GASTROSQUISIS Y RCIU Clínica Ginecotocológica C

Prof. Dr. J. AlonsoClínica NeonatologíaProf. Dr. D. Borbonet

Residentes: J. Díaz, L. Lucas. P. Correa

Historia Clínica

FICHA PATRONÍMICA

S.C.

18 años

Las Piedras

Estudiante bachillerato tecnológico

Unión estable

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Historia Clínica

• FECHA DE INGRESO:

4/06/14

• MOTIVO DE INGRESO:

Derivada de policlínica por oligoamnios (36 semanas)

Enfermedad Actual

• No CUD, No Hidrorrea, No genitorragia

• Movimientos fetales presentes

• TU: s/p. TD: s/p. No flujo patológico.

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Antecedentes del embarazo actual

• 36 semanas + 6 días

• No planificado, aceptado

• Captación precoz (12 semanas ), 7 controles.

• Bacteriuria asintomática (15 semanas), E. Coli.

• Pielonefritis gravídica (22 semanas). Internación H. Las Piedras

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Paraclínica valoración obstétrica

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• Ecografía estructural (22 semanas) Probable gastrosquisis. Sin otras alteraciones

• Ecografía obstétrica (26 sem), gastrosquisis.

Pabd p10. LAN. Placenta posterior inmadura

• Ecografía Obstétrica UMP (28 sem) gastrosquisis de contenido intestinal. LAN. Placenta posterior, normal. Doppler Resistencias maternas aumentadas a derecha con notch. A. Umbilical normal.

Paraclínica valoración obstétrica

• 3er Trimestre

Glicemia ayuno o,95 g/dl

PTOG precarga 1,00 g/dl. No post-carga

Ecografía Obstétrica (36 semanas). Pared abdominal discontinua brecha de 38mm, evisceración de asas intestinales.

Pabd <p5, ILA 23 mm

Se deriva a CHPR7

Antecedentes

A.P.: s/p

A.F.: Padre fallecido a los 40 años (alcoholista)

A.G.O.: Primigesta. Menarca 11 años. TMH 5/28.

Mac: preservativo. Nunca colpocitología oncológica.

A.S.:: IRS 15 años, 3 CS, Niega ITS

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Antecedentes

A.C.: 18 años, empleado, tabaquista. En abstinencia de 2 años de consumo de tabaco, marihuana, cocaína y pasta base.

A.I.: O rh + VAT vigente

ASEC.: Aceptables. Vive con pareja. Recibe subsidio econónmico por muerte del padre. VD.: Negativa

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Examen Físico

• General:

Lúcida, buen estado general, eupneica, Tax 36ºC normocoloreada, bien hidratada y perfundida.

• Abdomen:

AU 27 cm, FULC, impresión clínica de feto chico. Tono

uterino normal. Latidos fetales normales.

• TV: cuello 2 cm de longitud. OCE permeable al pulpejo.

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En Suma

• 18 años

• Primigesta

• 36+6 días

• Gastrosquisis. DG de reciente diagnóstico

• RCIU con oligoamnios.

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Ecografía obstétrica UMP

36 semanas. DBP <p5, PC <p5, PABD <p5, LF p5-50

LA disminuido. Placenta posterior. GII.

Gastrosquisis, brecha paraumbilical derecha 35 mm.

Contenido asas intestinales. Asa centinela 17 mm

PFE 1417 g

Doppler: Resistencias maternas c/notch bilateral. Resistencias fetales normales

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En sala

• Interconsulta unidad de cuidados especiales y cuidados perinatales (UCEPP)

• Interconsulta Salud Mental

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Evolución 10/6: 37 sem

Dinámica uterina espontánea (2-3 CUD en 10 minutos)

Modificaciones cervicales (cuello CV, borrado, 2 cm de dilatación)

Se consulta staff superior

Se coordina con neonatología y equipo de cirugía pediátrica

Se decide interrumpir mediante operación cesárea

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Intra - Operatorio

• LAM meconial espeso y escaso

• Extracción instrumental con fórceps Simpsons

• RN vivo, deprimido.

