Uso da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde em

Fisioterapia

Use of the International Classification of Functioning, Disability and Health in

Physiotherapy

.

ARAUJO, Eduardo Santana de ; Buchalla, CM . Uso da Classificação Internacional de Funcionalidade,

Incapacidade e Saúde em Fisioterapia. Terapia Manual, v. 8, p. 548-554, 2011

[CIF em fisioterapia]

Eduardo S Araujo 1

Cássia Maria Buchalla 2

1 Centro de Pesquisas HODU

2 Departamento de Epidemiologia – Faculdade de Saúde Pública –USP

Endereço para correspondência:

1. Rua Maracatu, 102 – casa 1. Cotia/SP. CEP 06711-340. Tel.: (11)7892-3522.

Endereço eletrônico: edusantana@usp.br

2.

Trabalho desenvolvido como monografia de mestrado para o Departamento de

Epidemiologia da FSP/USP.

RESUMO

Introdução: A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

(CIF) é um instrumento desenvolvido para diversas áreas, tendo aplicação em pesquisa,

em políticas públicas, na área pedagógica e na área clínica. O fato de ser uma

ferramenta complexa requer, para sua utilização, novos recursos. Listas resumidas de

suas categorias, conhecidas como core sets, foram desenvolvidas visando facilitar a

aplicação da classificação. Objetivo: Conhecer os usos da CIF em Fisioterapia.

Método: Foi realizada uma revisão sistemática de artigos publicados em revistas

indexadas entre os anos de 2001 e 2009, nas bases de dados LILACS, MEDLINE,

COCHRANE, SciELO, ADOLEC, PeDro e PubMed, utilizando como critérios de

inclusão artigos em português e inglês, cujo objeto de estudo tenha sido a CIF. Utilizou-

se os descritores “CIF”, “Fisioterapia” e “reabilitação”, para a seleção dos trabalhos.

Resultados: Um total de 195 artigos foi selecionado, dos quais 15,9% tinham a CIF

como objeto de estudo. A análise dos artigos mostrou que, por um lado, a CIF vem

sendo usada parcialmente e por meio de listas resumidas e, por outro, há diversas

críticas sobre esse modelo. Conclusões: Ainda que parcialmente utilizada na área, a

classificação é vista como um instrumento para unificar a linguagem de diagnósticos

cinesiológicos-funcionais e seu modelo pode servir como guia de atuação. Descritores:

CIF, fisioterapia , reabilitação, funcionalidade, incapacidade, revisão.

ABSTRACT

Introduction: The International Classification of Functioning, Disability and Health

(ICF) is an instrument developed for various application areas, like in research, in

public policy, in educational and clinical area. The fact of being a complex tool

requires, for its use, new features. Summary lists of your categories, known as core sets,

were developed to facilitate the application of the classification. Objective: To know

the uses of ICF in Physiotherapy. Method: A systematic review of articles published in

journals indexed between 2001 and 2009 on databases LILACS, MEDLINE,

COCHRANE LIBRARY, SciELO, ADOLEC, PeDro and PubMed, using as criteria for

inclusion articles in Portuguese and English, whose object of study has been the ICF.

The descriptors used were “ICF”, "Physiotherapy" and "rehabilitation", to the selection

of the works. Results: A total of 195 articles was selected out, but only 15.9% had the

includes criteria. The analysis of articles showed that, on the one hand, the ICF has been

used partially and through summary lists, but, on the other hand, there are several

criticisms about this model. Conclusions: Even partially used in the area, the

classification is seen as an instrument to unify the language kinesiologic/functional

diagnostics and your model may serve as a clinical guide. Descriptors: CIF,

physiotherapy, rehabilitation, functioning, disability, review.

INTRODUÇÃO

As classificações da OMS consistem em instrumentos úteis para o levantamento,

consolidação e apresentação de dados de saúde. Além disso, permitem a padronização

das bases de dados e comparação destas tanto em nível local, assim como internacional

e ao longo do tempo (FARIAS, 2005).

