IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)
Children’s NursesChildren’s NursesChildren’s NursesChildren’s Nurses The Italian Journal of Pediatric Nursing SciencesThe Italian Journal of Pediatric Nursing SciencesThe Italian Journal of Pediatric Nursing SciencesThe Italian Journal of Pediatric Nursing Sciences
Children’s NursesChildren’s NursesChildren’s NursesChildren’s Nurses
ISSN: 2036-2218
Anno 4, numero 1, Primavera 2012 Poste Italiane s.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - CB FIRENZE Prezzo: Italia € 12,50. Estero € 15
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Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche
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Gli Infermieri dei Bambini
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Direttore Responsabile: Filippo Festini Segretaria di Redazione: Sofia Bisogni Redazione: Sofia Bisogni, Maria Francesca Reali, Daniele Ciofi, Erica Ramazzotti Società Italiana di Scienze Infermieristiche Pediatriche Via Borgognoni 7/C, 51100 Pistoia email: [email protected] Registrazione Tribunale di Firenze n. 5619 del 20/12/2007 Finito di stampare nel mese di Aprile 2012
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Children’s Nurses. Italian Journal of Pediatric Nursing ScienceChildren’s Nurses. Italian Journal of Pediatric Nursing ScienceChildren’s Nurses. Italian Journal of Pediatric Nursing ScienceChildren’s Nurses. Italian Journal of Pediatric Nursing Science
Editor in Chief: Filippo Festini (University of Florence)
− Pierluigi Badon (University of Padua)
− Antonella Baggiani (Meyer Children Hospital, Florence)
− Elena Bernabei (Aversa, Italy)
− Elena Bezze (University of Milan)
− Teresa Bordone (University of Eastern Piedmont, Novara)
− Rosamaria Bortoluzzi (Burlo Garofolo Children Hospital, Trieste)
− Hicran Cavusoglu (Hace)epe University, Ankara)
− Franca Creva+n (Burlo Garofolo Children Hospital, Trieste)
− Philip Darbyshire (Adelaide, Australia)
− Giuliana D'Elpidio (University of Rome “Tor Vergata”, Bambino Gesù Children Hospital)
− Laura Fornoni (University of Genoa, Gaslini Hospital for Sick Children)
− Susan Gennaro (Boston College)
− Edward Alan Glasper (University of Suthampton)
− Mariagrazia Greco (University of Neaples “Federico II”)
− Susan Madge (Royal Brompton Hospital, London)
− Anna Persico (University of Turin)
− Denis Pisano (Cagliari)
− Simona Pizzi (Milan)
− Jim Richardson (University of Glamorgan, Wales)
− Mariangela Roccu (University of Rome “La Sapienza”)
− Loredana Sasso (University of Genoa)
− Fiona Smith (Royal College of Nursing, London)
− Karen Spowart (London)
− Alessandra Zampieron (University of Padua)
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ISSN 2036-2218
Stampa: Pignani Printing VT Printed on acid-free paper © Copyright Società Italiana di Scienze Infermieristiche Pediatriche. Testi, fotografie, disegni: riproduzione vietata I dati personali forniti per l’indirizzario sono usati esclusivamente per l’invio della pubblicazione e non vengono ceduti a terzi per nessun motivo (DLgs 196/2003) Copertina: Shutterstock
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Cumula�ve Index to Nursing and Allied Health Literature - CINAHL EMCare - Elsevier
Indice della Le�eratura Infermieris�ca Scien�fica Italiana - ILISI
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3
In questo numero:
Cure atraumaticheCure atraumaticheCure atraumaticheCure atraumatiche
P. Badon P. Badon P. Badon P. Badon et al. La saturazione sensoriale del neonato, indagine sull’utilizzo nelle UTIN italiane
4
InfettivologiaInfettivologiaInfettivologiaInfettivologia
P. Piccini P. Piccini P. Piccini P. Piccini et al. La gestione assistenziale del bambino con tubercolosi 9
Cure atraumaticheCure atraumaticheCure atraumaticheCure atraumatiche
S. Caprilli S. Caprilli S. Caprilli S. Caprilli et al. Pain and distress in children undergoing blood sampling: effectiveness of distraction with soap bubbles. A randomized controlled study
15
Linee guidaLinee guidaLinee guidaLinee guida
A. Marino MerloA. Marino MerloA. Marino MerloA. Marino Merlo. Gestione del bambino con febbre: le linee guida della SIP 19
Cure neonataliCure neonataliCure neonataliCure neonatali
V. Borghi V. Borghi V. Borghi V. Borghi et al. Dolore neonatale da procedura: valutazione della formazione infermieristica in una Neonatologia
23
Esperienze professionaliEsperienze professionaliEsperienze professionaliEsperienze professionali
C. Vivori C. Vivori C. Vivori C. Vivori et al. Il silenzio protegge dalla sofferenza ? 30
Dalla SISIPDalla SISIPDalla SISIPDalla SISIP
Infermieri Pediatrici sulle ambulanze del 118. Il parere della SISIP 33
LibriLibriLibriLibri 34
ECM
ECM
ECM
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I segni di dolore del neonato possono essere:
Fisiologici: aumento frequenza cardiaca, frequenza
respiratoria e pressione arteriosa, episodi di apnea,
desaturazione, sudorazione e alterazione del colorito
cutaneo.
Comportamentali: pianto, mimica facciale (aggro)amento
delle sopracciglia, strizzamento degli occhi, approfondimento
del solco naso labiale, s+ramento ver+cale o orizzontale della
bocca, lingua a coppa), ipertonicità, iperflessione degli ar+,
alterazioni ritmo sonno-veglia, segni del Sistema nervoso
autonomo (clonie, vomito, singhiozzo, sbadiglio, sospiri,
starnu+).
La saturazione sensoriale consiste nello svolgimento
simultaneo di diverse azioni che grazie alla loro interazione
perme)ono di giungere al benessere per il bambino.
Esso in primo luogo va messo in posizione laterale con gambe
e braccia piegate ma libero di potersi muovere.
S�molazione visiva. Avviene garantendo al neonato un
ambiente piacevole in cui stare ma sopra)u)o, durante la
procedura dolorosa, guardandolo in viso per a)rarre la sua
a)enzione.
S�molazione ta�le. Consiste nel massaggiare delicatamente
il neonato con movimen+ len+ e circolari, ponendo a)enzione
alla delicatezza della cute; questa s+molazione può essere
effe)uata su schiena e capo.
S�molazione udi�va. Può essere garan+ta in diversi modi: (a)
l’infermiere può parlare al bambino in maniera gen+le ma
determinata, con un tono di voce non troppo alto;
(b) perme)ere alla mamma di parlare al bambino o, in
Cure atraumatiche
4
Introduzione
La saturazione sensoriale è una tecnica non farmacologica
u+lizzata per l’a)enuazione del dolore nei neona+
pretermine e na+ a termine e consiste nell’aDrare
l’a)enzione del bambino con s+moli posi+vi (taDli, udi+vi,
visivi, gusta+vi ed olfaDvi) in modo tale da spostare la
percezione dello s+molo doloroso da stato algico o da
procedura invasiva, provocando sensazioni piacevoli
mediante la saturazione dei sensi del neonato.
La tecnica si basa su conceD neuro-fisiologici, partendo dal
fa)o che il cervello del neonato è in grado di filtrare gli
s+moli periferici: gli organi di senso periferici possono
“saturare” i rece)ori centrali. In questo modo il bambino
percepisce s+moli posi+vi ed “esclude” in qualche modo gli
input dolorosi de-intensificandoli e favorendo una sensazione
più gradevole. Gli studi dimostrano che se il dolore non è
tra)ato adeguatamente, il bambino prematuro può risen+re,
a breve o lungo termine, dei suoi effeD (1-3):
− EffeD a breve termine: alterazione dei parametri vitali e
ro)ura dell’equilibrio omeosta+co, aumento del consumo e
del fabbisogno di Ossigeno, aumento delle resistenze del
circolo polmonare, alterazioni ormonali (produzione di
cor+solo, aldosterone e ormoni glicemizzan+ quali
catecolamine), aumento della pressione intracranica, rischio
di emorragia intracranica, sofferenza cerebrale fino alla
possibile morte di cellule cerebrali.
− EffeD a lungo termine: abbassamento della soglia del
dolore, deficit neurologici e di sviluppo, difficoltà
comportamentali, sociali ed emozionali, disordini cogni+vi e
di apprendimento.
Sensorial saturation for neonatal analgesia: a survey about its implementation in Italian NICUs Sensorial saturation for neonatal analgesia: a survey about its implementation in Italian NICUs Sensorial saturation for neonatal analgesia: a survey about its implementation in Italian NICUs Sensorial saturation for neonatal analgesia: a survey about its implementation in Italian NICUs Background. Sensorial satura�on is an effec�ve, easy to learn and easy to implement technique to relieve neonatal pain. Goal. To verify to what extent sensorial satura�on is used in Italian NICUs Materials and methods. A 8-item ques�onnaire was administered via phone call to the head nurse of 80 Italian NICUs. Results. Sensorial satura�on is known by 94% of NICUs but only in 90% of them is regularly used. In 25% of NICUs, sensorial satura�on has been used for 9 years or more. All the NICUs where sensorial satura�on is used recognize its effec�veness in reducing neonatal pain. Discussion. Although in some Italian NICUs sensorial satura�on is s�ll not used, the results of the survey show in general a sa�sfactory level of a�en�on of Italian NICU nurses toward neonatal pain.
La saturazione sensoriale nel neonato: La saturazione sensoriale nel neonato: La saturazione sensoriale nel neonato: La saturazione sensoriale nel neonato: indagine sull’utilizzo nelle UTIN italianeindagine sull’utilizzo nelle UTIN italianeindagine sull’utilizzo nelle UTIN italianeindagine sull’utilizzo nelle UTIN italiane
Abstract
La saturazione sensoriale è una tecnica non farmacologica, di semplice apprendimento ed esecuzione, usata per alleviare il dolore nel neonato. Obie:vi, materiali e metodi. Determinata l’efficacia della tecnica, è stata condo�a una indagine con intervista telefonica stru�urata tra le principali UTIN (Unità di Terapia Intensiava Neonatale) italiane per verificarne l’u�lizzo e l’efficacia. Risulta�. I risulta� mostrano che il 94% delle U.O. intervistate conosce la tecnica, ma solo il 90% di queste la u�lizza regolarmente, mentre il restante 10% dichiara di conoscerla ma non la u�lizza. La totalità delle UTIN che impiegano regolarmente sul neonato questa metodica dichiara di osservare una significa�va riduzione della percezione del dolore. Discussione e conclusioni. I risulta� o�enu� sono soddisfacen�: la maggioranza delle U.O. indagate conosce e u�lizza la saturazione sensoriale; tu�avia i da� evidenziano un recente sviluppo dell’interesse degli operatori sanitari circa il dolore neonatale. In alcune realtà la valutazione del dolore neonatale e l’adozione di tecniche non farmacologiche per la sua riduzione è ancora inadeguato.
Pierluigi Badon, Alberta Zanu�o Università degli Studi di Padova [email protected]
Percorso formativo E
CM “L’Infermiere e il Bambino m
alato” - M
odulo 2
Evento ECM 25443 Provider: SEEd srl n. 655
Original Research
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Cure atraumatiche
5
alterna+va, (c) può essere introdo)o all’interno della culla un
registratore con la voce dei genitori o un carillon.
S�molazione olfa�va e gusta�va. Consiste nel far annusare al
bambino le mani dell’operatore o della mamma unte con una
fragranza gradevole (ad esempio, olio per bambini) e di
ins+llare nella bocca del neonato alcune gocce glucosio al 10%
o di la)e materno.
Nelle Linee guida per la prevenzione ed il tra)amento del
dolore nel neonato a)ualmente disponibili la saturazione
sensoriale trova indicazione nell’alleviamento del dolore
durante puntura del tallone, venipuntura, posizionamento di
catetere centrale percutaneo, intubazione tracheale,
rachicentesi o puntura lombare, posizionamento di un
drenaggio pleurico, rimozione di drenaggio pleurico, screening
per re+nopa+a della prematurità (ROP), intervento di
laserterapia (ROP), e altre procedure invasive minori. La
le)eratura internazionale è unanime circa l’efficacia di questa
tecnica senza effeD avversi o collaterali per il neonato.
Le evidenze di efficacia disponibili
Bellieni e coll. (1-3) hanno testato e dimostrato i benefici della
saturazione sensoriale. Il più recente (3) riguardava 66 neona+,
suddivisi in tre gruppi, cui è stata applicata una tecnica non
farmacologica diversa: (a) Glucosio, (b) saturazione sensoriale
pra+cata dall’infermiere, (c) saturazione sensoriale pra+cata
dalla mamma. I risulta+ o)enu+ evidenziavano come il gruppo
controllo cui è stato somministrato il Glucosio ha mediamente
percepito più dolore rispe)o agli altri due gruppi. Il risultato
evidenzia come la saturazione sensoriale, per o)enere il
massimo benessere per il bambino, deve essere applicata nella
sua completezza procedurale. Questo studio dimostra inoltre
che la tecnica è molto semplice da imparare e applicare, infaD,
non c’è stata differenza tra il benessere prodo)o
dall’infermiere esperto, rispe)o quello prodo)o dalla mamma
che u+lizzava la tecnica per la prima volta.
Harrison (4) ha evidenziato come ci siano dei mi+ e delle false
conoscenze riguardo all’uso del glucosio come analgesia ed
evidenzia come non sia vero che il glucosio favorisce la crescita
ba)erica, predisponendo il bambino alla formazione di carie
dentali, non porta ad iperglicemia e ad aumento del rischio di
enterocoli+ necro+zzan+.
Johnston e coll. (5) hanno dimostrato l’efficacia del glucosio
come analgesico durante una procedura dolorosa, nella prima
seDmana di vita di un neonato prematuro (<31 SG).
Altri ar+coli (6-9) dimostrano l’efficacia del glucosio come
analgesia, paragonando il beneficio o)enuto con quello
determinato dall’uso di un placebo (acqua). Inoltre
evidenziavano come l’u+lizzo di questa tecnica sia molto
semplice, veloce ed economica.
Obeidat e altri (10-12) con una revisione sistema+ca della
le)eratura e degli studi concludono affermando l’efficacia della
contenzione manuale in posizione raggruppata. I risulta+
prodoD da tali ricerche e dimostrazioni evidenziavano
l’effeDva efficacia, provata con segni fisiologici di benessere
del neonato.
Schiavenato e coll. (13) hanno valutato la differenza tra le
espressioni facciali di 57 neona+, prima e dopo l’esecuzione di
una procedura dolorosa. Lo studio evidenziò l’importanza
delle espressioni del neonato, differen+ da bambino a
bambino, per valutarne il dolore.
Nello studio di Castral (14), 59 neona+ sono sta+ messi a
conta)o pelle a pelle per 15 minu+ prima della procedura
della puntura del tallone. Il risultato, sta+s+camente
rilevante, evidenziò il beneficio del gruppo controllo rispe)o
ai neona+ cui non era stata applicata la tecnica.
Cignacco (15) ha proposto una revisione sistema+ca della
le)eratura sull’efficacia delle tecniche non farmacologiche. La
ricerca condo)a sulle banche da+ MedLine, CINAHL,
Cochrane Library ha evidenziato gli effeD favorevoli prodoD
dalle tecniche non farmacologiche come ad esempio la
musicoterapia, s+molazione sensoriale, massaggio, tocco
materno, e altre.
Lo sviluppo sensoriale del bambino pretermine
Tra la 22° e la 40° seDmana gestazionale, nel cervello del
bambino avvengono importan+ processi matura+vi: il nato
pretemine dunque ha una maggiore vulnerabilità poiché si
sviluppa in un ambiente inada)o cioè ricco di s+molazioni
eccessive che possono provocare alterazioni dell’omeostasi e
dell’organizzazione del prematuro.
Il neonato già prima del termine della gravidanza è un essere
sensibile, consapevole e dotato di memoria. Secondo Als, che
ha sviluppato la “teoria dello sviluppo sinaDvo” (20, 21), la
maturazione neurocomportamentale del bambino si
evidenzia in tre fasi e ha inizio dalla 24° seDmana
gestazionale.
La prima fase è quella della stabilizzazione (24-29 seDmane)
in cui il sistema neurovegeta+vo e quello motorio sono ancora
instabili. Gli interven+ dei sanitari consistono nelle cure
posturali e nelle cure ambientali.
La seconda fase è quella dell’organizzazione (30-34 seDmane)
in cui maturano gli sta+ comportamentali e inizia l’a)enzione
(>33°).
La terza, e ul+ma, fase è quella dell’integrazione (>35 SG) in
cui matura l’a)enzione e l’autoregolazione. Le cure prestate
sono affiancate da quelle genitoriali che iniziano ad essere
prevalen+ poiché il neonato viene preparato al ritorno a casa.
Le scoperte più a)uali di neurofisiologia hanno svelato
quanto precoce sia lo sviluppo dei sensi durante la gestazione:
Il ta)o: inizia ad essere sensibile alla 7° seDmana; a 17
seDmane la maggior parte del tessuto epidermico del feto è
sensibile, mentre a 32 lo è completamente. Fin dalla vita
intrauterina, è lo strumento fondamentale per la maturazione
della conoscenza di sé e le esperienze taDli sono essenziali
per la maturazione.
L’udito: a)orno alla 19° seDmana reagisce ai suoni e alla 28°
seDmana riconosce differen+ tonalità e si copre le orecchie
quando sente suoni molto for+. L’utero protegge i delica+
organi in via di sviluppo dai suoni eccessivi e nocivi, una volta
nato il bambino riconosce i suoni cui era abituato in utero.
Percorso fo
rmativo E
CM “L’In
fermiere e il B
ambino m
alato” - M
odulo 2
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Cure atraumatiche
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Il gusto e olfa)o: a 21 seDmane gestazionali sono presen+ i
rece)ori, a 26 seDmane inizia la risposta ai sapori e reagisce
a s+moli gusta+vi posi+vi (succhia, sorride) e nega+vi
(smorfie di disgusto e pianto). Il neonato durante la degenza
in UTIN è esposto a mol+ odori for+ e sgradevoli.
La vista: anche se le palpebre rimangono chiuse fino alla 24-
26 seDmana di gestazione, il feto reagisce a fon+ luminose
puntate sul grembo materno. La vista è poco sviluppata alla
nascita in confronto agli altri sensi ma matura rapidamente
nel primo anno di vita. Un nato pretermine può iniziare a
guardare e a seguire con lo sguardo il muoversi di un corpo,
in condizioni di bassa luminosità, a par+re dalla 30°-32°
seDmana di età gestazionale.
La memoria. La memoria esplicita si riferisce alla nostra
biografia, al ricordo degli episodi della nostra vita ed è
associata allo sviluppo di specifiche aree cerebrali e funzioni
mentali che maturano a)orno ai 2 anni di vita. Ecco perché i
nostri ricordi biografici raramente si riferiscono a periodi
preceden+. La memoria implicita, invece, è correlata a
stru)ure cerebrali più primi+ve, già mature prima del
termine della gravidanza. Questo +po di memoria si riferisce
ad esperienze non coscien+, cioè che non possono essere
raccontate. È una memoria cos+tuita dalle emozioni vissute
durante le prime esperienze che il neonato fa con
l’ambiente e con le persone che si prendono cura di lui. Le
esperienze posi+ve e nega+ve memorizzate in questa fase
della vita, faranno parte di un nucleo inconscio, di cui cioè il
bambino non è consapevole, ma che influenzerà comunque
la sua personalità. Tu)e le persone hanno depositato nella
memoria implicita il “ricordo delle emozioni” legate alle
esperienze fa)e durante la gravidanza e nei primi periodi
della vita. Avere la precisa consapevolezza di ciò cos+tuisce
uno strumento in più con cui comprendere e sostenere lo
sviluppo di un bambino nato pretermine, il quale all’inizio
della sua vita, non meno dei suoi genitori, ha affrontato il
dolore e l’angoscia per una separazione troppo precoce.
Obie�vi
A fronte delle evidenze sull’efficacia della saturazione
sensoriale, è stata proge)ata un’indagine per stabilire
quante UTIN in Italia u+lizzano questa tecnica e conoscere
l’opinione degli operatori sulla sua validità.
Materiali e metodi
L’indagine è stata condo)a mediante intervista telefonica
tra i centri UTIN delle principali province italiane. È stato
reda)o un elenco degli ospedali presen+ in Italia che
dispongono dell’unità semplice di neonatologia e di un’unità
complessa di Terapia Intensiva Neonatale di 2° o 3° livello.
La mancanza di un elenco informa+co o cartaceo ufficiale di
tu)e UTIN di 2° o 3° livello presen+ all’interno degli ospedali
italiani ha reso difficoltosa la definizione della lista; sono
sta+ prima seleziona+ gli ospedali di ogni singola Provincia
italiana e successivamente verificata la presenza di una UTIN
di 2° e 3° livello. Le UTIN di 2° livello sono delle terapie sub-
intensive neonatali che non accolgono neona+ di età
gestazionale troppo bassa (ogni UTIN definisce quale sia il
limite) e non dispongono di a)rezzature necessarie per
assistere i neona+ intuba+ o in gravissime condizioni; le UTIN
di 3° livello invece accolgono il neonato prematuro fin dalla
nascita garantendo assistenza sanitaria avanzata, per
qualsiasi patologia. L’intervista, tramite un breve
ques+onario, della durata di un minuto, consiste in o)o
domande a risposta aperta di semplice comprensione, è stata
fa)a al coordinatore infermieris+co o ad un infermiere
referente. Sono sta+ individua+ 80 centri ospedalieri che
dispongono di una UTIN: la Tabella 1 riassume la
distribuzione geografica.
