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INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 10 (Parte 1). Clínica Actualización 2009

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CAPITULO 10

(1ra. Parte)

CLINICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Consideraciones generales

Hasta hace algunos pocos años la definición de insuficiencia

cardiaca (IC) establecía que era el cuadro clínico causado por la

disminución absoluta o relativa del aporte sanguíneo a la economía.

Así, por ejemplo, la World Health Organización (WHO) señalaba que

desde el punto de vista fisiopatológico la IC debía ser considerada

como la incapacidad del corazón de aportar sangre (y por ende

nutrientes, fundamentalmente oxígeno) en una tasa acorde con los

requerimientos de los tejidos en metabolismo en reposo o durante

ejercicio. Como comentario agregado acotaba que esa incapacidad se

acompaña de respuestas características (nerviosas, hormonales,

renales y otras) y genera síntoma y signos [1].

La diferencia con la definición de la WHO estriba en que la del

NHLBI incluye definitivamente a la DD, o defecto de llenado, mientras

que aquella señala exclusivamente presencia de la falla sistólica.

Mas recientemente, Poole-Wilson[2]

definió a la IC diciendo que: “es un síndrome causado por una

anormalidad del corazón y reconocido por un patrón característico de respuestas hemodinámicas,

renales, nerviosas y hormonales.” Para William Kannel[3]

se denomina IC “al estado terminal de

enfermedad cardiaca que se presenta después de que el miocardio ha agotado toda su capacidad de

reserva y sus mecanismos compensatorios.”

Finalmente el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)[4] estableció : “Se presenta IC

cuando una anormalidad de la función cardiaca provoca que el corazón falle en impulsar sangre en la

tasa requerida por los tejidos para su metabolismo o cuando el corazón sólo puede hacerlo en

presencia de elevada presión de llenado. La incapacidad del corazón de bombear una cantidad

suficiente de sangre para suplir las necesidades de los tejidos orgánicos puede deberse a un

defectuoso llenado cardíaco y/o a contracción o vaciado dificultado. Los mecanismos compensatorios

aumentan el volumen sanguíneo y elevan las presiones de llenado, la FC, y la masa muscular

cardiaca para mantener la función de bomba y causar redistribución del flujo. Eventualmente, sin

embargo - pese a los mecanismos compensadores - la capacidad del corazón para contraerse y

relajarse declina progresivamente, y la IC empeora.”

Abreviaturas DD= Disfunción diastólica DVIA= Disfunción ventricular izquierda asintomática ET-1= Endotelina Fr.Ey.= Fracción de Eyección FC= Frecuencia cardiaca FS= Función sistólica HV= Hipertrofia ventricular IxC= Indice cardiaco IC= Insuficiencia cardiaca NHLBI= National Health Lung Blood Institute PW= Presión Wedge SNC= Sist. Nerv.central SNS= Sist. Nerv. Simpático SRA= Sist.Renina Angiotensina VM= Volumen Minuto VD= Volumen diastólico VS= Volumen sistólico WHO= World Health Organization


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Según la Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology[5]

, para que haya IC

deben existir síntomas, siendo sus exponentes esenciales la disnea y la fatiga

Las diversas etiologías y variables fisiopatológicas generan manifestaciones clínicas diversas que

dificultan el diagnóstico, el pronóstico y el manejo terapéutico.

Aspectos fisiopatológicos Una visión resumida de la fisiopatología de la IC ha sido presentada en el Capítulo 2, y detallada desde Capítulo 3

hasta el presente . Recordaremos aquí solamente aspectos esenciales[6-9]:

I.- La activación del SNS, y la subsecuente vasoconstricción, son el eje de la fisiopatología del síndrome. La hiperactividad simpática tiene las siguientes características: 1) es un fenómeno precoz en el curso de la enfermedad, siendo detectable no solamente en las clases funcionales III-IV de la NYHA, sino también en clases I y II; 2) comprende a las circulaciones coronaria, renal, cerebral y muscular sin observarse cambios en la circulación cutánea; 3) se relaciona inversamente con el VS y 4) se acopla a disfunción de los barorreceptores arteriales y cardiopulmonares. La hiperactividad simpática contribuye a la intolerancia al ejercicio[6].

II.- Activación del Sistema Renina-Angiotensina (SRA): El SRA contribuye a la vasoconstricción y participa muy activamente en el restablecimiento o incremento del volumen circulante. La aldosterona - producto de la zona míneralocorticoide de la corteza suprarrenal, de liberación estimulada por la Ang II - provoca retención de Na

+ y de

H2O. La aldosterona entre otras acciones interviene en la remodelación, participando en la producción de fibrosis

miocárdica a través de la estimulación de la producción de colágeno. Su liberación es estimulada por la hipokalemia.

III.- El retorno venoso incrementado ocasiona en el ventrículo una más amplia distensión con estiramiento mayor de las fibras miocárdicas. Así se pone en marcha la Ley de Frank-Starling

IV. Un muy importante mecanismo compensatorio es la hipertrofia ventricular (HV). V.- El aumento de volumen y presión auriculares estimulan la producción de Péptidos Natriuréticos Auriculares,

que eliminan sodio y agua y son vasodilatadores. Aparte de su papel regulador, estos péptidos han adquirido un papel de gran importancia como indicadores diagnósticos y pronósticos, y también por la posibilidad de su uso como agentes terapéuticos .

VI.- El endotelio tiene un papel muy importante en la regulación y modulación cardiovascular. VII.- El corazón aumenta su inotropismo por estimulación simpática y por mayor estiramiento miocítico por

incremento de llenado ventricular. Cuando hay sobrecarga aguda primero se dilata para enfrentar la distorsión hemodinámica, pero luego se hipertrofia (la hipertrofia busca alcanzar mayor fuerza contráctil). Es fundamental el intercambio del Ca

++.

VIII.- La vasoconstricción genera aumento de la impedancia aórtica; habrá así aumento de la poscarga que se

traduce por incremento del estrés de pared ventricular (mayor poscarga) y del consumo de oxígeno. En resumen: Ante una disminución del VM el organismo pretende compensarla con la vasoconstricción inducida

fundamentalmente por la N-A y la Ang II. Pero la misma motiva incremento de la poscarga ventricular, y por ello mayor consumo energético miocárdico, que se exacerba por la HV, y la remodelación patológica. El músculo cardíaco intenta sobrellevar el mayor esfuerzo, pero encuentra que sus propios sistemas están afectados; asi aparecen dificultades con su función principal, la contractilidad, pero también con su relajación. Aquí empieza a centrarse el trastorno base, o sea en el nivel celular.

Se agrega a lo anterior el incremento del retorno venoso que implica una carga adicional (aumento de precarga) con repercusiones metabólicas miocárdicas similares. A nivel vascular el endotelio sensa la imposición de mecanismos presores e intenta contrarrestarlos con liberación in situ de sustancias depresoras (vasodilatadoras); Hay además perturbaciones de la regulación de flujos regionales, que van repercutir grandemente sobre el corazón y la circulación en conjunto. Se liberan péptidos cardíacos vasodilatadores y natriuréticos que pretender neutralizar el aumento de la resistencia periférica y del retorno venoso.

Clínica de la Insuficiencia cardiaca

Clasificación

Puede verse una clasificación etiológica en el Cuadro 1-I del Capítulo 1[9].

Desde el punto de vista clínico y siguiendo a Givertz, Colucci y Braunwald[2]

es útil distinguir dentro

de las causas: a) causas subyacentes (anormalidades estructurales congénitas y/o adquiridas; b) las


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causas fundamentales (perturbación de mecanismos fisiológicos y bioquímicos) ; y c) causas

precipitantes.

Poole-Wilson [3]

subclasifica a las causas subyacentes de acuerdo a que exista: a) pérdida de

músculo; b) trastornos de coordinación y tiempo de la contracción; c) Alteración extracelular (fibrosis,

perdida del sostén de las fibras, alteraciones de la geometría ventricular,etc.); y d) alteraciones

celulares estructurales y de su metabolismo y/o función.

Cuando hay pérdida de masa muscular puede decirse que existe una insuficiencia miocárdica

primaria (como por ejemplo en el infarto de miocardio), mientras que la falla funcional a consecuencia

de sobrecarga hemodinámica crónica (de presión o de volúmen) configura la insuficiencia miocárdica

secundaria también conocida como IC disdinámica.

La falla cardiaca puede ser aguda, constituyendo el síndrome de insuficiencia cardiaca aguda, que

se presenta en casos de infarto de miocardio extenso, ruptura valvular, miocarditis, etc., que se define

por una disminución rápida o gradual de la función cardiaca manifestada por signos y síntomas que

requieren urgente tratamiento; o crónica, con distintos grados de severidad, con períodos de

compensación de descompensación, con progresión de lenta a acelerada. Puede afectar al ventrículo

izquierdo, al derecho, o a ambos.

Cuadros clínicos

Por su forma de presentación y de evolución se distingue la IC aguda de la IC crónica.

Por las cámaras involucradas se distingue la IC izquierda, la IC derecha, y la forma global

Dos aspectos fisiopatológicos fundamentales gobiernan la clínica: 1) la disfunción sistólica (DS), que se define por la presencia de una alteración de la función de bomba ventricular izquierda puesta

en evidencia por una Fr.Ey descendida <= 40%; y 2) la disfunción diastólica (DD). En casos de DS

prácticamente siempre hay un grado menor o mayor de DD, en este caso secundaria. Se dice que en

aproximadamente un 30-40% de todos los casos de IC la FS es normal o casi normal, siendo la

insuficiencia causada por la falla diastólica primaria (insuficiencia cardiaca diastólica primaria o pura),

que se pone de manifiesto por el aumento de la presión de llenado ventricular, y síntomas de IC. Esta

prevalencia ha sido discutida al describir la insuficiencia y disfunción diastólicas, en el Capitulo 9.

Nota al pie1

A. Disfunción ventricular izquierda asintomática (DVIA)

Hay un importante número de pacientes con trastornos estructurales y/o funcionales que no

presentan síntomas clínicos, pero que deben ser considerados dentro del espectro de la insuficiencia

cardiaca; han sido reconocidos o agrupados como portadores de “disfunción ventricular izquierda

asintomática” (DVIA).

1 . La cifra de Fr.Ey. es arbitraria. Por ejemplo el estudio SOLVD reclutó a pacientes con Fr.Ey menor del 35%, sin síntomas de IC (Disfunción ventricular izquierda asintomática. El DIG usó para reclutamiento Fr.Ey. del 45%. El estudio CHARM usó una Fr.Ey. de 40%. Otros autores llevan el punto de corte a 50%. La mujer tiene un límite inferior normal de Fr.Ey mayor que el hombre (estudio DALLAS). Nota del Autor


237

La DVIA fue incorporada definitivamente a la investigación clínica y a la epidemiología cuando en

el estudio SOLVD [1]

se seleccionó para la rama Prevención a aquellos pacientes que habiendo

sufrido un infarto de miocardio permanecían asintomáticos, pero presentaban una fraccción de

eyección (Fr.Ey.) =< 35%.

Los pacientes con DVIA tienen un consumo pico

de oxígeno (VO2 pico) y un tiempo de ejercicio total

ligeramente menores que los controles normales, y

mantienen una fuerza muscular esquelética cercana

a la normal, asi como es también normal la

resistencia a los esfuerzos y el tiempo de fatiga, la

fuerza de los músculos respiratorios y el flujo

sanguíneo máximo a las piernas. Está preservada la

llamada “competencia cronotrópica”, o sea la

respuesta adecuada de la frecuencia cardiaca ante

los esfuerzos. Los pacientes sintomáticos tienen

marcada incompetencia cronotrópica.

Alguna de las anormalidades periféricas incluyen

la hipotrofia muscular que ha sido observada en la

IC leve, pudiendo existir disminución de la calidad

de músculo aún en pacientes con capacidad para

ejercicio conservada.

Hay pacientes asintomáticos con severas alteraciones funcionales ventriculares que sin embargo

tienen preservada su capacidad para ejercicio.

Podría deberse a que este grupo de pacientes

asintomáticos tenga un VM más adecuado, o que

el VS se mantenga a expensas de un incremento

del VD; pero en estos casos el grado de

agrandamiento cardiaco es similar al de pacientes

sintomáticos y sus VS no difieren. Una

explicación plausible sería la presencia de menor

difusión local de oxígeno en el grupo sintomático,

aunque esto no ha sido comprobado. Las

anormalidades periféricas existentes consisten en tendencia a disminución del trofismo del músculo

esquelético asociada a debilidad muscular y disminución de resistencia a los esfuerzos, y reducción

de la capacidad vasodilatadora. Se han encontrado niveles elevados de interleucina-6 (IL-6) - juntamente con el Tumor Necrosis Factor-alfa (TNF-α

y el Interferón-gamma (IFN-γ forman el grupo de citoquinas proinflamatorias - en pacientes con DVIA, indicando que la IL-6 puede estar involucrada en la progresión de la disfunción subclínica de VI hacia IC manifiesta. También IL-6 puede ser un marcador de pacientes que tienen tendencia a progresión, y puede estar elevada en pacientes con niveles normales de TNF-α [10].

En el grupo asintomático hay anormalidades menores de la ventilación con una pendiente

VE/VCO2 (ventilación/producción de anhídrido carbónico) aumentada[11].

Tabla 10-I

Sintomático

n= 9

Asintomat.

n= 9

Control

n = 26

P (ANOVA)

Edad 55,9±2,5 52,0±1,5 57,8±1,5 0,11 NS

IMC

(kg.m²)

25,6±1,2 25,8±0,9 26,5±0,8 0,83 NS

NYHA 2,9±0,2 I <0,0001

Fr.Ey.

%

18,8±2,5 16,4±2,1 0,48 NS

VM

reposo

4,7±0,6 4,9±0,5 0,83 NS

PFD-VI 24,4±4,5 20,8±3,3 0,53 NS

dP/dt

max

1177±88,2 1114,7±115,9 0,74 NS

DD-VI

(cm)

7,8±0,4 7,2±0,3 4,9±0,2 <0,0001

Pacientes asintomáticos. Estudio de Harrington y Ander. Obsérvese que los asintomáticos son en general de Clase Funcional (NYHA) I

AUMENTO DE PRESION AURICULA

IZQUIERDA

DISMINUCION DELVOLUMEN MINUTO

AUMENTO DEPRESION AURICULA

DERECHA

DISNEA:De esfuerzo/reposoParoxística NocturnaCheyne-Stokes

ESTERTORESAUMENTO PWH.P. SECUNDARIAINTOLERANCIA EJERC.

FATIGAIntolerancia ejercicio

INGURGITACIONYUGULARHEPATOMEGALIAEDEMAS

Fig. 10-1. Correlación de aspectos fisiopatológicos con síntomas y signos[12]


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En un estudio de Harrington y Anker[11] se puede ver como hay pacientes asintomáticos con

reducción importante de la Fr.Ey.. Obsérvese en Tabla 10-1 que pacientes asintomáticos en promedio

en Clase Funcional I de la NYHA, tiene también en promedio una Fr.Ey. de 16,4±2,1, un dP/dt

aceptable, y un aumentado diámetro diastólico

de 7,2±0,3 cm.

B. Síntomas y signos de IC y su fisiopatología

Los síntomas-signos principales de IC son la

disnea, la fatiga y el edema. Parmley[12]

considera que la expresión clínica de la IC se

entiende mejor teniendo en cuenta las

anormalidades hemodinámicas: a) El aumento

de la presión auricular izquierda, especialmente

durante el ejercicio se relaciona con la disnea en

sus variadas formas; b) La reducción del VM,

especialmente la falta de aumento del mismo

durante el ejercicio se relaciona en parte con la

fatiga y la reducción de los niveles de energía que se ven en

esos pacientes; c) La elevación de la presión de la aurícula

derecha es responsable de la congestión venosa periférica y

el edema de miembros que aparecen con el síndrome. El

resultado final es una disminución de la tolerancia al ejercicio.

