Date post: | 24-Dec-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | gabriellabonia |
View: | 21 times |
Download: | 2 times |
• Aktivasi sel stellata hepatis fibrosis distorsi arsitektural dan pembentukan nodul regeneratif
• Penurunan massa hepatoseluler, penurunan fungsi dan perubahan aliran darah
• Jumlah collagen dan ECM bertambah• Penyebab : alcoholic cirrhosis, chronic viral
hepatitis, biliary cirrhosis, dan penyebab jarang lainnya (cardiac cirrhosis, cryptogenic cirrhosis)
Klasifikasi Sirosis Hati
• Morfologi– Ukuran hati– Ukuran regenerasi (makro-,mikronodular atau
campuran)• Progresivitas
– Aktif– Inaktif
• Jaringan terkena– Komplit– Tidak komplit
Klasifikasi Sirosis Hati
• Klinis– Kompensata : gejala (-); tanda nyata (-)– Dekompensata : gejala (+); tanda nyata (+)
Manifestasi klinis
1. Gejala ditimbulkan oleh keaktifan proses hepatitis kronik yang masih berjalan bersamaan dengan sirosis hati yang telah terjadi dalam proses penyakit hati yang berlanjut sulit dibedakan hepatitis kronik aktif yang berat dengan permulaan sirosis yang terjadi (sirosis dini).
2. Fase kompensasi sempurna : asimptomatik atau gejala nonspesifik (merasa kurang fit, penurunan kemampuan kerja, selera makan berkurang, mual, mencret, kembung, pengurangan masa otot terutama pengurangannya masa daerah pektoralis mayor
• Fase dekompensasi– Timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi
portal : eritema palmaris, spider naevi, ikterus, dan asites, air seni berwarna seperti teh
– Keganasan hati, dimana tumor akan menekan saluran empedu
– Gangguan pembentukan darah – Flu akibat infeksi sekunder atau keadaan aktivitas
sirosis itu sendiri.– Sebagian pasien datang dengan gejala hematemesis,
hematemesis dan melena, atau melena saja akibat perdarahan varises esofagus
– Gangguan kesadaran bisa akibat encephalopathy atau akibat perdarahan varises esofagus.
Child atau Child Pugh Modification
• Klasifikasi child A = sirosis hati ringan• Klasifikasi child B = sirosis hati sedang• Klasifikasi child C = sirosis hati berat
Klasifikasi parameter
(pugh)
A
(1)
B
(2)
C
(3)
Bilirubin <2 2-3.0 >3.0
Albumin >3.5 3-3.5 <3.0
Ascites - Terkontrol Sulit dikontrol
Encefalopati - Std I/II Std III/IV
Nutrisi Baik Sedang Jelek
Total Skor 5-7 8-10 11-15
Alcoholic cirrhosis• Penggunaan alkohol berlebihan alcoholic fatty
liver, alcoholic hepatitis, alcoholic cirrhosis• Alkohol memperburuk penyakit hepar yang
sudah ada (hepatitis C, hemochromatosis, fattyliver akibat obesitas)
• Fibrosis yang timbul dapat bersifat centrilobular, pericellular, periportal.
• Nodul berukuran <3 mm (micronodular).• Penghentian alkohol terbentuk nodul
macronodular (campuran micro- dan macronodular)
• Ethanol diserap usus halus dan dalam jumlah sedikit oleh gaster.
• Asupan alkohol penumpukan trigliserida karena peningkatan uptake asam lemak dan penurunan oksidasi asam lemak dan sekresi lipoprotein
• Gangguan sintesis, glicosilasi dan sekresi protein
• Membran hepatosit mengalami kerusakan oksidatif akibat pembentukan reactive oxygen species
• Kerusakan oksidatif pada membran hepatosit terjadi akibat pembentukan ROS; acetaldehyde adalah molekul reaktif yang berreaksi dengan protein yang hasilnya mengganggu aktivitas enzim termasuk pembentukan microtubular dan traffic protein hepatis.
