7/25/2019 Circulation 1987 Hod 146 50

1/6

PATHOPHYSIOLOGY

AND N TUR

HISTORY

ATRIAL

FIBRILLATION

E a r l y a t r i a l f i b r i l l a t i o n

d u r i n g

e v o l v i n g

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n :

a

consequence

o f

i m p a i r e d

l e f t

a t r i a l

perfusion

HANOCH H O D ,

M . D . ,

ALLAN S .

L E W ,

M . D . , F . R . A . C . P . ,

MATYAS

K E L T A I ,

M . D . ,

C . S C . ,

B O J A N

C E R C E K , M . D . , I V O R

L .

G E F T ,

M . D . ,

M . R . C . P . ,

PREDIMAN

K .

S H A H , M . D . ,

AND

W I L L I A M G A N Z ,

M.D.

ABSTRACT

S e v e n

o f 2 1 4

p a t i e n t s

( 3 )

w i t h a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n

( 1 2 0

i n f e r i o r a n d

9 4

a n t e r i o r ) d e v e l o p e d

a t r i a l f i b r i l l a t i o n w i t h i n

3 h r o f t h e o n s e t o f

c h e s t

p a i n .

A l l seven

p a t i e n t s

h a d

an

i n f e r i o r i n f a r c t i o n a n d

i n a l l seven

t h e l e f t

c i r c u m f l e x

a r t e r y

wa s o c c l u d e d

p r o x i m a l

t o t h e

o r i g i n

o f

i t s

l e f t a t r i a l c i r c u m f l e x b r a n c h . I n f i v e

p a t i e n t s

t h i s o c c l u s i o n

wa s

a c u t e a n d

was

t h e

cause o f

i n f e r i o r

i n f a r c t i o n

a n d

i n

t h e

r e m a i n i n g

two

p a t i e n t s

t h e

o c c l u s i o n

was

o l d

a n d

t h e

i n f e r i o r

i n f a r c t i o n

wa s

d u e

t o

an

a c u t e

o c c l u s i o n

o f

t h e

r i g h t coronary

a r t e r y

t h a t

a l s o

s u p p l i e d

e x t e n s i v e c o l l a t e r a l s

t o t h e

p r e v i o u s l y

o c c l u d e d l e f t c i r c u m f l e x

a r t e r y .

A l l seven

p a t i e n t s

a l s o

h a d

i m p a i r e d p e r f u s i o n

t o

t h e

a t r i o v e n t r i c u l a r

n o d a l a r t e r y ,

as

e v i d e n c e d

b y

t o t a l o c c l u s i o n

p r o x i m a l

t o

i t s

o r i g i n

or

b y

s t e n o s i s

p r o x i m a l

t o

i t s

o r i g i n

a s s o c i a t e d

w i t h s e c o nd -

or

t h i r d - d e g r e e

a t r i o v e n t r i c u l a r

b l o c k . I n

c o n t r a s t , e a r l y

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n

d i d

n o t occur i n an y o f t h e

1 8

p a t i e n t s

w i t h

i n f e r i o r

m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n d u e

t o

a c u t e

o c c l u s i o n

o f

t h e

d i s t a l

l e f t c i r c u m f l e x a r t e r y or

i n

an y

o f

t h e f i v e

p a t i e n t s

w i t h

i n f e r i o r i n f a r c t i o n

d u e

t o a c u t e o c c l u s i o n

o f

t h e

p r o x i m a l l e f t c i r c u m f l e x a r t e r y

i f

p e r f u s i o n t o

t h e

a t r i o v e n t r i c u l a r n o d a l

a r t e r y

was n o t

i m p a i r e d .

E a r l y

a t r i a l f i b r i l l a t i o n d i d n o t occur

i n

an y

o f t h e

9 0 p a t i e n t s

w i t h i n f e r i o r i n f a r c t i o n

d u e t o

a c u t e o c c l u s i o n o f

t h e r i g h t

coronary a r t e r y ,

i n c l u d i n g

1 2

p a t i e n t s

w i t h o c c l u s i o n

p r o x i m a l

t o t h e s i n u s

n o d a l

a r t e r y ,

b u t

w i t h o u t c o e x i s t e n t o c c l u s i o n o f

t h e

l e f t c i r c u m f l e x

a r t e r y .

O u r

d a t a i n d i c a t e

t h a t

e a r l y

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n

i n

a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n

occurs w h e n

t h e r e

i s c o e x i s t e n t o c c l u s i o n

o f

t h e

l e f t

c i r c u m f l e x

a r t e r y

p r o x i m a l t o

t h e o r i g i n

o f

i t s

l e f t a t r i a l c i r c u m f l e x b r a n c h a n d

i m p a i r e d p e r f u s i o n

o f t h e

a t r i o v e n t r i c u l a r

n o d a l

a r t e r y . S i n c e

t h e s e

two a r t e r i e s b o t h c o n t r i b u t e

t o l e f t a t r i a l p e r f u s i o n , ou r

d a t a

s u g g e s t

t h a t a c u t e

l e f t

a t r i a l

i s c h e m i a

i s

t h e

p a t h o p h y s i o l o g i c m e c h a n i s m

o f

e a r l y

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n .

C i r c u l a t i o n

7 5 , N o .

1

1 4 6 - 1 5 0 ,

1 9 8 7 .

ATRIAL

FIBRILLATION

c o m p l i c a t e s a c u t e m y o c a r -

d i a l

i n f a r c t i o n

i n

a b o u t 20

o f

p a t i e n t s .

I t

u s u a l l y

o c c u r s

l a t e r t h a n 2 4

h r a f t e r t h e

o n s e t

o f i n f a r c t i o n

a s

a

c o n s e q u e n c e

o f

e i t h e r

p e r i c a r d i t i s

o r

h e a r t

f a i l u r e . 1 I n

c o n t r a s t , a t r i a l f i b r i l l a t i o n d u r i n g

t h e e a r l y h o u r s o f

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n

i s r a r e ` a n d

i t s

p a t h o g e n e s i s

i s

p o o r l y

u n d e r s t o o d . T h e p u r p o s e o f

t h i s

s t u d y

w a s

t o

i n v e s t i g a t e t h e

p a t h o g e n e s i s

o f

a t r i a l f i b r i l l a t i o n i n t h e

e a r l y

h o u r s

o f

a n a c u t e

m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n i n a p o p -

u l a t i o n

o f

p a t i e n t s who w e r e a d m i t t e d w i t h i n 3 h r o f t h e

F r o m

t h e

D i v i s i o n

o f

C a r d i o l o g y , D e p a r t m e n t

o f

M e d i c i n e ,

C e d a r s -

S i n a i

M e d i c a l C e n t e r a n d

D e p a r t m e n t

o f

M e d i c i n e , UCLA S c h o o l

o f

M e d i c i n e ,

L o s A n g e l e s .