Síntomas y signos abreviados en Figura 10-1. En el período inicial de la IC aparece disnea de esfuerzo o sea vinculada a ejercicio (un ejercicio habitual, que anteriormente no provocaba el síntoma). Luego el paciente toma cuenta de que la dificultad respiratoria se va acentuando y presentando ante menores niveles de ejercicio. Es habitual que los pacientes se quejen de tos seca, no productiva, nocturna. En ocasiones se presentan episodios de disnea paroxística con sus cuadros de asma cardíaco y edema agudo de pulmón. Una forma particular de edema agudo de pulmón es el llamado “flash”, de presentación súbita y dramática, generalmente asociado a hipertensión arterial severa (esencial o renovascular) o a urgencias hipertensivas y en los cuales la función sistólica puede estar

conservada, y que tiende a ser recurrente. Se pensó en estos casos que el problema radicaba en la presentación de isquemia aguda, pero se ha visto que la revascularización no impedía mayormente la recurrencia[13-18]. Representa una forma de IC diastólica. El paciente puede presentar, en casos graves, disnea permanente aun en reposo, que lo obliga a ortopnea (posición sentado en su lecho, apoyando su espalda en varias almohadas); o también conjunta o alternativamente disnea que aparece casi instantáneamente al iniciarse un esfuerzo leve: es la llamada DILE (Disnea Inmediata ante Leve Esfuerzo, o en inglés IDLE). Por la congestión circulatoria pulmonar crónica se produce hipertensión pulmonar, que en el transcurso del tiempo llevará a la falla del ventrículo derecho apareciendo como consecuencia de la misma signos y síntomas vinculados a la congestión circulatoria venosa del sector de las cavas: ingurgitación yugular, hepatomegalia congestiva dolorosa, y edemas de los miembros, La falla expulsiva del ventrículo izquierdo genera disminución del VM. Aparecen síntomas de

debilidad muscular y fatiga fácil, lasitud y modorra. En el anciano puede verse confusión,

Criterios mayores Disnea paroxística nocturna Ingurgitación yugular Estertores respiratorios Cardiomegalia (radiológica) Edema agudo de pulmón Galope ventricular (3er. Ruido, taquicardia, cadencia) Presión venosa central >16 cm H2O Tiempo circulatorio >25 seg Reflujo hepatoyugular En autopsia: edema pulmonar, congestion visceral, cardiomegalia Pérdida de peso >4,5 kg en 5 días en respuesta al tratamiento de IC Criterios menores Edema bilateral en tobillos Tos nocturna Disnea con ejercicio común Hepatomegalia Derrame pleural Disminución en 1/3 de capacidad vital Taquicardia (FC ≥ 120 latidos/min)

Tabla 10-II CRITERIOS FRAMINGHAM Para el diagnóstico de IC: 2 criterios mayores o un mayor y dos menores (estos no vinculados con otra patología)

Tabla 10-III..Sensibilidad y especificidad de síntomas y signos[20]. Sensib. Especific. VP

Síntomas Disnea Ortopnea Disnea parox. Edema

66 21 33 23

52 81 76 80

23 2 26 22

Signos Pulso>100 pm Estertores Edema 3er. Ruido Ingurg.yugular ICT

7 13 10 31 10 62

99 91 93 95 92 67

6 27 3 61 2 32

VP: Valor predictivo (proporción de pacientes en el que el signo/síntoma da el diagnóstico correcto). ICT: Indice cardio-tóracico


239

desorientación y somnolencia. Puede presentarse hipotensión arterial, que va a dificultar el

tratamiento con vasodilatadores.

En la IC severa avanzada puede aparecer como manifestación de catabolismo exagerado,

pérdida acentuada de peso corporal y gran consunción muscular que van a configurar el cuadro de

caquexia cardiaca.

Dao y col.[19], asi como Cowie[20,21] (Tabla 10-III),

consideran que los signos clásicos de disnea, edema,

estertores pulmonares, tercer ruido e ingurgitación

yugular aportan escasa certitud para el diagnóstico de

IC en la sala de emergencias. En el diagnóstico de IC,

pese a alta especificidad para denotar la presencia de

elevadas presiones de llenado, la sensibilidad del

tercer ruido y de la ingurgitación yugular es solamente

del 24% y 34% respectivamente[20] (según Cowie, en Tabla

II, del 31 y 10%, respectivamente). La maniobra de Valsalva

aumenta la sensibilidad pero su investigación es de difícil

aceptación por los pacientes*. La presencia de disnea y de

edemas periféricos aumentan la sospecha de la existencia

de IC, pero esos síntomas/signos tienen escasa

sensibilidad. Para completar el cuadro el electrocardiograma

y la radiografía de tórax no aportan signos concluyentes

(más bien habitualmente faltan signos anormales). Por

ejemplo el 20% de los agrandamientos cardiacos detectados

por ecocardiografía son ignorados por la radiografía

torácica. Uno de cada 5 pacientes con IC aguda no muestra

signos de congestión en la radiografía de tórax.

Los síntomas vinculados con el ejercicio son la disnea y

la fatiga y la disminución de la tolerancia al ejercicio y tienen

pobre sensibilidad para el diagnóstico, aunque bastante

especificidad. Por la poca sensibilidad se hace difícil la

caracterización del cuadro clínico, tan necesaria para fines

terapéuticos como para estimaciones sobre prevalencia e

incidencia. Es mas frecuente el diagnóstico en exceso (falso

positivo cuando la enfermedad es inexistente), que el diagnóstico en falta (falso negativo cuando la

enfermedad está presente)[20]

. (Tabla 10-II).

Stevenson[22] distingue cuatro formas de presentación de la IC, de acuerdo a la interrelación entre

Indice Cardiaco (IxC) y Presión de Wedge (PW), asociadas a manifestaciones clínicas indicadoras.

(Figura 10-2).

Tabla 10-III. Causas de IC con VM aumentado Fístulas A-V Sistémicas

Adquiridas

Postraumáticas

Para diálisis renal

Congénitas

Hipertiroidismo

Síndrome de carcinoide

Mieloma múltiple

Síndrome de Albright (Displasia fibrosa)

Anemia

Beri-beri

Cirrosis hepática

Enfermedades dermatológicas

Psoriasis

Sarcoma de Kaposi

Nefropatías

GNDA

Tumor de WILMS

Hipernefroma

Ins. renal (anemia+fístula para diálisis)

Enfermedad de Paget

Obesidad

..

A B

L C

SIN CONGESTION CON CONGESTION

PERF.NORMAL

HIPOPERFUSION

C-I C-II

C-III C-IV

2,2 lt/m/m²

18 mms Hg Figura 10-2


240

La forma “seca” es la L (low cardiac output), que además es “fría” por baja perfusión y la C es

“húmeda” por la congestión expresada por una PW >18 mms de Hg y “fría” (extremidades frías, piel

fría) por perfusión descendida (IxC <2,2 lt/min/m²). Cuando la perfusión es normal la forma clínica es

“caliente”.

El cuadro clásico de IC, con congestión circulatoria venosa retrógrada y/o edemas, es el de la

forma “húmeda” de IC. Actualmente – por el uso de medicación adecuada – es frecuente ver la forma

“seca”, en la cual el edema y la disnea de reposo están ausentes. En esos casos se requiere para el

diagnóstico el VO2 pico, que detecta la limitación de la reserva cardiaca

Como se verá en la discusión sobre Pronóstico de la IC (Cap.10; 2da. parte) se han establecido

cuatro Estadios de IC vinculados con distintas características clínicas evolutivas, Nota2

En circunstancias especiales puede presentarse la llamada “IC con VM aumentado”, en la cual el

VM puede estar elevado y la resistencia periférica descendida. En ese caso debe sospecharse que la

enfermedad causal asienta sobre una patología cardiaca previa, pues es raro que la condición sea

directamente la responsable de la falla. En general son cuadros en los cuales el común denominador

es la presencia de comunicaciones arteriovenosas importantes que sobrecargan la circulación

sistémica por un retorno venoso acelerado y aumentado. La fístula arteriovenosa es el paradigma de

este cuadro. En la Tabla 10-III pueden verse las causas de esta variedad del síndrome. Una acertada apreciación del problema diagnóstico presenta Cheitlin en una reciente Editorial[23]: “No hay signo o síntoma que sean patognomónicos de IC y ciertos hallazgos clínicos considerados específicos de IC pueden tener otra explicación. Por ejemplo un tercer ruido puede ser auscultado en adolescentes, en adultos jóvenes, en embarazadas y en pacientes con volumen minuto aumentado, asi como en la IC. Puede verse disnea paroxística nocturna y ortopnea en muy obesos, y en el tercer trimestre del embarazo. Presentan disnea y estertores pulmonares auscultatorios los pacientes con EPOC, neumonía o atelectasia. En la insuficiencia venosa crónica se observa edema maleolar. En la pericarditis constrictiva hay ingurgitación yugular. El diagnóstico de IC se hace luego de sumar los detalles del cuadro 2 . También se puede ver esta Clasificación en el Cap. 1 (Epidemiología) de este Libro.

Tabla 10-IV. Clasificaciones de la capacidad funcional (NYHA y CCS) Clase

NYHA Canadian CS

I Sin limitaciones. La actividad física ordinaria no causa fatiga, disnea, palpitaciones o angina de pecho

Actividad ordinaria como caminar o subir escaleras sin síntomas. Pueden aparecer en esfuerzos importantes, prolongados o de brusco comienzo

II Ligeras limitaciones. La actividad física ordinaria causa fatiga, disnea, palpitaciones o angina

Leves limitaciones a la actividad física ordinaria. Caminar o subir escalera rápidamente, caminar cuesta arriba o luego de comer, con frío o viento en contra o bajo estrés, en primeras horas de la mañana. Caminar mas de dos manzanas (200 mts) sin desniveles y subir más de un piso de escaleras comunes a velocidad normal y en condiciones normales

III Marcadas limitaciones. Actividad física leve provoca disnea y/o palpitaciones. Confortable en reposo

Marcada limitación a la actividad física ordinaria. Síntomas al caminar una o dos cuadras o al subir más de un piso de escaleras a velocidad normal

IV Paciente con enfermedad cardiaca que provoca incapacidad para llevar a cabo cualquiera actividad sin molestias. Síntomas de insuficiencia cardiaca o síndrome anginoso pueden estar presentes aun en reposo. Cualquier actividad física provoca molestias

Incapacidad de realizar cualquier actividad física sin molestias. Síntomas pueden estar presentes en reposo


241

clínico usando elementos de la historia clínica y del examen físico, mas la evidencia de una enfermedad cardiovascular que pueda llevar a la presentación del síndrome.”

Disnea. Mecanismos La disnea (necesidad de incrementar el esfuerzo respiratorio) es un síntoma que se presenta en

respuesta a distintos estímulos Como puede verse

en la Tabla 10-II, su sensibilidad es del 66%, su

especificidad del 52% y el valor predictivo del 23%.

El tercer ruido tiene escasa sensibilidad (31%),

pero muy buena especificidad (95%), y aceptable

valor predictivo (61%). Cuando se suman síntomas

y signos aumentan la sensibilidad y el valor

predictivo.

Distintos estímulos como hipoxia, hipercapnia,

vasodilatación, estiramiento muscular, aumento de N-A plasmática activan receptores pulmonares, de

la pared torácica, de los músculos respiratorios y de los músculos periféricos, y pueden provocar

disnea. Las señales percibidas por esos receptores son enviadas a centros superiores cerebrales

para ser procesadas y evaluadas, y establecer el modo reaccional adecuado a la circunstancia[22].

Los núcleos nerviosos bulbares envían las órdenes de activación de los músculos respiratorios

estimulándose la ventilación. Hay mecanorreceptores pulmonares, en la vías aéreas y en el tórax que

intervienen en la regulación de la respiración. Cuando los pulmones se expanden se activan

receptores de estiramiento que se conectan por vías vagales aferentes con los núcleos del bulbo

aquídeo. También tienen fuerte innervación los músculos respiratorios como los intercostales y el

diafragma.

Las modificaciones de las presiones parciales del oxígeno y del anhídrido carbónico son sensadas

por quimiorreceptores bulbares, del cuerpo carotídeo y del arco aórtico, quienes envían su

información a los centros respiratorios bulbares para la regulación de la respiración y mantenimiento

del normal intercambio gaseoso y el equilibrio ácido-base del medio interno.

La intensidad de la disnea aumenta progresivamente con el nivel de ventilación durante

ejercicio[24]. Hay muchas circunstancias en las cuales se incrementa en exceso la ventilación en

relación al nivel de ejercicio, causando así síntomas de disnea[25]. Los grados de disnea (y/o

presencia de angor pectoris) en función de la actividad física han permitido desarrollar la clasificación

funcional de la NYHA (New York Heart Association). Muy similar, aunque con mayor minuciosidad, es

la clasificación funcional de la CCS (Canadian Cardiovascular Society). Tabla 10-IV. La determinación de laboratorio del BNP (Péptido natriurético Tipo B) ha venido a facilitar en alto

grado el diagnóstico de IC, en la diferenciación clínica entre pacientes que llegan a los servicios de

emergencia aquejados de disnea de aguda presentación. Se han usado niveles de BNP de 100 y 500

pg/ml como puntos de corte, para separar IC de otras causas de disnea: cuando el BNP es < 100

pg/ml es improbable la existencia de IC, y se deben buscar otras causas de disnea; cuando en nivel

es superior a 500 pg/dl es muy probable la existencia de IC, por lo cual debe iniciarse rápidamente el

Tabla 10-V. Mecanismos de disnea en la IC 1. Disminución de la función pulmonar

Disminución de complacencia pulmonar Aumento de la resistencia

2. Aumento de la ventilación Hipoxemia Discordancia ventilación/perfusión Aumento de presión de wedge y VM disminuido

Aumento de producción de CO2 Disminución de VM y acidosis láctica

3. Disfunción de músculos respiratorios Disminución de fuerza

Disminución resistencia Isquemia


242

tratamiento. Si los niveles de BNP están entre 100 y 500 pg/ml el diagnóstico de IC queda librado al

juicio clínico y a otras pruebas diagnósticas[26].

Se citan como mecanismos de disnea: el aumento del espacio muerto fisiológico y de las

presiones intrapulmonares; la alteración del control central de la ventilación; la presencia de patrones

respiratorios anormales; y el aumento de la sensibilidad de receptores musculares.(Tabla 10-V).

La función pulmonar de por si no limita el nivel de ejercicio alcanzable por estos pacientes; hay

una gran reserva respiratoria (índice de disnea) en el ejercicio pico que se calcula como la relación

entre la máxima ventilación durante ejercicio (VE) y la máxima ventilación voluntaria en reposo

(MMV) o sea VE/MMV. Entre el 20 y el 40% de la capacidad ventilatoria se mantiene en los

pacientes con IC, aún en niveles máximos de ejercicio[27]. Cuando el índice supera el 50%, hay en

todos los casos disnea[24].

En numerosas investigaciones se ha encontrado asociación entre acumulación de lactato con

acidosis metabólica, hiperventilación e intolerancia al ejercicio . El lactato que se acumula durante

ejercicio provoca el incremento de bicarbonato (tampón o buffer) para mantener el pH fisiológico,

dando asi una fuente secundaria de CO2 el cual estimula la ventilación[27].

En la IC se observa aumento de la actividad nerviosa simpática y una cierta incoordinación

cardiorrespiratoria. Es muy frecuente la inestabilidad respiratoria, tal como respiración rápida y

superficial y a veces periódica, que se relacionan con la hiperactividad simpática[28]. Esto se relaciona

con una disminución del volumen tidal de reposo y una atenuación del efecto simpático-inhibitorio del

reflejo de inflado pulmonar.

Mancini[29]

ha propuesto las causas de hiperventilación que pueden verse en la Tabla 10-VI..

Para muchos investigadores el aumento del espacio

muerto es la causa mayor de incremento de la VE en

relación a la producción de CO2 (VCO2). El espacio

muerto está elevado en los pacientes con IC, siendo

vaticinador independiente y significativo del desempeño

del paciente en el ejercicio. Los pacientes con mayor

intolerancia al ejercicio tienen los mas altos valores en

reposo y en ejercicio de N-A, la cual puede contribuir a la vasoconstricción pulmonar y al aumento

del espacio muerto.

ACTUALIZACIÓN 2009 VE/VCO2 está determinado por dos variables; ventilación del espacio muerto en relación al volumen tidal (VD/VT) y la PaCO2. La VE es ineficiente (mayor pendiente de la relación) en caso de ser su aumento requerido para contrarrestar un aumento importante del espacio muerto y cuando es estimulada centralmente, lo cual redunda en descenso de la PaCO2 parcial. Una alta VD/VT en ausencia de enfermedad pulmonar primaria concomitante indica un desacople ventilación/perfusión característico de la hipertensión pulmonar (HP). Existe HP secundaria en 68-76% de los pacientes con disfunción ventricular izquierda crónica y se asocia a disfunción ventricular derecha y mal pronóstico. Lewis GD, Shah RV, Pappagianopolas PP, Systrom DM, Semigran MJ.: Determinants of Ventilatory Efficiency in Heart Failure.The Role of Right Ventricular Performance and Pulmonary Vascular Tone. Circulation Heart Failure. 2008;1:227-233

Tabla 10-VI. Causas de hiperventilación[29]

1) disminución de la complacencia pulmonar,

2) por acidosis metabólica precoz, 3) por trastornos de los controles de

la ventilación, 4) por aumento del espacio muerto.


