelopathy at C4,5 and C6 12 รปท 9 ขนตอนการผาตดเอาหมอนรองกระดกออกและเชอมกระดกคอ 14 รปท 10 X-ray หลงผาตดเอาหมอนรองกระดกออกและยดดามกระดกดวยโลหะ 14 รปท 11 การผาตดขยายชองกระดกสนหลง open door laminoplasty 15 รปท 12 การบรหารกลามเนอตนคอ 17 รปท 13 การบรหารปอดโดยใช incentive spirometer 21 รปท 14 การพลกตวแบบ log rolling 22 รปท 15 การลกจากเตยง 22 รปท 16 soft cervical collar 23 รปท 17 hard cervical collar 23 รปท 18 philadelphia collar 24 รปท 19 สวนหนาของ philadelphia collar 24 รปท 20 สวนหลงของ philadelphia collar 25 รปท 21 การประคองดานขางของศรษะผปวยขณะใส philadelphia collar 25 รปท 22 การสอดสวนหลง (BACK) ของ philadelphia collar ไปดานหลงของคอ 26 รปท 23 จดสวนหลงของ philadelphia collar ใหไดต าแหนงของคอผปวย 26 รปท 24 การประกบสวนหนา philadelphia collar กบสวนหลง (BACK) 27 รปท 25 ภาพดานขางของการประกอบ philadelphia collar 27 รปท 26 การบรหารกลามเนอตนขา (quadriceps setting exercise) 44 รปท 27 การบรหารกลามเนอสะโพก 45

iii

รปท 28 การกระดกขอเทาขน 45 รปท 29 การหมนขอเทาเขาขางใน 45 รปท 30 การตรวจรากประสาทระดบ C5 49 รปท 31 การตรวจรากประสาทระดบ C6 49 รปท 32 การตรวจรากประสาทระดบ C7 50 รปท 33 การตรวจรากประสาทระดบ C7 50 รปท 34 การตรวจรากประสาทระดบ C7 50 รปท 35 การตรวจรากประสาทระดบ C8 51 รปท 36 การบรหารกลามเนอตนคอ 52 รปท 37 การหนนหมอนในทานอนหงายอยางถกวธ 53 รปท 38 ทานอนตะแคงหนนหมอนทถกตอง 53 รปท 39 การลกจากเตยงและการลงนอน 54 รปท 40 การใชผาเชดตวพบและมวนหนนแทนหมอนในทานอนหงาย 83 รปท 41 ความสงของหมอนทเหมาะสมในทานอนตะแคงและนอนหงาย 84 รปท 42 การจดทานอนหงายโดยใชหมอนหนนใตโคนขา 84 รปท 43 การจดทานอนตะแคงโดยใชหมอนขางวางระหวางขา 84 รปท 44 การวดขนาดอปกรณชวยพยงคอ 87

iv

สารบญตาราง

หนา ตารางท 1 การตรวจระบบประสาท 49 ตารางท 2 ต าแหนงบอกความรสกปวดเมอรากประสาทคอถกกดทระดบตางๆ 51 ตารางท 3 เปรยบเทยบภาวะสขภาพ พยาธ สรรภาพของโรคตามทฤษฎกบกรณศกษา 58 ตารางท 4 แผนการรกษาทผปวยรายนไดรบ 59 ตารางท 5 ปญหาและอปสรรคตางๆในการดแลผปวยโรคกระดกคอเสอม 80

1

บทท 1 บทน า

ความเปนมาและความส าคญ โรคกระดกคอเสอมเปนโรคทเกดขนไดกบทกคน สาเหตของการเกดโรคนยงไมทราบ

แนชด ปจจบนพบผปวยทมปญหากระดกคอเสอมกดทบไขสนหลงและรากประสาทในประเทศไทยมากขนเรอยๆ คาดวาอาจมสาเหตจากการมวถชวตทเปลยนแปลง มการนงโตะท างาน หนาจอคอมพวเตอรเปนเวลานานๆ ซงพบวาสมพนธกบการใชงาน อายทมากขน หรอกรรมพนธ1 นอกจากนยงพบวารอยละ 63 ของผปวยทไดรบอบตเหตทเกดจากแรงกระแทกทบรเวณศรษะมกมปญหาของภาวะกระดกคอเสอม2 จากสถตของภาควชาศลยศาสตรออรโธปดคสและกายภาพบ าบด โรงพยาบาลศรราช ในป พ.ศ. 2554 - 2557 พบวามผปวยนอกมาเขารบการรกษาดวยโรค กระดกคอเสอมจ านวน 18,782 ราย และในจ านวนนมผปวยทเขารบการรกษาดวยการผาตดจ านวน 2,053 ราย คดเปนรอยละ 10.93 และพบวาเปนผปวยทเขารบการรกษาดวยการผาตดกระดกสนหลงสวนคอทางดานหนาจ านวน 495 ราย คดเปนรอยละ 24.11 ของจ านวนผปวยทเขารบการรกษาดวยการผาตดทงหมด3 โรคกระดกคอเสอมนนสรางความทกขทรมานใหกบผปวยและสงผลกระทบตอครอบครว เนองจากโรคนจะท าใหเกดอาการปวดบรเวณตนคอ สะบก บางรายมอาการชา ปวดราวลงแขน มกลามเนอออนแรงและผปวยอาจเกดภาวะทพพลภาพไดซงเปนผลตอเนองจากโรค กระดกคอเสอมกดทบไขสนหลงและรากประสาท 1 ผปวยสวนใหญเดนเองไมไดตองประคอง นงรถเขน กลนอจจาระ ปสสาวะไมได เวลาเดนจะมอาการเกรง ขาแขง มอาการมอแขนออนแรง สงผลรบกวนตอการด าเนนชวตประจ าวน ท าใหผปวยมคณภาพชวตทลดลง

ในการรกษาโรคกระดกคอเสอมนน ในระยะแรกจะรกษาโดยวธอนรกษนยมซงเปนการรกษาโดยไมผาตด หากอาการเปนรนแรงจะรกษาโดยการท าผาตด ซงมวตถประสงคเพอแกไขและรกษาพยาธสภาพทเกดขน ซงมสาเหตจากการเสอมของกระดกคอทมการกดทบรากประสาท(cervical spondylotic radiculopathy) หรอการเสอมของกระดกคอทมการกดทบไขสนหลง (cervical spondylotic myelopathy) การผาตดกระดกคอเสอมเปนวธการรกษาวธหนงทชวยแกไขอาการผดปกตทเกดขนกบผปวย โดยเอาหมอนรองกระดกคอและหนปนทกดทบรากประสาทและ ไขสนหลงออก นอกจากนการผาตดยงชวยลดอาการปวด ท าใหผปวยสามารถด าเนนชวตประจ าวนหรอท างานไดตามศกยภาพของตวเองท าใหมคณภาพชวตทดขน แมวาการผาตดกระดกคอเสอมจะเปนการผาตดทมประสทธภาพวธหนง แตเนองจากเปนการผาตดใหญทมความซบซอนตองใช

2

ยาระงบความรสกแบบทวรางกาย ใชเวลานานในการผาตด แผลผาตดยาวและลกถงกระดก ตองใชอปกรณชวยถางกลามเนอเปนเวลานาน และอาจตองมการเจาะกระดกคอเพอท าการใสวสดยดตรงภายในกระดกท าใหเนอเยอไดรบอนตรายหรอสงผลกระทบตอการท างานของอวยวะตางๆ ไดโดยเฉพาะในระยะ 24 – 72 ชวโมงหลงผาตดมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนไดทงจากการผาตด การไดรบยาระงบความรสกแบบทวรางกาย และการนอนเปนเวลานานๆ รวมทงการปฏบตตว ทไมถกตองหลงผาตดซงจะสงผลกระทบตอดานรางกายและจตใจของผปวย ผลกระทบทางดานรางกายหลงผาตดนนผปวยตองเผชญกบความไมสขสบายตางๆ ทเกดขนไดแกความไมสขสบาย จากความเจบปวดแผลผาตด ความเจบปวดจากการเคลอนไหว รสกอดอดบรเวณทตองใสอปกรณชวยพยงคอเปนตน นอกจากนความเจบปวดแผลผาตดทเกดขนท าใหผปวยไมกลาไอเพอขบเสมหะออกหรอไอไมถกวธท าใหเกดการคงคางของเสมหะเพมขนอาจเกดภาวะถงลมปอดแฟบและ ปอดบวมเฉพาะทตามมาได การถกจ ากดการเคลอนไหวของกระดกคอโดยตองใสอปกรณ ชวยพยงคอ (philadelphia collar or soft collar) ตลอดเวลาหลงผาตด อาจท าใหเกดอาการปวดเมอยและความไมสขสบายจากการใสแนนเกนไปหรออปกรณชวยพยงคอเลอนออกจากต าแหนง ทถกตอง ซงอาจท าใหเกดแผลกดทบบรเวณใบหได ในบางรายทนอนเปนเวลานานอาจสงผลใหระบบขบถายผดปกตมอาการทองผกและจากการไดรบยาระงบความรสกแบบทวรางกาย การไดรบยาแกปวดหรอยานอนหลบกมผลท าใหเกดอาการคลนไส อาเจยน รวมถงอาการทองอดและทองผกได อาการคลนไส อาเจยนมกเกดภายใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตด4 นอกจากนยงพบวาผปวย ทท าผาตด บรเวณต าแหนง C3-5 มโอกาสเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน เกยวกบระบบ ทางเดนหายใจเนองจากเปนต าแหนงทควบคมการท างานของกลามเนอกระบงลมอาจพบภาวะหายใจชาหรอมทางเดนหายใจอดกนไดภายหลงผาตดซงเปนภาวะแทรกซอนทรนแรงและอาจท าใหผปวยเสยชวตได5

พยาบาลเปนบคคลส าคญในทมสขภาพทดแลผปวยตลอด 24 ชวโมง ดงน นพยาบาล ควรมความรความสามารถในการใหขอมลและค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตวเพอฟนคนสภาพ หลงผาตดและชวยเหลอใหผปวยสามารถปฏบตตวไดถกตองเพอปองกนภาวะแทรกซอนตางๆ ทอาจเกดขน โดยพยาบาลควรใหความรและค าแนะน าเพอเตรยมความพรอมใหกบผปวยตงแต แรกรบในเรองตางๆ ดงนคอ การจดการกบความวตกกงวล การแนะน าการบรหารการหายใจและการไออยางมประสทธภาพ การจดการกบความเจบปวด การพลกตะแคงตวแบบทอนซง การจดทานอนราบใหศรษะและล าตวอยในแนวตรง การดแลการใสอปกรณชวยพยงคอ (philadelphia collar or soft collar) ใหอยในต าแหนงทถกตอง ตลอดจนการบรหารกลามเนอแขน ขา และขอใหกบผปวย

3

ในปพ.ศ. 2557 หอผปวย 84 ปชน 4 ตะวนตก มผปวยโรคกระดกคอเสอมทมารบการรกษาดวยการผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนา จ านวน 11 ราย พบผปวยเกดปญหา ทางเดนหายใจอดกนหลงผาตดและตองกลบมาใสทอชวยหายใจซ า ท าใหตองนอนโรงพยาบาล นานขนจ านวน 3 ราย คดเปนรอยละ 27.27 จากอบตการณดงกลาว ผจดท าจงเหนความส าคญ ในเ รองของการดแลผ ปวยโรคกระดกคอเสอม ทไดรบการผาตดกระดกสนหลงระดบคอ ทางดานหนาประกอบกบทางหอผปวยไมเคยมคมอการพยาบาลเพอใชในการดแลผปวยโรค กระดกคอเสอมมากอนจงไดจดท าคมอการพยาบาลผปวยโรคกระดกคอเสอม (cervical spondylosis) ทไดรบการผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนาขน เพอเปนแนวทางใหกบพยาบาลผปฏบตงานไดมความรความเขาใจและมแนวทางปฏบตในการดแลผปวยอยางถกตองและปลอดภย นอกจากนการผาตดในปจจบนมเทคโนโลยทเปลยนแปลงไปอยางรวดเรว มการใชเครองมอใหมๆ อปกรณเสรมหรออปกรณเทยมชนดใหมๆ เพมขนทางดานเทคนคตางๆ ของการผาตดรกษา พยาบาลจงตองมความรทนกบวทยาการใหมๆ เพอใชในการดแลผปวยรวมทงสามารถชวยใหผปวยฟนฟสภาพและดแลตนเองเมอกลบไปอยบาน ซงจะสงผลใหผปวยมคณภาพชวตทดขน

วตถประสงค 1. เพอใหพยาบาลผปฏบตงานในหอผปวยไดมความรและความเขาใจในการดแลผปวย โรคกระดกคอเสอมทไดรบการผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนาทงในระยะกอนผาตดและหลงผาตดเกยวกบพยาธสภาพของโรค การวนจฉยโรค การดแลรกษา และภาวะแทรกซอน หลงผาตดและการใหการพยาบาลโดยใชกระบวนการพยาบาลในการดแลผปวย 2. เพอเปนแนวทางปฏบตในการใหการพยาบาลผปวยโรคกระดกคอเสอมทไดรบการผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนา

ประโยชนทจะไดรบ พยาบาลผ ป ฏบต ง าน ในหอผ ป ว ย ม แนวปฏบต ในการ ใหก ารพยาบาลผ ป ว ย โรคกระดกคอเสอมทไดรบการผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนา และมความร ความเขาใจ ในการดแลผ ปวยท งในระยะกอนและหลงผาตด สามารถวนจฉยปญหาทางการพยาบาล ไดอยางถกตองรวดเรวและใหการพยาบาลไดอยางมประสทธภาพครอบคลมปญหาของผปวยและชวยใหผปวยไดรบการดแลรกษาทปลอดภย พงพอใจตอการบรการทไดรบและมคณภาพชวตทด

4

ขอบเขต คมอการพยาบาลผปวยโรคกระดกคอเสอม (cervical spondylosis) ทไดรบการผาตด

กระดกสนหลงระดบคอทางดานหนา น เหมาะส าหรบพยาบาลในหอผ ปวยออรโธปดกส ทใหการดแลผ ปวยโรคกระดกคอเสอมทมการผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนา ในระยะกอนและหลงผาตด นยามศพท ค าจ ากดความ

โรคกระดกคอเสอม6 (cervical spondylosis) คอกลมอาการปวดคอทมสาเหตมาจากภาวะความเสอมของกระดกสนหลงและหมอนรองกระดกสนหลงสวนคอ กอใหเกดกระดกงอก(osteophyte) และ/หรอการยนของหมอนรองกระดกสนหลงสวนคอกอใหเกดการตบแคบ ของ central spinal canal และ/หรอ intervertebral foramen สงผลใหเกดการกดทบของ spinal cord (Cervical Spondylotic Myelopathy : CSM) และ/หรอ nerve root (Cervical Spondylotic Radiculopathy : CSR)

การผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนา6 (Anterior Cervical Discectomy And Fusion: ACDF) เปนการผาตดเพอขยายชองไขสนหลง โดยเอาหมอนรองกระดกสนหลงและ/หรอหนปนทงอกกดทบเสนประสาทออก ซงท าการผาตดจากทางดานหนา (anterior approach) และเชอมขอ

5

บทท 2 ความรทวไปเกยวกบโรคกระดกคอเสอม(cervical spondylosis)

ทไดรบการผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนา

กายวภาคศาสตรของกระดกสนหลงสวนคอ1,6 กระดกสนหลงสวนคอ(cervical vertebrae) มทงหมด 7 ชนโดยในแตละชนในระดบ

ทต ากวา C2 ลงไป จะมหมอนรองกระดกสนหลงอยระหวางปลองกระดก ระดบ C3, C4, C5 และ C6 ถอเปน typical cervical vertebrae คอ ในtypical cervical vertebrae แตละชนจะประกอบดวย สวนของ body และ neuron arch และลกษณะเฉพาะของ typical cervical vertebrae คอท transverse process จะมชองทเรยกวา ฟอราเมน ทรานสเวอรสซาเรยม(foramen transversarium หรอ transverse foramen) ซงภายในเปนทอยของหลอดเลอดแดงเวอรทบรล(vertebral artery) ซงน าเลอดขนไปเลยงบรเวณกานสมองและไขสนหลง ลกษณะทวไปของกระดกสนหลงสวนคอจะคอนขางเลกและเตยรปรางของ body เมอมองจากดานบนจะออกเปนรปสเหลยมซงจะเวาทางดานบนแตนนออก ทางดานลาง vertebral foramen จะเปนรปสามเหลยม ม spinous process ทสนและแยกเปนสองแฉก (bifid) กระดกสนหลงสวนคอทมลกษณะเฉพาะคอชนแรกและชนทสองซงเรยกวาแอตลาส(atlas) และแอกซส(axis) ตามล าดบ

Typical cervical vertebrae

รปท 1 กระดกสนหลงสวนคอ (cervical spine)

Credit picture from http://www.spinesurgeon.com.au/Neurological_Conditions/Spinal-Surgery.htm search : 3/11/2014 เวลา 10 น.

http://th.wikipedia.org/w/index.php?title=%E0%B8%81%E0%B9%89%E0%B8%B2%E0%B8%99%E0%B8%AA%E0%B8%A1%E0%B8%AD%E0%B8%87&action=edit&redlink=1

http://th.wikipedia.org/wiki/%E0%B9%84%E0%B8%82%E0%B8%AA%E0%B8%B1%E0%B8%99%E0%B8%AB%E0%B8%A5%E0%B8%B1%E0%B8%87

6

กระดกสนหลงสวนคอชนแรก (first cervical vertebra) หรอแอตลาส (atlas) เปนกระดก สนหลงทตอกบกระโหลกศรษะโดยตรง ลกษณะทส าคญคอจะไมมสวนของ body แตตรงกลาง จะเปนชองเปดใหญทลอมรอบดวยแนวกระดกโคงทงทางดานขาง ดานหนาและดานหลงทบรเวณผนงดานขางของชองนทางดานบนจะเปนจดตอกบปมทายทอย (occipital condyle) ของกระโหลกศรษะโดยขอตอทายทอย (atlanto-occipital joint) ขณะทสวนดานลางจะตอกบ superior articular process ของกระดกสนหลงสวนคอชนทสอง ทแนวกระดกโคงทางดานหนาจะเปนพนผวขอตอส าหรบเดอยทเรยกวา เดนส (dens) ซงยนขนมาจาก body ของกระดกสนหลงสวนคอชนทสอง และจะถกตรงไวกบทดวยเอนแนวขวาง (transverse ligaments of atlas) ซงอยทางดานหลง โครงสรางนท าหนาทคลายเดอยทท าใหแอตลาสสามารถหมนไดในระดบหนง สวน transverse processes ของกระดกสนหลงสวนคอชนแรกนจะยนออกไปทางดานขางมากเปนพเศษ ซงจดนจะเปนจดเกาะของกลามเนอตางๆ ทชวยในการเคลอนไหวของขอตอระหวางกระดกแอตลาสกบแอกซส (atlanto-axial joint) ดงรปท 2

Atlas

รปท 2 กระดกสนหลงสวนคอ ชนท 1 atlas7


กระดกสนหลงสวนคอชนทสอง (second cervical vertebra) หรอแอกซส (axis) จะม

ลกษณะทส าคญคอ dens ทยนขนไปดานบน นอกจากนทบรเวณดานขางเยองไปทางดานบนเลกนอยของ dens จะมรอยบมเลกๆ ทงสองดาน ซงเปนจดเกาะของเอน alar ligaments ซงเชอมระหวาง dens กบ occipital condyle และปองกนการหมนทมากเกนไประหวางศรษะและกระดก สนหลงสวนคอรปท 3

7

Axis

รปท 3 กระดกสนหลงสวนคอ ชนท 2 axis7


กระดกสนหลงสวนคอชนท 7 แตกตางจาก typical cervical vertebrae คอท spinous process

จะไมมลกษณะเปน 2 แฉก แตจะมลกษณะเปนปมนนสามารถคล าไดทดานหลงของคอเรยกวา vertebral prominence และกระดกสนหลงสวนคอชนท 7 นม foramen transversarium ขนาดเลกหรออาจไมมเลย และหลอดเลอด vertebral artery ไมผานเขาชองนดงรปท 4

Cervical vertebrae 7

รปท 4 กระดกสนหลงสวนคอ ชนท 77 Credit picture from http://www.spinesurgeon.com.au/Neurological_Conditions/Spinal-

Surgery.htm search : 3/11/2014 เวลา 10 น.

8

องคประกอบของกระดกสนหลงสวนคอ6,8 กระดกสนหลงสวนคอแตละชน จะประกอบดวยโครงสรางมหมอนรองกระดกสนหลง

อยระหวางปลองกระดกแตละปลอง ชองเปดและแขนงของกระดกทยนออกมาจากแนวกลางดงรป ท 1 ซงไดแก 1. Vertebral body เปนแกนกลางของกระดกสนหลงและเปนสวนรองรบน าหนก สวนนจะตดตอกบกระดกสนหลงถดไปโดยมหมอนรองกระดกสนหลง (intervertebral discs) คนอยและเอนตางๆ ขนาดของ vertebral body ของกระดกสนหลงสวนลางจะใหญกวาสวนบน เนองจากตองรองรบน าหนกมากกวา 2. Vertebral arch เปนสวนทยนออกไปจากทางดานหลงของ body และจะประกอบกน เปนสวนทางดานขางและดานหลงของ ชองกระดกสนหลง (vertebral foramen) ซงภายในชองนจะมไขสนหลง (spinal cord) วางตวอยแตละ vertebral arch จะประกอบดวยสองสวน คอ เพดเคล (pedicles) ซงตอกบ vertebral body และลามนา (laminae) ซงเปนแผนของกระดกทยนตอจาก เพดเคลแลวมาบรรจบกนทแนวกลางของกระดกสนหลง 3. Spinous process เปนสวนทยนออกมาทางดานหลงและชลงทางดานลางของกระดก สนหลงและจะเปนจดเกาะของกลามเนอและเอนตางๆ มากมาย 4. Transverse process เปนสวนทยนออกมาจากรอยตอระหวางเพดเซลและลามนาและยนออกมาทางดานขางเยองไปทางดานหลงเลกนอย และเปนจดตอกบกระดกซโครง ในกระดกสนหลงสวนอก transverse process จะมชองทเรยกวา ฟอราเมน ทรานสเวอรสซาเรยม (foramen transversarium หรอ transverse foramen) ซงภายในเปนทอยของหลอดเลอดแดงเวอรทบรล (vertebral artery) ซงน าเลอดขนไปเลยงบรเวณกานสมองและไขสนหลง 5. Superior and inferior articular processes ยนออกมาจากรอยตอระหวางเพดเคลและ ลามนาของกระดกสนหลงแตละชน ซงจะเปนขอตอของปลองกระดกสนหลงแตละขอทอยดานหลงซายขวา

http://th.wikipedia.org/w/index.php?title=%E0%B8%AB%E0%B8%A1%E0%B8%AD%E0%B8%99%E0%B8%A3%E0%B8%AD%E0%B8%87%E0%B8%81%E0%B8%A3%E0%B8%B0%E0%B8%94%E0%B8%B9%E0%B8%81%E0%B8%AA%E0%B8%B1%E0%B8%99%E0%B8%AB%E0%B8%A5%E0%B8%B1%E0%B8%87&action=edit&redlink=1

http://th.wikipedia.org/wiki/%E0%B9%80%E0%B8%AD%E0%B9%87%E0%B8%99



http://th.wikipedia.org/wiki/%E0%B8%81%E0%B8%A5%E0%B9%89%E0%B8%B2%E0%B8%A1%E0%B9%80%E0%B8%99%E0%B8%B7%E0%B9%89%E0%B8%AD


http://th.wikipedia.org/wiki/%E0%B8%81%E0%B8%A3%E0%B8%B0%E0%B8%94%E0%B8%B9%E0%B8%81%E0%B8%8B%E0%B8%B5%E0%B9%88%E0%B9%82%E0%B8%84%E0%B8%A3%E0%B8%87

http://th.wikipedia.org/w/index.php?title=%E0%B8%81%E0%B9%89%E0%B8%B2%E0%B8%99%E0%B8%AA%E0%B8%A1%E0%B8%AD%E0%B8%87&action=edit&redlink=1


9

รปท 5 แสดงลกษณะทางกายวภาคของกระดกสนหลงสวนคอทมไขสนหลงและเสนประสาท9 อยภายในชองกระดกสนหลง Credit picture from www.thaispineclinic.com/ articles./cervical-

spondylosis search : 25/10/2014 เวลา 8 น. โรคกระดกคอเสอม (cervical spondylosis)

โรคกระดกคอเสอม (cervical spondylosis) จะมอาการปวดทตนคอโดยอาการปวด อาจมาจากหมอนรองกระดกคอเสอมหรอขอตอฟาเซต (facet joint) เสอมกได โดยทวไปมกจะมอาการปวดตามแกนกลางของคอ (axial neck pain) หรอปวดขางใดขางหนงบรเวณขอตอฟาเซต(facet joint) และถามอาการกดทบของรากประสาท (Cervical Spondylotic Radiculopathy : CSR) จะมอาการปวดราวหรอชาหรอออนแรงไปยงแขนขางทรากประสาทถกกดเบยด แตถามการกดทบไขสนหลง (Cervical Spondylotic Myelopathy:CSM) อาจมปญหาเสยการทรงตวและเดนล าบากรวมดวย ซงเปนผลใหผปวยหกลมไดงายจนเปนสาเหตของการหกของกระดกสะโพก การบาดเจบทางศรษะและอบตเหตอนๆ

cervical spondylotic myelopathy แบงออกเปน 5 กลมตามลกษณะอาการแสดงดงน6,8

1. nerve root symptoms ผปวยจะเรมมอาการปวดราวจากคอไปทแขนอาจถงมอ โดยมอาการปวดราวตามรากประสาททถกกด (radiculopathy)

2. medial หรอ myelopathic syndrome จะพบอาการแสดงจากการทประสาทไขสนหลง (spinal cord) ถกกดทบและมการเสยการท างาน โดยตรวจพบความผดปกตของ fiber tracts หรอ pathway ตางๆ ทผานมาจากสมองลงมาทางไขสนหลง (long tract sign) ซงจะชวยบอกความผดปกตของระบบสมองสวนกลาง (สมองและไขสนหลง)

3. combined syndrome มการกดทบทงรากประสาท (nerve root) และประสาทไขสนหลง(spinal cord) ท าใหผปวยมอาการทงสองอยางรวมกน เปนกลมทพบบอยทสดของ cervical spondylotic myelopathy

http://www.thaispineclinic.com/%20articles./cervical-spondylosis

http://www.thaispineclinic.com/%20articles./cervical-spondylosis

10

4. vascular syndrome พบไดนอย เกดจากการขาดเลอดของไขสนหลง (spinal cord) โดยกลมนมกไมแสดงรปแบบอาการทชดเจนของการเสยการรบรความรสกหรอก าลงกลามเนอ (sensory and motor deficit)

5. anterior syndrome มกตรวจพบอาการออนแรงของแขนทงสองขาง สญเสยการรบความรสกเจบปวด อณหภม แตยงเหลอความรสกการทรงตว การรบรความรสกของขอตอและการสนสะเทอนอย เชอวาเกดจากการทหมอนรองกระดกคอยนไปกด anterior horn cell ในไขสนหลงขณะกมศรษะ กลไกการเกดพยาธสภาพและอาการทางคลนก

กลไกการเกดพยาธสภาพ1,6,8 โรคกระดกคอเสอม cervical spondylotic myelopathy เปนภาวะความผดปกตทเกดจากการ

ทชองกระดกซงเปนทอยของประสาทไขสนหลงแคบลง ท าใหกดทบประสาทไขสนหลงโดยตรงหรอมการกดเสนเลอดทมาเลยงหรอทงสองกรณ ซงการเสอมของหมอนรองกระดกมกเกดขนแบบชา ๆ และไมคอยแสดงอาการ ตอมารางกายจะตอบสนองตอการเสอมนโดยการสรางหนปน(spondylotic bars หรอ osteophytes) ซงถายนไปดานหลงกอาจมผลท าให spinal canal แคบลง จนอาจมการเบยดหรอกดทบประสาทไขสนหลง หรอกดเสนเลอดทมาเลยงประสาทไขสนหลง นอกจากนในผสงอาย ligamentum flavum จะสญเสยภาวะยดหยน (elasticity) และมการหนาตวขน ท าใหมการกดไขสนหลงจากทางดานหลงรวมดวยแตถาหนปนนขนออกมาดานขางบรเวณ uncovertebral joint ท าใหขอตอนแคบลง กท าใหเกดการกดทบรากประสาท (cervical spondylotic radiculopathy)

อาการทางคลนค1,6,8 ผปวยมกจะมาพบแพทยดวยเรองปวดคอ เดนล าบาก กาวขาไมสะดวกอาจมอาการเกรง

ยนเดนไมคอยมนคง หกลมงายหรอตองเดนกางขามากกวาปกต (wide based gait) มอาการปวด ชา ความรสกผดปกตและกลามเนอออนแรง หรอออนแรงของมอ ใชมอล าบาก เมอกมหรอเงยศรษะอาจมความรสกราวเหมอนไฟฟาชอต (lhermitte sign) ผปวยบางรายอาจมการกดทบรากประสาท ท าใหมอาการปวดตามแขนในรายทมอาการมากอาจท าใหกลามเนอหรดทวารหนกและ กระเพาะปสสาวะออนแรง ท าใหมปญหาการขบถายอจจาระ ปสสาวะ ผดปกต หรอพบวามการ กลนอจจาระ ปสสาวะไมอย

11

การวนจฉย การตรวจทางภาพถายรงส และการตรวจอนๆ การวนจฉย1,6,8 ในผปวย cervical spondylotic myelopathy มกตรวจพบลกษณะอาการของ lower motor

neuron sign ในระดบของคอทมพยาธสภาพ เชน ตรวจพบอาการออนแรงและรเฟลกซลดลง ของแขนรวมกบ upper motor neuron sign ในระดบต ากวาพยาธสภาพ คอ พบอาการเกรงและ รเฟลกซเพมขนของขาทงสองขาง แตในผปวยบางรายอาจตรวจพบ upper motor neuron signได ทงแขนและขา ถาประสาทไขสนหลงถกกดทบ บรเวณ posterior column หรอ dorsal nerve root จะมผลตอการเสยการท างานตางกนเชน เสยการรบความรสกสนสะเทอน หรอความรสกเจบปวดรอนเยน อยางไรกตาม ความผดปกตเหลาน นอกจากจะตรวจพบไดในผปวย cervical spondylotic myelopathy ยงอาจพบไดจากโรคอน ๆ เชน multiple sclerosis, cerebrovascular disease, intracranial or spinal cord tumor, syringomylia, amyotrophic lateral sclerosis เปนตน ดงนนจงตองอาศย การซกประวต ตรวจรางกายทละเอยดรวมกบการตรวจตาง ๆ ทจ าเปน เชน MRI, electrodiagnosis เพอชวยในการวนจฉย

การวนจฉยแยกโรค1,6,8 การตรวจทาง electrodiagnosis ผปวยทม cervical spondylotic myelopathy อาจตรวจพบ

ความผดปกตของ somotosensory และ motor evoked potentials (MEP) โดย MEP เปนการตรวจคลนไฟฟาทสงงานของสมองผานไขสนหลงไปยงกลามเนอมดตางๆ ทใชในการเคลอนไหว สวน Somatosensory Evoked Potentials (SSEP) เปนการตรวจกระแสไฟฟาทใชรบความรสกจากผวหนงสงผานไขสนหลงไปยงสมอง โดยเฉพาะอยางยงเมอมการเคลอนไหวของคอจะพบความผดปกตของ Somatosensory Evoked Potentials (SSEP) ในผปวยโรคกระดกคอเสอมทมการกดทบ ไขสนหลงพบวาการตรวจทาง electrodiagnosis นสามารถชวยตดตามความรนแรงของโรคได แตในปจจบนไมเปนทนยม การซกประวตและการตรวจรางกายยงเปนวธการทใหความเชอถอไดมากทสดในการชวยในการวนจฉยโรค

การตรวจทางภาพถายรงส1,6,8 ภาพถายรงสกระดกคอในทา antero-posterior, oblique และ lateral รวมทงทา lateral ของ

กระดกคอ ในขณะกมหรอเงยศรษะ จะสามารถแสดงใหเหนการแคบตวของชองกระดก หนปน การเคลอนของกระดกและภาวะไมมนคงของกระดกคอ สวนการศกษาภาพ MRI มประโยชน ในการทจะใหการวนจฉยภาวะ cervical spondylotic myelopathy เนองจากสามารถแสดงใหเหน

12

พยาธสภาพของเนอไขสนหลง ในขณะทการศกษา CT - myelography สามารถแสดงใหเหนรายละเอยดของสวนทเปนกระดกทยนไปในชองกระดกคอและกดทบไขสนหลงไดดกวา MRI แตไมสามารถแสดงรายละเอยดของไขสนหลงดเทากบการตรวจดวย MRI

รปท 6 Film normal cervical spine10

Credit picture from http://boneandspine.com/spine/cervical-spine/xray-of-normal-cervical-spine search : 25/10/2014 เวลา 8 น.

