COGNITIVE-BEHAVIOURAL THERAPY IN THE TREATMENT OF ... 03 44.pdf · personalitate ocupă un loc...

DISCOURSE AS A FORM OF MULTICULTURALISM IN LITERATURE AND COMMUNICATION

SECTION: PSYCHOLOGY AND EDUCATION SCIENCES Arhipelag XXI Press, Tîrgu Mureș, 2015, ISBN: 978-606-8624-21-1

466

COGNITIVE-BEHAVIOURAL THERAPY IN THE TREATMENT OF NARCISSISTIC

PERSONALITY DISORDER

Cosmin Popa, PhD; Simona Szasz, PhD; Zsolt Jakab, MA; Gabriela Buicu, PhD

University of Medicine and Pharmacy, Tîrgu Mureș

Abstract: Personality disorders are dysfunctional cognitive, emotional and behavioural patterns, these

aspects being inter-conditioned to cause interrelation difficulties to various extents. The Narcissistic

Personality Disorder is especially a challenge for any psychotherapist, due to its egocentric,

manipulative and non-empathetic nature, attitudinal elements present as a constant in all such patients.

However, cognitive-behavioural psychotherapeutic intervention prove to be efficient in approaching this

personality disorder, due to the collaborative relationship the therapist develops with the patient, and

then, due to the techniques and methods specifically structured in CBT; these play a part in de-

flexibilisation of the maladaptive cognitive schemas which occur in the Narcissistic Personality Disorder.

Keywords: Cognitive-behavioral therapies, Schema Therapy, personality disorders, narcissistic

personality, early maladaptive schema.

1. Introducere:

Mitologia, mai ales în psihanaliză, a reprezentat o sursă continuă de inspirație în ceea ce

privește relația dintre diferitele sale personaje și sfera psihopatologiei. Dacă analizăm puțin

aceste influențe observăm faptul că există complexe denumite spre exemplu Oedip, Electra, dar

și o tulburare de personalitate denumită narcisistică, după mitul lui Narcis. În opera mitul lui

Narcis, poetul antic Ovidiu descrie un tânăr extrem de frumos de care se îndrăgostesc foarte

multe nimfe, și cu toate acestea Narcis le refuză pe toate. De acest comportament are parte

inclusiv Echo, o protejată a zeiței Hera, care rănită fiind din dragoste suferă în așa măsură încât

în cele din urmă moare. Datorită acestui fapt, zeița Nemesis îl pedepsește pe Narcis făcându-l să



467

se îndrăgostească de propriul chip, astfel că în momentul în care îți zărește imaginea reflectată în

apa unui izvor, se îndrăgostește de imaginea propriului chip. Suferind din dragoste față de

propria imagine se stinge în acel loc, împărtășind aceeași soartă ca și Echo. Legenda spune că

imediat după moartea sa, Narcis s-a transformat într-o floare, această floare fiind narcisa.

Ronningstam apud Winge (1967) arată faptul că mitul lui Narcis descrie în sens psihologic

iubirea patologică față de imaginea de sine, însoțită în același timp de o incapabilitate de a arăta

dragoste altor oameni (Ronningstam, 2005 ).

În ceea ce privește termenul de narcisism în psihopatologie, acesta este folosit pentru

prima oară de către psihologul francez Alfred Binet în anul 1887, care descrie în acest fel o

anumită formă de parafilie, în care subiectul își consideră propriul corp ca fiind un obiect sexual.

Havelock Ellis (1889) descrie narcisismul în relație cu mitul lui Narcis, evidențiind astfel o

tipologie a unui comportament pervers. În limba germană termenul de narcisism intră prin

intermediul criminologului Paul Näcke (1899), care face un comentariu la articolul lui Ellis

