@annisazahra_sppd Slide >>>
Chronic Kidney Disease Malaria Demam Berdarah Difteri
Fungsi Fisiologi Ginjal 1. Fungsi Filtrasi
2. Fungsi Sekresi
3. Fungsi Reabsorbsi
4. Fungsi Ekskresi
5. Fungsi Endokrin – Eritropoietin dan renin
– Metabolisme vitamin D
– Metabolisme glukosa
Keseimbangan cairan Keseimbangan asam basa Keseimbangan elektrolit Mengeluarkan Toksin Mengontrol Tekanan Darah
Proses Filtrasi Ginjal
@annisazahra_sppd Slide >>>
@annisazahra_sppd Slide >>>
Chronic Kidney Disease
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
Definisi: Kelainan Struktural or Fungsional Ginjal Selama >3 bulan
Kriteria:
Markers of kidney damage (one or more)
Albuminuria (AER ≥ 30mg/24 hours; ACR ≥ 30mg/g (≥3 mg/mmol)
Urine sediment abnormalities Electrolyte and other abnormalities due to tubular
disorders Abnormal detected by histology Structural abnormalities detected by imaging History of kidney transplantation
Decrease GFR GFR <60 ml/min/1,73 m3
Patologi Gangguan Ginjal 1. Penyebab
2. Lokasi patologi anatomi
Primer Ginjal Penyakit Sistemik yang mempengaruhi ginjal
Glomerulus Tubulus-interstitial Vaskular Penyakit kista dan kongenital
@annisazahra_sppd Slide >>>
Glomerulus
Tubulus- Interstitial
Vaskular
Penyakit Kista Kongetnital
@annisazahra_sppd Slide >>>
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
Klasifikasi CKD
@annisazahra_sppd Slide >>>
Klasifikasi CKD
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
1. Albumin merupakan komponen utama proteinuria pada sebagian besar penyakit ginjal
2. Secara epidemiologi : didapatkan hubungan kuat banyaknya albuminuria dengan kerusakan ginjal dan risiko kardiovaskular
3. Petanda yang paling dini pada penyakit glomerular
Albuminuria
7 Masalah Utama Chronic Kidney Disease
@annisazahra_sppd Slide >>>
Chronic Kidney Disease
Keseimbangan Natrium-air
Keseimbangan kalium
Eliminasi Sampah nitrogen
Eritropoietin Keseimbangan Asam basa
Gangguan Vitamin D
Eliminasi fosfat terganggu
Hipertensi
Peningkatan Volume intravaskular
Hperkalemia
Peningkatan BUN/SK
Gagal jantung
Anemia
koagulopati
perdarahan
Asidosis
Skeletal buffering Hipokalsemia
Hiperparatiroid
EDEMA
Perikarditis
Gangguan imunitas
Uremic Skin
Gangguan Gastrointestinal
Gangguan Kesadaran
Disfungsi seksual
Osteodistofi Renal
@annisazahra_sppd Slide >>>
@annisazahra_sppd Slide >>>
Tatalaksana Chronic Kidney Disease
Menangani Komplikasi
MencegahProgresifitas
Gangguan elektrolit Anemia Cardiovascular disease Mineral and bone disease Acidosis Drug dosing Malnutrition Infection
Menangani Penyakit Dasar
Terapi Pengganti Ginjal Hemodialisis Peritoneal dialisis Trasplantasi ginjal
@annisazahra_sppd Slide >>>
Keseimbangan Natrium pada CKD
• Hiponatremia gangguan elektrolit yg sering terjadi pada CKD sering akibat volume overload
• Gejala hiponatremia : – Asimtomatis – Mual muntah – Nyeri kepala – Kelemahan otot – Penurunan kesadaran – Kejang – Koma
Hiponatremia berat <120 Menyebabkan edem cerebri
Mengenal lebih dekat Hiponatremia
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Keseimbangan Natrium normal
Hiponatremia Hipervolemia
Hiponatremia Euvolemia
Hiponatremia Hipovolemia
@annisazahra_sppd Slide >>>
1. Tentukan status volume
2. Lakukan resusitasi ABC
3. Oksigenasi adekwat
4. Pemasangan folley catheter
5. Push dengan furosemide
Apa yg harus dilakukan saat menghadapi pasien dg
hiponatremia?