รปท 7 Film shows cervical spondylotic myelopathy C 3-4 (AP,Lat, Flexion, Extension View) Credit picture from siriraj’s patient

รปท 8 MRI shows cervical spondylotic myelopathy at C3-4 Credit picture from siriraj’s patient

http://boneandspine.com/spine/cervical-spine/xray-of-normal-cervical-spine

http://www.flickr.com/photos/37376353@N04


13

การรกษา1,6,8

การรกษาโดยไมท าผาตด6 (non-surgical treatment) ในผปวยทมอาการปวดคอราวไปทแขนและมอ การรกษาเบองตนจะประกอบดวยการจ ากดการเคลอนไหวของสวนคอ การพก การใชอปกรณชวยพยงคอ (collar) เพอชวยควบคมการเคลอนของกระดกคอจะชวยลดอาการบวมหรออกเสบของไขสนหลงและเสนประสาท ซงจะมประโยชนในชวงแรกเมอมอาการปวด แตการใชอปกรณชวยพยงคอเปนเวลานาน ๆ กอาจกอใหเกดภาวะการลบฝอของกลามเนอบรเวณตนคอได จงควรใชเปนระยะๆ รวมกบการบรหารกลามเนอคอ สวนการดงคอ (traction) ควรท าดวยความระมดระวงและมการดแลอยางใกลชด ถามอาการทบงชถงการกดเบยดไขสนหลงแลวไมแนะน าใหท าการดงคอเพราะอาจท าใหมการบาดเจบของไขสนหลงเพมขนได การใหยาลดอาการอกเสบ (NSAID) หรอยาคลายกลามเนอสามารถใชในการรกษาไดในชวงระยะเวลาสนๆ ทส าคญคอการใหค าแนะน าผปวยใหใชคออยางถกตองและการท ากายภาพบ าบดดวยวธตางๆ เชน การใชความรอน การบรหารคอทถกวธ ผปวยโรคกรดกคอเสอมทมการกดทบไขสนหลงท รกษาโดยไมผาตดนนผปวยควรไดรบการดแลและชแจงวาอาจเกดอาการกลามเนอออนแรงตอเนองและมากขนหรออาจมอาการเกรงของกลามเนอหรอเสยความสมดลของรางกายได ดงนนแพทยจะนดตดตามดอาการเปนระยะๆ ผปวยจงควรมารบการตรวจระบบประสาททก 6 เดอนเพอดความกาวหนาของโรค

การรกษาโดยการผาตด6 การผาตดมขอบงชส าหรบการท าผาตด (surgical indications)

ในผปวยทมการท างานของระบบประสาทเสอมถอยลงอยางตอเนอง ตรวจพบการเสยการท างานของระบบประสาทไขสนหลงมากขน การรกษาโดยไมผาตดไมไดผล มอาการมานานกวา 6 เดอนควรพจารณาท าผาตดเพอการขยายชองไขสนหลง การผาตดมกไดผลดในผปวยทเรมมอาการภายใน 6-12 เดอน หรอเรมมอาการกดทบประสาทไขสนหลงในระยะแรก

การผาตดทวๆ ไปม 2 วธ

1. การผาตดทางดานหนา (anterior approach)11 การผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนา (Anterior Cervical Discectomy And

Fusion: ACDF) เปนการผาตดเอาหมอนรองกระดกและหนปนทยนไปกดประสาทไขสนหลงออกและท าการเชอมกระดกคอระดบนนดวยกระดกเชงกราน (iliac crest) ซงปจจบนมการดามกระดกดวยโลหะเพอปองกนการเคลอนของกระดก

14

รปท 9 ขนตอนการผาตดเอาหมอนรองกระดกออกและเชอมกระดกคอ12 Credit picture from http://www.thaispine.com/Exam_CSM.htm

search : 25/10/2014 เวลา 11 น.

รปท 10 X-ray หลงผาตดเอาหมอนรองกระดกออกและยดดามกระดกดวยโลหะ (ACDF C3-4) Credit picture from siriraj’s patient

2. การผาตดทางดานหลง (posterior apporch) 11 มกท าในกรณทมการกดทบประสาทไขสนหลงมากกวา 3 ระดบ แบงเปน 3 วธ คอการ

ผาตดเอากระดกลามนาออก (laminectomy) การผาตดยกกระดกลามนาขน (laminoplasty) ในการผาตดเอากระดกลามนาออก (laminectomy) อาจท าใหเกดผลเสยตามมาคอมการโกงงอของกระดกตนคอมากขน (progressive cervical kyphosis) อาจกอใหเกดการกดทบของประสาทไขสนหลงได


15

ดงนนจงไดมการผาตดอกวธหนงคอการผาตดเอากระดกลามนาออกและเชอมปลองกระดกคอ(laminectomy and fusion)

รปท 11 การผาตดขยายชองกระดกสนหลง open door laminoplasty13

Credit picture from http://www.thaispine.com/Exam_CSM.htm search : 25/10/2014 เวลา 11 น.

ภาวะแทรกซอน14

ภาวะแทรกซอนของโรคกระดกคอเสอมทพบกอนผาตด พบวาถาปลอยไวนาน ๆ อาจมการฝอตวและการออนแรงของกลามเนอบรเวณแขนและมอ ถาหากมการกดทบของไขสนหลง กอาจมการออนแรงของกลามเนอขา ท าใหถายหรอกลนอจจาระปสสาวะไมได

สวนภาวะแทรกซอนโรคกระดกคอเสอมทเกดขนหลงผาตดกระดกสนหลงสวนคอ ทางดานหนาแบงไดเปน 4 กลม ซงสมพนธกบระยะเวลาในการเกดดงนคอ

1. เกดระหวางผาตด ไดแก หลอดอาหารไดรบบาดเจบ (esophageal injury) พบอบตการณไดไมบอย 0.2-1.5% แตเปนสาเหตส าคญของภาวะแทรกซอนทรนแรงถงชวต หลอดเลอดแดง vertebral ไดรบบาดเจบ (vertebral artery injury) พบอบตการณไดไมบอย 0.3-0.5% dural tear พบอบตการณ 3.7% spinal cord injury พบอบตการณ 0.2-0.9%

2. เกดหลงผาตดใน 1 สปดาห ไดแก acute air way obstruction อบตการณใสทอชวยหายใจซ าหลงผาตดกระดกคอทางดานหนาอยระหวาง 1.7-2.8% radiculopathy พบอบตการณ 0.2-3.2%

3. เกดหลงผาตด 1-6 สปดาห ไดแกภาวะกลนล าบาก (dysphagia) ซงเปนภาวะแทรกซอน ทพบไดบอยสดตามหลงการผาตดกระดกสนหลงสวนคอทางดานหนาโดยมอบตการณอยระหวาง 11-60% โดย 70% จะมอาการดขนภายใน 2 เดอน dysphonia เปนภาวะทมการเปลยนแปลงของเสยงตงแตมอาการเสยงแหบไปจนถงพดล าบากมอบตการณ 2-30% bone graft extrusion เปนภาวะ ทรนแรงพบอบตการณ 6.4% wound Infection อบตการณ 0.2-1.6%

4. เกดหลงผาตดนานกวา 6 สปดาห ไดแกการเชอมกระดกคอไมตด อาจมอาการปวดคอและ/หรอมอาการปวดแขนตามรากประสาท

16

นอกจากนย งพบภาวะแทรกซอนเฉยบพลนท เ กยวของกบเทคโนโลยใหมไดแก ภาวะแทรกซอนทสมพนธกบการใช bone morphogenetic proteins (BMPs) ซงมกลไกการออกฤทธโดยการกระตนใหมการสรางกระดกและสงเสรมการเชอมตอของกระดกพบมอบตการณ 23-27% ทพบวามการบวมของเนอเยอออนภายหลงผาตดและอาจมอาการบวมรนแรงจนท าใหหายใจล าบากซงเปนผลใหตองพกรกษาในโรงพยาบาลนานขน การพยากรณโรค8

โรคกระดกคอเสอม (cervical spondylosis) มกพบบอยในผปวยทมอายมากกวา 55 ป ซงการซกประวตรวมกบการตรวจรางกายทละเอยดโดยแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางจะชวยในการวนจฉยภาวะนได นอกจากนการถายภาพรงสโดยใช MRI และ CT scan ยงสามารถชวยสนบสนน การวนจฉยโรคไดดยงขน ส าหรบการรกษาโดยการผาตดจะชวยปองกนการเสยการท างานของระบบประสาทไขสนหลงทจะเกดมากขน ผลการผาตดจะดทสดถาท าในระยะแรกเมอเรมมอาการ กอนทจะมการเสยการท างานของระบบประสาทไขสนหลงอยางถาวรและพบวาในผปวยสงอายมากกวา 70 ป ทมการเสยการท างานระบบประสาทไขสนหลงมานานจะเปนกลมผปวยทไมไดผลดตอการรกษา รวมถงผปวยทมโรคประจ าตวมานาน, มภาวะซมเศรา มการเสยการท างานของระบบการขบถายรวมดวย ดงน นการใหการวนจฉยในระยะเบองตนของโรคได และท าการรกษา ในระยะแรกๆ จงมความส าคญท าใหไดผลดและผปวยสามารถกลบมามคณภาพชวตทดไดอกครง การปองกน15

แมวาโรคกระดกคอเสอมเปนภาวะทเกดขนตามวย แตเรากสามารถลดความเสยงและชะลอความเสอมของหมอนรองกระดกคอลงไดดวยการปฏบตตวดงน

1. ขยบเปลยนอรยาบถทกๆ ชวโมง ไมนงกมท างานหนาคอมพวเตอรนานๆ เกนกวา 1 ชวโมง พกคอเปนระยะ ๆ ระหวางขบรถ ดโทรทศน หรอเลนคอมพวเตอร

2. ฝกบรหารกลามเนอตนคออยางสม า เสมอโดยการออกก าลงเพมความแขงแรง ของกลามเนอ (isometric exercise) บรเวณรอบๆ คอ ดวยทากม เงย เอยงคอซาย – ขวา หมนคอ ซงใชวธการออกแรงตาน การออกก าลงกายแบบเหยยดกลามเนอ (stretching exercise) ตามแนว การขยบคอ 3 ทศทางดงรปท 12

17

รปท 12 การบรหารกลามเนอตนคอ

3. หลกเลยงปจจยทสงเสรมใหเกดภาวะกระดกคอเสอมเรวขน เชน การหมนหรอสะบดคอ

บอยๆ การท างานโดยกมหรอแหงนคอเปนเวลานานๆ และควรหลกเลยงการบาดเจบตนคอโดยการใชเขมขดนรภยขณะขบรถยนต เปนตน

4. หากมอาการปวดคอควรหลกเลยงการออกก าลงทมการกระเทอนตอกระดกคอ เชน วงเหยาะ เปนตน ถามอาการปวดคอมากๆ สามารถใสอปกรณพยงคอ (soft collar) ไดบาง เปนครงคราว โดยทวไปไมแนะน าใหใสนานเกน 1 สปดาห เพราะหากใสนานเกนไปจะเกดภาวะกลามเนอออนแรงไดเนองมาจากกลามเนอคอไมมการขยบ

5. ก ารท าก ายภาพบ าบด เ ชน ก ารประคบ รอนบ ร เ วณ ท มกลาม เ น อหด เก ร ง การเหยยดกลามเนอโดยการดงคออยางนมนวลโดยนกกายภาพบ าบดทเชยวชาญ

6. การออกก าลงกาย เชน การวายน า การท าโยคะ เปนการชวยยดกลามเนอ และชวยสรางสมดลของคอ การท างานของกลามเนอรอบๆ คอและไหล และสามารถเพมระดบความทนทาน ตอความปวดไดดขน

ทาบรหารกลามเนอรอบคอ โดยออกแรงตานระหวางมอกบศรษะคางไวนบ 1-5 ท าชดละ3-5ครง

18

ขอหามและขอควรระวงในการปฏบตตวหลงท าผาตด ส าหรบผปวยทไดรบการท าผาตดหมอนรองกระดกคอทบเสนประสาทโดยการผาตด

จากทางดานหนาและเชอมขอ (Anterior Cervical Discectomy and Fusion ; ACDF) มขอควรปฏบตดงตอไปน

1. ไมอยในอรยาบถเดยวนาน ๆ 2. ไมกมหรอเงยมากเกนไป ไมหมนคออยางรวดเรว 3. หลกเลยงการกม, เงย, การนอนศรษะสง 4.ไมนงคอม - สปหงก และไมนงหลบตาขณะรถวง 5.โตะท างานควรสงพอกบระดบมอ ศอกสงกวาระดบโตะเลกนอย เกาอมทวางแขน 6. ลกและลงนอนโดยใชทานอนตะแคง ขนและลงจากทนอนโดยใชขอศอกยนพน ไมควร

นอนคว า 7. ทนอนและหมอนแนนพอด หมอนกวางรบสวนแอนของคอในทานอนหงาย และสงกวา

ระดบไหล 8.ถามอาการปวดรนแรง ใชน าอนประคบ ถาไมทเลาควรไปพบแพทย 9. ถามอาการปวดหามเดนทางในถนนทขรขระ มหลมบอ หามเลนกฬาทกระทบกระเทอน

ตอคอ เชนกระโดดเชอก แบดมนตน 10.ควรบรหารกลามเนอคอและไหลสม าเสมอ

19

บทท 3 การพยาบาลผปวยโรคกระดกคอเสอม(cervical spondylosis) ทไดรบการผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนา

การปฏบตการพยาบาลเปนขนตอนหนงของกระบวนการพยาบาลทพยาบาลปฏบต โดยการใชศาสตรและศลปทางการพยาบาลหรอศาสตรทเกยวของเพอใหการปฏบตนนครอบคลมผปวยทงดานรางกาย จตใจ จตวญญาณ และสงคม หรอเปนในลกษณะขององครวม โดยมเปาหมายใหผปวยไดรบการดแล รกษา ปองกน สงเสรมและฟนฟสภาพ กลบสสภาพปกตหรอสามารถด าเนนชวตดวยการดแลตนเองได11 ในการดแลผปวยโรคกระดกคอเสอมทไดรบการผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนาซงถอวาเปนการท าผาตดใหญและมความซบซอน ผปวยในกลมนพบวา สวนใหญเปนผสงอายและพบมโรคประจ าตวอนๆ รวมดวย ดงนนจงเปนความทาทายในการดแล ซงพยาบาลตองมความรความสามารถ มทกษะ และพฒนาตนเองใหมความรทนกบวทยาการใหมๆ อยางตอเนอง เพอน าความรและประสบการณมาวางแผนใหการพยาบาลอยางมประสทธภาพ ซงในกระบวนการพยาบาล12 นนจะประกอบดวยการประเมนภาวะสขภาพ การวนจฉยการพยาบาล การวางแผนการพยาบาล การใชแผนการพยาบาลและการประเมนผลการพยาบาล โดยการดแลผปวยโรคกระดกคอเสอมทไดรบการผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนานจะแบงการดแลออกเปน 2 ระยะไดแกระยะกอนผาตดและหลงผาตดซงมเปนขอวนจฉยทางการพยาบาลดงน

แผนการพยาบาลผปวยกอนผาตด

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1: ผปวยวตกกงวลเนองจากขาดความรเรองโรค การผาตด และการ ปฏบตตวกอนและหลงผาตด

ขอมลสนบสนน - ผปวยไมเคยท าผาตดมากอน - มสหนาวตกกงวล และซกถามเกยวกบโรค การผาตดและการปฏบต

ตวกอนและหลงผาตด - ผปวยขอยานอนหลบคนกอนไปท าผาตด เปาหมายการพยาบาล - ผปวยคลายความวตกกงวลลง และมความรความเขาใจเกยวกบโรค

การผาตด และการปฏบตตวกอนและหลงผาตด เกณฑการประเมนผล - ผปวยมสหนาสดชนแจมใส บอกวาคลายความวตกกงวลลง

20

- ผปวยสามารถพกผอนนอนหลบไดอยางนอยวนละ 8 ชวโมง - ผปวยสามารถตอบค าถามเกยวกบโรค การผาตด และฝกหดวธการ

ปฏบตตวกอนและหลงผาตดไดถกตอง กจกรรมการพยาบาล18-30

1. สรางสมพนธภาพทดกบผปวยและญาต และสรางความมนใจตลอดจนความรสกปลอดภย โดยใหความสนใจผปวย ทกทายผปวย การแสดงทาทเปนกนเอง สภาพ เพอใหเกดสมพนธภาพทด เกดความไววางใจในตวของผใหการพยาบาล

2. แนะน ากฎระเบยบ และขอปฏบตของโรงพยาบาล ใหเวลากบผปวย เปดโอกาส ใหซกถามปญหา ขอสงสย และพดระบายความรสกตางๆ เกยวกบความวตกกงวล ความกลว โดย รบฟงปญหาของผปวยอยางตงใจ และตอบค าถามผปวยอยางชดเจน

3. ใหขอมล อธบายเกยวกบโรค การรกษา การใหยาระงบความรสก และการท าผาตดซงมความจ าเปนรวมถงแนะน าการปฏบตตวกอนและหลงผาตด โดยใหผปวยและญาตด VCD การปฏบตตวกอนและหลงผาตดเพอเตรยมความพรอมในการท าผาตดเพอใหผปวยและญาตทราบและใหความรวมมอตามแผนการรกษา

4. ใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตวกอน/หลงผาตดในเรองตางๆ ดงตอไปน18-19 4.1 การดแลท าความสะอาดรางกายเพอปองกนการแพรกระจายเชอ โดยใหผปวยอาบน า

สระผม ตดเลบใหสน 4.2 การหายใจอยางมประสทธภาพ (deep breathing exercise) เพอปองกนปอดแฟบและ

เปนการกระตนใหผปวยขบเสมหะออกไดดโดยสอนใหผปวยใช incentive spirometer20 บรหารปอด ดงน

4.2.1 ทาทดในการใช incentive spirometer ควรเปนทานงหลงตรง แตถาผปวยนงไมไดใหอยในทานอนได และควรบรหารปอดโดยใช incentive spirometer ขณะนอนอยในทาตางๆ เชน ทานอนหงาย ทาตะแคงซาย ทาตะแคงขวา เพอใหปอดขยายไดทก lobe

4.2.2 สดหายใจเขาลกๆ แลวผอนลมหายใจออกชาๆ ประมาณ 2-3 ครงและอาปาก อม mouth piece จนมดแลวดดบอลจนลอยขนชาๆ ใหบอลคางอยดานบน ประมาณ 3- 5 วนาท (นบ 1 – 5) หรอเทาทรางกายจะสามารถท าไดจากนนจงผอนลมหายใจออก

21

รปท 13 การบรหารปอดโดยใช incentive spirometer

4.2.3 การบรหารปอดโดยใช incentive spirometer ใหท าตอนไหนกได ควรท า

เปนชด ชดละ 5-10 ครง ท าวนละกชดกไดตามความพรอมของรางกายผปวย กรณหลงผาตดหากผปวยไมมอาการปวดแผลผาตดหรอคลนไสอาเจยนควรกระตนใหผปวยบรหารปอดโดยใช incentive spirometer ทก 1 ชวโมง

4.2.4 กรณผปวยไมสามารถดดใหบอลลอยขนได ใหผปวยพยายามทดลองท า หลายๆ ครงกอน โดยใหก าลงใจจนแนใจวาไมสามารถท าไดจรง อาจใชเทคนคคว ากลอง incentive spirometer ลงใหผปวยเปาลมจนเหนบอลลอยขน ซงวธนเปนการท าเพอใหผปวยรสกวาท าไดด แตไมมผลใหปอดขยาย แลวจงทดลองใหท าใหม โดยควรสอนใหผปวยหายใจเขาใหเตมปอดกอนแลวจงเปา ซงขณะหายใจเขาจะท าใหปอดขยายหรอใหผปวยฝกการหายใจโดยการท า deep breathing exercise ดวยตนเอง

4.3 การไอเอาเสมหะออกอยางมประสทธภาพ (cough effective) เพอชวยปองกนภาวะแทรกซอนเรองปอดอกเสบและภาวะทางเดนหายใจอดกน โดยการใหหายใจเขา-ออกลกๆ ยาว 4-5 ครง ครงสดทายสดหายใจเขาเตมท กลนหายใจไวและไอออกมาจากสวนลก และแนะน าใหผปวยไอบอยๆ อยางนอยวนละ 3 ครง เชา กลางวน เยน โดยท าครงละ 10 รอบเปนอยางนอย เพอปองกนภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนหายใจ ซงสามารถท าไดในชวงกอนและหลงผาตด ในระยะหลงผาตดหากผปวยไมมอาการปวดแผลผาตดหรอคลนไสอาเจยน สามารถเรมท าไดทนทภายหลงกลบจากหองผาตด

4.4 อธบายวธประเมนระดบความปวด โดยใหคะแนนเปนตวเลข 0 - 10 ( 0 หมายถง ไมปวดเลย 10 หมายถงปวดมากทสด) และแนะน าเรองการขอยาบรรเทาปวดหลงผาตดเมอเรมมคะแนนระดบความปวดมากกวา 3

4.5 แนะน าและสาธตวธการพลกตะแคงตวแบบ log rolling เพอชวยลดอาการปวดคอ หลงท าผาตดและลดการเคลอนของกระดกตนคอทถกดามไวหลงท าผาตดดงน

22

4.5.1 การพลกตะแคงตวแบบทอนซง (log rolling) ควรใชคนอยางนอย 2 คนชวยกน มอขางหนง จบทไหล มออกขางจบทสะโพก ใหไหล ล าตว และสะโพกพลกไปพรอม ๆ กนโดยใชหมอนขางกอดไวระหวางขา เพอใหกลามเนอหลงและสะโพกอยในแนวตรง ในคนไขทท าผาตดคอใหกางนวแลวประคองหมอนทคนไขหนนดวยเพอปองกนคอไมใหบด โดยคนไขจะตองใส soft collar หรอ philadelphia collar พยงคอไวตลอดเพอปองกนไมใหคนไขเอยวคอ หรอหมนคอได เวลาพลกตะแคงตวดงพรอมๆกบใหคนไขตะแคงตวมาพรอมๆกน ดงรปท 14

รปท 14 การพลกตวแบบ log rolling

4.6 แนะน าใหผปวยนอนราบหลงท าผาตดสามารถหนนหมอนไดแตหมอนไมควร สงมาก หามลกนงหรอปรบเตยงใหศรษะสงขนจนกวาแพทยจะอนญาต

4.7 แนะน าการลกจากเตยง ใหใชทานอนตะแคงยนตวลกขน สวนการลงนอนใหใชขอศอกยนพนทนอนนานประมาณ 10 วนาทกอนเอนตวลง ดงรปท 15

รปท 15 การลกจากเตยง

23

4.8 แนะน าชนดของอปกรณชวยพยงคอแบบตางๆ21 ซงมวตถประสงคเพอปองกนไมใหคอสวนทไมมนคงขยบเขยอน และชวยลดอาการปวด อาการอกเสบ ท าใหต าแหนงทไดรบบาดเจบอยนงๆ กบท การท าหนาทของอปกรณชวยพยงคอนใชหลกการ three-point pressure ในการประคองคอ อปกรณทดควรเปนชนดทผปวยสวมใสแลวนงได หายใจสะดวกและไมขดขวางตอการท ากจกรรมตางๆ อปกรณชวยพยงคอทใชบอยไดแก

4.8.1 soft cervical collar ท าจากวสดหรอยางนมๆ จ ากดการเคลอนไหวของกระดก สนหลงสวนคอไดนอย จงไมชวยเพมความมนคงขณะสวมใส มวตถประสงคเพอชวยเตอนผปวยใหคอยระมดระวงไมใหขยบคอมากเกนไป ใชในกรณมการบาดเจบทเนอเยอออนๆ รอบๆ คอ แตไมสญเสยความมนคงของขอตอ

รปท 16 soft cervical collar

4.8.2 hard cervical collar ท าจากพลาสตกแขงสามารถจ ากดการเคลอนไหวของคอไดมากกวา soft cervical collar ขอบงใชเหมอนกบ soft cervical collar และไมใชในกรณทสญเสยความมนคงของกระดกคอเชนเดยวกน

รปท 17 hard cervical collar22 Picture from https://en.wikipedia.org/wiki/Cervical_collar search : 18/04/2015 เวลา 22 น.

4.8.3 philadelphia collar ท าจากโฟมชนดพเศษ ลกษณะเปนปลอกหนา-หลง 2 ชน

ประกบเขาหากนได ปลอกนจะยนขนมาถงคางและยนไปทบรเวณสวนบนของหนาอก โดยมแถบ

24

ปรบเลอนขนาดความกระชบไดตามความตองการ และตรงกลางล าคอมรส าหรบความสะดวก ในการใส tracheostomy tube การใส philadelphia collar สามารถชวยจ ากดการเคลอนไหว ใชส าหรบผปวยทไมมการแตกหกหรอเคลอนของกระดกสนหลงระดบคอ หรอผปวยทไดรบการผาตด anterior disectomy และ interbody fusion

รปท 18 philadelphia collar

4.9 สาธตวธการใสอปกรณชวยพยงคอ (philadelphia collar) ทถกตองดงน23

4.9.1 philadelphia collar ทแสดงในภาพประกอบดวยสองสวนคอสวนหนาและสวน

หลง โดยมค าวา“front” และค าวา“back” ก ากบไว

รปท 19 สวนหนาของ philadelphia collar สงเกตค าวา “FRONT” และลกศรชขนเพอบอกทศทางในการวาง collar ใหรบพอดกบคางของผปวย

https://mobile.facebook.com/messages/attachment_preview/?mid=mid.1473434524285:b74ec23cbb2ca29897&threadid=mid.1404120236290:dec3a533b104835494&fbid=10210144823807838&refid=12



25

รปท 20 สวนหลงของ philadelphia collar สงเกตค าวา “BACK” และลกศรชขนเพอบอกทศทางในการวางใหรบกบดานหลงของศรษะของผปวย

4.9.2 เลอกขนาดของ philadelphia collar (small, medium, large) ใหเหมาะสมกบขนาดของผปวย

4.9.3 กอนใสปลอกคอผใสควรมผชวยเพอใหผชวยประคองดานขางของศรษะของผปวยไวเพอปองกนการเคลอนไหวระหวางการใส philadelphia collar

รปท 21 การประคองดานขางของศรษะผปวยขณะใส philadelphia collar23 4.9.4 ผชวยอกคนหนงสอด philadelphia collar สวนหลงไปใตคอของผปวยโดยม

ผชวยอกคนคอยรบและดง collar

26

รปท 22 การสอดสวนหลง(BACK) ของ philadelphia collar ไปดานหลงของคอ23

4.9.5 จดให philadelphia collar สวนหลง (Back) อยพอดกบตรงกลางดานหลงของสวนคอของผปวย

รปท 23 จดสวนหลงของ philadelphia collar ใหไดต าแหนงของคอผปวย23

4.9.6 ใส philadelphia collar สวนหนา (Front) ใหครอมสวนหลงเพอใหสวน Velcro มพนทในการตดมากทสดเพอให philadelphia collar มความกระชบมากทสด

27

รปท 24 การประกบสวนหนา(FRONT)ของ philadelphia collar กบสวนหลง(BACK) 23

รปท 25 ภาพดานขางของการประกอบ philadelphia collar ทถกตองโดยใหสวนหนาของ collar (ลกศร)อยครอมสวนหลง(ลกศรประ) 23

4.10 แนะน าประเภท/ชนดของอาหารทควรเลอกรบประทานหลงท าผาตดไดแกอาหาร

เหลวในระยะ1-2 วนแรกหลงผาตดเพอความสะดวกในการกลนจากนนจงคอยเรมเปนอาหารออนยอยงาย กลนงาย เชน โจกหรอขาวตมเพอสะดวกในการเคยวกลนหรอตามแผนการรกษาของแพทย

4.11 การเซนใบอนญาตท าการผาตด ตองกระท าทกคน ในกรณสงอายเซนชอไมไดตองใหผมอ านาจกระท าการแทน เชน บตรเซนแทน

5. แนะน าผปวยใหรจกและพดคยกบผปวยทเคยไดรบการผาตดแบบเดยวกน ซงประสบผลดในการรกษามาแลวเพอคลายความวตกกงวลและใหผปวยมนใจในการรกษาพยาบาล

6. แนะน าญาตใหการดแล เอาใจใส และใหก าลงใจผปวยอยางตอเนอง

28

7. แนะน าการเตรยมความพรอมเมอผปวยกลบไปอยบานเกยวกบอปกรณชวยเดน การจดสงแวดลอมทบานเพอปองกนการหกลมและเตรยมผดแลในระยะแรกทผปวยออกจากโรงพยาบาลโดยเฉพาะใน 2 สปดาหแรก หรอจนกวาผปวยสามารถท ากจวตรประจ าวนไดดแลว

8. แนะน าใหผ ปวยพกผอนใหเพยงพอในคนวนกอนผาตด ดแลใหผ ปวยไดรบยา ตามแผนการรกษาและจดสงแวดลอมใหมด สงบ เยนสบาย เหมาะกบการพกผอนโดยปดไฟ ปรบอณหภมหองใหเหมาะสมกบความตองการของผปวยแตละราย เปนตน แผนการพยาบาลผปวยหลงผาตด18-32