Risulta�
L’intervista ha prodo)o i seguen+ risulta+: 25 U.O. (31%)
afferiscono a centri Universitari, 52 (65 %) sono centri
ospedalieri (AULSS) e 3 (4%) non sanno rispondere. Il
conta)o telefonico è avvenuto in 14 (17,5 %) casi con il
coordinatore infermieris+co mentre in 66 (82,5 %) casi con
un infermiere di riferimento. La Tabella 2 descrive la casis+ca
riferita dai centri conta)a+.
Se)antacinque U.O. (94%) dichiarano di conoscere la
s+molazione sensoriale e 5 U.O. (6%) hanno dichiarato di non
conoscere la tecnica. La tecnica è u+lizzata regolarmente in
67 (89%) delle 75 U.O. che dichiarano di conoscerla; 14 di
queste U.O. la tecnica è u+lizzata in maniera non completa
durante l’esecuzione di alcune procedure. Gli anni di u+lizzo
da parte dei risponden+ sono riassun+ in Tabella 3.
Tu)e le U.O. che u+lizzano la tecnica hanno riferito un
miglioramento del benessere del bambino: in 49 (73%) U.O. il
benessere è stato valutato in base alla percezione
Tabella 1: Distribuzione per regione degli Ospedali partecipan�
Regioni d’Italia n. ospedali area n. ospedali e
% per area
Valle d'Aosta 1
Nord 39
(49%)
Piemonte 4 Liguria 2 Lombardia 12 Emilia-Romagna 8 Tren+no-Alto Adige 2 Friuli-Venezia Giulia 2 Veneto 8
Toscana 7
Centro 18
(22%) Umbria 2 Marche 4 Lazio 5
Abruzzo 2
Sud 16
(20%)
Calabria 2 Molise 1 Basilicata 1 Campania 7 Puglia 3
Sardegna 2 Isole
7 (9%) Sicilia 5
Numero neona�/anno ricovera� Numero UTIN
N° neona+/anno <= 200 7
N° neona+/anno: 201-350 16
N° neona+/anno: 351-500 12
N° neona+/anno: 500-1000 5
N° neona+/anno > 1000 4
Tabella 2. Neona� accol� in un anno nelle UTIN intervistate
Percorso formativo E
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alato” - M
odulo 2
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dell’infermiere e in 18 (27%) U.O. mediante studi (n=10, 55%)
medico-infermieris+ci, rilevazione sistema+ca del dolore con
l’u+lizzo scale (n=8, 45%) +po Edin, PIPP, ecc.
Cinque U.O. non conoscono la saturazione sensoriale: 3
(60%) hanno riferito di non averne mai sen+to parlare e che
non sono mai sta+ propos+ corsi sull’argomento; 2 (40%)
U.O. non conoscono la tecnica e u+lizzano solo farmaci;
tu)avia hanno difficoltà a comprendere l’efficacia delle
tecniche non farmacologiche. 7 (88%) U.O. correlano il non
u+lizzo alla mancanza di tempo e alla scarsità del personale.
36 realtà di terapia intensiva non conoscono il numero di
bambini accol+ in UTIN e 44 hanno fornito il numero dopo
consultazione di registri o fascicoli. Nonostante la richiesta
esplicita di fornire solo il numero di bambini che accoglie la
Terapia Intensiva Neonatale, in alcuni casi c’è il dubbio che
sia stato riferito il numero totale di bambini accol+ presso la
neonatologia. InfaD, il numero dichiarato sembra
par+colarmente elevato.
Lo scopo dello studio era quello di tracciare una mappatura
dei centri UTIN che in Italia conoscono e u+lizzano la
saturazione sensoriale. La ricerca ha riscontrato risulta+
soddisfacen+: 75 U.O. conoscono la tecnica mentre 5 U.O.
non ne hanno mai sen+to parlare. Di queste, due U.O. hanno
riferito di conoscere la tecnica ma il dolore dei bambini è
alleviato esclusivamente per mezzo di farmaci, dichiarando di
non u+lizzare alcuna tecnica non farmacologica. Tre U.O. non
conoscono la saturazione sensoriale ma u+lizzano altre
tecniche non farmacologiche.
La distribuzione delle U.O. che non conoscono la tecnica non
è geograficamente omogenea, ma varia tra Regione e
Regione. Le cause del non u+lizzo della tecnica sono mo+vate
dal mancato coinvolgimento in corsi di formazione specifici –
evidenziando un a)eggiamento di passività nei confron+
della formazione professionale specifica. Alcune U.O., delle
stesso territorio regionale, hanno invece dichiarano di aver
partecipato a corsi sul tema. 8 U.O., nonostante riferiscano di
conoscere la tecnica, non la u+lizzano.
Tra le U.O. che u+lizzano regolarmente la tecnica non
farmacologica, in 13 realtà è u+lizzato prevalentemente il
Glucosio (o Saccarosio) come analgesia in caso di dolore,
mentre in un solo caso è u+lizzato quasi esclusivamente il
massaggio, in risposta alla mancanza di tempo che non
perme)e l’esecuzione della s+molazione sensoriale.
La le)eratura internazionale, mediante diversi studi,
dimostra l’efficacia del glucosio come analgesia, ma studi più
recen+ evidenziano altresì la maggiore efficacia della
Cure atraumatiche
7
saturazione sensoriale applicata nella sua completezza.
L’u+lizzo di una sola parte della tecnica, pur generando dei
benefici, non può dunque essere ritenuta sufficiente.
TuD i centri pra+cano la saturazione sensoriale nel neonato
dichiarano l’osservazione di numerosi benefici come
dimostrato dai da+ presen+ in le)eratura.
La valutazione del dolore del bambino da parte dagli
infermieri si basa sul miglioramento dei parametri vitali e
dalla diminuzione dei segni di dolore.
Gli studi per la verifica dell’efficacia condoD nelle 18 U.O.
possono essere divisi in due differen+ +pologie: (a) studi
randomizza+ (10 U.O), a cura del personale o di studen+
universitari, con gruppo controllo; (b) osservazione
sistema+ca dell’andamento del dolore (8 U.O) mediante uso
di scale specifiche.
Conclusioni
Lo studio evidenzia una significa+va diffusione della
s+molazione sensoriale su tu)o il territorio nazionale, con
una buona distribuzione tra le varie Regioni nonostante il
tempo di u+lizzo sia rela+vamente recente in mol+ centri e
che vi è sensibilità nei confron+ delle tecniche non
farmacologiche da parte del personale infermieris+co.
Significa+va la piena soddisfazione da parte di tu)e le U.O.
che u+lizzano regolarmente la saturazione sensoriale; per
questo mo+vo sorprende che la tecnica sia ancora trascurata
o poco conosciuta in alcune U.O., sopra)u)o tenendo conto
che la sua pra+ca necessita di pochi minu+ e comporta cos+
molto contenu+. Tra i benefici della tecnica riferi+ dagli
intervista+, oltre ad alleviare il dolore al neonato, vi è il
miglioramento della relazione tra personale di reparto,
mamma e neonato. Inoltre, mol+ centri evidenziano come il
coinvolgimento dei genitori nell’applicazione della tecnica può
aiutarli ad ada)arsi alla difficile condizione
dell’ospedalizzazione prolungata di un figlio appena nato.
Bibliografia
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Anni di u�lizzo Numero di UTIN
3 o meno 18
Più di 3 e meno di 6 15
Più di 6 e meno di 9 10
Più di 9 e meno di 12 13
Più di 12 7
Tabella 3: Anni di u�lizzo della saturazione sensoriale
Percorso fo
rmativo E
CM “L’In
fermiere e il B
ambino m
alato” - M
odulo 2
IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)
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Cure atraumatiche
La rivista "Infermieri dei Bambini -GISIP" prende volentieri in considerazione per la pubblicazione contributi originali su argomenti di infermieristica pediatrica e neonatologica. I lavori possono essere sotto forma di articoli di ricerca originale, revisioni della letteratura, esperienze professionali, lettere alla redazione ed ogni altro tipo di lavoro originale che fornisca un contributo utile per la pratica clinica degli Infermieri di area pediatrica. I manoscritti devono essere preparati seguendo le norme per gli Autori pubblicate di seguito, che sono conformi agli Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Editors editi a cura dell’International Committee of Medical Journal Editors (Ann Intern Med 1997;126:36-47). La redazione mette a disposizione il proprio supporto per la corretta preparazione dei manoscritti. Per contattare la redazione e riocevere informazioni al riguardo, inviare una email a [email protected]. I lavori devono essere preparati in italiano ed inviati per posta elettronica all'indirizzo email
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12.Obeidat H, Kahalaf I, Callister LC, Froelicher ES. Use of facilitated tucking for
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16.Badon P, Cesaro S. Manuale di nursing pediatrico. Casa Editrice Ambrosiana. 2002
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Infettivologia
Introduzione
Il recente aumento dell’incidenza dei casi di tubercolosi (TB)
nei Paesi Occidentali ha condo)o ad un interesse sempre
maggiore verso questa malaDa. Dopo un marcato
decremento dell’incidenza mondiale della TB a par+re dalla
metà del secolo scorso, dal 2001 è stato osservato un
notevole aumento del numero di nuovi casi no+fica+ ogni
anno (1, 2). In Europa inoltre s+amo assistendo ad un
aumento dei casi nei Paesi a bassa endemia e ad una
riduzione dei casi nei Paesi ad alta endemia (2). I fa)ori che
hanno condo)o a questo fenomeno non sono chiari, ma si
suppone che un ruolo chiave sia svolto dall’aumento della
prevalenza dei flussi migratori provenien+ dall’Asia ed Est
Europa nei Paesi Occidentali e dalla migliore sensibilità delle
tecniche diagnos+che. L’Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS) ha s+mato che nel mondo i casi di TB no+fica+ nel
2010 siano sta+ circa 8,8 milioni, di cui il 10-15% in bambini
tra 0 e 15 anni di età (1). La fascia di età maggiormente
colpita è rappresentata dai bambini so)o i 5 anni di età, che
sono anche quelli che possiedono il maggior rischio di
sviluppare una malaDa aDva e complicanze extra-polmonari.
Va inoltre so)olineato che i da+ riporta+ dall’OMS,
sopra)u)o per quanto riguarda la popolazione pediatrica,
sono probabilmente so)os+ma+, in quanto includono
soltanto pazien+ con esame ba)erioscopico su aspirato
gastrico o escreato posi+vo, evenienza non frequente nel
bambino (1).
L’Italia è un Paese a bassa incidenza di TB, s+mata intorno ai
7,66/100.000 nuovi casi l’anno (3). E’ importante però
osservare che, nonostante i nuovi casi di TB nella popolazione
generale si siano ridoD a par+re dalla metà del secolo scorso,
nei bambini tra 0 e 15 anni di età l’incidenza è invece rimasta
stabile fino al 2008 ed è a)ualmente in aumento. Inoltre, la
proporzione dei casi in pazien+ immigra+, provenien+
sopra)u)o dall’Est Europa, aumenta ogni anno e
a)ualmente è di circa il 50% (3). Ques+ da+ epidemiologici
esprimono la a)uale necessità della conoscenza di questa
malaDa, fino a poco tempo fa considerata quasi scomparsa,
da parte di tuD gli operatori sanitari, per garan+re una
ges+one integrata oDmale del piccolo paziente con
infezione tubercolare.
L’importanza della diagnosi precoce
La diagnosi precoce di infezione da M.tuberculosis nel
bambino riveste un ruolo fondamentale, sia dal punto di
vista della prevenzione della trasmissione dell’infezione, sia
per il maggior rischio che i bambini hanno di sviluppare una
malaDa aDva e complicanze extra-polmonari rispe)o
all’adulto, evento che generalmente si verifica entro 1-6 mesi
dall’infezione primaria (4). Il rischio di progressione
dell’infezione a malaDa aDva è infaD del 43% nei bambini al
di so)o dell’anno di età, del 25% nei bambini tra 1 e 5 anni e
del 15% negli adolescen+. Tale rischio è invece minore nei
bambini tra i 5 e 10 anni di età, anche se comunque
maggiore del rischio nella popolazione adulta, s+mato tra il 5
e il 10% (5). I bambini inoltre, in par+colare quelli di età
inferiore ai 5 anni, tendono a sviluppare forme gravi di TB,
quali le forme miliari e extra-polmonari (4). La TB nel
bambino coinvolge infaD spesso i linfonodi, l’apparato
scheletrico e il sistema nervoso centrale, mentre è raro
riscontrare una disseminazione della malaDa a livello
dell’apparato urinario o del peritoneo (4). La TB del sistema
Paola Piccini, Simona Montano, Giulia Remaschi, Tommaso Bondi, Luisa Galli Università degli Studi di Firenze, Dip. di Scienze per la Salute della Donna e del Bambino [email protected]
Abstract Nell’ul�mo rapporto sull’epidemiologia della tubercolosi, l’European Centre for Disease Preven�on and Control ha riportato un graduale aumento del numero dei nuovi casi nei Paesi europei a bassa endemia, compresa l’Italia. Questo aumento riguarda prevalentemente la popolazione pediatrica e sembra essere legato all’incremento dei flussi migratori dall’Est Europa verso i Paesi Occidentali. Nonostante l’Italia sia considerata un Paese a bassa incidenza di tubercolosi, la sua “ri-emergenza” ha condo�o alla necessità della conoscenza di questa mala:a da parte del personale sanitario. Alla luce degli studi presen� in le�eratura e delle a�uali linee guida italiane ed internazionali, questa revisione si pone lo scopo di illustrare la ges�one integrale o:male del piccolo paziente con tubercolosi ai fini di limitare la diffusione dell’infezione in ambito ospedaliero e di garan�re una diagnosi precoce della mala:a, un’adeguata terapia e un a�ento follow-up.
Nursing care of children with tuberculosis: state of the artNursing care of children with tuberculosis: state of the artNursing care of children with tuberculosis: state of the artNursing care of children with tuberculosis: state of the art The European Centre for Disease Preven�on and Control in its last report warned of a progressive increase in the number of new diagnoses of tuberculosis in low endemic European Countries, including Italy. This increase regards mainly children, and seems to be linked to the increase of immigra�on from East Europe to Western countries. Although Italy is considered a low incidence country for tuberculosis, the reappereance of this disease requires from Nurses to be adequately prepared for the care of affected children. This review illustrates, on the light of exis�ng literature and of clinical guidelines, how children with tuberculosis should be taken care of, with the goal to prevent the spread of infec�on in the hospital se:ng and to garantee an early diagnosis, an adequate treatment and a careful followup.
Evento ECM 25443 Provider: SEEd srl n. 655
La gestione assistenziale del bambino La gestione assistenziale del bambino La gestione assistenziale del bambino La gestione assistenziale del bambino con tubercolosicon tubercolosicon tubercolosicon tubercolosi
Percorso formativo E
CM “L’Infermiere e il B
ambino m
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odulo
2
Review
IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)
Infettivologia
10
nervoso centrale rappresenta la forma di TB gravata da una
maggiore mortalità, s+mata tra il 20 e il 68% anche se
adeguatamente tra)ata (6, 7). Nonostante la sua
importanza, la tempes+vità nella diagnosi di TB non è
semplice, dato che l’infezione primaria nel bambino è spesso
asintoma+ca o cara)erizzata da sintomi aspecifici, quali
tosse non produDva, febbre o linfadenopa+a (8). Anche la
meningite tubercolare è spesso cara)erizzata dalla presenza
di un quadro clinico aspecifico, in cui i sintomi più frequen+
sono mal di testa, febbre, nausea, vomito, anoressia e
alterazione dello stato mentale. Di conseguenza, la diagnosi
di meningite tubercolare è spesso possibile solo in seguito a
rachicentesi e esame chimico-fisico del liquor (4). Oltre che
dalla scarsa specificità della clinica, la precocità nella
diagnosi è ostacolata anche dall’a)uale mancanza di un gold
standard per la diagnosi di TB latente e dalla difficoltà di
isolamento del M.tuberculosis nell’aspirato gastrico o
escreato, che rappresenta il gold standard per la diagnosi di
TB aDva (9). Inoltre, anche la radiografia del torace non ha
una buona sensibilità perché i bambini con TB presentano
raramente lesioni cavitarie e hanno spesso una malaDa
extra-polmonare. Inoltre, la presenza di un aumento della
dimensione dei linfonodi medias+nici, che è l’alterazione di
più frequente riscontro alla TC del torace nei bambini con
TB, può non essere sempre visibile, a causa anche della
presenza del +mo (10, 11).
Per la diagnosi di TB latente, nonostante la mancanza di un
gold standard, sono comunque disponibili il test cutaneo alla
tubercolina (TST) e i metodi basa+ sulla determinazione del
rilascio di interferon-gamma (Interferon Gamma Release
Assays o IGRAs). La TB latente viene definita come un TST
posi+vo e/o un IGRAs posi+vo in un paziente con infezione
da M.tuberculosis senza segni clinici di malaDa e con
radiografia del torace normale o con presenza di
calcificazioni o granulomi polmonari e/o linfonodali (12).
L’unico TST standardizzato, raccomandato dalle a)uali linee
guida internazionali per la diagnosi di TB, è rappresentato
dall’intradermoreazione secondo Mantoux, che si esegue
inoculando per via intradermica 5 U (0,1 mL) di derivato di
proteine purificate (DPP) di M.tuberculosis sulla superficie
volare dell’avambraccio (tra il terzo medio e il terzo
superiore) (12). Dopo aver indossato i guan+ e pra+cato
l’an+sepsi della cute con una garza o un batuffolo di cotone
imbevu+ di an+seDco, è necessario tendere la cute e
inserire l’ago so)o la superficie epidermica per inie)are la
soluzione. E’ quindi possibile estrarre l’ago e tamponare
leggermente, senza l’uso di ceroD. La presenza di
sollevamento cutaneo di 6-10 mm di diametro conferma la
corre)a inoculazione della soluzione nel derma. Importante
è informare il bambino ed i genitori che l’area cutanea sede
dell’inoculazione deve essere prote)a da gra)amento e non
deve essere detersa nelle 72 ore successive. La le)ura
dell’intradermoreazione secondo Mantoux deve essere
effe)uata dall’operatore sanitario 48 e 72 ore dopo
l’inoculazione, andando a misurare la dimensione
dell’infiltrato, senza considerare l’eritema (12). La dimensione
del diametro dell’infiltrato deve essere espressa in millimetri
e l’interpretazione dipende da diverse variabili, come indicato
nella tabella 1 (12). L’intradermoreazione secondo Mantoux
è un marker dell’aDvazione dell’immunità cellulo-mediata
verso gli an+geni tubercolari e si posi+vizza generalmente
entro 10 seDmane dall’infezione primaria (periodo finestra)
(12). Falsi nega+vi si possono riscontrare in caso di
immunodeficienza, di malnutrizione, di malaDe virali (come
varicella, morbillo, influenza e infezione da HIV) o di malaDa
tubercolare disseminata, che può determinare anergia. Falsi
posi+vi possono invece essere riscontra+ in pazien+ con
infezioni da mycoba)eri non tubercolari o vaccina+ con il
Bacillo di Calme)e-Guerin (BCG), a causa di una reazione
crociata con il DPP (13). Nonostante il TST sia di fondamentale
importanza per la diagnosi di TB, la sua sensibilità nel paziente
pediatrico è solo dell’80% (14). Tale test rimane comunque il
test più affidabile per la diagnosi di TB nei bambini, in
par+colare in quelli al di so)o dei 5 anni di età (12).
Gli IGRAs a)ualmente approva+ dalla Food and Drug
Administra+on (FDA) sono il Quan+fero-TB Gold (QTF), il
Quan+feron-TB Gold in-Tube (QFT-GIT) e il T-SPOT.TB, che
misurano, con diverse metodiche, la produzione ex-vivo di
interferon-gamma da parte dei linfoci+ T, in seguito alla loro
s+molazione con an+geni del M.tuberculosis (12). Gli IGRAs
hanno il vantaggio di essere più specifici rispe)o
all’intradermoreazione secondo Mantoux perché gli an+geni
u+lizza+ nel test si trovano solo nel M.tuberculosis e non
causano quindi reazioni crociate con i mycoba)eri non
tubercolari e con il BCG (15, 16). Importante è so)olineare
che gli IGRAs non perme)ono di differenziare la TB latente
dalla aDva e inoltre non possono rappresentare un sos+tuto
del TST nei bambini dato che, sopra)u)o nei pazien+ di età
minore di 5 anni, sono poco affidabili (12). Una recente meta-
analisi ha infaD riportato che la sensibilità degli IGRAs nei
Percorso formativo E
CM “L’Infermiere e il Bambino m
alato” - M
odulo 2
Infiltrato ≥ 5 mm Bambini con stre)o conta)o con persone con infezione tubercolare nota o sospe)a Bambini con sospe)a malaDa tubercolare: - radiografia del torace compa+bile con tubercolosi aDva o un tempo aDva - segni clinici di tubercolosi Bambini che ricevono terapia immunosoppressiva o con condizioni immu-nosoppressive, compresa l’infezione da HIV
Infiltrato ≥ 10 mm Bambini ad aumentato rischio di infezione disseminata: - età < 4 anni - altri fa)ori di rischio, compresi morbo do Hodgkin, linfoma, diabete melli-to, insufficienza renale cronica, malnutrizione. Bambini con aumentato rischio di esposizione ambientale alla tubercolosi: - na+ in, o con genitori provenien+ da zone ad elevata endemia tubercolare - frequentemente espos+ ad adul+ con infezione da HIV, senzate)o, tossi-codipenden+, residen+ in case di cura, carcera+ e is+tuzionalizza+, immi-gra+ - viaggi in regioni del mondo con alta prevalenza
Infiltrato ≥ 15 mm Bambini > 4 anni senza fa)ori di rischio
Tabella 1: Definizione di reazione posi�va all’intradermoreazione
secondo Mantoux in la�an�, bambini e adolescen� (12)
IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)
Infettivologia
11
bambini è del 70% per il QFT e QFT-GIT e del 62% per il T-
SPOT.TB (17).