243

En la IC la respuesta de la ventilación pulmonar al ejercicio es marcadamente mayor de lo normal. Esto se expresa como mayor volumen espirado por unidad de tiempo (VE) ante cargas de trabajo similares; ante cualquier nivel de captación de oxígeno; y a cualquier nivel de producción de CO2 (pendiente VE/VCO2 = ventilación/producción de CO2, también llamada Tasa de Intercambio Respiratorio)[29,31].

Una alta relación VE/VCO2 se debe[28]: 1) fundamentalmente a un aumento de ventilación para superar un gran espacio muerto y mantener asi una PaCO2 normal ; o 2) a un exceso en el manejo central de la ventilación que desciende la PaCO2 más abajo de lo normalmente esperado. En personas normales cuando el ejercicio se realiza sin acidosis láctica, el VE aumenta en forma linear y uniforme con la VCO2, mientras que en la IC se incrementa por el aumento de la relación entre espacio muerto (VD) y el volumen tidal (VT) o sea VD/VT, debido a una discordancia ventilación/perfusión.

El espacio muerto se agranda cuando aparecen áreas de ventilación aumentada que no reciben el

adecuado caudal de sangre por caída del VM, o por vasoconstricción sectorial vinculada a disfunción

endotelial. Quiere decir que la alteración del intercambio gaseoso en la IC está dada típicamente por

hipoperfusión pero no por baja ventilación. En condiciones normales durante el ejercicio se producen

mayores niveles de NO en el lecho pulmonar, mientras que en la IC hay disminución de ON y

aumento de endotelina-1 (ET-1) y de N-A apareciendo vasoconstricción en sectores pulmonares con

consiguiente aumento del espacio muerto[32-38]

. Otra causa que ha sido invocada como factor de disminución de la perfusión pulmonar en

relación a la ventilación alveolar es la elevación de la presión venosa pulmonar, con el agregado de

que la estasis circulatoria pulmonar crónica puede favorecer la formación de trombosis venosas. La

estasis contribuye a la reducción del NO y al incremento de ET-1. Se observa además un patrón

restrictivo en las pruebas funcionales respiratorias, existiendo disminución de la complacencia

pulmonar[33]. La discordancia ventilación-perfusión se evidencia en la respuesta al ejercicio y se mide

por la relación entre ventilación e intercambio gaseoso durante el mismo con cargas crecientes:

durante la mayor parte del ejercicio la relación es linear y la discordancia puede ser expresada como

la pendiente de esa relación[34].

Sullivan[36]

ha investigado la veracidad del tradicional concepto de que la disnea es causada por el

aumento de presiones intrapulmonares, y ha visto que el nivel de ventilación durante el ejercicio no

tiene relación con la PW pulmonar, sea en reposo o en ejercicio. Por eso se aparta de lo tradicional

sugiriendo que la disnea es consecuencia del aumento del espacio muerto por alteración de la

perfusión pulmonar.

La PW está elevada en la IC, y tiene relación con la capacidad para el ejercicio en condición de

reposo, pero no en el ejercicio. La reducción farmacológica de la PW no mejora la respuesta

ventilatoria ante ejercicio. O sea que la hiperventilación durante ejercicio en pacientes con IC no se

relaciona con la PW existente, o dicho en otra forma el ejercicio no parece ser limitado por

manifestaciones ventilatorias de presiones pulmonares aumentadas[8].

La relación VE/VCO2 es mayor cuando hay un aumento de la VCO2 en relación al VO2 -

resultante de la presencia del buffer HCO3

- para el ácido láctico - o cuando hay una disminución de la

PaCO2 vinculada a la regulación del pH arterial. Con respecto al excesivo VE el aumento de VD/VT y

de la VCO2 en relación al VO2 se hacen más importantes cuando más limitado para ejercicio está el

paciente.

Hay además insuficiencia ventilatoria restrictiva, por la ocupación de mayor espacio torácico dada

por la combinación de corazón agrandado con la congestión circulatoria venosa pulmonar (que


244

produce aumento del líquido intersticial, alveolar y pleural); a esto se agrega un cierto grado de

insuficiencia ventilatoria difusiva. La ingurgitación venosa pulmonar existente - explicación clásica de

la fisiopatología de la disnea de la IC - puede dar lugar a cierto grado de rigidez pulmonar. Pero ni la

cardiomegalia ni la congestión circulatoria pulmonar explican el aumento de VD/VT o de P(a-ET)CO2

(diferencia entre PCO2 arterial y PCO2 fin tidal) observable en los pacientes con IC[8,34]

.

El hecho de que el tratamiento agudo - pese a lograr una rápida mejoría en el estado

hemodinámico - no modifica la ventilación durante ejercicio, sugiere que la disnea de esfuerzo está

ligada a perturbaciones crónicas[35]

. Se ha demostrado disminución de la capacidad de difusión

pulmonar, que se define por la tasa de captación de monóxido de carbono (CO), pero esta alteración

es poco probable que sea determinante significativa de la capacidad para ejercicio.

Messner-Pellenc y col.[38]

, en pacientes con IC moderada, encuentran disminución de la

capacidad de difusión pulmonar luego de 5 minutos de ejercicio (siendo que debería incrementarse

con el mismo), y consideran que ese trastorno difusivo (quizás vinculado con acumulación de líquido

intersticial) puede estar involucrado en la intolerancia al ejercicio de la IC. No se sabe a ciencia cierta si la alteración en la difusión gaseosa en el punto de contacto del endotelio vascular

con el epitelio alveolar participa significativamente en la intolerancia al ejercicio. Se ha medido el desempeño con ejercicio por medio del VO2 pico y el manejo respiratorio o sea el cociente VE/VCO2 después de intervenciones que afectan la conductancia gaseosa y de otros dos componentes, la interfase alvéolo-capilar y el volumen de sangre capilar disponible para intercambio. La infusión de solución salina aumenta la resistencia a la transferencia gaseosa en pacientes con IC. Ante la demostración de que deprimiendo la conductancia pulmonar con infusión de solución salina se produce disminución de la eficiencia ventilatoria y del intercambio de oxígeno, se supone que la intolerancia al ejercicio en la IC[38] puede tener que ver con una alteración en el intercambio gaseoso. En normales la difusión pulmonar aumenta durante ejercicio por presencia de un volumen alveolar efectivo aumentado con reclutamiento de zonas vasculares pulmonares que están hipoperfundidas en reposo, y por disminución de la resistencia de la interfase capilar alveolar, adelgazada por la distensión capilar pulmonar. Los pacientes con IC crónica tienen alterada la conductancia de la membrana alveolar.

Hay una estrecha relación del VO2 pico con la respuesta de la ventilación al ejercicio en la IC[36,40]

. Hay aumento de ventilación - a un nivel dado de ejercicio - que se caracteriza por la mayor pendiente de la relación VE/VCO2; quiere decir que a cualquier nivel de aumento de VCO

2 hay incremento de ventilación.

Los mecanismos por los cuales se produce una respuesta ventilatoria excesiva en pacientes con

IC no están completamente esclarecidos[29]

(Tabla 10-VI). Pero puede pensarse que la ventilación en

exceso refleja el aumento de la demanda de ventilación destinado a a mantener la PaCO2 normal

cuando hay aumento del espacio muerto fisiológico que acompaña a la congestión circulatoria

crónica[40]

. Ciertas condiciones observables en la IC, tales como anormalidades de perfusión y el

estado metabólico de los músculos que intervienen en el ejercicio, pueden inducir un aumento

excesivo de la ventilación.

En el estudio DUCCS ( Duke University Clinical Cardiological Studies)[40]

, pese a constatarse la

presencia de múltiples anormalidades en la función y ventilación pulmonar en los pacientes con IC, no

se ha podido encontrar correlación entre ellas y el síntoma de disnea de esfuerzo de los pacientes.

No hubo variables ventilatorias diferentes en pacientes que primariamente se quejaban de disnea,

comparados con pacientes que presentaban fatiga. Sullivan[36], luego del estudio de parámetros

pulmonares, hemodinámicos y ventilatorios durante ejercicio, no encontró diferencias entre los

pacientes que presentaban disnea y aquellos que presentaban fatiga como síntoma primordial. En la

IC crónica la sobreactividad de ergorreceptores y quimiorreceptores periféricos pueden llevar a un


245

aumento de la respuesta ventilatoria al ejercicio y contribuir al disbalance autonómico[41]. La

perturbación autonómica se pone de manifiesto por la reducida variabilidad de la FC. Los pacientes con IC crónica tienen menor consumo pico de O2 que los controles normales y para

una cantidad determinada de trabajo tiene un menor VO2, aparentando así mayor eficiencia

biomecánica, que en realidad es debida a una mayor proporción de metabolismo anaeróbico. El

déficit de VO2 , de deuda de O2 y de captación en el estado estable es mayor en los pacientes que

en los controles. La eficiencia biomecánica se relacionó inversamente con el VO2 en controles y en

pacientes[42]. Se ha presentado la hipótesis de una reubicación de los quimiorreceptores mediadores de la hiperpnea por

ejercicio, con aumento de la sensibilidad central a la hipoxia y a la hipercapnia[43,44]

. Si se suprime farmacológicamente la quimio-sensibilidad en la IC se produce una reducción en la pendiente de VE/VCO2.

La IC se caracteriza por una potenciación selectiva de respuestas ventilatorias y simpáticas a la activación central quimiorreceptora por la hipercapnia[45].

Cuando se logra aliviar a los musculos respiratorios de la carga respiratoria se observa aumento de la duración y tolerancia al ejercicio

[46]. El trabajo muscular no es la señal

predominante para la sensación de disnea, asi que deben existir otros mecanismos que la expliquen[47], tales como la activación de quimioreceptores, resistencia al flujo aéreo o perfusión muscular, solos o en combinación.

El reflejo presor por ejercicio (RPE), es un reflejo

circulatorio que se origina en el músculo esquelético, que contribuye significativamente a la

hiperrespuesta cardiovascular. El brazo aferente de RPE se genera por activación mecánica y

metabólica de receptores musculares. La activación de esos receptores y de sus fibras aferentes

asociadas aumenta reflejamente la FC y la P.A. durante la actividad física[48].

En la IC se observa broncoconstricción, que cuando es aguda genera el cuadro de asma cardiaca.

Se piensa que hay una respuesta exagerada a los estímulos colinérgicos con contracción de los

músculos bronquiales. La explicación estaría dada por una regulación hacia abajo de los receptores

beta-adrenérgicos pulmonares con concomitante disminución de la actividad de la adenilciclasa,

produciéndose disminución de AMPc y así interfiriendo con la relajación muscular[49].

Disminución de la capacidad para ejercicio. Fatiga Clásicamente se explica la disminución de la capacidad para ejercicio y la fatiga por la caída del

VM, que produce disminución de la perfusión muscular y de allí rápida formación de ácido láctico.

Pero actualmente se piensa que se debe tanto a anormalidades de la necesaria vasodilatación, como

a cambios en el músculo esquelético, o a factores pulmonares.

Según Näveri y col.[50]

el principal factor que limita la tolerancia al ejercicio se relaciona con la

disminución de fosfocreatina y la acumulación intracelular de ácido láctico, y no con la falla

respiratoria debida a anormalidades de ventilación/perfusión o a mecanismos centrales de fatiga.

Se piensa que factores vinculados a la musculatura periférica y no a la hemodinamia central

determinan la disnea y la fatiga[8,41-44]. Estos factores periféricos incluyen la función endotelial, la

capacidad de vasodilatación, la sensibilidad de los barorreceptores y quimiorreceptores, la

distribución del VM, la histología enzimática y la actividad oxidativa enzimática.

Se ha demostrado que no existen diferencias en las características clínicas o en el comportamiento ante ejercicio entre quienes presentan disnea o fatiga. Es probable que el mismo mecanismo sea responsable de ambos síntomas, y que una señal muscular pueda comandar la ventilación durante el ejercicio[44].


246

Para Notarius y col.[51] la reducción de la capacidad de realizar ejercicio se relaciona con el

aumento del tráfico nervioso eferente simpático a los músculos de la pierna.

En la IC no hay correlación entre Fr.Ey, VM en reposo y capacidad para el ejercicio, y no se

establece relación entre la presión de llenado ventricular y el VO2 pico.

La disfunción ventricular se asocia con disminución del VM y aumento de las presiones de llenado

durante ejercicio, pero es pobre la correlación entre los indicadores (en reposo) de función ventricular

y la capacidad para ejercicio. Hay una débil correlación entre el VO2 pico y la clase funcional

(NYHA) en la IC[52]

.

Wilson y col.[53]

, estudiando 52 pacientes con IC, encontraron que en general presentaron una reducción del VO2pico, un aumento de la PW y un aumento de los niveles de lactato en el esfuerzo, pero hubo un 21% que durante el ejercicio tuvo VM normal y PW< 20 mms. de Hg, o sea disfunción leve, mientras que un 42% tuvo un VM normal pero una PW >20 mms, indicando disfunción moderada, mientras que el resto, o sea el 37%, tuvo disminución del VM con una PW > 20 mms, que sería la respuesta esperada de pacientes con disfunción cardiaca. Pero lo curioso fue que esos subgrupos presentaron sintomatologías similares. Wilson concluye señalando que el nivel de intolerancia al ejercicio percibido por los pacientes con IC tiene escasa o nula relación con mediciones objetivas de disfunción circulatoria, ventilatoria, o metabólica durante el ejercicio.

El mismo Wilson[54]

, en otra publicación, señala que aquellos pacientes (con IC) que tienen respuestas normales del VM al ejercicio generalmente mejoran con el entrenamiento físico, y no asi los que presentan disfunción severa durante ejercicio, quienes no mejoran con entrenamiento sugiriendo que están limitados por factores circulatorios.

El desempeño en ejercicio para un determinado grado de disfunción cardiaca parece variar según

la causa de la IC[55]

. Es así que un desempeño disminuido es de peor pronóstico en los pacientes

isquémicos.

Entonces puede decirse que la intolerancia al ejercicio en la IC es un hecho sine qua non . La

evaluación de la IC requiere pruebas funcionales con ejercicios, pues las mediciones en condiciones

basales no se correlacionan bien con la capacidad al esfuerzo. El VO2 pico durante ejercicio dinámico

permite establecer pronóstico[56]

. (ver más adelante)

La fatiga precoz durante la actividad física, puede

explicarse por una deficiente perfusión del músculo

esquelético[56]. Existiría alteración de la necesaria

vasodilatación muscular, consecuencia del exceso de

catecolaminas o de angiotensina, o por la presencia de

disfunción endotelial que perturba la liberación de óxido

nítrico (NO). La disfunción endotelial se acentúa paulatinamente con la progresión de la IC[57]; siendo

selectiva en la evolución de la enfermedad[58]

, con disminución crónica de NO que da como

consecuencia un aumento de la rigidez arterial. Pareciera que el NO regula la resistencia vascular

durante el ejercicio, al menos en perros. Además la presencia de niveles elevados de

vasoconstrictores como la noradrenalina (N-A), la Ang II y la ET-1 contribuyen a la regulación

perturbada, y por supuesto también a la disfunción endotelial[57]

. La activación simpática excesiva

reduce el flujo sanguíneo a las piernas, aumenta la glucolisis muscular y disminuye la eficiencia

muscular, todas causas probables de la sensación de fatiga provocada por el ejercicio[58,59]

. (Tabla

10-VII)

Si se mejoran las variables hemodinámicas de la IC con vasodilatadores o inotrópicos o trasplante,

no hay cambio inmediato en la capacidad para ejercicio sino una mejoría gradual en semanas o

Tabla 10-VII. Probables mecanismos de fatiga 1. Reducción del flujo sanguíneo con disminución de perfusión del músculo 2. Alteración de las enzimas oxidativas 3. Disminución de la masa muscular 4. Alteración de la contractilidad


247

meses; es que el mayor determinante de la tolerancia al ejercicio es la capacidad del músculo para

extraer oxígeno. La función cardiaca alterada lleva con el

tiempo a cambios secundarios periféricos que a su vez

influencian el desempeño cardíaco[60].

También hay disminución de la masa muscular, de la

fuerza, y de la resistencia. Tiene importancia el

desentrenamiento, pero también puede ser que factores

neurohormonales o el mismo tratamiento afecten el comportamiento del músculo. Schaufelberger y

col.[61] investigaron si las anormalidades musculares retroceden luego del trasplante cardiaco, pero

vieron que éstas persisten a los 6-9 meses del injerto. Estas anormalidades contribuyen a la limitada

capacidad para ejercicio de los trasplantados.