ผปวยทมการบาดเจบของไขสนหลงสวนคอจะมความเสยงสงตอการเกดปญหาดาน การหายใจ โดยเฉพาะกลามเนอทชวยหายใจคอกลามเนอกระบงลม (diaphragm) ทท าหนาทหลก ในการหายใจเขา ซงเลยงดวยเสนประสาท phrenic ซงมาจากรากประสาท C3-C5 หากผปวยไดรบบาดเจบระดบ C5-T7 อาจหายใจไดบางเพราะมกลามเนอทชวยเสรมการหายใจเชน intercostals muscle และกลามเนอหนาทองซงชวยในการไอและขบเสมหะ18 หากกลามเนอดงกลาวออนแรง จะมผลท าใหประสทธภาพในการหายใจลดลง จ าเปนตองใสทอหลอดลมและใสเครองชวยหายใจในระยะแรกประมาณ 2 สปดาห ถาผปวยไมสามารถหยาเครองชวยหายใจไดแพทยจะเจาะคอ ปญหาทพบบอย คอ ปอดแฟบ (lung atelectasis) และปอดอกเสบ (pneumonia)24 ส าหรบผปวย โรคกระดกคอเสอม (cervical spondylosis) ทไดรบการผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนาในระดบทสง (C2-C4) อาจพบวามการบาดเจบของกลามเนอทใชในการหายใจ ดงนนภายหลงจากหยาเครองชวยหายใจ พยาบาลประจ าหอผปวยทมหนาทดแลผปวยหลงผาตดจงควรตระหนกและใหความส าคญเกยวกบระบบทางเดนหายใจของผปวย และควรมความรและทกษะในการประเมนผปวยไดอยางรวดรว เพอปองกนภาวะทางเดนหายใจอดกน (airway obstruction) จากการหายใจ ทไมมประสทธภาพเนองจากกลามเนอทรวงอกทชวยในการหายใจ และกลามเนอทองทชวยในการไอและขบเสมหะออนแรง

29

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1: ผปวยมโอกาสเกดการหายใจไมมประสทธภาพและเกดภาวะ ทางเดนหายใจอดกน

ขอมลสนบสนน - มแผลผาตดทคอทางดานหนา (anterior) บรเวณ C3-4 ซงสงผลตอ กลามเนอกะบงลม (diaphragm) ทท าหนาทหลกในการหายใจเขา รวมกบกลามเนอทองทชวยในการไอและขบเสมหะออนแรง

- ผปวยบนเหนอย กระสบกระสาย หายใจไมสะดวกอตราการหายใจ มากกวา 24 ครง/นาท

- มเสมหะเหนยวและไมสามารถไอเอาเสมหะออกไดเอง - ไมไดใสออกซเจน วดคาอมตวของออกซเจน (oxygen saturation)

ได < 95 % เปาหมายการพยาบาล - ผปวยหายใจมประสทธภาพและไมเกดภาวะทางเดนหายใจอดกน เกณฑการประเมนผล - อตราการหายใจ 14-22 ครง/นาท - เสมหะไมเหนยว -ไมมอาการเหนอยหอบหายใจล าบาก เชน หายใจตนถ หายใจทาง

ปากและสามารถไอเอาเสมหะออกไดเอง - คาอมตวของออกซเจน (oxygen saturation) ≥ 97 % ขณะใหออกซเจน 3 LPM หรอออกซเจน (oxygen saturation) ≥ 95 % เมอไมใสออกซเจน กจกรรมการพยาบาล13,24

1. ประเมนสญญาณชพทก 15 นาท 4 ครง ทก ½ ชวโมง 2 ครง ทก 1 ชวโมงจนครบ 4 ชวโมงทก 2 ชวโมงจนครบ 4 ชวโมงและทก 4 ชวโมงจนครบ 72 ชวโมงหรอตามแผนการรกษา 2. ประเมนลกษณะการหายใจ หรอการเคลอนไหวของทรวงอก ฟงเสยงลมเขาปอดและ วดคาอมตวของออกซเจน (oxygen saturation) สงเกตลกษณะการหายใจ 3. ประเมนการไอและขบเสมหะออก ดแลใหผปวยไออยางมประสทธภาพ (cough effective) โดยการใหหายใจ เขา - ออกลกๆ ยาว 4-5 ครง พอครงสดทายสดหายใจเขาเตมท กลนหายใจไวและไอออกมาจากสวนลก ควรกระตนใหผปวยไอบอยๆ อยางนอยวนละ 3 ครง เชา กลางวน เยน โดยท าครงละ 10 รอบเปนอยางนอย เพอขบเอาเสมหะออกและปองกนการสะสม ของเสมหะและจดทานอนไมใหศรษะกมหรอเงยมากเกนไป 4. กระตนใหผปวยหายใจอยางมประสทธภาพ (deep breathing exercise) โดยสอนใหผปวยออกก าลงกลามเนอทชวยในการหายใจ โดยใหหายใจเขาใหลก กลนไว 2-3 นาท แลวหายใจออก

30

ชาๆ ใหหายใจใหลกและเรวทสดเทาทจะท าได แลวหายใจออกใหเรวทสด และใช incentive spirometer บรหารปอด โดยดดใหบอลจาก incentive spirometer ลอยขนชาๆ และใหบอลคางอยดานบน ประมาณ 3-5 วนาท (หรอเทาทรางกายจะสามารถท าได) แลวจงผอนลมหายใจออก ท าซ าจนครบ 5 รอบแลวจงพกและควรท าทก 1-2 ชวโมง 5. ดแลใหยาละลายเสมหะตามแผนการรกษาและพนละอองไอน าเพอใหเสมหะออนตวและกระตนใหผปวยไอเอาเสมหะออกอยางมประสทธภาพ (cough effective) ในรายทไอเอาเสมหะออกเองไมได ชวยไอโดยใชมอกดหนาทอง (abdominal compression) โดยวางฝามอใตกระบงลมบรเวณลนปและออกแรงดนมอขนในจงหวะทผปวยหายใจออกเพอเพมความดนในชองทองและชองอก เคาะปอดและชวยดดเสมหะอยางสม าเสมอในรายทไมสามารถไอเอาเสมหะออกไดเองเพอปองกนการสะสมของเสมหะและปองกนภาวะปอดอกเสบ 6. อธบายใหผปวยและญาตทราบถงวตถประสงคและความจ าเปนของการใหออกซเจน 7. ดแลใหไดรบออกซเจนตามแผนการรกษาและประเมนลกษณะสผวของผ ปวย อยางสม าเสมอเพอสงเกตวามภาวะพรองออกซเจน (cyanosis) เกดขนหรอไม 8. สอนแนะน าผปวยและญาตใหสงเกตอาการหายใจทผดปกตมากขน เชน เหนอยหอบ หายใจล าบาก ถามอาการดงกลาวใหแจงพยาบาลทราบทนทเพอความรวดเรวในการใหความชวยเหลอ 9. รายงานแพทยเมออตราการหายใจ ≤ 12 ครง/นาทและ ≥ 24 ครง/นาท หรอคาอมตวของออกซเจนนอยกวา 95% 10. เตรยมความพรอมส าหรบการใสทอชวยหายใจและอปกรณชวยชวตฉกเฉน (ดรปท 46ในภาคผนวก) หรอใชเครองชวยหายใจตามแผนการรกษาในกรณทพบความผดปกต ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 2: ผปวยมโอกาสเกดภาวะชอกเนองจากเสยเลอดมากจากการผาตด ขอมลสนบสนน - เปนการผาตดใหญ เสยเลอดมากกวา 200 ml/hr. - ชพจรเบา เรว อตรามากกวา 100 ครง/ นาท - วดความดนโลหตไดนอยกวา 90/60 mmHg - หายใจเรวมากกวา 24 ครง/นาท - หนาซด ปลายมอปลายเทาเยน คา Hct < 30% - capillary refilling time มากกวา 3 วนาท - คา PT< 10.5 sec., APTT< 23 sec., Plt. < 150,000/ul - แผลผาตดมเลอดซมชมผาปดแผล

31

- ปรมาณเลอดในขวดระบายเลอดออกมากกวา 200 มล./ชวโมง - ปรมาณปสสาวะออกนอยกวา 30 มลลลตร/ชวโมง เปาหมายการพยาบาล - ผปวยปลอดภยจากภาวะชอก เกณฑการประเมนผล - ชพจรเตนสม าเสมอดในอตรา 60-100 ครง/ นาท - วดความดนโลหตไมนอยกวา 90/60 mmHg - อตราการหายใจ 14-22 ครง/นาท - ไมมอาการหนาซด ปลายมอปลายเทาเยน คา Hct > 30% - ไมมอาการกระวนกระวาย สบสน - capillary refilling time นอยกวา 3 วนาท - คา PT > 13 sec., APTT > 32 sec., Plt. > 440,000 /ul

- แผลผาตดแหงด ไมมเลอดซมชมผาปดแผล - ปรมาณเลอดในขวดระบายเลอดออกไมเกน200 มล./ชวโมง - ปสสาวะออก 30-50 มลลลตร/ชวโมง กจกรรมการพยาบาล18,25

1. ตรวจบนทกสญญาญชพท งชพจร อตราการหายใจ ความดนโลหต และอณหภม เปรยบเทยบกบสญญาณชพเดมทไดรบการบนทกไว ถามการเปลยนแปลงจากเดมเชนอณหภม ลดต าลง ชพจรเตนเบาและเรว จงหวะการเตนของชพจรไมสม าเสมอ อตราการหายใจชาหรอเรวกวาปกต ความดนโลหตคา systolic ต ากวา 90 มลลเมตรปรอท ถอวามการเปลยนแปลงเกดขน ตองรบรายงานใหแพทยทราบในทนทเพอความรวดเรวในการดแลรกษา

2. ตรวจดการซมของเลอดจากผาปดแผล ตรวจดปรมาณของเลอด และลกษณะของเลอด ทซมออกมาวาเปนเลอดสแดงสดหรอเลอดสคล าและการซมของเลอดวาซมตลอดเวลาหรอซมและแหงตดผาปดแผล

3. ตรวจดการท างานของขวดระบายเลอด (vacuum drain) ใหท างานตอเนองเพอใหมประสทธภาพในการระบายเลอดจากแผลผาตด โดยเชครอยตอทกอนตองแนนสนท ขวดเปนระบบสญญากาศ จกยางไมยดออก สาย drain ไมหกพบงอ ไมดงรง วางขวด vacuum drain ต ากวาระดบล าตวและมการบนทกลกษณะ ส และจ านวนของเลอดทออกมาในขวดระบายเลอด (vacuum drain)

4. ประเมนภาวะชอกจากการเสยเลอดมาก ภาวะชอกจะเกดไดในผปวยทเสยเลอดจากรางกายมากกวารอยละ 30 ของเลอดในรางกายหรอประมาณ 1.5-2 ลตรในผใหญ ปรมาณเลอด

32

ในขวดระบายเลอดไมควรมากกวา 200 มล./ชวโมงหรอไมเกน 500 มล. ภายใน 24 ชวโมงแรก หลงผาตดและคาฮมาโตครตไมนอยกวา 30% ซงเมอเกดภาวะชอกจะแสดงอาการดงน25

4.1 กระวนกระวาย กระสบกระสาย สบสน 4.2 กระหายน า หนาซด ตวเยน 4.3 ชพจรเบาเรว หายใจเรวลก ความดนโลหตลด และอณหภมรางกายลดต าลง ชพจร

อยในอตรา 100-120 ครง/นาท หรอมากกวา 120 ครง/นาท หายใจเรวมากกวา 20-30 ครง/นาท ความดนโลหต systolic ลดต าลงเหลอ 90-100 มลลเมตรปรอท pulse pressure แคบ

4.4 ม delay capillary refilling time อยในเกณฑทชากวาปกต คอนานกวา 3 วนาท (การตรวจ capillary filling time เปนการทดสอบในผปวยทมภาวะขาดเลอด ท าโดยการกดทปลายนวของผปวยสจะซดและเมอปลอยสจะกลบมาชมพอกครงนอยกวา 3 วนาท บงบอกถงการมเลอดมาเลยงอยางเพยงพอทแขน)

4.5 ปสสาวะออกนอยลงประมาณ 25-30 มลลลตร/ชวโมง (ปกต 30-50มลลลตร/ชวโมง) 5. ในกรณทพบผปวยมภาวะชอกตองรบรายงานใหแพทยทราบในทนท และใหการพยาบาล

ดงน25 5.1 จดทาใหนอนหงายราบศรษะต า โดยยกเทาสง 20-30 องศา ขาเหยยดตรง หมผา

ใหอน เพอใหเลอดไหลกลบสหวใจไดมากขน 5.2 บนทกปรมาณเลอดจากทอระบาย สงเกตและบนทกปรมาณเลอดทซม (bleeding)

จากแผลผาตด 5.3 บนทกสญญาณชพทก 10-15 นาท 5.4 เชคคา Hct เพอดปรมาณความเขมขนของเลอดและใหเลอดตามแผนการรกษา 5.6 ดแลใหผปวยไดรบสารละลายทางหลอดเลอดด า เชน NSS, ringer’s lactate solution

ตามแผนการรกษา 5.7 ดแลใหออกซเจนตามแผนการรกษาเชน O2 canular ประมาณ 2-3 ลตร/นาท เพอชวย

การหายใจ 5.8 บนทกจ านวนปสสาวะทก 1 ชวโมง จากสายสวนปสสาวะเพอประเมนการท าหนาท

ของไตเกยวกบการไดรบเลอดไปเลยง ปกตปรมาณปสสาวะในผใหญจะเทากบ 1 มลลลตร / น าหนกตว 1 กโลกรม/ชวโมง หรอประมาณ 30-50 มลลลตร/ชวโมง

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 3: ผปวยไมสขสบายเนองจากปวดแผลผาตด ขอมลสนบสนน - ผปวยบอกวาปวดแผลผาตด pain score > 3

33

- ผปวยหนานวควขมวด - ผปวยไมสามารถพกผอนหรอนอนหลบได เปาหมายการพยาบาล - ผปวยสขสบายมากขน อาการปวดลดลง เกณฑการประเมนผล - ผปวยมระดบ pain score ≤ 3 - ผปวยแจมใสดไมบนปวดแผลผาตด - ผปวยสามารถเคลอนไหว/พกผอนและนอนหลบได - ผปวยไมขอยาแกปวดหรอปรมาณการใชยาแกปวดลดลง กจกรรมการพยาบาล

1. สอนผปวยถงวธการประเมนอาการปวดโดยใช numeric rating scale (0-10) และสงเกตจากสหนา ทาทางค าบอกเลาของผปวยทบงชวามความทกขทรมานจากความเจบปวด โดยประเมนอาการปวดหลงผาตดทก 1 ชวโมงจนครบ 4 ชวโมง ทก 2 ชวโมงจนครบ 4 ชวโมงและทก 4 ชวโมงจนครบ 72 ชวโมงและบนทกระดบ pain score ลงในแบบบนทก (monitoring nursing record)

2. ประเมนสญญาณชพ ระดบความงวงซม (sedation score)28 ซงแบงไดดงนคอ 0 หมายถง ตนรสกตวด 1 หมายถงงวงเลกนอย หลบแตปลกงาย ตอบค าถามไดอยางรวดเรว 2 หมายถง งวงปานกลาง หลบแตปลกงาย ตอบค าถามไดชาหรอไมชากได มอาการสปหงกใหเหน 3 หมายถง งวงมากปลกตนยากหรอไมตน ไมโตตอบ s หมายถงผปวยก าลงหลบพกผอน ปลก ไมยาก ไมไดตองการยาแกปวด หลงจากประเมนสญญาณชพ ระดบความเจบปวด (pain score) และระดบ ความงวงซม (sedation score) แลวจงพจารณาใหยาแกปวดตามแผนการรกษาเพอบรรเทาอาการปวดตามความเหมาะสม และตดตามประเมนอาการปวดหลงใหยา โดยยาฉดประเมนผลหลงใหยา 5-15 นาท ยารบประทาน 30-60 นาทและเฝาระวงอาการขางเคยงจากยาระงบปวดทกครง ซงในระยะแรกหลงผาตดผปวยสวนใหญจะปวดแผลมากจงมแผนการรกษาใหไดรบยาระงบปวดในกลม opioids ยากลมนจะท าใหมภาวะงวงซมและกดการหายใจได จงตองเฝาระวง ประเมน sedation score ทก 1-2 ชวโมงโดยเฉพาะ 24 ชวโมงแรกของการใหยากลมนและเฝาระวงการหายใจและควรหลกเลยงยามอรฟนหากพบวาผปวยม sedation score ≥ 2

ถา sedation score มากกวา 2 และหายใจมากกวา 10 ครง/นาทควรใหการพยาบาลดงนคอ28 - เปดทางเดนหายใจใหโลง ถายงไมโลงใหจบผปวยนอนตะแคงในทาพกฟน (recovery

position) ถาไมมขอหาม - ดแลใหออกซเจน canula 3 LPM - แจงใหแพทยทราบในทนท

ถา sedation score เทากบ 3 และหายใจนอยกวา 10 ครง/นาทควรใหการพยาบาลดงนคอ28

34

- เปดทางเดนหายใจใหโลง - ดแลใหออกซเจน mask with bag 8-10 LPM - เตรยม mask with self-Inflating bag และ tube ไวใกลมอพรอมใช - ดขนาด pupil และรายงาน RR, BP, consciousness และขนาดของ pupil ใหแพทยทราบ - เตรยม naloxone dilute ขนาด 0.1 mg/ml ใหพรอมใช

3. ดแลชวยจดทาใหผปวยนอนหงายราบในทาทสขสบายเพอลดอาการปวด และให การพยาบาลดวยความนมนวล เบามอเพอลดแรงกระทบกระเทอนบรเวณแผลผาตด สวมอปกรณชวยพยงคอ philadelphia collar หรอ soft collar ไวตลอด และดแลหนนหมอนใหรองรบตงแตศรษะ ล าคอ ใหขอบลางของหมอนอยชดกบบาพอด ใหศรษะอยในแนวตรงไมกมหรอเงย หมอน ไมสงเกนไป หรออาจใชผาเชดตวผนใหญพบบางๆ รองศรษะแทนหมอน สามารถปรบเตยง ใหศรษะสงไดตามค าสงการรกษาของแพทยและใชหมอนรองใตเขาขณะนอนหงาย ทาทสขสบายจะชวยบรรเทาอาการปวดและลดการกดทบอวยวะนนนานๆ ซงท าใหการไหลเวยนเลอดไมสะดวก และหมนพลกตะแคงตวใหผปวยทก 2 ชวโมงโดยพลกตะแคงตวแบบ log rolling ใหศรษะ คอ บา ไหลของผปวยพลกไปพรอมกบแผนหลง โดยใหกางนวแลวประคองหมอนทคนไขหนนดวยเพอปองกนคอไมใหบดขณะพลกตะแคงตว

4. เบยงเบนความสนใจ ลดความกลวและความกงวลของผปวย (ซงมผลใหอาการปวดเพมขน) โดยการพดคยหาสาเหตและเปดโอกาสใหผปวยไดระบายความคบของใจและซกถามปญหาตางๆ พรอมอธบายใหผปวยทราบถงสาเหตของอาการปวดแผลผาตด และใหเหตผลวาอาการปวดนจะคอยๆ บรรเทาลงในวนตอๆ มา เนองจากกระบวนการหายของแผลผาตดและแนะน าใหผปวยขอยาแกปวดไดเมอเรมรสกไมสขสบาย ปวดแผลผาตดหรอใหคะแนนระดบความปวดมากกวา 3

5. ดแลผปวยอยางใกลชด ชวนพดคยใหก าลงใจ เบยงเบนความสนใจและหากจกรรม ทผปวยชอบใหผปวยไดท าเพอเบยงเบนความสนใจจากอาการปวด เชน ใหดโทรทศน ฟงธรรมะ ท าสมาธ ฝกลมหายใจเขา-ออก ยาวๆ อานหนงสอ หรอเปดเพลงใหผปวยฟง เปนตน เพอใหเกดการผอนคลายและเบยงเบนความสนใจจากอาการปวด

6. ดแลจดสงแวดลอมภายในหองใหสะอาด อากาศถายเทสะดวก ไมมเสยงรบกวน เพอใหผปวยไดพกผอนเพยงพอจะชวยใหรางกายแขงแรง การฟนตวเรว ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 4: ผปวยมโอกาสเกดคลนไส/อาเจยนภายหลงดมยาสลบ ขอมลสนบสนนข - ผปวยไดรบยาระงบความรสกโดยการดมยาสลบ

35

- ผปวยคลนไส/อาเจยน เปาหมายการพยาบาล - ผปวยสขสบายมากขน และไมมอาการคลนไส/อาเจยน เกณฑการประเมนผล - ผปวยไมมคลนไส/อาเจยน กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนและบนทก ระดบความรสกตว และสญญาณชพจนกวาผปวยจะรสกตวดและสญญาณชพคงท และบนทกทก 4 ชวโมง หรอตามแผนการรกษา

2. ดแลจดทาใหผปวยนอนราบหนนหมอนเตย 1 ใบ ภายหลงจากไดรบยาระงบความรสกโดยการดมยาสลบ (general anesthesia) สงเกตอาการคลนไสอาเจยน มนงง ถามคลนไสอาเจยน แนะน าผปวยใหตะแคงหนาเพอปองกนการส าลกลงสปอด

3. สงเกต ส ลกษณะอาเจยนและบนทกจ านวน ลงในใบบนทกทางการพยาบาล (graphic sheet)

4. ดแลความสะอาดของปาก ฟน บวนปากใหสะอาดดวยน ายาบวนปาก (special mouth wash)

5. ดแลใหรบประทานอาหารทไมมกลนแรงและหลกเลยงอาหารมน 6. ดแลใหยาแกคลนไสตามแผนการรกษาและตดตามประเมนผลหลงใหยา

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 5: ผปวยเสยงตอการตดเชอทแผลผาตด ขอมลสนบสนน - มไขอณหภม > 37.5 องศาเซลเซยส - แผลผาตดมการอกเสบ ปวด บวม แดง รอน - มเลอด/น าเหลองซมออกมานอกผาปดแผล - แผลผาตดมกลนเหมน - สงคดหลงทออกจากทอระบายมลกษณะคลายหนอง/มกลนเหมน - คา ESR > 20 mm/hr, CRP > 5 mg/L, WBC > 11.0 x10*3 /ul เปาหมายการพยาบาล - ผปวยไมเกดการตดเชอทแผลผาตด เกณฑการประเมนผล - ไมมไขอณหภม 36.5-37.5 องศาเซลเซยส

- แผลผาตดไมมการอกเสบ ปวด บวม แดง รอน - แผลผาตดแหงด ไมมมเลอด/น าเหลองซมออกมานอกผาปดแผล - แผลผาตดไมมกลนเหมน - สงคดหลงทออกจากทอระบายมลกษณะปกตไมมกลนเหมน - คา ESR อยในเกณฑปกตคอ 0-20 mm/hr

36

- CRP อยในเกณฑปกตคอ < 5 mg/L - WBC อยในเกณฑปกตคอ 4.0-11.0 x10*3 /ul

กจกรรมการพยาบาล31

1. ประเมนและบนทกสญญาณชพทก 4 ชวโมง เพอดการเปลยนแปลง ถาอณหภมรางกายสงมากขนเรอยๆ แสดงถงภาวะการตดเชอในรางกาย มไข อณหภมรางกายสงขน ชพจรเตนเรว ซงแสดงภาวะการตดเชอทเกดขนตองรบรายงานแพทยทนท ในรายทมไขสงอณหภม ≥ 38.5 C ตองชวยเชดตวลดไขใหกบผปวยเพอระบายความรอนทเพมขน และกระตนใหผปวยดมน ามากๆ อยางนอยวนละ 2,000-3,000 ซซ และควรรายงานใหแพทยทราบในทนท

2. สงเกต ประเมนและบนทกการตดเชอทต าแหนงแผลผาตด เชนบรเวณแผลผาตดม ปวด บวม แดง รอน หรอมสงคดหลงคลายหนองและ/หรอมกลนเหมน หากพบความผดปกตรายงานอาการใหแพทยทราบในทนท

3. ดแลใหมการระบายสารคดหลงตางๆ ออกจากทอระบายชนดตางๆ หรอจากแผลผาตดเพอใหมการระบายเอาของเสยและเลอดออกจากแผลใหหมด เพอปองกนการคงคางและการสะสมของของเสยในแผล ซงจะท าใหเกดการเจรญเตบโตของแบคทเรย และเกดแผลตดเชอได ดแล ทอระบายไมใหหกพบงอและอยในต าแหนงทต ากวาตวผปวย

4. ประเมนและบนทกปรมาณ ส กลนและลกษณะของสงคดหลงทออกจากทอระบายเลอด(radivac drain) และรายงานใหแพทยในทนทเมอพบความผดปกต

5. ดแลใหการพยาบาลโดยใชหลกเทคนคสะอาดปราศจากเชอในการดแลแผลผาตด ลางมอทกครงกอนและหลงท าการพยาบาลใหผปวย และแนะน าผปวยและญาตเกยวกบการรกษาความสะอาดของมอเมอจบตองบรเวณทอยใกลเคยงกบแผลผาตด เพอปองกนการตดเชอและ การแพรกระจายเชอ

6. ดแลรกษาความสะอาดรางกายของผปวย เชดตวใหสะอาด รวมท งท าความสะอาด ปากและฟน เปลยนใสเสอผาทสะอาด

7. บอกใหผปวยทราบถงสาเหต อาการและอาการแสดงของการตดเชอทแผลผาตด ถามอาการดงกลาวใหรายงานแพทยและพยาบาลทนท แนะน าไมใหผปวยแกะเกาหรอเปดแผลเองและไมใหแผลเปยกน า ถาแผลเปยกน าตองรบซบใหแหงดวยผาสะอาดและรบแจงใหพยาบาล ทราบทนทเพอดแลท าแผลให

8. ดแลใหไดรบสารอาหารทมประโยชนตอการฟนตวหลงผาตดและการหายของแผล เชน อาหารจ าพวก ไข นม เนอสตว ผกและผลไมทมวตามนซสงๆ เชน สม เพอชวยในการหายของแผล

37

รวมทงดมน าสะอาดอยางนอยวนละ 2,000 - 3,000 ซซ เพอขบของเสยตางๆ ออกจากรางกาย ทางปสสาวะ

9. ดแลใหยาปฏชวนะตามแผนการรกษา และประเมนอาการขางเคยงของยา 10. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการตางๆ เชน คา ESR , CRP, WBC เปนตน

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 6: ผปวยเสยงตอการเกดภาวะกลนล าบากและการส าลก ขอมลสนบสนน - ผปวยมแผลผาตดบรเวณคอซงใกลกบหลอดอาหาร - มการอกเสบ บวม ของเนอเยอ สงผลใหมการกลนล าบาก เปาหมายการพยาบาล - ผปวยไมมภาวะกลนล าบากและไมมการส าลก เกณฑการประเมนผล - ผปวยสามารถกลนอาหารไดไมมภาวะกลนล าบากและไมเกด การส าลก กจกรรมการพยาบาล

1. ดแลใหผปวยรบประทานอาหาร โดยเรมจากใหจบน ากอนในชวงแรกและใหอาหาร ทเปนของเหลวเชนน าหวาน น าซบ น าขาว จากน นจงใหผปวยไดรบอาหารออนนม มสภาพ ไมเหนยว เคยว กลนไมยาก เชนโจกหรอขาวตม หลกเลยงอาหารทแขง/ เหนยว เพราะความหนดเหนยวของอาหารอาจท าใหอาหารตดตามลน เพดานปาก กระพงแกม เหงอก ท าใหกลนล าบาก ผปวยทตองออกแรงเคยวมากอาจท าใหปวดแผลผาตดและกลนล าบากได

2. สอนแนะน าผปวย/ญาต/ผดแลเรองการกลนอยางปลอดภย โดยใหการพยาบาลผปวย ทจะรบประทานอาหารดงน 2.1 อธบายวธการกลนอาหารเพอปองกนการส าลก และแนะน าใหผปวยปฏบตตาม ทาฝกกลนดวยวธ โมดฟายด ซพรากลอตต33 โดยใหผปวยฝกทาทางการกลน กอนการกลน อาหารจรง ผปวยตองฝกกลนดงน 2.1.1 หายใจเขาลกๆ แลวกลนหายใจ 2.1.2 กลนแรงๆ ขณะทก าลงกลนหายใจ แลวคอยๆ ยกคางขน 2.1.3 จากนนใหผปวยไอทกครงหลงกลนอยางเครงครด เพอปองกนการไอและส าลกขณะกลนอาหาร 2.2 ดแลความสะอาดปากและฟนของผปวยกอนรบประทานอาหารทกมอ เพอกระตน ความอยากอาหารและลดความเสยงในการตดเชอแบคทเรยในชองปาก 2.3 จดทาใหผปวยนงตวตรง 90 องศา (หรอศรษะสงไดตามแผนการรกษา)

38

2.4 ดแลจดอาหารตามแพทยสง ประเภทน าหวานใหรบประทาน ครงละ 1 ชอนชา หรอ 5 มลลลตร จากกระบอกฉดยา โดยจดปรมาณใหเพยงพอตามความตองการของผปวย 2.5 ขณะทกลนอาหารแนะน าใหผปวยปฏบตตามทาฝกกลนเหมอน ขอ 2.1 อยางเครงครดเพอปองกนการไอและส าลกขณะกลนอาหาร 2.6 หลงจากกลนค าแรกใหไอเอาน าหรออาหารทคางอยในปากออกใหหมดทกครง และกลนซ าๆ หลายๆ รอบ เพอใหมนใจวาผปวยกลนโดยไมมการส าลกและใหผปวยออกเสยง ถาเสยงโลงแสดงวาไมมการส าลกหรออาหารคาง จากนนใหกลนค าตอไปจนกระทงผปวยรสกวาเพยงพอกบความตองการ 2.7 ขณะกลนถาผปวยไอหรอส าลกใหหยดพก การฝกและเรมฝกอกครงในมออาหาร มอตอไป ถายงมอาการไอหรอส าลกอกใหหยดการฝกทนทและรายงานแพทยทราบเพอพจารณา ใหการรกษาอนทเหมาะสม 2.8 การฝกกลนและรบประทานแตละมอ ควรจดสงแวดลอมใหสงบ เพอลดการรบกวนจากภายนอกและใหเวลากบผปวย ไมเรงรด ไมชวนคยในขณะกลนเพอใหผปวยมความตงใจและสมาธขณะกลน 2.9 การดแลความสะอาดปากฟนหลงการรบประทานอาหารทกมอ

3. สอนแนะน าใหผปวยรบประทานอาหารค าเลกๆ โดยเคยวใหละเอยดแลวคอยๆ กลนและใหรบประทานครงละนอยๆ แตบอยครงแทนการรบประทานอาหารครงละมากๆ เปนเวลานานเพอลดระยะเวลาในการเคยว/กลนอาหาร ในขณะกลนใหผปวยกมหนาจะชวยลดความเรว ของการกลนท าใหอาหารผานจากระยะชองปากเขาระยะคอหอยชาลง การรบประทานอาหาร ค าเลกๆ และกลนชาๆ จะชวยลดการส าลกอาหารได