(Roudinesco & Plon, 2002). Sigmund Freud, preia de la P. Näcke (1899) termenul de narcisism,

acesta desemnând o investire a libidoului, în cadrul căruia subiectul obţine satisfacţie şi plăcere

prin substituirea unor obiecte cu propriul Eu. Acest lucru reprezintă o completare libidinală a

egoismului, în această schemă altruismul fiind exclus şi plasat pe o poziţie antagonică

narcisismului (Freud S. , 2010). Freud descrise astfel investirea narcisică, aceasta constând într-o

relaţie a persoanei narcisice cu propriul Eu, în care aceasta se iubeşte ca şi cum ar primi acesta

dragoste de la partenerul (a) ei (sa). În cadrul acestei asumpții, persoana narcisică doreşte doar să

fie iubită fără a oferii în schimb acest lucru, în fond, aceasta reprezentând sursa atracţiei şi a

seducţiei resimţită de către partener/parteneră. Mai exact, narcisismul este descris ca o atitudine

distantă, rece şi/sau indisponibilitate, combinată însă cu şarm şi provocatoare contextual, iar în

cazul femeilor este adăugată o supraestimare sexuală, care este de fapt specifică bărbaţilor. În

acest context apare ambivalenţa narcisică, această constelaţie psihologică înglobând toate cele

descrise mai sus la care se adaugă farmecul personal şi înfăţişarea fizică plăcută a narcisicului,

ceea ce îi creează partenerului/partenerei iluzia unei iubiri autentice. Însă pe acest fond

disfuncţional, în scurt timp apar îndoieli și insatisfacții ale partenerului/partenerei în cadrul

relației, mai cu seamă din cauza acestui comportament ambivalent şi enigmatic afişat de către

persoana narcisică (Freud S. , 2010). În opinia noastră, marele merit a lui Sigmund Freud în



468

definirea și clasificarea tulburărilor de personalitate, este acela că odată cu apariția psihanalizei

problematica relațiilor interpersonale deficitare în cadrul tulburărilor de personalitate începe să

capete contur.

Mergând mai departe pe ,,firul‖ istoriei psihopatologiei, observăm faptul că tulburările de

personalitate ocupă un loc aparte, mai cu seamă datorită conceptelor care plecau în secolul al

XIX-lea de la premisa prezenței unei ,,nebunii morale‖. Cu alte cuvinte, în acea epocă atât

psihiatria franceză cât şi cea britanică, diferenţiau tulburările de personalitate făcând referire la

latura amorală a acestor pacienţilor şi prin comparaţie cu populaţia generală (Enăchescu, 2007).

Prin prisma evoluţiei psihiatrei şi a psihologiei clinice tulburările de personalitate încep

să fie diferenţiate prin intermediul unor criterii de diagnostic stabilite pentru prima oară de către

Asociaţia Psihiatrică Americană (APA), care prin intermediul primului Manual de Diagnostic şi

Statistică a Tulburărilor Mentale denumit DSM-I (1952), introduce criterii categoriale care

facilitează diagnosticarea tulburărilor de personalitate. De-a lungul timpului, criteriile de

diagnostic s-au modificat în privinţa diagnosticării tulburărilor de personalitate, în mare parte şi

sub influenţa studiilor clinice care au infirmat sau validat anumite diagnostice, dar şi datorită

influenţei factorilor culturali. În prezent, cea de a cincea ediţie a Manualului deDiagnostic şi

Statistică a Tulburărilor Mentale DSM-5, include atât o încadrare diagnostică din perspectiva

categorială, cât şi una, alternativă este adevărat, dimensională (Paris, 2015).

2. Criteriile de diagnostic:

Conform Manualului deDiagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale DSM-5, tulburarea

de personalitate narcisică este caracterizată din punct de vedere dimensional de o stimă de sine

oscilantă și vulnerabilitate, cu diferite strategii de autoreglare regăsite prin diferitele trebuințe și

nevoi de atenție/aprobare, toate însoțite de sentimente de grandoare manifeste sau latente.

Criteriul A. Diagnosticul dimensional de tulburare de personalitate narcisică se poate stabili

atunci când există o depreciere moderată sau severă în funcționalitatea personală, manifestată

prin dificultăți caracteristice în cel puțin două sau mai multe dintre următoarele domenii:

1. Identitatea: raportarea excesivă la ceilalți cu scopul de a se autodefini pe sine, și de a se

autoregla astfel din punct de vedere personal. Autoevaluare exagerată însoțită de



469

fluctuații emoționale în cadrul stimei de sine, autoevaluarea propriei persoane fiind la

extreme, adică când amplificată, când scăzută sau ezitantă.

