Date post: | 04-Apr-2015 |
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CN008
Spécificités de la chirurgie carcinologique du patient âgé
Dr. Jean-Luc VERHAEGHEChirurgien
CAV de Nancy
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Cancer 2011 → incidence
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Cancer 2011 → mortalité
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Incidence et mortalité
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Les 365 000 nouveaux cancers en 2011
Prostate 71 000 Poumon 27 500 Colon rectum 21 500
Sein 53 000 Colon rectum 19 000 Poumon 12 000
207 000 158 500
116 965 nouveaux cancers 75 ans
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Survie relative à 1 et 5 ans
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
En 2010 : 733 000 patients hospitalisés pour prise en charge de leur cancer
213 601 relèvent de l’oncogériatrie ( > 75 ans)
Mesure 38 : mieux adapter les modes de prises en chargeet les traitements aux spécificités des personnes agées
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Part d’activité cancéro. / MCO
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
CHIRURGIE CANCEROLOGIQUE
Indication : Curative : composante de « 60% » des stratégies Palliative : « immédiatement et durablement efficace » d’urgence
Finalité Indicateurs d’évaluation
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Séjours chirurgie cancéro.
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Objectifs oncoger. + chirurgie
CONTROLE TUMORAL : T N M ESPERANCE DE VIE POTENTIELLE
INDIVIDUELLE DIGNITE et ESTIME DE SOI INDEPENDANCE DOULEUR
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
INDICATEURS d’EVALUATION
MORTALITE à J30 MORBIDITE : Accident neurologique, arrêt
cardiaque, maladie thromboembolique, nécessité d’assistance respiratoire, Insuffisance rénale chronique, infection, saignement, accident iatrogène
Qualité de vie Réhospitalisation,Durée de séjour, cout,
indépendance, bien être mental, degré de satisfaction
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
« Guides » de sélection :
Scores pré opératoires ASA : 1 à 5 + urgence…
subjectivité du praticien EAGLE – LEE : centré sur
l’état cardiaque
« fragilité » :statut anglo saxons de …FRAILITY* = mesure des réserves physiologiques Perte de poids Force de préhension Fatigabilité Résistance à l’effort Niveau d’activité Vitesse de marche
Role pronostic du sepsis sur la mortalité :38,4 % 85 ans
*MAKARY MA J.Am.Coll.Surg.2010 johns hopkins hospital
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
illustrations de la chirurgie dans la stratégie:
……….A partir de quelques localisations Cancer du sein
Cancer de l’ovaire
Cancer du rectum
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Epidémiologie du cancer du sein :
53 000 nouveaux cas par an Le cancer du sein est le plus fréquent de la femme
et son incidence augmente avec l’âge 30% chez des patientes de 70 ans et +
119/100 000 par AN entre 40 et 44 ans 232/100 000 par AN entre 70 et 74 ans
Guerin S. Hill C. Bull. Cancer 2010 Janv. 97 (1):47-54
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Cancer du sein 70 ans :
Ce n’est pas une urgence thérapeutique Obtenir une certitude diagnostique Nécessite d’en expliquer la nature : « consultation
d’annonce » Évaluer les risques :
De la patiente (comorbidités et « fragilité ») Du cancer Des traitements
Partager un plan de soins et de suivi
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Anatomo Pathologie :
Carcinome lobulaire infiltrant , mucineux et papillaire 80% sont porteurs de récepteurs hormonaux davantage de bas grade Index de prolifération plus faible 7% à 20% sur expriment HER2 15% de triples négatives
Diab SG. Elledge RM. J Natl Cancer Inst, 200,92,550-556Rouanet P. Cours de St.Paul de Vence 2009 : 429-441
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Envahissement ganglionnaire :
Ces cancers ont moins d’envahissement ganglionnaire indépendamment du grade 45% de pN + après 70 ans 57% de pN + avant 70ans p=0,05
Fisher CJ. Egan MK. Br.J.Cancer 75: 593-6
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Pronostic :
La survie spécifique est identique quelle que soit la tranche d’âge
Les décès intercurrents avec l’âge : plus d’une femme sur deux décèdera d’une autre cause que son cancer 20% pour les 70-74 ans 36% pour les 75-79 ans 53% après 80 ans
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Série de l’Institut Curie (1981-95)
1755 femmes 25% de tumeurs T3 ouT4 12% de grade 3 20% de N+ 20% de Récepteurs hormonaux négatifs
à 8ans de recul : 50% de décès par cancer 64% de survie sans récidive à 10 ans
Pierga JY. Breast 13:369-75
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Traitements chirurgicaux :
Traitement conservateur (marges)+ RT Mastectomie ( 48% vs 40%) Évaluation ganglionnaire (sentinelle) ou
curage axillaire : taux d’identification du NS
et incidence délétère du blocage ganglionnaire
Scores de risque prédictif:ASA,APACHE,POSSUM,
CGA,PACE:Preoperative Assesment of Cancer in
Elderly
Altération des fonctions cognitiveschez 15% des plus de 70 ans, qui reste trois fois plus importanteà distanceincidence des saignements périopératoires sous traitement de laCoagulationseulement 10% de CI opératoiresrisque opératoire : 0 à 0,3%
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Alternative : TAM? Mastectomie?