Di conseguenza, in assenza di un gold standard per la
diagnosi di TB latente e per la scarsa sensibilità dei test
disponibili nella popolazione pediatrica, in caso si sospeD
un’infezione da M. tuberculosis su base clinica o
anamnes+ca, dovrebbero essere esegui+ sia il TST che gli
IGRAs e il bambino dovrebbe essere considerato infe)o
anche se solo uno dei due tests risultasse posi+vo.
La TB aDva si ha in presenza di segni e sintomi e/o
manifestazioni polmonari radiologiche dovute all’infezione
da M.tuberculosis e il gold standard per la diagnosi è la
ricerca del M. tuberculosis nell’escreato o nell’aspirato
gastrico a)raverso l’esame ba)erioscopico, colturale e la
Polymerase Chain Reac+on (PCR) (12, 18). L’esame colturale
su terreni solidi ha una sensibilità maggiore rispe)o alle altre
due metodiche diagnos+che, ma può richiedere anche 6-8
seDmane per posi+vizzarsi e inoltre risulta posi+vo solo nel
40% di bambini con TB aDva, a causa della natura pauci-
bacillifera della TB nel bambino e della maggior frequenza di
localizzazioni extra-polmonari (9). Dato che il bambino è
raramente in grado di espe)orare, il campione su cui
effe)uare la ricerca del M.tuberculosis nel paziente
pediatrico è generalmente l’aspirato gastrico. La procedura è
abbastanza invasiva e deve essere ripetuta in tre giorni
consecu+vi, preferibilmente al risveglio, in modo da o)enere
tre campioni da analizzare. Esistono anche altre procedure
meno invasive, u+lizzate sopra)u)o nei Paesi con scarse
risorse economiche, come ad esempio l’escreato indo)o con
inalazione di soluzione salina (19).
La prevenzione della trasmissione nosocomiale
Visto il notevole aumento di incidenza della TB, tuD i
professionis+ sanitari dovrebbero conoscere i mezzi di
controllo della trasmissione dell’infezione in ambito
ospedaliero, in modo da proteggere sia se stessi che gli altri
pazien+ dall’infezione. La TB è una malaDa infeDva che si
trasme)e per via aerea. La trasmissione avviene per
inalazione di goccioline respiratorie emesse da soggeD
adolescen+ o adul+ con TB polmonare o laringea. E’ noto
infaD che i bambini con infezione da M.tuberculosis sono
meno contagiosi degli adul+ (20, 21). Le ragioni con cui si può
spiegare tale fenomeno sono le seguen+:
− nell’età pediatrica raramente si riscontrano lesioni
polmonari cavitarie;
− nel bambino è presente una maggiore incidenza di forme
extra-polmonari;
− i bambini hanno tosse meno efficace e spesso non
produDva;
− l’esame ba)erioscopico sull’escreato o sull’aspirato gastrico
nel bambino è spesso nega+vo (4, 23-25).
Nonostante la minor contagiosità della popolazione
pediatrica affe)a da TB, numerosi studi disponibili in
le)eratura riportano la possibilità di trasmissione
dell’infezione da parte di bambini sia in età scolare che
prescolare (26-29). In una recente revisione Roberts e
collaboratori affermano perfino che il rischio di trasmissione
nelle scuole è maggiore se il caso indice è un bambino
piu)osto che un adulto (30). Le cara)eris+che cliniche,
radiografiche e microbiologiche che indicano una potenziale
contagiosità del bambino con infezione tubercolare sono:
− cara)eris+che cliniche: presenza di TB polmonare aDva, di
tosse produDva, di lesioni dei tessu+ molli e mancanza di
un’adeguata terapia an+tubercolare;
− cara)eris+che radiologiche: presenza di lesioni cavitarie,
coinvolgimento degli apici polmonari o della laringe;
− cara)eris+che microbiologiche: presenza di bacilli alcol-
acido resisten+ nell’escreato o nell’aspirato gastrico (21).
I bambini con TB necessitano quindi di un a)ento isolamento
ospedaliero e oltre alle precauzioni standard, che dovrebbero
essere applicate a tuD i pazien+ per ridurre il rischio di
trasmissione nosocomiale degli agen+ infeDvi patogeni,
dovrebbero essere ado)ate anche le seguen+ precauzioni:
− la degenza in camera singola, dotata di ven+lazione a
pressione nega+va con+nua, che dovrebbe assicurare
almeno 6-12 ricambi d’aria l’ora. L’aria dovrebbe essere
filtrata a)raverso High Efficiency Par+culate Air Filters (filtri
HEPA) prima di farla ricircolare.
− l’u+lizzo di una maschera chirurgica da parte del paziente
durante i traspor+.
− l’u+lizzo di maschere con filtri inspiratori come le Filtering
Face Piece Masks (FFP2 o FFP3) da parte di tuD gli operatori
sanitari per tu)o il tempo che permangono nella stanza del
bambino. Nelle mascherine FFP2 l’efficacia minima di
filtrazione è pari al 95%, mentre in quelle FFP3 al 99%. Le
mascherine FFP si inumidiscono e perdono la loro efficacia
dopo circa 8 ore e possono quindi essere u+lizzate per un
intero turno di lavoro (31- 34).
Il paziente con TB, secondo le linee guida italiane, può essere
riammesso in comunità solo dopo che si sia nega+vizzata
l’eventuale posi+vità all’esame ba)erioscopico dell’escreato o
aspirato gastrico o comunque dopo almeno 15 giorni di
terapia an+tubercolare efficace (32). Comunque, dato che la
TB nel bambino è +picamente pauci-bacillifera, la durata
dell’isolamento e la riammissione di un bambino con TB in
comunità sono spesso determinate dal parere dello
specialista (32).
Anche le procedure diagnos+che generan+ aerosol, come ad
esempio la fibrobroncoscopia e l’esecuzione di induzione
dell’escreato, dovrebbero essere eseguite in aree a)rezzate e
ven+late. Se necessario un intervento chirurgico, sarebbe
opportuno programmare lo stesso come ul+mo della lista in
modo da garan+re il maggior numero di ricambi d’aria dopo
l’intervento (32). Il personale inoltre dovrebbe u+lizzare
maschere filtran+ FPP2 o FPP3 e l’intubazione e l’estubazione
del paziente dovrebbero essere effe)uate nella stanza di
isolamento respiratorio; in caso ciò non sia possibile, tale
manovra può essere effe)uata in una sala operatoria, in cui
sia assicurato l’uso di un filtro HEPA aggiun+vo porta+le e
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ricambi di aria per rimuovere le par+celle aeree. In caso sia
necessario il ricovero in terapia intensiva e la ven+lazione
meccanica, per ridurre la contaminazione del ven+latore e
per impedire la diffusione del M.tuberculosis, è necessario
l’uso di filtri espiratori sul tubo endotracheale e l’u+lizzo di
maschere FFP2 o FFP3 da parte del personale sanitario (33).
Importante è inoltre vigilare su eventuali visite da parte di
adul+ familiari o amici, in quanto tra essi potrebbe essere
presente il caso indice (32, 34). Ogni caso di TB pediatrica
deve infaD essere considerato una spia della presenza di
trasmissione del M. tuberculosis nella comunità e, visto che i
bambini sono raramente contagiosi, la fonte di infezione è
spesso un amico o familiare adulto (34).
Le precauzioni precedentemente descri)e, riassunte nella
tabella 2, sono da ado)are con par+colare a)enzione
sopra)u)o nei pazien+ con esame ba)erioscopico
sull’escreato o aspirato gastrico posi+vo, in quanto
considera+ più contagiosi, ma recentemente Paranjhoty e
coll. hanno pubblicato il caso di un bambino di 9 anni con
esame ba)erioscopico nega+vo, responsabile della
trasmissione dell’infezione al 79% dei bambini della stessa
classe, da cui si deduce che l’isolamento è importante anche
nei pazien+ con esame ba)erioscopico nega+vo (35).
Numerosi studi hanno infaD dimostrato che la percentuale
di trasmissione da parte di pazien+ adul+ infeD con esame
ba)erioscopico nega+vo va dal 10 al 17% (36-38).
L’adozione di queste precauzioni è importante anche perché
a)ualmente non è disponibile un vaccino an+tubercolare
che garan+sca all’operatore sanitario un’efficace protezione
dall’infezione (39). L’unico vaccino an+tubercolare
a)ualmente disponibile è rappresentato dal BCG, cos+tuito
da un ceppo vivo a)enuato del M.bovis. Dal 2001 la
vaccinazione an+tubercolare in Italia è raccomandata per
qualunque operatore sanitario avente TST nega+vo, che
operi in ambien+ ad alto rischio di esposizione a ceppi Mul+
Drug Resistent (MDR) oppure che operi in ambien+ ad alto
rischio e non possa, in caso di cu+conversione, essere
so)oposto a terapia preven+va, perché presenta
controindicazioni cliniche all’uso dei farmaci an+tubercolari
(32). Nonostante tale raccomandazione, non sono disponibili
in le)eratura studi che dimostrino una reale efficacia del
vaccino nel proteggere dall’infezione da M.tuberculosis. Il BCG
sembra comunque ridurre il rischio di sviluppare forme gravi
di TB, quali la malaDa disseminata e la meningite, ed è quindi
raccomandato in bambini di età inferiore a 5 anni con TST
nega+vo, conviven+ o aven+ contaD streD con persone
affe)e da TB in fase contagiosa o che siano espos+ ad un
elevato rischio di acquisizione dell’infezione, ad esempio a
causa di viaggi in Paesi ad alta endemia (39).
La terapia e il follow-up
La terapia della TB si basa sull’u+lizzo di farmaci
an+tubercolari, con schemi terapeu+ci diversi a seconda che
si traD di una forma latente o aDva. In caso di TB latente il
bambino dovrà sempre effe)uare una terapia an+tubercolare
per un periodo che va da 3 a 9 mesi, a seconda dello schema
terapeu+co u+lizzato. I regimi terapeu+ci per la TB latente
a)ualmente raccomanda+ dalle linee guida internazionali
sono tre: la somministrazione di isoniazide per 9 mesi, di
rifampicina per 6 mesi o di entrambi i farmaci per 3 mesi (40-
42). In caso di bambini al di so)o dei 5 anni di età ,in cui si
sospeD un’infezione tubercolare in seguito a conta)o stre)o
con un caso indice bacillifero, è opportuno iniziare la terapia
già durante il periodo finestra, a causa della scarsa sensibilità
dei test diagnos+ci e dell’alto rischio che ha il bambino di
sviluppare una malaDa aDva (12). La TB aDva richiede invece
l’u+lizzo di schemi terapeu+ci più complessi, comprenden+
almeno 3 farmaci an+tubercolari e basa+, se possibile, sui
risulta+ dei test di resistenza o)enu+ dopo l’isolamento
colturale (41, 12). I farmaci di prima linea sono rappresenta+
dall’isoniazide, rifampicina, pirazinamide e etambutolo, di cui
si hanno numerose informazioni riguardo la sicurezza dell’uso
nel paziente pediatrico. I principali effeD avversi di ques+
farmaci sono infaD generalmente lievi e comprendono
cefalea, nausea, eritema, neuropa+a ed epatotossicità, per la
quale è necessario un a)ento monitoraggio dei livelli sierici
delle transaminasi durante il follow-up. La manifestazione più
grave, ma rara, legata all’assunzione di isoniazide è infaD
l’epa+te fulminante (43). Numerosi studi farmacocine+ci
hanno documentato la sicurezza nel paziente pediatrico dei
farmaci an+tubercolari di prima linea e infaD la World Health
Organiza+on (WHO) ha recentemente aumentato la dose
giornaliera raccomandata (44, 45). Anche l’etambutolo, il cui
uso fino a poco tempo fa non era previsto nei bambini di età
inferiore ai 5 anni, è a)ualmente raccomandato dalle linee
guida internazionali nella terapia della TB aDva, poiché
numerosi studi hanno dimostrato che la sua tossicità oculare
è trascurabile se assunto per periodi brevi e nel dosaggio
adeguato; conseguentemente anche lo screening per tossicità
oculare nei bambini che assumono etambutolo non sembra
a)ualmente necessario (46, 47). Lo stesso non si può
affermare per i farmaci an+tubercolari di seconda linea
poiché, nonostante siano tuD farmaci scoper+ mol+ anni fa
Infettivologia
12
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Raccomandazioni per le precauzioni standard nella cura dei
pazien� in tu� gli ambien� sanitari − igiene delle mani − protezione personale con guan+, camici, maschere, occhiali,
protezioni facciali − controllo ambientale con pulizia e disinfezione delle superfici − uso a)ento di aghi o strumen+ appun++ preferibilmente
monouso Raccomandazioni per le precauzioni per il controllo di mala�e
trasmesse per via aerea in tu� gli ambien� sanitari − camera singola dotata di ven+lazione a pressione nega+va
con+nua con un minimo di 6-12 ricambi di aria l’ora, con un filtro per l’aria che ricircola ad esaurimento esterno o HEPA
− uso di maschere chirurgiche durante i traspor+ del paziente − uso di maschere FFP2 o FFP3 da parte del personale sanitario
nella stanza del paziente
Tabella 2: Raccomandazioni standard e rela�ve alla modalità di
trasmissione della tubercolosi per il controllo dell’infezione in
ambiente ospedaliero (34)
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13
(ad esempio gli aminoglucosidi, i chinolonici, la kanamicina,
l’amikacina, ecc.), gli studi di farmacocine+ca disponibili nella
popolazione pediatrica sono ancora pochi (48, 49).
Nonostante tali farmaci non siano a)ualmente approva+ per
l’uso pediatrico dall’FDA, l’insorgenza di un numero sempre
maggiore di MDR-TB ha portato all’incremento del loro
u+lizzo off-label in età pediatrica (48). Un a)ento follow-up è
quindi necessario in ques+ pazien+, in modo da poter
individuare precocemente eventuali effeD avversi dei
farmaci an+tubercolari e assicurare un’adeguata compliance
alla terapia. Uno dei maggior problemi che l’operatore si
trova ad affrontare nel follow-up dei bambini con TB è la
scarsa aderenza alla terapia, legata alla sua lunga durata, alla
scarsa palatabilità del farmaco e alla mancanza in commercio
di combinazioni fisse di più farmaci an+tubercolari per la
popolazione pediatrica (50). E’ importante inoltre
so)olineare che la somministrazione di una terapia
an+tubercolare rappresenta anche un mezzo di prevenzione
della trasmissione dell’infezione, in quanto il paziente dopo
15 giorni di terapia efficace può essere considerato non più
contagioso (12).
Conclusioni
Dal 2008 s+amo assistendo ad una vera e propria “ri-
emergenza” della TB in Italia, in par+colare nel paziente
pediatrico. L’aumento del numero dei casi di TB no+fica+
ogni anno nei bambini ha condo)o ad un progressivo
incremento dell’interesse verso questa malaDa da parte di
tuD gli operatori sanitari. L’infezione da M.tuberculosis nel
bambino è cara)erizzata da un maggior rischio di
progressione verso la malaDa aDva rispe)o all’adulto e ad
una maggiore incidenza di forme gravi, quali la TB miliare o la
meningite tubercolare. Di conseguenza, la tempes+vità nella
diagnosi è estremamente importante, anche se spesso
complicata dalla mancanza di un quadro clinico specifico e
dalla scarsa sensibilità delle metodiche diagnos+che
a)ualmente disponibili. La precocità della diagnosi perme)e
di intraprendere una terapia an+tubercolare efficace, in
modo da limitare la progressione della malaDa, migliorando
la prognosi del piccolo paziente, e di ridurre il rischio di
trasmissione del M.tuberculosis sia in comunità che in
ambiente ospedaliero. I bambini con TB sono meno
contagiosi rispe)o all’adulto ma, sopra)u)o nei pazien+ con
esame ba)erioscopico su aspirato gastrico o escreato
posi+vo, sono necessarie precauzioni aggiun+ve a quelle
standard per l’isolamento ospedaliero, allo scopo di ridurre il
rischio di trasmissione nosocomiale del M.tuberculosis. Le
precauzioni per l’isolamento comprendono l’uso della stanza
singola con un sistema di ven+lazione a pressione nega+va
con+nua, l’uso di maschere FFP2 o FFP3 da parte del
personale sanitario che lavori nella stanza del bambino con
TB e l’uso di maschere chirurgiche da parte del piccolo
paziente durante i traspor+. Di importanza cruciale per
limitare la trasmissione dell’infezione è anche la
somministrazione di una terapia an+tubercolare efficace, che
rende il paziente non più contagioso dopo circa 15 giorni.
Par+colare a)enzione volta a garan+re un’adeguata aderenza
alla terapia e ad individuare eventuali effeD avversi dei
farmaci an+tubercolari è però necessaria durante il lungo
follow-up dei piccoli pazien+.
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Introduc�on
In paediatric healthcare, the primary goal of pain
management is to minimise suffering while facilita+ng the
success of medical interven+ons (1). Venipuncture for rou+ne
blood sampling can be one of the most distressing and painful
events during medical procedures (1, 2). In previous studies,
higher levels of pain during venipuncture were associated
with greater anxiety and distress in children (3).
To alleviate pain and distress from venipuncture, different
non-pharmacological techniques, including distrac+on, have
been used (4, 5). Indeed, several studies have found that
using distrac+on with children during medical procedures is
inversely related to their distress (1, 3, 6). Distrac+on is a
cogni+ve technique that can be defined as diver+ng a)en+on
from a par+cular s+mulus or experience to an alterna+ve
s+mulus, interrup+ng the affec+ve component of pain
thereby diminishing distress intensity (7-9).
Previous studies have evaluated the role of distrac+on using
animated cartoon (10-12) games (13), music (14), or humour
and joking (17, 5) to reduce children distress from
venipuncture and the use of clowns (16) to reduce their
preopera+ve anxiety during the induc+on of anaesthesia.
Distrac+on techniques used by therapists and parents should
be appropriately selected on children’s age and must meet
some requirements, such as novelty, variety, familiarity, a
certain degree of difficulty and the ability to s+mulate
children curiosity, in order to make the pain less intense and
hence less distressing (3).
The aim of this study is to inves+gate the effec+veness of
using soap bubbles to reduce distress and pain in children
undergoing blood sampling. Making soap bubbles is a
common game for children and can be an easy, useful and
prac+cal interven+on to help children coping with this
common painful and distressing experience.
There are previous studies that have inves+gated the
effec+veness of using soap bubbles as a technique of
distrac+on to reduce distress and pain in children undergoing
Cure atraumatiche
15
Simona Caprilli, Laura Vagnoli, Carolina Bas�ani, Andrea Messeri Pain and Pallia�ve Care Sarvice, Meyer Children Hospital, Florence, Italy [email protected]
Pain and distress in children undergoing Pain and distress in children undergoing Pain and distress in children undergoing Pain and distress in children undergoing blood sampling: effectiveness of distraction blood sampling: effectiveness of distraction blood sampling: effectiveness of distraction blood sampling: effectiveness of distraction
with soap bubbles. with soap bubbles. with soap bubbles. with soap bubbles. A randomized controlled studyA randomized controlled studyA randomized controlled studyA randomized controlled study
Abstract Background: Venipuncture is a very painful and distressing experience for many children. The aim of this study is to inves�gate the effec�veness of using soap bubbles as a distrac�on technique to reduce children’s pain and distress before, during and a\er blood sampling. Methods: Sixty children, aged between 3 and 6, undergoing blood sampling were randomly assigned to the experimental group where they were distracted with soap bubbles, (n=30), or to the control group, where rou�ne medical care was performed (n=30). In both cases parents accompanied their child in the procedure room. All children received local anaesthesia with EMLA cream. Distress experienced by children before, during and a\er venipuncture was measured with the Observa�on Scale of Behavioural Distress, while the children perceived pain has been assessed with the Wong Baker Scale. Parent’s interac�on with their child was recorded too. Results: Levels of distress and pain are lower in children assigned to the distrac�on group when compared to the control group, before, during and a\er blood sampling. Correla�on between distress during blood sampling and children age (r=-0,571; p=0,001) and correla�on between age and pain (r=-0,577; p=0,001) is significant. Parents of older children seemed to provide less support than parents of younger children. Conclusions: Based on our study, distrac�ng using soap bubbles seems to be an effec�ve method to manage and decrease venipuncture pain and distress in children.