2. Autodirecția: Stabilirea unor scopuri în baza obținerii aprobării celorlalți. Standarde

personale nejustificat de ridicate, pentru a se percepe ca fiind excepțional, sau dimpotrivă

prea scăzute bazate pe un privilegiu ce-i revine din acest punct de vedere. De cele mai

multe ori aceste scopuri sunt conștientizate.

3. Empatia: abilitatea de a recunoaște sau de a se identifica cu sentimentele și nevoile pe

care le au ceilalți. Este excesiv de adaptat la reacțiile altora, dar numai dacă acest lucru

implică o anumită relevanță pentru sine (există un anumit interes). Prezintă o

supraestimare/subestimare a efectului personal pe care îl are asupra celorlalți.

4. Intimitate: Relațiile interpersonale sunt superficiale și implicarea în acestea este doar

conjuncturală cu scopul de a-i crește stima de sine. Nu există reciprocitate în relații, sau o

implicare autentică, interesul pentru relațiile interpersonale fiind redus doar la nevoia de

câștig personal.

Criteriul B. Trăsături de personalitate patologice:

1. Grandoare (un aspect al Antagonismului): Sentimente de superioritate, fie

exprimate fie ascunse, egocentrism, credința fermă în deplina superioritate a unui

anumit lucru comparativ cu altele, condescendență față de alții.

2. Căutarea atenției (un aspect al Antagonismului): Un comportament excesiv

caracterizat de încercarea de a atrage/a se afla în centru atenției celorlalți, căutarea

atragerii admirației din partea celorlalți.

Ca și strategii comportamentale specifice, poate să folosească în atingerea scopurilor propuse

manipularea și minciuna (American Psychiatric Association, 2013).

3. Intervenția psihoterapeutică cognitiv-comportamentală(TCC/CBT) în

personalitatea narcisistă:

În privința eficacității psihoterapiei rezultate optime se pot obține în tratarea tulburărilor de

personalitate: evitantă, dependentă și obsesiv-compulsivă, mai exact cele aparținând clusterului

anxios. În schimb pronosticul este rezervat atunci când tratăm pacienţii diagnosticaţi cu tulburări



470

de personalitate specifice clusterului excentric/demonstrativ: borderline, antisocială, narcisică

(Bateman & Fonagy, 2000).Din punct de vedere al terapiei cognitive tulburarea de personalitate

narcisică se caracterizează printr-o convingere bazală formulată astfel:,,sunt o persoană

superioară, deosebită, iar ceilalți trebuie să mă respecte‖. Astfel, datorită acestei credințe

pacientul începe să se evalueze prin prisma performanțelor, astfel încât să-și mențină și să-și

valideze credința bazală disfuncțională. De aceea, începe să caute compania persoanelor cu un

statut social ridicat, sau a oricărei persoane care il/o depășesc din punct de vedere al

performanțelor. În cazul personalităților narcisice, de fapt, valoarea oamenilor este dată de modul

în care aceștia îi oferă atenție și admirație, o atitudine neutră a unui prieten/prietenă putând fi

interpretată ca sfidătoare de către personalitatea narcisică. Pe acest fond, apare în cazul acestei

tulburări de personalitate o trebuință și o nevoie de a deține controlul și de a/și exercita puterea

asupra celor din jur. Din punct de vedere al proceselor cognitive, gîndirea dihotomică de tip ,,alb

și negru‖, încăpățânarea, atitudinile categorice și tranșante în comunicare, deducțiile arbitrare și

generalizările apar cu o frecvență ridicată, în același timp ceilalți fiind judecați cu intransigență și

cu foarte multă ușurință pentru erori banale. O altă asumpție constă în faptul că narcisicul

consideră că el este o excepție datorită caracterului său special, astfel că regulile, legislația, dar și