Cinq essais randomisés démontrent que le taux de RL est deux à quatre fois plus important pour le groupe TAM seul, mais survie globale similaire
Echappement à l’hormonothérapie seule Méta analyse Cochrane de 7 essais random.
comparant HT vs.Chir +/- HT : HT seule < chirurgie
pour le contrôle local
: HT seule si RH+ et refus ou co morbidités +++
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Traitements médicaux :
Accès plus facile à l’hormonothérapie adjuvante Recours en maladie métastatique à HT ou à
chimiothérapie orale Exclusion des essais pour des raisons
méthodologiques Valeurs de anthracyclines, manque de recul /
taxanes,anthracyclines liposomales,herceptin?
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Radiothérapie : accélérateurs linéaires d’électrons et dosimétrie scanner
La radiothérapie diminue le risque de récidive de 60% avec un bénéfice sur la survie à long terme
Classique ou hypo fractionnée : 5 études rétrospectives (5x6,5 Gy +/- boost) en décubitus dorsal ou latéral iso centrique
Partielle accélérée (en cours d’évaluation) per ou post opératoire
Clarke M Collins R Lancet 2005, 366 : 2087-106Auberdiac P. Chargari C Cancer Radiothérapie 2011
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Vécu :
Diagnostic souvent plus tardif : habitudes, conditions de vie (isolement), moindre action de dépistage
Valeur de la décision partagée mais incidence du déclin des fonctions cognitives
Essai EORTC 10850 / conservation : meilleure qualité de vie, moins de pb. fonctionnels de bras
De Haes JC Eur.J.Cancer 2003,39: 945-51
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Cancer de l’ovaire
75% sont diagnostiqués aux stades 3 et 4 ROLE pronostic d’une chirurgie « réglée » Curatif ou palliatif ? CHIMIOTHERAPIE ?
Carbo Taxol / 3 semaines Carbo taxol hebdomadaire Carbo platine
Conclusion 2012 : Une Chirurgie d’intervalle ou de clôture peut trouver une place bénéfique après amélioration de l’état général d’une tumeur en poussée évolutive que l’on soumet à une chimiothérapie première
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Cancer du rectum et oncogériatrie
87 ans , cultivatrice, veuve, perte récente de compagnon, deux enfants
Alternance diarrhée et constipation :sténose à 8 cm marge anale Adk du moyen rectum circonférentiel (antérieur) et ganglions du mésorectum
Bilan d’extension tdm +irm négatif T3 N+ MO HTA hernie appendicite OMS 0-1 55kg 1m58
…suite au souhait de ses enfants, la patiente n’a pas été informée du diagnostic de cancer…
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Annonce ,information, PPS…. « Inca »
Cs chirurgie et Cs oncogériatrie+ Cs assistante sociale et entretien patiente + famille
En conclusion : la patiente présente un vieillissement réussi avec peu de comorbidités
L’espérance de vie de la classe d’âge est de 5,7 ans (médiane) nécessité de bilan cardiaque et vasculaire
…la patiente accepte l’éventualité d’une stomie (Cs Stomathérapie)
La patiente prend 6 médicaments Simvastatine,Pariet, Aldactone,Hypertens,Hémigoxibne,Norset
Pas de malnutrition
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
Plan de Soins Radiothérapie hypo fractionnée conformationelle
(13 au 17 sept. 2010) 25 Gy T N périnée en 5 séances et 5 joursRé hospitalisation pour compensation diarrhée et adaptation ttt. Cardiaque
AG + cathéter pain buster pro péritonéal : résection recto sigmoïdienne + curage + annexectomie + anastomose colorectale + épilplooplastie + colostomie transverse (pertes sang 250 cc.) oct. 2010 résidu T de 3cm ,marge circonférentielle min. ant. de 2mm, N- 0/30 ypT3 NO …RCP …rétablissement de continuité…
CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012
en CONCLUSION :
ACCOMPAGNER ET PREPARER LA CONSULTATION CHIRURGICALE (médicaments ,comorbidités)
FACILITER L’INFORMATION du patient et de sa famille (…IDEC)
APPRECIER la FRAGILITE
ENCOURAGER ET VALORISER LA Cs d’ONCOGERIATRIE
Comment mieux adapter les modes de prise en charge chirurgicale aux spécificités
des personnes âgées ?