1

ClinicalTopics

Issue 1 september 2018

2

Geachte collega, Verwijspraktijk Belgisch park viert dit jaar haar 7de jubelieum. In de afgelopen 7 jaar heb-ben wij geprobeerd u en uw patienten zo goed mogelijk van dienst te zijn, onze zorg steeds verbeteren, pijnklachten en spoed behandelingen direct aanpakken, transparant blijven over het gehele behandeling, onze gewardeerde verwijzers goed informeren over de uitgevoerde behandelingen en ze bijstaan bij hun behandelproblematieken, informatieve avonden en dagen organiseren en veel aandacht besteden aan het contact met onze collega tandartsen. Hierbij hebben we onze focus die met name op het gebied endodontologie ligt kunnen uitbereiden en ook aandacht kunnen besteden aan orthodontie, implantologie, parodonto-logie en radiologie. Dit jaar hebben wij 2 twee belangrijke topics vanuit de dagelijkse endodontologie praktijk die vaak lastig aan te pakken zijn uitgekozen om met u te bespreken. Dat doen we graag vie dit informatieboekje; Hierin leest u over het aanpak en behandeling van cervicale resorptie en extrusieve luxatie. Alle in’s en out’s komen aanbod en er wordt ook een klinische casus besproken per geval.

Wij wensen u veel leesplezier en hopen uw feedback te mogen ontvangen, hetzij uw mening over dit informatieboekje of uw voorstel over topics voor onze volgen-de isseus.

Met collegiale groeten en namens het hele team van verwijspraktijkBelgisch Park,

A Feiz Barazandeh Ricardo MacedoEditor /Tandarts-Endodontoloog

Chef de clinique Tandarts-Endodontoloog

3

Behandeling van extrusieveluxatie bij het permanente gebitExtrusieve luxatie is een traumatisch tandletsel dat gekenmerkt wordt door het loskomen en de gedeel-telijke verplaatsing van de tand uit de tandholte in coronale richting. Bij geëxtrudeerde tanden is er een volledige breuk van de neurovasculaire toevoer naar de pulpa, maar zonder volledige scheiding tussen het parodontale weefsel en de wortel. De omvang van de extrusieve luxatie kan variëren van mild tot ern-stig (tot net voor het punt waarop avulsie optreedt). Klinisch lijkt de tand verlengd en mobiel en meest-al met een linguale afwijking van de tandkroon. Er treedt steeds bloeding op van de gingivale sulcus en is er een dof geluid bij percussie. Radiografisch is er een verbrede parodontale ruimte zichtbaar op de oc-clusale en orthoradiale beelden.Wanneer men er bij extrusieve luxatieletsels niet in

slaagt om de tand correct terug te plaatsen, dan kan dit leiden tot een slechte alveolaire genezing en tot chronische pijn, veroorzaakt door apicale fenestra-tie. Indien daarbij ook andere letsels, zoals alveolaire breuken niet gediagnostiseerd worden, kan dit leiden tot fouten in het behandelplan en bijkomende compli-caties, zoals in het bijzonder necrose en infectie van de pulpa (Lauridsen et al. 2016). Bijgevolg is het van belang om bij patiënten met extrusieve luxatie een preoperatieve CBCT-scan uit te voeren om bijkomen-de informatie te verkrijgen en tot een correcte diagno-se te komen voordat de behandeling gepland wordt.

Koude-, warme -en elektrische testen zijn gevoeligheidstesten voor de zenuw-functie en geven geen indicatie van de aan –of afwezigheid van bloedcircula-tie binnenin de ruimte van de pulpa. Na een extrusieve luxatie is het gelei-dend vermogen van de zenuwuiteinden

Nestor TzimpoulasTandarts-Endodontoloog

EEN CBCTscan kan een antwoord bieden op de meeste beperkingen van conventionele radiografie en waardevolle informatie leveren om diagnoses te stellen, de situatie te begrijpen, een behandelp-lan te ontwikkelen en geïnformeerde klinische beslissingen te nemen die de uitkomst beïnv-loeden op manieren die voorspelbaar en aantoon-baar zijn (Cohenca et al. 2017).

4

verstoord en kunnen zenuwimpulsen door elektrische of thermische stimuli verstoord zijn.