știința sunt considerate ca fiind neaplicabile în cazul său. Distorsiunea cognitivă generată de

această situație este: ,,Datorită faptului că sunt special nu o să pățesc nimic din asta‖, astfel că se

expune unor riscuri cum ar fi condusul imprudent, mâncatul compulsiv, abuzul de substanțe, sau

abuzul de sex. În concluzie pentru personalitatea narcisică imaginea este extrem de importantă

aceasta extinzându-se și asupra partenerului de viață sau al copiilor care astfel devin extensii ale

narcisismului. Cu alte cuvine, atunci când partenerul/partenera nu se ridică la standardele

personalității narcisice acesta/aceasta va fi criticat/criticată sau pedepsit/pedepsită. În sens invers,

atunci când partenera/partenerul îl depășesc din punct de vedere profesional/intelectual acesta va

fi de asemenea criticat, chinuit sau pedepsit (Beck, Freeman, & Davis, 2011).

Intervenția terapeutică propriu-zisă în tulburarea de personalitate narcisică implică din

partea terapeutului o abordare diferită comparativ cu tratarea tulburărilor de Axa-I, iar uneori

chiar diferită de intervenția din cadrul altor tulburări de personalitate. Spre exemplu dacă în cazul

depresiei/anxietății scopul psihoterapiei cognitiv-comportamentale standard este să-l ajute pe

pacient să se simtă mai bine după fiecare ședință (Zinbarg, Uliaszek, & Adler, 2008),



471

comparativ, în tratamentul tulburării de personalitate narcisică terapeutul trebuie să mențină

pacientul conectat la suferința sa, în așa măsură încât acesta să nu abandoneze psihoterapia și în

același timp să devină conștient de sursa și manifestarea suferinței sale. Asta nu înseamnă că

obiectivul general nu este cel de a ajuta pacientul în a dobândi o stare de bine, ci mai degrabă, de

a încerca prin intermediul pârghiilor de influență menținerea unei motivații ridicată în a continua

ședințele iar implicit în a declanșa procesul de schimbare. În terapie pacientul cu o personalitate

narcisică este motivat de două lucruri majore: primul este relația cu terapeutul iar cel de-al doilea

este teama de consecințele nefaste ce pot rezulta din relațiile defectuoase cu ceilalți (Young,

Klosko, & Weishaar, 2015).

Modificările schemelor cognitive dezadaptative reprezintă obiectivul principal al terapiei

cognitiv-comportamentale în cadrul tulburării de personalitate narcisică. Astfel, pacientul este

confruntat empatic cu propriile sale scheme disfucționale, pe alocuri, fiind nevoie de intervenții

aparținând celui ,,de-al treilea val‖ al TCC, unde tehnicile standard sunt combinate cu tehnici

expirențiale, din terapia gestalt sau din psihanaliză. Această abordare este necesară datorită

complexității și dificutății de a trata acest tip de pacienți, dar și datorită caracterului timpuriu al

formării acestor scheme disfuncționale (Holdevici, 2009).

Psihanaliștii au descris tratamentul tulburării de personalitate narcisică, ca fiind deosebit

de dificil cu precădere din cauza lipsei de transfer, mai cu seamă în plan afectiv, de care dă

dovadă pacientul narcisic. Sentimente ca furia, neliniștea, disconfortul, anxietatea și depresia

tranzitorie sunt emoții negative pe care acest pacient le aduce în relația cu terapeutul. Cooper

citându-l pe Kohut, explică faptul că aceste sentimente îi pot crea neplăceri terapeutului care în

primă instanță poate rămâne fără reacție în contextul unor astfel de manifestări (Cooper, 2005).

Relația terapeutică: Necesită empatie, căldură, congruenţă, dar toate acestea doar după

stabilirea unei relaţii terapeutice de bază. În cadrul primelor sedințe, este nevoie de o atitudine

neutră, non-evaluativă şi fără o exprimare afectivă intensă (spre exemplu surprindere sau mirare

generate de către evocările pacientului). De asemenea, creativitatea terapeutului ocupă un loc

important şi cu cât aceasta este mai ridicată cu atât mai mult este stimulat dialogul terapeutic.