Original Research
Studio randomizzato controllato sull'efficacia della distrazione con bolle di sapone sullo stress e sul dolore nei bambini sottoposti a venipuntura Background: la venipuntura è un'esperienza dolorosa e stressante per mol�ssimi bambini. Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l'efficacia dell'uso delle bolle di sapone come tecnica di distrazione per ridurre il dolore del bambino prima, durante e dopo il prelievo venoso. Materiali e metodi: 60 bambini di età compresa tra 3 e 6 anni, so�opos� a prelievo ema�co, sono sta� assegna� in modo casuale al gruppo sperimentale, nel quale venivano distra: con bolle di sapone (n=30), o al gruppo di controllo, nel quale venivano so�opos� a procedura standard (n=30). In entrambi i gruppi i bambini venivano accompagna� da un genitore nella stanza dove si svolgeva il prelievo. Tu: i bambini hanno ricevuto anche la crema EMLA come aneste�co locale. Lo stress dei bambini prima, durante e dopo la procedura è stato misurato con la Observa�on Scale of Behavioural Distress (OSBD), mentre il dolore da loro provato è stato valutato con la scala delle faccine di Wong. E' stata anche valutata l'interazione tra il bambino ed i genitori. Risultati: i livelli di stress e dolore sono minori nei bambini assegnati al gruppo delle bolle di sapone rispetto al gruppo di controllo, sia prima, che durante che dopo la procedura. E' stata trovata una correlazione statisticamente significativa tra lo stress durante il prelievo e l'età dei bambini (r=-0,571; p=0,001) e tra età e dolore (r=-0,577; p=0,001). I genitori dei bambini più grandi sembravano dare ai loro figli un supporto minore rispetto ai genitori dei bambini più piccoli. Conclusione: Secondo i nostri risulta�, la distrazione con bolle di sapone sembra essere un metodo efficace per ridurre il dolore e lo stress da venipuntura nel bambino.
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Cure atraumatiche
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venipuncture; EMLA® cream essen+ally provides local
anaesthesia for skin penetra+on that is composed of an oil-in
water emulsion of lidocaine and prilocaine. By far the most
common use for EMLA® cream since its introduc+on into
clinical medicine has been the allevia+on of pain associated
with venipuncture in children (22-25).
We used three tools to measure distress and pain in children
and interac+on with parents:
− Amended Form of the Observa+on Scale of Behavioural
Distress (OSBD-A).OSBD-A is a validated scale used in
previous studies (26) to measure behavioral distress by an
external observer. The instrument is a four-point Likert scale
scoring the frequency of behaviors as 0 (not at all), 1 (a
li)le), 2 (rather a lot) and 3 (all the +me) and presen+ng
eleven opera+onally defined items. The OSBD-A evaluates
the procedure in three dis+nct phases: before, during and
a`er blood sampling. Phase 1 starts when the child enters
the procedure room and ends when the site is disinfected;
phase 2 starts with blood sampling and ends when needle is
extracted; phase 3 starts when co)on is placed on the arm
to prevent bleeding and ends with the exit from the
procedure room. The behaviors recorded in the OSBD-A are
the following: crying, screaming, physical restraint, verbal
resistance, reques+ng of emo+onal support, muscular
rigidity, verbal fear, verbal pain, thrashing, nervous behavior
and informa+on seeking. For the purposes of our study the
coding method has been translated from English to Italian
and also reversely to double check its accuracy. During the
medical procedure the OSBD-A observa+on scale was
assessed by two independent observers who recorded the
intensity of the different behaviors during each phase. The
scores for each observer were complied and the agreement
between the two observers was calculated.
− The Wong- Baker scale or faces scale, is used to measure
children self-reported pain, immediately a`er the
procedure. Children have to indicate one out of six faces in
this scale showing faces with increasing distress from neutral
to a crying face. Face 0 is happy because it does not hurt at
all. Face 1 hurts just a li)le bit. Face 2 hurts a li)le more.
Face 3 hurts even more. Face 4 hurts a lot. Face 5 hurts as
much as you can imagine, although you do not have to cry to
feel this bad.. This scale can be used only for children older
than 4 years (27).
− Observa+on of interac+on. A psychologist observed
parents’ interac+on with children during the procedure and
recorded such interac+on with an observa+on scale. This
scale was previously prepared by a mul+-disciplinary team
composed of a doctor, two nurses and two psychologists
from our hospital that observed interac+ons between
parents and children during blood sampling. This instrument
was composed of 3 ques+ons: 1- Was the parent involved
with any distrac+on technique for its child? (no; a li)le; yes);
2- Did the parent say anything to its child? (yes, with
suitable interven+ons; yes, without suitable interven+ons;
blood sampling (17-19). Our study for the first +me
inves+gates the effec+veness of distrac+on using soap
bubbles on children undergoing blood sample with a hospital
procedure that eliminates physical pain. This was achieved by
using a topical local anaesthe+c (EMLA®). The soap bubbles
were made by the medical staff (psychologist) during a
venipuncture procedure on children and we evaluated the
effic+veness of this distrac+on technique on levels of pain
and distress.
Previous studies have found that children age is nega+vely
correlated with distress during venipuncture, showing more
apparent distress in younger children (20). To further
inves+gate this finding, we evaluated the influence of children
age on level of distress and pain. Finally, we studied how the
rela+onship between parents and children can influence
children behaviour during blood sampling.
Methods
Our sample was composed of 60 Italian children, aged
between 3 and 6, ASA physical status I/II, undergoing rou+ne
venipuncture at Meyer Children’s Hospital in November 2004.
The study protocol was approved by the hospital ethics
commi)ee and informed, wri)en consent form was obtained
from the parent of each subject. Children were randomly
assigned to one of the two groups:
Experimental group: composed of 30 children who received
blood sampling procedure with soap bubbles.
Control group: composed of 30 children who received
standard blood sampling procedure without soap bubbles.
When parents and children arrived in the wai+ng room, they
received age-appropriate informa+on about the blood
sampling procedure from a nurse and in both groups, parents
accompanied their child into the procedure room and stayed
with him/her before, during and a`er blood sampling. In the
experimental group, parents were also involved in distrac+on
using soap bubbles before, during and a`er blood sampling.
Hospital staff (nurses and auxiliary staff) received prac+cal
training from a psychologist about the use of soap bubbles as
a distrac+on technique during venipuncture. All procedures
for both groups have been carried out in the same room, with
a nurse performing the blood sampling procedure and, in the
experimental group a psychologist making soap bubbles to
distract children before, during and a`er the procedure. In
the study we used kit of soap bubbles correctly sealed and
not previously opened; overall products have been previously
tested to be not heavily contaminated with bacterial
organisms prior to its use. (21).
Two independent observers recorded behavior and
completed observa+on scales and demographic data obtained
from the parent prior to the medical procedure (age, gender).
Parents were present during blood sample and they did not
receive any training, so their natural interac+on with their
child was observed.
All children received a topical anaesthe+c (eutec+c mixture of
local anaesthesia or EMLA® cream) one hour before
IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)
Cure atraumatiche
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gave less support than parents from the control group. Table
4 shows parents interac+ons with the children in the two
groups, as observed with the tool described in the Methods
sec+on
Discussion
Venipuncture for rou+ne blood sampling is a very painful and
distressing experience for a considerable number of children
and previous studies showed that children perceive it as one
of the most frightening hospital procedure (1, 2). Children
tend to control pain and distress during blood sampling in
different ways according to their coping styles (28): the
concept of coping styles tries to capture the number of ways
that individuals use to cope and solve personal and
interpersonal problems while seeking to master, minimise,
reduce or tolerate stress or conflict. To this extent, it is
possible to modify rou+ne medical procedures by
incorpora+ng effec+ve psychological techniques that reduce
unnecessary distress, before and during medical procedure,
and promote effec+ve coping strategies (1, 3).
Results obtained from this study seemed to confirm the
effec+veness of using soap bubbles as a distrac+on technique
in order to reduce distress and fear of children before, during
and a`er a venipuncture (17-19).
Pain can be described as an aggregate of physical and
psychological feelings but with use of EMLA®, it is possible
that children do not perceive any pain (22). In this par+cular
condi+on, using soap bubbles does influence children
psychological response to perceived or imagined pain.
Therefore, we measured the effec+veness of using soap
bubbles on the psychological state of children as the local use
of anaesthe+c cream presumably eliminated most, if not all,
soma+c pain. It is clear that children’s distress and discomfort
were mostly due to psychological stress. It is essen+al to
u+lize psychological techniques (distrac+on, imagery,
hypnosis, breathing and relaxa+on techniques) to decrease
anxiety and distress related to procedural pain in children (29)
no) 3- Did the parent give emo+onal support to its child?
(Yes; partly; no).
Data were analysed using SPSS version 12.0 for Window (SPSS
Inc, Chicago, USA). The Independent-Samples t Test was used
to compare the mean distress and pain of children, measured
with the OSBD-A Scale in both groups. Data for three phases
(before, during and a`er the procedure) were analyzed
separately using the Independent-Samples t Test. Pearson’s
correla+on coefficient was used to verify rela+on between
measures obtained and to control rela+ons between distress,
pain and age of children and descrip+ve sta+s+cs were used
to compare the two groups.
Results
Demographic characteris+cs: characteris+cs for both groups
of children are shown in table 1.
Sta+s+cal analysis was performed a`er a reconcilia+on of
scores between the two observers coding the data of OSBD-A
and using the Cohen-Kappa; there was 95% agreement
between the two OSBD-A observers.
Levels of distress measured with OSBD-A were significantly
reduced in the experimental group, before, during and a`er
the blood sampling, as shown in table 2. The Pearson’s
correla+on between OSBD-A (during phase 2) and Wong-
Baker Scale was significant (r = 0,782, p= 0,001).
The correla+on between distress during blood sampling
(OSBD-A in phase 2), pain measured with Wong-Baker scale
and age is significant and is showed in table 3.
Parents of older children seemed to provide less support than
parents of younger children., as indicated by the nega+ve
correla+on between the emo+onal involvement of parents
and the age of children (r = - 0,586; p = 0,001). A qualita+ve
analysis also shows that parents from the experimental group
Control
group
Experimental
group
N 30 30 Mean age (years ± SD) 4.20 ± 1.37 4.10 ± 1.30 Gender (% male/% female) 53/47 50/50 Parent present during procedure (% mother/%father)
70/30 70/30
Blood sampling at first a)empt (n) 28 28
Table 1: Characteristics of the study groups
Control
group
Experimental
group p
OSBD-A before 4.80
sd 4.73
1.50 sd 4.09
0.005
OSBD-A during 10.17 sd 6.64
3.80 sd 5.40
0.001
OSBD-A a`er 3.83 sd 4.07
0.83 sd 1.51
0.001
Wong-Baker Scale 5.93 sd 3.60
3.37 sd 3.48
0.007
Table 2: Mean scores of distress and pain in the two study groups
Age p Distress during blood sampling (OSBD score)
r = - 0.553 p = 0.001
Pain (Wong Baker scale score) r = - 0.569 p = 0.001
Table 3: Correlation between distress during blood sampling
(OSBD-A), Wong Baker scale pain scores, and age
Control
group Experim.
group
Was the parent involved with distrac+on technique for the child?
no 11
(37%) 13
(43%)
a li)le 1
( 3%) 3
(10%)
yes 18
(60%) 14
(47%)
Did the parent give support to child?
yes 18
(60%) 14
(47%)
par+ally 4
(13%) 4
(13%)
no 8
(27%) 12
(40%)
Did the parent say anything to his child?
yes, in appropriate way
15 (50%)
14 (47%)
yes, in inappropriate
way
3 (10%)
4 (13%)
no 12
(40%) 12
(40%)
Table 4: Parents’ interaction with children
IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)
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since in many instances overes+ma+on of pain is only related
to anxiety (30).
The parents’ role during children’s perceived pain is crucial
and we observed that parents of children in the experimental
group were less involved in distrac+on (47% in experimental
group vs 60% in control group) and gave less affec+ve support
to their children than those of the control group (47% in
experimental group vs 60% in control group). This can be
explained as children distracted by soap bubbles were already
quiet and did not need parents’ support or parents’
distrac+on. On the contrary, children that were not distracted
by soap bubbles seemed more nervous and needed parents’
support. We have previously demonstrated that the presence
of parents with ac+ve roles during a procedure, is beneficial
for children (3, 31,32); once prepared, parents should be
encouraged to use distrac+on and comfor+ng techniques
during venipuncture and they should be invited to sit with
their child on their lap, so parents can see, encourage and
touch the child (18). It has to be noted though that excessive
parental reassurance, cri+cism, or apology seems to increase
distress, whereas humour and distrac+on tend to decrease
such distress (33).
In this study we observed also the influence of other variables
such as age and gender on pain and distress of children during
venipuncture. In a previous study both age and gender
differences are assumed to be mainly the func+on of pain
repor+ng variables, rather than reflec+ng fundamentals of age
or gender based on variance in nocicep+ve processing (34).
Therefore we evaluated the influences of age and gender on
distress and pain during venipuncture. The age of children is a
fundamental variable to understand how children react to a
painful medical procedure like venipuncture (29) and in this
study, younger children showed higher levels of distress and
pain than older children. On the contrary, gender was not
related to distress and pain.
Conclusion
Finally, even in the absence of perceived pain, children may be
anxious or distressed during medical procedures as they
believe that pain will occur. To alleviate this it is required to
use pharmacological, physiologic and psychological
interven+ons (35-37). Our study demonstrates the
effec+veness of distrac+on by using soap bubbles, before,
during and a`er blood sampling, to reduce children’s overt
behavioural expressions of distress and pain. Using soap
bubbles is a cheap, easy and prac+cal interven+on to help
children coping with this common painful and distressing
experience. There is scope to verify if using soap bubbles can
be an effec+ve distrac+on technique during more invasive
medical procedures such as lumbar puncture.
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Cure atraumatiche
IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)
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Introduzione
La febbre è una condizione di elevazione della temperatura
corporea al di sopra delle normali variazioni del ritmo
circadiano, meglio definibile come uno stato di aumentata
temperatura corporea centrale (body core temperature) che
è “generalmente, ma non esclusivamente, parte dei
meccanismi difensivi degli organismi mul+cellulari nei
confron+ di microrganismi o stru)ure inanimate, riconosciute
come patogene o estranee all’ospite”. (1)
Diversamente dall’ipertermia, la febbre è un fenomeno
stre)amente controllato dalle variazioni del “set point”
ipotalamico, che regola la produzione e la dispersione di
calore in modo tale che la temperatura corporea non superi i
42°C, limite al di so)o del quale non vi è rischio di istolesività.
(2)
Il meccanismo fisiopatogene+co di base vede coinvol+ diversi
+pi di molecole: i pirogeni endogeni, come interleuchina-1β
(IL-1β), tumor necrosis factor (TNF), interleuchina-6 (IL-6), ed i
pirogeni esogeni, ad esempio i componen+ della superficie
microbica, in grado di evocare la febbre indire)amente
mediante la s+molazione della sintesi dei pirogeni endogeni.
(3)
I pirogeni endogeni, agendo dire)amente a livello dell’area
preoDca dell’ipotalamo anteriore, determinano la sintesi di
altri mediatori, tra i quali in par+colare la Prostaglandina E2: i
neuroni che espongono i rece)ori specifici (E-prostanoid EP1-
4), modificano la velocità di conduzione dello s+molo, in
modo tale da elevare il “set point” termoregolatorio.(4, 5)
Malgrado i tenta+vi di semplificare ed unificare l’approccio al
bambino febbrile, la valutazione e la ges+one del segno/
sintomo febbre rimane controversa, e numerosi da+ presen+
in le)eratura so)olineano disomogeneità di comportamento
anche rilevan+ da parte dei medici. Inoltre le recen+
segnalazioni da parte dell’agenzia italiana del farmaco (AIFA )
di episodi di esposizione in sovradosaggio a farmaci
an+pire+ci avvenu+ nel nostro Paese, par+colarmente in
Linee Guida
Alberta Marino Merlo [email protected]
Gestione del bambino con febbre:Gestione del bambino con febbre:Gestione del bambino con febbre:Gestione del bambino con febbre: le linee guida della SIPle linee guida della SIPle linee guida della SIPle linee guida della SIP
Abstract
La febbre è una condizione di elevazione della temperatura corporea al di sopra delle normali variazioni del ritmo circadiano. Le linee guida
della Società Italiana di Pediatria sulla “ges�one del segno/sintomo febbre” affrontano alcune domande chiave per la ges�one, sia in
ospedale che a domicilio, della febbre che insorge acutamente nel bambino. Questo ar�colo offre una sintesi delle principali raccomandazioni
contenute nelle linee guida della SIP.
Clinical management of the feverish child: a summary of the Italian Society of Pediatrics Guidelins on fever in Clinical management of the feverish child: a summary of the Italian Society of Pediatrics Guidelins on fever in Clinical management of the feverish child: a summary of the Italian Society of Pediatrics Guidelins on fever in Clinical management of the feverish child: a summary of the Italian Society of Pediatrics Guidelins on fever in childrenchildrenchildrenchildren Fever is a condi+on consis+ng in an increase of body temperature above the normal range of circadian rythm varia+ons. The clinical guidelines released by the Italian Society of Pediatrics about fever in children deal with some key ques+ons regarding the clinical management of acute onset fever. This paper provides a summary of the main recommenda+ons contained in the ISP Guidelines
Evento ECM 25443 Provider: SEEd srl n. 655
bambini so)o i 5 anni di età (6), induce a porre l’a)enzione
sulla necessità di un’adeguata informazione sulle indicazioni
all’uso di tali farmaci, rivolta sia agli operatori sanitari che ai
genitori.
Due sono le considerazioni che spesso vengono fa)e nel
momento in cui si somministrano farmaci an+pire+ci: la
prima è che la febbre possa, di per sé, essere nociva; la
seconda è che contenere il rialzo febbrile possa eliminare i
presun+ effeD nocivi della febbre stessa. Nessuno dei due
assun+ è validato scien+ficamente, al contrario, è dimostrato
che questo importante meccanismo di difesa, la cui comparsa
risale a 4 milioni di anni fa negli anellidi, contribuisce
notevolmente alla capacità dell’ospite di resistere alle
infezioni.(7)
Studi sulla filogenesi della febbre hanno ampiamente
dimostrato che la capacità di risposta febbrile è
estremamente diffusa nel regno animale: mammiferi, reDli,
anfibi, e pesci, come mol+ degli invertebra+, rispondono con
un aumento della temperatura corporea a patogeni o
sostanze con azione pirogena.(8)
Numerosi sono anche i da+ che confermano il ruolo proteDvo
della risposta febbrile: la replicazione di virus e ba)eri risulta
rido)a a temperature superiori a 37°C, e la mortalità per
infezione ba)erica grave risulta superiore nei pazien+ che non
sviluppano una reazione febbrile.(9) Ques+ da+ trovano
un’ulteriore conferma se si considera che anche la mobilità, le
capacità di fagocitosi e di “killing” dei granuloci+
polimorfonuclea+ sono significa+vamente maggiori a
temperature prossime ai 40°C, in grado di produrre un effe)o
posi+vo anche sulla differenziazione dei linfoci+, sulla
generazione di cellule T citotossiche, sull’aDvità delle cellule
B e sulla sintesi di immunoglobuline.(10)
Le linee guida della SIP
Le linee guida della Società Italiana di Pediatria sulla “ges+one
del segno/sintomo febbre” affrontano alcune domande
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Practice Guidelines
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I da+ presen+ in le)eratura indicano che la maggior parte dei
genitori misura la TC con estrema frequenza, ricorrendo
spesso alla somministrazione di an+pire+ci autonomamente,
e che quanto da loro riferito possa non essere sempre
a)endibile, sopra)u)o per quanto riguarda l’en+tà della
febbre. La raccomandazione è che i bambini che si presentano
all’osservazione per febbre, apire+ci al momento della visita,
ma con anamnesi posi+va per febbre, siano comunque
considera+ febbrili; è tu)avia consigliabile, per una corre)a
valutazione del rialzo termico, che la TC sia misurata
dire)amente dall’operatore sanitario.
Quesito n°3: appropriatezza dei mezzi fisici per ridurre la TC
Numerosi sono i mezzi fisici presi in esame: spugnature con
liquidi +epidi, bagno, esposizione a corren+ di aria fresca,
raffreddamento delle coperte, uso di clisteri freddi, borse del
ghiaccio, frizione della cute con alcool. L’impiego di tu)e
queste metodiche è tu)avia associato all’insorgenza di even+
avversi anche gravi; tra ques+ l’effe)o paradosso, cioè un
aumento della febbre in conseguenza della vasocostrizione
indo)a dalla riduzione della temperatura cutanea, associato a
brivido scuotente prolungato, ed un ulteriore dispendio
energe+co, fino all’ipoglicemia, il coma e la morte, come nel
caso delle spugnature con alcool e+lico o isopropilico.
L’impiego dei mezzi fisici rimane indicato nei casi di
ipertermia, condizione in cui si registra una TC re)ale > 41,6°C
e dovuta a cause indipenden+ dalla sintesi di pirogeni
endogeni, cioè a meccanismi che agiscono al di fuori dei centri
ipotalamici (ad es colpo di calore, iper+roidismo).
Quesito n°4: correlazione tra en�tà del rialzo termico e
gravità della patologia
Da un’a)enta analisi dei da+ presen+ in le)eratura si evince
che non è possibile considerare eleva+ valori di TC (>39°C)
come fa)ore per valutare il rischio di infezione ba)erica
grave: l’en+tà della febbre, in par+colare se presa in esame
isolatamente rispe)o ad altre variabili quali la conta dei
leucoci+ ed livelli di Proteina C ReaDva, non risulta avere
correlazione con l’eziologia della febbre senza segni di
localizzazione, così come una migliore o peggiore risposta
all’an+pire+co non cos+tuisce un fa)ore prediDvo
dell’eziologia alla base della patologia.