@annisazahra_sppd Slide >>>
Pasien CKD overload sering resisten terhadap furosemide
Berikan dosis dobel Berikan bolus 2 ampul iv bolus Dilanjutkan pump furosemide 5-10mg/jam
Bila gagal dg Furosemide Hemodialisis Cito
@annisazahra_sppd Slide >>>
Hyperkalemia in CKD
@annisazahra_sppd Slide >>>
• Gangguan elektrolit yang sangat mengancam jiwa
• Merupakan indikasi utama hemodialisis cito
Siapa yang berisiko? Nefropati diabetik Penerima transplantasi ginjal Terapi RAAS Asidosis metabolik Anemia yg membutuhkan transfusi darah Komorbid kardiovaskular
@annisazahra_sppd Slide >>>
Hyperkalemia in non-dialysis patients Serum Kalium
<5.0 Provide information to avoid excessive dietary intake
>5.0 Intensive kalium serum controls Correction of metabolic acidosis (Natrium bicarbonate tablet) Consider down titration of anti RAAS
>5.5 Down titrate or stop anti RAAS Plan diet counseling Optimizes diuretic therapy Use K binders (KalitakeR)
>6.5 Stop anti RAAS Perform ECG In case of persistent >7.5 START IV Treatment
@annisazahra_sppd Slide >>>
@annisazahra_sppd Slide >>>
Management Hyperkalemia Agent Dose Onset Duration Complication
Membrane stabilization
Calcium gluconate 1g (1 amp/10cc) over 10 min, could be repeat as needed
Immediate 30-60min Hypercalcemia Pain Hypotension if pushed too fast
Redistribution
Insulin rapid acting D40 25 cc +2 u D40 25 cc +4 u (diabetes) D5 500cc+10 u
20 min 4-6 hrs Hypoglycemia
Sodium bicarbonate 1 flc nabic 25meq/ 25cc. hours Continues infusion Metabolic alkalosis, volume overload
Nabic dose : 0,2 x BB x BE 50% in 8 hrs, 50% in 16 hrs
Elimination
Loop diuretics 80-160 mg iv 15 min 2-3hrs Volume depletion
Kalitake 15-30 g >2hr 4-6 hrs Constipation
Hemodialysis
@annisazahra_sppd Slide >>>
• Malaria merupakan penyakit infeksi yang menjadi perhatian utama kementrian kesehatan indonesia (disamping TBC dan HIV)
• Infeksi malaria disebabkan oleh parasit plasmodium di dalam darah dan jaringan
• Penyakit malaria memberikan gejala utama demam (akut ataupun kronik). Dapat berlangsung ringan atau berat. Malaria berat terutama terjadi pada pasien non imum dan pasien hamil.
Daur Hidup Malaria
@annisazahra_sppd Slide >>>
Patogenesis dan Patologi Malaria
@annisazahra_sppd Slide >>>
Faktor Parasit : Resistensi obat Kecepatan multiplikasi Invasi EP (eritrosit
berpotensi) Sitoaderen Sequeastrasi (hanya
Falciparum) Rosetting Sitokin Nitrit oksida
Faktor Host : Imunitas Kecepatan multiplikasi Genetik Kehamilan
Faktor Sosial dan Geografi : Akses mendapat
pengobatan Faktor-faktor budaya
dan ekonomi Stabilitas politik Intensitas transmisi
nyamuk
Manifestasi Klinis : Asimptomatik – Demam spesifik – Malaria berat – Kematian
Manifestasi Malaria