S u p p o r t e d

i n

p a r t b y NIH

SCOR g r a n t N o .

1 7 6 5 1 .

A d d r e s s

f o r

c o r r e s p o n d e n c e :

W i l l i a m G a n z , M . D . ,

Room

N o .

5 3 1 4 ,

D i v i s i o n o f

C a r d i o l o g y ,

C e d a r s - S i n a i M e d i c a l C e n t e r , 8 7 0 0

B e v e r l y

B l v d . , L o s

A n g e l e s , C A 9 0 0 4 8 .

R e c e i v e d

M a r c h 2 6 ,

1 9 8 6 ;

r e v i s i o n

a c c e p t e d A u g . 1 4 ,

1 9 8 6 .

D r .

Hod

i s

t h e

r e c i p i e n t o f

a

H .

J . M i r i s h

F e l l o w s h i p .

D r .

K e l t a i w a s

a n N I H - s p o n s o r e d e x c h a n g e

s c i e n t i s t .

1 4 6

o n s e t

o f a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n

a n d

i n

whom t h e r e

w a s

s u bs e q u e n t a n g i o g r a p h i c d o c u m e n t a t i o n

o f

c o r o -

n a r y a n a t o m y .

M e t h o d s

P a t i e n t

p o p u l a t i o n .

T h e

p a t i e n t

p o p u l a t i o n

w a s d r a w n

f r o m

2 4 4 c o n s e c u t i v e

p a t i e n t s

w i t h a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n who

w e r e

e n r o l l e d

i n o u r o n g o i n g s t u d i e s

o f i n t r a v e n o u s

o r i n t r a c o r -

o n a r y s t r e p t o k i n a s e

i n a c u t e m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n . P a t i e n t s

w e r e

i n c l u d e d

i f

t h e y

s a t i s f i e d

t h e

f o l l o w i n g

c r i t e r i a :

( 1 )

c h e s t

p a i n

o f l e s s

t h a n

3 h r

d u r a t i o n a t

t h e

t i m e

o f

e v a l u a t i o n b y

o u r

t e a m ,

( 2 )

ST

s e g m e n t

e l e v a t i o n i n

t w o

o r m o r e l e a d s , ( 3 ) p e r s i s -

t e n c e o f

b o t h

t h e

c h e s t p a i n

a n d

t h e

e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c

c h a n g e s

a f t e r

s u b l i n g u a l n i t r o g l y c e r i n , ( 4 ) a b s e n c e o f

c o n t r a -

i n d i c a t i o n s

t o

t h r o m b o l y t i c

a n d a n t i c o a g u l a n t

t h e r a p y ,

a n d

( 5 )

i n f o r m e d

c o n s e n t

f r o m

t h e

p a t i e n t

a f t e r

a p p r o v a l

b y t h e p a t i e n t s

p h y s i c i a n .

T w e n t y - t w o p a t i e n t s

who

r e c e i v e d i n t r a v e n o u s s t r e p t o k i n a s e

b u t d i d

n o t u n d e r g o

c o r o n a r y

a n g i o g r a p h y

w e r e

e x c l u d e d

f r o m

t h i s

s t u d y . N o n e o f

t h e s e

2 2 p a t i e n t s

d e v e l o p e d

a t r i a l

f i b r i l l a -

t i o n . An

a d d i t i o n a l

e i g h t

p a t i e n t s

who d e v e l o p e d a t r i a l f i b r i l l a -

t i o n

w e r e

a l s o e x c l u d e d f o r t h e f o l l o w i n g

r e a s o n s :

f o u r h a d

d o c u m e n t e d

c h r o n i c a t r i a l f i b r i l l a t i o n , t w o d e v e l o p e d

a t r i a l f i -

CIRCULATION

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7/25/2019 Circulation 1987 Hod 146 50

2/6

PATHOPHYSIOLOGY

AND NATURAL

HISTORY-ATRIAL

FIBRILLATION

b r i l l a t i o n i m m e d i a t e l y a f t e r

d i r e c t

c u r r e n t

c o u n t e r s h o c k f o r

v e n -

t r i c u l a r

f i b r i l l a t i o n , 9 1 0

a n d

t w o d e v e l o p e d

t r a n s i e n t a t r i a l

f i b r i l -

l a t i o n

d u r i n g r i g h t

a t r i a l

p a c i n g .

1 2

T h e s t u d y p o p u l a t i o n c o n s i s t e d o f

t h e r e m a i n i n g 2 1 4

p a t i e n t s ,

1 6 7 men a n d

4 7 w o m e n , who w e r e

5 9

+

1 1 y e a r s o l d ( r a n g e

3 1

t o 8 0 ) . S e v e n t y - f i v e p a t i e n t s r e c e i v e d i n t r a c o r o n a r y

a n d 1 3 9

r e c e i v e d i n t r a v e n o u s s t r e p t o k i n a s e .

D e f i n i t i o n

o f

e a r l y

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n . A t r i a l

f i b r i l l a t i o n

w a s

d e f i n e d a s

e a r l y

i f i t

c o m m e n c e d

w i t h i n 3 h r

o f t h e o n s e t o f c h e s t

p a i n .

O f

n o t e ,

n o

p a t i e n t

i n t h i s s t u d y

d e v e l o p e d

a t r i a l

f i b r i l l a -

t i o n

b e t w e e n

3 a n d 2 4 h r a f t e r

t h e o n s e t

o f

c h e s t p a i n .

C o r o n a r y a n a t o m y . C o r o n a r y

a n g i o g r a p h y w a s

p e r f o r m e d

w i t h i n

2

h r o f

a d m i s s i o n

i n

t h e 7 5 p a t i e n t s who

r e c e i v e d

i n t r a -

c o r o n a r y s t r e p t o k i n a s e

a n d 2 t o 7

d a y s

a f t e r a d m i s s i o n i n t h e 1 3 9

p a t i e n t s

who

r e c e i v e d i n t r a v e n o u s

s t r e p t o k i n a s e .

A r t e r y

o f

i n f a r c t i o n .

T h e

a r t e r y o f

i n f a r c t i o n a n d t h e s i t e o f

o c c l u s i o n

w e r e

o b v i o u s

i n 1 7 0 p a t i e n t s : t h e 7 5

p a t i e n t s who

r e c e i v e d i n t r a c o r o n a r y s t r e p t o k i n a s e

a n d t h e 9 5 p a t i e n t s who

r e c e i v e d

i n t r a v e n o u s

s t r e p t o k i n a s e

a n d

e i t h e r

h a d a n a n t e r i o r

i n f a r c t i o n w i t h

s e v e r e s t e n o s i s o r o c cl u s i o n o f

t h e l e f t a n t e r i o r

d e s c e n d i n g

a r t e r y

6 4

p a t i e n t s ) o r

a n i n f e r i o r i n f a r c t i o n w i t h

s t e n o s i s o r o c c l u s i o n o f

t h e r i g h t o r t h e

l e f t

c i r c u m f l e x c o r o n a r y

a r t e r y , b u t

n o t b o t h ( 3 1

p a t i e n t s ) .