• Terjadi kehilangan hepatosit dan peningkatan hilang sel hepatosit, peningkatan collagen.
• Insult berulang dan hepar menciut
Tatalaksana • Stop konsumsi alkohol• Pantau perkembangan penyakit (ascites,
edema, variceal hemorrhage, portosystemic encephalopathy
• Pemberian glucocorticoids pada pasien cirrhosis berat yang tidak infeksi
• Pentoxifylline PO (menurunkan produksi TNF- dan sitokin proinflamasi lainnya)
• Tidak mengkonsumsi paracetamol, atau dibatasi 2gram per hari
Cirrhosis akibat hepatitis B atau C
• Dari seluruh yang terpapar 80% = hepatitis C kronik• 20–30% akan cirrhosis dalam 20-30 tahun. Pasien ini
biasa menggunakan alkohol juga.• HCV = virus nonsitopatik. Kerusakan diakibatkan
respon imun terhadap hepar.• Adanya bridging fibrosis dan nodularitas• Cirrhosis akibat hepatitis C : hepar menciut dengan
nodul mikro dan makro pada biopsi hepar• Hepatitis B : 5% bentuk kronis dan 20% akan cirrhosis• Antigen HBc dan HBs positif dan adanya ground-glass
hepatocytes
Diagnosa
• Pasien dengan cirrhosis (hep B atau C) : fatigue, malaise, nyeri RUQ, kelainan panel hepar
• Diagnosis sesuai temuan lab (HCV RNA testing, analysis genotype HCV, atau HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, dan kadar DNA HBV)
Tatalaksana cirrhosis akibat hepatitis B atau C
• Tatalaksana terhadap pendarahan varices esophagus, ascites, edema, atau encephalopathy
• Terapi yang tersedia untuk cirrhosis akibat hepatitis B : lamivudine, adefovir, telbivudine, entecavir, tenofovir.
• Terapi untuk cirrhosis hep C : pegylated interferon dan ribavirin
The Clinical Outcomes of HBV Infection
Chronic infection
Cirrhosis
HCC Decompensation
Inactive carrier state
Adult acute infection Recovery
Fulminan hepatitis
95%
< 1%30–90%
5–50 years
Transplantor
Death
Perinatal/childhoodacute infection Recovery
10–70%
< 5%
Mild, moderate or severe chronic hepatitis
1*
Adapted from EASL Consensus Statement. J. Hepatol. 2003; 39 (S1):S3–25
0.1*
2–10*
4* 3* 2–8*
* per 100 patient-years
Perjalanan Klinis Infeksi HCVAcute Hepatitis C Infection
Clinically inapparent
Chronic Infection
Moderate hepatitis Mild hepatitis
Liver cirrhosis0.4-35%
Hepatocellular Carcinoma1-7% /year
Symptomatic Hepatitis
Recovery
25%75%
80-90% 20-50%
Biliary cirrhosis• Kelainan histopatologis berbeda dengan alcoholic
cirrhosis ataupun posthepatitic cirrhosis, tetapi manifestasi end-stage liver disease sama.
• Cholestatic liver disease akibat lesi necroinflamatori, kelainan kongenital atau proses metabolikm atau kompresi ductus biliaris dari luar
• Dibagi menjadi intrahepatik dan extrahepatik• Penyebab yang sering : primary biliary cirrhosis (PBC),
autoimmune cholangitis (AIC), primary sclerosing cholangitis (PSC), idiopathic adulthood ductopenia.