Este important de ştiut, relaţia terapeutică cu pacientul se construieşte în timp, existând în

abordările cu pacienţii cu tulburări de personalitate anumite perioade în care relaţia terapeutică



472

poate fi deficitară. În acele momente este nevoie de răbdare şi aplicarea unor elemente specifice

refacerii relației terapeutice (Bohart & Greenberg, 2011).

Intervenția terapeutică: Încă de la primele ședințe de psihoterapie, este important ca

terapeutul să nu încerce să confrunte schemele cognitive dezadaptative, fiind de dorit să se

focalizeze pe relația care are loc aici și acum, și nu pe trecutul pacientului. Prin intermediul

interogării socratice se va încerca coroborarea evaluării clinice cu observațiile din psihoterapie,

scopul fiind identificarea organizării structurale a personalității pacientului. După cea de a zecea

ședință, pacientul poate fi confruntat cu schemele sale dezadaptative, dar doar într-o manieră

empatică și colaborativă. Prin acest lucru, se urmărește scoaterea în evidență a unor incongruențe

dintre modul său disfuncțional de gândire și ceea ce există concret în viața sa(Edwards & Arntz,

2012). Conștientizarea de către pacient a unor comportamente dezadaptative are ca efect

scăderea caracterului egosinton specific personalității narcisice (și nu numai). Aceste tehnici se

aplică progresiv, fără ca ședințele de terapie să se transforme într-o discuție în contradictoriu

(Kerenberg, 2014)

Identificarea schemelor disfuncționale și a gândurilor automate negative :Uneori

pacienţii îşi exprimă deschis conţinutul acestor scheme, alteori nu le conștientizează datorită

caracterului inconștient al acestora (aici, inconștient în sens de prelucrare inconștientă de

informații vezi (David D. , 2014) (Thimm, 2011). Un aspect important pe care terapeutul trebuie

să-l urmărească din punct de vedere cognitiv este identificarea credințelor centrale ale

pacientului, iar apoi stabilirea nivelului de adevăr, adică cât de mult crede un pacient în această

credință (Ylieff & Fontaine, 2008), spre exemplu ,,trebuie să le fiu superior tuturor celorlalți‖. În

cazul patologiei narcisice este nevoie de o abordare diferită, ritmul întrebărilor fiind mai redus,

iar pacientul este încurajat să verbalizeze conţinutul cogniţiilor sale. Este important ca pacientul

să nu se simtă intervievat, ci, din contră discuţia va pleca de la elemente generale, cum ar hobby-

urile, serviciul, familia, ştiut fiind faptul că acești pacienți se lezează narcisic și devin furioși și

necolaborativi, în momentul în care percep anumite fraze ca și intruziuni (Stone, 2006).

Stabilirea nivelului de adevăr se referă la evaluarea credinţelor și se face prin intermediul

interogării socratice şi a unei scale subiective de evaluare de genul: Pe o scală de 0 la 10 unde 0

reprezintă nu cred deloc iar 10 reprezintă este absolut adevărat, cât de mult credeţi în acest

principiu…..? De fapt, această tehnică are rolul de a stabilii conţinutul credințelor disfuncționale



473

pe de o parte, dar şi intensitatea şi puterea acestora, fapt care îl ajută ulterior pe terapeut la

inițierea procesului de dezbatere şi flexibilizarea a lor (Alford & Beck, 2011; Beck J. , 2010;

David O. D., 2012; Ellis, David, & Lynn, 2010).

Pentru exemplificare prezentăm în continuare un studiu de caz, abordat în cadrul echipei

noastre terapeutice:

