DEFINITION
Selon le DSM IV (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders)
1. Perturbation de la conscience
2. Perturbation des fonctions cognitives globales
3. Désorientation
4. Troubles perceptifs et de l’attention
5. Diminution ou augmentation de l’activité
psychomotrice
6. Perturbation du cycle éveil-sommeil
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TROIS TYPES
1. Hypoactif : hypo-alerte, léthargie, motricité lente, langage inapproprié, indifférence, RASS (0 à -3)
2. Hyperactif : hallucinations, agitation, hyper vigilance, tente d’enlever KT ou tube endo-trachéal, RASS toujours (+)
3. Mixte : alternance des symptômes des types hypo et hyper, RASS (+4 à -3) fluctuant.
CEUX-CI SONT ELEMENTS DE DIAGNOSTIC
Le « waxing and waning » (croissance et décroissance)
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INCIDENCE
22 à 88% SELON LA LITTERATURE
Pourquoi ces différences?
Problème de définition
Problème d’outil de diagnostic (d’évaluation)
Problème d’échantillon de population
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PROBLEME DE DEFINITION
SYNONYMES :
PSYCHOSE DE L’USI
ÉTATS CONFUSIONNELS AIGUS
TROUBLES CEREBRAUX AIGUS
ENCEPHALOPATHIES DES SOINS
INTENSIFS
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PROBLEME D’OUTILS DE
DIAGNOSTIC
aCTD abbreviated cognitive test for delirium
CAM-ICU Confusion Assessment Méthod – Intensive Care Unit. 90% de compliance*1
CTD cognitive test for delirium
DDS Delirium Detection Score
ICDSC Intensive Care Delirium Screening Checklist*2
NEECHAM scale
Gold standard = critère d’évaluation psychiatrique DSM-IV « Diagnostic and Statistical Manual Disorders »
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PROBLEME D’ECHANTILLION DE
POPULATION
TROP D’ETUDES DIFFERENTES AVEC DES
ITEMS DIFFERENTS
Échantillons dans différentes pathologies
Chirurgie générale
Chirurgie cardiaque
Pathologie médicale
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FACTEURS DE RISQUE
1. Antécédents du patient (facteurs de risque
préexistants)
2. Facteurs aigus
3. Facteurs environnementaux .><. Iatrogènes
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ATCD DU PATIENT
Age > 70 ans
Transfert d’une maison de repos
Vision & audition perturbées
Histoire de dépression, démence, insuffisance
cardiaque congestive, accidents vasculaires
cérébraux, épilepsie.
Défaillance rénale (créat > 2.0mg/dl)
Défaillance hépatique (bili > 2.0mg/dl)
HIV infection
Assuétudes ; alcool, drogues psycho actives.
Malnutrition
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FACTEURS AIGUS
Haute sévérité de score de la maladie (score
APACHE II élevé)
Overdose de drogue
Métaboliques :
Hypo/hyperglycémie
Hypo/hypernatrémie
Hypo/hyperthyroïdie
Hypothermie/Hyperthermie
Sepsis
Hypoxémie
Urée/créat ≥18
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FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
& IATROGENES
Médications : anti cholinergiques, sédatifs, analgésies (opiacés)
Usage de restreintes physiques
Alimentation par sonde gastrique
Sondes rectale et/ou vésicale
Cathéters veineux centraux
Privation de sommeil
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PATHOGENIE
Déséquilibre des Neurotransmetteurs
Vieillissement neuronal
Privation d’oxygène
Inflammation
Stress physiologique
(théorie cellulaire)
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Pathogenesis of delirium - Hypotheses
• Neurotransmitter
Ach
Do NA Serot
Cholinergic system
Monoamine activity
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Pathogenesis of delirium - Hypotheses
Ach
Do NA Serot
Cholinergic system
Monoamine activity
Localisation polymorphe Impliquée dans fct mémoire
Impliquée dans régulation fcts neurovégétatives