La febbre di grado elevato, tu)avia, acquista un valore
prediDvo in par+colari circostanze, quali età < 3 mesi,
concomitante rialzo degli indici di flogosi e leucocitosi.
Quesito n°5: indicazioni all’uso degli an�pire�ci
Le linee guida del Na+onal Ins+tute for Health and Clinical
Excellence (NICE 2007) indicano che gli an+pire+ci non
dovrebbero essere impiega+ rou+nariamente nella ges+one
del bambino con febbre, ma essere limita+ ai casi con
evidente malessere generale, suggerendo pertanto che il loro
u+lizzo non dovrebbe essere incoraggiato, sopra)u)o nei
Paesi a risorse limitate.
Inoltre, i farmaci an+pire+ci non debbono assolutamente
essere u+lizza+ nell’ipertermia, condizione nella quale sono
indica+ i rimedi fisici, come abbiamo visto al quesito 3.
20
Linee guida chiave per la ges+one, sia in ospedale che a domicilio, della
febbre che insorge acutamente nel bambino, e che nella
maggior parte dei casi si dimostra di natura infeDva.
Il documento è ar+colato in 13 quesi+ e 32 raccomandazioni,
classificate in base ai criteri EBM, e si propone di indicare i
metodi più adaD per la corre)a misurazione della
temperatura corporea, di promuovere un impiego razionale
dei farmaci an+pire+ci in età pediatrica e di preparare i
genitori al comportamento più idoneo per il bambino, sia in
base all’età che alla eventuale compresenza di patologie
croniche.
Quesito n°1: sito e disposi�vo di misurazione della
temperatura
Sebbene a lungo la misurazione della TC (temperatura
corporea) a livello re)ale sia stata considerata il gold
standard, in quanto più vicina alla temperatura centrale
(body core-temperature), vi sono alcune situazioni in cui essa
non risulta raccomandata, ad esempio in caso di brusche
variazioni della TC, diarrea, sanguinamento, neutropenia ed
altri deficit immunitari, nel paziente oncologico e nel
neonato. Tale metodica inoltre non dovrebbe essere
u+lizzata di rou+ne a causa dell’invasività (rischio di lesioni),
e del disagio che essa comporta.
Anche la misurazione orale appare controindicata, in
par+colare perché poco sicura se effe)uata con termometri a
mercurio e perché condizionata da fa)ori quali mucosite,
assunzione di cibi caldi o freddi, temperatura dell’aria
inspirata e frequenza respiratoria.
La misurazione in sede +mpanica con termometro a
infrarossi appare influenzata dalla manualità dell’operatore,
nonché da ulteriori fa)ori di confondimento (curvatura del
condo)o udi+vo esterno, presenza di iperemia e/o di
cerume).
I da+ rela+vi alla misurazione cutanea con termometro ad
infrarossi sono scarsi e controversi; il termometro “a ciuccio”
e quello cutaneo a cristalli liquidi sono risulta+ scarsamente
affidabili.
Ad oggi la misurazione ascellare appare il metodo
cara)erizzato da una più facile accessibilità e da una buona
tollerabilità nella maggior parte dei pazien+, risultando
par+colarmente accurata anche nel neonato, poiché si
discosta di soli 0,1-0,2° C dalla TC re)ale.
In conclusione, per la misurazione in ambito ambulatoriale/
ospedaliero da parte di personale sanitario si raccomanda la
misurazione ascellare con termometro ele)ronico per i
bambini fino a 4 seDmane di età; oltre le 4 seDmane viene
raccomandata la misurazione ascellare sempre mediante
termometro ele)ronico, o, in alterna+va, quella +mpanica
con termometro ad infrarossi.
A domicilio, per la misurazione da parte dei genitori nei
bambini di qualsiasi età, è raccomandata unicamente la
misurazione ascellare con termometro ele)ronico.
Quesito n°2: come considerare la febbre misurata dai
genitori
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Linee guida
21
Quesito n°6: �po di an�pire�ci e modalità di
somministrazione
In ambito pediatrico, i soli farmaci impiegabili a scopo
an+pire+co sono il paracetamolo e, tra i FANS, l’ibuprofene, e
per i quali non è stata evidenziata una significa+va differenza
in termini di efficacia. In par+colare, è necessario so)olineare
che nessun par+colare vantaggio è stato riscontrato con la
somministrazione alternata o combinata dei due farmaci, che
si è per altro dimostrata potenzialmente associata ad un
aumentato rischio di sovraddosaggio.
L’u+lizzo dell’acido ace+l-salicilico risulta fortemente
controindicato so)o i 15 anni per il rischio di sindrome di
Reye, se non in par+colari condizioni quali la malaDa di
Kawasaki ed il reuma+smo ar+colare acuto.
Anche i cor+costeroidi non dovrebbero trovare impiego
come an+pire+ci, sia per il basso rapporto tra effeD benefici
e rischio di effeD avversi, sia per il rischio di ritardo
diagnos+co di patologie di varia natura, di cui possono
mascherare segni e sintomi di esordio.
Quesito n°7: confronto tra vie di somministrazione del
paracetamolo (orale e re�ale)
Sebbene sia la formulazione orale sia quella re)ale, a dosaggi
standard, abbiano efficacia e sicurezza sovrapponibili, la
prima è preferibile per l’assorbimento più costante e per la
maggiore precisione nel dosaggio in base al peso corporeo.
Inoltre al+ dosaggi somministra+ per via re)ale
incrementano il rischio di tossicità, senza aumentare per
altro l’effe)o an+pire+co.
L’American Academy of Pediatrics (2001) consiglia la via
re)ale in presenza di vomito o di altre condizioni che
impediscano l’assunzione per via orale.
Quesito n°8: sicurezza degli an�pire�ci in età pediatrica
Paracetamolo ed ibuprofene sono farmaci generalmente
sicuri e ben tollera+ in età pediatrica, che devono essere
u+lizza+ a dosaggi standard:
− paracetamolo: 10-15 mg/kg/dose per 4 o 6 sommini-
strazioni (ogni 4-6 ore), con dosaggio terapeu+co massimo
60 mg/kg/die fino a 3 mesi di età, 80 mg/kg/die al di sopra
dei 3 mesi (massimo 3 gr/die), dosaggio tossico >150 mg/
kg/die in un’unica somministrazione.
− ibuprofene: 10 mg/kg/dose (massimo 800 mg/dose) per 3 o
4 somministrazioni (ogni 6-8 ore) con dosaggio terapeu+co
massimo 30 mg/kg/die, dosaggio tossico >100 mg/kg/die.
Nei casi in cui né la somministrazione orale né quella re)ale
dei farmaci siano possibili o indicate, può essere impiegato il
profarmaco del paracetamolo (propacetamolo) per via
endovenosa, alla dose di 25 mg/kg (corrispondente a 12.8
mg/kg di paracetamolo). Studi randomizza+ controlla+ hanno
dimostrato che il rischio di ospedalizzazione per
sanguinamento gastrointes+nale, insufficienza renale o
anafilassi è basso (1.4%) ed indipendente dal farmaco
u+lizzato.
È stato suggerito l’impiego con cautela di ibuprofene in caso
di disidratazione, per l’aumentato rischio di insufficienza
renale, sconsigliato anche nei bambini affeD da varicella per
un incrementato rischio di sovrainfezione di cute e tessu+
molli, e di infezioni streptococciche massive.
L’impiego di questo an+pire+co, inoltre, è sconsigliato anche
nei bambini con malaDa da Kawasaki, per il rischio di una
rido)a aDvità an+aggregante dell’acido ace+l-salicilico.
Anche il regime terapeu+co combinato potrebbe esporre a
rischio di necrosi tubulare.
Quesito n°9: precauzioni da ado�are per evitare la tossicità
da sovradosaggio
Le principali raccomandazioni da fare riguardano la precisione
del dosaggio, che deve essere calcolato in base al peso del
bambino e non all’età, e la somministrazione, che deve essere
effe)uata unicamente mediante i dosatori acclusi alla
confezione (siringhe graduate per la somministrazione orale,
contagocce), evitando l’uso di cucchiai da tavola, cucchiaini da
the/caffè.
A)ualmente l’intossicazione da paracetamolo rappresenta in
mol+ paesi la più frequente causa di insufficienza epa+ca
acuta, evento che può far seguito sia all’assunzione
accidentale di una singola dose massiccia, sia alla
somministrazione ripetuta di più dosi eccessive, ad esempio
>15mg/kg/dose per uno o più giorni, con intento terapeu+co.
La revisione Cochrane riporta un nomogramma per la
valutazione del rischio di epatotossicità, ricavato valutando le
concentrazioni plasma+che di paracetamolo rispe)o al tempo
trascorso dalla inges+one del farmaco, che può essere
impiegato come valido strumento per intraprendere decisioni
terapeu+che.
Fondamentale è valutare la presenza di fa)ori in grado di
incrementare il rischio di tossicità dei due farmaci: per quanto
aDene al paracetamolo, ad esempio, epatopa+a cronica,
concomitante tra)amento con alcuni farmaci (carbama-
zepina, isoniazide, barbiturici, primidone, rifampicina), ma
anche diabete, obesità, malnutrizione, storia familiare
posi+va per reazione epatotossica, digiuno prolungato; nel
caso dell’ibuprofene sono fa)ori di rischio lo stato di
disidratazione, la varicella in a)o, farmaci (ACE-inibitori,
diure+ci, ciclosporina, metotrexate, li+o, baclofene,
dicumarolici, chinolonici).
Nel caso di sospe)a intossicazione, il bambino deve essere
immediatamente riferito ad un centro an+veleni o ad un
pronto soccorso,in quanto un intervento precoce è associato
ad una miglior prognosi.
Quesito n°10: u�lizzo in bambini affe� da mala�a cronica
Gli studi randomizza+ e controlla+ presen+ in le)eratura che
hanno dimostrato sicurezza e tollerabilità di paracetamolo ed
ibuprofene in età pediatrica hanno spesso escluso bambini
con malaDa cronica. Tu)avia è possibile affermare che
l’u+lizzo dei due farmaci non è controindicato né in bambini
affeD da fibrosi cis+ca né negli asma+ci, eccezion fa)a per i
casi di asma noto da FANS. Nel bambino con altre malaDe
croniche non vi sono evidenze sufficien+ per valutare l’u+lizzo
di paracetamolo ed ibuprofene, anche se è raccomandata
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Linee guida cautela nei casi di grave insufficienza renale, di epatopa+a
cronica, e di malnutrizione severa.
Nel bambino affe)o da cardiopa+a cronica l’impiego di
paracetamolo ed ibuprofene deve essere a)entamente
considerato per il rischio di sovraccarico del sistema
cardiovascolare e di interazione con altri farmaci.
Quesito n°11: impiego degli an�pire�ci nel neonato
Nel bambino di età inferiore a 28 giorni e con febbre è
sempre indicato il ricovero per l’alto rischio di patologia
grave. Nel neonato l’unico an+pire+co che trova
eventualmente impiego è il paracetamolo, con dosaggio
adeguato all’età gestazionale: in base alle linee guida Italiane
della Società Italiana di Neonatologia è possibile impiegare
paracetamolo al dosaggio di 10 mg/kg per 3 volte al giorno
nei neona+ di età gestazionale 28-32 seDmane (dose
massima 30 mg/kg/die); 10-15 mg/kg per 3-4 volte al giorno
per neona+ di età gestazionale 32-36 seDmane (dose
massima 60 mg/kg/die); 10-15 mg/kg per 4-6 volte al giorno
per neona+ oltre le 36 seDmane di età gestazionale (dose
massima 60 mg/kg/die).
Quesito n°12: impiego degli an�pire�ci per la prevenzione
degli effe� avversi associa� alle vaccinazioni
L’impiego di farmaci an+pire+ci nei bambini so)opos+ a
vaccinazione al fine di prevenire l’insorgenza di febbre o
reazioni locali non è consigliato.
Quesito n°13: impiego degli an�pire�ci per la prevenzione
delle convulsioni febbrili
Dall’analisi dei numerosi studi presen+ in le)eratura risulta
che l’impiego di an+pire+ci non previene le convulsioni
febbrili.
Bibliografia
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Il materiale didattico e il questionario di apprendimento sono accessibili tramite il sito www.edizioniseed.it nell’area Formazione,
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scelta multipla (di cui una sola corretta) con randomizzazione sistematica dell’ordine di presentazione delle domande e delle risposte. Il
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Introduzione
Il tema del dolore fornisce ambi+ di discussione molto ampi
per gli operatori impegna+ nella sua valutazione e
tra)amento, in riferimento sopra)u)o all’estrema variabilità
individuale e soggeDvità della percezione, da cui non si può
prescindere. Se la complessità è presente nel paziente adulto,
aumenta quando si tra)a di neona+, che possiedono capacità
comunica+ve in fase evolu+va e che richiedono esperienza e
professionalità nel saperle riconoscere. Negli ul+mi decenni
sono sta+ sviluppa+ numerosi strumen+ di valutazione del
dolore per poter oggeDvare il più possibile questo sintomo, e
riconoscere al paziente stesso la sua centralità nella
valutazione rispe)o a una s+ma che veniva solitamente
eseguita ad opera dei sanitari.
In ambito neonatale questa tema+ca è stata presa in
considerazione solo a par+re dagli anni O)anta, poiché fino a
quel momento, si riteneva che il neonato non fosse in grado
di percepire dolore e che quindi non necessitasse di
un’adeguata analgesia; mentre successivamente è stata
23
Cure neonatali
dimostrata una sensibilità anche nel neonato prematuro (1,2).
Negli anni si è arriva+ a conoscere molto sullo sviluppo
fisiologico delle vie perceDve dolorose, degli effeD provoca+
dal dolore, anche a lungo termine, degli strumen+ sviluppa+
per rilevarlo e dei tra)amen+ farmacologici e non, che
possono essere ado)a+ per prevenirlo e ridurlo. La
le)eratura internazionale riconosce il ruolo centrale che
assume l’infermiere in questo processo (3-5), in quanto
responsabile della valutazione e del tra)amento in autonomia
(per i metodi non farmacologici) o dopo prescrizione medica.
Nonostante ciò, uno studio italiano del 2005 (6) ha mostrato
quanto le Neonatologie e Terapie Intensive Neonatali italiane
tra)assero poco il dolore, quanto ancora molte procedure
fossero eseguite senza un’adeguata analgesia, quanto poco gli
operatori conoscessero in merito ai tra)amen+ e di quanto
mancassero linee guida e indicazioni condivise.
Successivamente, nel 2008, la Società Italiana di Neonatologia
(SIN) ha pubblicato le linee guida per la prevenzione e
Valeria Borghi, Annarita Razzoli [email protected] Università degli studi di Modena e Reggio Emilia, Corso di Laurea in Scienze Infermieris�che, Reggio Emilia
Dolore neonatale da procedura: Dolore neonatale da procedura: Dolore neonatale da procedura: Dolore neonatale da procedura: valutazione della formazione valutazione della formazione valutazione della formazione valutazione della formazione
infermieristica in una Neonatologia.infermieristica in una Neonatologia.infermieristica in una Neonatologia.infermieristica in una Neonatologia. Abstract
Background: I neonati ricoverati all’interno dei reparti di neonatologia, sono sottoposti quotidianamente a numerose procedure dolorose. Per poter ridurre al minimo le conseguenze derivanti da queste esposizioni, è necessario attuare un percorso formativo per il personale responsabile dell’assistenza. Questo processo è iniziato all’interno della Neonatologia di Reggio Emilia nell’autunno 2009, attraverso un corso promosso da un gruppo multiprofessionale interno al reparto, con lo scopo di approfondire alcune tematiche quali lo sviluppo fisiologico delle vie nocicettive, la terapia farmacologica e non, le scale di valutazione. Lo scopo di questo studio, è indagare l’impatto che ha avuto il corso sulla pratica clinica svolta dal personale infermieristico. Materiali e metodi: E’ stato costruito un questionario specifico per l’unità operativa analizzata, sulla base di altri questionari presenti in letteratura e validati. Risultati: Si è riscontrata una discreta conoscenza dell’argomento sebbene per quasi metà degli infermieri il corso svolto sia stato il primo evento formativo in merito al tema. Emergono sia la necessità di incrementare la formazione rispetto all’utilizzo degli strumenti di valutazione, in quanto compaiono difficoltà al corretto utilizzo, sia la necessità di aumentare il ricorso ai trattamenti analgesici durante l’esecuzione delle procedure dolorose. Conclusioni: Lo studio attuato può essere considerato una prima analisi di quanto compiuto. Sarà necessario monitorare il processo di miglioramento intrapreso in questo campo e utilizzare come reminder opinion leader all’interno del gruppo professionale.
Procedural pain in newborns: assessing Nurses preparedness in a Neonatology UnitProcedural pain in newborns: assessing Nurses preparedness in a Neonatology UnitProcedural pain in newborns: assessing Nurses preparedness in a Neonatology UnitProcedural pain in newborns: assessing Nurses preparedness in a Neonatology Unit Background. Newborns admi�ed to neonatology wards every day undergo a number of painful procedures. To reduce procedural pain and its nega�ve consequences on newborns all the healthcare staff members should be adequately educated and trained on pain control measures. Since 2009 a specific training program about neonatal pain preven�on and control has been carried out at the Neonatology Unit of the General Hospital of Reggio Emilia, Italy, with the goal to keep the staff members aware of neonatal pain relevance and to keep them trained and up to date on the methods to prevent, evaluate and relieve pain.The goal of this study was to evaluate the impact that such program had on nursing care. Materials and methods. Published and validated ques�onnaires were used to create a new set of ques�ons, which were administered to nurses working in the Neonatology Unit. Results. Nurses have in general a good knowledge of neonatal pain issuesand for almost a half of them the training program was their first course on the subject. However, problems were reported in par�cular regarding the correct use of pain evalua�on tools as well as to the need to increase the use of analgesia during painful procedures on newborns. Conclusion. The awareness of healthcare professionals working in Neonatal units towards neonatal pain needs to be be periodically re-boosted using opinion leaders and refreshing courses
Original Research
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24
Cure neonatali Nella seconda parte, a)raverso l’u+lizzo di scale Likert,
venivano invita+ gli infermieri a dare un parere personale
rispe)o la percezione del dolore da parte del bambino (con
una scala da 0 a 4), e la frequenza con cui vengono ado)a+ e
dovrebbero essere ado)a+ agen+ analgesici e mezzi di
consolazione per ridurre il dolore (in una scala da 0 a 3),
facendo riferimento in entrambi i casi a varie procedure
strumentali dolorose eseguite solitamente all’interno dei
repar+ di Neonatologia. Veniva poi indagato l’approccio degli
infermieri alle tecniche non farmacologiche di ges+one del
dolore e all’u+lizzo delle scale di valutazione del dolore
introdo)e in reparto, invitando gli stessi ad individuare anche
le cri+cità, come le situazioni in cui risulta impossibile
ado)are ques+ mezzi (domande a risposta aperta).
La terza sezione esplorava aspeD pra+ci rispe)o
all’organizzazione del lavoro quo+diano, quindi procedure
strumentali, metodi di riduzione non farmacologici,
conoscenze sulle disposizioni di reparto (risposte a scelta
mul+pla e a scelta tra si/no).
Nella quarta sezione si mirava ad analizzare
retrospeDvamente, l’abitudine rispe)o all’u+lizzo di alcuni
metodi non farmacologici nel lavoro quo+diano, prima che
venisse svolto il corso di formazione, a)raverso l’u+lizzo di
una scala Likert, con valori da 0 a 4.
Infine, l’ul+ma parte mirava ad iden+ficare il campione
analizzato, includendo età, anni di esperienza lavora+va totale
e all’interno della Neonatologia, formazione pregressa
sull’argomento, opinione rispe)o alla necessità di formazione
futura.
La somministrazione del ques+onario è stata autorizzata dalla
Direzione Infermieris+ca Tecnica e Ostetrica, dal Dire)ore
medico responsabile del reparto e dal coordinatore
infermieris+co. Inoltre, il gruppo mul+disciplinare sul dolore,
presente all’interno dell’unità opera+va, è stato conta)ato
all’inizio del lavoro e con esso si è collaborato in par+colare
per chiarire i temi tra)a+ nel corso del 2009 e gli obieDvi del
percorso che è stato iniziato.
Il ques+onario è stato distribuito in versione cartacea (una
copia per ogni infermiere), a tu)o il personale infermieris+co
del reparto di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale
dell’Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia opera+vo
nell’O)obre 2010. Si è escluso dal campione il personale che
lavorava in reparto da meno di due mesi. La compilazione del
ques+onario è avvenuta in forma anonima. Tu)o il personale
è stato informato dello studio, a)raverso una parte
introduDva, allegata al ques+onario, che presentava il
proge)o e le mo+vazioni, e a)raverso posta ele)ronica.
Successivamente i da+ sono sta+ raccol+, analizza+ ed
elabora+ con i programmi Microso` Excel e SPSS. Su di essi
sono state s+mate percentuali di risposta e sovrapposizioni di
da+.
Risulta�
Gli infermieri che rientravano all’interno della variabili
stabilite per lo studio sono ven+tré: i ques+onari compila+
tra)amento del dolore nel neonato, con l’invito ad
implementare le stesse ada)andole ad ogni unità opera+va,
allo scopo di creare una ges+one sempre più stru)urata ed
efficace del problema (7).