I n

t h e r e m a i n i n g 4 4 p a t i e n t s

w i t h

i n f e r i o r i n f a r c t i o n who r e c e i v e d i n t r a v e n o u s

s t r e p t o k i n a s e

a n d

h a d

s t e n o s e s

i n

b o t h

t h e

r i g h t

c o r o n a r y

a n d

t h e

l e f t

c i r c u m -

f l e x

a r t e r y ,

t h e a r t e r y o f i n f a r c t i o n a n d t h e

s i t e

o f

o c c l u s i o n

w e r e

i d e n t i f i e d b y ( 1 )

a n g i o g r a p h i c

c r i t e r i a o f a n

u l c e r a t e d a t h e r o m a -

t o u s

p l a q u e ,

i . e . , i n d i s t i n c t l u m i n a l m a r g i n s

a n d

s u b i n t i m a l

u l c e r a t i o n

o f t h e

c o r o n a r y

a r t e r y

a f t e r t h r o m b o l y s i s 3

1 4

a n d

( 2 )

t h e

r e g i o n a l

p a t t e r n

o f

l e f t v e n t r i c u l a r d y s f u n c t i o n

o n c o n t r a s t

a n d r a d i o n u c l i d e v e n t r i c u l o g r a m s

a n d b y t h e r e g i o n a l

d i s t r i b u -

t i o n o f

d e c r e a s e d

p e r f u s i o n a s s e s s e d

b y

p r e s t r e p t o k i n a s e

2 0 ` T 1

s c i n t i g r a p h y .

A s s e s s m e n t o f a t r i a l

b l o o d

s u p p l y . C o r o n a r y a n g i o g r a m s

w e r e e x a m i n e d t o i d e n t i f y t h e

f o l l o w i n g p o t e n t i a l

s o u r c e s

o f

a t r i a l b l o o d

s u p p l y :

( 1 )

T h e

s i n u s

n o d a l

a r t e r y

t h a t a r i s e s f r o m

t h e

p r o x i m a l r i g h t

c o r o n a r y

a r t e r y

i n a b o u t 60

o f

p a t i e n t s

a n d

f r o m

t h e

p r o x i m a l

l e f t

c i r c u m f l e x

a r t e r y i n

40

o f

p a t i e n t s

a n d

s u p p l i e s

m o s t

o f

t h e

r i g h t a t r i u m , i n c l u d i n g

t h e s i n o a t r i a l

n o d e ,

a n d

a l s o

c o n t r i b u t e s

t o

t h e b l o o d s u p pl y o f

t h e l e f t a t r i u m .

1 5

1 6

( 2 )

T h e l e f t a t r i a l

c i r c u m f l e x

a r t e r y

t h a t

a r i s e s

f r o m t h e

p r o x i -

m a l

l e f t

c i r c u m f l e x a r t e r y

a n d

s u p p l i e s

m o s t o f

t h e l e f t

a t r i -

u m .

1 5 1 7

( 3 )

T h e a t r i o v e n t r i c u l a r

n o d a l

a r t e r y

t h a t

o r i g i n a t e s

f r o m t h e

r i g h t c o r o n a r y

a r t e r y

i n

90

o f

p a t i e n t s

a n d f r o m

t h e l e f t

c i r -

c u m f l e x

a r t e r y

i n

1 0

o f

p a t i e n t s

a n d

s u p p l i e s

t h e

a t r i o v e n t r i c u -

l a r

n o d e a n d a l s o t h e l e f t a t r i u m

d i r e c t l y a n d / o r b y

a n a s t o m o s e s

w i t h o t h e r l e f t a t r i a l

b r a n c h e s . 5 - 1 8

R e s u l t s

E a r l y a t r i a l f i b r i l l a t i o n .

O n l y s e v e n o f t h e 2 1 4 p a t i e n t s

( 3 ) d e v e l o p e d

a t r i a l f i b r i l l a t i o n

w i t h i n

3

h r

o f t h e

o n s e t

o f c h e s t

p a i n .

Two

p a t i e n t s

w e r e a l r e a d y i n a t r i a l

f i b r i l l a t i o n w h e n f i r s t s e e n b y

t h e p a r a m e d i c a l o f f i c e r s

a n d

f i v e

p a t i e n t s

w e r e

i n

s i n u s

r h y t h m w i t h s e c o n d -

o r

t h i r d - d e g r e e a t r i o v e n t r i c u l a r

b l o c k o n

a d m i s s i o n a n d

s u b s e q u e n t l y d e v e l o p e d e a r l y

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n .

E a r l y

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n a n d

t h e

l o c a t i o n o f

i n f a r c t i o n .

A l l

s e v e n p a t i e n t s

who

d e v e l o p e d

e a r l y a t r i a l

f i b r i l l a t i o n

h a d

a c u t e

i n f e r i o r

m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . N o n e

o f t h e

9 4 p a t i e n t s w i t h

a c u t e

a n t e r i o r

i n f a r c t i o n

d e v e l o p e d

e a r l y

a t r i a l f i b r i l l a t i o n . T h e r e f o r e ,

t h i s

a n a l y s i s

i s

l i m i t e d t o t h e 1 2 0 p a t i e n t s

w i t h a c u t e

i n f e r i o r

m y o c a r -

d i a l i n f a r c t i o n . T h e

c l i n i c a l d a t a o n t h e

s e v e n

p a t i e n t s

who

d e v e l o p e d e a r l y

a t r i a l f i b r i l l a t i o n a r e

s u m m a r i z e d

i n

t a b l e

1 .

E a r l y a t r i a l

f i b r i l l a t i o n a n d t h e c o r o n a r y a n a t o m y

E a r l y a t r i a l f i b r i l l a t i o n a n d

a c u t e o c c l us i o n

o f

t h e

l e f t

c i r c u m -

f l e x c o r o n a r y a r t e r y

( t a b l e

2 ) .

I n 2 8

o f t h e

1 2 0

p a t i e n t s t h e

i n f e r i o r i n f a r c t i o n w a s

d u e t o a c u t e o c c l u s i o n o f t h e l e f t

c i r c u m f l e x

a r t e r y .