4. แนะน าใหผปวยหลกเลยงอาหารรสจด รวมไปถงอาหารทรอนหรอเยนเกนไป เนองจากอาหารดงกลาวมผลตอการกระตนประสาทรบความรสกเจบปวด ซงอาจท าใหผปวยกลนล าบากและเกดการส าลกได

5. ดแลใหผปวยไดรบน าดมอยางเพยงพออยางนอยวนละ 2,000-3,000 ซซ ในกรณทไมมขอหาม เนองจากการไดรบน าดมอยางเพยงพอ จะเปนการชวยเพมความชมชนของชองปากไดด และลดความตงของเยอบ ท าใหผปวยสขสบายชองปากมากขนและชวยใหกลนอาหารไดดขน ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 7: ผปวยมโอกาสเกดปอดแฟบ ปอดอกเสบเฉพาะท ขอมลสนบสนน - ผปวยถกจ ากดการเคลอนไหวบนเตยงในชวง1-2 แรกหลงผาตด - ผปวยไมคอยขยบตวเนองจากปวดแผลและหายใจตนๆ ถๆ

39

- บนเหนอยวดคา O2 sat < 95% - อตราการหายใจมากกวา 24 ครง/นาท - มไขอณหภมมากกวา 37.5 องศาเซลเซยส หลงผาตด - ไอมเสมหะเหนยวขนสเหลองหรอเขยว - ผล CXR ผดปกต - ผลการตรวจเพาะเชอจากเสมหะ (sputum culture) ขนเชอ (growth)

เปาหมายการพยาบาล - ผปวยไมเกดภาวะปอดแฟบ ไมเกดภาวะปอดอกเสบเฉพาะท เกณฑการประเมนผล - ผปวยสามารถหายใจไดอยางมประสทธภาพ

- ไมมอาการเหนอยหอบอตราการหายใจ 14-22 ครง/นาท - คา O2 sat > 95% - ไมมไข อณหภม 36.5-37.5 องศาเซลเซยส - ผล CXR ปกต ไมมภาวะปอดแฟบหรอปอดอกเสบเฉพาะท - ไมมอาการไอและไมมเสมหะ - ผลตรวจเพาะเชอจากเสมหะ (sputum culture) ไมขนเชอ (no growth)

กจกรรมการพยาบาล 31

1. สอน แนะน า กระตนใหผปวยหายใจอยางมประสทธภาพ (deep breathing exercise) โดยใหหายใจเขา-ออก ลกๆ ยาวๆ โดยสดหายใจเขาเตมทยาวๆ และผอนลมหายใจออกทางปากชาๆ ในลกษณะการหอปาก เพอใหปอดขยายตวไดเตมท ท าอยางนอยวนละ 3 ครง เชา กลางวน เยน โดยท าครงละ 10 รอบเปนอยางนอย หรอใหใช incentive spirometer บรหารปอด โดยดดบอลจาก incentive spirometer ใหบอลลอยคางไว ประมาณ 3-5 วนาทแลวปลอย ท าซ าจนครบ 5-10 รอบแลวจงพก และควรท าทก 1-2 ชวโมง เพอใหปอดขยายตวไดเตมท ถงลมในปอดมการยดขยายท าใหมการแลกเปลยนกาซออกซเจนและขบกาซคารบอนไดออกไซดไดดขน

2. สอน แนะน า กระตนใหผปวยไออยางมประสทธภาพ (cough effective) โดยการ ใหหายใจเขาและหายใจออกลกๆ ยาว 4-5 ครง พอครงสดทายสดหายใจเขาเตมท กลนหายใจไวและไอออกมาจากสวนลก ควรกระตนใหผปวยไอบอยๆ อยางนอยวนละ 3 ครง เชา กลางวน เยน โดยท า ครงละ 10 รอบเปนอยางนอย เพอขบเอาเสมหะออกและปองกนการสะสมของเสมหะ สงเกต

40

ลกษณะ ส และจ านวนของเสมหะถามสเปลยนไปจากสขาวเปนสเหลองหรอสเขยวแสดงวาอาจมการตดเชอเกดขนตองรายงานใหแพทยทราบในทนท

3. บนทกและหลงกลบจากหองผาตดประเมนสญญาณชพ ทก 1-2 ชวโมง จนครบ 12 ชวโมงและทก 4 ชวโมงจบครบ 72 ชวโมงหลงผาตด สงเกตการเปลยนแปลงอณหภมทสงขน แสดงวามไข อาจมการตดเชอภายในปอด

4. ดแลเฝาระวงอาการปอดตดเชอ โดยการประเมนลกษณะการหายใจ การไอ การขบเสมหะ และฟงเสยงปอดโดยใชหฟง (stethoscope) ถามอาการหายใจตน เรว ผวหนงซด มไข รสกแนนหนาอก ใหรบรายงานแพทยใหทราบในทนท

5. กระตนใหผปวยดมน าสะอาดอยางเพยงพอ อยางนอยวนละ 2,000-3,000 ซซ/วน เพอชวยใหเสมหะออนตวสามารถขบออกไดงาย และดแลใหผปวยไดรบยาละลายเสมหะตามแผนการรกษา

6. ดแลชวยพลกตะแคงตวแบบ log rolling ทก 2 ชวโมง เพอใหมการเคลอนไหวรางกายโดยไมนอนอยทาเดยวนานๆ ระวงไมใหมการบด พลกของคอ

7. ตดตามผลการตรวจ CXR ผลการตรวจเพาะเชอจากเสมหะ (sputum culture) ผล CBC หากพบความผดปกตรายงานใหแพทยทราบในทนท

8. ดแลใหไดรบยาปฏชวนะตามแผนการรกษา

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 8: ผปวยมโอกาสเกดภาวะหลอดเลอดด าสวนลกอดตน (deep vein thrombosis) ขอมลสนบสนน - ผปวยถกจ ากดการเคลอนไหวบนเตยงในชวง 1-2 แรกหลงผาตด - ผปวยนอนนงไมคอยขยบตวเนองจากปวดแผลผาตด - blanching test > 3 วนาท เปาหมายการพยาบาล - ผปวยไมเกดภาวะหลอดเลอดด าสวนลกอดตน (deep vein thrombosis) เกณฑการประเมนผล - ผปวยบรหารรางกายบนเตยงได - ไมพบอาการบวม ปวด แดง รอนของแขน-ขาซงเปนอาการแสดง

ถงอาการอกเสบของหลอดเลอดด า - blanching test < 3 วนาท

41

กจกรรมการพยาบาล 25

1. ประเมนสภาพทวไปของแขนหรอขา เกยวกบอาการบวม อาการปวดทรนแรง รวมทงอาการแดง อาการรอนของผวหนง ซงแสดงถงอาการอกเสบของหลอดเลอดด า

2. ตรวจดบรเวณทใสอปกรณชวยพยงคอ เชน philadelphia collar หรอ soft collar ใหมขนาดพอด ไมเกดการคบแนน ท าใหรบกวนการไหลเวยนเลอด และมแรงกดตอผวหนงและ เสนเลอดโดยตรง

3. ประเมน blanching test34 เพอทดสอบการไหลเวยนโลหตทไปเลยงอวยวะสวนปลาย โดยการกดบรเวณเลบทเปนสชมพประมาณ 5 วนาท สเลบจะซดแลวจงปลอยถาเลบสามารถกลบคนเปนสชมพไดภายในเวลา 2-3 วนาท ถอวาการประเมนการไหลเวยนของเลอดไปเลยง สวนปลายปกต

4. กระตนใหมการเคลอนไหว แขน ขา ทไมไดท าผาตด โดยการออกก าลงกายขอตางๆ ทกทศทาง (range of motion) การออกก าลงกลามเนอตนขา (quardriceps setting exercise) รวมทงกระตนใหผปวยท ากจวตรประจ าวนดวยตนเอง เพอเปนการเคลอนไหวรางกาย

5. ใชผายดพนรอบขาหรอใช pneumatic compression device พนรอบขาขณะนอนบนเตยงสามารถชวยปองกนภาวะโรคหลอดเลอดด าสวนลกอดตน (deep vein thrombosis) ได

6. ถาสงสยวามอาการหลอดเลอดดาอดตนตองงดบรหารบรเวณนนไวกอนเพราะการนวดจะท าใหเกดภาวการณอดกนของหลอดเลอดแดงของปอด (pulmonary embolism) ได

7. ในรายทมความเสยงสงอาจใหยาตานการแขงตวของเกรดเลอด เชน Low Molecular Weight Heparin (LMWH) ภายใน 72 ชวโมง ซงแพทยตองประเมนแลววาผปวยไมมภาวะ bleeding หลงผาตดและตองเฝาระวงอาการแทรกซอนจากยา เชน พบจดจ าเลอดตามตว ปวดทองถายเปนเลอด hematocrit ลดลง เปนตน และตดตามคาการแขงตวของเลอด (coagulogram) เปนระยะๆ ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 9: ผปวยมโอกาสเกดแผลกดทบ ขอมลสนบสนน - ผปวยถกจ ากดการเคลอนไหวบนเตยงในชวง 1-2 แรกหลงผาตด

- ผปวยนอนนงไมคอยขยบตว - ประเมนคะแนน braden scale ≤ 18

เปาหมายการพยาบาล - ผปวยไมเกดแผลกดทบ เกณฑการประเมนผล - ไมพบแผลกดทบทอวยวะตางๆ ของรางกายผปวย

42

กจกรรมการพยาบาล18,25

การถกจ ากดการเคลอนไหว (immobilize) บนเตยงหลงผาตดอาจมผลท าใหเกดการนอน ทาเดยวกบเตยงนานๆ ผวหนงบางสวนตองถกกดทบกบทนอนอยเปนระยะเวลานาน ท าให การไหลเวยนโลหตมาเลยงไมพอ เกดการขาดเลอดของเนอเยอทถกกดทบ ท าใหเกดแผลได การเกดแผลกดทบพบมากบรเวณปมกระดกของรางกาย เชนกระดกกนกบ และบรเวณใบหทง 2 ขางในรายทใส Philadelphia collar การพยาบาลประกอบดวย

1. ประเมนความเสยงของการเกดแผลกดทบโดยใช braden scale35 ซงประกอบดวย การประเมน 6 ดานไดแกการรบความรสก (sensory perception) สภาพความชนของผวหนง (skin moisture) การมกจกรรม (activity) การเคลอนไหว (mobility) ภาวะโภชนาการ (nutrition) และ แรงเสยดทานและแรงเฉอน (friction and shear) โดยมคะแนน 1 (แยมาก) ถง 4 (ดมาก) ในแตละดานยกเวนแรงเสยดทานและแรงเฉอน ใหคะแนน 1-3 คะแนน โดยแบงระดบความเสยงออกเปน 3 ระดบ ไดแก คะแนนรวมนอยกวา 12 ถอวามระดบความเสยงตอการเกดแผลกดทบสง คะแนนรวม 13 - 14 ถอวามระดบความเสยงตอการเกดแผลกดทบปานกลาง คะแนนรวม 15 – 18 ถอวามระดบความเสยงตอการเกดแผลกดทบต า และประเมนผวหนงบรเวณทถกกดทบวามรอยแดง มแผลหรอรอยถลอก หรอมการลอกหลดของผวหนงโดยเฉพาะบรเวณปมกระดกทกสวนและบรเวณใบหของผปวยวามรอยแดงช าหรอไม เพอเฝาระวงการเกดแผลกดทบอยางตอเนอง

2. ดแลท าความสะอาดผวหนง เชดใหแหงเพอปองกนการระคายเคองของผวหนงและ เชดท าความสะอาดอปกรณชวยพยงคอดวยน าเปลาและซบดวยผาแหงในผปวยทมเหงอมากเพอปองกนการอบชน

3. ดแลพลกตะแคงตวแบบ log rolling ทก 2 ชวโมง โดยระหวางพลกตะแคงตว ดแลปองกนการกระทบกระเทอนบรเวณคอ การพลกตะแคงตวเพอไมใหเกดการกดทบผวหนงบรเวณใดบรเวณหนงนานเกนไปจนการไหลเวยนเลอดไมดหรอเนอเยอขาดเลอดไปเลยง

4. ดแลจดทานอนใหถกตอง ใชหมอนพยงบรเวณปมกระดก เพอไมใหเกดการกดทบ กบทนอนหรอผาหมและปผาปทนอนใหเรยบตงไมมรอยยนพบ

5. แนะน ากระตนใหมการเปลยนอรยาบถบอยๆ และออกก าลงกายบนเตยงเสมอๆ ในสวนทไมถกจ ากดการเคลอนไหวเพอใหมการเคลอนไหวของอวยวะ ไมเกดการกดทบตลอดเวลา

6. ดแลเลอกอปกรณชวยพยงคอทมขนาดเหมาะสมกบคอของผปวยและดแลใสอปกรณชวยพยงคอใหผปวยโดยใสใหกระชบพอด ไมใสหลวมหรอแนนเกนไป

7. ใชอปกรณเสรมเพอลดแรงกดทบ เชน ใชทนอนลมในผสงอายทมความเสยงในการเกดแผลกดทบในระดบปานกลางและสง ใชหมอนนมๆ รองบรเวณปมกระดก

43

8. ลดแรงเสยดทานและแรงเฉอน ขณะเคลอนยายผปวยโดยใช PATSLIDE® ชวย ในการเคลอนยายเ มอตองการสงผ ปวยไปตรวจ/สงถายภาพรงสเปนตน และเคลอนยาย ดวยความระมดระวงไมดงลากผปวย ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 10: ผปวยไมสขสบายเนองจากการใสอปกรณชวยพยงคอ (philadelphia collar/soft collar) ขอมลสนบสนน - ผปวยบนอดอด รอน ขณะใสอปกรณชวยพยงคอ - อปกรณชวยพยงคออบชน มกลนเหมน - ผปวยบนวาไมสามารถนอนหลบและพกผอนได - มรอยกดทบบรเวณใบหของผปวย เปาหมายการพยาบาล - ผปวยสขสบายขนและยอมรบการใสอปกรณชวยพยงคอ เกณฑการประเมนผล - ผปวยไมบนอดอด ร าคาญทตองใสอปกรณชวยพยงคอ - ผปวยสามารถนอนพกผอนได - ไมเกดแผลกดทบบรเวณทใสอปกรณชวยพยงคอ - อปกรณชวยพยงคอสะอาด ไมอบชน หรอมกลนเหมน กจกรรมการพยาบาล

1. อธบายใหผปวยทราบถงความจ าเปนของการใสอปกรณชวยพยงคอหลงท าผาตด 2. เลอกอปกรณชวยพยงคอทมขนาดเหมาะสมกบคอของผปวยและดแลใสอปกรณ

ชวยพยงคอใหผปวยโดยใสใหกระชบพอด ไมใสหลวมหรอแนนเกนไป ในบางรายทอปกรณ มขนาดไมพอดอาจใชกรรไกรตดแตงขอบโดยแพทยผดแลเพอใหเกดความพอดมากขนและ ลดการเกดแผลกดทบทอาจเกดขนได

3. ดแลชวยจดทานอนใหผปวยรสกสขสบาย 4. สงเกตผวหนงบรเวณทใสอปกรณชวยพยงคอเชนบรเวณใบหของผปวยวามรอยแดงช า

หรอไม เพอเฝาระวงการเกดแผลกดทบ 5. ดแลเชดท าความสะอาดอปกรณชวยพยงคอดวยน าสะอาดและซบดวยผาแหง

เพอปองกนการอบชนและเกดกลนเหมน

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 11: ผปวยมโอกาสเกดกลามเนอออนแรง กลามเนอลบ ขอตดแขง ขอมลสนบสนน - ผปวยถกจ ากดการเคลอนไหวในชวง 1-2 วนแรกหลงผาตด - ผปวยไมคอยขยบตวเนองจากปวดแผล

44

เปาหมายการพยาบาล - ผปวยไมเกดภาวะกลามเนอออนแรง กลามเนอลบ ขอตดแขง เกณฑการประเมนผล - ผปวยมกลามเนอทแขงแรงสมบรณสามารถขยบขอตางๆ ได กจกรรมการพยาบาล25

1. ผปวยทท าผาตดกระดกคอเสอมในระยะแรก ตองนอนอยบนเตยงและถกจ ากด การเคลอนไหวบรเวณคอ หลงจากผปวยฟนจากยาสลบและรสกตวด ไมมภาวะแทรกซอนใดๆ จากการไดรบยาสลบหรอจากการท าผาตด ควรกระตนใหผปวยออกก าลงกลามเนอแขน ขา ขอสะโพกและขอเทา เพอใหกลามเนอมการหดและคลายตวเพม muscle tone ความแขงแรง ของกลามเนอ ขอตางๆ ไดมการเคลอนไหว ไมมการยดตดกนของเอนและปลอกหมขอ การออกก าลงทควรปฏบตมดงน

1.1 ใหความร สอน/สาธต กระตนใหผ ปวยบรหารแขนและมอโดยยกแขนขน งอ-เหยยดแขน และยกลง ก าและแบมอบอยๆ เพอเพมความแขงแรงของกลามเนอแขนและมอ

1.2 ใหความร สอน/สาธต กระตนใหผปวยออกก าลงกลามเนอตนขา (quadriceps setting exercise) คอการเกรงกลามเนอตนขาโดยกระดกขอเทาขนเกรงเขาและกดเขาลงบนทนอน ขอไมมการเคลอนไหว เพอใหกลามเนอตนขาแขงแรง

รปท 26 การบรหารกลามเนอตนขา (quadriceps setting exercise)

1.3 ใหความร สอน/สาธต กระตนใหผปวยออกก าลงขอสะโพกโดยยกขาขนตรงๆ สงไมเกน 1 ฟต (straight leg raising exercise) และเกรงกลามเนอตนขาไวดวย ปองกนการงอ ของขอสะโพก ท าใหกลามเนอตนขาแขงแรง ชนเขาอกขางเพอลดการปวดหลงหรอเหยยดตรงกได

45

รปท 27 การบรหารกลามเนอสะโพก (straight leg raising exercise)

1.4 ใหความ ร สอน/สาธต กระตนใหผ ป วยออกก าลงขอ เทาประกอบดวย การกระดกขอเทาขน (dorsiflexion) การปลอยขอเทาลง (plantar flexion) หมนขอเทาเขาขางใน(inversion) หมนขอเทาออกขางนอก (eversion) การออกก าลงกายขอเทามประโยชนคอชวยปองกนการเกดขอเทาตก (foot drop) ซงจะท าใหผปวยเดนล าบากและจะเดนไมได

รปท 28 การกระดกขอเทาขน (dorsiflexion) และการปลอยขอเทาลง (plantar flexion)

รปท 29 การหมนขอเทาเขาขางใน (inversion) หมนขอเทาออกขางนอก (eversion)

2. สอนทากายบรหารกบญาตและแนะน าใหญาตเขามามสวนรวมในการดแลกระตนผปวย

ในการบรหารรางกายและเปนก าลงใจใหผปวยฝกออกก าลงกายอยางสม าเสมอ

46

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 12: ผปวยมโอกาสเกดภาวะทองผก ขอมลสนบสนน - ผปวยถกจ ากดการเคลอนไหวบนเตยงในชวง 1-2 วนแรก

หลงผาตด - ผปวยนอนนงไมคอยขยบตว - ผปวยไดรบอาหารทมกากนอย ไดรบน าไมเพยงพอ - ผปวยเปลยนสถานทในการขบถายและตองขบถายบนเตยง เปาหมายการพยาบาล - ผปวยไมเกดภาวะทองผก เกณฑการประเมนผล - ผปวยสามารถถายอจจระไดตามปกต - ไมพบรดสดวงทวาร กจกรรมการพยาบาล25

ภาวะทองผกพบไดบอยในผปวยหลงท าผาตด เนองจากไดรบอาหารทมกากนอย ไดรบน าไมเพยงพอและถกจ ากดการเคลอนไหว รวมทงการเปลยนสถานทและสภาพการขบถายบนเตยง ท าใหปญหาการทองผกเพมขน วธการพยาบาลคอ

1. ประเมนแบบแผนการขบถายอจาระตามปกตของผปวยเพอเปรยบเทยบกบปจจบนและประเมนเสยงการเคลอนไหวของล าไส (bowel sound) คาปกต 4-5 ครง/วนาท

2. ใหความรเกยวกบการรบประทานอาหารทถกตองโดยแนะน าและดแลใหผปวยรบประทานอาหารยอยงาย อาหารทมกากใยเชนผก ผลไม และน าผลไม และแนะน าใหดมน า อยางนอย 2,000-3,000 ซซ/วน

3. กระตนผปวยท ากจวตรประจ าวนในสวนทไมกระทบกระเทอนตอบรเวณแผลผาตดทคอ เพอใหมการเคลอนไหวของรางกาย และสงผลใหล าไสเคลอนไหวท าใหระบบยอยอาหารและ การขบถายท างานไดดขน พรอมอธบายเหตผลวาการปฏบตจะสงผลดตอการปองกนภาวะทองผก

4. ดแลชวยเหลอใหมการพลกตวแบบ log rolling และออกก าลงกายบนเตยงเชนการยกแขน ขา กระดกขอเทา เพอกระตนใหมการเคลอนไหวของรางกาย

5. แนะน าใหท าจตใจใหสบาย ลดความวตกกงวลเพราะความเครยดและความวตกกงวลเปนปจจยทท าใหเกดอาการทองผกได

6. จดสถานทใหมดชด กนมานใหเรยบรอยใหเปนสวนตว เมอผปวยตองการขบถาย บนเตยง รวมทงท าความสะอาดหมอนอนใหสะอาดกอนน ามาใช เพอชวยใหขบถายไดสะดวก

7. ในกรณทผปวยไมสามารถขบถายอจจาระได ทองผกมาก ควรรายงานแพทยเพอแพทยจะไดสงยาระบายและด าเนนการใหยาตามแผนการรกษา และประเมนผลการขบถายอจจาระ หลงไดรบยาระบาย

47

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 13: ผปวยเสยงตอภาวะแทรกซอนทเกดจากการบาดเจบของเสนเลอด/

เสนประสาท (nerve root injury) ขอมลสนบสนน -ผปวยมอาการปวด/ชา/ซด/เยน/ออนแรงของกลามเนอเพมขนเมอ

เทยบกบกอนผาตด เปาหมายการพยาบาล - ผปวยปลอดภย ไมเกดภาวะแทรกซอนจากการบาดเจบของ

เสนเลอด/ เสนประสาท เกณฑการประเมนผล - ผปวยไมมอาการปวด/ชา/ซด/เยน/ออนแรงของกลามเนอเพมขน

เมอเทยบกบกอนผาตด กจกรรมการพยาบาล18,25,34

1. ดแล record vital sign ทก 1-2 ชวโมงจนครบ 12 ชวโมง และทก 4 ชวโมงจนครบ 72 ชวโมง หลงผาตด

2. ประเมนการท างานของระบบไหลเวยนและระบบประสาทของอวยวะสวนปลาย (neurovascular status และ blanching test)25,34 เปนการประเมนการไหลเวยนของเลอดทไปเลยงอวยวะสวนปลายและการไหลกลบของเลอดเพอประเมนภาวะแทรกซอนจากการใสอปกรณตาง ๆ ทอาจเกดการกดทบตออวยวะซงมผลรบกวนตอระบบไหลเวยนโลหต ท าใหเกดการคงของโลหต ทอวยวะสวนปลายเกดการบวมของอวยวะ และการขาดเลอดไปเลยงบรเวณอวยวะน น ๆ การประเมน neurovascular status ประกอบดวย การประเมน 6 P คอ

Pain คอ อาการปวด โดยการสงเกตหรอโดยการสอบถาม Pallor คอ อาการซด โดยการดสผว รมฝปากเปลอกตาและเลบเปนตน Polar คอ อาการเยน โดยการสมผส Paralysis คอ อาการออนแรง โดยการใหเคลอนไหวหรอขยบนว Paresthesia คอ อาการชา โดยการท าใหเจบ ใหเคลอนไหวหรอขยบนว Pulse คอ การประเมนชพจร โดยการคล าชพจรสวนปลายของสวนทผดปกต

นอกจากนการประเมนการไหลเวยนของเลอดบรเวณอวยวะสวนปลาย (นวมอหรอนวเทา) โดยการท า blanching test25,34 วธท าคอใชนวหวแมมอของผตรวจกดลงบนเลบทใหญทสดของอวยวะ สวนปลายทตองการทดสอบ ขณะกดเลบจะซดขาวพอปลอยนวมอทกดออกบรเวณเลบทถกกด จะเปนสชมพหรอสแดง แสดงวาการไหลเวยนโลหตไปยงอวยวะสวนปลายและสามารถไหลกลบไดตามปกตของการไหลเวยนไปและกลบประมาณ 2-3 วนาท ถอวาคา blanching test positive

48

3. ประเมนก าลงของกลามเนอโดยการงอ เหยยด กางออก หบเขาและก า-แบ มอ ขอศอก เปรยบเทยบกบกอนผาตด โดยประเมนทก 4 ชวโมง จนครบ 24 ชวโมง และทก 8 ชวโมง จนครบ 72 ชวโมง และทก 12 ชวโมง ในวนท 4-7 หลงท าผาตดหากพบมการออนแรงเพมมากขน ควรรายงานแพทยทนทเพราะอาจมสาเหตมาจากเสนประสาทถกท าลาย เชน มกอนเลอดไปกดเสนประสาท อาการดงกลาวถาปลอยไวนานอาจเปนสาเหตใหผปวยตองพกรกษาตวในโรงพยาบาลนานขนเพอท ากายภาพบ าบดฟนฟสภาพ

3.1 การตรวจก าลงของกลามเนอ36

3.1.1 การประเมนก าลงของกลามเนอ (muscle power) เปนการตรวจความแขงแรงของกลามเนอโดยการงอ (flexor) การเหยยด (extensor) การกางออก (abductor) การหบเขา (adductor) และการหมน (rotator) ซงการตรวจเหลานจะใชในการตรวจแขน-ขาของผปวย ความแขงแรงของกลามเนอ (motor power) แบงออกเปน 6 เกรด/ระดบ

เกรด/ระดบ 0 = เคลอนไหวไมไดและไมมการหดตวของกลามเนอ เกรด/ระดบ 1 = เคลอนไหวไมได แตยงตรวจพบการหดตวของกลามเนอ เกรด/ระดบ 2 = เคลอนไหวตามแนวราบไดเตมท แตตานแรงโนมถวงไมได เกรด/ระดบ 3 = เคลอนไหวตานแรงโนมถวงได แตสแรงตานไมไดเลย เกรด/ระดบ 4 = เคลอนไหวตานแรงโนมถวงได และสแรงตานไดบาง เกรด/ระดบ 5 = เคลอนไหวตานแรงโนมถวงได และสแรงตานไดเตมท

3.1.2 การประเมนระบบประสาทการเคลอนไหว เมอมการบาดเจบของไขสนหลง

ระดบคอ โดยเนนการทดสอบก าลงของกลามเนอของ American Spinal Injury Association (ASIA)37 ดงน C1-3 Respiration ability ระบบหายใจ C4 Trapezieus muscle กลามเนอกระบงลม C5 Elbow flexors งอพบขอศอก C6 Wrist extensors กระดกขอมอขน C7 Elbow extensors เหยยดขอศอก C8 Finger flexors งอขอปลายนวมอ

3.1.3 วธการตรวจรากประสาทระดบตางๆ โดยประเมนก าลงของกลามเนอ34,36-39

49

ตารางท 1 การตรวจระบบประสาทเพอหาระดบพยาธสภาพของรากประสาทและไขสนหลง

ระดบพยาธสภาพ กลามเนอ การรบความรสก รเฟลกซ C5 Deltoid บรเวณ deltoid Biceps C6 Wrist extensors นวหวแมมอ Brachioradialis C7 Triceps, finger extensors นวกลาง Triceps C8 Finger flexors นวกอย

รากประสาทระดบ C5 งอพบขอศอก

รปท 30 : การตรวจรากประสาทระดบ C5

วธการตรวจ ใหยนหนหนาเขาหาผปวยตรงขามกบขอศอกขางทจะตรวจ จบตนแขนผปวยดวยมอซาย (แขนขางขวาของผปวยใกลขอศอก) ใหแขนทอนปลายอยในทา supination ดงรปท 30แลวบอกใหผปวยงอขอศอก ผตรวจดงแขนออกเพอใหเกดแรงตาน รากประสาทระดบ C6 กระดกขอมอขน


วธการตรวจ ใชฝามอรองรบแขนทอนปลายของผปวย แลวใหผปวยกระดกขอมอขน ขณะเดยวกนใหผตรวจใชมออกขางโนมมอทก าลง extend อยนนตานไวโดยใชฝามอจบบนหลงมอผปวย

50

รากประสาทระดบ C7 เหยยดขอศอก งอขอมอ เหยยดนวมอ เหยยดขอศอก


วธการตรวจ ใหผปวยงอขอศอกประมาณ 90 องศา ผตรวจจบแขนผปวยเหนอขอศอก อกมอจบทแขนทอนปลาย แลวบอกใหผปวยเหยยดแขนออกตานกบแรงตานทผตรวจกระท าอย

งอขอมอ


วธการตรวจ ใหผปวยคว าแขนลงและก ามอ ผตรวจใชมอหนงจบแขนทอนปลาย เหนอขอมอ อกมอจบทมอของผปวยทก าลงก าอย บอกใหงอขอมอและผตรวจออกแรงตานไว

เหยยดนวมอ


51

วธการตรวจ ใหผปวยคว าแขนผตรวจใชมอหนงประคองจบไว จดใหขอมออยในทาปกต ใหผปวยเหยยดขอโคนนวมอ ผตรวจใชอกมอตานทนวมอ

รากประสาทระดบ C8 งอขอปลายนวมอ


วธการตรวจ ใหผปวยคว ามอ ผตรวจประคองแขนโดยการจบดวยมอขางหนง ใหผปวย งอขอโคนนวและขอนวมอทงหมด ผตรวจหงายมอดานตรงขามแลวเอามอนประสานกบนวมอ ของผปวยทก าลงงออยแลวพยายามเหยยดนวมอผปวยออก

4. ประเมนอาการชาของแขน-ขาทอาจเกดขนใหมหรอชามากกวาเดมซงเกดจากการดงรงของเสนประสาททถกกดทบ การประเมนการรบความรสก ( sensation )39 แบงเปนระดบดงน

ระดบ 0 คอ ไมมความรสก (absent) ระดบ 1 คอ รบความรสกไดเลกนอย (Impaire) ระดบ 2 คอ รบความรสกไดปกต (Normal) ระดบ NT คอ ไมสามารถตรวจได (Not testable)

5. ประเมนอาการปวด (radicular pain) ในต าแหนงทรากประสาทถกกด ตารางท 2 ต าแหนงบอกความรสกปวดเมอรากประสาทคอถกกดทระดบตางๆ (radicular pain)

รากประสาททถกกด ต าแหนงบอกความรสกปวด C2 บรเวณทายทอย C3 ใบห C4 หวไหลสวนบน และตนคอ C5 หวไหลสวนลาง และดานนอกของตนแขน C6 ดานนอกของปลายแขน หวแมมอ และนวช C7 นวช และนวกลาง C8 นวนาง และนวกอย