Anderzijds mag er ook niet vanuit gegaan worden dat tanden die reageren bij het initiële onderzoek ge-zond zijn en moet dit regelmatig opnieuw geëvalu-eerd worden bij vervolgafspraken.

Bij het spoedeisende bezoek dienen letsels van de zachte weefsels en/of van de lippen gespoeld worden met ste-riel water en strak gehecht worden indien noodzakelijk. Het optimaal terugplaatsen van de geëxtrudeerde tand, zowel op het vlak van sluiting als op esthetisch vlak is van het grootste belang en moet uitgevoerd worden binnen de eerste uren na het traumatisch tandletsel. Dit zal de heling van het parodontale ligament, en bij on-volgroeide tanden ook mogelijke revascularisatie van de pulpa en de verdere ontwikkeling van de wortel be-spoedigen. Bij laattijdige behandeling kan de vorming van een bloedklonter in de tandholte de terugplaatsing van de tand in zijn oorspronkelijke positie belemmeren. Vroegtijdige doorverwijzing naar een endodontist en een correcte initiële verzorging kunnen een belangrij-ke rol spelen voor de instandhouding en het uitzicht op lange termijn van de getraumatiseerde tand.

Een flexibele spalk na de terugplaatsing bespoedigt de genezing van de pulpa en het parodontale liga-ment. Een NiTi 0.4mm orthodontische draad kan vastgehecht worden met flowable composiet op het buccale vlak van tanden met letsels en de omliggen-de tanden. De spalk dient beweging van de getrau-matiseerde tanden toe te laten en mag geen geheu-gen hebben. De tijdsperiode voor de spalk is 4 weken (KNMT- PraktijkrichtlijnTandletsel 2010).

Na de spoedeisende behandeling van de patiënt zijn de behandelingsopties afhankelijk van de wortel en van de vorming van de apex. Bij onvolgroeide geëx-trudeerde tanden met open apex (>1mm) of in geval-len waarin men meent dat de patiënt regelmatig langs kan komen, worden nauwgezette klinische en radio-logische opvolgafspraken aanbevolen (2 weken, 4 weken, 3 maanden, 6 maanden en jaarlijks geduren-de 2 jaren, KNMT-PraktijkrichtlijnTandletsel 2010). Obliteratie van het pulpakanaal is het gebruikelijke eindresultaat van succesvolle revasularisatie van tan-den met open apices. Bij geval van aantasting van de wortel en tekenen van necrose moet er een endodon-tische behandeling uitgevoerd worden om te vermij-den dat er ontstekingsresorptie optreedt.

Voor permanent geëxtrudeerde tanden met gesloten apices is de kans op revascularisatie zeer beperkt, wat meestal leidt tot een gedevitaliseerde pulpa (Lee et al. 2003). Wanneer er minimum twee tekenen en symp-tomen zijn van necrose van de pulpa dient een endo-dontische behandeling opgestart te worden.

GEVOELIGHEIDSTESTENvals-negatieve resultaten bij het eerste onder-zoek komen vaak voor. Het kan tot 9 maanden duren tot de normale bloedsomloop naar de cor-onale pulpa hersteld wordt (Gazelius et al 1988)

5

In juni 2017 werd een 11-jarige jongen geraakt door de spiegel van een bus op de terugweg van school. De jongen werd onmiddellijk overgebracht naar het zie-kenhuis waar hij de eerste hulp toegediend kreeg en medische onderzoeken onderging. Helaas werden de tanden niet correct teruggeplaatst, maar hij werd doorverwezen naar onze kliniek voor evaluatie en een behandelplan één dag na het letsel. (Fig.1 & Tabel 1)

Tabel: Klinisch schema 24 uren na het trauma. In het geel – pathologische tekenen. BNL – Binnen normale limieten

13 12 11 21 22 23

Mucosa Intrusie Papilla scheur Bloeding van de sulcus + + Mobiliteit (classificatie van Miller) 1 1 1 2 2 1Percussie BNL BNL BNL + + BNLPalpatie BNL BNL BNL + + BNLKoude BNL BNL BNL — — BNL

Verplaatsing tand Extrusie Palatale afwijking Tandschade (Fracturen/scheurtjes) Geen Geen Geen Geen Geen Geen

Figuur 1: De bevindingen bij het eerste bezoek, Zwelling en een scheur van de bovenlip. Verplaatsing van tanden #21 en #22 (extrsuie en palatinale deviatie van de kroon) en een scheur in de interdentale papilla. CBCT onderzoek laat het volgende zien: fenestratie in de buccale bot, onvolledige herplaatsing van de tanden door het aanwezige bloedkloner in de tandholte. Geen breuklijn zichtbaar in de tanden of in het alveolare bot.

