Clinical Validity of a Negative Clinical Validity of a Negative Computed Tomography Scan in Computed Tomography Scan in

Patients With Suspected Patients With Suspected Pulmonary Embolism Pulmonary Embolism

A Systematic ReviewA Systematic Review

JAMA 2005

Quiroz R et al

Minet Clémence

DESC Réanimation médicale

CHU Grenoble

IntroductionIntroduction

Le scanner thoracique tend à devenir le 1° examen dans la recherche d’une embolie pulmonaire (EP).

Limitation du scanner spiralé simple: manque de sensibilité pour EP périphériques.

ObjectifsObjectifs

Démontrer que le scanner thoracique spiralé est suffisant pour éliminer le diagnostic d’EP.

Nécessité de tests supplémentaires si scanner négatif?

Possibilité de ne pas anticoaguler patients suspects d’EP avec scanner négatif.

Méthodes Méthodes

Méta-analyse.Etudes publiées en anglais Entre janvier 1990 et mai 2004

Méthodes Méthodes

Score de qualité des études:– Journal – Mode prospectif– Description de imagerie réalisée– Description claire critères inclusion/exclusion– Modalités du suivi– Description récurrences thromboemboliques et

mortalité– Nb de patients

Méthodes Méthodes

Critères d’inclusion:

– Suivi clinique approprié– Suivi > ou = 3 mois– Population étudiée > 30 patients– Scanner thoracique réalisé chez tous patients

inclus.

Méthodes Méthodes

Critères d’exclusion:

– Utilisation Ddimères pour trier patients– Suivi ou rapport des évènements thrombo-

emboliques absent/inapproprié– Score de qualité de étude < 5– Revue de littérature ou éditorial

Méthodes Méthodes 15 études 3500 patients inclus d’octobre 1994 à avril 2002. Suivi de 3 à 12 mois. 3 modalités scanner:

– 12 spiralés simples, 2 spiralés multi-barrettes, 1 à électron.

153 scanners non diagnostiques,199 perdus de vue.

Randomisation études par test chi 2.

AnalyseAnalyse Calcul du rapport de vraisemblance négatif (NLR)

et valeur prédictive négative (VPN) d’un évènement thromboembolique après un scanner thoracique négatif pour EP.

NLR estime ds quelle mesure une maladie chez un patient est moins plausible après 1 résultat de test négatif.

NLR : relation entre la probabilité d’1 test négatif chez les malades et non-malades.

NLR= (1- Se)/ Sp <1 Un test diagnostique est plus informatif si NLR est

plus proche de 0.

AnalyseAnalyse

Pour calcul du NLR, inclusion des EvTE confirmés par un test d’imagerie pendant le suivi clinique de 3 mois.

Prévalence EP prise comme proba pré test.Proba post test = proba pré test x NLR.Méta-régression pour:

– Modalité scanner– Autres imageries ajoutées au scanner – Temps de suivi .

RésultatsRésultats

RésultatsRésultats

36 EP et 6 TVP à 3,4,6 ou 12 mois15 morts attribuables à EP (autopsie,certif

décès)Après scanner négatif pour suspicion EP:

– NLR d’1 évènement thromboembolique: 0,07– VPN de ne pas avoir d’évènement

thromboembolique : 99,1%

RésultatsRésultats

NLR de mortalité attribuable à EP: 0,01

VPN de mortalité attribuable à EP : 99,4%. RR d’EP ou TVP si tests ajoutés au scanner:

0,51.Pas significativement diminué (p=0,11) RR d’EP ou TVP avec scanner simple/ multi :

1,66.Pas significativement augmenté (p=0,5). RR d’EP ou TVP ds études suivi>3 mois: 1,05.Pas

significativement augmenté (p=0,11).

RésultatsRésultats

Pas de preuves de la domination d’une étude par rapport aux autres.

DiscussionDiscussionVPN d’un EvTE dans notre étude est :

– comparable à celle de l’angiographie (98,4% et 100%)

– Meilleure que celle d’une scinti avec probabilité nulle ou faible (76 à 88%).

Scanner spiralé simple peut omettre embols périphériques ds 30% cas mais faible incidence des EvTE pendant suivi.

DiscussionDiscussionImagerie supplémentaire nécessaire?

– si TDM seul: NLR et VPN– proba post test liée à prévalence d’EP or

prévalence différente selon que les populations sont à faible ou haut risque d’EP.

Suivi de 3 mois trop court?– 50% récurrences EvTE interviennent ds la

semaine suivant le dg d’EP.

DiscussionDiscussion

Evènements thromboemboliques dus à embols passés inaperçus ou à embols de novo? – VPN sous-estimée si pop avec comorbidités qui

augmentent le risque d’EP de novo. Pop pas forcément représentative: insuffisants

rénaux, femme enceintes…non pris en compte.

Etude prospective/rétrospective? – Biais de sélection : perdus de vue / échantillonnage

Toutes études non prises en compte (anglais).

DiscussionDiscussion

Méta-régression et analyse d’influence: pas d’hétérogénéité significative.

ConclusionsConclusions

Validité scanner thoracique identique à l’angiographie pour éliminer EP.

Pas nécessité d’examens complémentaires si scanner négatif.

Possibilité de ne pas anticoaguler patients avec scanner négatif.

Permettra une diminution de irradiation et des procédures invasives.