Questo studio si inserisce all’interno di un proge)o già
iniziato all’interno dell’UO di Neonatologia e Terapia
Intensiva Neonatale dell’ Arcispedale Santa Maria Nuova di
Reggio Emilia, in cui un gruppo mul+disciplinare ha
approfondito il tema della ges+one e tra)amento del dolore
nel neonato. Tappa centrale del percorso è stata lo
svolgimento di un corso teorico di due lezioni tenute dagli
appartenen+ al gruppo e rivolto ai colleghi medici e
infermieri nel periodo di o)obre- dicembre 2009 su temi
riguardan+ la fisiologia e lo sviluppo del dolore, i tra)amen+
farmacologici e non, e la descrizione e presentazione di due
strumen+ di valutazione da inserire nella pra+ca lavora+va
quo+diana, la scala PIPP (8), per la rilevazione del dolore
acuto e la scala EDIN (9) per il dolore cronico.
Obie�vi
L’obieDvo della ricerca proposta è indagare quali sono le
conoscenze degli infermieri della Neonatologia di Reggio
Emilia riguardo al dolore neonatale (fisiologia, strumen+ di
valutazione, metodi di riduzione), e qual è la ricaduta di
queste conoscenze nella pra+ca clinica.
Materiali e metodi
Lo strumento u+lizzato per analizzare l’obieDvo proposto, è
stato un ques+onario costruito sulla base di modelli già
valida+ e u+lizza+ in preceden+ studi. Il ques+onario
sviluppato è specifico per l’unità opera+va in ques+one. I tre
strumen+ cui si è fa)o riferimento, vanno ad indagare tre
diversi aspeD: il primo, “Knowledge and ADtudes Survey
Regarding Pain”, costruito da Farrel e McCaffery nel 1987
(10) e revisionato dagli stessi nel 2008, ha lo scopo di
valutare le conoscenze degli infermieri prima e dopo lo
svolgimento di programmi di formazione, ed è uno
strumento ampiamente u+lizzato nella ricerca internazionale.
Nel nostro caso è stata u+lizzata solo la parte per la
costruzione della sezione che indaga le conoscenze. Il
secondo strumento u+lizzato è stato l’Infant Pain
Ques+onnaire, costruito da Porter et al. nel 1997(11), con il
fine di valutare l’opinione che hanno gli infermieri sul dolore
del neonato; e infine un Audit Tool, costruito da Spence et al.
nel 2010 (12), allo scopo di indagare le tecniche e le abitudini
maggiormente presen+ in varie TIN neozelandesi.
Il ques+onario presentato era composto da 59 domande
suddivise in cinque sezioni, in relazione ai vari aspeD che si
volevano indagare. La maggior parte delle domande
prevedeva una risposta chiusa, ad eccezione di sole due
domande.
La prima sezione, composta da 26 domande, aveva lo scopo
di verificare le conoscenze in merito al dolore per ciò che
riguardava la fisiologia, gli strumen+ di rilevazione e i metodi
di riduzione farmacologici e non, u+lizzando il sistema vero/
falso, ecce)o due domande a risposta mul+pla.
IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)
25
dal restante 25%, tre persone esprimono difficoltà ad
ado)are le tecniche di consolazione a causa della mancanza
di tempo mentre due persone a)ribuiscono la difficoltà alla
non collaborazione da parte dei colleghi, dato in contrasto
con l’opinione maggioritaria.
In seguito, si sono indaga+ gli aspeD rela+vi dall’u+lizzo delle
scale di valutazione introdo)e: tu)o il personale intervistato
afferma di u+lizzarle, ma sono emersi dei limi+ e/o difficoltà
rela+ve al loro u+lizzo come rappresentato nella figura 4 (ogni
persona poteva indicare più risposte).
Cure neonatali raccol+ al termine sono 21, uno dei quali è escluso in quanto
compilato solo parzialmente. L’indice di risposta è dell’87%.
Il gruppo di infermieri analizzato, è composto al 100% da
personale di sesso femminile, con un’età media di 40 anni.
L’esperienza lavora+va dei soggeD coinvol+ risulta così
distribuita: il 20% tra 0-5 anni, 15% tra 6-10 anni, 5% tra gli
11 e i 15 anni, 25% tra i 16 e i 20 anni e un 35% oltre i 21
anni. Gli anni di esperienza lavora+va all’interno di un
reparto di Neonatologia, sono mediamente 14 anni, con un
minimo di 2 anni e un massimo di 34 anni e possono essere
così riassun+: il 44,6% delle infermiere lavora in
Neonatologia da meno di 10 anni, il 27,9% da 11 a 20 anni e
il 27, 5% da oltre 21 anni.
Nella prima sezione del ques+onario, cioè quella riguardante
le conoscenze, la media delle risposte corre)e è di 20
domande su un totale di 26, che corrisponde al 77% del
totale (ds±5,20). Gli ambi+ in cui sono raggruppa+ i tassi di
errore più eleva+ (risposte esa)e date da meno del 50%
delle intervistate) riguardano la manifestazione del dolore
nel paziente, dolore cronico e parte dei tra)amen+. In
questa fase è stato indagato anche chi sia il miglior
conoscitore del dolore del paziente e il 60% delle intervistate
ha indicato l’infermiere stesso, mentre solo il 40% ha
a)ribuito corre)amente questo ruolo al paziente, che
mediante la propria reaDvità esprime il dolore che prova
a)raverso segni e sintomi specifici.
Nella seconda sezione del ques+onario è stata indagata la
percezione che hanno gli infermieri sulla capacità di
provocare dolore e sono state prese in esame 9 procedure
comunemente svolte all’interno delle Neonatologie (Tabella
1). E’ stata inoltre valutata l’opinione dei partecipan+ su
quanto vengono u+lizza+ i metodi farmacologici (Tabella 2)
e non (Tabella 3) durante l’esecuzione delle stesse.
Successivamente tu)o il campione ha dichiarato che
entrambi i metodi dovrebbero essere maggiormente
u+lizza+, rispe)o a quanto viene fa)o oggi.
Il 75% delle infermiere dichiara che l’u+lizzo delle tecniche di
consolazione durante le procedure dolorose non è
par+colarmente difficoltoso. Tra le problema+cità riportate
Molto Abbastanza Moderato Poco Nessuno
Intubazione tracheale
85% 10% 5% 0% 0%
Inserimento dren. toracico
95% 5% 0% 0% 0%
Inserimento tubo di gavage
0% 10% 20% 40% 30%
Aspirazione tracheale
0% 80% 10% 10% 0%
Puntura lombare 65% 25% 10% 0% 0% Inserimento cat. ombelicale
0% 5% 50% 30% 15%
Inserimento cvp 0% 45% 55% 0% 0%
Punture tallone 10% 60% 15% 15% 0%
Inserimento cat. arterioso
65% 25% 10% 0% 0%
Tabella 1: Opinione rispe�o al grado di percezione del dolore delle
singole procedure
Molto Abbastanza Poco Per nulla
Intubazione tracheale
25% 55% 20% 0%
Inserimento drenaggio toracico
50% 45% 0% 5%
Inserimento tubo di gavage
0% 15% 0% 85%
Aspirazione tracheale
0% 20% 25% 55%
Puntura lombare 35% 55% 10% 0%
Inserimento catetere ombelicale
0% 25% 40% 35%
Inserimento cvp 0% 20% 30% 50% Punture tallone 0% 15% 10% 75% Inserimento Catetere arterioso
11,8% 58,8% 11,8% 17,6%
Tabella 2: Utilizzo dei metodi farmacologici rispetto ad ogni
procedura in percentuale
Molto Abbastanza Poco Per nulla
Intubazione tracheale
15% 25% 30% 30%
Inserimento drenaggio toracico
15% 25% 30% 30%
Inserimento tubo di gavage
35% 25% 15% 25%
Aspirazione tracheale
20 40% 20% 20%
Puntura lombare 25% 65% 10% 0%
Inserimento catetere ombelicale
15% 30% 45% 10%
Inserimento cvp 45% 35% 20% 0% Punture tallone 35% 35% 35% 0% Inserimento Catetere arterioso
35,3% 47,1% 17,6% 0%
Tabella 3: Utilizzo dei metodi di consolazione per ogni procedura
dolorosa in percentuale
0
2
4
6
8
10
12
14
Nessuna difficoltà
Mancanza di tempo per applicarle
Non collaborazione
tra colleghi
Strumenti poco agevoli
Difficoltà a rilevare gli
aspetti richiesti
Altro
Figura 1: Difficoltà riscontrate dalle infermiere nell’u�lizzo delle
scale di valutazione del dolore in uso presso l'UO
IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)
26
Cure neonatali provato, ma in questo caso non si spiegherebbe il mo+vo per
cui l’altra metà del campione ha risposto corre)amente. La
le)eratura dimostra ampiamente come il neonato sia in grado
di esprimere il dolore, nonostante l’assenza del linguaggio
verbale, determinando quindi una buona capacità di
espressione anche da parte sua.
Le domande rela+ve al dolore cronico hanno riportato un
tasso di errore piu)osto elevato. Premesso che gli stessi autori
che hanno elaborato la scala EDIN (9), hanno dichiarato
inizialmente che la scala analizza solamente alcune variabili,
ritenute tra le più significa+ve per lo scopo che si prefigge,
ormai risulta una certa unanimità nella comunità scien+fica
nell’affermare che le variabili fisiologiche sono poco u+li alla
rilevazione del dolore cronico, in quanto possono essere
facilmente influenzate dallo stato patologico concomitante e
dai tra)amen+ a cui il bambino è so)oposto (per esempio la
ven+lazione meccanica). Pertanto le variabili fisiologiche non
possono dirsi specifiche per il dolore cronico.
All’interno del ques+onario si potevano individuare alcune
domande che riguardavano indire)amente l’ambito della
competenza infermieris+ca. Tra queste, una in par+colare
richiedeva se i metodi di conforto si possano ritenere efficaci
nella ges+one del dolore. Un quarto delle intervistate ha
risposto che non lo sono. Ancora una volta è la le)eratura che
afferma a)raverso vari studi quanto l’ambito di tra)amento
non farmacologico del dolore, sia di per+nenza infermieris+ca
ed è ormai certa la sua validità ed efficacia, sia in associazione
ad agen+ farmacologici, sia individualmente. (13,19)
Il dato emerso richiede di rifle)ere su come possano ancora
esistere errate convinzioni rispe)o al ricorso alle tecniche non
farmacologiche e di quanto, quindi, sia ancora ampio il
margine di miglioramento di quest’aspe)o.
In merito al tra)amento del dolore, si può innanzitu)o
osservare come realmente i neona+ ricovera+ siano so)opos+
a un elevato numero di procedure potenzialmente dolorose.
InfaD, solo l’inserimento del tubo per gavage è ritenuto dalla
maggior parte delle infermiere poco o per nulla doloroso,
mentre tu)e le altre procedure sono s+mate almeno
moderatamente dolorose. Questo dato è confermato,
nonostante le rido)e dimensioni del nostro campione, anche
da altri studi svol+ in varie unità opera+ve. (5,11,15)
La procedura maggiormente eseguita è la venipuntura, seguita
dall’inserimento del tubo per il gavage, della puntura tallonare
e dalla puntura arteriosa radiale. Le prime tre possono essere
considerate procedure stre)amente infermieris+che e
richiedono quindi un tra)amento prevalentemente
infermieris+co. La professionalità dell’infermiera risulta essere
centrale: da questa dipende la capacità di ges+re l’adozione
delle tecniche invasive e di ridurre al minimo il disagio che
esse provocano. Sono le stesse linee guida e raccomandazioni
SIN, ma non solo, che riconoscono questa autonomia: nella
venipuntura, ma anche nella puntura arteriosa, le tecniche
non farmacologiche sono altamente raccomandate oltre
all’u+lizzo della lidocaina-prolicaina con le dovute
La terza sezione indagava stre)amente il lavoro
infermieris+co a)raverso l’analisi delle procedure
maggiormente svolte su un neonato ricoverato e i metodi di
consolazione più u+lizza+. Le prime risultano essere
venipuntura, inserimento tubo per gavage, inserimento
catetere arterioso radiale e puntura tallonare; mentre tra i
metodi di consolazione maggiormente u+lizza+ emergono
wrapping, saccarosio, suzione non nutri+va e contenimento.
Non è stato possibile definire quale sia il metodo più
u+lizzato,in quanto è emerso che tu)e le modalità elencate
trasversalmente e solitamente contemporaneamente.
Queste misure vengono u+lizzate da tu)o il personale prima,
durante e dopo l’esecuzione della procedura. Il ricorso
all’alla)amento al seno o con il biberon, ritenuto strumento
valido dalla le)eratura anche per il coinvolgimento della
famiglia (13,14) viene u+lizzato a volte (65%) o mai (35%).
La quarta sezione analizzava in modo retrospeDvo l’u+lizzo
dei metodi non farmacologici prima dello svolgimento del
corso: i metodi più diffusi erano il wrapping (80%), il
contenimento(80%), la suzione non nutri+va (65%) e il tocco
terapeu+co (32%), mentre le altre tecniche erano usate
raramente o mai.
Infine, dall’ul+ma parte, oltre alla definizione del campione,
emerge che undici infermiere avevano già affrontato il tema
del dolore in ambito neonatale durante la loro formazione, di
base o con+nua, mentre per le restan+ nove il corso svolto
nell’autunno 2009 è stato il primo evento forma+vo a cui
hanno partecipato. Concludendo, sedici infermiere
preferirebbero partecipare ad altri even+ forma+vi sul dolore
neonatale, mentre le altre qua)ro affermano di possedere
adeguate conoscenze; di queste: due lavorano in
Neonatologia da oltre 25 anni, mentre le altre due tra i 2 e i 5
anni. Data l’eterogeneità delle partecipan+ in termini di anni
di anzianità ed età, risulta quindi un certo grado di varietà
nelle conoscenze anche tra professioniste che hanno una
esperienza lavora+va simile in termini di durata, sebbene la
maggioranza del gruppo ha indicato la volontà a formarsi
ulteriormente sul tema.
Discussione
La media delle risposte esa)e in merito alle conoscenze
teoriche sul tema del dolore, includendo quindi alcuni aspeD
di fisiologia, riconoscimento e ges+one, indica una discreta
conoscenza dell’argomento da parte delle infermiere. Le
domande tra)e dire)amente dal “Knowledge and A:tudes
Survey Regarding Pain” sono state quelle che hanno riportato
un tasso di errore più elevato. Il rischio di dare un’ errata
interpretazione del dolore emerge anche da quanto risposto
alla domanda circa chi sia il conoscitore più accurato
dell’intensità del dolore del paziente: come si è visto infaD,
ben 11 infermiere (55%) hanno affermato che questo ruolo è
ricoperto dall’infermiere del paziente e non dal paziente
stesso. Tali risposte potrebbero essere state influenzate dal
fa)o di trovarsi in un contesto di Neonatologia, dove il
paziente neonato non sa riportare verbalmente il dolore
IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)
Cure neonatali
27
raccomandazioni; mentre per la puntura tallonare i metodi di
consolazione sono gli unici ritenu+ u+li. (5,6,16)
In linea generale, è emersa comunque la necessità di dover
ricorrere maggiormente sia ai mezzi farmacologici che non: i
farmaci dovrebbero essere usa+ ancora di più laddove lo
sono già (intubazione tracheale, puntura lombare,
inserimento catetere arterioso), oltre che in alcune procedure
in cui non vengono par+colarmente usa+ come, ad esempio,
l’aspirazione tracheale e l’inserimento dei cateteri venosi
periferici. Il ricorso ai metodi non farmacologici, si
distribuisce omogeneamente su tu)e le tecniche, ad
eccezione dell’intubazione tracheale: in tuD i casi, infaD, si
riscontra la necessità di un ricorso maggiore ad essi.
Nonostante il nostro dato sia di dimensioni limitate, quanto
risulta è in linea con studi maggiori. (5,11)
I metodi di consolazione sono ado)a+ nel lavoro quo+diano
solitamente prima, durante e dopo l’esecuzione di una
manovra dolorosa, sebbene un quarto del campione individui
nel tempo e nella collaborazione tra colleghi le difficoltà
maggiori. Nonostante ques+ limi+, il metodo maggiormente
u+lizzato è senza dubbio il wrapping, seguito dal saccarosio e
dalla suzione non nutri+va (ciuccio). È emerso inoltre da se)e
persone che le tecniche proposte vengono u+lizzate
contemporaneamente. Si può quindi affermare che vi è una
certa omogeneità nell’u+lizzo di queste tecniche che pare
essere piu)osto consolidata. Ciò può essere una conseguenza
derivante dal corso di formazione svolto nell’autunno 2009, in
par+colare per quanto riguarda il ricorso al saccarosio: infaD,
mentre prima del corso veniva usato raramente o mai, il suo
u+lizzo allo stato a)uale è molto elevato. Risulta, infaD,
essere disponibile senza che appaia sulla scheda terapeu+ca
dei farmaci, anche se non è stato indicato con quali criteri
venga decisa la quan+tà di dose da somministrare. Da quanto
è emerso, prima del corso di implementazione, i metodi di
consolazione a cui si faceva maggiormente ricorso erano il
wrapping (che con+nua a essere la tecnica u+lizzata la
maggior parte delle volte), il contenimento e la suzione non
nutri+va. Anche queste ul+me due tecniche con+nuano ad
essere u+lizzate di rou+ne (e una considerazione analoga può
essere fa)a per il tocco terapeu+co, usato solitamente, ma
meno, già prima del corso), mentre il ricorso all’alla)amento
(sia al seno che con biberon) non veniva usato da molte
persone prima e tu)’ora: tredici persone affermano di farne
ricorso a volte, e se)e mai. Tra le mo+vazioni riportate in
merito al rido)o u+lizzo dell’alla)amento, si evidenzia il
rischio di rigurgi+ a cui il bambino può andare incontro e la
non tolleranza da parte di alcuni genitori di vedere il proprio
figlio so)oposto a manovre dolorose. Tra queste due
possibilità è emerso che l’alla)amento con biberon è
maggiormente a)uato, rispe)o all’alla)amento al seno che
non viene mai u+lizzato, riportando anche il contesto non
ada)o come causa di non u+lizzo. Affinchè l’alla)amento al
seno possa essere u+lizzato, sono necessari ambien+
tranquilli per perme)ere sia al bambino che al genitore di
trovare una situazione oDmale. Data la gamma di metodi di
consolazione conosciu+ e ritenu+ efficaci, si potrebbero fare
comunque alcune valutazioni per aumentare il loro u+lizzo,
non fermandosi solo a quelli già ado)a+. Per ciò che riguarda
l’alla)amento (sia al seno che con biberon), è confermata in
le)eratura la sua efficacia durante l’esecuzione di singole
procedure dolorose, in par+colare nei neona+ a termine, dove
ha un effe)o maggiore rispe)o al saccarosio associato al
ciuccio. Il limite del coinvolgimento della madre che alla)a
durante l’esecuzione di una procedura dolorosa, è reale: tale
tecnica si potrebbe perciò ado)are in presenza di una madre
molto equilibrata e convinta della sua validità, situazione che
spesso può essere difficile in un contesto di Neonatologia,
sebbene questo dato sia supportato da alcuni studi che hanno
mostrato la volontà dei genitori di partecipare alla ges+one
del dolore provato da loro figlio. (14,17, 18)
Pertanto, potrebbe rivelarsi efficace indagare la disponibilità
dei genitori a partecipare ai momen+ in cui il bambino è
so)oposto ad alcune procedure dolorose meno invasive, che
possono essere alleviate dai metodi non farmacologici,
favorendo così un miglior effe)o sul bambino, ma anche sul
genitore che si sente partecipe del lavoro svolto per favorire il
benessere del proprio figlio. Ciò dovrebbe essere deciso e
concordato da tu)a l’equipe assistenziale: occorre, infaD,
me)ere tuD i genitori allo stesso livello di conoscenze, in
merito alle tecniche di tra)amento del dolore ado)ate
all’interno dell’unità opera+va, e proporre la partecipazione a
ques+ momen+ se il genitore mostra il desidero di collaborare
con i professionis+ coinvol+. Questo processo andrebbe
inserito in una più ampia riorganizzazione del lavoro
interdisciplinare, a)raverso, a esempio, la previsione e il
raggruppamento, quando possibile, degli esami e delle
procedure terapeu+che a cui il bambino deve essere
so)oposto. Per poter far fronte alle difficoltà di collaborazione
e di mancanza di tempo emerse, risulta centrale ridefinire i
limi+ e le risorse presen+ all’interno dell’equipe, per poter
effeDvamente farsi carico del problema esaminato.(19)
In merito agli strumen+ di valutazione ado)a+, la scala PIPP
(8) per il dolore procedurale e la scala EDIN (9) per il dolore
prolungato, vengono u+lizza+ principalmente all’interno della
TIN, sebbene la PIPP venga a volte u+lizzata anche in
Neonatologia. Nella realtà analizzata, a distanza di alcuni mesi
dall’introduzione di ques+ strumen+ nella pra+ca clinica,
occorre prestare una par+colare a)enzione a quanto emerso:
infaD, ben dodici persone hanno espresso difficoltà a rilevare
quanto richiesto. Entrambe le scale ado)ate richiedono, come
gli stessi autori specificano, una certa formazione iniziale, ma
anche periodica. L’osservazione dei movimen+ facciali e
corporei necessita di una assodata esperienza e abilità che
senza dubbio si acquisisce nel tempo, ma che va regolarmente
verificata. Per o)enere quindi una valutazione oDmale,
occorre non solo un costante impiego degli strumen+ per
migliorare la capacità di u+lizzo, ma una formazione e
rivalutazione periodica del personale che ne fa uso. (20)
IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)
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Cure neonatali consolazione, a)raverso anche l’adozione di altre tecniche
ritenute valide e che si sono rivelate efficaci, ma non ancora
presen+ all’interno dell’unità opera+va. Occorrerà valutare la
partecipazione dei genitori che ne esprimono volontà.