52

6. บนทกผลการตรวจก าลงกลามเนอ (motor power) และการรบความรสก (sensory) ลงในบนทกทางการพยาบาล

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 14: ผ ป วยขาดความ รความ เขา ใจ เ ก ยวกบการปฏบตตว เ มอ

กลบไปอยบาน ขอมลสนบสนน - ผปวยตอบค าถามเกยวกบการปฏบตตวเมอกลบไปอยบาน

ไมถกตอง - ผปวยจ าทาทางในการบรหารรางกายไมไดและปฏบตไมถกตอง เปาหมายการพยาบาล - ผปวยมความรความเขาใจเกยวกบการปฏบตตวเมอกลบไป

อยบาน เกณฑการประเมนผล - ผปวยตอบค าถามเกยวกบการปฏบตตวเมอกลบไปอยบาน

ไดถกตอง - ผปวยแสดงทาทางในการบรหารรางกายและปฏบตไดถกตอง กจกรรมการพยาบาล

1. เปดโอกาสใหผปวยระบายความรสกและสอบถามในสงทสงสยเกยวกบการปฏบตตวเมอกลบไปอยบาน

2. ใหความร สอน แนะน าการรบประทานยาปฏชวนะตามแพทยสง ไมควรหยดยาเอง เพอปองกนปญหาการดอยา เมอรบประทานยาไมครบ และรบประทานยาแกปวดตามแผนการรกษา

3. ใหความร สอน สาธต ทบทวนทาบรหารกลามเ นอคอเพอ เพมความแขงแรง ของกลามเนอ โดยใหผปวยนง/ยน หนาตรง หนหนาไปดานซายสดเทาทจะท าไดและใชมอซาย ดนทใบหนาเพออกแรงตาน นบ 1 ถง 10 จากนน หนหนาไปดานขวาสดเทาทจะท าไดและใชมอขวาดนทใบหนาเพอออกแรงตานนบ 1-10 ทาบรหารนสามารถท าไดทงกอนผาตดและทนทหลงผาตดเสรจในรายทไมปวดแผลและควรท าอยางสม าเสมอตดตอกนหลงผาตดอยางนอย 3 เดอน40

รปท 36 การบรหารกลามเนอตนคอ

53

4. แนะน าใหรบประทานอาหารครบ 5 หม อาหารทมแคลเซยมสง เชน ปลาทรบประทานไดทงกระดก นม ผกใบเขยวเขม

5. อธบายใหผปวยทราบถงความจ าเปนของการใสอปกรณชวยพยงคอหลงท าผาตดซงตองใสไวตลอดเวลาขณะมกจกรรมตางๆ เชน ลกนง ยน เดน และควรใสอยางนอยประมาณ 6 สปดาหหรอตามค าแนะน าของแพทย

6. อธบายวธการดแลท าความสะอาดกายอปกรณเสรมส าหรบคอ (soft collar, philadelphia collar) กรณเปน soft collar ใหน าไปแชน าผงซกฟอกประมาณ 20-30 นาท แลวซกดวยมอเบาๆ ถาเปน philadelphia ใหถดวยมอเบา ๆ ไมควรใชแปรงขด ลางดวยน าสะอาดและตากในทรม มลมโกรก หามซกดวยเครองซกผาและหามรด

7. แนะน าใหผปวยเลอกหมอนทไมแขงและสงมากเกนไป ในทานอนหงายหมอนหนนศรษะควรจะรองตงแตตนคอจรดถงศรษะโดยวางหมอนใหอยชดกบบาพอดท าใหหมอนรองรบสวนโคงของกระดกคอทกปลอง หมอนควรสงประมาณ 4-6 นว การหนนหมอนอยางถกวธจะชวยใหกลามเนอผอนคลายและลดอาการปวดคอ สวนในทานอนตะแคงหมอนควรสงเทาระดบไหล หมอนควรจะนมเพอทสวนทรองศรษะยบจนกระทงหมอนสามารถรองรบบรเวณคอ หากหมอนสงเกนไปเมอนอนหงายหรอนอนตะแคง กลามเนอคอจะถกยดมากเกนไป ท าใหปวดกลามเนอคอได

รปท 37 การหนนหมอนในทานอนหงายอยางถกวธ

รปท 38 การหนนหมอนในทานอนตะแคงอยางถกวธ

54

8. เนนย าผปวยใหมาพบแพทยตามนดทกครง 9. อธบายใหผปวยทราบถงอาการผดปกตทควรมาพบแพทยกอนวนนด เชน บรเวณ

แผลผาตดมการอกเสบ บวม แดง รอน มไขสง ปวดแผลมากขน มอาการชาทแขนหรอออนแรง รวมดวย หากพบอาการดงกลาวควรรบมาพบแพทยผท าผาตดทนท

10. ทบทวนความรเกยวกบการปฏบตตวโดยการซกถามและใหทดลองปฏบต สงเกตทาทางทเหมาะสมเชน การลกจากเตยงใหใชทานอนตะแคงยนตวลกขน สวนการลงนอนใหใชขอศอกยนพนทนอนกอนเอนตวลงนอน เปนตน

รปท 39 การลกจากเตยงและการลงนอน

11. แนะน าขอหามปฏบตหลงท าผาตดดงน คอ หามกมหรอเงยศรษะมากเกนไปหามเอยวคอหรอหมนคอเรวเกนไป หามออกแรงยกหรอแบกของหนก หวของและอมเดก เปนตน ไมควร อยในอรยาบถเดยวนานๆ ควรมการเปลยนทาทก 15-20 นาท หลกเลยงการนงหลงคอม ควรเลอกโตะท างานทมระดบความสงพอด ขอหามปฏบตดงกลาวไมควรท าเนองจากจะมผลท าใหผปวย มอาการปวดคอมากขนและสงเสรมใหเกดภาวะเสอมของกระดกคอเพมขนและอาจมอาการของ โรคกลบมาเปนซ าไดอกจากการมพฤตกรรมทไมเหมาะสม

เวลาลกจากเตยงใหนอนตะแคงกอน และใชมอดนตวลกขน ไมควรลกทนทในทานอน

หงาย

55

บทท 4

กรณศกษาผปวยโรคกระดกคอเสอม(cervical spondylosis) ทไดรบการผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนา

ขอมลทวไป ผปวยชายไทยรปรางทวม อาย 71 ป เชอชาตไทย สญชาตไทย ศาสนาพทธ สถานภาพสมรส ค

ระดบการศกษา ปรญญาตร อาชพ ขาราชการบ านาญ ภมล าเนา กรงเทพฯ ผปวยอาศยอยบานพก ของตวเองมภรรยาและลกเปนผดแลหลงท าผาตด รายไดครอบครว 30,000 บาท/เดอน สทธ การรกษา: ตนสงกด (กรมบญชกลาง) รบไวในโรงพยาบาล ณ หอผปวย 84/4 ตะวนตก วนท 21 มกราคม 2558 จ าหนาย วนท 27 มกราคม 2558 วนทเรมดแล 21 มกราคม 2558 แหลงขอมล ไดจากผปวยและแฟมประวตผปวย ขอมลพนฐานเกยวกบสขภาพของผปวย การวนจฉยแรกรบ CSM C3-4 with DLP การวนจฉยครงสดทาย CSM C3-4 with

DLP การผาตด ท า ACDF C3-4 with Iliac bone graft 22 มกราคม 2558 อาการส าคญ ชามอ 2 ขาง 4 เดอน กอนมาร.พ. มาตามแพทยนดเพอท าผาตด

ประวตปจจบน 4 เดอนกอนมอาการชาทมอ 2 ขางถงขอศอก ไมออนแรงมาพบแพทยตรวจ MRI Diagnosis CSM C3-4 แพทยแนะน าใหท าผาตด

ประวตอดต BPH 4 ป ท าผาตดทร.พ. ทหารเรอ หลงท าผาตดปสสาวะไดเองสะดวกด เปนไขมนในเลอดสงมา 1 ป รกษาทศรราช on Lopid (600) 1x1 ๏ ac, Simvastatin (20) 1 tab ๏ hs

ประวตครอบครว ไ ม ม บ ค ค ล ใ น ค ร อ บ ค ร ว เ จ บ ป ว ย ด ว ย โ ร ค ร า ย แ ร ง ปฏเสธโรคตดตอและโรคทางพนธกรรม

ประวตการแพ ปฏเสธการแพยา แพอาหารทกชนด ประวตการใชสารเสพตด ปฏเสธการดมสรา ปฏเสธการสบบหร

56

การประเมนตามแบบแผนสขภาพการตรวจรางกายตามระบบ สภาพรางกายทวไป รปรางทวม นงพกบนเตยง แรกรบไมมไข อณหภม 36.5 องศาเซลเซยส ชพจรเตนสม าเสมอ

80 ครง/นาท ไมมอาการหายใจเหนอยหอบ อตราการหายใจ 20 ครง/นาท ความดนโลหต 130/80 มลลเมตรปรอท

การตรวจรางกายตามระบบ 1. ผวหนง : ผวหนงด าแดง ลกษณะผวหนงชมชน ไมมรอยโรคผวหนงหรอรอยผนคน

ไมมจดจ าเลอดตามผวหนง เลบมอเลบเทาสะอาด 2. ศรษะ ใบหนา ล าคอ : ศรษะรปรางปกต ไมพบแผลเปนบรเวณผวหนง ผมสนสด า

ปนขาวเสนผมหยาบ ใบหนาสมสวน ตาท งสองขางมองเหน ไมมพรามว แตเวลาอานหนงสอ ตองสวมแวนสายตายาว ขนาดของรมานตาทงสองขางเทากบ 2 มลลเมตร มปฏกรยาตอแสงปกต เปลอกตาลางไมซด สามารถกรอกตาขน-ลง ซาย-ขวาไดปกต หทงสองขางไดยนเมอใชน าเสยงระดบปกต ไมมแผลในชองปาก ใสฟนปลอมไว รมฝปากไมแหง คล าบรเวณคอไมมอาการบวมโตของตอมทอลซล ตอมไทรอยด และตอมน า เห ลอง ผ ป วยพดไดชด ด ไ ม ม เ สยงแหบ ประเมน vocal cord ไมม impairment เสนเลอดด าทคอไมโปง

3. ทรวงอกและทางเดนหายใจ : รปรางของทรวงอกเทากนทงสองขาง การเคลอนไหว ของทรวงอกเทากนทงสองขาง หายใจไมมเสยงผดปกต ไมมอาการเจบหนาอก ไมเหนอยหอบ อตราการหายใจ 20 ครง/นาท

4. หวใจและหลอดเลอด : การเตนของหวใจสม าเสมอ ชพจร 80 ครง/นาท ความดนโลหต 130/80 มลลเมตรปรอท ไมมอาการซดตามปลายมอปลายเทา การไหลกลบของเลอดสวนปลาย(Capillary refill) เทากบ 2 วนาท

5. หนาทองและทางเดนอาหาร : ลกษณะหนาทองมพงเลกนอย สมดลกบรางกายไมมผนและแผลททอง กดไมเจบ คล าไมพบกอนทหนาทอง เสยงการเคลอนไหวของล าไส (bowel sound) 8 ครง/นาท เคาะทองไดเสยงโปรง ไมมกอนหรอการกดเจบ ไมเปนรดสดวงทวาร

6. ระบบประสาท : รสกตวด ถามตอบรเรองไมมสบสน การเคลอนไหวของแขน ขา ปกต การประเมนการรบความรบความรสก (sensory) ตามระดบ dermatome ผปวยรายนมอาการชา ทบรเวณคอดานขาง และชามอทงสองขางถงขอศอก

57

7. ระบบกลามเนอและกระดก : แนวกระดกสนหลงตรง ไมคดงอ การเคลอนไหวของ แขน ขา ปกต แตเวลาเดนจะมอาการกาวขาไมสะดวก การตรวจความแขงแรงของกลามเนอ (motor power): แขน/ขาทงสองขางของผปวยมก าลงปกตด (motor power grade 5) ไมมออนแรง

8. ระบบทางเดนปสสาวะ : ผปวยปสสาวะไดเองสะดวกดไมมแสบขด

การประเมนอาการปวด จากการตรวจรางกายผปวยรายนบอกวาปวดบรเวณตนคอและหวไหลสวนบนเปนพกๆ ให

คะแนนระดบความปวด (pain score) ประมาณ 2-3 บางครงรสกตงขาและท าใหเดนไดกาวสนลง

การตรวจคลนไฟฟาหวใจ : ปกต

การตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจเลอด : กอนท าผาตด (20 มกราคม 2558) : BUN 10.6 mg/dl, Cr 0.8 mg/dl, BS 100

mg/dl, Na+ 140 mmol/L, K+ 3.9 mmol/L, Cl_ 103 mmol/L, HCO3_ 26 mmol/L, Chol 160 mg/dl,

TG 267 mg/dl, HDL-CHOL 36 mg/dl, LDL-CHOL 70.6 mg/dl, AST 28 U/L, ALT 21 U/L, CBC : Hb 14.7 g/dl, Hct 44.8 %, WBC 8,420 /ul, Plt. 338,000 /ul

การตรวจปสสาวะ : น าปสสาวะมสเหลอง ความถวงจ าเพาะ 1.015, เมดเลอดแดง 0-1 cell/HPF, เมดเลอดขาว 0-1 cell/HPF, คาอยางอนปกต

การตรวจทางรงส

Film chest - ปกต Film C-Spine AP, Lat - พบมภาวะกระดกสนหลงสวนคอเสอมและมการกดทบไขสนหลง

ทระดบ C3-4 MRI C-Spine มผลการตรวจเปนดงน

- Severe cervical spondylosis change with severe cord compression at C3-4 (central) with caused from grade 1 retrolisthesis C3-4, broad based central disc extrusion, posterior osteophyte complexes and thickening of ligament flavum.

- Small area of myelopathy within the cervical cord at C3-4. - Mild narrowing of both C3-4 neural foramens.

58

- Cervical spondylosis and disc degeneration at other cervical levels without cervical cord compression

จากการซกประวต การตรวจรางกายทางระบบประสาท การตรวจโดยเอกซเรยและการท า

Magnetic Resonance Imaging (MRI) พบวาผปวยมภาวะกระดกสนหลงสวนคอเสอมและมการ กดทบไขสนหลงทระดบ C3-4 (CSM C3-4) แพทยรกษาโดยการผาตดจากทางดานหนาและ เชอมขอ (Anterior Cervical Discectomy and Fusion ; ACDF) ทระดบ C3-4 โดยผาตดเอาหมอนรองกระดกคอสวนททบไขสนหลงออกและตดชนกระดกจากเชงกราน (iliac bone graft) เพอน ามาเชอมขอตอแตละระดบ

พยาธสภาพของโรคเปรยบเทยบกบผปวย ซงตรงกบพยาธสภาพของโรค CSM C3-4 และวเคราะหภาวะสขภาพไดตามตารางท 1 ดงน

ตารางท 3 เปรยบเทยบภาวะสขภาพ พยาธสรรภาพของโรคตามทฤษฎกบกรณศกษา

ทฤษฎ กรณศกษา

โรคกระดกคอเสอมกดทบไขสนหลง สาเหต เกดจากกระดกคอเสอมในผสงอาย สาเหตจากพยาธสภาพทแตกตางกน โดยอาจเกดจากหมอนรองกระดกคอเสอมหรอขอตอฟาเซต(facet joint) เสอมกได อาการ ผปวยโดยทวไปมกจะมอาการปวดตามแกนกลางของคอ (axial neck pain) หรอปวดขางใดขางหนงบรเวณขอตอฟาเซต(facet joint) ถามการกดทบไขสนหลง (Cervical Spondylotic Myelopathy : CSM) อาจมปญหาเสยการทรงตวและเดนล าบากรวมดวย ในบางรายทเปนมากอาจมอาการเดนไมได X - ray ธรรมดา ในผปวยกระดกเสอมกดทบไขสนหลงน บอยครงทไมเหนความผดปกตไดชดเจน ซงท าใหยากตอการวนจฉย ดงนนการตรวจรางกายทางระบบประสาท ทแมนย าจงมความส าคญทสดในการวนจฉยโรค โดยเฉพาะอยางยงตองแยกจากโรคทพบบอยกวา คอ โรคกลามเนอบรเวณสะบกอกเสบ ซงมอาการปวดราวลงแขน แขนชา คลายกนได ในรายทมความเสอมของกระดกคอมากๆ กอาจเหนกระดกคอรปรางผดปกตหรอมชองหมอนรองกระดกแคบ

ผปวยสงอาย อาย 71 ป ผ ปวยมอาการชาบรเวณคอดานขาง และชามอทงสองขางถงขอศอก สามารถเดนได ไมมแขนขาออนแรง แตรสกวามอาการตงขาและกาวไดสนลง

59

ทฤษฎ กรณศกษา

การวนจฉย ทแมนย าจะตองประกอบดวยการตรวจรางกายและการใช เอกซเรย MRI มาประกอบกน สวนทกดอาจเปนกระดกแขงทงอกทยนออกมาดานหลงห ร อ เ ป นหมอนรอ งก ระ ด ก ท แ ตก เ ค ล อนออกม ากดทบ ไ ขส นหล ง จดประสงค ในการผาตดเพอขยายชองไขสนหลง โดยเอาหมอนรองกระดก สนหลงและ/หรอหนปนทงอกกดทบไขสนหลงออก และการลดการกดของ ไขสนหลง วธการหนงคอการเขาไปเอาหมอนรองกระดกสนหลงและหนปน ทงอกมากดไขสนหลงและเสนประสาทออกจากทางดานหนา การผาตดแพทย จะเสรมชองวางทเกดขนโดยใชชนกระดกทไดมาโดยการตดกระดกบรเวณ เชงกรานซงมขนาดประมาณเลบมอน ามาใสเพอเชอมขอกระดกบนและลาง ใหกลายเปนกระดกชนเดยวกนในทสด

ไดรบการวนจฉยโดยผลจากการท า MRI ผปวยไดรบการผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนา มแผลอย ทคอดานหนาและ ทเชงกรานดานซาย

ตารางท 4 แผนการรกษาทผปวยรายนไดรบ

ค าสงรกษาเฉพาะ 1 วน ค าสงรกษาตลอดไป

21 ม.ค. 58 - Set OR for ACDF C3-4 with IBG 21/1/58 - G/M PRC 1 unit - NPO AMN - เตรยม cefazolin 1 gm ไป OR - Pre med - Diazepam (5) 1 tab ๏ hs - Diazepam (5) 1 tab ๏ + น า 30 cc oncall to OR

21 ม.ค. 58 - Regular diet - Paracetamol (500) 2 tab ๏ prn q 6 hr. - Simvastatin (20) 1 tab ๏ hs

22 ม.ค. 58 post op order for ACDF C3-4 with IBG

- V/S q 1 hr. until stable then q 2 hr. - Record urine output q 2 hr. keep ≥ 50 cc/2 hr. - Heat nebulizer q 6 hr., Observe การหายใจ

22 ม.ค. 58 - NPO เวนยา จบน าได - นอนศรษะสง 30-60 องศา - Record VS, I/O, Vac Drain - cefazolin 1 gm v q 6 hr

60

ค าสงรกษาเฉพาะ 1 วน ค าสงรกษาตลอดไป - On O2 canular 3 LPM - Beradual 1 NB q 6 hr. - Record O2 sat q 2 hr. keep ≥ 95 % - NSS 1000 CC v 80 cc/hr. - Record drain q 2 hr. ถา ออกเกน 100 cc notify - Plan สง film และเปลยน collar เมอนงได - Morphine 2 mg v prn q 2 hr. - Plasil 10 mg v prn q 6 hr.

- ultracet 1 tab ๏ q 6 hr - Paracetamol (500) 1 tab ๏ prn q 6 hr. - B co 1x3 ๏ pc - Lopid (600) 1x1 ๏ac - Simvas (20) 1 tab ๏ hs - Fluimucil (200) 1x3 ๏ pc

23 ม.ค. 58 - On O2 canular 3 LPM - IVF หมด off on Nss Lock - Morphine 2 mg v prn q 2 hr. - Plasil 10 mg v prn q 6 hr.

23 ม.ค. 58 - Liquid เชา, Soft Diet เยน - ไขเตยงสงได 0-90 องศา

24 ม.ค. 58 - Morphine 2 mg v prn q 2 hr. - Plasil 10 mg v prn q 6 hr. - Off O2 keep O2 sat ≥ 95 % - off vac drain D/S แผล - Off foley cath - Consult PT ambulate with walker - สง film post op

24 ม.ค. 58 - นงหอยขา Sitting Balance ได - off cefazolin - keflex (500) 1x4 ๏ ac,hs - Senokot 1x1 ๏ hs

25 ม.ค. 58 - Morphine 2 mg v prn q 2 hr. - Plasil 10 mg v prn q 6 hr.

25 ม.ค. 58 - ASA (81) 1x1 ๏ pc

61

ค าสงรกษาเฉพาะ 1 วน ค าสงรกษาตลอดไป 26 ม.ค. 58

- Morphine 2 mg v prn q 2 hr. - Plasil 10 mg v prn q 6 hr.

27 ม.ค. 58 - Total stitches off - Discharge ได - นด F/U 6 ก.พ. 58 สง film C-Spine AP,Lat. กอนพบแพทย

- Plan ใส collar นานอยางนอย 6 weeks กลางวนใส Philadelphia collar กลางคน ใส soft collar

HM - keflex (500) 1x4 ๏ ac,hs # 30 - ASA (81) 1x1 ๏ pc # 30 - ultracet 1 tab ๏ q 6 hr. # 30 - B co 1x3 ๏ pc # 90 - Lopid (600) 1x1 ๏ac # 30 - Simvas (20) 1 tab ๏ hs # 30

การพยาบาลกอนผาตด วนท 21 มกราคม 2558

สภาพผปวยแรกรบไวในความดแล ผปวยชายไทยวยสงอาย รสกตวด พดคยรเรองเสยงไมแหบ ไมมสบสน สามารถเดนได

และท ากจวตรประจ าวนไดเอง บอกวามอาการชามอทง 2 ขางถงขอศอก ไมมออนแรง ไมปวด pain score = 0 สหนาวตกกงวล และสอบถามเกยวกบการท าผาตด จากการดแลผปวยกรณศกษา รายนพบปญหาดงตอไปน

62

ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 : ผปวยวตกกงวลเนองจากขาดความรเรองโรค การผาตด และการปฏบตตวกอนและหลงผาตด

ขอมลสนบสนน - ผปวยบอกวา “ไมเคยท าผาตดมากอนและกลวการผาตด” - ผปวยมสหนาวตกกงวล และซกถามวา “ผาตดเจบมากไหม

กลวจะเดนไมได และถามวากวนถงจะกลบบานได” - ผปวยบอกวา “กลวนอนไมหลบ” และขอยานอนหลบ

คนกอนไปท าผาตด เปาหมายการพยาบาล - ผปวยคลายความวตกกงวลลง และมความรความเขาใจเกยวกบโรค

การผาตด และการปฏบตตวกอนและหลงผาตด เกณฑการประเมนผล - ผปวยมสหนาสดชนแจมใส บอกวาคลายความวตกกงวลลง - ผปวยสามารถพกผอนนอนหลบไดอยางนอยวนละ 6 ชวโมง - ผปวยสามารถตอบค าถามเกยวกบโรค การผาตด และฝกหด

วธการปฏบตตวกอนและหลงผาตดไดถกตอง กจกรรมการพยาบาล

1. สรางสมพนธภาพทดกบผปวยและญาต และสรางความมนใจตลอดจนความรสกปลอดภย โดยใหความสนใจผปวย ทกทายผปวย การแสดงทาทเปนกนเอง สภาพ เพอใหเกดสมพนธภาพทด เกดความไววางใจในตวของผใหการพยาบาล

2. แนะน ากฎระเบยบ และขอปฏบตของโรงพยาบาล ใหเวลากบผปวย เปดโอกาสใหซกถามปญหา ขอสงสย และพดระบายความรสกตางๆ เกยวกบความวตกกงวล ความกลว โดยรบฟงปญหาของผปวยอยางตงใจ และตอบค าถามผปวยอยางชดเจน

3. ใหขอมล อธบายเกยวกบโรค การรกษา การใหยาระงบความรสก และการท าผาตดซงมความจ าเปนเพอชวยใหผปวยมคณภาพชวตทดและยนยาวตอไป รวมถงแนะน าการปฏบตตว กอนและหลงผาตดโดยใหผปวยและญาตด VCD การปฏบตตวกอนและหลงผาตดเพอเตรยมความพรอมในการท าผาตดเพอใหผปวยและญาตทราบและใหความรวมมอตามแผนการรกษา

4. ใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตวกอน/หลงผาตดในเรองตางๆ ดงตอไปน 4.1 การดแลท าความสะอาดรางกายเพอปองกนการแพรกระจายเชอ โดยใหผปวยอาบน า

สระผม ตดเลบใหสน และแปรงฟนกอนไปหองผาตด 4.2 การหายใจอยางมประสทธภาพ (deep breathing exercise) เพอปองกนปอดแฟบ

และเปนการกระตนใหผปวยขบเสมหะออกไดด โดยสอนใหผปวยใช incentive spirometer บรหารปอด ดงน

63

4.2.1 ทาทดในการใช incentive spirometer ควรเปนทานงหลงตรง แตถาผปวยนงไมไดใหอยในทานอนไดและควรบรหารปอดโดยใช incentive spirometer ในทาตางๆ ดวย เชน ทานอนหงาย ทาตะแคงซาย ทาตะแคงขวา เพอใหปอดขยายไดทก lobe

4.2.2 สดหายใจเขาลกๆ แลวผอนลมหายใจออกชาๆ ประมาณ 2-3 ครงและอาปาก อม mouth piece จนมดแลวดดบอลขนชาๆ ใหบอลลอยคางไว ประมาณ 3- 5 วนาท (นบ 1 – 5) หรอเทาทรางกายจะสามารถท าไดจากนนจงผอนลมหายใจออก

รปท 13 การบรหารปอดโดยใช incentive spirometer (จากหนา 21)

4.2.3 การบรหารปอดโดยใช incentive spirometer ใหท าตอนไหนกได ควรท า

เปนชด ชดละ 5-10 ครง ท าวนละกชดกไดตามความพรอมของรางกายผปวย กรณหลงผาตดหากผปวยไมมอาการปวดแผลผาตดหรอคลนไสอาเจยนควรกระตนใหผปวยบรหารปอดโดยใช incentive spirometer ทก 1 ชวโมง

4.2.4 กรณผปวยไมสามารถดดจนบอลขนได ใหผปวยพยายามท าหลายๆ ครงกอน โดยใหก าลงใจจนแนใจวาไมสามารถท าไดจรง จงใชเทคนคคว ากลอง incentive spirometer ลงใหผปวยเปาลมจนเหนบอลลอยขน ซงวธนเปนการชวยใหผปวยรสกวาท าไดด แตไมมผลใหปอดขยาย แลวจงใหท าใหม โดยสอนใหผปวยหายใจเขาใหเตมปอดกอนแลวจงเปา ซงขณะหายใจเขาจะท าใหปอดขยายหรอใหผปวยฝกการหายใจโดยการท า deep breathing exercise ดวยตนเอง

4.3 การไอเอาเสมหะออกอยางมประสทธภาพ (cough effective) เพอปองกนภาวะแทรกซอนเรองปอดอกเสบและภาวะทางเดนหายใจอดกน โดยการใหหายใจเขา-ออกลกๆ ยาว 4-5 ครง ครงสดทายสดหายใจเขาเตมท กลนหายใจไวและไอออกมาจากสวนลก และแนะน าใหผปวยไอบอยๆ อยางนอยวนละ 3 ครง เชา กลางวน เยน โดยท าครงละ 10 รอบเปนอยางนอย เพอปองกนภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนหายใจ ซงสามารถท าไดในชวงกอนและหลงผาตด ในระยะหลงผาตดหากผปวยไมมอาการปวดแผลผาตดหรอคลนไสอาเจยน สามารถเรมท าไดทนทภายหลงกลบจากหองผาตด

64

4.4 อธบายวธประเมนระดบความปวดแบบตวเลข 0-10 ( 0 หมายถง ไมปวดเลย 10 หมายถงปวดมากทสด) และแนะน าเรองการขอยาบรรเทาปวดหลงผาตดเมอเรมมคะแนน ระดบความปวดมากกวา 3

4.5 แนะน าและสาธตวธการพลกตะแคงตวแบบ log rolling เพอชวยลดอาการปวดคอ หลงท าผาตดและลดการเคลอนของกระดกตนคอทถกดามไวหลงท าผาตดดงน

4.5.1 การพลกตะแคงตวแบบทอนซง (log rolling) ควรใชคนอยางนอย 2 คนชวยกน มอขางหนงจบทไหลมออกขางจบทสะโพกใหไหล ล าตว และสะโพกพลกไปพรอม ๆ กนโดยใชหมอนขางกอดไวระหวางขา เพอใหกลามเนอหลงและสะโพกอยในแนวตรง ในคนไขทท าผาตดคอใหกางนวแลวประคองหมอนทคนไขหนนดวยเพอปองกนคอไมใหบด โดยคนไขจะตองใส soft collar หรอ philadelphia collar พยงคอไวตลอดเพอปองกนไมใหคนไขเอยวคอหรอหมนคอได เวลาพลกตะแคงตวดงพรอมๆ กบใหคนไขตะแคงตวมาพรอมๆ กน ดงรปท 14

รปท 14 การพลกตวแบบ log rolling (จากหนา 22)

4.6 แนะน าใหผปวยนอนราบหลงท าผาตดสามารถหนนหมอนไดแตหมอนไมควร สงมาก หามลกนงหรอปรบเตยงใหศรษะสงขนจนกวาแพทยจะอนญาต

4.7 แนะน าการลกจากเตยง ใหใชทานอนตะแคงยนตวลกขน สวนการลงนอนใหใชขอศอกยนพนทนอนกอนเอนตวลง (ดรป 15 จากหนา 22)

4.8 แนะน าชนดของอปกรณชวยพยงคอแบบตางๆ และสาธตวธการใสอปกรณ ชวยพยงคอทถกตอง (ดรปท 16-25 จากหนา 23-27 )

4.9 แนะน าประเภท/ชนดของอาหารทควรเลอกรบประทานหลงท าผาตดไดแก อาหารเหลวในระยะ1-2 วนแรกหลงผาตดเพอความสะดวกในการกลนจากนนจงคอยเรมเปน อาหารออนยอยงาย กลนงาย เชน โจกหรอขาวตมเพอสะดวกในการเคยวกลนหรอตามแผน การรกษาของแพทย

4.10 การเซนใบอนญาตท าการผาตด ตองกระท าทกคน ในกรณสงอายเซนชอไมได ตองใหผมอ านาจกระท าการแทน เชน บตรเซนแทน

65

5. แนะน าผ ปวยใหรจกและพดคยกบผ ปวยทเคยไดรบการผาตดแบบเดยวกน ซง ประสบผลดในการรกษามาแลวเพอคลายความวตกกงวลและใหผปวยมนใจในการรกษาพยาบาล

6. แนะน าญาตใหการดแล เอาใจใส และใหก าลงใจผปวยอยางตอเนอง 7. แนะน าการเตรยมความพรอมเมอผปวยกลบไปอยบานเกยวกบอปกรณชวยเดน