Manifestasi umum malaria : TRIAS MALARIA yakni periode dingin – periode panas – periode berkeringat
@annisazahra_sppd Slide >>> Sumber: Buku Ajar PAPDI Edisi VI
Sumber: Buku Ajar PAPDI Edisi VI
Manifestasi Malaria
REKRUDENSI Berulang gejala
klinik, 8 minggu setelah
infeksi primer
REKURENSI Berulang gejala
klinik , 24 minggu setelah infeksi primer
RELAPS Berulang gejala klinik , dg durasi lebih lama (bisa 5th) biasanya pd vivax atau ovale
@annisazahra_sppd Slide >>>
Sumber: Buku Ajar PAPDI Edisi VI
Tes Diagnostik Malaria
• Tetesan preparat tebal
• Tetesan preparat tipis
• Tes antigen
• Tes serologi
• Test DNA dg PCR
@annisazahra_sppd Slide >>>
Terapi Malaria
Pengobatan malaria dengan ACT (Artermisin Combination Therapy), berikut 5 kombinasi yg direkomendaiskan WHO:
1. Artemether + Lumefantrine
2. Artesunate + Mefloquine
3. Artesunate + Amodiaquine
4. Artesunate + Sulfadoksin-pirimetamin
5. Dihidroartemisin + Piperakuine
@annisazahra_sppd Slide >>>
Terapi Malaria
@annisazahra_sppd Slide >>>
Klasifikasi Respon Pengobatan
@annisazahra_sppd Slide >>>
DEMAM BERDARAH
Diagnosis Esesnsial :
• Demam akut suhu tinggi dan kontinyu, selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri retro orbital, myalgia, nyeri sendi, ruam, manifestasi perdarahan
• Leukopenia, trombositopenia, peningkatan hematokrit, manifestasi kebocoran plasma
• Hasil positif serologi
Gambar: cdc.gov
@annisazahra_sppd Slide >>>
@annisazahra_sppd Slide >>>
Asimptomatik Simptomatik
Viral Syndrome Demam Dengue Demam Berdarah Dengue Expanded Dengue Syndrome/ Isolated organopathy/ Unusual manifestation
Tanpa Perdarahan
Dengan Perdarahan Tak lazim
DBD Non syok
DBD dengan syok/ DSS
Berdasarkan WHO 2011
Peningkatan Hct 5-10%
Peningkatan Hct 20%
@annisazahra_sppd Slide >>>
Demam Anoreksia Muntah
Manifestasi Perdarahan
Peningkatan Permeabilitas
vaskular
Trombositopenia
Dehidrasi
Hemokonsentrasi Hiponatremia
Efusi pleura/asites
Lekeage plasma
Hepatomegali
Hipovolemia
Syok
Kematian
Koagulopati
DIC
Perdarahan organ
Derajat DHF
I
II
III
IV
DHF/DSS
Dengue Fever
Tanda Bahaya (Warning Sign)
Klinis : Demam turun tapi keadaan memburuk Nyeri tekan abdomen Muntah menetap Letargi, gelisah Perdarahan mukosa Akmulasi cairan oligouria
Laboratorium : Peningkatan kadar Hct bersamaan dg penurunan cepat PLT Hct awal tinggi
Tes Laboratorium pada Dengue
• Tes Hematologi
– Darah lengkap
– Hematokrit
– BUN/SK
– SGOT/SGPT
– Faal koagulasi pd kasus perdarahan aktif
– BGA, Laktat, kalsium serum pd kasus syok refrakter
• Rapid diagnostic test (RDT)
– Ig M : antibodi yg pertama kali muncul. Dapat menimbulkan negatif palsu pada 5 hari pertama
– Ig G
• Tes Antigen NS1 : Muncul pertama pada onset demam dan menurun sampai tidak terdeteksi dalam waktu 5-6 hari.