A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF),

cujo modelo considera a influência e a inter-relação de diferentes fatores, além do

diagnóstico da doença, é voltada à funcionalidade individual. A Figura 1 apresenta este

modelo biopsicossocial, no qual a funcionalidade está relacionada às condições do

ambiente físico e social, às diferentes percepções culturais e também à disponibilidade,

acesso aos serviços e à legislação de seu país (FARIAS, 2005).

[aqui entra a figura 1]

O modelo de funcionalidade da CIF considera o indivíduo e toda influência dos

componentes que favorecem ou dificultam a execução das suas atividades, tanto

biológicas quanto sociais. Isto reflete um pensamento baseado na funcionalidade como

parte essencial da saúde (NORDENFELT, 2003). Há uma relação multidirecional, na

qual a doença pode ser tanto o ponto de partida como o resultado de alterações

primárias nos outros domínios do modelo apresentado acima. Assim, a aplicação da

classificação permite uma gama de possibilidades que são traduzidas em códigos

complementados por qualificadores numéricos. Por permitir que sejam consideradas

todas as condições, esta classificação pode ser vista como um instrumento útil para se

obter dados epidemiológicos.

No Brasil, sua adoção oficial já teve início, o Conselho Federal de Fisioterapia e

Terapia Ocupacional foi o primeiro a normatizar o uso da classificação pelos

profissionais de sua jurisdição, por meio da Resolução 370 de 6 de novembro de 2009.

Anteriormente, a Portaria Conjunta n° 01 de 29 de maio de 2009, do Ministério do

Desenvolvimento e do Instituto Nacional de Seguro Social, instituiu instrumentos

baseados na CIF para avaliação da deficiência e do grau de incapacidade de pessoas que

requerem o Benefício de Prestação Continuada de Assistência Social. A CIF pode

ajudar o fisioterapeuta a transformar em códigos a funcionalidade de seus pacientes e

justificar seus procedimentos, o que com a Classificação Estatítstica Internacional de

Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID-10) não é possível.

Este estudo tem como objetivo fazer uma revisão de trabalhos que abordem a

forma e finalidade com que este novo instrumento tem sido aplicado na área de

Fisioterapia.

MÉTODO

Revisão sistemática utilizando os seguintes descritores: “Classificação

Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde”, “Fisioterapia” e

“Reabilitação”. As bases de dados pesquisadas foram: LILACS, MEDLINE,

COCHRANE, SciELO, ADOLEC, PeDro e PubMed. Além dessas fontes de artigos,

utilizou se também as referências bibliográficas mencionadas nos estudos selecionados.

Foram incluídos apenas artigos publicados em inglês ou português, entre os anos

de 2001 e 2009, que tinham a CIF como objeto de estudo ou que buscavam formas de

operacionalizar o uso desta classificação. Foram excluídos os artigos informativos e

artigos em que a classificação não era o objeto de estudo, embora tivessem presentes os

descritores.

Os artigos selecionados foram separados em cinco grupos visando facilitar a

análise da forma com a qual os autores utilizaram a classificação, bem como a

apresentação dos resultados. Embora o objetivo fosse coletar artigos sobre o uso da CIF

em Fisioterapia, o termo “reabilitação” teve que ser incluso na busca. Apesar de a

reabilitação ser um processo no qual profissionais de diversas áreas estão inseridos (e

não uma área do conhecimento), o descritor “reabilitação”, por vezes, é utilizado para

identificar artigos da área de Fisioterapia. Além disso, é comum a existência de artigos

publicados com enfoque multidiscilplinar, que inclui profissionais da área de saúde

funcional, além do fisioterapeuta.

A seleção dos artigos foi realizada por apenas um pesquisador, em duas etapas.

A primeira iniciou-se com a pesquisa nas bases de dados, a identificação de trabalhos

com os descritores especificados, a leitura dos resumos, a aplicação dos critérios de

inclusão e leitura integral quando não havia, no resumo, nenhum motivo para sua

exclusão. A segunda etapa foi a busca de novos artigos, partindo das referências citadas

em cada um dos trabalhos selecionados na primeira etapa. Esses novos artigos foram

apreciados como os demais, seguindo os mesmos critérios de inclusão e as mesmas

etapas do processo de seleção e leitura.

Um total de 195 artigos foi selecionado nas bases de dados, dos quais 31

(15,9%) preenchiam os critérios de inclusão.