I n

1 0 o f

t h e s e 2 8 p a t i e n t s t h e o c c l u -

s i o n w a s p r o x i m a l t o

t h e

o r i g i n o f t h e l e f t a t r i a l c i r c u m -

f l e x

b r a n c h

a n d f i v e

o f t h e s e

1 0

p a t i e n t s d e v e l o p e d

e a r l y

a t r i a l f i b r i l l a t i o n . A l l f i v e o f t h e s e

p a t i e n t s

a l s o

h a d

i m p a i r e d

p e r f u s i o n

o f

t h e

a t r i o v e n t r i c u l a r

n o d a l

a r t e r y ,

a s

e v i d e n c e d b y

e i t h e r t o t a l o c c l u s i o n

p r o x i m a l

t o

i t s

o r i g i n

o r

s e v e r e

s t e n o s i s a s s o c i a t e d

w i t h s e c o n d -

o r t h i r d - d e g r e e

a t r i o v e n t r i c u l a r

b l o c k .

None

o f t h e

f i v e

p a t i e n t s

w i t h

a c u t e

o c c l u s i o n

o f

t h e

l e f t c i r c u m f l e x

a r t e r y p r o x i m a l

t o

t h e l e f t

a t r i a l c i r c u m f l e x

b r a n c h

b u t

w i t h o u t i m p a i r e d p e r f u s i o n

o f t h e a t r i o v e n t r i c u l a r

n o -

d a l

a r t e r y

a n d

n o n e o f

t h e

1 8

p a t i e n t s

w i t h a c u t e

o c c l u -

s i o n

d i s t a l t o t h e

o r i g i n

o f t h e

l e f t

a t r i a l c i r c u m f l e x

TABLE

1

C l i n i c a l a n d

a n g i o g r a p h i c

d a t a o n

p a t i e n t s

w i t h

e a r l y

a t r i a l f i b r i l l a t i o n

P a t i e n t

C o m p r o m i s e d p e r f u s i o n

t o

N o .

A g e

( y r ) / s e x

I n f a r c t

a r t e r y

LACx

AVN

a r t e r y

SN A I n i t i a l

E CG

r h y t h m

P r e c i p i t a t i n g

f a c t o r s

1 4 2 / M LC X

Y e s

Y e s

No

AF N o n e

2 6 6 / M

LC X

Y e s

Y e s

Y e s AF

N o n e

3

6 2 / M

LC X

Y e s

Y e s No

S R ,

AV B NTG a n d B P

f a l l

4

6 5 / M LC X

Y e s

Y e s

Y e s

S R ,

AV B N o n e

5 5 1 l M

LC X

Y e s

Y e s No

S R ,

AV B

N E ,

d o p a m i n e

6 7 0 / M

RCAA

Y e s

Y e s

No

S R ,

AV B

D o p a m i n e

7 7 1 / M

RCAA

Y e s

Y e s No

S R ,

AVB NE

AF

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n ;

AVB

a t r i o v e n t r i c u l a r

b l o c k ;

AVN

a t r i o v e n t r i c u l a r

n o d a l ;

BP = b l o o d

p r e s s u r e ;

LACx

l e f t

a t r i a l c i r c u m f l e x

b r a n c h ;

N E

n o r e p i n e p h r i n e ;

N TG

n i t r o g l y c e r i n ;

RC A

r i g h t

c o r o n a r y a r t e r y ;

SN A

s i n u s n o d a l

a r t e r y ;

SR

s i n u s

r h y t h m .

A O l d

c o m p l e t e

o c c l u s i o n

o f t h e

l e f t

c i r c u m f l e x

a r t e r y p r o x i m a l

t o t h e

o r i g i n

o f t h e l e f t a t r i a l c i r c u m f l e x b r a n c h .

V o l .

7 5 ,

N o .

1

J a n u a r y

1 9 8 7

1 4 7

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3/6

HOD e t

a l .

TABLE

2

R e l a t i o n s h i p

o f

e a r l y a t r i a l f i b r i l l a t i o n

t o

c o m p r o m i s e d

p e r f u s i o n o f

t h e l e f t a t r i a l c i r c u m f l e x

( L A C x )

a n d

a t r i o v e n t r i c u l a r

n o d a l

( A V N )

a r t e r i e s i n

p a t i e n t s

w i t h a c u t e o c c l u s i o n

o f t h e

l e f t

c i r c u m f l e x

c o r o -

n a r y

a r t e r y

N o . o f

p a t i e n t s

w h o

C o m p r o m i s e d

p e r f u s i o n

t o o p e d e r

w r a

d e v e l o p e d e a r l y

a t r i a l

LACx AVN

a r t e r y f i b r i l l a t i o n

Y e s

Y e s

5 1 5

Y e s

No

0 / 5

No

Y e s

0 / 5

No No

0 / 1 3

b r a n c h

d e v e l o p e d

e a r l y

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n ,

even

t h o u g h

f i v e

o f

t h e s e

1 8

p a t i e n t s

h a d

i m p a i r e d p e r f u s i o n

o f t h e

a t r i o v e n t r i c u l a r

n o d a l

a r t e r y .

E a r l y a t r i a l f i b r i l l a t i o n

a n d a c u t e

o c c l u s i o n

o f

t h e

r i g h t

coro-

nary

a r t e r y ( t a b l e

3 ) .

O n l y

two

o f

t h e

9 2

p a t i e n t s

i n

whom

t h e

i n f e r i o r

i n f a r c t i o n

was

d u e

t o

a c u t e

o c c l u s i o n o f

t h e

r i g h t

coronary

a r t e r y d e v e l o p e d

e a r l y

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n

a n d

t h e s e

were t h e

o n l y

two

p a t i e n t s

w i t h

a c u t e

r i g h t

coronary a r t e r y

o c c l u s i o n i n

whom

t h e r e was

a

c o e x i s -

t e n t

o l d

o c cl u s i o n o f

t h e

l e f t

c i r c u m f l e x

a r t e r y

p r o x i -

m a l

t o

t h e

o r i g i n o f i t s

l e f t

a t r i a l

c i r c u m f l e x b r a n c h .

Of

i n t e r e s t ,

p o s t r e p e r f u s i o n

a n g i o g r a p h y i n

t h e s e

two

pa-

t i e n t s

d e m o n s t r a t e d

f i l l i n g

o f

t h e

o c c l u d e d l e f t

c i r c u m -

f l e x

a r t e r y f r o m

t h e r i g h t

coronary

a r t e r y .

I n

b o t h

t h e s e

p a t i e n t s ,

t h e

a t r i o v e n t r i c u l a r

n o d a l

a r t e r y

arose f r o m

t h e

r i g h t

coronary a r t e r y s u c h t h a t

t h e r e

was

i m p a i r e d

p e r f u s i o n

t o

b o t h

t h e l e f t

a t r i a l

c i r c u m f l e x

b r a n c h a n d

t h e

a t r i o v e n t r i c u l a r n o d a l

a r t e r y .