I. STUDIU DE CAZ:

II. Date analitice de macro-nivel

Alex, este un tânăr de 34 de ani, care provine dintr-o familie biparentală, ambii părinţi

fiind intelectuali, mai are încă un frate el fiind mezinul familiei. O descrie pe mama sa ca fiind o

persoană distantă dar înţelegătoare. Tatăl său este caracterizat de pacient ca fiind o persoană

dominatoare, severă ,,căruia îi sărea repede ţandăra‖. Îşi aminteşte faptul că tatăl său era foarte

strict şi sever, pedepsindu-l atunci când nu-şi făcea curăţenie în cameră, ori nu avea hainele bine

aranjate în dulap. Cu fratele său a avut o relaţie foarte bună, şi în prezent înţelegându-se la fel de

bine. În copilărie şi-a petrecut o mare parte din timp cu familia în activităţi diverse care-i făceau

plăcere. Cu toate acestea, susţine că nevoile sale de afectivitate nu au fost satisfăcute în copilărie

deoarece ,,ai mei nu mă îmbrăţişau niciodată, totul era aşa…fiecare pentru el‖. A fost pasionat de

matematică, participând la diverse activităţi şi concursuri pe această temă. Apreciază educaţia

primită de la părinţi ca fiind severă, bazată totuşi pe principii morale. În timpul şcolii şi al

liceului a avut mulţi prieteni cu unii dintre ei întâlnindu-se şi în prezent. Afirmă că a fost

apreciată de profesori, mai ales de către cei care i-au predat la disciplinele ,,reale‖. Îşi aminteşte

faptul că uneori colegii de scoală, dar şi prietenii, îl invidiau pentru rezultatele obţinute la

învăţătură, astfel că se simţea de multe ori ,,inferior‖ pentru că ceilalţi copii refuzau să se joace

cu el. După terminarea liceului promovează examenul la o facultate din cadrul unei universităţi

tehnice, pe care o termină cu rezultate foarte bune. Încă din facultate îşi doreşte să obţină un post

de director. În urma finalizării studiilor, participă la un concurs pentru un post de inginer, pe care

Prezentul studiul de caz respectă formatul elaborat și recomandat de către Asociaţia Română de Terapie Comportamentală şi Cognitivă.



474

îl obţine, şi astfel este angajat în cadrul unei companii. Este mulţumit de munca pe care o face,

afirmând că ,, fac exact ceea ce îmi doresc‖.

Pacientul beneficiază de un puternic suport social, din partea familiei.

III. Date anamnestico clinice - Istoric al problemei:

Pacientul afirmă că în urmă cu doi ani şi jumătate, aflându-se la pescuit a început să simtă

un disconfort major, format dintr-o serie de simptome cum ar fi neliniştea, anxietatea, definite de

pacient ca ,,o frică foarte mare‖. Simptome fizice prezente sunt constituite din tahicardie, dureri

precordiale, parestezii, tremur, transpiraţii, ameţeli. La nivel cognitiv pacientul prezintă gânduri

automate negative care au ca şi conţinut faptul că ,,va leşina, îşi va pierde controlul sau va

murii‖. Sunt prezente mecanismele anxietăţii constând în evitare şi asigurare.

În planul personalităţii pacientul prezintă asumpţii specifice tulburării de personalitate

narcisice, astfel că afirmă ,,pentru mine este important ca cei din jur să-mi perceapă valoarea‖

sau ,,refuz să discut cu oameni care nu sunt cel puţin de nivelul meu, sau mai sus‖. Din punct de

vedere afectiv pacientul este detaşat emoţional, sfera raţională fiind predominantă în cazul său.

Relatează astfel un episod în care conducerea societăţii în care lucrează, a fost nevoită să

concedieze un număr mare de angajaţi, iar membrii consiliului de administraţie nu doreau să le

fie încredinţată această sarcină. Alex s-a oferit în schimb, fără a-i cere nimeni asta, să ducă el la

îndeplinire această sarcină. În acel moment managerul general l-a întrebat care este motivul

pentru care doreşte să facă acest lucru, iar el a răspuns: ,,scopul scuză mijloacele, bunăstarea şi

profitul companiei sunt mai importante decât concedierea a câtorva zeci de oameni‖. Se relevă

astfel lipsa empatiei pe de o parte, dar în acelaşi timp şi un fel de servilism şi o afiliere cu

,,oameni speciali‖ specifică personalităţilor narcisice. În relaţiile cu angajaţii se apreciază ca

fiind ,,extrem de exigent‖ chiar perfecţionist, astfel că este extrem de competitiv şi de înclinat

spre performanţă. În momentul în care este contrazis sau angajaţii nu respectă întocmai

indicaţiile sale, devine furios, mergând uneori până la aplicarea de sancţiuni pentru abateri

minore. Este foarte sensibil la critică şi invidios pe ceilalţi colegi mai ales dacă aceştia obţin

rezultate mai bune decât el, în acel moment devenind extrem de combativ şi competitiv, lucrând



475

inclusiv peste program fără să fie remunerat, cu scopul de a-i ajunge/întrece pe ceilalţi colegi

performanţi.