Para apresentação dos artigos, tabelas foram formatadas com o titulo, autores,

revista em que foi publicado e ano de publicação. Além disso, informações sobre o

objetivos e pontos importantes dos estudos foram apresentados na forma descritiva.

RESULTADOS

Os 31 estudos foram divididos entre os grupos, ficando sete no Grupo 1, seis no

Grupo 2, três no Grupo 3, 13 no Grupo 4 e dois no Grupo 5. Não foram encontrados

outros artigos que preenchessem os critérios de inclusão na segunda etapa, quando

foram pesquisadas as referências dos artigos anteriormente selecionados.

O grande número de trabalhos excluídos pode ser explicado pela alta proporção

de artigos que citam a CIF e suas possibilidades de aplicação, sem, no entanto, ter a

classificação como objeto de estudo. Os estudos excluídos não abordam qualquer

aspecto da aplicação da CIF em Fisioterapia, apesar de conter as palavras “CIF”,

“Fisioterapia” ou “reabilitação” como unitermos. Esses estudos abordam o

desenvolvimento da classificação, seu histórico e as perspectivas de sua utilização. São

de caráter informativo e foram publicados pouco depois do lançamento da CIF, além

disso, trazem informações superficiais sobre tentativas de seu uso prático.

Em relação ao ano de publicação dos estudos incluídos, nota-se que houve uma

maior freqüência nos anos de 2004 e 2008. O Gráfico 1 apresenta o número de

publicações segundo ano, incluindo os artigos dos cinco grupos.

[Aqui entra gráfico 1]

Nos quadros abaixo são apresentados os artigos incluídos segundo as categorias

de análise, apresentadas na identificação de cada um deles, informando os autores, os

títulos, os anos de publicação e as fontes literárias.

[Aqui entram os quadros 1 a 5]

Entre os 31 artigos selecionados, 13 referem-se à utilização da CIF por meio de

listas resumidas (core sets) da CIF. As apresentadas no Quadro 1 são elaboradas para

condições especificas de saúde, visando a utilização da classificação na prática

específica. A elaboração dessas listas resumidas é um projeto desenvolvido em parceria

com a OMS, sendo que o mesmo grupo desenvolve regras de relacionamento (linkage)

entre as medidas funcionais existentes e a CIF, conforme apresentado nos artigos do

Quadro 5. Estas regras permitem que se escolha, de forma mais cuidadosa, o melhor

qualificador para cada código. Transformam-se resultados de questionários e escalas

validados, por exemplo, em códigos da CIF completos e melhor justificados.

Os estudos que propõem regras de relacionamento, como os de BROKCOW

(2004) e CIEZA (2002), deixam claro que as medidas existentes, tais como, a

Dinamometria e a Escala de Independência Funcional, não podem ser substituídas pela

CIF, mas devem ser utilizadas como método de avaliação cujos resultados possam ser

codificados pela CIF

Já no Grupo 2, as listas resumidas apresentadas não têm determinada condição

de saúde como ponto de partida, mas sim códigos da CIF são selecionados para

utilização em determinadas especialidades da Fisioterapia ou áreas de atuação

correlacionadas.

STEINER et al (2002) discordam do uso de listas resumidas da CIF (sejam elas

baseadas em doenças ou em áreas de atuação), pois, consideram que cada paciente deve

ser classificado com um grupo de códigos específicos para seu caso já que a

funcionalidade é individual. Apesar de não estar explicitado abertamente nos outros

artigos do Quadro 4, estes mostram, em geral, as possibilidades de utilização da CIF

sem a criação prévia de uma lista resumida. Nesses estudos são apresentadas

construções teóricas totalmente baseadas no modelo e na estrutura da CIF, como uma

ferramenta clínica que identifica as necessidades individuais dos pacientes e ajuda na

unificação da linguagem da equipe multidisciplinar. Ainda, segundo STEINER (2002),

a indicação do acompanhamento fisioterapêutico, em muitos países, é baseada no

diagnóstico da doença, cujo código é dado pela CID-10, de forma equivocada, sendo os

dados gerados pela CIF os mais indicados para tal finalidade.