N o n e

o f

t h e

9 0

p a t i e n t s

w i t h

i n f e r i o r

i n f a r c t i o n

d u e

t o

a c u t e

o c c l u s i o n

o f

t h e r i g h t

coronary a r t e r y

b u t w i t h -

o u t

c o m p r o m i s e d p e r f u s i o n

t o t h e

l e f t a t r i a l

c i r c u m f l e x

b r a n c h

d e v e l o p e d

e a r l y

a t r i a l f i b r i l l a t i o n ,

even

t h o u g h

8 4 o f

t h e m

h a d

i m p a i r e d

p e r f u s i o n t o

t h e

a t r i o v e n t r i c u -

l a r

n o d a l

a r t e r y

( t h r e e w i t h

s e c o n d - d e g r e e a n d 1 1 w i t h

t h i r d - d e g r e e

a t r i o v e n t r i c u l a r

b l o c k ) .

O f

n o t e , 1 2 o f

t h e s e

8 4

p a t i e n t s h a d

a c u t e

o c c l u s i o n

p r o x i m a l

t o

t h e

o r i g i n s o f

b o t h

t h e s i n u s n o d a l

a r t e r y a n d t h e

a t r i o v e n -

t r i c u l a r

n o d e

a r t e r y . I n t h e

r e m a i n i n g s i x

p a t i e n t s n e i -

t h e r

t h e

l e f t

a t r i a l

c i r c u m f l e x

b r a n c h

nor

t h e a t r i o v e n -

t r i c u l a r

n o d a l

a r t e r y

were

c o m p r o m i s e d .

P o t e n t i a l

p r e c i p i t a t i n g f a c t o r s

o f e a r l y

a t r i a l f i b r i l l a t i o n .

T h r e e

p a t i e n t s who

were

i n i t i a l l y

i n

s i n u s

r h y t h m

w i t h

a t r i o v e n t r i c u l a r

b l o c k

d e v e l o p e d a t r i a l

f i b r i l l a t i o n

d u r -

i n g t h e course

o f i n t r a v e n o u s

a d m i ni s t r at i o n o f

d o p a -

m i n e

a n d / o r

n o r e p i n e p h r i n e g i v e n

f o r h y p o t e n s i o n

( t a -

b l e

1 .

E a r l y

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n

d i d

not occur

d u r i n g

i n t r a v e n o u s

a d m i n i s t r a t i o n o f

c a t e c h o l a m i n e s i n

any

o f

t h e 1 3

p a t i e n t s

w i t h a n t e r i o r

i n f a r c t i o n or i n

any

o f

t h e

2 1

p a t i e n t s

w i t h

i n f e r i o r i n f a r c t i o n b u t

w i t h o u t

c o e x i s -

1 4 8

t e n t

i m p a i r m e n t

o f l e f t a t r i a l

c i r c u m f l e x a n d

t h e a t r i o -

v e n t r i c u l a r

n o d a l

a r t e r y p e r f u s i o n .

Of

n o t e ,

1 4 o f

t h e s e

l a t t e r 2 1

p a t i e n t s

h a d a c u t e

r i g h t

c o r o n a r y

o c c l u s i o n

p r o x i m a l

t o

t h e

o r i g i n

o f

t h e

a t r i o v e n t r i c u l a r n o d a l

a r t e r y

a n d

s i x

h a d

o c c l u s i o n

p r o x i m a l

t o t h e

o r i g i n s

o f

b o t h t h e s i n u s

n o d a l

a r t e r y

a n d

t h e

a t r i o v e n t r i c u l a r

n o d a l

a r t e r y .

I n o n e

p a t i e n t

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n

com-

m e n c e d

d u r i n g

a

n i t r o g l y c e r i n - i n d u c e d

t r a n s i e n t

h y p o -

t e n s i v e

e p i s o d e .

I n

t h e

r e m a i n i n g

t h r e e

p a t i e n t s

( t w o

o f

whom

w e r e

a l r e a d y

i n

a t r i a l f i b r i l l a t i o n

w h e n s e e n

b y

t h e

p a r a m e d i c a l

o f f i c e r s )

a

p r e c i p i t a t i n g

f a c t o r c o u l d

n o t b e i d e n t i f i e d .

S i x

o f

t h e s e v e n

p a t i e n t s

who

d e v e l o p e d e a r l y

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n

h a d n o

e v i d e n c e o f

v a l v u l a r

h e a r t

d i s e a s e

o n

c l i n i c a l , e c h o c a r d i o g r a p h i c , o r

c o n t r a s t v e n t r i c u l o -

g r a p h i c

a s s e s s m e n t .

O n e

p a t i e n t

w i t h a

l e f t a t r i a l d i a m -

e t e r o f

4 . 5 cm a s

d e t e r m i n e d

b y e c h o c a r d i o g r a p h y

a t

t h e

t i m e

o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n h a d

m i l d

m i t r a l i n s u f f i -

c i e n c y

a t

d e l a y e d

c o n t r a s t

v e n t r i c u l o g r a p h y .

O f

n o t e ,

t h e

s e v e r i t y

o f m i t r a l

i n s u f f i c i e n c y

a n d

t h e

d e g r e e

o f

l e f t

a t r i a l e n l a r g e m e n t

i n

t h i s

p a t i e n t

w a s

n o t

g r e a t e r

t h a n i n

t h o s e

p a t i e n t s w i t h m i t r a l i n s u f f i c i e n c y

c o m p l i -

c a t i n g

a n t e r i o r

i n f a r c t i o n ,

n o n e

o f

whom

d e v e l o p e d

e a r l y

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n . N o n e

o f t h e

s e v e n

p a t i e n t s

h a d

a

h i s t o r y

o r

s i g n s

o f

h y p e r t h y r o i d i s m

a n d a l l s e v e n

p a t i e n t s

h a d

s e r u m

p o t a s s i u m

o n a d m i s s i o n

t o t h e

h o s -

p i t a l

o f

g r e a t e r

t h a n 3 . 8

m e q / l i t e r .

R e p e r f u s i o n a n d a t r i a l

f i b r i l l a t i o n . I n

a l l s e v e n

p a t i e n t s

t h e

e a r l y

a t r i a l f i b r i l l a t i o n

w a s

t r a n s i e n t .