การจดสงแวดลอมทบานเพอปองกนการหกลมและเตรยมผดแลในระยะแรกทผปวยออกจากโรงพยาบาลโดยเฉพาะใน 2 สปดาหแรก หรอจนกวาผปวยสามารถท ากจวตรประจ าวนไดดแลว

8. แนะน าใหผ ปวยพกผอนให เพยงพอในคนวนกอนผาตด ดแลใหผ ปวยไดรบ ยา Diazepam (5mg) 1 tab ๏ hs และจดสงแวดลอมใหมด สงบ เยนสบาย เหมาะกบการพกผอน โดยปดไฟ ปรบอณหภมหองใหเหมาะสมกบความตองการของผปวยและตดตามประเมนการนอนหลบของผปวยหลงไดรบยานอนหลบ การประเมนผล

1. ผปวยมสหนาแจมใสขน บอกวามนใจในแผนการรกษาของแพทยและทมสหสาขาและยอมรบการผาตดคลายความวตกกงวลลง

2. ผปวยสามารถบอกวธการปฏบตตวกอน/หลงท าผาตดในเรองการดแลท าความสะอาดรางกายเพอเตรยมไปท าผาตด การหายใจ (deep breathing exercise) และการไออยางมประสทธภาพ(cough effective) วธประเมนระดบความปวดแบบตวเลข 0-10 การพลกตะแคงตวแบบ log rolling และวธการใสอปกรณชวยพยงคอไดถกตองและฝกปฏบตการหายใจและการไออยางมประสทธภาพไดถกตอง

3. ผปวยพกผอนและนอนหลบไดในคนวนกอนท าผาตด สรป ปญหานไดรบการแกไขหมดไป

การพยาบาลหลงผาตด เยยมครงท 1 (วนท 23 มกราคม 2558)

สภาพผปวยแรกรบไวในความดแล ผปวยชายไทยวยสงอาย หลงท าผาตด ACDF C3-4 with iliac bone graft วนท 1 ผปวย

ตนรสกตวด sedation score = 0 ไมมสบสน มแผลผาตดอยทคอบรเวณดานหนาปดกอซกบ Fixomulll® ไวแผลแหงดใส philadelphia collar และม vacuum drain 1 สาย content เปนเลอด เพมประมาณ 30 cc on IVF เปน NSS 1000 CC v 80 cc/hr on foley cath 1 สาย urine flow ด

66

สเหลองใส ออกประมาณ 400 cc สญญาณชพแรกรบ อณหภม 36.8 องศาเซลเซยส ชพจร 90 ครง/นาท อตราการหายใจ 24 ครง/นาท ความดนโลหต 140/70 มลลเมตรปรอท O2 sat (room air) 93 % ผปวยปรบเตยงใหศรษะสง 45 เมอขยบตวจะปวดแผล pain score = 6 คะแนน จากการดแลผปวยกรณศกษารายนพบปญหาดงตอไปน ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1: ผปวยมโอกาสเกดการหายใจไมมประสทธภาพและเกดภาวะ

ทางเดนหายใจอดกน ขอมลสนบสนน - มแผลผาตดทคอทางดานหนา (anterior) บรเวณ C3-4 ซงสงผลตอ

กลามเนอกะบงลม (diaphragm) ทท าหนาทหลกในการหายใจเขา รวมกบกลามเนอทองทชวยในการไอและขบเสมหะออนแรง

- ผปวยบนเหนอย กระสบกระสาย หายใจไมสะดวก - อตราการหายใจ 24-26 ครง/นาท - มเสมหะอยในคอแตไมยอมไอออกเพราะเจบแผล - วดคาอมตวของออกซเจน (oxygen saturation) ได 93 % (ไมไดใส

ออกซเจน) เปาหมายการพยาบาล - ผปวยหายใจมประสทธภาพและไมเกดภาวะทางเดนหายใจอดกน เกณฑการประเมนผล - อตราการหายใจ 14-22 ครง/นาท - ไมมอาการเหนอยหอบ หายใจล าบาก เชน หายใจตนถ หายใจ

ทางปาก และไอเอาเสมหะออกไดเอง - คาอมตวของออกซเจน (oxygen saturation) ขณะใหออกซเจน

3 LPM ได ≥ 97 % หรอออกซเจน (oxygen saturation) ≥ 95 % เมอไมใสออกซเจน

กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนสญญาณชพทก 15 นาท 4 ครง ทก ½ ชวโมง 2 ครง ทก 1 ชวโมงจนครบ 4 ชวโมงทก 2 ชวโมงจนครบ 4 ชวโมงและทก 4 ชวโมงจนครบ 72 ชวโมงหรอตามแผนการรกษา

2. ประเมนลกษณะการหายใจ หรอการเคลอนไหวของทรวงอก ฟงเสยงลมเขาปอดและ วดคาอมตวของออกซเจน (oxygen saturation) สงเกตลกษณะการหายใจ

3. ประเมนการไอและขบเสมหะออก ดแลใหผปวยไออยางมประสทธภาพ (cough effective) โดยการใหหายใจเขาและหายใจออก ลกๆ ยาว 4-5 ครง พอครงสดทายสดหายใจเขาเตมท กลนหายใจไวและไอออกมาจากสวนลก ควรกระตนใหผปวยไอบอยๆ อยางนอยวนละ 3 ครง

67

เชา กลางวน เยน โดยท าครงละ 10 รอบเปนอยางนอยเพอขบเอาเสมหะออกและปองกนการสะสม ของเสมหะและจดทานอนไมใหศรษะกมหรอเงยมากเกนไป

4. กระตนใหผปวยหายใจอยางมประสทธภาพ (deep breathing exercise) โดยสอนใหผปวยออกก าลงกลามเนอทชวยในการหายใจ โดยใหหายใจเขาใหลก กลนไว 2-3 นาท แลวหายใจออกชาๆ ใหหายใจใหลกและเรวทสดเทาทจะท าได แลวหายใจออกใหเรวทสด และใช incentive spirometer โดยใหดดบอลจาก incentive spirometer ลอยคางไว ประมาณ 3-5 วนาท แลวปลอยท าซ าจนครบ 5 รอบ แลวจงพกและควรท าทก 1-2 ชวโมง

5. ดแลใหไดรบยาพน Beradual 1 NB q 6 hr. และยาละลายเสมหะ Fluimucil (200) 1x3 ๏ pc ตามแผนการรกษา รวมกบพนละอองไอน า (heat nebulizer q 6 hr.) เพอใหเสมหะออนตว กระตนใหผปวยไออยางมประสทธภาพ (cough effective) ในรายทไอเอาเสมหะออกเองไมได ชวยไอโดยใชมอกดหนาทอง (abdominal compression) โดยวางฝามอใตกระบงลมบรเวณลนปและออกแรงดนมอ ขนในจงหวะทผปวยหายใจออกเพอเพมความดนในชองทองและชองอก เคาะปอดและชวยดดเสมหะอยางสม าเสมอในรายทไมสามารถไอเอาเสมหะออกไดเองเพอปองกนการสะสมของเสมหะและปองกนภาวะปอดอกเสบ

6. อธบายใหผปวยและญาตทราบถงวตถประสงคและความจ าเปนของการใหออกซเจน 7. ดแลให O2 canular 3 LPM และประเมนลกษณะสผวของผปวยอยางสม าเสมอเพอ

สงเกตวามภาวะพรองออกซเจน (cyanosis) เกดขนหรอไม 8. สอน/แนะน าผปวยและญาตใหสงเกตอาการหายใจทผดปกตมากขน เชน หายใจเรว ม

เสยงดงขณะหายใจ เหนอยหอบ หายใจล าบาก ถามอาการดงกลาวใหแจงพยาบาลทราบทนทเพอความรวดเรวในการใหความชวยเหลอ การประเมนผล (วนท 23 มกราคม 2558)

1. ผปวยสามารถดดบอลจาก incentive spirometer ลอยขนได 3 ลกตดตอกน 5-10 รอบ/ครงและท าไดประมาณ 10-12 ครง/วน

2. วดอตราการหายใจได 16-20 ครง/นาท ไมมอาการเหนอยหอบหายใจล าบากเชน หายใจตนถ หายใจทางปาก มเสยงดงขณะหายใจ สามารถไอเอาเสมหะออกไดและบอกวาขณะพนละอองไอน ารสกอดอด แตหลงพนแลวไอเอาเสมหะออกไดงายขน

3. วดคาอมตวของออกซเจน (oxygen saturation) เมอไมไดใหออกซเจนได 93 % ขณะใหออกซเจนวดคาอมตวของออกซเจน (oxygen saturation) ได 97-98 %

68

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 2: ผปวยไมสขสบายเนองจากปวดแผลผาตด ขอมลสนบสนน - ผปวยบอกวา “ปวดแผลผาตดใหคะแนน 6 คะแนน

และขอยาแกปวด” - ผปวยหนานวควขมวด - ผปวยไมสามารถพกผอนหรอนอนหลบได เปาหมายการพยาบาล - ผปวยสขสบายมากขน อาการปวดลดลง เกณฑการประเมนผล - ผปวยมระดบ pain score ≤ 3 - ผปวยแจมใสดไมบนปวดแผลผาตด - ผปวยสามารถเคลอนไหว/พกผอนและนอนหลบได - ผปวยไมขอยาแกปวดหรอปรมาณการใชยาแกปวดลดลง กจกรรมการพยาบาล

1. สอนผปวยถงวธการประเมนอาการปวดโดยใช numeric rating scale (0-10) และสงเกตจากสหนา ทาทางค าบอกเลาของผปวยทบงชวามความทกขทรมานจากความเจบปวด โดยประเมนอาการปวดหลงผาตดทก 1 ชวโมงจนครบ 4 ชวโมง ทก 2 ชวโมงจนครบ 4 ชวโมงและทก 4 ชวโมงจนครบ 72 ชวโมงและบนทกระดบ pain score ลงในแบบบนทก (monitoring nursing record)

2. ประเมนสญญาณชพ ระดบความเจบปวด (pain score) และระดบความงวงซม (sedation score) แลวพจารณาใหยา Morphine 2 mg v prn q 2 hr. ตามแผนการรกษาเพอบรรเทาอาการปวด ตดตามประเมนอาการปวดหลงฉดยา 5-15 นาท และเฝาระวงอาการขางเคยงจากยาทกครง ซงยาระงบปวดในกลมนจะท าใหมภาวะงวงซมและกดการหายใจได จงตองเฝาระวง ประเมน sedation score ทก 1-2 ชวโมงโดยเฉพาะ 24 ชวโมงแรกของการใหยาและควรหลกเลยงยามอรฟนหากพบวาผปวยม sedation score ≥ 2

3. ดแลชวยจดทาใหผปวยนอนหงายราบในทาทสขสบายเพอลดอาการปวด และให การพยาบาลดวยความนมนวล เบามอเพอลดแรงกระทบกระเทอนบรเวณแผลผาตด สวมอปกรณชวยพยงคอ philadelphia collar หรอ soft collar ไวตลอด และดแลหนนหมอนใหรองรบตงแตศรษะ ล าคอ ใหขอบลางของหมอนอยชดกบบาพอด ใหศรษะอยในแนวตรงไมกมหรอเงย หมอนไมสงเกนไป หรออาจใชผาเชดตวผนใหญพบบางๆ รองศรษะแทนหมอน สามารถปรบเตยงใหศรษะสงไดตามค าสงการรกษาของแพทยและใชหมอนรองใตเขาขณะนอนหงาย ทาทสขสบายจะชวยบรรเทาอาการปวดและลดการกดทบอวยวะนนนานๆ ซงท าใหการไหลเวยนเลอดไมสะดวก และหมนพลกตะแคงตวใหผปวยทก 2 ชวโมงโดยพลกตะแคงตวแบบ log rolling ใหศรษะ คอ บา ไหล

69

ของผปวยพลกไปพรอมกบแผนหลง โดยใหกางนวแลวประคองหมอนทคนไขหนนดวยเพอปองกนคอไมใหบดขณะพลกตะแคงตว

4. เบยงเบนความสนใจ ลดความกลวและความกงวลของผปวย (ซงมผลใหอาการปวดเพมขน) โดยการพดคยหาสาเหตและเปดโอกาสใหผปวยไดระบายความคบของใจและซกถามปญหาตางๆ พรอมอธบายใหผปวยทราบถงสาเหตของอาการปวดแผลผาตด และใหเหตผลวาอาการปวดนจะคอยๆ บรรเทาลงในวนตอๆ มา เนองจากกระบวนการหายของแผลผาตดและแนะน า ใหผปวยขอยาแกปวดไดเมอเรมรสกไมสขสบาย ปวดแผลผาตดหรอใหคะแนนระดบความปวดมากกวา 3

5. ดแลผปวยอยางใกลชด ชวนพดคยใหก าลงใจ เบยงเบนความสนใจและหากจกรรม ทผปวยชอบใหผปวยไดท าเพอเบยงเบนความสนใจจากอาการปวด เชน ใหดโทรทศน ฟงธรรมะ ท าสมาธ ฝกลมหายใจเขา-ออก ยาวๆ อานหนงสอ หรอเปดเพลงใหผปวยฟง เปนตน เพอใหเกด การผอนคลายและคลายความสนใจตออาการปวด

6. ดแลจดสงแวดลอมภายในหองใหสะอาด อากาศถายเทสะดวก ไมมเสยงรบกวน เพอใหผปวยไดพกผอนเพยงพอจะชวยใหรางกายแขงแรง การฟนตวเรว การประเมนผล (วนท 23 มกราคม 2558)

ผปวยนอนพกผอนและหลบไดเปนพกๆ ผปวยบอกวาจะปวดแผลเวลาขยบตวและอาการปวดแผลผาตดลดลงเมอไดรบยามอรฟนฉดรวมกบการจดทาใหนอนหงายใชผาเชดตวพบสอด ใตศรษะรองแทนหมอน และใชหมอนหนนใตโคนขา ท าใหคะแนนระดบความปวดลดลง จาก 6 คะแนน เหลอ 3 คะแนน sedation score = 0 อตราการหายใจได 20 ครง/นาทและไมพบ อาการขางเคยงจากการใหยา Morphine เชน คลนไส/อาเจยน คนยบยบตามตว ทองอด/ทองผก ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 3 ผปวยเสยงตอการเกดภาวะกลนล าบากและการส าลก ขอมลสนบสนน - ผปวยมแผลผาตดบรเวณคอซงใกลกบหลอดอาหาร - มการอกเสบ บวม ของเนอเยอ สงผลใหมการกลนล าบาก - ผปวย “บอกวาเจบแผลผาตดท าใหกลนน าและยาไดล าบาก” เปาหมายการพยาบาล - ผปวยไมมภาวะกลนล าบากและไมมการส าลก เกณฑการประเมนผล - ผปวยสามารถกลนอาหารไดและไมเกดการส าลก

70

กจกรรมการพยาบาล 1. ดแลใหผปวยรบประทานอาหารเหลว (liquid diet) เชน น าหวาน น าซบ น าขาว ในชวง

เชา และอาหารออนนม (soft diet) ไมเหนยว เคยว กลนไมยาก เชน โจกหรอขาวตมในชวงเยน เมอแพทยมค าสงใหรบประทานอาหารได หลกเลยงอาหารทแขง/ เหนยว เพราะความหนดเหนยวของอาหารอาจท าใหอาหารตดตามลน เพดานปาก กระพงแกม เหงอก ท าใหกลนล าบาก ผปวย ทตองออกแรงเคยวมากอาจท าใหปวดแผลผาตดและกลนล าบากได

2. สอน แนะน าใหผปวยรบประทานอาหารค าเลกๆ โดยเคยวใหละเอยดแลวคอยๆ กลนและใหรบประทานครงละนอยๆ แตบอยครงแทนการรบประทานอาหารครงละมากๆ เปนเวลานานเพอลดระยะเวลาในการเคยว/กลนอาหาร การรบประทานอาหารค าเลกๆ และกลนชาๆ จะชวย ลดการส าลกอาหารได

3. สอนแนะน าผปวย/ญาต/ผดแลเรองการกลนอยางปลอดภย โดยใหการพยาบาลผปวย ทจะรบประทานอาหารดงน

3.1 อธบายวธการกลนอาหารเพอปองกนการส าลกและแนะน าใหผปวยปฏบตตามทาฝกกลนดวยวธโมดฟายด ซพรากลอตต33 โดยใหผปวยฝกทาทางการกลน กอนการกลนอาหารจรง ผปวยตองฝกกลนดงน

3.1.1 หายใจเขาลกๆ แลวกลนหายใจ 3.1.2 กลนแรงๆ ขณะทก าลงกลนหายใจ แลวคอยๆ ยกคางขน 3.1.3 จากนนไอหลงกลนทกครงอยางเครงครด เพอปองกนการไอและส าลกขณะ

กลนอาหาร 3.2 ดแลท าความสะอาดปากและฟนกอนรบประทานอาหารทกมอ เพอกระตน

ความอยากอาหารและลดความเสยงในการตดเชอแบคทเรยในชองปาก 3.3 จดทาใหผปวยนงตวตรง 90 องศา ตามแผนการรกษา 3.4 ดแลจดอาหารตามแพทยสงเปนประเภทน าหวานใหรบประทาน ครงละ 1 ชอนชา

หรอ 5 มลลลตร จากกระบอกฉดยา โดยจดปรมาณใหเพยงพอตามความตองการของผปวย 3.5 ขณะทกลนอาหารแนะน าใหผปวยปฏบตตามทาฝกกลนเหมอน ขอ 3.1 ทกครง

อยางเครงครดเพอปองกนการไอและส าลกขณะกลนอาหาร 3.6 หลงจากกลนค าแรกใหไอเอาน าหรออาหารทคางอยในปากออกใหหมดทกครง และ

กลนซ าๆ หลายๆ รอบ เพอใหมนใจวาผปวยกลนโดยไมมการส าลกและใหผปวยออกเสยง ถาเสยงโลง แสดงวาไมมการส าลกหรออาหารคาง จากนนใหกลนค าตอไป จนกระทงผปวยรสกวาเพยงพอกบความตองการ

71

3.7 ขณะกลนถาผปวยไอหรอส าลก ใหหยดพก การฝกและเรมฝกอกครงใน มออาหาร มอตอไป ถายงมอาการไอหรอส าลกอกใหหยดการฝกทนทและรายงานแพทยทราบ เพอพจารณาใหการรกษาอนทเหมาะสม

3.8 ขณะฝกกลนและรบประทานแตละมอ ดแลจดสงแวดลอมใหสงบ เพอลดการรบกวนจากภายนอกและใหเวลากบผปวย ไมเรงรด ไมชวนคยในขณะกลนเพอใหผปวยมความตงใจและสมาธขณะกลน

3.9 ดแลความสะอาดปากฟนหลงการรบประทานอาหารทกมอ 4. แนะน าใหผปวยหลกเลยงอาหารรสจด รวมไปถงอาหารทรอนหรอเยนเกนไป เนองจาก

อาหารดงกลาวมผลตอการกระตนประสาทรบความรสกเจบปวด ซงอาจท าใหผปวยกลนล าบากและเกดการส าลกได

5. ดแลใหผปวยไดรบน าดมอยางเพยงพออยางนอยวนละ 2,000-3,000 ซซ จะเปนการชวยเพมความชมชนของชองปากไดด และลดความตงของเยอบ ท าใหผปวยสขสบายชองปากมากขนและชวยใหกลนอาหารไดดขน การประเมนผล (วนท 23 มกราคม 2558)

ผปวยสามารถรบประทานอาหารออนๆ เชน โจกหรอขาวตมและรบประทานยาได โดยยาทเมดใหญๆ เชน lopid 600 mg ตองแบงใหเลกลงเพอใหกลนไดงายขน ผปวยไมมอาการส าลก ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 4: ผปวยไมสขสบายเนองจากการใสอปกรณชวยพยงคอ (philadelphia collar/soft collar) ขอมลสนบสนน - ผปวยบนอดอด รอน ขณะใสอปกรณชวยพยงคอ - อปกรณชวยพยงคออบชน มกลนเหมน - ผปวยบนวาไมสารถนอนหลบและพกผอนได - มรอยกดทบบรเวณใบหของผปวย เ ปาหมายการพยาบาล - ผปวยสขสบายขนและยอมรบการใสอปกรณชวยพยงคอ เกณฑการประเมนผล - ผปวยไมบนอดอด ร าคาญทตองใสอปกรณชวยพยงคอ - ผปวยสามารถนอนพกผอนได - ไมเกดแผลกดทบบรเวณทใสอปกรณชวยพยงคอ - อปกรณชวยพยงคอสะอาด ไมอบชน หรอมกลนเหมน

72

กจกรรมการพยาบาล

1. อธบายใหผปวยทราบถงความจ าเปนของการใสอปกรณชวยพยงคอหลงท าผาตด และแนะน าใหผปวยใส philadelphia collar ทกครงเวลาทลกนง ยน เดน ตามแผนการรกษา ของแพทย

2. ดแลเลอกอปกรณชวยพยงคอทมขนาดเหมาะสมกบคอของผปวยเปน size M และดแลใสอปกรณชวยพยงคอใหผปวยโดยใสใหกระชบพอด ไมใสหลวมหรอแนนเกนไป

3. ดแลชวยจดทานอนใหผปวยรสกสขสบาย และสามารถปรบเตยงใหศรษะสง ได 0-90 องศา ตามแผนการรกษา

4. สงเกตผวหนงบรเวณทใสอปกรณชวยพยงคอเชนบรเวณใบหของผปวยวาม รอยแดงช าหรอไม เพอเฝาระวงการเกดแผลกดทบ

5. ดแลท าความสะอาดผวหนงบรเวณทใสอปกรณชวยพยงคอใหแหงสะอาด อยางนอย วนละ 1 ครงเพอไมใหเกดกลนและความอบชน ไมสขสบาย

6. ดแลเชดท าความสะอาดอปกรณชวยพยงคอดวยน าสะอาดและซบดวยผาแหง เพอปองกนการอบชนและเกดกลนเหมน การประเมนผล (วนท 23 มกราคม 2558)

ผปวยยอมรบการใสอปกรณชวยพยงคอ ยงมบนอดอด ร าคาญเปนบางครง นอนพกผอน/ หลบไดเปนพกๆ ไมเกดแผลกดทบบรเวณทใสอปกรณชวยพยงคอ และอปกรณชวยพยงคอสะอาด ไมอบชน หรอมกลนเหมน เยยมครงท 2 (วนท 24 มกราคม 2558)

สภาพผปวยแรกรบไวในความดแล ผปวยชายไทยวยสงอาย หลงท าผาตด ACDF C3-4 with iliac bone graft วนท 2 ผปวย

รสกตวด ไมมสบสน มแผลผาตดทล าคอบรเวณดานหนา แพทยมา off vaccum drain ท าแผล ปดกอซกบ Fixomull® ไวแผลแหงด ใส philadelphia collar มนกกายภาพบ าบดมาสอนกายบรหารและแนะน าการใชเครองชวยเดน หลง off foley cath ผปวยเดนไปเขาหองน าโดยใชเครองชวยเดนสขา ผปวยสามารถปสสาวะไดเองสะดวกดไมมแสบขด วดสญญาณชพอณหภม 37.1 องศาเซลเซยส ชพจร 70 ครง/นาท อตราการหายใจ 20 ครง/นาท ความดนโลหต 140/80 มลลเมตรปรอท วด O2 sat room air = 97 % ไมมอาการเหนอยหอบ ผปวยปรบเตยงใหศรษะสง 90บนปวดแผลเลกนอย pain score = 3 จากการดแลผปวยกรณศกษารายนอยางตอเนองประเมนผลปญหาทพบไดดงตอไปน

73

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1: ผปวยมโอกาสเกดการหายใจไมมประสทธภาพและเกดภาวะทางเดนหายใจอดกน

การประเมนผล (วนท 24 มกราคม 2558) เมอไมไดใหออกซเจนวดคาอมตวของออกซเจน (oxygen saturation) ได 97 % ไมมอาการ

เหนอยหอบหายใจล าบาก เชน หายใจตนถ หายใจทางปาก อตราการหายใจ 20-22 ครง/นาท ผปวยสามารถหายใจไดอยางมประสทธภาพ (deep breathing exercise) ตามทพยาบาลสอน/แนะน าและดดบอล จาก incentive spirometer ได 3 ลก ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 2: ผปวยไมสขสบายเนองจากปวดแผลผาตด การประเมนผล (วนท 24 มกราคม 2558)

ผปวยสามารถนอนหลบและพกผอนได ไมขอยาแกปวดเพม ใหคะแนนระดบความปวด ประมาณ 2-3 คะแนน ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 3: ผปวยเสยงตอการเกดภาวะกลนล าบากและการส าลก การประเมนผล (วนท 24 มกราคม 2558)

ผปวยสามารถรบประทานอาหารและยาไดตามปกต ไมมภาวะกลนล าบากไมส าลก (ปญหานไดรบการแกไขหมดไป) ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 4: ผปวยไมสขสบายเนองจากการใสอปกรณชวยพยงคอ (philadelphia/soft collar) การประเมนผล (วนท 24 มกราคม 2558)

ผปวยยอมรบการใสอปกรณชวยพยงคอ แตยงมบนอดอด ร าคาญเปนบางครง นอนพกผอน/หลบไดเปนพกๆ ไมเกดแผลกดทบบรเวณทใสอปกรณชวยพยงคอ อปกรณชวยพยงคอสะอาด ไมอบชนหรอมกลนเหมน ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 5: ผปวยมโอกาสเกดภาวะทองผก ขอมลสนบสนน - ผปวยนอนนงไมคอยขยบตว - ผปวยบนแนนอดอดไมสขสบายทอง - ผปวยไดรบอาหารทมกากนอย ไดรบน าไมเพยงพอ - ผปวยบอกวา “ไมเคยนอนถายอจจาระบนเตยง”

74

เปาหมายการพยาบาล - ผปวยไมเกดภาวะทองผก เกณฑการประเมนผล - ผปวยสามารถถายอจจระไดตามปกต - ไมพบรดสดวงทวาร กจกรรมการพยาบาล

1. เปรยบเทยบแบบแผนการขบถายอจาระตามปกตของผปวยเพอเปรยบเทยบกบปจจบนและประเมนเสยงการเคลอนไหวของล าไส (bowel sound) คาปกต 4-5 ครง/วนาท

2. ใหความรเกยวกบการรบประทานอาหารทถกตองโดยแนะน าและดแลใหผปวยรบประทานอาหารยอยงาย อาหารทมกากใยเชนผก ผลไม และน าผลไม และแนะน าใหดมน า อยางนอย 2,000-3,000 ซซ/วน

3. กระตนผปวยท ากจวตรประจ าวนในสวนทไมกระทบกระเทอนตอบรเวณแผลผาตดทคอ เพอใหมการเคลอนไหวของรางกาย และสงผลใหล าไสเคลอนไหวท าใหระบบยอยอาหารและ การขบถายท างานไดดขน พรอมอธบายเหตผลวาการปฏบตจะสงผลดตอการปองกนภาวะทองผก

4. แนะน าออกก าลงกายบนเตยง เชน ยกแขน ขน กระดกขอเทา และฝกเดนเพอกระตนใหมการเคลอนไหวของรางกาย

5. แนะน าใหท าจตใจใหสบาย ลดความวตกกงวลเพราะความเครยดและความวตกกงวลเปนปจจยทท าใหเกดอาการทองผกได

6. ในกรณทผปวยไมสามารถขบถายอจจาระได ทองผกมาก ควรรายงานแพทยเพอแพทยจะไดสงยาระบายและด าเนนการใหยาระบาย senokot 1x1 ๏ hs ตามแผนการรกษา และประเมนผลการขบถายอจจาระหลงไดรบยาระบาย

การประเมนผล (วนท 24 มกราคม 2558)

หลงรบประทานยาระบายผปวยยงไมถายอจจาระ มอาการแนนทองเลกนอยจงใหการดแลตอเนองและตดตามตอ

การเยยมครงท 3 (วนท 27 มกราคม 2558)

สภาพผปวยแรกรบไวในความดแล ผปวยชายไทยอาย 71 ป หลงท าผาตด ACDF C3-4 with iliac bone graft วนท 5 แจมใสด

แผลผาตดทล าคอบรเวณดานหนาปดกอซกบ Fixomull® ไว แพทยมาเยยมอนญาตใหกลบบานได และตดไหม ท าแผลตดเปนแผนกนน าให แผลผาตดแหงดและใส philadelphia collar ไว ผปวยชวยเหลอตนเองไดดและเดนโดยใชเครองชวยเดนสขาไดมนคงมากขน (อาการกาวขาล าบาก

75

กอนผาตดดขน) สามารถท ากายภาพบ าบดตามแผนการรกษาได วดสญญาณชพอณหภม 36.4 องศาเซลเซยส ชพจร 78 ครง/นาท อตราการหายใจ 20 ครง/นาท ความดนโลหต 130/70 มลลเมตรปรอท วด O2 sat room air = 97-98 % ไมมอาการเหนอยหอบ ปวดแผลเลกนอย pain score = 1-2 จากการดแลผปวยกรณศกษารายนอยางตอเนองประเมนผลปญหาทพบไดดงตอไปน ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1: ผปวยมโอกาสเกดการหายใจไมมประสทธภาพและเกดภาวะ

ทางเดนหายใจอดกน การประเมนผล (วนท 27 มกราคม 2558)

ผปวยสามารถหายใจไดอยางมประสทธภาพ (deep breathing exercise) อตราการหายใจ 20 ครง/นาท และดดบอล จาก incentive spirometer ได 3 ลก เมอไมไดใหออกซเจนวดคาอมตวของออกซเจน (oxygen saturation) ได 97-98 % (ปญหานไดรบการแกไขหมดไป) ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 2: ผปวยไมสขสบายเนองจากปวดแผลผาตด การประเมนผล (วนท 27 มกราคม 2558)

ผปวยสามารถท ากจวตรตางๆในชวตประจ าวนได (รบประทานอาหาร เดนเขาหองน า) และสามารถท ากายภาพบ าบดตามแผนการรกษาได ปวดแผลบางเลกนอย คะแนนระดบความปวดประมาณ 0-2 ไมขอยาแกปวดเพม

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 4: ผปวยไมสขสบายเนองจากการใสอปกรณชวยพยงคอ (philadelphia/soft collar) การประเมนผล (วนท 27 มกราคม 2558)

ผปวยบอกวารสกสบายและนอนหลบไดมากขนเมอเปลยนจากใส philadelphia collar มาใสเปน soft collar แทนเวลานอน ไมเกดแผลกดทบบรเวณทใสอปกรณชวยพยงคอและอปกรณชวยพยงคอสะอาด ไมอบชนหรอมกลนเหมน ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 5: ผปวยมโอกาสเกดภาวะทองผก การประเมนผล (วนท 27 มกราคม 2558)

ผปวยเรมลงเดนและไปถายอจจาระในหองน าได ไมบนแนนอดอดทอง (ปญหานไดรบการแกไขหมดไป)

76

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 6: ผปวยขาดความรความเขาใจเกยวกบการปฏบตตว เมอกลบไปอยบาน ขอมลสนบสนน - ผปวยบอกวา “ไมทราบวาจะตองดแลตนเองอยางไร” - ผปวยตอบค าถามเกยวกบการปฏบตตวเมอกลบไปอยบาน