Em relação ao uso da CIF como forma adequada de descrição da funcionalidade,

segundo HEERKENS (2003), não há uma maneira detalhada de se chegar a tal, nem

com a CIF, nem com sua antecessora, a ICIDH, ainda que considere que estas sejam

úteis na clínica.

Outros usos parciais são apresentados do Quadro 3, como uso de componentes

isolados da classificação, sem uma relação direta com uma condição de saúde ou com

determinada especialidade

DISCUSSÃO

No primeiro momento após o lançamento da CIF, muitos pesquisadores se

interessaram por estudar esta nova ferramenta da OMS. O fato da CIF apresentar um

novo paradigma, no qual a funcionalidade é entendida como o resultado de várias

influências contextuais, sem estabelecer, necessariamente, um nexo causal entre doença

e incapacidade, atraiu muitos pesquisadores. A CIF traz, em seu escopo, diversas

possibilidades na área clínica, para pesquisa e para epidemiologia, além de contribuir

fortemente para definições de linguagem sobre funcionalidade e incapacidade.

Por esse motivo, muitos autores se referem à CIF em seus estudos, comentando

sobre as várias possibilidades de aplicação e exaltando seus pontos positivos. No

entanto, poucos buscaram formas de operacionalizar o seu uso, uma vez que sua

aplicação integral demanda tempo considerado excessivo em relação àquele dedicado ao

atendimento do paciente.

O ano de 2004 foi aquele em que houve maior número de publicações. Este

número caiu nos anos subsequentes, o que pode estar relacionado com a alta

complexidade do uso da classificação e também pode representar um momento de

confronto entre os pesquisadores pela ideia de adoção ou não de listas resumidas por

doenças ou por especialidades da área de Saúde Funcional. A queda acabou por disparar

um novo começo, com novas ideias e formas de aplicação da CIF, sendo o maior pico

de publicações o ano de 2008.

Nos estudos que propõem o uso parcial controlado da classificação, há um

direcionamento que justifica esta tentativa: a unificação da linguagem utilizada em

Fisioterapia, assim como nas outras áreas da Saúde Funcional. Por outro lado, parte dos

pesquisadores critica este uso parcial da classificação, diante da impossibilidade de

aplicação do modelo multidirecional de forma segura e completa. Assim, usar parte da

classificação implica em usar parte do modelo multidirecional (SAMPAIO, 2005).

O uso parcial da classificação, por meio de listas resumidas ou dos core sets, tem

sido criticado com frequência entre os potenciais usuários da CIF com o argumento que

esta medida representa um retrocesso ao modelo unidirecional da funcionalidade. Essa

forma de aplicação da CIF exclui o que ela apresenta de mais inovador, que é a

interação entre seus diversos componentes.

Buscando esclarecer essa forma de uso da CIF , entramos em contato com um

desses pesquisadores responsáveis pelo projeto Core Sets DO Quadro 1. A resposta

obtida foi que, mesmo com o ponto de partida, os fatores ambientais e pessoais também

são considerados, então o modelo estaria sendo observado e obedecido. Ainda assim, o

modelo da classificação, na realidade aponta para a possibilidade da doença ser um dos

resultados das alterações de funcionalidade e não o ponto de partida. Esse fato não é

levado em conta no desenho metodológico dos core sets.

Por outro lado, vê-se que as listas resumidas formuladas a partir de determinadas

condições de saúde, juntamente com a aplicação de regras de relacionamento, ajudam

na transposição da barreira da alta complexidade da classificação por facilitar o uso e

posterior compilação dos dados. Neste sentido, FINGER et al (2006) e os outros autores

do Quadro 2 apresentam uma proposta diferente de criação de listas resumidas, sendo

estas baseadas em especialidades de cada área e não em determinadas doenças. Esta

parece ser uma forma mais adequada de facilitar o uso da CIF, respeitando o seu modelo

multidirecional.

Entre os usos individuais dos componentes da CIF, a utilização de

ATIVIDADES E PARTICIPAÇÃO parece ser a forma mais adequada e a que

realmente resume os resultados entre os diversos fatores, graças à possibilidade de

qualificação da capacidade e do desempenho, sendo a primeira o resultado da influência

de deficiências e doenças e o segundo o resultado da influência dos fatores contextuais.