N o r m a l s i n u s

r h y t h m r e t u r n e d w i t h i n

6 0 m i n

o f

t h e o n s e t o f r e s o l u -

t i o n

o f c h e s t

p a i n

a n d

ST s e g m e n t

e l e v a t i o n s i n

f i v e

p a t i e n t s

a n d a f t e r

1 5 0

m i n i n o n e

p a t i e n t . S i n c e o n e

o f

t h e s e

p a t i e n t s

r e c e i v e d

0 . 2 5

mg

d i g o x i n ,

o n e

r e c e i v e d

5

mg

v e r a p a m i l ,

a n d o n e r e c e i v e d

b o t h 0 .2 5

mg d i -

g o x i n

a n d

5

mg v e r a p a m i l b e f o r e

r e v e r s i o n t o

s i n u s

r h y t h m ,

t h e r e l a t i v e

c o n t r i b u t i o n s o f

r e p e r f u s i o n

a n d

a n t i a r r h y t h m i c

t h e r a p y

t o c e s s a t i o n o f a t r i a l

f i b r i l l a t i o n

i n

t h e s e

t h r e e

p a t i e n t s c a n n o t b e

d e t e r m i n e d . I n t h e

o n e

p a t i e n t

i n

whom

r e p e r f u s i o n

w a s n o t

a c h i e v e d ,

a t r i a l

TABLE

3

R e l a t i o n s h i p

o f

e a r l y a t r i a l f i b r i l l a t i o n t o

c o m p r o m i s e d

p e r f u s i o n o f

t h e

l e f t

a t r i a l c i r c u m f l e x

( L A C x )

a n d

t h e a t r i o v e n t r i c u l a r

n o d a l

( A V N )

a r t e r i e s

i n

p a t i e n t s

w i t h

a c u t e o c c l u s i o n o f t h e

r i g h t

c o r o n a r y

a r t e r y

C o m p r o m i s e d

p e r f u s i o n

t o

N o .

o f

p a t i e n t s

who

d e v e l o p e d e a r l y

a t r i a l

LACx

VN

a r t e r y

f i b r i l l a t i o n

Y e s

Y e s

2 / 2

Y e s

No

No

Y e s

0 / 8 4

No

No

0 / 6

CIRCULATION

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4/6

PATHOPHYSIOLOGY AND NATURAL

HISTORY-ATRIAL

F I B R I L L A T I O N

f i b r i l l a t i o n

p e r s i s t e d f o r 1 6

h r a f t e r

t h e

o n s e t

o f c h e s t

p a i n .

D i s c u s s i o n

O u r

s t u d y c o n f i rm s p r e v i o u s

r e p o r t s ` 8

t h a t a t r i a l

f i b r i l l a t i o n

i s

a r a r e e v e n t d u r i n g t h e e a r l y h o u r s o f a n

e v o l v i n g

a c u t e m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n .

T h e

r a r i t y o f

e a r l y

a t r i a l f i b r i l l a t i o n

i s

c o n s i s t e n t

w i t h o u r

f i n d i n g

t h a t

i t s d e v e l o p m e n t

r e q u i r e s b o t h

o c c l u s i o n

o f t h e

p r o x i m a l l e f t c i r c u m f l e x a r t e r y a n d t o t a l

o r

n e a r - t o t a l

o c c l u s i o n p r o x i m a l t o

t h e o r i g i n

o f t h e a t r i o v e n t r i c u l a r

n o d a l a r t e r y . A c u t e o c c l u s i o n o f t h e l e f t

c i r c u m f l e x

a r t e r y

o c c u r s i n o n l y a b o u t 15 o f p a t i e n t s w i t h m y o -

c a r d i a l

i n f a r c t i o n a n d o c c l u s i o n p r o x i m a l t o

t h e l e f t

a t r i a l c i r c u m f l e x b r a n c h

o b v i o u sl y o c c u r s

e v e n l e s s

f r e q u e n t l y .

S i n c e t h e a t r i o v e n t r i c u l a r n o d a l a r t e r y

o r i g i n a t e s f r o m t h e

r i g h t

c o r o n a r y

a r t e r y i n

90 o f

p a t i e n t s

a n d

f r o m t h e c i r c u m f l e x c o r o n a r y a r t e r y i n

o n l y

10

o f

p a t i e n t s ,

e a r l y o n s e t

a t r i a l f i b r i l l a t i o n

w i l l

m o s t

o f t e n

r e q u i r e c o e x i s t e n t

t o t a l o r n e a r - t o t a l

o c c l u -

s i o n

o f

b o t h

t h e r i g h t

a n d

t h e

p r o x i m a l c i r c u m f l e x

c o r o n a r y a r t e r i e s .

T h i s w a s t h e c a s e

i n

s i x

o f t h e s e v e n

p a t i e n t s

i n

o u r s t u d y ; t h e s e v e n t h p a t i e n t h a d p r o x i m a l

o c c l u s i o n o f

a

d o m i n a n t l e f t c i r c u m f l e x

a r t e r y

t h a t

g a v e o r i g i n

t o

t h e a t r i o v e n t r i c u l a r

n o d a l

a r t e r y .

O u r

c o n c l u s i o n s

a p p e a r

t o c o n t r a d i c t t h o s e o f

J a m e s , 1 9

who

r e p o r t e d

t h a t a t r i a l f i b r i l l a t i o n

i n

a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n w a s

c a u s e d

b y

c o e x i s t e n t o c c l u -

s i o n

o f

t h e

s i n u s

n o d a l

a r t e r y

a n d

t h e a t r i o v e n t r i c u l a r

n o d a l

a r t e r y .

H o w e v e r ,

r e v i e w o f

t h e

a n a t o m i c

f i n d -

i n g s

i n

t h e n i n e

p a t i e n t s

who

d e v e l o p e d

a t r i a l f i b r i l l a -

t i o n i n J a m e s

s t u d y

r e v e a l s

t h a t

e i g h t

o f t h e m

h a d

o c c l u s i o n o f t h e l e f t c i r c u m f l e x

a r t e r y

e i t h e r

d i r e c t l y

o r

a s a

c o n s e q u e n c e

o f

l e f t

m a i n

c o r o n a r y a r t e r y

o c c l u -

s i o n . T h e n i n t h

p a t i e n t

h a d

h e m o c h r o m a t o s i s ,

w h i c h

may b e

a n

a l t e r n a t i v e

e x p l a n a t i o n

f o r

t h e

d e v e l o p m e n t

o f

a t r i a l f i b r i l l a t i o n . 2 0

O u r o b s e r v a t i o n t h a t

e a r l y

a t r i a l f i b r i l l a t i o n

w a s

a c -

c o m p a n i e d

b y

i m p a i r e d p e r f u s i o n

t o

t h e

a t r i o v e n t r i c u -

l a r n o d a l

a r t e r y

i s

c o n s i s t e n t

w i t h

J a m e s

f i n d i n g 1 9

2 1

o f

a n a s s o c i a t i o n

b e t w e e n

a t r i o v e n t r i c u l a r

c o n d u c t i o n d e -

l a y

a n d

o c c u r r e n c e

o f a t r i a l

a r r h y t h m i a s

i n

a c u t e

m y o -

c a r d i a l

i n f a r c t i o n . W h e t h e r

t h i s r e f l e c t s a n

e l e c t r o -

p h y s i o l o g i c

r o l e

f o r a t r i o v e n t r i c u l a r

c o n d u c t i o n

d e l a y

i n

t h e

g e n e s i s

o f

e a r l y

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n

o r

w h e t h e r

a t r i o v e n t r i c u l a r b l o c k

i s

s i m p l y

a

m a r k e r o f

c o m p r o -

m i s e d l e f t a t r i a l

p e r f u s i o n

c a u s e d

b y

o b s t r u c t i o n o f

t h e

a t r i o v e n t r i c u l a r

n o d a l

a r t e r y

i s

n o t

k n o w n .