• Dibedakan melalui uji antibodi, temuan cholangiografik, fitur histopatologik
Cirrhosis dari hepatitis autoimun dan nonalcoholic fatty liver
• Autoimmune hepatitis (AIH) – Ditemukan sudah terjadi cirrhosis, dan obat
imunosupresif (glukokortikoid atau azathioprine), jika masih terjadi inflamasi dan peningkatan enzim hepar bisa diberikan imunosupresi
– Biopsi hepar tidak menunjukkan infiltrt inflamasi– Temukan Antinuclear antibody (ANA) atau anti-
smooth-muscle antibody (ASMA)
• Nonalcoholic fatty liver : lifestyle modification
Penyebab cirrhosis lainnya
• Hemochromatosis : kelainan diturunkan oleh metabolisme zat besi yang berakibat deposisi besi pada hepar portal based fibrosis cirrhosis, liver failure, hepatocellular carcinoma– 5% dari 1 dari 250 – Diagnosa ditegakkan dengan transferrin tinggi,
ferritin tinggi dan analisa HFE mutasi– Tatalaksana dengan phlebotomy rutin
Penyebab cirrhosis lainnya• Wilson's disease :
– gangguan homeostasis dengan kegagalan untuk ekskresi Cu
– Diagnosa berdasarkan kadar ceruloplasmin yang rendah, Cu urin 24 jam meningkat, Kayser-Fleischer corneal rings, biopsi hepar.
– Terapi berupa copper chelting agents• 1AT deficiency :
– kelainan turunan pada 1AT protein gagal sekresi protein tersebut dari hepar
– Diagnosis berdasarkan kadar 1AT dan fenotipe– Periodic acid–Schiff (PAS)-positive dan biopsi hepar
• Cystic fibrosis : terapi dengan UDCA
Manifestasi, gejala dan tanda klinis
Akibat SH terjadi dua kelainan fundamental :
– Kegagalan fungsi hati– Hipertensi portal
Temuan fisik
• Pembesaran hepar (permukaan nodular) dan lien.
• Sclera ikterik, palmar erythema, spider angioma, pembesaran kelenjar parotid, digital clubbing, muscle wasting, edema dan ascites
• Pria : rambut berkurang, gynecomastia, atrofi testicular
• Wanita : menstruasi irreguler bahkan amenorrheic
• Anemis akibat kehilangan darah GIT kronik atau defisiensi nutrisi atau hipersplenisme akibat portal hypertension, ataupun akibat supresi sumsum tulang oleh alkohol
• Zieve’s syndrome : hemolytic anemia (dengan spur cells dan acanthocytes) pada hepatitis alkoholik berat
• Trombosit menurun pada awal penyakit akibat hipersplenisme (portal hypertension)
• Serum total bilirubin normal atau meningakt– Direct bilirubin biasany sedikit meningkat,
semakin meningkat sesuai derajat keparahan penyakit)
• Waktu thrombin biasanya memanjang dan tidak respon terhadap vitamin K
• Natrium serum biasanya meningkat atau menurun (pada ascites)
• ALT dan AST meningkat terutama pada pasien yang tetap konsumsi alkohol (AST:ALT = 2:1)
Pemeriksaan dan diagnosis
• Diagnosis pasti : biopsi hati• Kondisi SH dekompensata :
Biopsi tidak mutlak• Diagnosis klinis sering dilakukan dengan cara
mendapatkan (anamnesis,PF,Lab, imaging, dll) :– Kegagalan fungsi hati– Hipertensi portal
Penatalaksanaan-Pengobatan
1. SH kompensata• Khusus kausa hepatitis B atau C :
pengobatan kausatif (Interferon dan atau nucleosida analog)
• Hindari konsumsi alkohol• Hindari obat-obatan hepatotoksik• Obat-obatan anti fibrosis dan hepato protektor =
hasil kontroversial
Penatalaksanaan-Pengobatan
2. SH Dekompensata– Calon daftar tunggu cangkok hati– Angka kematian tinggi– Didasarkan / ditujukan pada gejala / tanda /
komplikasi
Prognosis
• SH kompensata 10% pertahun dekompensata
• SH dekompensata : “5 ysr” = + 20%• Asites tanda awal dekompensata• SH + pentonitis bakterial spontan
“1 ysr” = 30-45%• SH + ensefalopati hepatitik
“1 ysr” = + 40%
Komplikasi SH
1. Hematemesis/Melena2. Ensefalopati hepatik3. Ascites4. Peritonitis bakterial spontan5. Sindroma hepatorenal6. Hepatocellular carcinoma
Hipertensi portal pada SH
• Gejala/tanda hipertensi portal– Varises esofagus/cardia– Splenomegali– Pelebaran v. kolateral– Ascites– Haemoroid– Caput medusae
Hipertensi portal• Peningkatan tekanan vena hepatis (HVPG) menjadi >5
mmHg.• Terjadi karena :
– Peningkatan resistensi intrahepatik terhadap aliran darah akibat cirrhosis dan nodul regeneratif
– Peningkatan aliran splanchnic akibat vasodilatasi aliran vascular splanchnic
• Portal hypertension sebabkan: variceal hemorrhage dan ascites.