ไมถกตอง - ผปวยจ าทาทางในการบรหารรางกายไมไดและปฏบตไมถกตอง เปาหมายการพยาบาล - ผปวยมความรความเขาใจเกยวกบการปฏบตตวเมอกลบไปอยบาน เกณฑการประเมนผล - ผปวยตอบค าถามเกยวกบการปฏบตตวเมอกลบไปอยบาน

ไดถกตอง - ผปวยแสดงทาทางในการบรหารรางกายและปฏบตไดถกตอง กจกรรมการพยาบาล

1. เปดโอกาสใหผปวยระบายความรสกและสอบถามในสงทสงสยเกยวกบการปฏบตตวเมอกลบไปอยบาน

2. ใหความร สอน แนะน าการรบประทานยา keflex (500) 1x4 ๏ ac,hs ซงเปนยาปฏชวนะควรรบประทานยาอยางตอเนองไมควรหยดยาเองเพอปองกนปญหาการดอยาในภายหลง หากรบประทานยาไมครบ แนะน าใหนอนพกผอนเมอมอาการปวดแผลผาตดและรบประทานยา แกปวด ultracet 1 tab ๏ q 6 hr. เมอมอาการปวดแผลตามแผนการรกษา สงเกตอาการขางเคยง ของยาเชนอาการคลนไส/อาเจยน เวยนศรษะ หากมอาการมากแนะน าใหหยดยาและรบประทาน paracetamol(500) 1 tab ๏ q 4-6 hr. แทน แนะน าการรบประทานยา ASA (81) 1x1 ๏ pc ซงเปน ยาเดมของผปวยอยางตอเนอง และใหระมดระวงการเกดบาดแผลเนองจากจะมผลท าใหเลอดไหล ไมหยด หากผปวยมความจ าเปนตองท าผาตดหรอท าหตถการทท าใหเกดบาดแผลตองรบแจง ใหแพทยทราบเพราะจ าเปนตองหยดยานอยางนอย 7-10 วน จงจะสามารถท าผาตดหรอหตถการ ไดเพอความปลอดภยของผปวย

3. ใหความร สอน สาธต ทบทวนทาบรหารกลามเ นอคอเพอ เพมความแขงแรง ของกลามเนอ โดยใหผปวยนง/ยน หนาตรง หนหนาไปดานซายสดเทาทจะท าไดและใชมอซาย ดนทใบหนาเพออกแรงตาน นบ 1 ถง 10 จากนน หนหนาไปดานขวาสดเทาทจะท าไดและใชมอขวาดนทใบหนาเพอออกแรงตานนบ 1-10 เนนย าใหผปวยออกก าลงกายสม าเสมอ ตดตอกนหลงผาตดอยางนอย 3 เดอน (ดรปท 36 หนา 52)

4. แนะน าใหรบประทานอาหารครบ 5 หม อาหารทมแคลเซยมสง เชน ปลาทรบประทานไดทงกระดก นม ผกใบเขยวเขม

77

5. อธบายใหผปวยทราบถงความจ าเปนของการใสอปกรณชวยพยงคอ (philadelphia/soft collar) หลงท าผาตดซงตองใสไวตลอดเวลาขณะมกจกรรมตางๆ เชน ลกนง ยน เดน อยางนอยประมาณ 6 สปดาห โดยเวลากลางวนใหใสเปน philadelphia collar และในเวลากลางคนสามารถเปลยนเปนใส soft collar ไดตามแผนการรกษา

6. อธบายวธการดแลท าความสะอาดกายอปกรณเสรมส าหรบคอ (soft collar, philadelphia collar) กรณเปน soft collar ใหน าไปแชน าซกฟอกประมาณ 20-30 นาท แลวซกดวยมอเบาๆ ถาเปน philadelphia ใหถดวยมอเบา ๆ ไมควรใชแปรงขด ลางดวยน าสะอาดและตากในทรม มลมโกรก หามซกดวยเครองซกผาและหามรด

7. แนะน าใหผปวยเลอกหมอนทไมแขงและสงมากเกนไป การหนนหมอนอยางถกวธ เพอลดอาการปวดคอ หมอนหนนศรษะทดควรจะรองตงแตตนคอจรดถงศรษะ ความสงของหมอนประมาณ 4-6 นว สวนในทานอนตะแคงหมอนควรสงเทาระดบไหล โดยหมอนควรจะนมเพอทสวนทรองศรษะยบจนกระทงหมอนสามารถรองรบบรเวณคอ หากหมอนสงเกนไป เมอนอนหงายหรอนอนตะแคง กลามเนอคอจะถกยดมากเกนไป ท าใหปวดกลามเนอคอได (ดรปท 37-38 หนา 53)

8. เนนย าผปวยใหมาพบแพทยตามนดในวนศกรท 6 กมภาพนธ 2558 ทหองตรวจโรค ออรโธปดคส 104 ตกสยามนทรชน 1 และแนะน าใหผปวย film C-Spine AP,Lat. ทบรเวณตรงขามหองตรวจกอนพบแพทย

9. อธบายใหผปวยทราบวาแพทยตดไหมใหกบผปวยเรยบรอยแลวและปดแผนกนน า ให ผปวยสามารถอาบน าได อกประมาณ 1-2 วนหลงตดไหมสามารถแกะแผนกนน าทงไดหรอจะรอจนแผนกนน าลอกหลดไปเองกได อธบายใหผปวยทราบถงอาการผดปกตทควรมาพบแพทย กอนวนนดเชน บรเวณแผลผาตดมการอกเสบ บวม แดง รอน มไขสง ปวดแผลมากขน มอาการชา ทแขนหรอออนแรงรวมดวย หากพบอาการดงกลาวควรรบมาพบแพทยผท าผาตดทนท

10. ทบทวนความรเกยวกบการปฏบตตวโดยการซกถามและใหทดลองปฏบต สงเกตทาทางทเหมาะสมเชน การลกจากเตยงใหใชทานอนตะแคงยนตวลกขน สวนการลงนอนใหใชขอศอกยนพนทนอนกอนเอนตวลงนอน เปนตน (ดรปท 39 หนา 54)

11. แนะน าขอหามปฏบตหลงท าผาตดดง น คอ หามกมหรอเงยศรษะมากเกนไป หามเอยวคอหรอหมนคอเรวเกนไป หามออกแรงยกหรอแบกของหนก หวของ และอมเดก เปนตน ไมควรอยในอรยาบถเดยวนานๆ ควรมการเปลยนทาทก 15-20 นาท หลกเลยงการนงหลงคอม ควรเลอกโตะท างานทมระดบความสงพอด ขอหามปฏบตดงกลาวไมควรท าเนองจากจะมผลท าใหผปวยมอาการปวดคอมากขนและสงเสรมใหเกดภาวะเสอมของกระดกคอเพมขน และอาจมอาการของโรคกลบมาเปนซ าไดอกจากการมพฤตกรรมทไมเหมาะสม

78

การประเมนผล (วนท 27 มกราคม 2558) ผปวยและญาตรบทราบและสามารถบอกวธการดแลตนเองทวไป การสงเกตอาการผดปกต

และการปองกนการเกดโรคซ าไดถกตอง และสามารถปฏบตทาทางการบรหารรางกายได อยางถกตอง (ปญหานไดรบการแกไขหมดไป) สรปกรณศกษา

ผปวยชายไทย อาย 71 ป วนจฉยเปน CSM C3-4 with DLP รบไวรกษาในโรงพยาบาล เมอวนท 21 มกราคม 2558 ท าผาตด ACDF C3-4 with IBG วนท 22 มกราคม 2558 ไมมภาวะแทรกซอนหลงท าผาตด ขณะอยโรงพยาบาลไดรบยา Cefazolin 1 gm iv q 6 hr., Ultracet 1 tab ๏ prn q 6 hr., Paracetamol (500) 1 tab ๏ q 6 hr., Bco 1 tab ๏ tid pc, Lopid (600) 1 tab ๏ OD, Simvastatin (20) 1 tab ๏ hs. Fluimucil (200) 1x3 ๏ pc และเรม ASA (81) 1 tab ๏ OD เมอ วนท 25 มกราคม 2558 การรกษาตอทบานไดรบยา Keflex (500) 1 tab ๏ qid ac hs. จ านวน 30 เมด Ultracet 1 tab ๏ prn q 6 hr. จ านวน 30 เมด Bco 1 tab ๏ tid pc จ านวน 90 เมด Lopid (600) 1 tab ๏ OD จ านวน 30 เมด Simvastatin (20) 1 tab ๏ hs. จ านวน 30 เมด และ ASA (81) 1 tab ๏ OD จ านวน 30 เมด นดพบแพทย 6 กมภาพนธ 2558 ไดรบการสอนทากายบรการกลามเนอตนคอ แขน และขาจากนกกายภาพบ าบดแลว และไดรบการดค าแนะน าการปฏบตตวเมอกลบไปอยบานพรอมทงไดรบการทบทวนเรองขอควรปฏบต ขอหาม/สงทควรหลกเลยง ขอควรระวงและสงทตองสงเกตรวมทงอาการผดปกตทตองมาพบแพทยกอนวนนดจากพยาบาลแลว กอนกลบบานผปวยไดรบการตดไหมเรยบรอยแลว แผลผาตดแหงตดดปดแผนกนน าไวให ยงคงมอาการปวดแผลผาตดบางเลกนอยคะแนนระดบความปวด 1-2 ผปวยสามารถชวยเหลอตนเองและท ากจวตรตางๆ ประจ าวนได เชน การรบประทานอาหาร แปรงฟน เดนไปถายอจจาระ ปสสาวะในหองน าไดเอง และสามารถท าทากายบรหารตางๆ ตามทนกกายภาพบ าบดสอนได รวมทงสามารถบอกวธการดแลตนเองทวไป อาการผดปกตทตองมาพบแพทยกอนวนนดและการดแลตนเองเพอปองกนการเกดโรคซ า ไดอยางถกตอง ขอเสนอแนะ

การวนจฉยโรคในระยะเรมแรกและใหการรกษาทนทถอเปนสงส าคญในผปวยโรคกระดก คอเสอม ซงพบวาผปวยทไดรบการตรวจพบอาการกดทบประสาทไขสนหลงทเรมมอาการภายใน 6-12 เดอนแรก หรอเรมมการเสยการท างานของระบบประสาทไขสนหลงมากขนและไดรบ การรกษาดวยการผาตดมกไดผลดกวาผปวยสงอายทมการเสยการท างานระบบประสาทไขสนหลง

79

มานาน รวมถงผปวยทมโรคประจ าตวมานาน มภาวะซมเศรา มการเสยการท างานของระบบ การขบถายรวมดวย นอกจากนการดแลและเตรยมความพรอมของผปวยทงในระยะกอนและหลงท าผาตดถอเปนสงส าคญทพยาบาลควรตระหนกในการดแล ใหความร และแนะน าพฤตกรรมสขภาพ ทเหมาะสมส าหรบผปวย เพอใหการรกษาประสบความส าเรจยงขน

จากกรณศกษาท าใหทราบวาผปวยโรคกระดกคอเสอมทมาเขารบการผาตดในระยะ กอนผาตดพบปญหาเรองความวตกกงวลเกยวกบการผาตดเปนสวนใหญ ซงพยาบาลสามารถชวยไดโดยการใหความร ใหขอมลและตอบขอซกถามรวมทงสรางความมนใจใหกบผปวยโดยใหผปวยพดคยแบงปนประสบการณกบผปวยทเปนโรคเดยวกนซงประสพความส าเรจในการรกษาพบวามสวนชวยใหผปวยคลายกงวลลงและใหความรวมมอปฏบตตวตามค าแนะน าเปนอยางดเนองจากเหนประโยชนทตนเองจะไดรบ สวนปญหาทพบในระยะหลงผาตดทส าคญและอาจเปนอนตรายถงชวตคอภาวะทางเดนหายใจอดกน ซงพยาบาลควรมความรและทกษะในการดแลผปวย มการประเมนและเฝาระวงสญญาณชพอยางใกลชดใน 72 ชวโมงแรกหลงผาตดและควรมการเตรยมอปกรณชวยชวตใหสะดวกพรอมใชจดเกบไวภายในหองของผปวยในกรณฉกเฉนสามารถหยบใชไดทนทส าหรบผปวยทมเสมหะคอนขางมากและไมสามารถไอเอาเสมหะออกได พยาบาลจะตองตระหนกและใหความส าคญในการดดเสมหะเพอท าใหทางเดนหายใจโลง นอกจากนการกระตนใหผปวยหายใจอยางมประสทธภาพ (deep breathing exercise) และการไอเอาเสมหะออกอยาง มประสทธภาพ (cough effective) กเปนสงส าคญทจะชวยลดการเกดภาวะแทรกซอนนได สวนปญหาทพบวาเปนภาวะไมสขสบายอยางยงของผปวยหลงท าผาตดคอการใสอปกรณ ชวยพยงคอ เชน philadelphia collar ซงพยาบาลตองแนะน าใหผปวยทราบถงความจ าเปนของ การใสอปกรณชวยพยงคอและเลอกอปกรณชวยพยงคอ (philadelphia collar) ทมขนาดเหมาะสมและใกลเคยงกบขนาดคอของผปวยใหมากทสด หากพบวามขนาดไมเหมาะสมควรรายงานแพทยผดแลเพอพจารณาตดแตงขอบของอปกรณชวยพยงคอ (philadelphia collar) เพอใหผปวยสามารถ ใสไดพอด เกดความสขสบายชวยลดการเกดแผลกดทบบรเวณศรษะ ห คอ และคางของผปวยอกทงควรดแลความสะอาดของอปกรณชวยพยงคอ (philadelphia collar) ไมใหอบชน เกดกลน ไมพงประสงค นอกจากนพยาบาลควรใหความรในเรองเกยวกบการปฏบตตวหลงผาตดและทาทางทเหมาะสมรวมท งการบรหารกลามเนอคออยางสม าเสมอเพอเพมความแขงแรงของกลามเนอ ชวยชะลอความเสอมและเปนการปองกนการ กลบเปนซ า เพอใหผ ปวยสามารถกลบไป ใชชวตประจ าวนไดอยางมประสทธภาพและมคณภาพชวตทดขนภายหลงกลบบาน

80

บทท 5 ปญหาอปสรรคและแนวทางในการแกไขปญหา

จากประสบการณในการท างานและการตดตามผปวยในระยะกอนและหลงผาตด พบปญหาอปสรรคตางๆ ซงมแนวทางในการแกไขปญหาดงน

ตารางท 5 ปญหาและอปสรรคตางๆ ในการดแลผปวยโรคกระดกคอเสอม(cervical spondylosis) ทไดรบการผาตดกระดกสนหลงระดบคอทางดานหนาและแนวทางในการแกไขปญหา

ปญหาและอปสรรค แนวทางการแกไข

„ ความวตกกงวลของผปวยและญาต

„ การสรางสมพนธภาพทดกบผปวยและญาต รวมทงมการประเมนความรของผปวยเกยวกบการปฏบตตวกอนและหลงผาตด สอบถามถงความตองการของผปวยกอนใหความร และเปดโอกาสใหผปวยไดพดระบายความรสกตางๆ เกยวกบความวตกกงวล ความกลว และซกถามขอสงสยตางๆ ทเกยวของ ทงในระยะกอนผาตดและระยะหลงผาตด โดยเปนผฟงทดนน ชวยใหผปวย เกดความไววางใจ นอกจากนยงพบวาการใหความร ค าแนะน า สอนและสาธตเ ก ยวกบการปฏบตตว กอน/หลงผ าตดใน เ รอง ต างๆ ไดแ ก การ ดแล ท าความสะอาดรางกาย การฝกใหผปวยหายใจอยางมประสทธภาพ(deep breathing exercise) วธการไอ เอาเสมหะออกอยางมประสทธภาพ(cough effective) การประเมนระดบความปวด วธการพลกตะแคงตวการลกจากเตยง/การลงนอนเพอชวยลดอาการปวดคอหลงท าผาตด วธการใสอปกรณชวยพยงคอ รวมทงการแนะน าประเภท/ชนดของอาหารทควรเลอกรบประทานหลงท าผาตด โดยใหญาตทดแลผปวยมสวนรวมในการรบทราบขอมลตางๆ ดวย และมการแนะน าผปวยใหรจกและพดคยกบผปวยทเคยไดรบการผาตดแบบเดยวกน ซงประสบผลดในการรกษามาแลวจะชวยใหผปวยมนใจในการรกษาพยาบาลมากยง ขนและมความวตกกงวล ความกลวลดลง มความพงพอใจและ มความพรอมในการท าผาตดมากขน

81


„ เสยงเกดการหายใจ ไมมประสทธภาพและเกดภาวะทางเดนหายใจอดกน

„ การฝกใหผปวยหายใจและไอยางมประสทธภาพ (deep breathing exercise and cough effective) ต งแตระยะกอนผาตดจะชวยใหผปวยสามารถท าได อยางถกตองในระยะหลงผาตด พยาบาลควรกระตนผปวยใหดดบอลจากincentive spirometer ทกๆ 1 ชวโมง (ชวโมงละ 5-10 ครง) หรออยางนอย วนละ 4 ครงเวลาเชา กลางวน เยนและกอนนอน โดยใหญาต/ผดแลชวยกระตนผปวยและใหก าลงใจกบผปวย ในการท ากจกรรมดงกลาว „ การดแลทางเดนหายใจใหโลงเปนสงส าคญ หากผปวยมเสมหะแนะน าใหพยายามไอเอาเสมหะออกเองใหได ในรายทไมสามารถไอเอาเสมหะออกไดเอง จะตองชวยดดเสมหะและดแลทางเดนหายใจใหโลง (suction clear airway) หากมเสมหะเหนยวขนควรพนละอองไอน า (heat nebulizer) ทก 6-8 ชวโมง เพอชวยใหเสมหะออนตวลงงายตอการดด ในการปฏบตงานจรงพบวากรณทผปวยรสกตวดและมเสมหะไมสามารถไอออกไดเองมกไมใหความรวมมอในการดดเสมหะ พยาบาลจะตองอธบายใหผปวยเขาใจถงวธการดดเสมหะเพอชวยลดความกลวของผปวย รวมถงบอกความส าคญของการดดเสมหะและโทษของ การไมสามารถเอาเสมหะออกอาจท าใหผปวยเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด เชน ปอดอกเสบ ท าใหตองนอนโรงพยาบาลนานขนและสงทรนแรงและอาจเปนอนตรายถงชวตคอภาวะทางเดนหายใจอดกน เพอใหผปวยเหนความส าคญและใหความรวมมอในการดดเสมหะ นอกจากนพยาบาลตองมเทคนคในการดดเสมหะ41 และใหการพยาบาลดวยความนมนวล ในการดดเสมหะทอยลกควร ใสทอหายใจทางปาก (oropharyngeal tube หรอ oral airway) กอนดดและเลอกสายทมขนาดเหมาะสม การใชสายดดเสมหะขนาดใหญจะท าใหมชองวาง ไมเพยงพอส าหรบอากาศจากภายนอกเขาไปแทนทอากาศทดดออกมาท าให ปอดแฟบ (lung collapse)ได สายดดเสมหะทเหมาะสมในผใหญใชขนาด 12-14 french นอกจากนควรปรบระดบแรงดนทเหมาะสมเพอปองกนเลอดออกและลดการระคายเคองตอเยอบและเนอเยอตางๆ เครองดดเสมหะชนดตดผนง (suction wall) ในผใหญควรใชแรงดน 80-120 มม.ปรอท การดดเสมหะ แตละครง ผใหญใชเวลาไมเกน 10 วนาท เพอปองกนกลองเสยงหดเกรง (laryngospasm) ภาวะขาดออกซเจนและการกระตน vagus nerve ท าให หวใจเตนผดจงหวะ กอนใสสายดดเสมหะใหผปวยหายใจ เขา-ออก 2-3 ครง

82



ใสสายดดเสมหะลงจนถงระดบ carina จากนนใหดงสายขนมา 1 cm. แลวจงดดเสมหะ แตละรอบไมควรดดเสมหะซ าเกน 3 ครง หากยงมเสมหะอยใหหยดพกนาน 20 – 30 วนาท ระหวางการดดเสมหะแตละครง เพอปองกนภาวะ พรองออกซเจน การดดเสมหะตดตอกนนาน 15-30 วนาท อาจท าใหผปวยเสยชวตได ในการดดเสมหะควรจดทาผปวยใหนอนทาศรษะสง 30 องศา ( semi – fowler 's position) เพอปองกนการส าลก ในรายทไมมขอหาม การเคาะปอดกอนดดเสมหะจะชวยใหการดดเสมหะมประสทธภาพยงขน ซงการดดเสมหะทมประสทธภาพสามารถประเมนไดจาก

1. ปรมาณเสมหะลดลง 2. อตราการหายใจ 14- 20 ครง/ นาท และอตราชพจร 60- 80 ครง/ นาท 3. ไมมอาการหายใจล าบาก 4. ไมมเสยงเสมหะภายในหลอดลมของผปวย 5. ผวหนง เลบมอ หรอเลบเทา มสเขยวคล าจากการพรองออกซเจน

„ การดแลจดทานอนใหผปวยนอนศรษะใหสง (โดยไมขดกบแผนการรกษา) กเปนอกวธหนงทชวยใหผปวยหายใจไดสะดวกขน มทางเดนหายใจโลง „ พยาบาลตองมการบนทกสญณาญชพและคา oxygen saturation หลงผาตด อยางใกลชดทก 1 ชวโมงจนครบ 4 ชวโมงทก 2 ชวโมงจนครบ 4 ชวโมง และ ทก 4 ชวโมงจนครบ 72 ชวโมงและประเมนอาการแสดงของภาวะเสมหะอดกนทางเดนหายใจ ซงอาจพบอาการแสดงทตองเฝาระวงดงตอไปน - ผปวยมอาการเหนอย หายใจล าบาก - หายใจเสยงดง หรอการไดยนเสยงเสมหะภายในหลอดลมของผปวย - อตราชพจรและการหายใจเพมขน - การฟงปอดไดเสยงผดปกต (adventitions sound) เชน crepitation, rhonchi เปนตน - ผวหนง เลบมอ หรอเลบเทา มสเขยวคล าจากการพรองออกซเจน (cyanosis) „ พยาบาลควรมความรและทกษะในการชวยแพทยท า cricothyroidotomy ซงเปนหตถการทจ าเปนในภาวะฉกเฉนเมอพบผปวยทางเดนหายใจสวนบนอดกนเฉยบพลน (ดภาคผนวก ก)

83



„ มการเตรยมอปกรณชวยชวตใหสะดวกพรอมใชจดเกบไวภายในหองของผปวยในกรณฉกเฉนสามารถหยบใชไดทนท (ดภาคผนวก ก)

„ ปวดแผลผาตด

„ สงทส าคญทสดคอการใหความรกบผปวยในการประเมนอาการปวดและใหผปวยตระหนกถงความส าคญของการไดรบยาระงบปวดหลงผาตดและสามารถ ขอยาบรรเทาปวดไดเมอเรมมอาการไมสขสบายและปวดแผลเพยงเลกนอย(คะแนนระดบความปวด > 3) โดยไ ม มทศนะคต ทว า “อาการปวด เปนเรองธรรมดาหลงผาตดททกคนตองพบเจอและตองอดทน” ซงการไดรบยาระงบปวดตงแตอาการปวดยงนอยๆ จะชวยใหผปวยไมตองทนทกข ทรมาน จากการปวดแผลผาตดเปนเวลานาน „ การบรรเทาอาการปวดสามารถท าไดโดยใหการพยาบาลดวยความนมนวล เบามอเพอลดแรงกระทบกระเทอนบรเวณแผลผาตด และดแลใหผ ปวย สวมอปกรณชวยพยงคอ เชน philadelphia collar หรอ soft collar ไวตลอด เปนการจ ากดการเคลอนไหวคอของผปวยหลงผาตดซงสามารถชวยลดอาการปวดจากการขยบคอผดทาได นอกจากนการดแลชวยจดทานอนใหผปวย อยในทาทสขสบายใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตด โดยใหผปวยนอนหงาย ไมหนนหมอน และใชผาเชดตวผนใหญพบและมวนใหเขากบสวนโคงใตคอ รองศรษะแทนหมอนใหถงบาจะชวยใหคอไมกมหรอเงยคอมากเกนไป ชวยลดการกดทบเสนประสาท และบรรเทาอาการปวดเมอยตนคอได และสามารถปรบเตยงใหศรษะสง 30 องศา ตามค าสงการรกษาของแพทย

รปท 40 การใชผาเชดตวพบและมวนหนนแทนหมอนในทานอนหงาย

84



„ การนอนหนนหมอนทเหมาะสมในทานอนหงายน นควรใหศรษะอย แนวเดยวกบระดบล าตว สวนทานอนตะแคงศรษะตองอยในแนวเดยวกบกระดก สนหลง ซงพบวาบางครงขนาดหมอนทสงหรอเตยเกนอาจเปนสาเหตใหเกด การเมอยลาและปวดแผลผาตดเพมขนได ดงนนควรเลอกความสงของหมอน ทเหมาะสมประมาณ 4-6 นว เพอใหเวลานอนคอจะไดไมกม หรอเงยมากเกนไปขณะนอน

รปท 41 ความสงของหมอนทเหมาะสมในทานอนตะแคงและนอนหงาย

„ นอกจากนการจดทานอนหงายโดยใชหมอนหนนใตโคนขา จะท าใหลด การแอนตวของหลงท าใหกลามเนอหลงไมตงและในทานอนตะแคงใหใชหมอนขางวางระหวางขา ชวยใหผปวยอยในทาทสขสบายขนลดอาการปวดได

รปท 42 การจดทานอนหงายโดยใชหมอนหนนใตโคนขา

รปท 43 การจดทานอนตะแคงโดยใชหมอนขางวางระหวางขา

85



„ การชวนพดคยใหก าลงใจ และหากจกรรมทผ ปวยชอบเพอเ บยงเบน ความสนใจ เชน เปดเพลง/เทปธรรมะ พาบตรหลานมาเยยม ใหผปวยรสกสบายใจและผอนคลาย สามารถชวยใหผปวยบรรเทาอาการปวดได

„ พ ย า บ า ล แ ล ะ ผ ป ว ย พลกตะแคงตวไมถกตอง

„การพลกตะแคงตวทถกตองเปนเทคนคหนงในการดแลผปวยทท าผาตด กระดกสนหลงสวนคอเพอชวยบรรเทาอาการปวดหลงผาตด ซงพยาบาลผดแลจะตองเรยนรและสามารถสอนผปวยใหพลกตะแคงตวอยางถกวธได เทคนค ในการพลกตะแคงทใชคอการพลกตะแคงตวเแบบทอนซง (log rolling) ในการพลกตะแคงควรใชคนอยางนอย 2 คนชวยกนโดยใชมอขางหนง จบทไหล มออกขางจบทสะโพกของผปวย ใหไหล ล าตว และสะโพกพลกไปพรอม ๆ กนและใหผปวยกอดหมอนขางกอดไวระหวางขา เพอใหกลามเนอหลงและสะโพกอย ในแนวตรง ในคนไขทท าผาตดคอใหพยาบาลกางนว แลวประคองหมอนทคนไขหนนดวยเพอปองกนคอไมใหบด โดยคนไขจะตองใส soft collar หรอ philadelphia collar พยงคอไวตลอดเพอปองกนไมใหคนไขเอยวคอหรอหมนคอได เวลาพลกตะแคงตวพยาบาลใหจงหวะและพลกตวไปพรอมๆ กบคนไข

รปท 14 การพลกตวแบบ log rolling (จากหนา 22)

„ภาวะกลนล าบาก

„ การพยาบาลเพอการกลนอยางปลอดภย42 ในรายทมปญหากลนล าบาก(dysphagia) หลงท าผาตดควรใหการพยาบาลผปวยทจะรบประทานอาหารดงน 1. อธบายวธการกลนอาหารและแนะน าใหผปวยปฏบตตามทาฝกกลนดวยวธโมดฟายด ซพรากลอตตก โดยใหผปวยฝกทาทางการกลน กอนการกลนอาหารจรง ผปวยตองฝกกลนดงน 1.1 หายใจเขาลกๆ แลวกลนหายใจ 1.2 กลนแรงๆ ขณะทก าลงกลนหายใจ แลวคอยๆ ยกคางขน 1.3 จากนนใหไอหลงกลนทกครงอยางเครงครด เพอปองกนการไอและส าลก

86


„ภาวะกลนล าบาก

ขณะกลนอาหาร 2. ดแลท าความสะอาดปากฟนกอนรบประทานอาหารทกมอ เพอกระตน ความอยากอาหารและลดความเสยงในการตดเชอแบคทเรยในชองปาก 3. จดทาใหผปวยนงตวตรง 90 องศา (หรอศรษะสงไดตามแผนการรกษา) 4. การจดอาหารตามแพทยสง ประเภทน าหวานใหรบประทานครงละ 1 ชอนชาหรอ 5 มลลลตร จากกระบอกฉดยา โดยจดปรมาณใหเพยงพอตามความตองการของผปวย 5. ขณะทกลนอาหารแนะน าใหผปวยรบประทานอาหารค าเลกๆ กลนชาๆ และปฏบตตามทาฝกกลนเหมอนขอ 1 อยางเครงครดเพอปองกนการไอและส าลกขณะกลนอาหาร 6. หลงจากทกลนค าแรก ใหไอเอาน าหรออาหารทคางอยในปากออกใหหมด ทกครงและกลนซ าๆ หลายๆ รอบ เพอใหมนใจวาผปวยกลนโดยไมมการส าลกและใหผปวยออกเสยง ถาเสยงโลง แสดงวาไมมการส าลกหรออาหารคาง จากนนใหกลนค าตอไปจนกระทงผปวยรสกวาเพยงพอกบความตองการ 7. ขณะกลนน าหรออาหารถาผปวยไอหรอส าลกใหหยดพกการฝกและเรมฝก อกครงในมออาหารมอตอไป ถายงมอาการไอหรอส าลกอกใหหยดการฝกทนท และรายงานแพทยทราบ เพอพจารณาใหการรกษาอนทเหมาะสม 8. ในการฝกกลนน าและรบประทานแตละมอ ควรจดสงแวดลอมใหสงบ เพอลดการรบกวนจากภายนอกและใหเวลากบผปวย ไมเรงรด ไมชวนคยในขณะกลนเพอใหผปวยมความตงใจและสมาธขณะกลน 9. การดแลความสะอาดปากฟนหลงการรบประทานอาหารทกมอ

„ พ ย า บ า ล แ ล ะ ผ ป ว ย ใส อปกรณชวยพยงคอ( philadelphia/ soft collar) ไมถกตอง

„ การเลอกใชอปกรณชวยพยงคอทมขนาดถกตองและเหมาะสมกบผปวยนน

มความจ าเปนมาก ดงนนเพอใหการใสอปกรณชวยพยงคอ (philadelphia/soft

collar) เกดประสทธภาพสงสด พยาบาลตองทราบถงวธการวดขนาดซงมวธดงน

1. จดทาผปวยใหอยในทานงตวตรงไมกมหรอเงยคอ

2. ใชนววางทาบไปดานขางของคอบรเวณ วดความสงจากบาจนถงปลายคาง

ของผปวย สวนในทานอนวดจากปมขากรรไกรลางถงบา (ความยาวชวงคอ)

