Date post: | 24-Jul-2015 |
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UMSNHFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLÓGICAS: DR. “IGNACIO CHÁVEZ”
4TO. AÑO SECCIÓN 25
MATERIA: CLÍNICA QUIRURGICA I
HERNIAS
EQUIPO: 7
Componentes de la pared abdominal
PielTejido celular.MuscularFascia transversalCapa de grasa
extraperitonealPeritoneo
PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN
Los músculos posteriores de la pared abdominal:
-Psoas-Cuadrado lumbar-Iliaco.
HISTORIA
Los médicos sumerios en Mesopotamia, en los registrosquirúrgicos más antiguos que se conocen, hablaban de
“herniotomía”, 4.000 años AC.
El papiro de Ebers, escrito en 1550 AC, describela hernia inguinal como sigue “...se ve una hinchazónen la superficie del vientre... que sale haciafuera... provocada por la tos...”.
Los egipcios: vendajes que fueron precursores de los bragueros, también realizaron algunas operaciones.
Galeno que en el S. II a.c. clasifica las hernias escrotales en 9 tipos según el contenido del saco herniario
Cooper en 1840 con Hesselbach introdujo los conceptos de hernia inguinal directa, indirecta y femoral (clasificación anatómica o tradicional).
Scarpa en 1814 describió la hernia por deslizamiento
Halsted (1852-1922) introdujo dos nuevas variantes técnicas de la herniorrafia inguinal, conocidas como Halsted I y II.
Edoardo Bassini (1844-1924) se le considera el padre de la cirugía moderna de la hernia inguinal.
Es la protrusión anormal de un saco revestido de peritoneo parietal a través de la capa musculoaponeurotico de la pared abdominal.
HERNIA
EPIDEMIOLOGIA
Más del 10% de la población en México presenta algún tipo de hernia de la pared abdominal.
el 58.5% son inguinales24.3% umbilicales 10.2% incisionales (7%) otros
Guía práctica clinica de hernias de la pared abdominal. Asociación mexicana de herniaactualización mayo de 2009: pags: 6-12
Los rangos de edad de los 30 a 59 años quienes presentan entre el 40 al 51% de todas las hernias.
La segunda causa más común de consulta en cirugía general.
Guía práctica clinica de hernias de la pared abdominal. Asociación mexicana de herniaactualización mayo de 2009: pags: 6-12
Factores desencadenantes
-Disnea.-Tos.-Constipación.-Trabajo forzado.-Embarazo.-Hiperplasia prostática.
Las hernias de la pared abdominal se clasifican en 2 grandes grupos:
HERNIAS INGUINALESHERNIAS VENTRALES
PRIMARIAS E INCISIONALES
CLASIFICACIÓN TOPOGRAFICA
Hernia umbilical
Hernia epigástrica
Hernia de Spiegel
Hernia de Richter
Hernia de Littré
Hernia inguinal
Hernia crural o femoral
Hernia obturatriz
Hernias perineales
Hernias internas
Hernias postoperatorias o incisionales
CLASIFICACIÓN DE HERNIAS
Complicaciones
- Incarceración: irreductibilidad de la hernia. No suele estar a tensión.
- Estrangulación: hernia irreductible con compromiso vascular. Suele estar a tensión (indurada).
EPIDEMIOLOGÍA
M:H: 2:1Su recurrencia es del 40 al 55% con técnicas
tensionantes 3 al 10% con plastías sin tensión abiertas o
laparoscópicas.
Ocupa el 3er lugar en frecuencia solo después de la hernia inguinal y la umbilical.
FISIOPATOLOGÍA DE LA HERNIA INCISIONAL
La dehiscencia de alguna capas de la pared abdominal ocurre por lo general al final de la 1ra. semana del post-operatorio:
-Fase inflamatoria -Colagenolisis del borde de la herida de cada capa de la pared abdominal
Si la dehiscencia es solo de las capas músculo-aponeuróticas el paciente desarrollará una hernia incisional en el transcurso de los 3 primeros años de operado.