În cadrul relaţiilor romantice este manipulativ, egoist, mitoman, astfel că se foloseşte de

partenerele sale, doar în plan sexual, fără a se implica emoţional. Argumentează acest lucru prin

faptul că : ,,nu a găsit nici una până în prezent care să fie suficient de bună pentru el‖, astfel că

partenerele sale sunt schimbate la intervale scurte de timp deoarece ,,se plictiseşte rapid de ele‖.

Se poate observa astfel, o raportare cinică a pacientului la relaţiile cu partenerele sale, acestea

fiind transformate în mod simbolic din fiinţe umane în simple obiecte de care acesta are nevoie

pentru a-şi satisface anumite trebuinţe de ordin sexual, sau de a se afişa cu unele dintre ele pe

post de ,,trofeu‖. Totuşi, în momentul în care una dintre partenere l-a părăsit şi a zărit-o pe

stradă cu un partener mai înalt şi mai atletic decât el, a dezvoltat sentimente de furie şi

inferioritate intense, fiind gata să recurgă la violenţă. A fost stăpânit cu greu de către prietenii

săi, după care incidentul a fost uitat. Cu toate acestea, pacientul afirmă ,,am fost chinuit multă

vreme de această imagine, deoarece m-am simţit umilit şi inferior pentru că m-a părăsit pentru

unu care arată mai bine decât mine. Dar oricum o să-i dovedesc eu că are de ce să-i pară rău

pentru că a renunţat la mine‖.

Structura înnăscută predispozantă: În cazul pacientului, există factori înnăscuţi

predispozanţi importanţi. Se remarcă în primul rând personalitatea tatălui caracterizată de

trăsături cum ar fi: comportament intimidant/dominator, egocentrism, gândire dihotomică. În

cazul mamei se remarcă atitudine distantă şi ambivalenţă în relaţia cu proprii copii.

Factorii declanşatori actuali: Pacientul atribuie stările pe care le are, situaţiei legate de

stresul generat de programul încărcat de la serviciu, precum şi datorat despărţirii de ultima

parteneră.

Factorii de menţinere şi agravare: Prezenţa tulburării de personalitate narcisică,

relaţiile interumane defectuoase.

III. Diagnostic ateoretic (DSM-IV)

Axa- I: Tulburare de panică.

Axa-II: Tulburare de personalitate narcisică.

Axa-III: Fără probleme medicale.

Axa IV: Uşoară afectare în sfera profesională.



476

Axa V: Nivel global de funcţionare 80%.

IV.Rezultatele evaluării psihologice

Interviul clinic structurat SCID-I: Tulburare de panică.

Interviul clinic structurat SCID-II: Tulburare de personalitate narcisică.

Young Schema Questionnary YSQ- S3 – Nivel foarte ridicat al schemelor Standarde

nerealiste, Căutarea aprobării/Recunoaşterii şi al Inhibiţiei emoţionale/Eşec.

Conceptualizare după modelul cognitiv al tulburării de personalitate narcisică adaptare

după Beck, Fremman, Davis (2011).

DATE LEGATE DE COPILĂRIE

Părinţii au fost suportivi, dar l-au încurajat înspre competiţie şi performanţă fără a-i oferi suport

emoțional.

Interferențe cognitive: Există colegi care obţin rezultate mai bune ca mine.

Sunt alţi mai inteligenţi ca mine.

CREDINŢE CENTRALE

Nu sunt bun de nimic.

Trebuie să ,,ajung mare‖, pentru a le dovedii cine sunt.