A classificação contém categorias que descrevem características de todas as

pessoas (GOLDSTEIN, 2004), em todos os estágios da vida, não apenas quando uma

doença temporária ou crônica está presente. Segundo o exposto pelos autores

apresentados no Quadro 4, é possível demonstrar com clareza itens como a função

escolar, comportamento e independência de pessoas submetidas a tratamentos

fisioterapêuticos. Considera-se que a adoção do modelo da CIF pode ajudar os

fisioterapeutas a focar suas intervenções tanto na promoção da participação quanto nas

funções e atividades específicas sem, no entanto, estabelecer sempre uma relação direta

com a presença de uma enfermidade.

STEINER et al (2002) discordam das listas resumidas da CIF, pois, consideram

que cada paciente deve ser classificado com um grupo de códigos específicos para seu

caso já que a funcionalidade é individual. Na verdade, o conteúdo da CIF é apresentado

de maneira que a situação de cada indivíduo possa ser classificada, tanto nos seus

aspectos positivos quanto nos negativos. Neste sentido, a seleção de códigos alterados

(ou seja, com o qualificador diferente de ZERO) pode deixar de evidenciar quais são as

potencialidades da pessoa. Essa classificação é, realmente, mais adequada para

pagamento e justificativa do acompanhamento fisioterapêutico, visto que a

Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde -

CID-10 não vai ao encontro das necessidades dos fisioterapeutas, que precisam, na

verdade, saber sobre a funcionalidade do paciente, já que em muitos pacientes, a cura da

doença não é o objetivo principal. Portanto, se o sistema de pagamento for baseado

apenas na doença, não será fidedigno à complexidade de cada caso e não refletirá as

reais necessidades de intervenção em Fisioterapia. O uso da CIF deixará claro o grau de

complexidade de cada paciente e, de maneira mais adequada, poderá nortear o sistema

de pagamento dos serviços de Fisioterapia.

Em concordância, HEERKENS (2003) discorda do modelo linear, pois, também

considera que, muitas vezes, o fisioterapeuta não está direcionado para cura da doença,

mas para a abordagem funcional, do desempenho e da capacidade. Para este autor, antes

de qualquer coisa, treinar os professores das áreas para usar e ensinar a terminologia da

classificação é o melhor passo para o momento.

Os resultados desses primeiros trabalhos devem nortear as pesquisas que se

seguirão. A melhor forma de adoção da CIF deverá ainda ser apresentada na literatura

científica. Para que isso ocorra, é necessário um maior número de pesquisadores do

tema pelo mundo, visto que uma grande parte das publicações são de um mesmo grupo

de estudiosos da Alemanha e Suíça. Diferenças e influências culturais poderão

enriquecer o pensamento científico sobre o tema.

Além disso, as definições de conceitos são importantes, tendo em vista a

funcionalidade e todas as suas faces. Assim, o termo Saúde Funcional pode ser definido

como o gradiente do desempenho das atividades e da participação social dos indivíduos,

ou seja, o pleno exercício da funcionalidade humana.

A revisão é um método adequado e este estudo mostrou como a CIF foi utilizada

na prática da Fisioterapia no período estudado.

CONCLUSÕES

A CIF, como classificação ou como modelo para entender a funcionalidade,

tende a servir como base para a estruturação dos serviços de Fisioterapia. Pode ser

utilizada tanto como guia para a prática do processo de recuperação funcional como

para formação de sistemas de informação em saúde.

A unificação da linguagem é o principal motivo pelo qual os fisioterapeutas

buscam utilizar a CIF, pois ela fornece a padronização necessária para a área de atuação

destes profissionais em pesquisa, no ensino e na prática clínica.

Ainda que parcialmente utilizada na área, a classificação é vista como um

instrumento de padronização de diagnósticos cinesiológicos-funcionais, no entanto,

ainda há impasses sobre a forma de utilização já que apenas a forma integral poderia

suprir todas as necessidades. Por outro lado, por demandar tempo excessivo, listas

resumidas podem ser os primeiros passos para implantação da CIF.

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