Factores etiológicos o predisponentes
Factores locales
Factores que incrementan la presión intra-abdominal
Factores sistémicos
Defectos del metabolismo del tejido extracelular
CLASIFICACIÓN
Por su aparición:
Primarias cuando aparecen después de la laparotomía
Recurrentes o recidivantes, cuando se ha tenido al menos un intento de reparación previa.
Por la presencia de anillo o defecto herniario:
Hernias verdaderas si lo tienen
Pseudo hernias si se trata de una flacidez por denervación muscular.
Por la localización del defecto herniario:
Anteriores; de línea media sub-xifoideas, -Supra-umbilicales, -Umbilicales,-Periumbilicales -Suprapúbicas.
Anteriores fuera de línea media; -Paramedianas-Infra o supra-umbilicales-Subcostales.
Laterales: -Lumbares.
Por el tamaño de su anillo o defecto herniario:
Pequeñas < 3 cm de diámetroModeradas 3 a 6 cm de diámetroGrandes 6 a 10 cm de diámetroGigantes 10 a 20 cm de diámetroMonstruosas > de 20 cm de diámetro
Presentación Clínica:
Asintomáticas. Protrusión en la zona de herida quirúrgica. Dolor. Complicaciones: Atascamiento,
estrangulación.
Examen físico
PREVENCIÓN
Profilaxis antibiótica cuando existan factores de riesgo
Evitar sangrado excesivo pero sin un uso exagerado del cauterio
Evitar contaminación mecánica de la herida o de la malla y hacer irrigación frecuente de la herida para disminuir la cuenta bacteriana
INFECCIÓN
ERROR TECNICOTIPO DE INCISIÓNFACTORES SISTEMICOS, LOCALESCONTROL DE UNA PATOLOGÍA CONCOMITANTE
PREVENCIÓN
Eventración
Es la protrusión o salida del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared abdominal.
La eventración postoperatoria:
por 2 motivos:
-Evisceración del contenido, no diagnosticada
-Eventración verdadera por falla de la cicatrización.
Las causas de eventración son 3:
Desgarro tisular en los sitios de las suturas.
Frecuencia: la rotura del material de sutura.
Desanudación del material de sutura.
CLASIFICACIÓN
Tipo Posible causa Tamaño del defectoDifuso
Localizada
Cribiforme
Falla de sutura por aumento brusco de la presión abdominal
Vaciamiento de colección
Error técnico, suturas muy cerca del borde o muy separas entre sí
Comprende casi la totalidad del plano firme de la incisión
Pequeño a mediano
A B C
Diagnostico diferencial entre eventración y evisceración
EVENTRACIÓN EVISCERACIÓN
A los meses-años de intervención
4º o 5º días postoperatorio
Tumoración en cicatriz
Exudado sanguinolento por herida
Se palpa anillo aponeurótico
Se ven las asas intestinales y/o vísceras
Fallo de la aponeurosis (piel integra)
Fallo del peritoneo y la aponeurosis (piel integra o no)
Tx: Cirugía programada
Tx: Cirugía urgente
HERNIA INCISIONAL GIGANTE
HERNIA INCARCERADA
Complicaciones post-operatoria
Seroma:Hematoma HemoperitoneoDolor postoperatorio prolongadoOclusión intestinalFístula enterocutáneaDesplazamiento de la mallaHernia por puerto de trocar laparoscopico
- Disección y apertura del saco.- Liberación de las adherencias intestinales
y restitución de las vísceras a la cavidad.- Resección del saco y de la piel sobrante.- Cierre sin tensión de la brecha
aponeurótica.
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento:
Cierre sin tensión de la brecha aponeurótica:
-Neumoperitoneo prequirúrgico.
-Colocación de malla polipropileno.
DEHISCENCIA
Es la apertura durante el postoperatorio inmediato de los planos laparotómicos que fueron cerrados.
- Incompleta - Completa
EVISCERACION
Es la salida de las vísceras de la cavidad abdominal a través de una herida dehiscente.
En 3 grados:
I. La viscera no alcanza el plano cutáneo. II. el borde antimesentérico de la viscera
alcanza el plano cutáneo.