• Portal venous system menerima darah dari gaster, usus, lien, pancreas dan kantung empedu. Dibentuk dari konfluens vena mesenteric dan splenica.
Cirrhosis
Peningkatan tekanan aliran portal
Potal hypertension
Splanchnic vasodilatation
Peningkatan tekanan kapiler splanchnic
Lymph formation
Ascites
Arterial underfillingArterial dan cardiopulmonary receptor
Aktivasi vasokonstriktor dan antinatriuretic faktor
Retensi air dan sodium
Peningkatan volume plasma
Kerusakan ekskresi air
Dilutional hyponatremia
Vasokonstriksi renal
Hepatorenal syndrome
PATOFISIOLOGI HIPERTENSI PORTAL
Tatalaksana
1. Profilaksis PrimerPencegahan pendarahan pertama kali
– Hindari alkohol,aspirin atau OAINS– Propanolol (“Beta bloker non selective”)
menurunkan tek. v. porta.dosis individual, target nadi 55-60x/menitatau penurunan nadi 25% dari awal
– Nadolol dan ISMN– LVE(ligasi varises esofagus) pada kasus tertentu
2. Penatalaksanaan pendarahan akut varisesa. Umum dan Resusitasib. Penghentian pendarahan
a. Umum – Resusisatasi• Gawat darurat• Stabilkan Hemodinamik : Cairan kristaloid• Transfusi jangan masiv
HCT/PCV + 27-30%• Klismatinggi / Laktulosa; (mencegah encefalopati)• Pasang “NG tube”; monitor dan persiapan endoskopi• Antibiotik (Siprofloksasin,dll)• Vit K (bila ada gangguan Faal Koagulasi)
Tatalaksana
2. Penatalaksanaan pendarahan varicesb. Penghentian pendarahan
• Obat-obatan vaso aktif (vasopresin, somatostatin,octreotide)
• Pemasangan “SB tube”• S.T.E (Sclero Therapy Endoscopy)• L.V.E (Ligasi Varises Esophagus)• T.I.P.S (Transjuguler Intrahepatic
Porto-systemic shunt)• Bedah Darurat
Tatalaksana
3. Pencegahan pendarahan ulang varises(=Profilaksis sekunder)
– Propanolol– S.T.E / L.V.E berulang– Bedah “Shunting”
Tatalaksana
Ensefalopati Hepatik (EH) pada SH
• DefinisiEH : suatu sindrom neuropsikiatri sekunder oleh penyakit hati yang berat (baik akut atau kronis)
• Pada SHdisebut : ENSEFALOPORTO-SISTEMIK
Faktor Presipitasi EH pada SH• Endogen
Fungsi hati jelek (Child C)
• EksogenPrinsip : kadar amoniac dan
“false neurotransmitter” meningkat– Diit protein berlebihan– Pendarahan S.C..B.A– Dehidrasi hipokalemik– Infeksi / Sepsis– Konstipasi / Obstipasi– Obat-obatan
Penatalaksanaan EH pada SH
A. EH akut• Identifikasi presipitasi• Pertahankan keseimbangan kalori,asam basa,
elektrolit/cairan• Pengosogan usus dari bahan nitrogen• Diet tanpa rendah protein, lalu bertahap sesuai kondisi
pasienDiit RSU Dr Soetomo (sedang dikembangkan)
• Sterilisasi usus/bakteri pemecah nitrogen• Stop diuretika, evaluasi kadar elektrolit serum• AARC infus (hasil kontroversi)
B. EH kronis– Faktor Endogen lebih dominan– Sebagian besar EH sub klinis atau EH tk.1– Protein (40-50gram) kaya AARC– Hindari obat-obat dengan nitrogen– Laktulosa 3x (10-30ml/hari)
Diagnosis EH kronis– Agak sulit– Test kecerdasan (NCT, dll)– Test experimental
Penatalaksanaan EH pada SH
ASCITES pada SH
Cairan bebas dalam rongga peritoneumFaktor pembentuk:
– Hipertensi portal– Retensi natrium– Vaso dilatasi, splanknik vessel– Perubahan aliran vaskuler sistemik– Peningkatan cairan limfe– Hipo albumin
PatogenesisAsites dapat terjadi melalui beberapa mekanisme,
diantaranya :– Peningkatan tekanan hidrostatik :
• Sirosis, oklusi vena hepatika (sindrom Budd-Chiari), obstruksi vena cava inferior, perikarditis konstriktif, penyakit jantung kongestif.