LAATTIJDIGE BEHANDELINGDe vorming van een bloedklonter in de tandholte kan de terugplaatsing van de tand in zijn oor-spronkelijke positie belemmeren. Vroegtijdige doorverwijzing naar een endodontist en een cor-recte initiële verzorging kunnen een belangrijke rol spelen voor de instandhouding en het uit-zicht op lange termijn van de getraumatiseerde tand.

6

De tanden werden niet onmiddellijk teruggeplaatst, waardoor een bloedklonter gevormd werd apicaal bij #21, en #22 in de tandholte. Dit verstoort meestal de volledige terugplaatsing van de tanden in hun tand-holte. Nadat de plaats van het letsel schoongemaakt werd met steriel water en gaas, werden twee behan-delopties overwogen:a) Terugplaatsing van #21,22 in hun holte tot aan de bloedklonter. b) Opzettelijke herplaatsing van de #21,22 met ver-wijdering van de bloedklonter uit de holten en terug-plaatsing van de tanden in de correcte positie. Aangezien de aanwezige extrusie slechts mild was, besloten we de tanden te verplaatsen en ze met vin-gerkracht zo apicaal als mogelijk terug te plaatsen in hun tandholte. Vervolgens werden de tanden ge-stabiliseerd en gespalkt met een semi-rigide spalk van 0,04mm NiTi-draad gedurende weken (KN-MT-PraktijkrichtlijnTandletsel 2010).

Instructies voor de patiënt:• Zacht dieet • Tanden poetsen met een zachte tandenborstel na elke maaltijd• Mondwater met chloorhexidine (0,12%) tweemaal per dag gedurende 7 dagen.• Vervolgonderzoek na 4 weken, 6 maanden en 1 jaar.

De spalk moet tenminste 2mm van de vrije gingi-vale weefsels geplaatst worden om de vorming van tandplak en indringing van bacteriën in het parodontale ligament te voorkomen

Bij volledig volgroeide tanden leidt extrusieve luxa-tie tot necrose van de pulpa in 98% van de gevallen, terwijl resorptie kan optreden in 11% van de geval-len (Dumscha 1995). In dit geval waren #21,22 vol-ledig volgroeid en 4 weken later hadden ze 3 tekenen van necrose (gevoelig voor percussie, koudetest ne-gatief, verbreding van PDL). Om wortelresorptie te vermijden werden endodontische behandelingen in-gepland voor de tanden. #21,22 werden beiden endodontisch(fig. 2C) behandeld in één afspraak onder een rubberdam en opgevolgd bij een vervolgafspraak op 6 maanden na de behandeling.

Bij de controle op 6 maanden was de patiënt asymp-tomatisch. De verplaatste tanden waren vanzelf op de juiste plaats gekomen en de kruisbeet was vanzelf hersteld. Er waren geen klachten meer met percussie of palpatie. Radiografisch was de verbreding van de PDL opgelost(fig. 2D)

21 22

Mucosa HealingMobility (Miller’s class) 1 1Percussion + +Palpation BNL BNLCold — —

Intra-oraal onderzoek:4 weken na de trauma

Tabel 2: Klinisch schema weken na het trauma.In het geel vaak voorkomende pathologische tekenen. In het groen verbeterde klinische tekenen. BNL – Binnen normale limieten

7

Op basis van de gedetailleerde klinische casus kan geconcludeerd worden dat een extrusieve luxatie van de permanente jonge tanden onmiddellijke te-rugplaatsing in de oorspronkelijke positie en een flexibele spalk vereist. Hoewel het luxatieletsel ini-tieel het esthetisch uitzicht en de functie van de pa-tiënt kan verminderen, kunnen een goede controle en opvolging door een endodontist resulteren in een goede prognose met beperkte complicaties.

