Choqueurgencias Hugoperalta

7/25/2019 Choqueurgencias Hugoperalta

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Dr. Hugo A. PeraltaJefe Mdico Central de Emergencias Hospital Italiano Bs As.

Director Editorial: Revista Argentina de Emergencias.

Editor Internacional: Emergency Medicine Practice

Editor Internacional: Revista Emergencias SEMES

Director Curso Virtual Universitario Actualizacin Medicina de Emergencias HI.

Director de la comisin de shock: SAE

[email protected]

Resucitacin: Fase HipovolmicaSepsis Severa-Shock Sptico CE.


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Problema grave en DE.

Sepsis Severa: 3/000 habitantes.

Estada UTIA: 10%

Early goal-directed therapy

Sepsis Severa: 30% de mortalidad.Shock Sptico: 50-60%

Rol del DE en Sepsis.Hora Dorada.

Transicin hacia una enfermedad grave, donde las intervenciones tienen el

mximo beneficio

Rivers E. et al, for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group: Early goal-directed therapy

In the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345:1368-1377


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Resucitacin por Objetivos (< 6hs)Estrategia que utiliza:

Lquidos,

Drogas Vaso-presoras,

Drogas Inotrpicas Hemoderivados

Protocolos de ARM

Optimizacin del Transporte de Oxgeno.

Early gold-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E. N Engl J Med

2001;345(19):1368-77.


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Fase HipovolmicaManejo con lquidos


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Cristaloides vs Coloides

Tres tipos:

Cristaloides.

Albmina.

Coloides no albmina.

Numerosos estudios fueron diseados y realizados para determinar

el beneficio del uso de uno sobre el otro, trabajos recientesreportan similares resultados

A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. Finfer S, Bellomo R,

Boyce N, et al,. N Engl J Med 2004;350(22):224756


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Evaluacin de la precarga

VariablesEstticas vs Dinmicas

Richard A. Nahouraii, MD, Susan E. Rowell MD, Static Measures of Preload Assessment, Crit Care Clin 26

(2010) 295305

Brian Casserly MD, Richard Read MD, Mitchell M. Levy, MD, Hemodynamic Monitoring in Spsis Crit Care

Clin 25 (2009) 803823


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Variacin de la Precarga: respondedor,aumentando el Volumen Sistlico. No respondedor:

no aumenta el Volumen Sistlico.


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Evaluacin de la Probable PVC

Paciente no ventilado. (no debe ser tomado como un predictor de precargaen el contexto del cuadro de shock)

Estimacin de la presin en Aurcula Derecha.

VCI dimetro (cm)

Variacin Inspiratoria

Presin estimada en AD

< 2 cm Colapso > 50% < 10 cm HO

> 2 cm Colapso < 50% > 10 cm HO

Ecografa dinmica en paciente inestable


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Evaluacin en pacientes crticos:RUSHRapid Ultrasound in SHock

Phillips Perera, MD, RDMS, FACEP, Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 29

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Con una perspectiva distinta la Ecografa es utilizada activamenteal lado de la cama del paciente,

La atencin est centralizada no solo en la alteracin anatmica,tambin en la evaluacin fisiolgica y sus modificaciones en un

paciente crtico.

Por primera vez las tcnicas ecogrficas han sido integradas en unalgoritmo de 3 etapas.

La tcnica de evaluacin fisiolgica ha sido sintetizada en Aspectosde Bomba-Tanque-Pipas.

http://www.sound-bytes.tv


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Las mediciones hemodinmicos nos permitenguiar intervenciones teraputicas.

Presiones de llenado cardaco nos permiten identificar y corregirla hipovolemia o la sobrecarga de volumen.

Evala el VM y su respuesta luego de intervenciones teraputicasincluyendo carga con volumen, Simpaticomimtricos y soportemecnico.

Discriminar el shock con vasoconstriccin o con vasodilatacin. Evaluar marcadores macrocirculatorios.

Califf RM, Bengston JR. Cardiogenic shock. N Engl J Med 1994; 330:1724


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Vieillard-Baron A, Chergui K, Rabiller A, et al. Superior vena cava collapsibility as a gauge of volume status in ventilated septicpatients. Intensive Care Med 2004; 30:17349.

Mediciones dinmicas de la precarga.Cavallaro 3 grupos

Interacciones fisiolgicas corazn-pulmn

para determinar si un paciente se beneficiarde un aumento de la precarga.


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Grupo B: Variabilidad Respiratoria de VCS

VCS es intratorcica

VPP PTM

Dimetro VCS

(hipovolmia)

ndice de Distensibilidad dVCI >18% predice IC 15% (volumen)Indice de Colapso : >36% discrimina respondedores +/- S.90% E.100%Son ventilados, VCS requiere ETE.

Vieillard-Baron A, Chergui K, Rabiller A, et al. Superior vena caval collapsibility as a gauge of volume status in

ventilated septic patients. Intensive Care Med 2004; 30:1734

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Limitaciones Grupo Cavallaro A y B

VPP es requerida.

Ritmo sinusal

Requiere linea arterial, errores propios de esta tcnica(burbujas, longitud, complacencia)

Drogas Vasoactivas: se necesitan estudios. Ventilacin Extrema.

Miko Enomoto. Dynamic Indices of Preload Crit Care Clin 26 (2010) 307-321


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Elevacin Pasiva de Miembros Inferiores.

Varios estudios demuestran que PLR es efectiva en determinar

cuales pacientes son respondedores a aumentos de precarga.Respiracin espontanea.

Respuesta hemodinmica es rpida y transitoria, se debe realizaruna evaluacin del VMC.

Hasta ahora muestra poca capacidad de discriminacin paradeterminar precarga respondedores.

Thiel S, Kollef M, Isakow W. Noninvasive stroke volume measurement and passive leg raising predict

volume responsiveness in medical ICU patients: anobservational cohort study. Crit Care 2009;13:R111.


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Preguntas?

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