Es probable que en la fatiga intervenga una anormalidad intrínseca del músculo. La alteración

trófica muscular es un elemento conspicuo de la IC crónica, y está presente sin necesidad de pérdida

de peso documentada. Por ejemplo Mancini ha encontrado atrofia muscular severa en el 68% de 76

pacientes estudiados[62]

. Debe recordarse que pueden intervenir otros procesos que alteren la

capacidad para ejercicio, tales como problemas respiratorios o circulatorios de músculos periféricos.

Entonces sería dable suponer que las alteraciones musculares se deben a falta de uso por

limitaciones impuestas por el propio proceso (en cuyo caso el entrenamiento adecuado debería

revertirlas); pero estudios anátomo-patológicos y experimentales demuestran que no es así[63]

.

Para Wilson[64,65]

el mecanismo responsable de la fatiga no está aclarado. Se ha inculpado a varios

factores: a) reducción del flujo sanguíneo al músculo; b) alteración de las enzimas oxidativas; c)

disminución de la masa muscular; y d) alteración de la contractilidad muscular - pero sin haberse

establecido con precisión el papel o grado de participación de cada perturbación. La información que

da la anamnesis sobre el grado de fatiga es irrelevante dado que la percepción del síntoma en las

pruebas ergométricas graduadas no se correlaciona con mediciones objetivas tales como niveles de

lactato. Un aumento del lactato sanguíneo no indica necesariamente fatiga muscular. Las pruebas

funcionales cardiopulmonares proveen información mas objetiva del comportamiento muscular. Para

evaluar la fatiga se ha elaborado un índice, monitoreando la tensión desarrollada durante

contracciones repetitivas del músculo cuádriceps , que se relaciona cercanamente con el desempeño

máximo durante ejercicio y que es por ello el mejor de los actualmente disponibles[64]

.

Un número sustancial de pacientes tiene un flujo normal a las piernas durante el ejercicio[65]

.

Yamani y col.[66]

consideran que la fatiga muscular puede exacerbarse por cambios en el SNC, en los

nervios periféricos, en la unión neuromuscular, en el acoplamiento excitación-contracción, en el

metabolismo muscular y en el aparato contráctil muscular. Se han descrito anormalidades histoquímicas, metabólicas y vasculares en los músculos de los miembros en

pacientes con IC. Los trastornos histopatológicos incluyen atrofia de las fibras, aumento de fibras tipo IIb y reducción de la actividad enzimática lipolítica y oxidativa

[67,68]. Hay evidencias de que la sensación de fatiga y disnea provocadas

por el ejercicio se vinculan, por lo menos en parte, con problemas o señales de los músculos esqueléticos(ME)[68]

. Parece ser que en la IC hay una reducción de la función mitocondrial del ME con alteración de la capacidad

aeróbica-oxidativa[70,71]

. Según van der Ent y col.[71]

esta alteración se presenta a muy modestos niveles de ejercicio (en

Los pacientes con IC crónica muestran anormalidades severas de los músculos esqueléticos (ME) que incluyen metabolismo alterado, disminución de la actividad enzimática oxidativa, alteración de la composición de las fibras y merma de la capilarización[59].


248

condiciones en las cuales se ha evitado la acidosis y en las cuales están activados los caminos de fosforilación oxidativa); de esta forma la fosforilación oxidativa está sustancialmente reducida en estos pacientes.

La similitud de las anormalidades histológicas tanto de músculos esqueléticos como respiratorios así como la ausencia de diferencias entre pacientes que se quejan de disnea o de fatiga[31], sugieren el origen muscular de la incapacidad para ejercicio, explicándose así la escasa correlación entre síntomas y hemodinamia. La caquexia cardiaca, con la debilidad muscular coexistente, sería expresión de una miopatía, con disfunción muscular generalizada[70].

En una investigación de Schaufelberger y col.[72]

, se determinó que los pacientes con IC tienen anormalidades diversas de los ME: aumento del lactato muscular en reposo; aumento de la actividad de la lactato deshidrogenasa; disminución de la cítrico sintetasa y de la 3-hidroxiacyl-CoA; además aumento de fibras B; y disminución de la capilaridad. Hubo una relación entre volumen del ME , flujo sanguineo muscular y consumo pico de O2. Dentro de las alteraciones del ME en la IC se describen atrofia muscular; aumento de la transformación de fibras oxidativas tipo I a glucolíticas tipo IIb; disminución de fibras tipo I de miosina de cadena pesada; disminución de enzimas mitocondriales y de citocromo C oxidasa; y merma del volumen mitocondrial. Estos trastornos no son explicables por la disminución de flujo regional[73]. Hay evidencias cada vez mayores de que los factores inflamatorios intervienen en el desgaste muscular y en la fatiga; es probable que el estrés oxidativo contribuya a la presencia de esos factores[74].

Opasich y col.[75] opinan que la disfunción cardiaca lleva a un proceso de debilidad general, con alteraciones sistémicas como activación simpática, estado hipermetabólico e hipercatabólico, anorexia y cambios de carácter, y periféricas tales como aumento de resistencia a la insulina, perturbación de ergorreceptores y disfunción endotelial.

Según Nishimura[76] la fuerza de los músculos inspiratorios se relaciona con la función cardiaca a través de la modulación del flujo sanguíneo muscular. Mancini[77] encuentra menor oxigenación de los músculos respiratorios en los pacientes con IC comparando con controles, durante ejercicio; pero después de trasplante y pese a la mejora de flujo, la debilidad muscular persiste. Ya hemos señalado que en los pacientes trasplantados persiste la intolerancia al ejercicio, aunque de grado menor que la observable antes del mismo[61]. La espectroscopía muscular con Resonancia Magnética Nuclear revela un aumento de la depleción de fosfocreatina durante ejercicio debido a una reducción de su resíntesis mitocondrial en los músculos esqueléticos de pacientes con IC ; esta reducción puede explicar la rápida disminución de fosfocreatina y la precoz fatiga muscular de los pacientes con el sindrome. Hay un aumento de la expresión de la iNOs (óxido nítrico sintasa inducible) en el músculo esquelético en pacientes con IC. A consecuencia de ello hay una acumulación de NO que inhibe las enzimas de la fosforilación oxidativa y también afecta a la creatinquinasa mitocondrial, enzima clave para la transferencia de fosfatos de alta energía de la mitocondria al citosol[78].

La IC provoca alteraciones en la función mitocondrial y los sistemas de fosfotransferencia, pero no

se altera la función miofibrilar, sugirendo la existencia en la IC de una miopatía de origen

metabólico[79]. A esto debe agregarse la hipoperfusión del ME durante ejercicio máximo que produce

precozmente metabolismo muscular anaeróbico y limita la capacidad para ejercicio[80]

. Experimentalmente las fibras musculares estimuladas de la rata con IC se fatigan mas rápidamente que las del grupo Sham dado que se produce una disminución reversible de la función miofibrilar inducida por fatiga. Esto sería atribuible a una función mitocondrial anormal que se hace dependiente de un metabolismo anaeróbico de producción de ATP y de un aumento de estrés oxidativo[81]. En pacientes con IC hay una marcada reducción de la densidad microvascular del músculo esquelético, sin diferencias mayores entre otros marcadores aeróbicos usuales histológicos y/o bioquímicos[82]. La reducción de la densidad microvascular puede preceder otras alteraciones musculares y jugar un papel crítico en la intolerancia al ejercicio.

Se ha visto además que la recuperación del músculo y de la oxigenación total del organismo después de ejercicio submáximo se encuentran mas retrasadas cuando mayor es la disfunción, medida por el VO2

[83], sugiriendo que la

recuperación de fosfocreatina se hace mas lenta cuando la función cardiaca está más severamente afectada. Las alteraciones del ME en la IC consisten en niveles reducidos de enzimas de acción mitocondrial y atrofia muscular

[71,74,84-86]. En la IC se observa en el músculo diafragma un cambio de isoformas de miosina de cadenas

pesadas de formas rápidas a lentas, con aumento de la capacidad oxidativa y disminución de la glucolítica. Los cambios del diafragma son del mismo tipo del producido en los músculos de los miembros de sujetos normales cuando se los somete a entrenamiento de resistencia

[85].

En la IC crónica, la hiperactividad de los receptores musculares - que son aferentes musculares sensibles a metabolitos producidos en el ejercicio, y punto de partida de “ergorreflejos” - se relaciona con cierto grado de limitación funcional y parece contribuir a las respuestas anormales al ejercicio. La “hipótesis muscular” postula que una señal muscular hiperactiva resultante de anormalidades de los músculos en ejercicio causa el estímulo ventilatorio; también explica así la habitual coexistencia de disnea y fatiga[86]. La fuerza de los músculos flexores de la rodilla se relaciona con la evolución, considerando Hülsmann y col.[87] que esta característica supera a variables tales como el consumo de oxígeno y la carga de trabajo.

Los pacientes con IC que realizan ejercicio físico regular muestran aumento de la actividad enzimática oxidativa en el músculo esquelético ejercitado y un cambio concomitante hacia fibras tipo I, sin que estas variaciones se relacionen con modificaciones de la perfusión

[88,89]. Además presentan aumento de la sensibilidad a la hipoxia y a la

hipercapnia y cuando los cuadros son más severos aumento de la sensibilidad de los quimiorreflejos. La hipersensibilidad de los quimioreceptores puede estar vinculada a: a) activación de ergorreceptores musculares (por acidificación, disminución de fosfocreatina, producción de K+); b) a alteración funcional de barorreceptores; y c) a la intervención de centros reguladores del SNC[87].


249

Para Witte y Clark[90] la capacidad para ejercicio en los pacientes con IC se relaciona con la masa y

fuerza muscular, Hay reducción de la resistencia al esfuerzo que se correlaciona con el desempeño

en el ejercicio: la capacidad de realizar ejercicio repetido a nivel submáximo (resistencia) es más

importante que la generación de fuerza. La fatiga es independiente de cambios agudos del flujo

sanguíneo y de factores centrales. Factores intrínsecos a la fisiología muscular estarían involucrados

en la fatigabilidad muscular. Los pacientes muestran mucho mayores respuestas reflejas

hemodinámicas y ventilatorias a la oclusión circulatoria regional. Serían ergoreflejos, más sensibles a

la estimulación metabólica más que al movimiento. La respuesta ventilatoria es proporcional al

aumento de la actividad ergorefleja, y el entrenamiento con ejercicio puede reducir la actividad refleja

muscular, al mejorar la calidad del músculo. Además de estos reflejos activados metabólicamente,

existirían mecanoreflejos, con mecanorreceptores musculares ligados a la hiperactividad simpática.

Trastornos del ritmo respiratorio

Son conocidos los trastornos del ritmo respiratorio que se presentan durante el sueño, consistentes

en variaciones periódicas del volumen tidal o sea respiración periódica, separadas o no por una

apnea central (respiración de Cheyne-Stokes). La respiración periódica vinculada con el sueño, con

episodios recurrentes de apnea (cese de la respiración) e hipopnea (disminución de la respiración),

es de observación frecuente en la IC.

La respiración periódica vinculada con el sueño puede manifestarse en las formas siguientes: 1)

Apnea, definida como cese de la entrada de aire inspiratorio durante un tiempo igual o mayor de 10

segundos. 2) Apnea obstructiva, que se define como la ausencia de flujo aéreo en presencia de

excursiones de la caja costal y abdominales. 3) Apnea central, cuando no hay excursiones de la caja

costal y abdominales con ausencia de flujo aéreo. 4) Hipopnea, que es la reducción del flujo aéreo

(y/o de las excursiones tóraco-abdominales) durante 10 segundos o más asociada a una caída del

4% de la saturación oxihemoglobínica o al despertar del sueño.

La apnea central se clasifica como hipercápnica y no hipercápnica[91]. La forma hipercápnica

incluye a los siguientes cuadros: Hipoventilación central congénita; Anormalidad de Arnold-Chiari;

Distrofia muscular; Esclerosis lateral amiotrófica; Síndrome pospoliomielitis y Cifoescoliosis. En la

forma no hipercápnica se incluye a: Apnea central de la iniciación del sueño; Respiración periódica de

las alturas; Insuficiencia cardiaca congestiva; Acromegalia; Hipotiroidismo; Insuficiencia renal crónica

y Apnea central del sueño idiopática.

La apnea central, caracterizada por respiración periódica con ciclos alternantes de hiperpnea,

hipopnea y apnea, es la llamada Respiración de Cheyne-Stokes, descrita por Cheyne en 1818 y por

Stokes en 1854. Los pacientes con respiración de Cheyne-Stokes presentan asociadamente

hiperactividad simpática y mayor tendencia a arritmias ventriculares[91]. También puede observarse el

patrón de respiración cíclica en el paciente despierto, constituyendo un indicador de mal pronóstico[92-

97]. La respiración de Cheyne-Stokes se presenta en el 40% de los pacientes con IC[98]. Los aspectos

clínicos en el interrogatorio que permiten descubrir su existencia incluyen somnolencia diurna

excesiva, insomnio y fuertes ronquidos durante el sueño.


250

En un estudio de 81 pacientes con IC estable, de Javaheri y col.[99], se encontró que el 51%

padecían trastornos del sueño vinculados a la respiración: 40% por apnea del sueño central y 11%

por apnea del sueño obstructiva. Tanto en el tipo central como en el obstructivo se producen

alteraciones del sueño y disminución de saturación de la hemoglobina arterial. Los pacientes con

apnea del sueño tienen alta prevalencia de fibrilación auricular y de arritmias ventriculares.

Los siguientes mecanismos han sido propuestos como causantes: a) aumento de la sensibilidad

del SNC a los cambios en PaCO2 y PaO2; b) disminución de los almacenes de CO2 y O2 con

inestabilidad de las tensiones parciales gaseosas en la sangre en respuesta a cambios en la

ventilación y c) hipocapnia inducida por la hiperventilación. También puede deberse a inestabilidad de

los sistemas de retroalimentación que controlan la ventilación[92], a consecuencia de: a) demora en la

trasmisión de la información dada por el tiempo de circulación alargado; b) ganancia aumentada del

controlador expresada por hiperactividad de ergo y quimiorreceptores, y c) reducción del

amortiguamiento del sistema como pasa con la alteración de los barorreceptores arteriales. Dentro

de las anteriores las más probables causas son la hiperventilación y la hipocapnia[98-102], aunque

también estarían involucrados el retardo circulatorio[103] y el aumento de la sensibilidad de los

quimiorreceptores[104]. Intervienen como factores contribuyentes la hiperactividad de los ergorreceptores (aferentes intramusculares sensibles a productos metabólicos del trabajo del músculo esquelético), y de los quimiorreceptores periféricos y centrales que ocasionan aumento de la ventilación con intolerancia al ejercicio. Esa hiperactividad inicialmente puede ser un mecanismo compensador, pero en el estadio crónico da lugar o sobreactividad simpática y reducida actividad vagal, y apagamiento del control barorreflejo característicos del síndrome de IC. En el estudio de Ponikowski y col.[97] el componente ventilatorio del ergorreflejo fue único indicador independiente del VO2 y del VE/VCO2 .

Francis y col.[105] identifican como causas de respiración periódica a la ganancia y retardo de quimiorreflejos. Además piensan que la hiperventilación y la hipocapnia favorecen la estabilidad de la ventilación evitando la

respiración periódica;. consideran que varios factores favorecen la respiración periódica. Ver Tabla 10-VIII

En un estudio de Mortara y col.[106] se encontró que los determinantes mayores asociados a las alteraciones de la respiración, son el índice cardíaco y el tiempo circulatorio (pulmón-oreja).

En el caso de respiración de Cheyne-Stokes nocturna y

por medio de estudios durante el sueño puede obtenerse el

índice apnea/hipopnea. Cuando este índice es mayor de 30

por hora, es un fuerte determinante independiente de mal

pronóstico, identificando pacientes con alto riesgo de muerte súbita[107]. La respiración de Cheyne-

Stokes estimula poderosamente la actividad simpática durante los períodos de apnea. Durante la fase

de hiperpnea el esfuerzo inspiratorio más la hipoxia, provoca el despertar del paciente justamente en

el pico de la hiperventilación, obstaculizando la transición a sueño profundo y la puesta en marcha del

tono vagal nocturno.