Verwijzingen: Cohenca N, Silberman A. Contemporary imaging for the diagno-sis and treatment of traumatic dental injuries: A review. Dent Traumatol. 2017; 33:321-328.

Lauridsen E, Gerds T, Andreasen JO. Alveolar process fractures in the permanent dentition. Part 2. The risk of healing compli-cations in teeth involved in an alveolar process fracture. Dent Traumatol. 2016; 32:128-139.

Gazelius B, Olgart L, Edwall B: Restored vitality in luxated teeth assessed by laser Doppler flowmeter. Endod Dent Traumatol. 1988;4:265.

KNMT-PraktijkrichtlijnTandletsel 2010.

Lee R, Barrett EJ, Kenny DJ. Clinical outcomes for permanent incisor luxation injuries I pediatric population. II. Extrusions. Dent Traumatol. 2003; 19:274-279

Dumscha TC. Luxation injuries, Dent Clin N Am 1995;39(1):79-91.

Figuur 2: een semi-rigide spalk is geplaatst tijdens de intake afsprak (A). Met de juiste genezing van de zacht en harde weefsel (B) kan de wortelkanaalbehandeling (C) 4 weken na de trauma uitgevoerd worden. Door vertraagd herplaatsing van de tanden is een kruisbeet ontstaan. 6 maanden later (D) was geen pathologie meer zichtbaar en de kruisbeet was ook vanzelf hersteld.

8

Cervicale Resorptie:De Stille Vijand AanpakkenExterne Cervicale Invasieve Resorptie (ECIR) is een pathologisch proces dat start in het parodontium en dat de uitwendige oppervlakken van het coronale der-de van de tand aantast. Het breidt intern uit tot aan de predentinelaag maar dringt de pulparuim-te niet binnen. In de plaats daarvan breidt het zich apicaal uit, waardoor de predentinelaag blootgesteld wordt aan uitwendige irriteren-de stoffen. De etiologie ervan is nog onbekend. Veel factoren werden geassocieerd met ECIR, zoals trauma, orthodontische verplaatsing, dento-alveolaire of orthognathische chirurgie, parodontale behandeling, vitamine D-gebrek en/of procedures om de tanden te bleken (Pa-tel et al. 2009). Het is even belangrijk als moeilijk om een vroegtijdige diagnose te stellen omdat dit eenvoudig gemist kan worden of verward met röntgen burnout/

artefacten. Wanneer de ziekte zich ontwikkelt wor-den de karakteristieke radiologische en klini-sche eigenschappen duidelijker, zoals behoud van de predentinelaag rond het wortelkanaal, vitale pulpa en roze verkleuring van de kroon

die eenvoudig omgekeerd kan worden met een intraligamentaire anesthesie. De prognose van de behandeling is afhankelijk van de plaats en omvang

van het tanddefect (Heithersay 2004, Patel et al. 2018) en de vaardigheid van de clinicus om het resorptieve weefsel grondig te identificeren en verwijderen en de tand correct te herstellen (Patel et al. 2009).

De klinische toegang tot het resorptieve letsel kan chi-rurgisch of niet-chirurgisch gebeuren of met een com-binatie van beiden, afhankelijk van de plaats en om-vang van de verbinding tussen het letsel en het parodontale ligament (PDL). Het gebruik van de klinische microscoop met een correcte vergroting en verlichting, micro-instrumenten, trichloorazijnzuur (TCA) en preoperatieve 3D beelden (CBCT) zijn essentieel om voorspelba-re resultaten te kunnen leveren.

Figuur1-A: Radiologische 2D classificatie door Heithersay. (Heithersay. Endodontic Topics 2004)