– Penurunan tekanan osmotik koloid :• Penyakit hati stadium lanjut dengan gangguan sintesis protein,
sindrom nefrotik, malnutrisi, protein-lossing enteropathy– Peningkatan permeabilitas kapiler peritoneal :
• Peritonitis TB, peritonitis bakteri, penyakit keganasan pada peritonium
– Kebocoran cairan di cavum peritoneal:• Bile ascites, pancreatic ascites (secondary to a leaking pseudocyst),
chylous ascites, urine ascites
ASCITES pada SH
• Diagnosis– Pemeriksaan fisik – USG : sensitif > 50ml– CT/MRI– Cairan ASCITES / pungsi (pasti)
Transudat*Eksudatdll
Shifting Dullness
• This maneuver is performed with the patient supine.• Percuss across the abdomen as for flank dullness, with the point of
transition from tympany to dullness noted.• The patient then is rolled on his/her side away from the examiner,
and percussion from the umbilicus to flank area is repeated.• Positive test: When ascites is present, the area of dullness will shift
to the dependent site. The area of tympany will shift toward the top.
• Note: The shift in zone of tympany with position change will usually be at least 3 cm when ascites is present.
Diagnosis Banding
Tipe asites sesuai dengan SAAG
Tinggi ( > or = 1.1 g/dl) Rendah ( < 1.1 g/dl)
SirosisHepatitis alkohol Gagal jantungGagal hati fulminanTrombosis vena porta
Tumor peritonium Asites pankreasAsites bilier TBC peritonium Sindrom nefrotikObstruksi usus
Terapi
Penanganan asites tergantung dari penyebabnya, diuretik dan diet rendah garam sangat efektif pada asites karena hipertensi portal. Pada asites karena inflamasi atau keganasan tidak memberi hasil. Restriksi cairan diperlukan bila kadar natrium turun hingga < 120 mmol perliter.
• Obat– Kombinasi spironolakton dan furosemid sangat efektif
untuk mengatasi asites dalam waktu singkat. Dosis awal untuk spironolakton adalah 1-3 mg/kg/24 jam dibagi 2-4 dosis dan furosemid sebesar 1-2 mg/kgBB/dosis 4 kali/hari, dapat ditingkatkan sampai 6 mg/kgBB/dosis.
• Paracentesis– Disarankan pemberian 10 g albumin IV untuk tiap 1
liter cairan yang diaspirasi untuk mencegah penurunan volume plasma dan gangguan keseimbangan elektrolit.
• Monitoring – Rawat inap diperlukan untuk memantau peningkatan
berat badan serta pemasukan dan pengeluaran cairan. Pemantauan keseimbangan natrium (keseimbangan Na negatif adalah prediktor dari penurunan berat badan). Penurunan berat badan 0,5 kg per hari.