La apnea obstructiva del sueño (OSA) es una condición caracterizada por la presentación de

episodios repetidos de obstrucción parcial o completa de las vías respiratorias superiores durante el

sueño, que llevan a una disminución de la oxigenación de la sangre y alteración de la continuidad del

sueño. La severidad de la apnea obstructiva se determina por el índice apnea-hipopnea, que se

obtiene contando el número total de apneas durante el sueño dividido por las horas de duración del

mismo. Es normal un índice < 5/h; leve 5-15/h; moderado 15-30/h y severo cuando más de 30/h. Los

Tabla 10-VIII. Factores que favorecen la presencia de respiración periódica: 1. aumento de pendiente del quimioreflejo; 2. largo intervalo hasta respuesta refleja 3. baja ventilación; 4. bajo volumen minuto; 5. alta diferencia alvéolo-atmosférica de CO2; 6. pequeño volumen pulmonar.


251

cambios biológicos inducidos por la apnea del sueño comprenden hipoxia intermitente, hipercapnia

intermitente, cambios de presión intratorácica, activación simpática y fragmentación del sueño. La

hipoxia puede durar entre 10 seg hasta 2 minutos, seguida de normoxia (2-3 minutos), imitando los

eventos de isquemia/reperfusión. Durante hipoxia/isquemia las células se adaptan a un bajo

contenido ambiente de O2, pero la reoxigenación/reperfusión lleva a la producción de especies

reactivas de oxígeno (ROS) promoviendo estrés oxidativo. La producción de ROS en pacientes con

apnea del sueño puede también deberse a respuestas inflamatorias, asi como a tono simpático

elevado y mayor producción de catecolaminas[108].

Tremel y col.[109] encontraron que aproximadamente el 80% de los pacientes con Fr.Ey. <45%

investigados un mes después de un episodio de edema agudo de pulmón tuvieron un índice de apnea

+ hipopnea >15/h. La apnea obstructiva fue menos común (25%) que la respiración de Cheyne-

Stokes (75%) y fue observada principalmente en los pacientes obesos. La apnea central debe ser

considerada como un marcador de la gravedad de la IC.

3. Anormalidades del Sistema Nervioso Autónomo El papel compensador del SNS se contrabalancea con los efectos adversos que la activación

adrenérgica produce, en la IC[110]. La exposición a concentraciones aumentadas de N-A puede ser

tóxica para el miocardio. También puede inducirse apoptosis[111].

Existe cierta coordinación de la regulación de la activación del SNS y del Sistema Renina

Angiotensina (SRA). Sin embargo no existe una correlación estricta entre niveles de N-A y gravedad

de alteraciones hemodinámicas, aunque el incremento marcado tiene valor pronóstico.

Pese a que el tono simpático se encuentra elevado en la IC[112-115]

, se observa disminución de las

respuestas cardíacas a la estimulación adrenérgica. Es notoria la gran desorganización del sistema

nervioso autónomo (SNA) en su papel de control de la actividad cardíaca : la actividad vagal está

reducida, hay hiperactividad simpática y los barorreflejos no funcionan adecuadamente; estos

muestran luego de la inyección de atropina un menor acortamiento del intervalo electrocardiográfico

R-R comparado con lo que sucede en condiciones normales y hay disminución de la variabilidad del

mismo en el paciente en reposo; hay además reducción del alargamiento del intervalo R-R del ECG

cuando se producen elevaciones farmacológicas de la presión arterial[114]. La modulación vagal está

disminuida en los estudios sobre variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC)[115]. Puede observarse

además vasodilatación en vez de vasoconstricción en vasos del antebrazo ante la prueba basculante

con cabeza arriba (head-up tilt) y falta de aumento de niveles de N-A en caso de reducción del

volumen circulante central. La VFC reducida y las cifras elevadas de N-A son premonitorios de mala

evolución.

En el estudio PRECEDENT (Prospective Randomized Evaluation of Cardiac Ectopy and

Dobutamine or Nesiritide Therapy) se estudió la relación entre la VFC y las neurohormonas,

encontrándose que la reducción de la VFC se asocia con niveles aumentado de N-A en pacientes con

IC[116].


252

La mayor actividad simpática se evidencia por el aumento de N-A plasmática y del influjo

simpático a los músculos esqueléticos; esto en relación con la gravedad de la IC[117-123]

. La actividad

simpática muscular se correlaciona con el indice de trabajo sistólico, pero no se correlaciona

inversamente con la Fracción de eyección (Fr.Ey.).

La hiperactividad simpática en la IC es ciertamente perjudicial. Kaye y col.[118-120]

, destacan el

efecto nocivo de esa hiperactividad en pacientes con IC severa y hacen hincapié en la posibilidad de

protección que podrían ejercer los bloqueantes beta-adrenérgicos y los supresores centrales del SNS.

Es muy probable que los grados mayores de activación simpática cardíaca que se observan en la IC

grave puedan ser una consecuencia refleja de las presiones de llenado elevadas. La distensión de

ciertos cardiorreceptores cardíacos puede provocar aumento del tono simpático cardíaco. La

distensión de la aurícula izquierda o de las venas pulmonares provoca aumento de la FC a través de

un reflejo vagal-aferente-simpático-eferente; se ha demostrado que correlacionado con el grado de

hipertensión pulmonar hay aumento de la actividad simpática a nivel muscular[120]

. La N-A está

aumentada en la IC en función a la gravedad de la perturbación funcional[119,120]

; en los estadios

precoces, cuando solo aparece disfunción ventricular con el ejercicio físico, se observa incremento

de los niveles de N-A únicamente durante el mismo.

ACTUALIZACIÓN 2009 No se conoce aún con exactitud cuáles son los mecanismos que producen la mayor activación simpática en la IC. En la IC el vertido en la hendidura sináptica de N-A es mayor y más precoz en el corazón comparado con otros órganos significando una activación preferencial del sistema simpático cardiaco, quedando el corazón expuesto a altos niveles de la catecolamina y por más largo tiempo que lo que ocurre en el resto del organismo. La inervación simpática del corazón muestra progresiva rarefacción, con eventual alteración de la captación cardiaca de la N-A. Se ha dicho clásicamente que el control reflejo de la actividad simpática muscular está reducida en la IC, asi como la actividad simpática renal, basados en estudios experimentales en ratas y ovejas. Pero hay estudios que encuentran que la actividad simpática muscular está preservada en pacientes con IC y aún que en IC avanzada está preservada la sensibilidad del control barorreceptor de la actividad simpática. Watson y col. provocaron IC en ovejas y observaron que el aumento de la actividad cardiaca del simpático no se acompañó de aumento alguno del influjo de la baja frecuencia sobre la variabilidad de la frecuencia cardiaca. El reflejo barorreceptor/frecuencia cardiaca se mostró significativamente deprimido en la IC, pero el control barorreflejo de la actividad simpática cardiaca no se mostró disminuido. La conclusión fue que en el modelo experimental usado (oveja) la actividad cardiaca simpática en reposo está aumentada, pero que ello no es debido a un control defectuoso de las barorreceptores arteriales. En la IC no hay atenuación del control barorreflejo de la actividad simpática cardiaca. Watson AMD, Hood SG, Ramchandra R, McAllen RM, May CN.: Increased cardiac sympathetic nerve activity in heart failure is not due to desensitization of the arterial baroreflex. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007 July; 293(1): H798–H804.

Hay mecanismos originados en el SNC que intervienen en la activación del SNS[121-123]. :1) El SNS

muscular, que ejerce una acción simpático-excitatoria en el SNC (la Ang II impide la inhibición del

SNS muscular). 2) Los aumentos de insulina plasmática que aumentan la actividad simpática,

residiendo esta acción en el SNC.3) La presencia de opioides endógenos que inhiben los

barorreflejos. 4) el NO, que actúa en el SNC inhibiendo la actividad del SNS. El bloqueo de los

receptores AT.1 aumenta el control barorreflejo de la actividad del SNS en la IC, favoreciendo la


253

reducción del tono simpático. Cuando se bloquean los receptores AT.1, el aporte de NO (en estudios

experimentales en conejos con IC) reduce la actividad del SNS[124].

Cuando la enfermedad progresa, las catecolaminas están elevadas aun en reposo guardando

siempre relación directa con la severidad del cuadro. El gran aumento de la actividad del SNS se

acompaña de alteraciones de las respuestas de los distintos tejidos a las catecolaminas, siendo

mayores las de los vasos periféricos ante estímulos beta-adrenérgicos y menores las dependientes

de la sensibilidad de los beta-receptores miocárdicos. Cohn[125]

ha señalado que los pacientes con

niveles de N_A ≥ 900 pg/ml de N-A plasmática tienen pobre pronóstico y disminuida expectativa de

vida, mientras que los que tienen ≤ 400 pg/ml tienen un pronóstico mucho mas favorable.

En el SOLVD[1]

se ha demostrado que la elevación de catecolaminas precede el desarrollo de IC en asintomáticos, mientras que en los pacientes con IC en evolución los análisis seriados muestran un progresivo incremento de la N-A. Los pacientes con los mas altos niveles de N-A serán los que obtendrán mayores beneficios con el tratamiento con IECA.

Alteraciones de los Barorreceptores (BR) En el control del SNS sobre el corazón intervienen en forma fundamental los BR. Hay

experimentos que demuestran marcado impedimento de los BR en la IC, que incluyen disminución

del control reflejo de la FC y disminución de la actividad de los aferentes arteriales[109,122-131]

, aunque

existen controversias sobre si ese estado es reversible[124]. La atenuación de los reflejos BR favorece

la sobreactivación del SNS.

En la IC se presentan respuestas autonómicas paradojales a ciertos estímulos, tal como sucede

al descender la presión por succión en la parte inferior del cuerpo (que disminuye el volumen

sanguíneo), que produce como respuesta vasodilatación en vez de vasoconstricción. Los pacientes

con IC tienen en condiciones basales niveles subnormales de tráfico nervioso vagal como lo prueba

el menor acortamiento del intervalo R-R del ECG luego de atropina, y la menor variabilidad de la FC,

por lo cual puede decirse que el control vagal de la actividad cardiaca está disminuido en la IC[129].

Los pacientes con IC pueden mostrar vasodilatación en el antebrazo (objetivable por Eco-Doppler) y

disminución en vez de aumento de la FC con el levantamiento de la cabeza (maniobra que estimula al

SNS), y en respuesta a disminución del volumen central puede no observarse aumento de N-A y de

actividad simpática muscular, y aún descenso. Estas manifestaciones estarían vinculadas a

aumentos de los niveles circulantes de catecolaminas y de la FC de reposo. Asi la respuesta de la FC

alterada reflejaría las anormalidades neurohormonales que se asocian al estado de IC, y

fundamentalmente disminución de la reserva simpática. La incompetencia cronotrópica podría

explicarse por la regulación hacia debajo de los receptores beta-adrenérgicos[130].

Se diagnostica incompetencia cronotrópica cuando hay incapacidad de aumentar la FC en

respuesta a ejercicio, observándose este signo en el 30% de los pacientes con IC crónica[132]

. Este

comportamiento de la FC limita la capacidad para ejercicio. Roche y col.[127] han estudiado el papel de

la atenuación del tono vagal con la disminución de la sensibilidad barorrefleja o la alteración de la

respuesta simpática cardiaca en pacientes con IC. La sensibilidad de los BR se investigó a través de

la VFC. Los pacientes fueron sometidos a una prueba de ejercicio (limitada por síntomas) con


254

mediciones de intercambio gaseoso. Se definió incompetencia cronotrópica como la incapacidad

para alcanzar el 80% de la reserva de FC, ésta calculada como el resultado de dividir la resta de la

FC en reposo de la FC pico por la FC máxima predecida una vez restada la FC en reposo. El poder

de baja frecuencia de la VFC y el SDNN fueron significativamente menores en casos de IC. Pareciera

ser que el tono basal simpático disminuido parece contribuir más importantemente que la disminución

de sensibilidad barorrefleja a la alterada respuesta de la FC al ejercicio..

La incompetencia cronotrópica se asocia con aumento de la morbimortalidad, con mayor

frecuencia de disfunción ventricular y presencia de isquemia miocárdica[132]. Elhendy y col.[133] han

estudiado 3.221 pacientes con enfermedad coronaria supuesta o confirmada por medio de

ecocardiograma con estrés por ejercicio; tuvieron dos mediciones de incompetencia cronotrópica: a)

Incapacidad para alcanzar el 85% de la frecuencia cardiaca máxima para la edad , o b) presencia de

un índice cronotrópico <0,8. La primera fue mejor como premonitor independiente de mortalidad por

toda causa, mientras que el índice fue superior en la predicción de eventos cardiacos. Una buena

reserva cronotrópica compensa una disminución del VS y mantiene el VM durante el ejercicio.

La disminución de respuesta cronotrópica en la IC puede deberse a un aumento de la proteína G

inhibitoria[131]

, pero también a disminución de los receptores beta- adrenérgicos auriculares, a

alteraciones de la respuesta simpática, o a taquicardia de reposo[134-136]

. La dilatación de la cavidad y

el aumento de masa ventricular izquierda predicen la respuesta anormal de la FC al ejercicio[137].

Algunos estudios han mostrado mejorías

hemodinámicas a través de la recuperación

funcional de los BR por medio de reducción

de la pre y poscarga[138,139]

La VFC, la variación de la presión

arterial, y la actividad simpática se

observan predominantemente a una baja

frecuencia (0,04-0,14 Hz) y a una alta

frecuencia (± 0,25 Hz)[127]. La variabilidad

de la actividad nerviosa simpática está

ausente en pacientes con IC severa. Las

perturbaciones de las oscilaciones rítmicas

del sistema autónomo sugieren un

trastorno del control nervioso central que

puede tener importantes implicancias para

el pronóstico. Según Cohen-Solal y col.[140]

el disbalance sostenido del tono

autonómico en las 24 horas promueve la progresión de la insuficiencia circulatoria y predispone a

arritmias ventriculares malignas y a muerte súbita.

Los índices de VFC están significativamente alterados en pacientes con IC congestiva y

taquicardia sinusal reactiva apropiada. Para Lopera y col.[141] estos índices no estarían relacionados

TABLA 10-IX – DEFINICIONES: MEDICIONES DE LA FC EN EL DOMINIO

DEL TIEMPO

Variable Unidad Definición

SDNN ms Desviación Standard (DS) de todos los intervalos R-R

(NN) normales de todo el registro.

SDANN ms DS de los promedios de los intervalos NN en todos los

segmentos de 5 minutos de todo el registro.

SDNN index ms Media de las DS de todos los intervalos NN para

todos los segmentos de 5 minutos de todo el registro.

RMSSD ms Raiz cuadrada de la media de la suma de los

cuadrados de las diferencias entre intervalos NN

adyacentes.

SDSD ms DS de las diferencias entre intervalos NN adyacentes

NN 50

cuentas

Número de pares de intervalos NN adyacentes que

difieran en mas de 50 ms en todo el registro

pNN 50 % NN 50 cuentas dividido por el número total de todos

los intervalos NN


255

específicamente con la IC, y pueden ser vistos en una amplia variedad de alteraciones

fisiopatológicas caracterizadas por activación neurohumoral.

Burger y Aaronson[117] han señalado que la reducción de la VFC puede estar asociada a altos

niveles de N-A en pacientes con IC avanzada. En sus pacientes las mediciones de modulación vagal

no se asociaron significativamente con niveles de neurohormonas. En pacientes con IAM, SDANN

(Desviación estándar de todos los intervalos RR medidos cada 5 minutos) y SDNN (Desviación

estándar de los intervalos RR/24 hs) son premonitorios fuertes y consistentes de mortalidad por IC y

dan información pronóstica independiente. SDNN y SDANN se correlacionan con el estado clínico y

hemodinámico del paciente. Tabla 10-IX

En el hombre normal hay prevalencia del componente de alta FC mediado por el simpático durante

el día contrastando con el componente de baja FC mediada por el parasimpático durante la noche. Se

ha señalado que los pacientes con IC tienen mayores valores de FC en las 24 hs pero menor

variabilidad[141-143]

. Se ha demostrado asociación entre la quimiosensibilidad periférica y la alteración

del control autonómico, evidenciada por un perfil anormal de la VFC o una disminución de la

sensibilidad de los barorreflejos arteriales[144]. La VFC se relaciona con los niveles circulantes de N-A

y de renina, y la sensibilidad de los BR se relaciona con los niveles de Péptidos Natriuréticos. La

función cardiaca no se relaciona con la VFC o con la sensibilidad de los BR[145].

Osterziel y col.[146]

evaluaron la influencia de ambos tonos, simpático (concentración plasmática de N-A) y parasimpático (activación de BR), en 20 pacientes que se mantuvieron vivos comparados con 15 pacientes que fallecieron. Los sobrevivientes tuvieron una actividad de renina plasmática, y Ang II significativamente menores y menor nivel de N-A que los que no sobrevivieron. La sensibilidad de los BR fue menor en los no sobrevivientes. La conclusión fue que el tono vagal bajo se correlaciona con mal pronóstico en la IC. La disminución de la VFC, atribuida a mala modulación parasimpática predice mejor la mayor mortalidad que la Fr.Ey. en los meses subsiguientes a un IAM

[138]..