Tasos KoursoumisTasos RetsasTandarts-EndodontoloogTandarts-Endodontoloog

9

Een 37-jarige mannelijke patiënt werd doorverwezen voor diagnostiek en een behandelplan voor tand 46. Zijn behandelende tandarts merkte een vreemde radio-lucentie op aan de tand bij een radiografisch routine-onderzoek (Fig2-A). Door de normale respons van de tand bij de gevoeligheidstest en het gebrek aan symp-tomen of klachten bij de patiënt, werd besloten tot een follow-up na 6 maanden. De patiënt kwam na 3 maanden terug bij de tandarts met klachten van irritatie van de tand die weggingen en weer terugkwamen. De gevoeligheidstesten waren nog steeds normaal, maar bij radiografische controle kon een duidelijke uitbreiding van de grootte van het defect waargenomen worden (Fig2-B). De patiënt werd onmiddellijk naar mij doorverwezen en de diagnose van een ECIR van Klasse II (Heithersay 2004) met vita-le pulpa en normale periapicale anatomie werd gesteld. Er werd een CBCT-scan voorgeschreven om de om-vang van het resorptie-effect te visualiseren en meten, om de verbinding met het parodontale ligament te loka-

Tabel 1-B: Radiologische 3D classificatie door Patel. (Patel et al. International Endodontic Journal 2018)

Hoogte Verspreiding omvang Nabijheid van het wortelkanaal

1. Op cement-glazuurverbindingsniveau A: <= 90° Letsel beperkt tot de dentineof coronaal tot de botcrista (supracristaal)

2. Strekt zich uit tot aan het coronale derde B: >90° tot <= 180° Waarschijnlijk ookvan de tand en apicaal tot de botcrista betrokkenheid van de pulpa(subcristaal)

3. Strekt zich uit tot het midden-derde van de tand C: >180° tot <=270°

4. Strekt zich uit tot het apicale derde van de wortel D: >270°

Klinische casus I: Niet-chirurgische toegangliseren en om de beste chirurgische of niet-chirurgische toegang te bepalen (Fig2-C). Op basis van deze scan werd een 3-D classificatie van 3Bd (Patel et al. 2018) ge-geven en werd een niet-chirurgische aanpak in combi-natie met endodontische behandeling aangeboden aan de patiënt, met een gunstige prognose. Gedurende de behandeling (Fig2-D), trad er ernsti-ge bloeding op uit het distale deel van de pulpakamer, waar het resorptiedefect zich bevond. De toepassing van trichloorazijnzuur (TCA) in het resorptieve weefsel verbeterde het zicht en de toegang met instrumenten, terwijl preoperatieve 3D-analyse bijdroeg aan een effi-ciëntere en minder invasieve behandeling (Fig2-E). De tand werd opgebouwd met glasvezelstift en de kuspen werden verlaagd en bedekt met composiet (Fig2-F). Ondanks het agressieve ziekteprofiel, heeft de behan-deling in dit stadium een goede prognose. Desondanks zullen we van nabij opvolgen (na 6, 12 maanden en 5 jaar) om de nood aan verdere microchirurgische aan-pak uit te sluiten.

10

Een 48-jarige vrouwelijke patiënte werd doorverwe-zen voor diagnostiek en een behandelplan van tand 11. Ze gaf aan vroeger een trauma-ongeval gehad te heb-ben aan haar bovenste voortanden, gevolgd door or-thodontische behandeling enkele jaren later. De initiële symptomen waren hypergevoeligheid voor koude en-kele maanden eerder. De hardnekkigheid van de symp-tomen zorgde ervoor dat de patiënte haar tandarts be-zocht en de diepte van het tandletsel met parodontale en endodontische tekenen en symptomen, zoals bloedende sulcus, gevoeligheid met koud, palpatie en percussiepijn en licht roze verkleuring in de kroon, rechtvaardigen de doorverwijzing. Een CBCT (Fig3B) liet ons toe om de omvang van het resorptiedefect te visualiseren en meten en om deze te klasseren als ECIR in 2Ap (3D classificatie van Patel – Tabel 1). Een uitgebreide parodontale verbinding en de coronale locatie zorgden ervoor dat een combinatie van chirurgische correctie van het resorptiedefect, onmid-dellijk gevolgd door niet-chirurgische wortelkanaalbe-handeling, de aangewezen behandelmethode was. Een CBCT geleide, behoudende 3 papilla enveloppe flap werd uitgevoerd om te zorgen voor een goede mi-crochirurgische toegang met een laag stressniveau voor het zachte weefsel. Een lekkende oude vulling bovenaan een uitgebreide cirkelvormige resorptieve holte met gra-nulatieweefsel werd duidelijk geïdentificeerd (Fig3C), en grondig schoongemaakt met een manuele curettage en verfijnd op lage snelheid met ronde carbide boren

Figuur 2 – Röntgenstralen voor de behandeling (A en B), waarvan de verwijzende tandarts zo vriendelijk was om deze te delen waarop we de snelle evolutie (3 maanden) van het resorptiedefect duidelijk kunnen zien. De driedimensionale omvang van het defect (C). Klinische foto’s, die de niet-traumatische isolatie van de tand duidelijk laten zien (D), overvloedig bloeden uit het resorptiedefect en visuele toegang na TCA-toepassing en kuspvermindering. Definitieve röntgenfoto (E) en klinische foto na occlusale aanpassingen (F).