H o w e v e r ,

t h e

f i n d i n g

t h a t

a t r i o v e n t r i c u l a r

b l o c k a l o n e o r

i n

com-

b i n a t i o n

w i t h

c o m p r o m i s e d p e r f u s i o n

t o t h e s i n u s

n o -

d a l

a r t e r y

d i d

n o t r e s u l t

i n

e a r l y

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n

even

d u r i n g

i n f u s i o n

o f

c a t e c h o l a m i n e s ,

u n l e s s

t h e r e

was

a l s o c o m p r o m i s e d p e r f u s i o n o f t h e l e f t a t r i a l

c i r c u m -

f l e x

b r a n c h

s u g g e s t s t h a t a t r i o v e n t r i c u l a r b l o c k per s e

d o e s n o t

h a v e

a p r i m a r y

r o l e

i n t h e d e v e l o p m e n t o f

e a r l y a t r i a l

f i b r i l l a t i o n .

O f

n o t e ,

s i n c e

t h e

o b s t r u c t i o n

t h a t i m p a i r e d

p e r f u -

s i o n t o t h e a t r i o v e n t r i c u l a r n o d a l a r t e r y was a l s o a l -

ways p r o x i m a l

t o t h e o r i g i n o f

t h e

p o s t e r i o r d e s c e n d i n g

a r t e r y ,

a n d

s i n c e

a c c o r d i n g

t o

K u g e l 8

t h i s

a r t e r y

may

c o n t r i b u t e t o

t h e l e f t a t r i a l

b l o o d

s u p p l y , i t i s

n o t

p o s s i -

b l e t o r u l e o u t t h a t c o m p r o m i s e d

p e r f u s i o n

o f

t h e pos-

t e r i o r d e s c e n d i n g

a r t e r y

a l s o c o n t r i b u t e d t o

t h e

d e v e l -

opment

o f e a r l y a t r i a l f i b r i l l a t i o n .

O u r

a n a t o m i c f i n d i n g s

s u g g e s t

t h a t a c u t e l e f t a t r i a l

i s c h e m i a i s

t h e

p r i m a r y cause o f

e a r l y a t r i a l f i b r i l l a -

t i o n .

T h i s c o n c l u s i o n

i s

s u p p o r t e d b y our o b s e r v a t i o n s

t h a t

( 1 )

e a r l y a t r i a l

f i b r i l l a t i o n

r e v e r t e d

t o s i n u s r h y t h m

i n

c l o s e

t e m p o r a l

r e l a t i o n t o t h e

r e s o l u t i o n o f

myocar-

d i a l

i s c h e m i a , a n d ( 2 ) a d m i n i s t r a t i o n

o f c a t e c h o l a -

m i n e s ,

known

t o

a c c e n t u a t e

m y o c a r d i a l

i s c h e m i a , 2 2

p r e c e d e d

e a r l y a t r i a l

f i b r i l l a t i o n i n

t h r e e

p a t i e n t s

w i t h

c o m p r o m i s e d l e f t

a t r i a l

p e r f u s i o n . H o w e v e r ,

a

d i r e c t

e f f e c t

o f c a t e c h o l a m i n e a d m i n i s t r a t i o n on

a t r i a l

con-

d u c t i o n 2

i n

t h e

g e n e s i s o f

e a r l y

a t r i a l f i b r i l l a t i o n can-

n o t b e

e x c l u d e d .

P o t e n t i a l l i m i t a t i o n s o f s t u d y . T h e l a c k o f

a t r i a l p e r f u -

s i o n

s t u d i e s p r e c l u d e s

a

p r e c i s e d e f i n i t i o n o f t h e e x t e n t

a n d d i s t r i b u t i o n o f

i m p a i r e d a t r i a l

p e r f u s i o n

a n d

t h e

l a c k o f e l e c t r o p h y s i o l o g i c s t u d i e s p r e c l u d e s t h e

d e t e r -

m i n a t i o n

o f t h e

e l e c t r o p h y s i o l o g i c

m e c h a n i s m

a n d

t h e

s i t e o f

o r i g i n

o f

a t r i a l f i b r i l l a t i o n .

T h e r e f o r e ,

we

c a n n o t

r u l e

o u t

t h e

p o s s i b i l i t y

t h a t

some

p a t i e n t s

who

d e v e l -

o p e d e a r l y a t r i a l

f i b r i l l a t i o n

d u e

t o i m p a i r e d

l e f t

a t r i a l

p e r f u s i o n

may

a l s o

h a v e

h a d some

i m p a i r m e n t

o f

r i g h t

a t r i a l

p e r f u s i o n ,

b u t ou r d a t a

s u g g e s t

t h a t c o e x i s t e n t

r i g h t

a t r i a l i n v o l v e m e n t w o u l d

n o t

h a v e b e e n a

prereq-

u i s i t e

f o r

t h e d e v e l o p m e n t

o f

e a r l y

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n .

C l i n i c a l

i m p l i c a t i o n .

T h e

s p o n t a n e o u s

o n s e t

o f

e a r l y

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n

i n

p a t i e n t s

w i t h a c u t e

m y o c a r d i a l

i n -

f a r c t i o n i s

rare a n d

u s u a l l y

s h o r t - l i v e d

i n

p a t i e n t s

i n

whom

r e p e r f u s i o n

o f

t h e

a r t e r y

o f i n f a r c t i o n

i s

success-

f u l . I t i s

p r o b a b l y

d u e

t o

l e f t a t r i a l i s c h e m i a

s e c o n d a r y

t o

o c c l u s i o n

o f

t h e

c i r c u m f l e x

a r t e r y p r o x i m a l

t o

t h e

o r i g i n

o f

i t s

l e f t

a t r i a l c i r c u m f l e x b r a n c h a n d

c o e x i s t e n t

i m p a i r m e n t o f

a t r i o v e n t r i c u l a r n o d a l

a r t e r y p e r f u s i o n .

We are

g r a t e f u l

t o

G l o r i a

Solomon

a n d

Ahuva

Hod f o r

r e -

s e a r c h

a s s i s t a n c e

a n d

t o

Dwana

W i l l i a m s

f o r a s s i s t a n c e w i t h t h e

p r e p a r a t i o n

o f t h e

m a n u s c r i p t .