3. แลวน าระยะทวดได (จ านวนนว) เทยบกบขนาดของเฝอกคอ โดยใช

87



จ านวนนวมอทวดไดจากผปวยทาบไป ดานขางของ collar

4. เลอกขนาดทใกลเคยงทสด หากวดขนาดแลวความสงทไดคาบเกยว

อยระหวางสองขนาด ใหเลอกขนาดทเลกกวากอน

รปท 44 การวดขนาดอปกรณชวยพยงคอ

„ จากประสบการณในการท างานพบวายงมบคลากรอกหลายคนไมทราบวธ

การใส philadelphia collar ทถกตอง บางคนใสกลบดาน (เอาดานหนามาไว

ดานหลง สลบดานบน-ลาง) หรอเอาสวนหลงครอมสวนหนากอนตดเวลโคร ซง

การใส philadelphia collar ทไมถกตองนนอกจากท าใหไมสามารถจ ากดการ

เคลอนไหวไดอยางเตมทแลวเพราะไมพอด ยงสงผลใหผปวยอดอดร าคาญ และ

ในบางรายอาจท าใหเกดแผลกดทบ/ปวดแผลมากขนดวย

วธการใสอปกรณชวยพยงคอ (philadelphia collar) ทถกตองปฏบตดงน23

1. philadelphia collar ประกอบดวยสองสวนคอสวนหนาและสวนหลง โดยม

ค าวา“front” ทสวนหนาและค าวา“back” ทสวนหลงก ากบไว

2. เลอกขนาดของ philadelphia collar (small, medium, large) ใหเหมาะสมกบ

ขนาดของผปวย

3. กอนใสปลอกคอผใสควรมผชวยเพอใหผชวยประคองดานขางของศรษะ

ของผปวยไวเพอปองกนการเคลอนไหวระหวางการใส philadelphia collar

4. ผชวยอกคนหนงสอด philadelphia collar สวนหลงไปใตคอของผปวย

โดยมผชวยอกคนคอยรบและดง collar

88



5. จดให philadelphia collar สวนหลง (Back) อยตรงกลางพอดกบดานหลง

ของสวนคอของผปวย

6. ใส philadelphia collar สวนหนา (Front) ใหครอมสวนหลงเพอให

สวน Velcro มพนทในการตดมากทสดเพอให philadelphia collar

มความกระชบ มากทสด การใส philadelphia collar ทถกตองใหสวนหนาของ

collar ทมค าวา“front” ครอมสวนหลงทค าวา“back” (ดรป ท19-25 หนา 24-27)

„ไมสขสบายเนองจากการใสอปกรณชวยพยงคอ(philadelphia/soft collar)

การใสอปกรณชวยพยงคอ (philadelphia/soft collar) นนพบวามผลขางเคยงจากการใสหลายอยางเชน การหายใจล าบาก การกดทบผวหนงขาดเลอด ปวด และรสกอดอด ไมสบาย ดงนนการใชอปกรณชวยพยงคอกบผปวยจงตองระมดระวงในการใชและปองกนไมใหเ กดภาวะแทรกซอนหรออาการ ไมพงประสงคทอาจจะเกดขน จากประสบการณในการท างานพบวาปญหาตางๆ ทเกดจากความไมสขสบายเนองจากการใสอปกรณชวยพยงคอ(philadelphia/soft collar) สามารถแกไขไดดงน „ การใหผปวยใส philadelphia collar ตลอดเวลาทลกนง ยน เดน ในเวลากลางวนและเปลยนเปนใส soft collar ชวงเวลาทนอนจะชวยลดภาวะเสยง ตอการเกดรอยแดงช าและแผลกดทบบรเวณใบหของผปวยได ท าใหผปวย สขสบายมากขน „ ในกรณทพบวา philadelphia collar ทมขนาดไมพอดกบผปวยเนองจากอปกรณทน าเขามาเปนการวดขนาด (size) คอของชาวตางชาตซงบางครง อาจไมพอดกบคอของคนไทยเ มอใสแลวอาจท าใหกดใบหของผ ปวย เกดความไมสขสบายและเสยงตอการเกดแผลกดทบมากขน พยาบาลมบทบาทส าคญในการแจงแพทยเพอพจารณาตดขอบของ Philadelphia collar สวนทไมพอดออกให เหมาะสมกบคอของผ ปวยเพอใหผ ปวยสามารถ ใส philadelphia collar ไดสขสบายเพมมากขน ในรายทตดขอบ philadelphia collar แลวย งพบวามการกดทบบรเวณใบหอยอาจชวยผ ปวยโดยหาวสด ทมความนมเชนส าล (webril) มารองบรเวณทกดหรอใช conform พนบางๆ บรเวณขอบ philadelphia collar ทกดใบหผปวยรวมกบการดแลผวหนง บรเวณดงกลาวอาจปดแผน hydrocellular dressing เพอปกปองผวหนงและ

89


„ไมสขสบายเนองจากการใสอปกรณชวยพยงคอ(philadelphia/soft collar)

พลกตะแคงเปลยนทาใหผปวยทก 2 ชวโมงเพอชวยลดการเกดแผลกดทบ „ นอกจากนการดแลท าความสะอาดผวหนงบรเวณทใสอปกรณชวยพยงคอ ใหแหงสะอาด รวมถงการดแลท าความสะอาดอปกรณชวยพยงคอไมใหเกดกลนและความอบชนเปนสงทจ าเปนและชวยใหผปวยมความสขสบายมากยงขน „ การดแลท าความสะอาดกายอปกรณเสรมส าหรบคอ (soft collar, philadelphia collar) กรณเปน soft collar ใหน าไปแชน าผงซกฟอกประมาณ 20 - 30 นาท แลวซกดวยมอเบาๆ ถาเปน philadelphia ใหถดวยมอเบา ๆ ไมควรใช แปรงขด ลางดวยน าสะอาดและตากในทรม มลมโกรก หามซกดวยเครองซกผา และหามรด

„ ทองผก

„ การดแลใหผ ปวย รบประทานอาหารออน ยอย งาย ดมน าอยางนอย 2,000-3,000 มลลลตร/วน และใหยาระบายตามแผนการรกษารวมถงจดสถานท ใหมดชด ก นมานใหเรยบรอยเปนสวนตว และท าความสะอาดหมอนอน ใหสะอาดนาใช ในบางรายไมสามารถชวยใหผปวยขบถายบนเตยงไดเนองจากผ ปวยไม ค น ชนกบการนอนถายอจจาระบนเ ตยง จากปญหาดงกลาว จงมแนวทางการแกไขดงตอไปนคอการเตรยมความพรอมของกลามเนอ โดยกระตนใหผปวยหมน ออกก าลงกายบรหารกลามเนอขณะทนอนพก บนเตยงเชนยกแขน ขา ก า-แบมอ ท า quadriceps exercise, ankle pumping และใหผปวยลกจากเตยงโดยเรว (early ambulation) ตามแผนการรกษา ซง การกระตนใหผปวยบรหารกลามเนออยางสม าเสมอจะชวยใหกลามเนอมก าลงแขงแรงสามารถลกจากเตยงไดโดยเรวและยงชวยใหผปวยรสกมนใจในการยนเดนไมมภาวะแขน ขาออนแรง เขาทรดขณะยนเดนและพงพอใจ ทสามารถ ไปขบถายอจจาระ ปสสสาวะไดเองในหองน าแทนการขบถายอจจาระ ปสสสาวะบนเตยง นอกจากนยงพบวาการกระตนใหผปวยลกจากเตยงโดยเรว ยงชวยลดภาวะแทรกซอนอนๆ หลงผาตดไดอกดวย

„ ผ ป ว ย ข า ด ค ว า ม ร ความเขาใจเกยวกบการปฏบตตวเมอกลบไปอยบาน

„ ในการดแลผปวยควรมการวางแผนการจ าหนายตงแตแรกรบจนถงกลบบาน โดยพยาบาลจะตองรวบรวมปญหาทเกดขนกบผปวย มการประเมนความร ของผ ปวยเ กยวกบการปฏบตตวหลงผาตด มการตดตามผลวาปญหาใด ไดรบการแกไขหมดไปแลวขณะอยโรงพยาบาล หากปญหาใดยงคงมอย และตองหาแนวทางแกไข รวมกบ ทมสขภาพ ตวผ ป วย เองและญา ต

90



เพอเตรยมความพรอมของผ ปวยและญาต/ผ ดแลเมอตองกลบไปอยบาน พยาบาลควรสอน แนะน า สาธต ทบทวนความรและแนวทางการปฏบตตว ของผปวยอยางสม าเสมอต งแตแรกรบจนถงกลบบาน เปดโอกาสใหผปวยระบายความ ร สกและสอบถามใน สง ทสงส ย เ ก ยวกบการปฏบต ตว เมอกลบไปอยบานและใหผปวยตอบค าถาม/ปฏบตจรงใหดเพอประเมนวาผปวยม ค ว า ม ร ค ว า ม เ ข า ใ จ จ ร ง แ ล ะ ส า ม า ร ถท า ไ ด เ ม อ ก ลบ ไ ปอ ย บ า น การสรางสมพนธภาพทดกบผ ปวยและญาตจะชวยใหผ ปวยและญาต เกดความไววางใจกลาทจะสอบถาม „ สงทพยาบาลควรเนนย าเกยวกบการปฏบตตวเมอกลบไปอยบานเพอใหผปวยสามารถปฏบตตนไดอยางถกตองเหมาะสมตามขนตอนทเรยกวา “METHOD” ในเรองตางๆ ดงน

M : Medication ใหขอมลกบผปวยในเรองการรบประทานยาปฏชวนะยาแกปวดและอาการขางเคยงของยา มการประเมนซกถามความเขาใจของผปวยเพอใหเกดความถกตองตรงกนและเนนย าใหผปวยรบประทานยาตามแพทยสงอยางเครงครด

E : Environment Economy แนะน าจดสงแวดลอมใหปลอดภย ไมวางของกดขวางทางเดน พนไมเปยกลน เพอปองกนการเกดอบตเหต พลดตกหกลม พบวาในผปวยบางรายภายหลงผาตดยงมอาการตามพยาธสภาพของโรคเหลออยเชน เดนล าบาก กาวขาไมสะดวกอาจมอาการเกรง ยน เดน ไมคอยมนคง หรอตองเดนกางขามากกวาปกต (wide based gait) และมอาการปวด ชา รบความรสกผดปกต/กลามเนอออนแรง หรอออนแรงของมอ ใชมอล าบาก ซงอาจท าใหหกลมงายจงจ าเปนตองใชอปกรณชวยเดน (pick up walker) ทกครงในระยะ 6 สปดาหหลงผาตดหรอจนกวาจะเดนไดมนคงด ไมมอาการชา/ออนแรงของกลามเ นอ มอ แขน ขา และควรมญาตดแล อยางใกลชดขณะเดนทกครงเพอปองกนการเกดอบตเหตพลดตกหกลม ควรจดวางของใหสะดวกหยบใช ไ มวางไวในต าแหนง ท สง เ กนไป จนตองเ ออมหรอเขยงหยบของ แนะน าใหผ ปวยเ ลอกหมอนทไมแขง และสงมากเ กนไป การหนนหมอนอยาง ถกว ธ เพ อลดอาการปวดคอ (ดรปหนา 53,85)

91



T : Treatment แนะน าใหผปวยท ากจกรรมตางๆ ไดเทากบ ขณะอยโรงพยาบาลตอไปอกประมาณ 2 สปดาห จากน นจงคอยๆ เพม ตามความสามารถของตนเอง สวนกจกรรมการดแลตนเองทบานไดแกการดแล แผลผาตดหลงอาบน าใหใชผาสะอาดซบใหแหงไมควรทาโลชนหรอยาใดๆ ลงบนบาดแผลยกเวนเมอแพทยสง สงเกตอาการผดปกตทตองมาพบแพทย เชน มไขสงปวดแผลผาตดมากขน แผลผาตดบวมแดงรอนมากกวาปกต มน าเหลองหรอเลอดออกจากแผลผาตดเพมขน มอาการชา/ออนแรงของกลามเนอ เปนตน

H : Health แนะน าการดแลสขภาพในเรองตางๆ ดงน - เนนย า เ รองการใสอปกรณชวยพยงคอหลงท าผาตดซงตองใสไว

ตลอดเวลาขณะมกจกรรมตางๆ เชน ลกนง ยน เดน และควรใสอยางนอยประมาณ 6 สปดาหหรอตามค าแนะน าของแพทย และทบทวนวธการดแล ท าความสะอาดกายอปกรณเสรมส าหรบคอ (soft collar, philadelphia collar) เพอความสะอาดและสขสบายในการสวมใส ลดกลนอบชน

- เนนย าใหผปวยออกก าลงกายบรหารกลามเนอคอตาม Home Program ของนกกายภาพบ าบดทกวนอยางนอยวนละ 3 เวลา หลงตนนอน ตอนเชา เวลาบายหรอเยนและกอนเขานอนเพอเพมความแขงแรงใหกบกลามเนอบรเวณรอบๆ คอ ดวยทากม เงย เอยงคอซาย – ขวา หมนคอ โดยใชวธการออกแรงตานซงจะชวยชะลอความเสอมของหมอนรองกระดกคอได

รปท 12 แสดงการบรหารกลามเนอตนคอ(จากหนา 17)

ทาบรหารกลามเนอรอบคอ โดยออกแรงตานระหวางมอกบศรษะคางไวนบ 1-5 ท าชดละ3-5ครง

92



- แนะน าสงทผปวยควรหลกเลยงหลงท าผาตดเชน การกมหรอเงยศรษะมากเกนไป การเอยวคอหรอหมนคอเรวเกนไป การออกแรงยกหรอแบก ของหนก หวของ และอมเดก เปนตน ไมควรอยในอรยาบถเดยวนานๆ เชน นงกมท างานหนาคอมพวเตอรนานๆ เกนกวา 1 ชวโมง ควรมการเปลยนทา ทก 15-20 นาท หลกเลยงการนงหลงคอม ควรเลอกโตะท างานทมระดบ ความสงพอด สงดงกลาวขางตนไมควรท าเนองจากจะมผลท าใหผปวยมอาการปวดคอมากขนและสงเสรมใหเกดภาวะเสอมของกระดกคอเพมขน และอาจมอาการของโรคกลบมาเปนซ าไดอกจากการมพฤตกรรมทไมเหมาะสม

- ทบทวนความรเกยวกบการปฏบตตวโดยการซกถามและใหทดลองปฏบต สงเกตทาทางทเหมาะสมเชน การลกจากเตยงใหใชทานอนตะแคง ยนตวลกขน สวนการลงนอนใหใชขอศอกยนพนทนอนกอนเอนตวลงนอน (ดรปท 39 หนา 54) เปนตน

O : Outpatient Referral ควรเนนย าใหผปวยมาตรวจตามแพทยนด ตรงตามวน เวลา สถานท และขนตอนการปฏบตตวตามแพทยนด หากมอาการผดปกตใหมาพบแพทยกอนวนนดได

D : Diet แนะน าผปวยใหรบประทานอาหารทมคณคาอาหารสง และครบ 5 หม เชนขาว เนอสตว ผกใบเขยว และผลไมตางๆ เนนอาหาร ทมแคลเซยมสงเชน นม เตาห ปลาตวเลกๆ ทรบประทานไดทงตว

การท าผาตดกระดกสนหลงระดบคอนนถอเปนการท าผาตดใหญ นอกจาก

ทมสขภาพทมประสทธภาพในการรกษาแลว พยาบาลถอวาเปนผทมบทบาทส าคญอยางยง ในการดแลผปวยเนองจากพยาบาลเปนบคคลทดแลผปวยอยางใกลชดตลอด 24 ชวโมง ดงนนพยาบาลควรมความรอบรเกยวกบพยาธสรรภาพของโรคและมทกษะในการพยาบาลใหทนกบวทยาการในการท าผาตดแบบใหมๆ นอกจากนควรมทกษะในการสอสาร สามารถใหความร สอน สาธต แนะน าและใหขอมลกบผปวยโดยน ากระบวนการพยาบาลมาใชไดอยางมประสทธภาพ เพอใหบรรลเปาหมายในการดแลใหผปวยปลอดภย มความพงพอใจ และผปวยสามารถน าความรและทกษะไปใชในชวตประจ าวนไดอยางมประสทธภาพและมคณภาพชวตทดขนภายหลงกลบบาน

93

บรรณานกรม

1. ตอพงษ บญมาประเสรฐ. โรคกระดกคอเสอม. เชยงใหม: หจก. เชยงใหมโรงพมพแสงศลปจ ากด; 2552.

2. อภชนา โฆวนทะ. ต าราบาดเจบไขสนหลง: การฟนสภาพอยางครอบคลม เลม 1. เชยงใหม: สทนการพมพ; 2556.

3. งานเวชระเบยนและสถต. สถตผปวยโรคกระดกคอเสอม พ.ศ. 2554-2557. ภาควชาศลยศาสตรออรโธปดคสและกายภาพบ าบด โรงพยาบาลศรราช; 2554-2557.

4. อมภชา นาไวย. ความตองการและการไดรบการตอบสนองความตองการของผปวยผาตดกระดกสนหลง โรงพยาบาลนครพงค จงหวดเชยงใหม. (วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตร มหาบณฑต). เชยงใหม: มหาวทยาลยเชยงใหม; 2551.

5. Cloyd JM, Acosta FL, Ames CP. Effect of age on the perioperative and radiographic complications of multilevel cervicothoracic spinal fusions. Spine 2008; 33(26): E977–E982.

6. ตอพงษ บญมาประเสรฐ. Degenerative Diseases of The Cervical Spine. ใน ธเนศ วรรธนอภสทธ, สมยศ วรรณสนธพ, ภมบาล เวศยพรยะกล, ปญญา ลกษณะพฤกษา, มนตชย เรองชยนคม, จตพร โชตกวณชย บรรณาธการ. Comprehensive spine course 2010. กรงเทพฯ: S.M. Circuit Press; 2553. หนา 69-120.

7. Raoul E Pope. Spinal anatomy. (Internet). 2014 (cited 2014 Nov 3). Available from: http://www.spinesurgeon.com.au/Neurological_Conditions/Spinal-Surgery.htm

8. กอก เชยงทอง. โรคกระดกสนหลงเสอม. เชยงใหม: หจก.เชยงใหม โรงพมพแสงศลป; 2550. 9. ทายาท บรณกาล. กายวภาคกระดกสนหลงสวนคอ. (Internet). 2014 (cited 2014 Oct 25).

Available from: http://www.thaispineclinic.com/articles./cervical-spondylosis 10. Arun Pal Singh. Anatomy of Cervical Spine. (Internet). 2014 (cited 2014 Oct 25). Available

from: http://boneandspine.com/spine/cervical-spine/xray-of-normal-cervical-spine 11. ธเนศ วรรธนอภสทธ. Perioperative management in spine. ใน: Avanced orthopaedic nursing

care เนองในวาระครบรอบศรราช 120 ป. กรงเทพฯ: ภาควชาศลยศาสตรออรโธปดคสและกายภาพบ าบด คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล; 2551.

12. ทายาท บรณกาล. การผาตดเอาหมอนรองกระดกออกและเชอมกระดกคอ. (Internet). 2014 (cited 2014 Oct 25). Available from: http://www.thaispine.com/Exam_CSM.htm

http://www.thaispineclinic.com/articles./cervical-spondylosis

http://boneandspine.com/spine/cervical-spine/xray-of-normal-cervical-spine

94

13. ทายาท บรณกาล. การผาตดขยายชองกระดกสนหลง open door laminoplasty. (Internet). 2014 (cited 2014 Oct 25). Available from: http://www.thaispine.com/Exam_CSM.htm

14. ปญญา ลกษณะพฤกษา. Adverse Event Associated with Anterior Cervical Spine Surgery. ใน ธเนศ วรรธนอภสทธ, สมยศ วรรณสนธพ, ภมบาล เวศยพรยะกล, ปญญา ลกษณะพฤกษา, มนตชย เรองชยนคม, จตพร โชตกวณชย, บรรณาธการ. Comprehensive spine course 2010. กรงเทพฯ: S.M. Circuit Press; 2553. หนา 169-186.

15. ชลเวช ชวศร. การประชมวชาการ 10 ป ศนยผบาดเจบทางกระดกสนหลง. กรงเทพฯ: โรงพมพ เรอนแกวการพมพ; 2556.

16. บญทพย สรธรงศร, ทรงศร สรณสถาภร, มาล สรเชษฐ. ความตองการและผลกระทบของผสงอายทด ารงชวตอยตามล าพง. วารสารพฤฒาวทยาและเวชศาสตรผสงอาย 2554;2:3.

17. อรนนท หาญยทธ. กระบวนการพยาบาลและการน าไปใช.วารสารพยาบาลทหารบก 2557; 15:3.

18. วรรณ สตยววฒน, บรรณาธการ. การพยาบาลออรโธปดกส เลม 7. กรงเทพฯ: เอนพเพรส; 2553.

19. Harvey CV. Spinal surgery patient care. Orthopaedic nursing 2005; 24(6): 426-440. 20. ชมชนนกปฏบตศรราช (CoP : Community of Practice). การใช Triflo® อยางถกวธและ

มประสทธภาพ สาระความร CoP Respiratory Care ป 2556. (อนเทอรเนต). กรงเทพฯ: คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล; 2556 (เขาถงเมอ 11 ก.ย. 2558). เขาถงไดจาก : http://www1.si.mahidol.ac.th/km/sites/default/files/u11/asset09.pdf

21. Eric D.Schwartz, Adam E.Flanders(Editors). Spinal Trauma:Imaging, Diagnosis and Management. Philadelphia, PA. Lippincott Williams&Wilkins; 2007.

22. Wikipedia. Cervical collar. (Internet). 2015 (cited 2015 Apr 18). Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/Cervical_collar 23. เอก หงสสต. เอกสารค าสอนเรอง Cervical spinal injury รายวชา RASU 504 ส าหรบ

นกศกษาแพทยปท 5 (อนเทอรเนต). กรงเทพฯ: คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล; 2547 (เขาถงเมอ 11 ก.ย. 2558). เขาถงไดจาก : http://med.mahidol.ac.th/surgery/sites/default/files/public/pdf/neuro/Cervical%20spinal%20 injury%20.pdf

24. ธวช ประสาทฤทธา, พรทพย ลยานนท, สขใจ ศรเพยรเอม, บรรณาธการ. การพยาบาล ออรโธปดกส. กรงเทพฯ: โรงพยาบาลเลดสน กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข; 2555.

http://med.mahidol.ac.th/surgery/sites/default/files/public/pdf/neuro/Cervical%20spinal%20%20injury%20.pdf

http://med.mahidol.ac.th/surgery/sites/default/files/public/pdf/neuro/Cervical%20spinal%20%20injury%20.pdf

95

25. มรรยาท ณ นคร. การพยาบาลผปวยกระดกหกทไดรบการยดตรงดวยวสดภายในรางกาย. เชยงใหม: โครงการต ารา คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม; 2553.

26. Dewit SC, Kumagai CK. Medical-surgical nursing concepts & practice. 2 nd ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2009.

27. Doenges ME, Moorhouse MF, Murr AC. Nursing care plans. 8 th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2006.

28. ชมชนนกปฏบตศรราช(CoP : Community of Practice). การประเมน Sedation score. ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช. คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล; 2554.

29. ชมนาด วรรณพรศร. การพยาบาลผใหญทมปญหาในระบบตางๆ ของรางกาย : การประยกตใชแบบแผนสขภาพเลม 1. นนทบร: บรษท ธนาเพรส จ ากด; 2551.

30. ผองศร ศรมรกต. การพยาบาลผใหญและผสงอายทมปญหาสขภาพ เลม 3. กรงเทพฯ: บรษท ไอกรป เพรส จ ากด; 2553.

31. มรรยาท ณ นคร. การพยาบาลผ ปวยกระดกอกเสบตดเชอ. เชยงใหม: โครงการต ารา คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม; 2549.

32. ชมรมพยาบาลออรโธปดคสแหงประเทศไทย. การประชมวชาการชมรมพยาบาลออรโธปดคสแหงประเทศไทย ครงท 2 Basic to Advance Orthopaedic Nursing II. กรงเทพฯ: N P Press Limited Partnership; 2550.

33. จตตพร ยบลพรง และคณะ. การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลเพอฟนฟการกลนของผปวยมะเรงศรษะและคอหลงผาตด. วารสารสภาการพยาบาล. 2552;24:2.

34. บวรฤทธ จกรไพวงศ, พสฎฐ เลศวานช, จตพร โชตกวณชย บรรณาธการ. การตรวจรางกาย ทางออรโธปดกส . กรงเทพฯ: ภาควชาศลยศาสตรออรโธปดคสและกายภาพบ าบด คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล; 2556

35. ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช. แบบประเมนของบราเดน (The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk). เอกสารประกอบแนวปฏบตเพอปองกนการเกดแผลกดทบ. ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช; 2556

36. สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการพยาบาลผปวยผาตดกระดกสนหลง. กรงเทพฯ; 2550 หนา 1-57.

96

37. Steven C. Kirshblum, William Waring, Fin Biering-Sorensen, Stephen P. Burns, Mark Johansen, Mary Schmidt-Read, et al. International standards for neurological classification of spinal cord injury (Revised 2011). J Spinal Cord Med. 2011 November; 34(6): 547–554.

38. อภชนา โฆวนทะ. คมอการตรวจก าลงกลามเนอ. กรงเทพฯ : พ.บ.ฟอเรนบคส; 2537. 39. ยงยทธ ศรปการ. ความรพนฐานทางคลนก การรกษาผปวยทางออรโธปดกส (basic knowledge

of clinical practice in orthopedic). กรงเทพ: ไอกรป เพรส; 2553 40. ร ง ทพย พน ธ เ มธ าก ล . ก า ยภ าพบ าบด ในภาวะคอ เ ส อม . ขอนแ กน : โ ร งพ มพ

มหาวทยาลยขอนแกน; 2552. 41. พสมณฑ คมทวพรและคณะ. เอกสารประกอบการจดการความร เรอง ความกาวหนา

ในการจดการเรยนการสอนวชาทกษะพนฐานทางการพยาบาล หวขอ Suction. (อนเทอรเนต). กรงเทพฯ: ภาควชารากฐาน คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล; 2556 (เขาถงเมอ 11 ก.ค. 2558). เขาถงไดจาก:

http://www.ns.mahidol.ac.th/english/th/departments/FN/th/km/km_Suction.html 42. ปยะภทร เดชพระธรรม. ปญหาการกลนในผสงอาย (Dysphagia in Elderly) เวชศาสตรฟนฟ

สาร 2556; 23(3): 73-80 ภาควชาเวชศาสตรฟนฟ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล; 2556. 43. ปารยะ อาศนะเสน. การเจาะคอ (Trecheostomy) : Siriraj E Public Library. (อนเทอรเนต).

กรงเทพฯ : ภาควชา โสต นาสก ลารงซวทยาคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล; 2558 (เขาถงเมอ 31 ม.ค. 2558). เขาถงไดจาก : http://www.rcot.org/data_detail.php?op=knowledge&id=52

44. จราภรณ จนทรจร. การเขยนรายการอางองในเอกสารวชาการทางการแพทย. (อนเทอรเนต). กรงเทพฯ: คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2554 (เขาถงเมอ 11 ม.ค. 2558). เขาถงไดจาก : http://library.md.chula.ac.th/guide/vancouver2011.pdf

45. ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค. วธการเขยนเอกสารอางอง รปแบบแวนคเวอร (Vancouver Style). ใน: การเขยนรายการอางองวทยานพนธและสารนพนธตามก าหนดบณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล. (อนเทอรเนต). กรงเทพฯ; 2554 (เขาถงเมอ 11 ม.ค. 2558). เขาถงไดจาก : http://www.en.mahidol.ac.th/thai/curriculum/ets/thesis/02.pdf

http://www.ns.mahidol.ac.th/english/th/departments/FN/th/km/km_Suction.html

http://www.rcot.org/data_detail.php?op=knowledge&id=52

http://library.md.chula.ac.th/guide/vancouver2011.pdf

http://www.en.mahidol.ac.th/thai/curriculum/ets/thesis/02.pdf

แบบประเมนก าลงของกลามเนอ (Motor power) และการรบความรสก ( Sensory ) ส าหรบผปวยภายหลงผาตดกระดกสนหลง โรค ...................................................................................... การผาตด ......................................................................... วนท .................................................

วนท / เวลา

C5 – T1 L2 – S1

C5 C6 C7 C8 T1 L2 L3 L4 L5 S1

M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S

L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R L R

มมมมมมมมมม;MkkkKKkkkkk;;;;MMM M = Motor

S = Sensory

L = Left

R = Right

หลงผาตด 24 ชม.แรก ประเมนทก 4 ชวโมง วนท 1- 3 ประเมนทก 8 ชวโมง วนท 4- 7 ประเมนทก 12 ชวโมง วนท 8 -14 ประเมนวนละ 1 ครง

สตกเกอรชอผปวย

Motor ระดบ 0 = กลามเนอเปนอมพาต / แขนหรอขาไมมการเคลอนไหวเลย Sensory ระดบ 0 = ไมมความรสก ( absent )

ระดบ 1 = แขนขาขยบแนวราบไมได มการเคลอนไหวปลายนวมอ/ ปลายนวเทาไดเลกนอย ระดบ 1 = รบความรสกไดเลกนอย ( impaired )

ระดบ 2 = แขนขาออนแรงมาก ยกตานแรงโนมถวงไมได แตขยบแนวราบได ระดบ 2 = รบความรสกไดปกต ( normal )

ระดบ 3 = แขนหรอขาพอยกได ยกตานแรงโนมถวงได แตตานแรงทกดไวไมได ระดบ NT = ไมสามารถตรวจได ( not testable )

ระดบ 4 = แขนหรอขาออนแรงเลกนอย ตานแรงผตรวจไดนอยกวาปกต ระดบ 5 = แขนหรอขามก าลงปกต ตานแรงผตรวจได

วธการประเมนก าลงของกลามเนอ (Motor power) Dermatome Map of the Body การประเมนการรบความรสก (Sensory)

ระดบ

วธการประเมน

ระดบ

บรเวณทใชประเมน

C5

กางขอศอก , งอพบขอศอก

C5 ดานขางตนแขน

C6

กระดกขอมอขน

C6 นวหวแมมอ

C7

เหยยดขอศอก

C7

นวกลาง

C8

ก านวมอ

C8

นวกอย

T1

กางนวมอ

T1 บรเวณตนแขนดานใน

L2

งอพบขอสะโพก

L1-2 บรเวณขาหนบ

L3

เหยยดขอเขา

L3

บรเวณสวนลางของตนขา

L4

กระดกขอเทาขน

L4

บรเวณตาตมดานใน

L5

กระดกนวหวแมเทาขน

L5

นวโปง

S1

ถบฝาเทาลง

S1

บรเวณตาตมดานนอก

Date post:	13-Jul-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	2 times
Download:	0 times

Cervical Spondylosis) - Mahidol University...i ค าน า ค ม...

Documents