@annisazahra_sppd Slide >>>
1 2 3 4 5 6 7 8
NS1 IgM/IgG antidengue
@annisazahra_sppd Slide >>>
1 2 3 4 5 6 7 8
NS1 IgM/IgG antidengue
@annisazahra_sppd Slide >>>
@annisazahra_sppd Slide >>>
@annisazahra_sppd Slide >>>
Hati – hati dalam resusitasi cairan
EXPANDED DENGUE SYNDROME
• Manifestasi atipikal virus dengue
• Keterlibatan : – SSP
– Hepar
– Renal
– Jantung
– Muskuloskeletal
– Limforetikuler
– mata
@annisazahra_sppd Slide >>>
Keluhan DBD
Hb, Hct PLT normal
Hb, Hct normal PLT 100.000-150.000
Hb, Hct normal PLT <100.000
Hb, Hct meningkat PLT normal/turun
Observasi Rawat jalan Periksa Hb, Hct WBC, PLT/24 jam
Observasi Rawat jalan Periksa Hb, Hct WBC, PLT/24 jam
Rawat Rawat
@annisazahra_sppd Slide >>>
@annisazahra_sppd Slide >>>
DBD Tendensi perdarahan, trombositopenia, Hct . Bila tidak bisa
cairan p.o atau Hct >20%, mulai kristaloid iv 1-3 cc/kg/jam Review tiap 2 jam
Membaik (dengan VS dan PU stabil)
Maintenance kristaloid iv 1-3 cc/kg/jam
Tidak Membaik (evaluasi nadi, perfusi, pulse pressure, Hct)
Infus kristaloid iv 10 cc/kg/jam Review tiap 1 jam
Tetap membaik Kristaloid stop setelah 24 jam
Tidak Membaik Dengue berat dg syok
Membaik Kurangi kristaloid 3-6cc/kg/jam
Dengue Berat – SSD Mulai kristaloid iv 10-20 cc/kg/jam
Review HR, RR, nadi tiap 30-60 menit Hct tiap 2 jam
Membaik Kristaloid stop setelah 36 jam
Membaik Kurangi kristaloid iv menjadi 10-5-3 cc/kg/jam dalam 6 jam berikutnya
Tidak membaik Koloid iv 10 cc/kg/jam Review setelah 1 jam
Tetap membaik Pertahankan iv
kristaloid stop setelah 48 jam
Tidak Membaik Oksigen, icu, pertimbangan CVP, inotropik;
ventilator dan transfusi darah sesuai indikasi
Membaik Kurangi koloid iv menjadi 3-6 cc/kg/jam
selama 2-4 jam
Tetap membaik Kristalodi iv 3-6 cc/kg/jam. Pertahankan akses iv infus
stop setelah 48 jam. Diuretik bila terjadi overload cairan. Algoritma Terapi DBD-SSD (Yacoub, et al, 2014 dengan modifikasi) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam UNAIR
Menghitung Cairan Maintenance
• Pada pasien tersangaka DBD tanpa perdarahan spontan dan tapa syok, dapat diberikan cairan maintenance:
1500 + (20x(BB dalam kg-20) • Contoh : BB 60kg
1500 + (20x40) = 2300 cc/24 jam
@annisazahra_sppd Slide >>>
DIFTERI • Infeksi lokal pada kulit atau membran
mukosa yang disebabkan oleh Corynebacterium dyphteriae
• Diagnosis ditegakkan berdasarkan klinis khas pseudomembran pada saluran nafas
• Disertai gejala : – demam dan kadang menggigil
– Kerongkongan sakit dan suara parau
– Perasaan tidak enak, mual, muntah
– Sakit kepala
– Rhinorea, kadang bercampur darah
– Teraba benjolan di leher
@annisazahra_sppd Slide >>>
Pemeriksaan Penunjang
• Diagnosis cepat : pewarnaan methylene blue
• Diagnosis definitive : berdasarkan kultur dari lesi dan tes sensitivitas. Media Loeffler
• Pemeriksaan toksin
@annisazahra_sppd Slide >>>
Komplikasi Difteri
• Miokarditis 65% kasus – Takikardia, suara jantung lemah, suara gallop, fibrilasi
atrium, low voltage, depresi ST, T inversi, hingga AV blok
• Kelainan saraf – Paralisis bilateral
– Suara sengau
– Sukar menelan
• Difteri fausial : pasien irritable, pucat, mulut terbuka, pembesaran kelenjar getah bening dan jaringan lunak leher (bullneck), sianosis, hingga sumbatan jalan nafas
@annisazahra_sppd Slide >>>
Terapi Difteri
• Isolasi
• Isirahat
• Makanan lunak/cair
• Kontrol EKG serial 2-3x/minggu
• Bila terjadi paralisis palatum dan faring fisioterapi aktif dan pasif
• Bila terjadi obstruksi laring trakeostomi