Infine, in merito all’organizzazione del lavoro è emersa la
necessità di individuare e sfru)are al meglio le risorse presen+
per garan+re una efficace valutazione e tra)amento del
dolore.
Limi� della ricerca
L’analisi a)uata è rappresenta+va solo di un’unità opera+va e
pertanto i da+ qui raccol+ sono specifici per la stessa, senza
possibilità di essere generalizza+ ad altri contes+. Inoltre, il
personale analizzato è solamente infermieris+co, quindi non
perme)e un’immagine reale di un problema mul+
disciplinare.
Infine, non è stato indagata la necessità del personale di avere
una supervisione nella pra+ca in seguito all’evento teorico.
Questo +po di supporto, infaD, potrebbe avere un ruolo
centrale quando si stanno compiendo cambiamen+ importan+
a livello organizza+vo e ges+onale così complessi.
Suggerimen� per ulteriori ricerche
In seguito ad una riflessione su quanto emerso da ques+ da+
da parte del gruppo di lavoro, risulterà opportuno individuare
un momento di incontro con i professionis+ coinvol+, al fine
di migliorare gli aspeD problema+ci qui emersi. Potrebbe
pertanto essere opportuno fare a distanza di tempo,
un’ulteriore valutazione su come s+a evolvendo il percorso.
Infine, sarebbe interessante confrontare come la formazione
sul dolore è tra)ata all’interno di altre unità opera+ve
dell’Emilia Romagna o altre regioni italiane, magari
misurandosi anche con repar+ di Neonatologia e Terapia
Intensiva Neonatale di Ospedali Pediatrici. Il dibaDto sullo
stesso tema con altre realtà potrebbe far nascere un
confronto e portare a uno scambio di idee in merito a quali
possono essere le strategie per favorire una migliore
implementazione delle linee guida, anche a)raverso la
stesura di procedure interne, in modo da o)enere una più
efficace e oDmale ges+one del problema.
Conclusioni
Lo studio elaborato, seppur indica+vo di una singola Unità
Opera+va, può essere considerato il primo passo di un iter di
valutazione intermedia indispensabile che porterà
indubbiamente a modifiche e correzioni di a)uali
a)eggiamen+ e strategie ado)ate dalla stessa.
Per questo mo+vo, si ri+ene importante fare alcune
considerazioni finali: l’a)uazione di un corso forma+vo, che
genera nuove informazioni nei partecipan+, non determina
l’acquisizione automa+ca dei contenu+ da parte degli stessi,
anche se l’evento è stato condo)o da e per professionis+
esper+ e mo+va+. Il cambiamento può risultare possibile
solamente nel momento in cui la formazione si inserisce in un
percorso più ampio. L’obieDvo finale che il gruppo del dolore
si è posto è molto alto e complesso. Come si è visto, sono
tante le variabili che condizionano e cara)erizzano il dolore in
Questo emerge anche da quanto espresso da tre persone che,
affermano di possedere adeguate conoscenze e di non
necessitare di ulteriore formazione, ma riportano difficoltà a
rilevare gli aspeD richies+ dalle scale stesse: possedere
adeguate conoscenze, non è quindi necessariamente
sinonimo di competenza.
A fronte di ciò, si potrebbe ipo+zzare la figura di uno o più
operatori che, avendo approfondito meglio il tema, svolgano
un ruolo di guida nell’uso di strumen+ di valutazione e
controllo di quanto è svolto dagli altri infermieri. In questo
caso, la presenza di un gruppo di lavoro mul+ professionale,
evidenzia la possibilità di individuare risorse a cui ricorrere per
poter o)enere una valutazione migliore.
Tu)o il personale intervistato ha partecipato al corso
forma+vo svolto nel 2009, inoltre, undici persone avevano già
affrontato precedentemente questo tema. Tra le nove persone
che hanno partecipato per la prima volta lo scorso anno a
questo genere di formazione, cinque lavoravano in
Neonatologia da meno di dieci anni, mentre le altre qua)ro
da più di dieci anni. Si può quindi notare come anche
all’interno del contesto analizzato il dolore sia un argomento
nuovo, che necessita di essere conosciuto meglio da tuD gli
operatori, e che gli stessi richiedono di approfondire.
Ovviamente il percorso, a un anno dall’inizio, mostra alcune
difficoltà, ma è importante rifle)ere sulle complessità che
sono emerse anche da ques+ da+, per poter affinare l’analisi
ed o)enere migliori esi+. Ciò può essere iniziato a)raverso un
momento di retraining e di valutazione a)uato all’interno di
tu)o il gruppo professionale.
Implicazioni per la pra�ca
Sebbene siano passa+ più di cinque anni dalla pubblicazione
dello studio di Lago et al. (6) in merito alla ges+one del dolore
nelle TIN italiane, che evidenziava la necessità di un maggior
tra)amento dello stesso durante l’esecuzione delle procedure,
e due anni dalla pubblicazione delle linee guida nazionali sul
dolore del neonato (7), risulta evidente quanto ancora occorra
lavorare per arrivare a una ges+one oDmale del problema,
anche all’interno della Neonatologia di Reggio Emilia.
I pun+ su cui si può e si deve lavorare sono, innanzitu)o, la
necessità di programmare ulteriori even+ forma+vi andando
ad approfondire quali siano i fa)ori iden+fica+vi del dolore
oltre a promuovere un cambiamento di opinione che miri a
iden+ficare nel paziente con le sue cara)eris+che il maggior
riferimento per la valutazione della presenza del dolore.
Successivamente, non si può non considerare la necessità di
riprendere la teoria per l’u+lizzo degli strumen+ di valutazione
del dolore alla luce della esperienza accumulata e delle
difficoltà emerse dal loro u+lizzo. U+le allo scopo una analisi
delle schede PIPP e EDIN raccolte fino ad oggi, per verificarne
la corre)ezza nella compilazione, in modo da integrare queste
informazioni con la necessità di chiarimen+ emersa anche dai
ques+onari somministra+ e riprogrammando un retraining e
un momento di valutazione del percorso.
Si dovrà provare a incrementare l’u+lizzo dei vari metodi di
IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)
una stru)ura di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale,
le quali devono essere tenute in considerazione
contemporaneamente per poter o)enere un oDmale
ges+one del problema. Per questo mo+vo, è necessario
porre, come fondamenta del percorso, la collaborazione tra i
vari professionis+ coinvol+, ognuno con le proprie
conoscenze, abilità e mancanze. Riconoscendo le
competenze di ognuno, sarà possibile o)enere una maggior
conoscenza da parte del gruppo, se queste sono messe a
disposizione di tuD. Sarà, quindi, fondamentale introdurre
una supervisione da parte di chi possiede già adeguate
competenze, senza che questa sia intesa come una sorta di
potere di uno sull’altro o pesante giudizio, ma come s+molo,
aiuto e risorsa all’accrescimento della professionalità. Quanto
affermato si inserisce, quindi, in una evoluzione del percorso
iniziato, che riconosce nella valutazione una tappa
indispensabile. Tale momento risulta fondamentale per
garan+re l’esito di un cambiamento posi+vo all’interno della
pra+ca clinica. InfaD, è in questa occasione che può essere
rivista l’integrazione che i vari aspeD del processo di
implementazione hanno o)enuto. (21) Bisogna considerare
infaD che il solo evento forma+vo, non determina il
consolidamento di nuove conoscenze, ma questo avviene
solo a)raverso una valutazione e analisi periodica di quanto è
stato fa)o e delle difficoltà e dei limi+ che emergono in
seguito. Ciò potrebbe comportare anche la necessità di
cambiare i metodi forma+vi ado)a+ e rivedere e ripianificare
diversamente quanto proge)ato inizialmente. All’interno di
questa situazione è possibile verificare quanto è stato fa)o,
quali sono sta+ i limi+ e i pun+ di forza, quali sono le
necessità delle varie componen+ coinvolte. I da+ emersi
rappresentano le difficoltà presen+ all’interno del gruppo di
professionis+ coinvol+: da ques+ è possibile iniziare un’analisi
di come poter porre rimedio ai problemi indica+.
Il gruppo di lavoro sul dolore riveste, quindi, un ruolo
fondamentale, nella progressione del percorso. Ai suoi
componen+, infaD, compete il ruolo di supervisori e
facilitatori alla luce dei da+ emersi, che forniscono le
informazioni u+li per compiere le modifiche necessarie al
percorso inizialmente organizzato.
29
Ringraziamen�
Si ringrazia per la collaborazione e la partecipazione a questo studio
tu�a l’equipe infermieris�ca e medica dell’Unità Opera�va di
Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale dell’Arcispedale Santa
Maria Nuova di Reggio Emilia e la Direzione delle Professioni
Sanitarie per aver autorizzato lo svolgimento dello stesso.
Bibliografia
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Cure neonatali
IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)
30
Esperienze professionali
Introduzione
Per un bambino o un ragazzo la cui vita è cambiata perchè
sconvolta dalla malaDa inguaribile o dalla morte in famiglia,
la rou+ne quo+diana della scuola aiuta a riprendere conta)o
con il senso della normalità. Tu)o sembra “distru)o” ma
almeno i compagni di classe, gli insegnan+ sono ancora lì e già
solo per questo possono offrire un senso di sicurezza e di
con+nuità. Bambini e adolescen+ possono trovare nella
scuola la possibilità di vivere una pausa di sospensione dal
dolore dell’ambiente emo+vamente carico, come è quello
della famiglia che vive al suo interno una malaDa o un lu)o. A
casa, poi, è probabile che per la ges+one della malaDa e
l’accompagnamento alla morte, bambini e ragazzi possano
sen+rsi “messi da parte” e trovare difficile far fronte a tu)o
ciò. La scuola invece offre l'occasione di ritrovarsi insieme ai
compagni, di giocare, sorridere, scherzare…di poter essere
come tuD gli altri coetanei, senza doversi sen+re in colpa.
A sostenere i bambini e i ragazzi che subiscono la perdita di
una persona significa+va della loro vita, oltre ai familiari, ai
paren+ e gli amici ed in alcuni rari casi le organizzazioni di
volontariato e le parrocchie, dovrebbe quindi esserci la
scuola, che ha come suo compito forma+vo quello di creare
una sensibilità verso le problema+che psico-sociali.
Fondamentali insieme ai familiari sono gli insegnan+,
quo+dianamente a conta)o con i bambini e i ragazzi essi
infaD hanno la possibilità di offrire una protezione, un aiuto
se non addiri)ura un percorso importante di prevenzione e di
elaborazione dell’esperienza di malaDa e di morte di una
persona cara, che gli allievi molto spesso vivono per la prima
volta nella vita (1).
Bambini e ragazzi hanno bisogno di incontrare adul+ sinceri e
partecipi per perme)ersi di parlare della situazione che
stanno vivendo e per condividere i propri sen+men+ ma
purtroppo spesso gli adul+ so)ovalutano enormemente tre
aspeD nel rapporto di ques+ ul+mi rispe)o alla malaDa ed
alla morte:
a) la capacità dei più piccoli di accorgersi del problema, di
registrare informazioni concernen+ la la malaDa, la morte e il
lu)o;
b) la necessità dei bambini di condividere e di elaborare i
sen+men+ lega+ alla loro situazione di disagio;
c) le risorse mentali presen+ nei soggeD in età evolu+va che
consentono loro di sopportare il dolore e di elaborarlo
posi+vamente ai fini della loro crescita.
I bambini finiscono così per essere espropria+ della loro
possibilità di rapportarsi ad alcuni aspeD fondamentali, per
quanto problema+ci, dell’esistenza. Viene negato ai bambini il
bisogno e il diri)o d’imparare a percepire, ad elaborare, a
vivere costruDvamente facce insopprimibili della vita, quali
per es. il rapporto con la morte.
Mol+ genitori ed educatori pensano che i bambini siano
talmente fragili da doverli iperproteggere dal confronto con la
morte. In verità me)ere in parola e condividere i sen+men+
a)orno alla morte riduce grandemente in adul+ e bambini
solitudine, angoscia, impotenza, depressione, sfiducia (2).
Le is+tuzioni scolas+che e la famiglia, iden+ficate in questo
caso in coloro che sono più vicini al bambino/adolescente,
sensibilizzate nei confron+ della tema+ca della malaDa
inguaribile e del lu)o, avrebbero il compito di riconoscere
precocemente eventuali problemi dello studente nella sua
acce)azione ed elaborazione, e di coordinarsi nel farsi carico
della situazione. La presa in carico è rappresentata
dall’interce)azione precoce dei sintomi lega+ ad un disagio/
sofferenza e quindi dalla consapevolezza “dell’esistenza” del
problema (3). L’insegnante può essere pertanto un valido ed
esperto supervisore dei cambiamen+ che intervengono per
quanto riguarda il rendimento scolas+co, le reazioni
comportamentali e lo stato psicologico degli alunni e quindi
può essere un importante supporto nel preparare gli studen+
Cinzia Vivori1, Sara Fa�urini
1, Alessandro Fedrizzi
1, Elena Gen�lini
1, Federica Bresciani
2,
Elisabe�a Be�ni3
[email protected] 1-Distre�o sanitario Centro Sud, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento 2-Distre�o sanitario Centro Nord– Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento 3-Is�tuto Comprensivo Rovereto Isera - Rovereto (TN)
Abstract
Per un bambino o un ragazzo la cui vita è cambiata perchè sconvolta dalla mala:a inguaribile o dalla morte in famiglia, la rou�ne quo�diana della scuola aiuta a riprendere conta�o con il senso della normalità. In questo lavoro viene descri�o un proge�o che ha come obie:vo generale quello di fornire al personale della scuola strumen� per sostenere o accompagnare, in ambito scolas�co, i ragazzi nell’esperienza di mala:a e di morte di una persona a loro molto cara.
Does silence protect from suffering ?Does silence protect from suffering ?Does silence protect from suffering ?Does silence protect from suffering ? For a child or an adolescent whose life changed due to the incurable illness or the death of a family member, the daily rou�ne of school may be of help in ge:ng back their normality This paper describes a project carried out jointly by teachers and public health nurses with the goal to provide school workers some tools to support and help during school the children who are elabora�ng their mourning experience.
Il silenzio protegge dalla sofferenza ?Il silenzio protegge dalla sofferenza ?Il silenzio protegge dalla sofferenza ?Il silenzio protegge dalla sofferenza ?
Professional experience
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Esperienze Professionali
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− fornire informazioni sulla presentazione del Servizio di Cure
Pallia+ve del Distre)o Vallagarina: servizi offer+, personale
che vi opera.
Al secondo incontro con modalità interaDva (discussione di
situazioni, plenarie di confronto) sono sta+ approfondi+ i
contenu+ ineren+ gli obieDvi:
− analizzare le modalità con cui vengono affrontate ed
elaborate la malaDa e la morte nell’infanzia e
nell’adolescenza,
− analizzare i diriD dei bambini in lu)o così come elebora+ da
“Gruppoeven+” – Roma 12/2011 (Tabella 1),
− individuare delle strategie di aiuto che possano essere
a)uate al fine di sostenere il ragazzo/a nell’elaborazione
dell’esperienza di malaDa e di morte,
− costruire insieme delle strategie di aiuto in ambito scolas+co
a)raverso l’u+lizzo di fiabe e raccon+ e a)raverso la
narrazione autobiografica : “Oltre il silenzio”.
E’ stato inoltre definito uno spazio ascolto, informazioni,
richiesta di consulenza su problemi specifici dedicato agli
insegnan+ presso il Centro Cure Pallia+ve di Rovereto con
cadenza seDmanale.
I percorsi forma+vi sono sta+ ges++ a par+re dal 2009 a
tu)’oggi dagli operatori sanitari del Servizio Cure Pallia+ve e
del Servizio Igiene e Sanità Pubblica oltre che 2 insegnan+,
una di scuola primaria e l’altra di scuola secondaria esperte in
counselling e nella ges+one di gruppi di auto-mutuo aiuto.
Discussione
Gli Is+tu+ che hanno aderito al proge)o riconoscendo
l’importanza della tema+ca sono sta+ in ques+ 2 anni
complessivamente 12 (8 Is+tu+ Comprensivi + 4 is+tu+
superiori) per un totale di 64 insegnan+ coinvol+. Il
gradimento del proge)o tra gli insegnan+ è stato valutato
a)raverso momen+ di brain storming e un ques+onario di
gradimento finale da cui è emersa una percezione posi+va
rispe)o ai contenu+ approfondi+. Per lo spazio d’ascolto,
is+tuito presso il Servizio Cure Pallia+ve, si è fa)a una prima
valutazione nel 2010 o)enendo i seguen+ da+: 17 chiamate
da parte di insegnan+ degli is+tu+ comprensivi (nel corso del
ad affrontare la malaDa e/o la morte di un proprio caro
(genitore, fratelli, nonni, amici) e nel diventare guide
privilegiate in una fase di rielaborazione posi+va (4).
Il Servizio di Igiene e Sanità Pubblica – Ambito Vallagarina del
Distre)o Centro sud (APSS Trento) in collaborazione con il
Servizio di Cure Pallia+ve del medesimo Distre)o, ha
ritenuto importante, a par+re dall’anno 2009, inserire nei
programmi di promozione della salute un percorso di
formazione per insegnan+ delle scuole primarie e secondarie
con l’obieDvo di me)ere a confronto la loro esperienza in
questo campo, ampliarla con l’esperienza degli operatori
sanitari delle Cure Pallia+ve e fornire indicazioni su come
intervenire ed aiutare gli studen+ ad elaborare esperienze di
malaDa inguaribile e di morte.
Obie�vi e des�natari
Il proge)o ha come obieDvo generale di fornire elemen+ di
riflessione su come sia possibile sostenere o accompagnare i
ragazzi/e e la famiglia nell’esperienza di malaDa e di morte
di una persona a loro molto cara in ambito scolas+co. La
finalità insita è anche quella di analizzare i propri vissu+ di
morte, rifle)endo sulle emozioni valorizzando l'importanza
della collaborazione tra genitori ed insegnan+ di fronte al
bambino che affronta questa difficile problema+ca e pone
domande che necessitano di risposte. Tale proge)o ha
anche l’ambizione e l’ulteriore obieDvo di sensibilizzare la
comunità locale sulle modalità di approccio delle cure
pallia+ve e sulle principali aDvità di sostegno a disposizione
del paziente e della famiglia fornite dal Servizio Sanitario,
affinché tuD sappiano a chi rivolgersi e quali percorsi seguire
in caso di malaDa grave in famiglia. Il percorso di
formazione è rivolto a Dirigen+ scolas+ci ed Insegnan+ di
Is+tu+ comprensivi e superiori della Vallagarina in provincia
di Trento.
Materiali e metodi
Nel 2009 il gruppo di proge)o, composto da 1 insegnante
della scuola primaria di I° grado esperta sull’elaborazione del
lu)o, 1 infermiere appartenente all’U.O. di Igiene e Sanità
Pubblica del Distre)o Centro Sud – Ambito Vallagarina in
provincia di Trento, 2 infermieri ed un medico appartenen+
al Servizio di Cure Pallia+ve del medesimo distre)o ed 1
infermiere appartenente al Servizio di Cure Pallia+ve del
Distre)o Centro Nord, ha predisposto il programma del
percorso di formazione da diffondere nelle 13 scuole
primarie e nelle 10 Scuole secondarie e professionali di
Rovereto. L’ar+colazione del percorso forma+vo ha previsto
2 incontri della durata di 3 ore ciascuno.
In par+colare, al primo incontro, con una modalità didaDca
prevalentemente di lezione frontale sono sta+ affronta+ i
contenu+ ineren+ a:
− rifle)ere sulle fasi della malaDa non guaribile: evoluzione,
bisogni del malato e dei famigliari,
− impa)o sulla vita quo+diana: modificazioni dell’ immagine
corporea, del ruolo famigliare e sociale fino alla perdita
dell’autonomia,
Tra�o da: A� del Seminario “Lu�o e scuola”. ADVAR, 2010, Roma
Diri)o ad essere accol+, rispe)a+ e sostenu+ nel loro dolore.
Diri)o ad esprimere emozioni e pensieri e ad essere ascolta+.
Diri)o a mantenere vivo il ricordo di chi hanno perso.
Diri)o a ricevere – alle loro domande - informazioni e risposte chiare ed adeguate alla loro età, su quello che è successo, sul perché è successo e su cosa succederà dopo. Diri)o ad essere aiuta+ a capire che non sono responsabili né colpevoli della morte del familiare. Diri)o a ricevere sostegno e comprensione dalla loro comunità di appartenenza (famiglia, insegnan+, compagni di scuola, altre famiglie ... ).