Ex : mal Alzheimer
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Ach
Do NA Serot
Cholinergic system
Monoamine activity
Localisation polymorphe Impliquée dans fct mémoire
Impliquée dans régulation fcts neurovégétatives
Ex : mal Alzheimer
Contrôle des Mvts ( syst NS) Contrôle des émotions ( sys ML) Modulation fcts cognitives (syst
MC) Ex: mal Parkinson - schizoph
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Ach
Do NA Serot
Cholinergic system
Monoamine activity
Localisation polymorphe Impliquée dans fct mémoire
Impliquée dans régulation fcts neurovégétatives
Ex : mal Alzheimer
Noyaux dans TC Axones vers cortex,
syst limbique,. Régulation
sensorielle,motrice,associative
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Pathogenesis of delirium - Hypotheses
• Neurotransmitter
↓ Ach ↑ Dopamine
↑ Norepinephrine,
↑ glutamate
↑↓ serotoninergic and
GABA activity
Ach
Do NA Serot
Cholinergic system
Monoamine activity
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Pathogenesis of delirium - Hypotheses
• Neural aging
age-related cerebral changes in stress-regulating
neurotransmitter and intracellular transduction system
• Oxygen deprivation
• Inflammatory hypothesis
↑ intra cerebral cytokines secretion, leading to disturb
neurotransmitters activity
• Physiologic stress hypothesis
trauma & severe illness → modif BB barrier permeability , ↑
thyroid hormone concentration, ↑ hypotha-pituitary-adrenal
axis→ alteration of neurottransmitters synthesis
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Pathogenesis of delirium - Hypotheses
• Cellular signaling
Intraneuronal signal transduction ( RNA mess) may be disturbed →
disturbance of neurotransmitters release and synthesis
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SPECIFICITES A L’ USI
Environnement
Privation de sommeil
Isolement social
Insécurité
Douleurs physiques et psychiques
Stress
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Risk factors –potential outcomes of sleep deprivation in ICU
Figueroa Ramos & al. ICM 2009; 35: 781-95 CHU de Charleroi - 15/03/2013 23
Risk factors-outcomes of delirium
Figueroa Ramos & al. ICM 2009; 35: 781-95 CHU de Charleroi - 15/03/2013 24
CONSEQUENCES
> Morbidité
> Mortalité
> Durée du séjour USI
> Coût
> Troubles cognitifs persistants (post-traumatic-
stress-syndrom)
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METHODES DIAGNOSTIQUES
Échelle ; ICDSC, haute sensibilité, mais spécificité
relativement faible et n’est pas valide dans toutes les
langues.
Échelle ; CAM-ICU, validée en français, haute
sensibilité et spécificité « Méthode d’évaluation de la
confusion aux soins intensifs ou confusion assessment
method-intensive care unit ».
Caractéristique du « WAXING AND WANING »
(Croissance et décroissance)
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ICDSC intensive care delirium
screening checklist(*1)
• Basée sur la DSM-IV
• Développée par Bergeron&col
• 8 domaines
- Altération de la conscience et inattention
- Désorientation-hallucination
- Agitation psychomotrice
- Humeur fluctuante, langage inapproprié
- Perturbation du cycle éveil/sommeil
- Fluctuation des symptômes
• Sensibilité 74%- spécificité 82%
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CAM-ICU Confusions Assessment Method
ICU(*2)
• Basée sur la DSM-IV
• Développée pour les patients non-intubés et intubés
• 4 algorithmes
- Apparition brutale d’un changement d’état mental
ou fluctuant
- Inattention
- Désorganisation de la pensée
- Altération de la conscience
• Validée, utilisée dans de nombreux services de soins
intensifs / ICDSC
• A été conçue pour les cliniciens de chevet
(infi/médecin)
• Est un stimuli d’activité cognitive.