Uno de los mecanismos responsables de la hiperactividad simpática es la depresión del reflejo

barorreceptor arterial y del control reflejo cardíaco de la actividad de los nervios simpáticos. Zucker y

col.[147]

en sus investigaciones y en la revisión de otras de distintos laboratorios, documentan la

presencia de un control baroreflejo deprimido de la FC y de la actividad de los nervios simpáticos

tanto en animales como en humanos con IC.

La reducción de la sensibilidad refleja de los BR arteriales y de los cardiopulmonares (BR-CP)

puede ser debida a[148]

: 1) Reducción en la capacidad de respuesta del efector a estímulos

vagales/simpáticos; 2) a una disminución de la señal del receptor ; 3) a una alteración de la

integración central del reflejo. La digital incrementa marcadamente las respuestas reflejas de los BR-

CP tanto como las respuestas vagal y simpática cardíaca y las respuestas vasculares a la

manipulación de los BR. El aumento de la sensibilidad barorrefleja favorece la atenuación de la

hiperactividad del SNS y del SRA en la IC.

Según Floras[149]

los mecanismos reflejos propuestos para la activación neurohormonal generalizada en la IC incluyen una disminución de entradas provenientes de vasos con aferentes de reflejos BR inhibitorios y aumento de entradas de vasos con aferentes excitatorios partiendo de quimiorreceptores arteriales, metábolo-receptores de músculos esqueléticos o de los pulmones. Wang y Ma[150] induciendo IC en perros por medio de marcapaseo, encuentran que: 1) El reflejo cardiaco simpático aferente está aumentado; 2) Las entradas cardiacas simpáticas tónicas aferentes juegan un importante papel en el tono simpático elevado de la IC, 3) los aferentes simpáticos cardiacos estan sensibilizados en la IC y 4) la ganancia del reflejo aferente está sensibilizada, probablemente por aumento de la Ang II circulante y embotamiento de los mecanismos del NO.


256

Participación de los Quimiorreceptores (QR) Los quimiorreflejos perféricos y centrales son los mecanismos dominantes autonómicos que regulan la ventilación en respuesta a cambios en la PaO2 y PaCO2. Se discute sobre la forma de intervención de los mecanismos QR en la IC. Influencias excitatorias aumentadas del SNS pueden contribuir al aumento de la descarga simpática en la IC, que pueden estar dadas por mecanismos excitadores cardiacos, periféricos, y por reflejos QR centrales[144,151]. Los QR periféricos responden a la hipoxia mientras que los centrales a la hipercapnia. La activación quimiorrefleja causa aumento de actividad simpática, FC, presión arterial y ventilación pulmonar, pero es modificada por otros reflejos; por ejemplo el aumento de la entrada de señales al SNC por aumento de la ventilación o de la presión arterial inhiben las respuestas simpaticas por activación quimiorrefleja. Como se ha señalado la atenuación de la sensibilidad barorrefleja en la IC vaticina mala volución. Hay incapacidad de los BR para incrementar la actividad vagal, y esto se ha visto que está relacionado con peor sobrevida en la IC y después de IAM. El SNS sólo es parcialmente controlado por señales inhibitorias a partir de los BR, y también recibe estímulos excitatorios. En los reflejos excitatorios o estimulantes uno de los más importantes es el originado en los QR periféricos, los cuales están hiperactivos en la IC[146]. La mayor sensibilidad QR en la IC puede deberse a una depresión de producción del NO en el cuerpo carotídeo afectando la sensibilidad aferente y una elevación de la Ang II central afectando la integración central de la señal QR[152]. La sensibilidad aumentada de los QR interviene en la generación de oscilaciones periódicas de la respiración, acompañadas con ritmos lentos en la FC y en la P.A.. Los pacientes que muestran estos trastornos tienen un manejo simpático marcadamente hiperactivo y prevalencia aumentada de taquicardia ventricular no sostenida. La disminución de la VFC y el desgaste orgánico general están ligados al aumento de la quimiosensibilidad. El aumento de la quimiosensibilidad puede ser uno de los mecanismos responsables del aumento de la respuesta ventilatoria al ejercicio. El ejercicio físico parece mejorar la actividad QR. No todos los pacientes con disfunción de VI tienen aumento de la actividad simpática, pero la magnitud de la activación neurohormonal es directamente proporcional a mayor morbimortalidad. Esta asociación sugiere un mecanismo causal que liga la activación simpática con la evolución adversa y da una oportunidad terapéutica para mejorar el pronóstico de los pacientes a través de la inhibición del influjo simpático. La activación simpática generalizada no es exclusiva de la IC y sus consecuencias funcionales parecen estar ligadas a características de los órganos y de las condiciones existentes. Hay activación simpática en la hipertensión arterial, en la cirrosis hepática y durante el envejecimiento, enfermedades o circunstancias sin el pronóstico infausto de la IC.

Disfunción diastólica En el Capítulo 9 se ha estudiado la fisiopatología de la IC diastólica (ICd) primaria. Zile y

Brutsaert[153] definen a la ICd como un síndrome de congestión circulatoria venosa pulmonar causado

por alteraciones en el llenado ventricular (LLv), en ausencia de anormalidades de la función expulsiva

del ventrículo izquierdo (VI). Los pacientes no pueden producir un adecuado volumen minuto (VM)

con las usuales presiones de llenado ventricular (LLv), pese a la presencia de función sistólica (FS)

normal, siendo necesario entonces incrementarlas para mantenerlo; hay por ende elevación de la

presión auricular izquierda (PAI) con congestión venosa circulatoria pulmonar e hipertensión venosa

pulmonar, elementos conspicuos de la insuficiencia cardíaca diastólica (ICd). Disfunción diastólica

(DD), según esos investigadores, define a las

anormalidades de la función mecánica cardiaca

(prolongación, enlentecimiento, falta parcial de algún

elemento) existentes en la diástole.

Como consecuencia hay elevación de la PAI con

congestión venosa circulatoria pulmonar e

hipertensión venosa pulmonar. También existe DD

del ventrículo derecho. La FS es normal o cercana a

lo normal.

La DD que acompaña habitualmente (en menor o mayor grado) a la disfunción sistólica (DS) es

llamada secundaria. En las clases III-IV (NYHA) de IC con severa DS, hay paralelamente DD (patrón

Criterios (clínicos y Ecocardiográficos) :Grupo de Estudio Europeo de ICD a) Signos y síntomas de IC ; b) Presencia de función sistólica normal o casi normal, con medidas de dimensión y volumen ventriculares normales, para excluir la DD secundaria a alta carga y volumen sistólicos; y c) Evidencias de anormalidades ventriculares (Ecocardiograma): 1) relajación isovolúmica ventricular lenta; 2) llenado ventricular temprano lento; 3) distensibilidad ventricular reducida y 4) aumento de rigidez de cámara y miocárdica.


257

restrictivo en el ecocardiograma) en más de la mitad de los casos, llegando en clase IV al 88% de los

casos, según Xie y col.[154].

Las primeras descripciones de ICd con FS normal datan de la década del ’80[155,156]. En el año

1985 Topol y col.[157] describieron la “Miocardiopatía hipertrófica hipertensiva del Anciano”: Estudiando

con ecocardiografía pacientes añosos identificaron 21 con un síndrome de hipertrofia ventricular

concéntrica, cavidad ventricular pequeña e índices supernormales de FS, sin enfermedad isquémica

concurrente. De esos 21, 13 presentaron síntomas de disnea y dolor de pecho.

Han sido muy importantes los aportes de Gaasch y LeWinter[158] y Vasan y Levy[159,160] para la

divulgación del síndrome. Según esos autores los criterios para el diagnóstico de ICd son los

siguientes: 1) Evidencia definitiva de IC con DD, que incluye: a) signos y síntomas de IC, con apoyo

de métodos complementarios -tales como radiografía de tórax - y respuesta clínica a tratamiento

diurético, con/sin documentación de presión de LLv elevada en reposo, en ejercicio o en respuesta a

carga de volumen y/o a un bajo IxC; b) Evidencia objetiva de FS de VI normal en proximidad al

episodio de IC ( con Fr.Ey. >0,50 dentro de las 72 hs. de un episodio de IC); y c) Evidencia objetiva

de DD (índices de relajación/llenado/distensibilidad anormales en el cateterismo) . 2) Diagnóstico probable de IC: Consta de los enunciados a) y b) que hemos visto en Evidencia definitiva de IC, pero

no tiene c), o sea que no hay evidencias objetivas de DD. El diagnóstico es sólo probable cuando hay

la misma evidencia de FS normal en proximidad al cuadro de IC, pero no hay información concluyente

sobre DD. 3) Diagnóstico posible cuando hay evidencia objetiva de FS normal pero no en el

momento del cuadro de IC, y falta la evidencia objetiva de DD. El diagnóstico de “posible” puede

llevarse a “probable” cuando: 1) Hay presión arterial marcadamente elevada durante el episodio de

IC; 2) Hay HVI concéntrica en el ecocardiograma sin anormalidades de la motilidad parietal; 3) Hay

taquiarritmia con disminución del período de

LLv; 4) Puede precipitarse el episodio por la

infusión intravenosa de líquidos en poca

cantidad; 5) Se produce mejoría clínica con

tratamiento que haya sido dirigido a la causa

de la ICd (disminuir la presión arterial y la

FC, restituir la sincronía AV). Es de destacar

– con extrañeza - que para el diagnóstico

definitivo o probable los autores no hacen

participar al ecocardiograma.

Desde el punto de vista clínico en la ICd

primaria se presentan disnea y la fatiga.

Puede decirse que la DS se evidencia por

una reducción de la Fr.Ey. (que como

criterio diagnóstico del síndrome es <= 40-

45%) mientras que en la ICd hay dificultad en el LLv pero la Fr.Ey es normal o casi normal. Cuando

se realiza ejercicio se produce vasodilatación periférica y aumento obligatorio del volumen minuto

EE

A

Figura 10-3. Cuadro superior izquierdo, flujo transmitral normal (ondas E y A). Cuadro centro retardo relajación (casi inexistente onda E y gran onda A). Cuadro superior izquierdo: Patrón restrictivo (Gran onda E con muy pequeña onda A). Abajo :Patrón seudonormal.(E/A = ~1) (Gentileza del Prof. Dr. R.Ronderos)


258

(VM), pero como hay dificultad en el llenado ventricular se produce aumento de PAI que va a originar

congestión circulatoria venosa pulmonar y además disminución o falta de incremento del VM.

Para el diagnóstico de DD contribuye grandemente la ecocardiografía Doppler. Se han descripto

tres patrones de flujo transmitral alterado : a) de relajación anormal; b) seudonormal y c) restrictivo.

Este último es el mejor premonitor clínico de muerte cardíaca en pacientes con miocardiopatía

dilatada e IC. Figura 10-3 y 10-4

Whellan y Harrington[161] destacan las características clínicas, así como el manejo y evolución de la

IC diastólica (ICFSP), que fueron registradas por el estudio ADHERE: en 52.187 internaciones

hospitalarias , durante las cuales se determinó cuantitativamente la Fr.Ey de VI : un poco más del

50% de los pacientes presentaron ICFSP. Esos pacientes eran de mayor edad y predominantemente

mujeres. No se observaron diferencias en la existencia de enfermedades concomitantes, con

respecto a los con IC con Fr.Ey reducida. Desde el punto de vista de etiología los pacientes con IC

sistólica presentaron con mayor frecuencia enfermedad coronaria, isquemia y arritmias, mientras los

con ICFSP mostraon más frecuentemente hipertensión arterial. En el estudio CHS (Cardiovascular

Health Study) se vió que los pacientes con IC sistólica estuvieron internados mayor número de días

en las Unidades de Terapia Intensiva.

¿Cómo se diagnostíca entonces la DD ?: El Grupo de Estudio Europeo de la IC Diastólica[162]

ha

reunido y establecido criterios diagnósticos, clínicos y electrocardiográficos, resumidos en el Cuadro

10: En el cuadro propuesto por la Sociedad Europea de Cardiología, acerca de cómo la relajación ventricular y el llenado afectan la distensibilidad diastólica, también la observación de la relajación (aún conceptuada como fenómeno sistólico por Brutsaert : ver Capítulo 9)) puede aportar evidencia de DD. Para caracterizar a (1) relajación isovolúmica

lenta, se determina el pico de la dP/dt negativa que si es menor de 1.100 mms de Hg/seg se considera expresión de lentitud (normal 1.864 mms de Hg/seg con una Desviación Standard (DS) de 390 mseg) Valores significativamente bajos se observan en la miocardiopatía hipertrófica y en la dilatada pero no en la enfermedad coronaria o en la HTA. El Tiempo de relajación isovolúmica es influenciado por la edad, siendo lo normal para mayores de 50 años 105 mseg. La constante de caida de presión del ventrículo se representa por Tau (τ), siendo el índice mas conocido de la cinética de relajación ventricular. Varía de 33 a 36 mseg, siendo aparentemente independiente de la edad. Se ha encontrado una significativa prolongación de Tau en la enfermedad coronaria y en la cardiopatía hipertensiva. Tau es igual al tiempo requerido por la presión intraventricular para descender a 1/3 de su valor inicial. Se estudia (2) llenado ventricular lento a través de ventriculografía o por radiocardiograma isotópico para obtener la tasa pico del llenado ventricular temprano. Por medio del Doppler los índices son el pico de la onda E , la relación E/A (para mayores de 50

años es 1,2 ± 0,7), el tiempo de desaceleración de E, que para >50 años es 210 mseg ± 36 mseg. El llenado ventricular diastólico ocurre en tres fases: llenado rápido, diastasis y contracción auricular. El llenado rápido está determinado principalmente por el gradiente aurículo-ventricular transmitral, por la carga , por las fuerzas de restitución o succión, relajación ventricular y las complacencias auricular y ventricular. La relación de llenado precoz a tardío es de 3:1. En corazones sanos los cambios en la relajación típicamente bajan la relación E:A, mientras que aumentos en el volumen de precarga de cámara o reducción en la compliance de cámara incrementan la relación

[98].

Figura 10-4. En el trazado superior flujo transmitral, mostrando de izquierda a derecha relajación retardada, patrón seudonormal y patrón restrictivo. En el trazado inferior flujo en venas pulmonares que permite distinguir al patrón seudonormal del normal.


259

La distensibilidad diastólica ventricular reducida (3) se pone en evidencia cuando la PFD es >16 mms de Hg o la presión pulmonar media es >12 mms de Hg, con VFD normal o diámetro diastólico (por ecocardiograma) con medidas normales. También se la puede demostrar por medio del ecocardiograma Doppler. El aumento de rigidez de cámara y el de la pared (4), que como hemos visto son independientes, también pueden ser calculados, estando el valor de la constante de rigidez de cámara entre 0,21 y 0,27, Cuando es >0,27 hay evidencias de DD. Un gran avance para el diagnóstico de DD está dado por los actuales registros ecocardiográficos

de Imagen Doppler Tisular[163], onda pulsada de Doppler Tisular, tasa de deformación, velocidad de

desplazamiento del anillo mitral, etc..

Es entre los ancianos hipertensos que se preferentemente se presenta la ICd. Estos pacientes

representan un porcentaje importante del total de los afectados con el síndrome de IC. Sus síntomas

habituales son la disnea y la fatiga, y en ellos la Fr.Ey. es =>40%. o sea en el límite inferior de lo

normal, indicando FS sin alteraciones

Muchas veces estos pacientes permanecen asintomáticos, pero pueden desarrollar

inopinadamente episodios paroxísticos de disnea, con todas las características semiológicas del

edema agudo de pulmón (Ver más atrás signos y síntomas de la IC). Se debería a que el aumento de

rigidez de la cámara ventricular izquierda hace que sean especialmente proclives a la presentación

del cuadro, y dados pequeños cambios en volumen se producen grandes cambios en la presión

diastólica venticular, y hasta pueden verse cambios (incrementos) de presión con escasos o no

detectables cambios de volumen ventricular; el ventriculo no acepta el retorno venoso sin altas

presiones diastólicas, las que provocan a su vez disminución de la complacencia pulmonar, que

contribuye a la disnea. Los pacientes con DD tiene un sustancial incremento de las presiones

diastólicas ventriculares y de la presiones de venas pulmonares durante ejercicio (con marcada

limitación de la capacidad para ejercicio); además tiene escasa capacidad para respónder de acuerdo

a la Ley de Frank-Starling, o sea que no aumenta el volumen sistólico durante ejercicio[164]. Asi

durante ejercicio, el ventrículo rígido es incapaz de llenarse óptimamente, y pese al aumento de la

presión de llenado, el VM no aumenta. Los pacientes tienen una relajación activa anormal y un

aumento de la rigidez pasiva[165].