Klinische casus II: Gecombineerde chirurgischeen niet-chirurgische toegang

11

Figuur 3 – Röntgenstralen voorafgaand aan de behandeling en klinische foto (A). Driedimensionale omvang van het defect (B). Klinische foto’s waarop de chirurgische vervanging van de oude infra-gingivale vulling (C) en correctie van het tanddefect (D) duidelijk zichtbaar zijn, Niet-chirurgische toegang (E) en inspectie van de vulling (F) en röntgenstralen na de behandeling en klinische foto (G-I).

met lange nek (LN) onder microscopische vergroting. Door een gunstige chirurgische toegang en uitsteken-de hemostase werd het tanddefect gecorrigeerd met flo-wable composiethars (Fig3D). De flap werd geherposi-

tioneerd in de oorspronkelijke positie, gecomprimeerd en gehecht met 6-0 blauwe polypropyleen hechtdraad (Fig G&I). Hierna werd onmiddellijk een rubberdam geplaatst en een niet-chirurgische wortelkanaaltoegang werd uitgevoerd door het palatinale oppervlak. Het ge-bruik van een microscoop was van essentieel belang om een bypass te vormen voor het teveel aan harsmateriaal naast de tandherstelling (Fig3E) en om het aangetaste gebied na de wortelkanaalvulling (Fig3F) te onderzoe-ken en inwendig te verfijnen. Deze laatste werd apicaal gepositioneerd omwille van de tandherstelling om het risico op coronale lekkage te verminderen (Fig3H).Na 3 dagen kwam de patiënt terug voor verwijdering van de hechtingen. Ze rapporteerde geen postoperatie-ve pijn en het zachte weefsel heelde uitstekend zonder terugtrekking van het tandvlees. Omwille van de aanzienlijke reistijd en –afstand, werd aan de patiënt gevraagd om haar eigen tandarts te raad-plegen voor het verdere genezingsproces. Een kort tele-fonisch contact vond plaats 1 maand na de behandeling. De patiënt rapporteerde geen symptomen en geen te-kenen van terugtrekking van het tandvlees. Hoewel er een uitstekende prognose is voor deze casus, kijken we ernaar uit om radiografische updates te ontvangen van haar tandarts.

Verwijzingen: Heithersay GS. Invasive cervical resorption. Endodontic Topics 2004, 7, 73–92

Patel S, Kanagasingam S, Pitt Ford T. External cervical resorpti-on: a review. J Endod. 2009;35(5):616-25

Patel S, Foschi F, Mannocci F, Patel K. External cervical re-sorption: a three-dimensional classification. Int Endod J. 2018 Feb;51(2):206-214

12

ContactgegevensVerwijspraktijk Belgisch ParkStevinstraat 176-1782587 ET ‘s-GravenhageTelefoonnummer: 070-7670080E-mail: info@vpbp.nl

Routebeschrijving

Team Belgisch ParkAmir Feiz Barazandeh | Tandarts-Endodontoloog | Implantoloog i.o.Ricardo Macedo | Tandarts-Endodontoloog Nestor Tzimpoulas | Tandarts-EndodontoloogTasos Koursoumis | Tandarts-EndodontoloogTasos Restas | Tandarts-EndodontoloogDimitri Sokos | Tandarts-ParodontoloogAzin Parsa | Orale Radioloog

OpeningstijdenMaandag 08:00 tot 18:00 uurDinsdag: 08:00 tot 18:00 uurWoensdag 08:00 tot 18:00 uur

Donderdag 08:00 tot 18:00 uurVrijdag 08:00 tot 18:00 uurZaterdag 08:00 tot 18:00 uur