Resto de procedimiento quirúrgico s/p

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Recién Nacido

• RN 37 semanas de edad gestacional.

• Peso al nacer : 1850 g PEG score Z -2

• Talla : 44 cm.

• PC: 30.5 cm.

• Sexo Femenino.

• Apgar 3/7

• pH de cordón 7.20, BE -12.2, HCO3- 14.

• Gastrosquisis diagnóstico prenatal (22 semanas)

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Recepción

• En conjunto con equipo de Cirugía Pediátrica

• Se decide IOT por SDR y ventilación con Neopuff

• Cirujano: degravita estómago, vejiga, se realiza enema intestinal. Se realiza inspección y SILO.

• Contenido: estómago, intestino delgado, colon, útero, ovario y vejiga.

• Traslado a CTI

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Cirugía

• 10 hs de vida cierre primario

• Brecha amplia, se realiza streching de pared abdominal, se identifican estructuras, no atresias, no perforaciones; se introduce en su totalidad el contenido abdominal.

• presión de cierre intrabdominal 5 cm h2o.

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Evolución Quirúrgica

• APT prolongada. No presenta colestasis

• 8 días de vida fístula enterocutánea a nivel de herida operatoria.

• Recibe Octeotride 13 días

• Evisceración de Asa Ileal por donde moviliza (última asa ileal RX).

• 17 días de vida alimentación por ostomía distal a través de sonda Foley con Neocate por GCC.

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Evolución Quirúrgica

• Sangrado importante por ostomías a los 29 días de vida, vit k plasma y GR.

• 42 días de vida se decide re intervención, resección de sector fistulizado 8 a 10 cm y anastomosis TT.

• Pieza AP.

• Posteriormente presenta infección de herida operatoria con falla de sutura.

• Se aisla S. Aureus, recibe tto 7 días con cefalosporinas de 2da generación.

• Cierre de pared abdominal por segunda intención. 24

Evolución Respiratoria

• AVM 2 días , luego VEA buena tolerancia.

• Hemodinámicamente estable no requirió inotrópicos

• Ecocardiograma 10/6 DAP 1.5 mm.

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Evolución Nutricional

• APT desde el nacimiento a los 54 días de vida, APT ciclada desde los 15 días de vida sin SD colestático

• V/o POM por GCC a los 48 días de vida, a los 59 días pasa gavage + 1 succion.

• Peso estacionario, se pasa a LM 13% por gavage, todo por bb a los 60 días vida

• 65 días deposiciones más frecuentes, semilíquidas verdosas se plantea int a las proteínas de LV se rota a Peptijunior.

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En suma

• Lactante 2 meses y 8 días. Peso al egreso 2790 g

• RN TI , PEG (PN 1850 g). DNNS al minuto vigorosos a los cinco minutos.

• Diagnóstico prenatal Gastrosquisis.

• Gastrosquisis con cierre primario 10 hs de vida.

• Fístula enterocutánea de yeyuno alto, prolapso.

• Re intervención 42 días de vida reconstrucción tránsito

• resección anastomosis TT.

• Sobreinfección Herida operatoria.

• APT 54 días.

• Intolerancia LV.

• Alta a Unidad Neonatal de las Piedras 27

Puerperio

• Buena evolución clínica

• Se otorgó alta obstétrica a las 72 hs

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Anatomía patológicaMacroscopía

• Placenta discoidea 340g 13x12x2 cm.

• Cara materna íntegra y fetal s/p.

• Membranas de inserción marginal, de cordón verdoso.

• Cordón de implantación paracentral.

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Anatomía patológicaMicroscopía

• Órgano maduro, vellosidades terminales normales y membranas vásculosinciciales

• Placa basal s/p

• Placa corial y membranas con vacuolización del amnios

• Cordón s/p

Conclusión: Placenta madura y chica (peso <p10)

Amnios vacuolado

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Muchas Gracias!!!

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