1. Terapi Umum
Terapi Difteri
2. Terapi Khusus
@annisazahra_sppd Slide >>>
1. Hal utama yang dapat menyebabkan peningkatan serum kalium pada pasien gagal ginjal kronis adalah
a. Laju filtrasi glomerolus yang rendah
b. Anuria
c. ISK
d. Batuk saluran kemih
e. Gagal hati
@annisazahra_sppd Slide >>>
2. Salah satu komplikasi berbahaya yang muncul dari hiperkalemia pada gagal ginjal kronis adalah
a. Gagal jantung
b. Anuria
c. Aritmia yang fatal
d. Oliguria
e. Azotemia
3. Berikut ini merupakan opsi tatalaksana hiperkalemia pada gagal ginjal kronis, kecuali
a. Dialisis
b. Bikarbonat
c. Intestinal K binders
d. Loop diuretic
e. Kalium channel blocker
4. Tn. J 28 tahun, ditemukan pingsan oleh masyarakat di lapangan lari. Menurut masyarakat sekitar pasien telah berlari selama 6 jam penuh. Berat badan pasien 60 kg. Pada pemeriksaan tanda vital ditemukan TD 90/70, HR 145, RR 28, T 36,5. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan kadar kreatini serum 2 mg/dL. Keluaran urin pasien sekitar 10 cc dalam 1 jam terakhir. Diagnosis yang paling mendekati adalah a. Batu saluran kemih b. Gagal ginjal akut c. Gagal ginjal kronis d. Gagal ginjal diabetes e. Gagal ginjal tumor
5. Berikut ini obat-obatan yang dapat menyebabkan nefritis interstitial akut, kecuali
a. Quinolon
b. ACE Inhibitor
c. NSAID
d. Alupurinol
e. PPI
6. Seorang pasien yang didiagnosis gagal ginjal akut dapat menderita hiperkalemia. Berikut ini yang merupakan komplikasi berbahaya dari hiperkalemia
a. Miastenia gravis
b. Henti jantung
c. Bell’s palsy
d. Nekrosis tubular
e. Batu ginjal
7. Berikut ini merupakan salah satu terapi hiperkalemia yang cepat dan bekerja dengan cara mengatasi pengaruh hiperkalemia pada membran adalah dengan pemberian
a. Kalsium intravena
b. Kalium intravena
c. Natrium intravena
d. Klorin intravena
e. Magnesium intravena
8. Tn. J, 55 tahun, datang ke dokter dengan keluhan letih, lesu, lemah, dan sulit berkonsentrasi sejak 1 bulan lalu. Pasien mengaku didiagnosis dengan gagal ginjal 1 bulan lalu. Pada pemeriksaan fisik nampak konjungtiva pasien pucat jika dibandingkan dengan orang normal. Komplikasi gagal ginjal yang ditemukan pada pasien ini adalah?
a. Anemia
b. Hiperkalemia
c. Hiponatremia
d. Aritmia
e. Hipoklasemia
9. Anemia yang terjadi pada pasien gagal ginjal kronis adalah akibat
a. Laju filtrasi glomerulus menurun
b. Anuria
c. Hiperkalemia
d. Hiponateriuma
e. Penurunan hormone eritropoietin
10. Tn. J, 45 tahun, seorang tentara baru saja pulang dari latihan perang di hutan. Saat ini pasien mengeluh demam mengigil. Pasien tampak sering membungkus diri dengan selimut, badan bergetar, dan tampak mengigigil. Pada pemeriksaan fisik ditemukan demam, splenomegaly, dan anemia. Beberapa tentara di kelompok pasien didiagnosis dengan malaria 2 hari lalu. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis ini adalah
a. IgME anti malaria
b. NS1
c. Tubex test
d. Tetes tebal dan tetes tipis
e. Mikroskop kamar gelap
11. Fase rekurdesensi dalah berulangnya gejala klinik dan paristemia dalam masa … setelah berakhirnya serangan primer
a. 8 hari
b. 8 jam
c. 8 minggu
d. 8 bulan
e. 8 tahun
12. Malaria dengan penurunan kesadaran atau malaria serebral disebabkan oleh pathogen berikut ini
a. P. falciparum
b. P. ovale
c. P. brazilienesi
d. P. americanus
e. P. epidermidis
13. Beberapa keadaan yang dapat digolongkan sebagai malaria berat adalah kecuali
a. Penurunan GCS
b. Hiperparasitemia