Diri)o a partecipare alle decisioni importan+ che hanno un impa)o sulla loro vita: salutare la persona defunta, essere presen+ ai funerali, ricordare gli anniversari.... Diri)o di riprendere a vivere pienamente: a giocare, ridere, diver+rsi... in base alle esigenze dell’ età. Diri)o a incontrare altri bambini/ragazzi che hanno avuto la stessa esperienza di perdita. Diri)o a mantenere il più possibile una con+nuità nelle abitudini e nei ritmi della vita quo+diana.
Tabella 1: I diri� del bambino in lu�o
IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)
Esperienze professionali Conclusione
Questa prima sperimentazione ha permesso di evidenziare
alcuni importan+ risulta+ sia di impa)o organizza+vo in
termini di collaborazione di vari Servizi che di esito sui
partecipan+, rispe)o alle necessità del personale insegnante
di acquisire delle capacità nel ges+re gli alunni che stanno
affrontando questa esperienza di vita con il supporto di
personale esperto del servizio cure pallia+ve. Al corso
dovrebbe seguire un’eventuale proge)azione di interven+
didaDci/educa+vi rivol+ agli studen+ da parte degli
insegnan+ stessi. Potrebbe essere interessante in tal senso
affrontare rispe)o al tema della malaDa inguaribile e della
morte, gli aspeD mul+culturali specifici oggi all’interno della
classe. Per il momento è stata fornita agli insegnan+ una
bibliografia specifica sui temi della malaDa e del lu)o al fine
di sviluppare queste tema+che in aula.
È’ da ipo+zzare inoltre la possibilità di incontri di educazione/
formazione rivol+ contemporaneamente a genitori ed
insegnan+ poiché aiuterebbero a stabilire un reale clima di
collaborazione, coscien+ che solo lavorando insieme si possa
rispondere in modo serio e corre)o al bambino/adolescente
che pone domande difficili sulla malaDa e sulla morte.
Il proge)o è trasferibile ad altri servizi sanitari in quanto è
basato su un modello stru)urato.
Bibliografia 1- Linee Guida sulla realizzazione delle a:vità concernen� le cure pallia�ve. Riv Ital Cure Pallia�ve 2001;3:116-119 2- Bolognini N. Come parlare della morte ai bambini. Dal lu�o all’elaborazione, dal trauma al cambiamento. 2010. SIE editore, Moncalieri. 3- The Health Promo�ng School-An Investment in Educa�on, Health and Democracy). Conference Report. 1997. First Conference of the European Network of Health Promo�ng Schools, Salonicco. 4- Reid JK, Dixon WA. Teacher a:tude on coping grief in the public school classroom. Psych School 1999; 36 (3): 219-229 5- Fornasier P. Prendersi cura della vita: perdite e lu: come opportunità di crescita per l'età scolas�ca. A: del Seminario “Lu�o e scuola”. ADVAR, 2010, Roma.
2009 prima dell’aDvazione spazio erano state 6); di ques+, 4
insegnan+ non avevano frequentato il corso di formazione
ma sono venu+ a conoscenza dai colleghi dello spazio
ascolto; 3 insegnan+ sono sta+ presi in carico dal Centro ed
hanno effe)uato 2 incontri di sostegno e confronto.
Al termine di questa prima sperimentazione il gruppo di
proge)o, oltre a valutare posi+vamente l’inizia+va, ha
definito alcuni aspeD da programmare per percorsi futuri al
fine di migliorare la qualità degli interven+. In par+colare ha
definito l’u+lità di prevedere:
un report dell’insegnante referente per l’educazione alla
salute di ciascun Is+tuto aderente al proge)o allo scopo di
iden+ficare annualmente il numero degli insegnan+ coinvol+
nel percorso forma+vo che si sono poi aDva+
nell’iden+ficare situazioni problema+che ed il numero degli
studen+ segnala+ e sostenu+ rapporta+ al totale degli
studen+. Questo perme)erebbe di valutare se vi è una
ricaduta opera+va anche in termini di favorire la
partecipazione (più insegnan+ partecipano, maggiore è
l’a)enzione a cogliere il disagio e a segnalare lo studente e
sostenerlo nell’elaborazione);
un incontro con i partecipan+ al corso, a distanza di un anno
circa per valutare quali ricadute hanno avuto le strategie
discusse nel corso, per il sostegno allo studente in termini di
benessere del bambino/adolescente.
Inoltre l’interse)orialità aDvata con il coinvolgimento di
diversi servizi e is+tuzioni (Servizio di Cure Pallia+ve, Igiene e
sanità pubblica e Scuola) per effe)o del consolidamento di
alleanze, potrebbe arricchirsi a)raverso la collaborazione di
en+ e stru)ure di +po non sanitario come la collaborazione
degli operatori dell’Associazione AMA Auto Mutuo Aiuto nel
campo dell’ elaborazione del lu)o, anche se in questo
momento prevalentemente rivol+ ad un’utenza adulta.
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IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)
33
Dalla SISIP
mala:e e degli inciden�; • all'assistenza ambulatoriale, domiciliare e ospedaliera dei
neona�; • all'assistenza ambulatoriale, domiciliare e ospedaliera dei
sogge: di età inferiore a 18 anni affe: da mala:e acute e croniche;
• alla cura degli individui in età adolescenziale nel quadro dei programmi di prevenzione e supporto socio-sanitario;
e. garan�sce la corre�a applicazione delle prescrizioni diagnos�co-terapeu�che;
f. agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli operatori sanitari e sociali;
g. si avvale, ove necessario, dell'opera del personale di supporto per l'espletamento delle funzioni. "
Il sudde)o profilo, dunque, mentre limita espressamente all'età pediatrica numerose aDvità dell'Infermiere pediatrico, altre)anto espressamente non pone un limite di età per l'aDvità descri)a al punto "e": la corre)a applicazione delle prescrizioni diagnos+co-terapeu+che. Che dunque deve intendersi consen+ta agli infermieri pediatrici anche se svolta su soggeD adul+. Infine, non si può fare a meno di considerare che l'a)uale giurisprudenza della Suprema Corte di Cassazione non si è mai pronunciata sulla faDspecie di "esercizio abusivo della professione infermieris+ca" (art 348 c.p.) a carico di un Infermiere Pediatrico. Tale evenienza, molto spesso paventata in via del tu)o teorica anche da autorevoli esponen+ della Famiglia Professionale Infermieris+ca, non essendosi mai concre+zzata, di fa)o non esiste ed è mero esercizio accademico. In sintesi dunque: − la formazione ricevuta a livello universitario consente
all'Infermiere Pediatrico di svolgere con piena competenza e padronanza gli aD infermieris+ci tecnici +pici del servizio di ambulanza medicalizzata anche su adul+;
− il profilo professionale dell'Infermiere Pediatrico non limita all'ambito pediatrico la sua competenza legale ad a)uare la "corre)a applicazione delle prescrizioni diagnos+co-terapeu+che"
− la faDspecie di "esercizio abusivo della professione infermieris+ca" a carico di un Infermiere Pediatrico è mera ipotesi accademica, mai sostanziata (e probabilmente neppure sostanziabile) nei faD
In conclusione, è parere di questa associazione professionale che l'Infermiere Pediatrico è pienamente legiDmato a operare su ambulanze di emergenza-urgenza con medico a bordo ed a svolgere anche su adul+ aD infermieris+ci di natura tecnica per la corre)a applicazione delle prescrizioni diagnos+co-terapeu+che +piche del servizio stesso. Conseguentemente, l'ipotesi che l'Infermiere Pediatrico, così agendo, comme)a il reato di abuso di professione e palesemente infondata e speciosa.
Occorre in primo luogo ricordare che ai sensi della Legge 42/1999, il campo proprio di aDvità e di responsabilità delle professioni sanitarie, è determinato non solo dai contenu+ dei decre+ ministeriali is+tu+vi dei rela+vi profili professionali, ma anche dai contenu+ degli ordinamen+ didaDci dei rispeDvi corsi di laurea e degli specifici codici deontologici. Le aDvità svolte da un professionista infermieris+co nell'ambito descri)o, per la stessa par+colare natura del servizio di ambulanza di emergenza urgenza, consistono esclusivamente nell'a)uazione di prescrizioni diagnos+co-terapeu+che fa)e dal medico, compresente sull'ambulanza. L'a)uazione di tali prescrizioni a sua volta si concre+zza in aD infermieris+ci di natura tecnica, di contenuto prevalentemente pra+co-manuale (es: incannulamento venoso, infusioni ev, medicazioni di ferite ed us+oni, immobilizzazione di ar+ ecc.). Ques+ aD infermieris+ci di natura tecnica sono ogge)o di specifica formazione tanto nel corso di laurea in Infermieris+ca Pediatrica quanto in quello di Infermieris+ca. Tale specifica formazione non differisce nei due corsi, ed è sostanzialmente iden+ca, differenziandosi semmai solo per la maggiore difficoltà di esecuzione che è intrinseca all'agire su pazien+ pediatrici (a causa delle rido)e dimensioni del sogge)o pediatrico ed al suo comportamento fisiologicamente opposi+vo). In altre parole, l'Infermiere Pediatrico, per il fa)o di essere stato formato esclusivamente a compiere gli aD infermieris+ci in ques+one su prematuri, neona+ e bambini -e quindi in condizioni oggeDvamente molto più difficili che su adul+- possiede generalmente, nello svolgimento di procedure tecniche terapeu+che e diagnos+che, un'abilità tecnico-manuale che è del tu)o sovrapponibile, se non superiore, a quella dell'Infermiere di cure generali. Questo è tanto più vero se si considera che gli ordinamen+ del corso di laurea in Infermieris+ca prevedono un periodo assai limitato di +rocinio clinico obbligatorio in ambito pediatrico, oppure, in non poche Università, non lo prevedono affa)o. Giova inoltre ricordare che il DM 70/1997, che definisce il profilo professionale dell'Infermiere Pediatrico, all'art. 1 c.3, stabilisce: "L'infermiere pediatrico: a. partecipa all'iden�ficazione dei bisogni di salute fisica e psichica
del neonato, del bambino, dell'adolescente, della famiglia; b. iden�fica i bisogni di assistenza infermieris�ca pediatrica e
formula i rela�vi obie:vi; c. pianifica, conduce e valuta l'intervento assistenziale
infermieris�co pediatrico; d. partecipa:
• ad interven� di educazione sanitaria sia nell'ambito della famiglia e della comunità;
• alla cura degli individui sani in età evolu�va nel quadro di programmi di promozione della salute e prevenzione delle
La SISIP è stata interpellata da un’Infermiera Pediatrica sul seguente quesito: "...se sia da ritenersi legi�mo per un Infermiere Pediatrico svolgere a�vità infermieris*che tecnico-assistenziali su persone
di età superiore a 18 anni nell'ambito di un servizio di emergenza e soccorso su ambulanza con medico a bordo, o se ciò
possa essere configurabile come abuso della professione infermieris*ca" Ripor�amo qui di seguito la nostra risposta, che rappresenta la posizione ufficiale della SISIP, quale Associazione Professionale.
Position statement
Infermieri Pediatrici sulle ambulanze del 118Infermieri Pediatrici sulle ambulanze del 118Infermieri Pediatrici sulle ambulanze del 118Infermieri Pediatrici sulle ambulanze del 118 Il parere della SISIPIl parere della SISIPIl parere della SISIPIl parere della SISIP
Pediatric Nurses working on Emergency Ambulances: position statement by the ISPNS
IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)
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Libri
Percorsi insieme Anna Maria Ferro, Monica Balzani Edizioni SI, Cesena, 2011 Nel 1970 Elisabeth Kubler Ross elabora un modello a cinque fasi, uno strumento che perme�e di capire le dinamiche mentali più frequen� della persona a cui è stata diagnos�cata una malaca terminale. Negazione, rabbia, contra�azione o pa�eggiamento, depressione e accc�azione sono i termini riassun�vi di queste fasi che il malato a�raversa nel suo percorso di mala:a. Proie�a� nel mezzo di queste fasi, oltre al Medico, si trovano delle figure che consideriamo minori ma che sono invece il conta�o più costante e dire�o che il malato ha con le stru�ure sanitarie che lo affiancano in questo percorso. Sono gli infermieri o le infermiere, fra i quali i più dire: interessa� sono oggi gli Assisten� Domiciliari. Questo libro racconta alcune storie in cui possiamo cogliere l'essenza del loro lavoro sul piano umano e professionale, con tu: i dubbi, le fragilità e la forza interiore che ques� adde: quo�dianamente incontrano cercando di alleviare, per quanto possibile, le sofferenze dei loro pazien� e dei familiari. Un' opera che nel tempo li trasforma in loro compagni con i quali percorrere un tra�o, anche se l'ul�mo, del "cammino della vita".
Enrico e il mostro dell’ospedale Patrizia Bodrero, Serena Rossi Edizioni Infinito, 2011 «Dicono che qua nel reparto si aggiri un Mostro, che esce solo la no�e, quando tu: dormono... Nes-suno l’ha mai visto bene... Si muove facendo un rumore di rotelle trascinate sul pavimento. È alto, magrissimo, ha una testa quadrata con dei capelli �po rasta, ha un torace ciondolante e al posto delle mani delle siringhe che sembrano ar�gli... » Tan�ssime leggende si rincorrono su un fantoma�co e spaventoso Mostro dell’ospedale, che nessu-no amme�e di avere mai visto ma che esiste eccome e che si aggira, di no�e, nei repar� in cui sono ricovera� i bambini. Toccherà a Enrico scoprire le sembianze del Mostro, al termine di una storia mozzafiato, splendidamente illustrata ad acquerelli, che terrà i le�ori di ogni età incolla� a questo fantas�co libro.
Prima di Florence Nigh�ngale.
La le�eratura infermieris�ca italiana 1676-1846 Filippo Fes+ni, Angelica Nigro Libreria Universitaria, 2012 La grande enfasi che la storiografia infermieris�ca italiana ha dato e con�nua a dare alla vita e all’opera di Florence Nigh�ngale ha fa�o dimen�care che ben prima di lei in Italia esisteva già una non trascurabile le�eratura che si è occupata in modo diffuso e compiuto dell’infermiere, della sua formazione e del suo ruolo sociale. Dai tes� di Dal Bosco, Baldini, Rusca e Ca�aneo emerge una visione ni�da e coerente di come dovesse essere l’infermiere, cosa dovesse fare e come dovesse farlo. Ques� autori ci consegnano l’immagine di un’infermieris�ca che non è nata improvvisamente dopo la metà dell’O�ocento grazie alle intuizioni di una persona sola, ma che si è sviluppata a�ra-verso un lungo processo di progressiva crescita. Non solo: le loro opere ci suggeriscono che la realtà italiana era, almeno da un punto di vista culturale, molto più avanzata e proie�ata nel futuro del mondo anglosassone, tanto che lo stesso Notes on Nursing di Florence Nigh�ngale appare non im-mune dall’influenza di ques� autori.
L’Infermiere: una luce per gli altri.
Da grande farò l’infermiere ! Chiara Tonfoni, Alessio Capecchi SISIP 2012 Questo libre�o è fa�o per quei bambini che, diventa� grandi, vogliono trasme�ere ad altri bambini il proprio sogno, divenuto realtà: quello di svolgere una professione che aiuta chi soffre a stare meglio e che fa diventare migliore il mondo in cui viviamo. E uno strumento che vuole trasme�ere ai bambini curiosità ed interesse verso quella che è sicuramente una delle professioni più belle del mondo ma è spesso poco conosciuta in età scolare: la professione di infermiere. Età di le�ura: da 5 anni.
IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)
Dalla SISIP Scheda tecnica del percorso ECM
“Lʹinfermiere e il bambino malato. aggiornamenti su
aspe�i tecnici, relazionali ed educativi dellʹassistenza”
Modulo 3: La ricerca in infermieristica pediatrica
Risultati della ricerca più recente in tema di nursing del bambino con
problemi di salute complessi. Approccio assistenziale, relazionale ed
educativo delle due professioni infermieristiche alla luce della
atraumatic care e della family centered care.
Modulo 4: Lʹassistenza centrata sul bambino
Il bambino come centro della pratica assistenziale infermieristica in
pediatria. Presa in carico atraumatica e centrata sulla famiglia nelle
patologie di lunga durata o croniche nel rispe�o dei diri�i del bambino.
Requisiti informatici
Per la fruizione del prodo�o FAD è necessario disporre di:
PC connesso alla rete
Sistema operativo Windows o Mac OS
Browser internet: Explorer
Ampiezza di banda necessaria: media di 150kbps in upload e download verso il
server (la banda di
una generica connessione ADSL)
Scheda audio
Scheda video
Software Adobe reader e Adobe Shockwave Player.
Per qualsiasi informazione, difficoltà riscontrata o problemi tecnici, il
provider ECM è a disposizione ai seguenti conta�i:
via e-mail: [email protected] indicando nell’ogge�o il titolo del corso
via telefono: 011.566.02.58
via fax: 011.518.68.92
via posta: Edizioni SEEd srl, Piazza Carlo Emanuele II, 19 - 10123
Torino
via Skype: seedmedicalpublishing
Facebook: h�p://www.facebook.com/SeedMedicalPublishers
Twi�er: h�ps://twi�er.com/SEEdPublisher
Data inizio: 20 gennaio 2012, data fine: 31 dicembre 2012
Categorie accreditate:
1. infermieri
2. infermieri pediatrici
Durata prevista dell’a�ività formativa: 10 ore
Numero crediti ECM: 15
Codice evento: 25443
Provider: SEEd srl. N° Provider: 655
Responsabile Scientifico dell’evento: Prof. Filippo Festini
Tutor Scientifico: Prof. Filippo Festini
Sponsor commerciale: non presente
Prerequisiti richiesti per l’apprendimento: nessuno
L’a�ività formativa è suddivisa in 4 moduli trimestrali,
ciascuno di durata prevista pari a 2,5 ore.
Stru�ura del Corso
Modulo 1: Il nursing pediatrico e le cure avanzate
Sfide dellʹassistenza infermieristica pediatrica di fronte al bambino
con patologie che richiedono cure avanzate. Il ruolo dellʹinfermiere di
cure generali in un contesto informato allʹatraumatic care e alla
family centered care.
Modulo 2: Le novità nellʹassistenza al paziente pediatrico
Recenti avanzamenti relative a tecniche e procedure assistenziali in
ambito infermieristico pediatrico sia ospedaliero sia di comunità, con
particolare a�enzione alla prospe�iva dellʹinfermiere pediatrico e
allʹa�ualizzazione della cornice teorica di family centered care e di
atraumatic care.
Questo percorso forma+vo si basa sull'autoapprendimento: questo avviene a)raverso lo studio autonomo dei contenu+ di alcuni ar+coli seleziona+ tra quelli pubblica+ sui diversi numeri di GISIP in uscita nel 2012. Gli ar+coli ogge)o dell'autoapprendimento sono segnala+ in ogni numero della rivista dal colore giallo del bordo della pagina. Ciascun socio della SISIP o abbonato al GISIP ha ricevuto -a parte- un codice utente con cui potrà accedere gratuitamente al sito www.edizioniseed.it. Eseguita la registrazione e inseri+ i da+ che verranno richies+, gli infermieri e infermieri pediatrici iscriD SISIP potranno accedere al programma online di valutazione dell'apprendimento, nel quale dovranno rispondere a domande riguardan+ gli ar+coli studia+. Un tasso di risposte esa)e di almeno il 75% comporterà il superamento dell'esame e l'o)enimento di 15 credi+ ECM. La rela+va a)estazione verrà spedita a domicilio del partecipante.
COME FARE PER ATTIVARE IL CORSO ECM
1. andare sul sito www.edizioniseed.it 2. sulla home page, andare in alto e cliccare su “Registra�” 3. verranno chies� alcuni da� personali, tra cui una email e una pas-
sword di vostra scelta: annotate la password prescelta in modo da non dimen�carla. Cliccate poi su “Invia”, in fondo alla pagina
4. apparirà la scri�a “REGISTRAZIONE. Gen�le cliente, grazie per esser� registrato. Da questo momento puoi effe�uare i tuoi acqui-s� o accedere a sezioni a te riservate su questo sito”
5. a sinistra di questa schermata, troverete la scri�a “CODICE DI PROMOZIONE inserisci qui il tuo codice di promozione”. Inserite nel riquadro bianco il codice che avete ricevuto e cliccate “A:va”
6. apparirà la scri�a: “AREA CLIENTE i miei contenu�” e un’icona blu con scri�o “Formazione”. Cliccate su “Formazione”
7. apparirà il nome del corso “L’Infermiere e il bambino malato”. Cliccateci sopra
8. apparirà la scri�a “Stai per iscriver� a questo corso. Sei sicuro di volerlo fare? “ Cliccate su SI
9. a questo punto sarete entra� nel corso
PER ENTRARE NEL CORSO LE VOLTE SUCCESSIVE:
1. andare sul sito www.edizioniseed.it 2. sulla home page, andare in alto e cliccare su “Accedi” 3. imme�ere la posta ele�ronica e la password prescelta durante
l’a:vazione 4. apparirà una pagina con scri�o “AREA CLIENTE, il vostro nome e
“I miei contenu�”. 5. Cliccate su “I miei Contenu�” 6. Cliccate su “Formazione” 7. Cliccate sul nome del corso 8. a questo punto sarete entra� nel corso
IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)
Informazioni all’interno
15 credi� ECM
GRATIS
per gli iscriD alla SISIP
con il nuovo corso ECM FAD
“L'infermiere e il
bambino malato.
Aggiornamen� su aspe�
tecnici, relazionali
ed educa�vi”