Debe recordarse que la isquemia tiene efectos perjudiciales sobre la FD, que pueden objetivarse

ecocardiográficamente por la presencia de enlentecimiento de la relajación ventricular. En el IAM se

observan alteraciones complejas de la FD.

Para algunos autores es necesario el cateterismo cardiaco además del Eco-Doppler para el

diagnóstico de DD, pero en general se prefiere este último procedimiento, por sus características de

no invasivo. Sin embargo, en un estudio de Aurigemma, Zile y Gaasch[166] los índices por Eco-Doppler

de FD se correlacionaron pobremente con índices obtenidos por cateterismo. Por ejemplo para

cualquier valor de Tau (ver más arriba) el TRIV fue mas corto cuando las presiones de LLv >30 mms

de Hg, y más largo cuando las presiones de LLv <20 mms de Hg. De allí las serias limitaciones

(según los autores) del uso del TRIV como índice de relajación. Llegan a la conclusión de que la

elevada PFD del VI en sus pacientes no es consecuencia de una relajación miocárdica

anormalmente prolongada, sino más plausiblemente, consecuencia de un aumento relativo del

espesor de pared y una anormal rigidez pasiva de la cámara ventricular. Finalmente señalan que en


260

su opinión no se puede hacer el diagnóstico de ICd en base a un simple signo del Eco-Doppler, sino

cuando se lo toma dentro de un contexto en el que deben estar las observaciones clínicas.

Probablemente las limitaciones de los signos del Eco-Doppler expresadas en el párrafo

precedente, se superen mediante el uso del Doppler Tisular pulsado, midiendo la velocidad del anillo

mitral, y tomando la onda Ea como índice de relajación ventricular. La relación E/Ea se relaciona

adecuadamente con la presiones de LLv, y predice las mismas aun en pacientes con FS preservada:

una relación >15 es altamente específica de presión >15 mms de Hg y una relación <8 es altamente

sensitiva para el mismo punto de corte de presión[167].

Usando métodos invasivos puede obtenerse datos mas fehacientes de los dos componentes

primarios de la FD: la relajación de la cámara y la complacencia de la cámara. La relajación se

determina óptimamente con un micromanómetro montado en un catéter, mientras que la

complacencia requiere combinar esa medición con la de volumen instantáneo por medio de un

catéter de conductancia (usando datos de múltiples ciclos)[168]. Aún con esos procedimientos el

análisis de esos datos involucran conjeturas fisiológicas y matemáticas, por lo cual los índices

obtenibles pueden inducir a error. Pese a estas limitaciones, continúan siendo el “patrón áureo”

diagnóstico para las dos propiedades descriptas de la FD.

Caruana, Petrie, Davie y McMurray[169] estudiaron 159 pacientes que les fueron referidos por

médicos de cabecera, con el diagnóstico presuntivo de IC. De ese total 109 presentaban

presumiblemente IC con FS normal. En estos últimos 40 eran obesos o muy obesos, y 54 mostraron

una reducción de< 70% del volumen espiratorio forzado en 1 segundo, mientras que 97 tuvieron una

tasa de flujo espiratorio ≤70 % de lo normal. O sea que en la mayoría de los casos sospechados de

IC con FS normal tuvieron explicaciones alternativas de sus síntomas, como por ejemplo obesidad,

insuficiencia ventilatoria e isquemia miocárdica.

Un estudio con ecocardiografía tridimensional de Maurer[170] muestra que los pacientes con IC

diastólica hipertensiva tienen un significativo agrandamiento de VI asi como aumento de VS, mientras

que las mediciones convencionales de tamaño de VI usando ecocardiografía bidimensional

basándose en la dimensión cordal no difieren significativamente de lo normal. Comparando con

normales en los pacientes con ICd hipertensiva el VFD promedio es un 44% y el VS promedio un

37% mas grande de lo normal . Podría ser que la disfunción sistólica en pacientes hipertensos se

deba a un mecanismo de sobrecarga de volumen y no a un trastorno funcional primario. En el estudio

la variabilidad del aumento del volumen de precarga hace suponer que puede llevar a IC, unido a

otros factores tales como disminución de la complacencia ventricular – relacionada con la HVI o la

mayor rigidez aórtica. Los pacientes con ICdh tienen aumento del volumen de VI y del VS, en las

determinaciones con ecocardiografía tridimensional.

Comparados con controles sin IC pero que presentaban similares enfermedades concomitantes

como hipertensión arterial, hipertrofia ventricular, diabetes y obesidad, se constató que los pacientes

con ICcFSP tienen disminución de su reserva cronotrópica, vasodilatadora y de volumen minuto

durante ejercicio, estando así marcadamente afectada la tolerancia al mismo[171]. Los controles

aumentan su llenado ventricular durante ejercicio mientras que los con ICcFSP no lo hacen, pese a

un mayor aumento en la presión diastólica. Esto apoya el concepto que la intolerancia al ejercicio en


261

la ICcFSP es consecuencia de que no puede usar el mecanismo de Frank-Starling por la disfunción

diastólica. Además hay tres factores que limitan la reserva cardiovascular en pacientes con ICcFSP:

1) menor incremento de la frecuencia cardiaca (FC), más baja FC pico y alteración de la

recuperación; 2) Disminución de la vasodilatación sistémica, que contribuye a disminución de la

perfusión muscular y capacidad para ejercicio, en los cuales juega la merma de producción de óxido

nítrico; 3) hay marcadas alteraciones en la reserva contráctil en la carga de trabajo pico que no se

observa con bajo nivel de ejercicio. Teniendo en cuenta que estos factores de disminución de

reservas cronotrópica y vasodilatadora son importantes limitaciones en la ICcFSP, los bloqueantes

beta-adrenérgicos no constituirían una buena opción terapéutica.

En modelos experimentales se ha conjeturado que en la fisiopatología de la disfunción diastólica

juega un papel importante la disfunción endotelial coronaria[172]. Asi se ha visto que ésta última y la

hiperlipidemia se asocian independientemente con alteraciones en la relajación en pacientes con

Fr.Ey. normal en la ausencia de enfermedad coronaria oclusiva e IC. de tal forma los factores de

riesgo de aterosclerosis participan en la fisiopatología de la disfunción e insuficiencia diastólica al

promover disfunción endotelial y enfermedad coronaria. Esto serviría de apoyo a quienes sostienes

que las estatinas mejoran la mortalidad en pacientes con IC diastólica.

Disfunción diastólica en casos de disfunción sistólica

Después de un IAM, en la expansión y luego remodelado, la rigidez de cámara aumenta

inicialmente y luego va disminuyendo progresivamente. La isquemia afecta la diástole observándose

en la gráfica de presión/volumen un desplazamiento hacia arriba y a la izquierda del asa (Ver

Disfunción diastólica. Cap.9). El llenado ventricular se dificulta por la existencia de aumento de la

presión y del volumen de fín de sístole, y la duración del llenado puede acortarse grandemente en

presencia de insuficiencia mitral, que además produce disminución del gradiente aurículo-ventricular.

La presencia de dilatación del ventrículo derecho con pericardio intacto puede crear un aplanamiento

del tabique interventricular, (normalmente con convexidad en diástole protruyendo en ventrículo

derecho) creando una disminución del llenado ventricular izquierdo por menor tamaño de cámara.

Los signos y síntomas de IC se relacionan con el grado de disfunción diastólica en distintas

patologías tales como la HVI y la miocardiopatía hipertrófica obstructiva[165]. En caso de disfunción

sistólica crónica el grado de limitación para ejercicio se correlaciona estrechamente con la presiones

de llenado ventricular izquierdo. Los hallazgos del Doppler permiten predecir mortalidad cardíaca en

la miocardiopatía dilatada y en la IC congestiva, sobre todo el patrón restrictivo[154].

Tanto el PNA como el PNMC (BNP de la literatura anglosajona) se relacionan con la presión de

llenado del VI.. Fruhwald y col.[173] encuentran una estrecha correlación entre los péptidos

natriuréticos y los parámetros de llenado de VI obtenidos por Doppler en la miocardiopatía dilatada.

Cuando hay síntomas de IC, pero la FS está dentro de parámetros normales, la presencia de

elevación de niveles de BNP (Péptido Natriurético Tipo-B), permite el diagnóstico de disfunción

diastólica. Pero aunque el paciente sea asintomático, los altos niveles de BNP obligan a mayor

estudio de la posibilidad de DD[174].


262

Lele, Macfarlane y col.[175]

sostienen que las anormalidades de llenado diastólico son una causa

importante de limitación para ejercicio. Investigaron cuales son los factores que alterando la tolerancia

al ejercicio imponen restricciones para el mismo mayores de las esperables, de acuerdo al grado de

disfunción sistólica en reposo y encontraron una fuerte correlación entre capacidad para ejercicio e

índices de llenado ventricular izquierdo. También hay una correlacion significativa entre capacidad al

ejercicio y aumento relativo de VM durante el mismo.

Del conjunto de investigaciones sobre el tema no ha sido plenamente contestado el interrogante

sobre si existen realmente 2 formas de IC: una con Fr.Ey disminuida y otra con Fr.Ey. preservada. De

Keulenaer y Brutsaert[176] estiman que no hay bases fisiopatológicas para sustentar la subdivisión de

la IC , en IC sistólica e IC diastólica. Según ellos, la IC es una entidad fisiopatológica que engloba un

espectro de fenotipos cercanamente relacionados, con lo que las investigaciones futuras deberían

analizar a la IC como una sola enfermedad y focalizarse en los mecanismos a través de los cuales

modificadores tales como sexo, diabetes e hipertensión arterial inducen variabilidad fenotípica.

Consideran, en primer término, que establecer un valor de corte de la Fr.Ey es arbitrario como forma

de distinguir IC con FrEy preservada de la IC con Fr.Ey disminuida. En segundo término, las

anormalidades diastólicas más que las sistólicas predicen síntomas en casos de IC con Fr.Ey

disminuida. En tercer lugar, la medición del desempeño del músculo cardiaco ha revelado marcada

depresión de la función sistólica pese a un normal desempeño de la bomba, o sea Fr.Ey.

Hipertensión pulmonar. Insuficiencia ventricular derecha.

Aspectos fisiológicos y definiciones

Es importante la función del VD en los adultos con enfermedad cardiaca adquirida. El ventrículo

derecho (VD) es muy sensible a las cargas: al ser de paredes más delgadas que las del VI, los

aumentos de volumen generan menos aumentos de presión intraventricular en la cámara derecha

que lo que ocurre cuando se incrementa el volumen en la izquierda, de paredes netamente más

gruesas. El VD tiene menor capacidad de adecuación a la carga de presión que a la carga de

volumen, por eso puede acomodar aumentos sustanciales de volumen (precarga) con incrementos

relativamente pequeños de la presión venosa sistémica. Dicho en otras palabreas, el VD tiene mayor

complacencia (∆V/∆P) que el VI.

El Volumen de Fin de Sístole del VD (VFSVD) es sensible a cambios de la Presión de Fin de

Sístole (PFSVD), y por ello los hallazgos clínicos de insuficiencia ventricular derecha (IVD) y reducción

de la Fr.Ey. son habitualmente consecuencia de una poscarga anormalmente elevada, dada por

aumento de la Resistencia Periférica Vascular Pulmonar (RPvp). Ante una poscarga aumentada

crónicamente, el VD desarrolla HV, que le permite mantener la FS pese al incremento de la presión

pulmonar. Esto se hace ostensible con la presencia de hipertensión pulmonar (HP).


263

Tabla 10-XI. Clasificación de Hipertensión Pulmonar (HP)- Venecia, 2003178

Clase 1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP)

HP idiopática (familiar o esporádica) HP idiopática asociada con * Colagenopatías (especialmente escleroderma y LES)

* Hipertensión portal

* SIDA

* Cardiopatìa congénita con cortocircuito derecha izquierda (reparado, no reparado, pequeño, grande)

* Drogas /toxinas (anorexígenos: fenfluramina y derivados. Cocaína

* Otras (Enfermedades tiroideas, tesaurismosis glucogénica, Enfermedad de Gaucher, Telangiectasia hemorrágica hereditaria,

hemoglobinopatías, trastornos mieloproliferativos, esplenectomía)

HP persistente del recién nacido asociado con significativo compromiso venoso o capilar * Enfermedad veno-oclusiva pulmonar (idiopática o asociada con escleroderma/LES

* Hemangiomatosis capilar pulmonar

Clase II. Hipertensión venosa pulmonar Cardiopatìas izquierdas: auricular, ventricular o enfermedades o desordenes valvulares Secundaria a enfermedad veno-oclusiva por mediastinitis fibrosa, compresión por tumor/adenopatías, fibrosis por drogas; p.ej: bleomicina, mitomicina C, ciclofosfamida, etoposida

Clase III. HP secundaria a trastornos del sistema respiratorio y/o hipoxemia Enfermedad pulmonar obstructiva crònica (EPOC) Enfermedad intersticial pulmonar Apneas del sueño Trastornos por hipoventilación alveolar Enfermedad de las alturas Displasia capilar alveolar, enfermedad pulmonar del neonato

Clase IV. HP por enfermedad crónica pulmonar trombótica o embólica Obstrucción tromboembólica de arterias proximales y/o distales Trombosis in situ, enfermedad de células enfermas Embolismo pulmonar no trombótico (paràsitos {esquistosomiasis}, cuerpos extraños, tumores

Clase V. Miscelánea Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangiomatosis Otras

HP es definida como un grupo de enfermedades caracterizadas por un progresivo incremento

de la resistencia vascular pulmonar que lleva a IVD y muerte prematura[177-179]. Actualmente se

emplea la Clasificación de la HP, elaborada en el Third World Symposium on Pulmonary Arterial

Hypertension realizado en el año 2003, en Venecia, Italia, que distingue como formas grupales

especiales a la Hipertensión arterial pulmonar, Hipertensión venosa pulmonar, HP asociada con

hipoxemia, HP causada por enfermedad tromboembólica y una Miscelánea de distintas

enfermedades que pueden ser causativas[180]. Ver Tabla 10-XI

Las cifras normales de presión de la arteria pulmonar (PAP) son (en mms de Hg): Sistólica 18 a

25; Diastólica de 6 a 10; Media de 12 a 16. La RVPp normal es 67±23 dinas.seg.cm-5, o 1 Unidad

Wood. Hay HP cuando la PA sistólica pulmonar supera los 30 mms de Hg en reposo o cuando la


264

PA pulmonar media es ≥19 mms de Hg[180]. La presión media venosa pulmonar es 6 a 10 mms de

Hg. La diferencia arterio-venosa es de 2 a 10 mms de Hg. La resistencia vascular periférica

pulmonar (RVPP) normal es 67±23 dinas.seg.cm-5, o 1 Unidad Wood.

Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología para el diagnóstico y tratamiento de la HP,

sugieren que la forma leve de HP puede ser definida por una PA sistólica pulmonar de ~36-50

mms de Hg, asumiendo una presión auricular derecha normal de 5 mms de Hg[181]. En la HP

aumenta concomitantemente la resistencia vascular pulmonar por arriba de 3 Unidades Wood[182].

La disfunción del VD interviene poderosamente en el pronóstico en la EPOC y en los pacientes

con HP, estando la tasa de mortalidad mas cercanamente asociada con la función del VD. La

tromboembolia pulmonar (TEP) y el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda representan

casos en los cuales la función ventricular derecha juega un papel fundamental. Aparte de la

enfermedad valvular derecha en la cual el VD esta comprometido, la función del mismo también es

relevante en la enfermedad valvular del lado izquierdo. En pacientes con enfermedad de la válvula

mitral la atención se centra sobre el comportamiento auricular y ventricular izquierdo, pero cuando

la repercusión sobre la circulación venosa pulmonar es importante se afecta el VD y debe ser

tenida muy en cuenta su disfunción durante el manejo clínico. Los pacientes con infarto de

miocardio de VD tienen riesgo aumentado de muerte, shock y arritmias.

La Fr.Ey. de VD es un premonitor pronóstico de importancia en pacientes con IC. La

persistencia de HP es causa de Insuficiencia ventricular derecha (IVD), definida como la

incapacidad del VD de proveer cantidad normal de sangre al pulmón con una presión venosa

central normal[183].

En la constelación fisiopatológica de la IC, asi como en las distintas formas clínicas y las

consideraciones sobre pronóstico es evidente el papel fundamental que desempeña el ventrículo

derecho (VD). Hay manifiestas diferencias entre VD y VI. El grosor de la pared de VD es de 2-3

mms aproximadamente al final de la diástole, mientras que el VI en ese momento muestra un

grosor de ~ 8-11 mms.