c. Ikterus
d. Hiperpireksia
e. Hiperkalemia
14. Tn. J, 22 tahun datang dnegan keluhan demam 3 hari, namun hari ini sudah tidak demam. Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri otot, dan bitnik merah pada tangan. TD 100/80, HR 110, RR 24, T 36,8. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien mimisan, dan tes torniquet positif. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan trombositopenia dan peningkatan hematokrit. Antigen NS 1+ Diagnosis yang paling mendekati dari pasien ini adalah
a. Malaria
b. Malaria serebral
c. Demam tifoid
d. Demam berdarah dengue
e. Tetanus
15. Diagnosis pasti dari demam berdarah dengue adalah dengan
a. Darah lengkap
b. Hapusan darah tepi
c. Aspirasi sumsum tulang
d. RT PCR
e. RNA transkriptase
16. Seorang pasien memiliki serologi dengue yang positif. Saat ini pasien mengalami pendarah aktif. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan efusi pleura, dan trombositopenia (trombosit 90.000 µL). Pasien masih sadar, akral hangat kering merah. Diagnosis pasien ini adalah
a. DD
b. DBD I
c. DBD II
d. DBD III
e. DBD IV
17.Berikut ini merupakan kriteria pasien DBD dewasa yang dapat dilakukan rawat jalan menurut kriteria WHO 1997 kecuali
a. Hb 13 g/dl
b. HCT normal
c. Trombosit 130.000 µL
d. Tanpa shock
e. Anuria
18. Pada pasien demam berdarah dengue dengan syok, tatalaksana cairan awal adalah dengan
a. Kristaloid 10-20 ml/kgbb
b. Koloid 5 ml/kgbb
c. Dekstrose 10-20 ml/kgbb
d. Albumin 10-20 ml/kgbb
e. Transfusi PRC 2 kolf
19. Tn. J, 45 tahun baru saja pulang dari India, datang dnegan keluhan diare. Diare digambarkan pasien berwarna cairan putih keruh seperti air cucian beras, tidak berbau busuk maupun amis, tapi manis menusuk. Cairan yang menyerupai cairan besar ini mengendap dan mengeluarkan gumpalan putih. Pada pemeriksaan fisik pasien nampak lemas, dan mulai terdapat tanda syok. Diagnosis yang paling mendekati adalah
a. Ca Colon
b. Hemoroid interna
c. Kolera
d. Disentri
e. Diare rotavirus
20. Transmisi kolera pada daerah endemic umumnya melalui
a. Air
b. Droplet
c. Aerosol
d. Nyamuk
e. Siput
21. Berikut ini obat merupakan terapi lini pertama pasien kolera dewasa adalah
a. Tetrasiklin
b. Amoxicillin
c. Eritromisin
d. Siprofloksasin
e. Furazolidon
22. Sdr D 19 tahun, datang ke dokter akibat nyeri tenggorokan dan demam sejak 3 hari. Pada pemeriksaan fisik nampak faring posterior hipertemi dan terdapat selaput abu-abu padat. Pada saat membrane tersebut ditarik ditemukan pendarahan dan edema mukosa. Pada leher juga ditemukan limfadenopati yang banyak dan ditemukan gambaran buffalo humps. Pasien mengatakan saat kecil pasient idak diimunisasi karena sering panas. Diagnosis pasien ini adalah
a. Tumor colli
b. Difteri
c. Kolera
d. Mumps
e. Rubella
23. Pemeriksaan penunjang yang dapat cepat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis difteri adalah
a. Pewarnaan gram
b. Tetes tebal darh perifer
c. Darah lengkap
d. Biopsi tonsil
e. Inverted microscope
24. Pemberian antitoksin pada difteri dilakukan saat
a. Setelah pemberian penisilin
b. Setelah pasien tenang
c. Setelah pemberian insulin
d. Sedini mungkin ketika diagnosis tegak
e. Setelah pasien dapat menelan
25. Berikut ini merupakan penyebab gangguan tidur pada usia lanjut, kecuali
a. Perubahan ritme sirkadian
b. Hipertiroid
c. Depresi
d. Aktif secara fisik
e. Demensia
dr. Annisa Zahra Mufida, Sp.PD Dokter Spesialis Penyakit Dalam
@annisazahra_sppd