R e f e r e n c e s

1 . L i b e r t h s o n

R R ,

S a l i s b u r y

KW

H u t t e r

AM

D e S a n c t i s

RW

A t r i a l

t a c h y a r r h y t h m i a s

i n

a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n . Am

J M ed

6 0 :

9 5 6 ,

1 9 7 6

V o l . 7 5 ,

N o .

1

J a n u a r y

1 9 8 7

1 4 9

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7/25/2019 Circulation 1987 Hod 146 50

5/6

HOD

e t

a l .

2 .

C r i s t a l N , P e t e r b u r g I

S z w a r c b e r g ( S h a h e r ) J :

A t r i a l

f i b r i l l a t i o n

d e v e l o p i n g i n

a c u t e p h a s e

o f

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n . P r o g n o s t i c

i m p l i c a t i o n s . C h e s t 7 0 : 8 , 1 9 7 6

3 . H u n t

D ,

S l o m a n

G ,

P e n n i n g t o n C : E f e c t s o f

a t r i a l f i b r i l l a t i o n

o n

p r o g n o s i s o f a c u t e

m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . B r

H e a r t

J 4 0 : 3 0 3 ,

1 9 7 8

4 . L o f m a r k

R , O r i n i u s E : S u p r a v e n t r i c u l a r

t a c h y a r r h y t h m i a s

i n

a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n . A c t a Med S c a n d

2 0 3 : 5 1 7 , 1 9 7 8

5 .

S u g i u r a T , I w a s a k a T ,

Ogawa A , S h i r o y a m a

Y , T s u j i H ,

Onoyama

H ,

I n a d a M : A t r i a l

f i b r i l l a t i o n

i n

a c u t e

m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . Am

J

C a r d i o l

5 6 :

2 7 ,

1 9 8 5

6 .

K l a s s

M

Haywood

L J :

A t r i a l

f i b r i l l a t i o n

a s s o c i a t e d

w i t h

a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n :

a s t u d y o f 3 4 c a s e s .

Am H e a r t J

7 9 :

7 5 2 ,

1 9 7 0

7 .

A d g e y A A J ,

G e d d e s

J S , Webb

SW

A l l e n

J D ,

J a m e s RGG Z a i d i

S A ,

P a n t r i d g e J F :

A c u t e

p ha s e o f

m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n .

L a n c e t 2 :

7 7 2 3 ,

1 9 7 1

8 .

S i m o o n s

ML v a n d e r B r a n d M d e

Z w a a n C ,

V e r h e u g t

FWA

Remme

W J , S e r r u y s PW B a r F ,

R e s

J ,

K r a u s s XH V e r m e e r F ,

L u b s e n

I :

I m p r o v e d

s u r v i v a l

a f t e r e a r l y

t h r o m b o l y s i s i n a c u t e m y o -

c a r d i a l

i n f a r c t i o n .

r a n d o m i z e d

t r i a l

b y

t h e

I n t e r u n i v e r s i t y C a r d i -

o l o g y

I n s t i t u t e i n T h e

N e t h e r l a n d s . L a n c e t 2 : 5 7 8 ,

1 9 8 5

9 .

L i b e r t h s o n

R R ,

N a g e l

E L , H i r s c h m a n

J C ,

N u ss e n f e l d S R :

P r e h o s -

p i t a l v e n t r i c u l a r

f i b r i l l a t i o n . N

E n g l

J Med 2 9 1 :

3 1 7 1 9 7 4

1 0 .

S a n o

T , S c h e r

AM :

M u l t i p l e r e c o r d i n g d u r i n g e l e c t r i c a l l y

i n d u c e d

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n . C i r c

R e s

1 4 :

1 1 7 ,

1 9 6 4

1 1 .

H a f t

J I

L a u

S H ,

S t e i n E , K o s o w s k y

BD D a m a t o

A N :

A t r i a l

f i b r i l l a t i o n

p r o d u c e d b y a t r i a l s t i m u l a t i o n .

C i r c u l a t i o n

3 7 :

7 0 ,

1 9 6 8

1 2 . F u r m a n

S ,

C o o p e r

J A : A t r i a l f i b r i l l a t i o n

d u r i n g

A-V

s e q u e n t i a l

p a c i n g .

P a c e 5 :

1 3 3 ,

1 9 8 2

1 3 . A m b r o s e

J A ,

W i n t e r s

S L ,

S t e r n

A ,

E n g

A ,

T e i c h h o l z

L E ,

G o r l i n

R ,

F u s t e r

V :

A n g i o g r a p h i c m o r p h o l o g y

a n d

t h e

p a t h o g e n e s i s

o f

u n s t a b l e

a n g i n a

p e c t o r i s .

J

Am

C o l l

C a r d i o l 5 :

6 0 9 ,

1 9 8 5

1 4 .

A m b r o s e

J A ,

M o n s e n

C ,

W i n t e r s

S ,

A r o r a

R , R e nt r o p

P ,

R u d i n

D ,

M a r a t e a

S ,

H a f t

J

G o r l i n

R ,

F u s t e r

V :

C o r o n a r y

m o r p h o l o g y

f o l l o w i n g

s t r e p t o k i n a s e

i n

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n a n d

u n s t a b l e

a n g i -

n a .

J

Am C o l l C a r d i o l 7 :

1 0 7 A , 1 9 8 6

( a b s t )

1 5 .

J a m e s

T N ,

B u r c h G E : T h e

a t r i a l

c o r o n a r y

a r t e r i e s

i n m a n .

C i r c u l a -

t i o n

1 7 :

9 0 ,

1 9 5 8

1 6 . J a m e s

T N :

A n a t o m y

o f t h e

c o r o n a r y

a r t e r i e s i n

h e a l t h a n d d i s e a s e .

C i r c u l a t i o n 3 2 :

1 0 2 0 ,

1 9 6 5

1 7 .

Homby R I : C l i n i c a l - a n a t o m i c a l c o r r e l a t e s i n

c o r o n a r y

a r t e r y

d i s -

e a s e . M o u n t

K i s c o , 1 9 7 9 ,

F u t u r a

P u b l i s h i n g

C o m p a n y , I n c . ,

p

1 1

1 8 .

K u g e l

MA:

A n a t o m i c a l

s t u d i e s o n

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W e i n e r N : N o r e p i n e p h r i n e ,

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1 4 5

CIRCULATION

5 0

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7/25/2019 Circulation 1987 Hod 146 50

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H Hod, A S Lew, M Keltai, B Cercek, I L Geft, P K Shah and W Ganzleft atrial perfusion.

Early atrial fibrillation during evolving myocardial infarction: a consequence of impaired

Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539Copyright 1987 American Heart Association, Inc. All rights reserved.

is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231Circulation

doi: 10.1161/01.CIR.75.1.1461987;75:146-150Circulation.

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