• Sensibilité 80%, spécificité 96%;
• validée en français
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PREVENTIONS
Éviter la sédation profonde dans le cas où celle-ci n’est pas nécessaire
Favoriser un score RASS toutes les 4 heures entre -2 et 0
Détecter et évaluer la confusion avec la CAM-ICU/8 heures quand il y a un changement de comportement ou si les risques préexistants sont élevés
Ôter le matériel invasif non nécessaire le plus tôt possible
Eviter les bruits parasites (contrôle correct des alarmes en fonction du contexte)
Augmenter les activités cognitives (kiné, logo, ergo, famille, CAM-ICU, tv, musique,…)
Mobilisation précoce au fauteuil , vélo ,marche (?)
Permettre aux familles la participation à certains soins
Éviter les contentions abusives lorsque celles-ci n’ont pas de raison d’être (rapport bénéfice/risque)
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TRAITEMENT
TRAITER LES CAUSES AIGUES DU
DELIRIUM
Hypoxémie
La douleur
Le sepsis,……
Utilisation d’un anti psychotique : Halopéridol®
Utilisation d’un α2 adrenoreceptor agonist :
Dexmedetomidine®
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CONCLUSIONS
LA SURVEILLANCE DU DELIRE AUX SOINS
INTENSIFS DEMANDE AU PERSONNEL DES
SOINS INTENSIFS DE
L’INTERDISCIPLINARITE ENTRE
Médecins
Infirmiers(es)
Pharmaciens
Psychologues
Kinésistes,…
UNE REFLEXION COMMUNE VERS UNE
ACTION où CHAQUE PERSONNE PEUT AGIR
AVEC SON NIVEAU DE COMPETENCE
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« PAS DE CONSCIENCE SANS
CONNECTIONS NEURONALES » ( M.ONFRAY. Puissance
d’exister. P252.Ed.Grasset
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WHERE ARE WE GOING ?
Utilisation de la RASS depuis janvier 2012 diminution de
consommation de sédatifs
Arrivée dans l’équipe d’une pharmacienne clinicienne et
d’une psychologue.
Projet de changement dans la prise en charge des familles
psychologue relation/familles/patients/infirmiers(es)/médecins
Tour médico/infi/psycho au chevet du patient
Entretien famille/médecin accompagné de préférence par l’infi et
si nec par la psycho
Changement dans l’ organisation des horaires du personnel
soignant, création d’équipes fixes dans la même salle, pour
augmenter le sentiment d’appartenance au lieu et aux
personnes.
utilisation de l’échelle CAM-ICU dans un proche avenir
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RESTREINDRE: QUELS SONT LES
BENEFICES ET LES RISQUES?
La contention concerne jusqu’à 50% des patients hospitalisés à
l’USI
¼ sont sans sédations,
Pour des raisons d’assurance de sécurité, prévention de chutes ou prévention contre l’arrachage du matériel invasif
Equivoque, car 60% des patients s’extubent malgré tout et 44% enlèvent leur matériel invasif
Controverse sur le plan éthique Droits du patient.
Effet négatif sur la famille, mais aussi sur les soignants
Réanimation. (2012) 21: 696-701. DOI 10.01007/S13546_012_0530_5.
J.Smadja.C.Lemogne.S.Consoli. ©SRLF et Springer-Verlg France 2012.
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BIBLIOGRAPHIE
Crit Care Clin 24 (2008) 657-722 « Delirium in the Acute Care Setting:
Characteristics, Diagnosis and Treatment » José R. Maldonado, MD,FAPM,FACFE.
Departments of Psychiatry and medicine, Stanford University School of Medicine, 401 Quarry
Road, Suite 2317, Stanford, CA 94305, USA
Réanimation. (2012) 21: 696-701. DOI 10.01007/S13546_012_0530_5.
J.Smadja.C.Lemogne.S.Consoli. ©SRLF et Springer-Verlg France 2012.
Delirium and sédation recognition using validated instrumentsl fiability
and durability ICU nursing assessmant 2007-2010 ( JAGS 59 : S249-
S255.2011) Journal compilation 2011, The american geriatrics society
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