• Diet– Na maks. 500 mg/hari untuk pasien rawat inap. Rawat
jalan : max 2000 mg/hari. Retriksi cairan tidak diperlukan kecuali pada kasus asites dengan serum Na dibawah 120 mmol/L.
• Foto thorax dan foto polos abdomen (BOF)– Elevasi diaphragma, pada 80% pasien dengan asites, tepi lateral hepar
terdorong ke sisi medial dinding abdomen (Hellmer sign). Terdapat akumulasi cairan dalam rongga rectovesical dan menyebar pada fossa paravesikal, menghasilkan densitas yang sama pada kedua sisi kandung kemih. Gambaran ini disebut ”dog’s ear” atau "Mickey Mouse" appearance. Caecum dan colon ascenden tampak terletak lebih ke medial dan properitoneal fat line terdorong lebih ke lateral merupakan gambaran yang tampak pada lebih dari 90% pasien dengan asites.
• Ultrasonografi– Volume cairan asites kurang dari 5-10 mL dapat terdeteksi. – Dapat membedakan penyebab asites oleh karena infeksi, inflamasi
atau keganasan. • CT scan
– Asites minimal dapat diketahui dengan jelas pada pemeriksaan CT scan. Cairan asites dalam jumlah sedikit akan terkumpul di ruang perihepatik sebelah kanan. Ruang subhepatic bagian posterior (kantung Morison), dan kantung Douglas.
• Parasentesis abdomenAnalisis cairan asites dilakukan pada onset awal asites, tindakan tersebut memerlukan rawat inap untuk observasi.Analisis cairan asites :– Perbedaan kadar albumin serum-asites (SAAG)
• SAAG (perbedaan kadar albumin serum-kadar albumin asites) berhubungan langsung dengan tekanan portal: bila lebih besar atau sebesar 1.1 g/dl, hipertensi portal (transudative ascites); SAAG kurang dari 1.1 g/dl bukan hipertensi portal (exudative ascites).
– Kadar amilase, meningkat pada asites gangguan pankreas. – Kadar trigliserida meningkat pada chylous asites. – Lekosit lebih dari 350/mikroliter merupakan tanda infeksi.
Dominasi polimorfonuklear, kemungkinan infeksi bakteri. Dominasi mononuklear, kemungkinan infeksi tuberkulosis atau jamur.
– Eritrosit lebih dari 50.000/mikroliter menimbulkan dugaan malignancy, tuberkulosis atau trauma.
– Pengecatan gram dan pembiakan untuk konfirmasi infeksi bakterial.
– Apabila pH < 7: tanda suatu infeksi bakterial.– Pemeriksaan sitologis pada keganasan
Sindrom hepatorenal pada SH
• Gangguan fungsi ginjal sekunder pada penyakit hati yang berat baik akut atau kronis (termasuk SH)
• Progresif• Fungsional (anatomi ginjal masih baik)
Sindrom hepatorenal pada SH
Diagnosis• Prinsip fungsional ginjal saja, tidak ada faktor
obstruksi, anatomi dll• DD : pseudohepatorenal
– Infeksi (sepsis,leptespirosis)– Insufisiensi kardiak
• SK > 1.5 mg/dlKK < 40 ml/menitOliguriadll
Klasifikasi• SHR tipe 1
– Progresif– SK naik 2x; KK turun 50% cepat– Prognosis sangat jelek
80% meninggal dunia 2 minggu10% bertahan3 bulan
• SHR tipe 2– Bentuk kronis– Dpt berkembang menjadi tipe 1– 50% meninggal dunia dalam 5 bulan– 80% meninggal dunia dalam 1 tahun
Sindrom hepatorenal pada SH
Tatalaksana• Umum
– Diit tinggi kalori, rendah protein – Koreksi keseimbangan cairan / asam dan basa– Hindari OAINS
• Medikamentosa– Dopamin belum ada bukti– Vaso – konstriktor
octreotide, terlipressin hasil baik bila disertai dengan infus albumin
• Invasif– TIPS– Ekstrakorporeal dialisis– Transplantasi hati
Sindrom hepatorenal pada SH