ACTUALIZACIÓN 2009 Tres mecanismos componen la contracción del VD[184]: a) Movimiento hacia dentro de la pared libre, produciendo un efecto tipo fuelle; b) Contracción de las fibras musculares longitudinales , con acortamiento del eje largo y tracción del anillo tricuspídeo hacia la punta; y c) tracción de la pared libre en los puntos de fijación secundarios a la contracción del VI. Haddad F, Hunt SA, Rosenthal DN, Murphy DJ.: Right ventricular function in cardiovascular disease; Part I : Anatomy, physiology, aging and functional assessment of the right ventricle. Circulation 2008;117:1436-48

La contracción del VD remeda la forma de un fuelle, comenzando cerca de la punta del

corazón para luego ascender como una onda hacia el tracto de salida del VD[183]. A diferencia

del VI, que recibe aporte sanguíneo coronario en el subendocardio solamente en diástole, el VD

recibe sangre durante todo el ciclo. El VD genera menos de un sexto del trabajo del VI pese a

mover la misma cantidad de sangre, y lo emplea fundamentalmente en la impulsión de su

contenido, predominando el accionar sobre la generación de cantidad de movimiento de la sangre

hacia un circuito circulatorio de baja resistencia, más que sobre la generación de presión. La


265

acción tipo fuelle de la contracción del VD produce una relación mucho mayor entre cambio de

volumen del mismo y su superficie de pared libre.

El Volumen de Fin de Sístole del VD (VFSVD) es sensible a cambios de la Presión de Fin de

Sístole (PFSVD), y por ello los hallazgos clínicos de insuficiencia ventricular derecha (IVD) y

reducción de la Fr.Ey. son habitualmente consecuencia de una poscarga anormalmente elevada,

dada por aumento de la Resistencia Vascular Periférica Pulmonar (RVPp). Ante una poscarga

aumentada crónicamente, el VD desarrolla HV, que le permite mantener la FS pese al incremento

de la presión pulmonar. Esto se hace ostensible con la presencia de HP.

Para Krauss y Bonaccorsi[184], aparte de la precarga, poscarga y estado contráctil, hay por lo

menos cinco factores fisiológicos más que pueden afectar la función del VD: 1) El flujo sanguíneo

miocárdico; 2) La interdependencia ventricular; 3) El pericardio; 4) La presión ventricular

transmural intratorácica; y 5) El patrón de contractilidad del VD.

Etiopatogenia

El VD se adapta mejor a la sobrecarga de volumen que a la sobrecarga de presión: son

ejemplos la comunicación interauricular y la insuficiencia tricuspídea, que se toleran durante largo

tiempo sin que aparezca disminución de la función ventricular[185]. Pero la sobrecarga de presión

a consecuencia de HP lleva a dilatación ventricular e insuficiencia ventricular[186].

La historia natural de la HP incluye su evolución hacia la IVD. La HP-IVD tiene una variada

etiopatogenia. Un factor causal es la vasoconstricción por hipoxia vinculada a insuficiencia

respiratoria.. Cuando por procesos respiratorios crónicos, como la bronquitis crónica o el

enfisema pulmonar, se constituye la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), la

restricción del lecho vascular pulmonar es la causa de aumento de la resistencia vascular

periférica pulmonar, cuya evolución generará dilatación e hipertrofia ventricular derecha, y

finalmente IVD[187,188]. Ese estado, llamado Corazón Pulmonar crónico, representa la suma de la

falla circulatoria más la insuficiencia ventilatoria, con signos y sintomas (cianosis por poliglobulia,

disnea, hipoxia) y los cardiovasculares que se describen más adelante. Uno de cada dos mil

pacientes con EPOC desarrolla IVD[183]. En Tabla 10-XII se enlistan distintas enfermedades o

procesos que pueden llevar a Cor pulmonale[189].

Una antigua definición de la WHO definió a al cor pulmonale como hipertrofia del VD

resultante de enfermedades que afectan la función y/o estructura de los pulmones. Más

adecuada es la definición que propone Weitzenblum[190]: “Cor pulmonale es HP como

consecuencia de enfermedades que afectan la estructura y/o función de los pulmones; la HP

redunda en agrandamiento de VD (hipertrofia y/o dilatación) y puede llevar con el tiempo a IVD”.

Como aspectos esenciales del problema, el mismo autor señala: “la EPOC es la principal causa

de insuficiencia respiratoria crónica y de Cor pulmonale. En la EPOC la hipoxia alveolar es la

causa primera de HP. La hipoxia aguda causa vasoconstricción de arterias pulmonares y la

hipoxia crónica lleva al remodelamiento vascular. En la enfermedad respiratoria crónica la HP es

grado leve/moderado, pero puede empeorar en el ejercicio, durante el sueño, y en las

excerbaciones agudas de la enfermedad. La mayoría de los pacientes con EPOC avanzada

nunca desarrollará IVD, aunque algunos pacientes presentarán episodios de IVD durante


266

exacerbaciones de la enfermedad acompañadas

de empeoramiento de la HP”. .Tabla 10-XII. Predisponentes de Cor pulmonale,(modificado de Kumar[189])

Enfermedades del parénquima pulmonar

EPOC

Fibrosis intersticial difusa

Neumoconiosis

Fibrosis quística

Bronquiectasias

Enfermedades de la vasculatura pulmonar

Tromboembolismo

HP idiopática

Arteritis

Lesional: drogas, toxinas, radiación,etc.

Insuficiencia ventilatoria restrictiva

Cifoescoliosis

Obesidad extrema

Enfermedades neuromusculares

Por vasoconstricción arterial

Acidosis metabólica

Hipoxemia

Enfermedad de las alturas

Hipoventilación alveolar idiopática

El importante papel de la hipoxia se hace

evidente en los casos de HP aguda observable en

la enfermedad de las alturas[191].

ACTUALIZACIÓN 2009 En la gran mayoría de los casos de EPOC, la HP es leve. Aquellos pacientes que presentan HP severa deben ser evaluados con respecto a otros procesos que puedan ser responsables de las altas presiones arteriales pulmonares. Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary hypertension. In Braunwald’s Heart Disease. Edited by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Saunders Elsevier. 8th Edition, 2008. Philadelphia, USA. Ed. online La presencia de hipertensión pulmonar (HP)

secundaria de procesos de cavidades cardiacas

izquierdas, incluida la miocardiopatía dilatada, es

una importante causa de falla de VD. La

congestión circulatoria venosa pulmonar de la

insuficiencia ventricular izquierda implica

hipertensión venosa, la cual a su vez va a

incrementar la presión capilar pulmonar. La forma

más frecuente de HP secundaria es la originada

por la enfermedad isquémica del miocardio[179].

Dentro de las valvulopatías la estenosis mitral

severa (sobre todo cuando el área valvular <1,0

cm2, y la resistencia periférica pulmonar >5

Unidades Wood) lleva frecuentemente a HP e

IVD, y es importante causa de mortalidad. En la

insuficiencia mitral crónica hay HP significativa

(>50 mms de Hg) en aproximadamente la mitad

de los pacientes.

Otra etiología importante de IVD es la tromboembolia de pulmón (TEP), causante de 50.000

muertes anuales en USA[183].

ACTUALIZACIÓN 2009 La embolia de pulmón es una importante causa de morbilidad y mortalidad, estando esta última relacionada con el grado de IVD. Los pacientes pueden ser divididos en 3 grupos: 1) hemodinámicamente estables. con mortalidad <4%; 2) Con evidencias de IVD pero sin estado de shock, mortalidad entre 5 y 15%; 3) En shock cardiogénico: mortalidad entre 20 y 50%. Haddad F, Doyle R, Murphy DJ, Hunt SA.: Right ventricular function in cardiovascular disease. Part II: Pathophysiology, clinical importance, and management of right ventricular failure. Circulation 2008;117:1717-31


267

Además debe tenerse en cuenta la posibilidad de HP secundaria consecutiva a TEP

crónico[192].

En ciertas cardiopatías congénitas (CC) la sujeción del VD a cargas hemodinámicas, hace que

su función se haya convertido en un determinante de la evolución clínica de esos pacientes. Hay

un número creciente de pacientes con CC que llegan a la adultez y es en ellos que se torna

sustancial conocer el comportamiento funcional del VD, el cual determina el estado y el

pronóstico[193]. Las cardiopatías congénitas con defectos de tabicación que permiten

comunicación entre los circuitos pulmonar y sistémico, donde se ha establecido un cortocircuito

derecha-izquierda a nivel aórtico, auricular o ventricular, consecutivo a elevación marcada de la

resistencia vascular periférica vascular (se superan habitualmente la 9 unidades Wood), van a

constituir el llamado Síndrome de Eisenmenger.

En la evolución alejada de cirugía de CC, se presenta IVD en el 20% de los pacientes que han

sido operados por padecer Trasposición de la Grandes Arterias (TGA), mediante las técnicas de

Mustard o Senning. La IVD es común en pacientes con TGA. La cirugía reparadora de la

Tetralogía de Fallot con frecuencia ocasiona insuficiencia de la válvula pulmonar, dilatación de

VD y eventualmente IVD.

La presencia de IVD es un factor de riesgo de mayor mortalidad, y es la causa principal de

muerte y morbilidad luego de trasplante cardiaco y en procedimientos quirúrgicos cardiacos.

La HP idiopática, familiar o esporádica (anteriormente denominada HP primaria) es de poco

frecuente aparición (300 casos por año en EEUU). Se la define como una presión media de

arteria pulmonar >25 mms de Hg en reposo, o de 30 mms de Hg con ejercicio. Predomina en el

sexo femenino (1,7:1 en raza blanca; 4,3:1 en en raza negra), y la edad promedio, según el

National Health Institute de EEUU (NIH), es de 36,4 años. En 187 pacientes registrados por el

NIH (entre 1981 y 1987) la PAP media fue 60 ± 18 mms de Hg, y el Indice Cardiaco 2,3 ± 0,9

l/min/m2.La sobrevida a 1, 3 y 5 años fue del 68%, 48% y 34%, respectivamente[180].

Aspectos clínicos de la IVD

Cuando hay IVD se produce congestión circulatoria venosa en el territorio de las cavas, y la

presentación clínica depende de si la falla es aguda o crónica. En la IVD aguda, como puede ser

en un infarto de VD o en la TEP, se presentan signos de disminución del VM juntamente con

elevación de la presión venosa. La dilatación del VD puede dar lugar a un latido precordial

paraesternal positivo (latido sagital), y la disminución de la complacencia ventricular derecha

puede generar condiciones favorables para la aparición de tercer ruido (galope derecho). El

componente pulmonar del 2do. ruido se acentúa, aunque luego disminuye de intensidad cuando

la IC derecha empeora y la presión de la arteria pulmonar desciende. Puede existir un soplo de

insuficiencia tricuspídea, y menos frecuentemente un soplo de insuficiencia pulmonar. La

dilatación del ventrículo derecho (VD) puede afectar el desempeño del VI (interacción ventricular),

ocasionando signos y síntomas de falla del mismo. Puede haber positividad del signo de

Kussmaul.

La falta de congestion pulmonar unida a presión venosa central elevada es considerada una

característica muy específica de IC aislada de VD. Pero cuando hay disminución de la cavidad


268

del VI a consecuencia del aplanamiento del tabique interventricular (de convexo hacia la derecha

normalmente) por la dilatación del VD, aumenta la presión de llenado y puede producirse

congestión pulmonar[183].

En el caso de Hipertensión Pulmonar crónica por TEP los síntomas predominantes son la

disnea de esfuerzo y la fatiga, pudiendo aparecer episodios sincopales o presincopales y tos seca

y frecuente, acompañados de sensación de cabeza vacía y aumento de la disnea al flexionar el

torso sobre el abdomen[192]. Puede presentarse dolor de pecho imitando angina de pecho. La

disnea progresiva junto con intolerancia al ejercicio, típicos de esta enfermedad, son

generalmente erróneamente atribuidos a otras causas. Pero también es importante la función del VD en los adultos con enfermedad cardiaca

adquirida. El ventrículo derecho (VD) es muy sensible a las cargas: al ser de paredes más

delgadas que las del VI, los aumentos de volumen generan menos aumentos de presión

intraventricular en la cámara derecha que lo que ocurre cuando se aumentan el volumen en la

izquierda, de paredes netamente más gruesas. El VD tiene menor capacidad de adecuación a la

carga de presión que a la carga de volumen, por eso puede acomodar aumentos sustanciales de

volumen (precarga) con incrementos relativamente pequeños de la presión venosa sistémica.

Dicho en otras palabreas, el VD tiene mayor complacencia (dV/dP) que el VI.

Pero el el Volumen de Fin de Sístole del VD (VFSVD) es sensible a cambios de la Presión de

Fin de Sístole (PFSVD), y por ello los hallazgos clínicos de insuficiencia ventricular derecha (IVD)

y reducción de la Fr.Ey. son habitualmente consecuencia de una poscarga anormalmente

elevada, dada por aumento de la Resistencia Periférica Vascular Pulmonar (RPvp).

Ante una poscarga aumentada crónicamente, el VD desarrolla HV, que le permite mantener la

FS pese al incremento de la presión pulmonar. Esto se hace ostensible con la presencia de

hipertensión pulmonar (HP).

Por ejemplo la disfunción del VD interviene poderosamente el pronóstico en la EPOC y en los

pacientes con HP, estando la tasa de mortalidad mas cercanamente asociada con al función del

VD. La enfermedad tromboembólica pulmonar y el síndrome de insuficiencia respiratoria

(distress) aguda representan casos en los cuales la función ventricular derecha juega un papel

fundamental. Aparte de la enfermedad valvular derecha en la cual el VD está comprometido, la

función del mismo también es relevante en la enfermedad valvular del lado izquierdo. En

pacientes con enfermedad de la válvula mitral la atención se centra sobre el comportamiento

auricular y ventricular izquierdo, pero cuando la repercusión sobre la circulación venosa pulmonar

es importante se afecta el VD y debe ser tenida muy en cuenta su disfunción durante el manejo

clínico. Los pacientes con IM de VD tiene riesgo aumentado de muertes, shock y arritmias. Como

se ha dicho más arriba la Fr.Ey. de VD es un premonitor pronóstico de importancia en pacientes

con IC.

En caso de disfunción ventricular izquierda crónica se presenta aumento de la presión de

llenado ventricular izquierdo, con concomitante aumento “pasivo” de la presión venosa pulmonar.

Ese incremento tensional pasivo se asocia frecuentemente con un aumento “reactivo” de la

resistencia periférica pulmonar (RPp) que ocasiona un incremento del gradiente transpulmonar, el


269

Bibliografía Cap. 10 (1ra. Parte y 2da. Parte): al final de la 2da. Parte ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

cual se superpone a la presión venosa pulmonar[183].

Interviene además en la resistencia al flujo pulmonar la viscosidad sanguínea, las

obstrucciones vasculares proximales y la compresión vascular extrínseca por edema

perivascular. La ecocardiografía es muy importante para el diagnóstico y pronóstico clínico, aunque muestra

cierta tendencia a sobrevaluar las cifras de presión arterial pulmonar. Tiene el inconveniente que

los indices ecocardiográficos son dependientes de las cargas.

Probablemente el método diagnóstico de mayor relevancia sea la determinación de la relación

presión-volumen por medio del catéter de conductancia, pero con el inconveniente de ser

invasivo[194].

Se están usando técnicas de monitoreo de función cardiaca para diagnóstico de IC y control

de su evolución, dado que cambios en el desempeño y cargas ventriculares preceden a los

episodios de descompensación de IC crónica[195]. Un simple procedimiento es controlar

diariamente el eventual aumento de peso corporal, que redundaría en menor número de

internaciones al adoptar medidas para contrarrestarlo. Más importante es la determinación de

niveles plasmáticos de BNP, que tienen una sensibilidad y especificidad del 93 y 90%,

respectivamente, para el diagnóstico de IC. El problema de esta última determinación de

laboratorio es que requiere extracción ambulatoria o domiciliaria, o sea que se realiza casi

siempre cuando el paciente es admitido para internación. Se ha intentado implantar monitores

hemodinámicas que contienen una unidad de memoria, un sensor de saturación de oxígeno y un

transductor de presión (ubicado en tracto de salida de VD), y externamente un medidor que

permite sustraer la presión barométrica ambiental de los procedimientos invasivos. Actualmente

se investigan monitores intratorácicos de impedancia que podrían estar combinados con

medidores de la variabilidad de la frecuencia cardiaca.

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