ASUMPȚII

Trebuie să fi cult şi pregătit intelectual pentru a fi mai deosebit;

Sunt superior și nu oricine merită atenția mea.

În acest caz, merit un tratament special.

Ori ești cineva ori nu ești nimeni.

STRATEGII DE COPYNG



477

Caută să exploateze situaţiile în care să capteze atenţia oamenilor, încercând să-i determine să-l

admire.

Îşi manipulează partenerele şi le părăseşte în momentul în care consideră că nu îi este acordată

atenţia necesară, ori când acestea intră în competiţie cu el.

Devine agresiv verbal atunci când este ,,rănit narcisic‖ adică în momentul în care este criticat sau

contrazis.

SITUAŢIE

Se întâlnește pe stradă cu fosta iubită care este alături de un partener pe care pacientul îl

consideră ,,mai înalt și mai atletic decât el‖.

GÎND AUTOMAT NEGATIV

Sigur se simte mai bine cu el, este mai îndrăgostită, îi sunt inferior la toate capitolele.

Mă umilește.

Așa ceva este de neconceput, mie nu mi se poate întâmpla una ca asta, este groaznic.

EMOȚIE

Furie, anxietate, disconfort.

COMPORTAMENT

Devine agresiv verbal și încearcă să intre într-o dispută fizică cu iubitul fostei partenere.



478

V. Obiectivele terapeutice :

diminuarea până la dispariţie, a simptomelor specifice tulburării de panică;

scăderea nivelului de egocentrism;

creşterea nivelului de empatie.

îmbunătățirea relațiilor interumane.

VI. Planul de tratament :

După intervenția specifică tratării atacului de panică și remiterea acestuia, s-a discutat

cu pacientul conceptualizarea legată de tulburarea de personalitate narcisică, astfel că au fost

stabilite obiectivele terapeutice. Au urmat 40 de ședințe în care schemele cognitive dezadaptative

au fost confruntate, urmărindu-se două direcţii: în primul rând reducerea ritmului de declanşare a

unei scheme cognitive dezadaptative precum și flexibilizarea acesteia, iar în al doilea rând

căutarea unor strategii care să înlocuiască prezentele strategii comportamentale disfuncţionale. În

timpul şedinţelor pacientul a fost încurajat să-şi identifice și să-și confrunte propriile scheme

dezadaptative, în același timp fiind abordate prin intermediul tehnicilor expirențiale din terapia

centrată pe scheme cognitive, a modurilor De asemenea, prin intermediul acelorași tehnici au

fost confruntate modurile, iar imageria dirijată a fost folosită pentru modificarea schemelor

cognitive dezadaptative, folosindu-se regresia pentru ,,reîntoarcerea‖ pacientului la evenimente

cu caracter microtraumatic din copilăria sa. Fiindu-i validate astfel strategiile adaptative prin

recontextualizarea și validarea evenimentelor care au întărit pozitiv schemele, a fost ajutat să

înţeleagă faptul că aceste scheme au contribuit la a-i dezvolta un tip specific de gândire bazat pe

superioritate, care, a contribuit la rândul său la un tip specific de comportament. Au fost

elaborate soluţii compensatorii pentru fiecare schemă dezadaptativă în parte, constând în strategii

comportamentale şi cognitive care să fie diferite şi adaptative, faţă de strategiile adoptate

anterior. Progrese au fost înregistrate doar în sfera funcționalității zilnice a pacientului, din

păcate constelația structurală a personalității ne suferind mari modificări. Totuși s-au înregistrat



479

progrese, în sensul în care pacientul relatează faptul că ,, este puțin mai tolerant și are mai multă

răbdare cu ceilalți‖, de asemenea poate accepta în prezent situația că fosta sa parteneră este într-o

altă relație. Cu actuala sa parteneră are în prezent o relație oscilantă emoțional, dar relativ stabilă.

În concluzie, terapia cognitiv-comportamentală poate contribui la creșterea

funcționalității acestor pacienți, chiar dacă progresul este unul mai lent și necesită o abordare

diferită și mai îndelungată ca și intervenție, în timp.

BIBLIOGRAPHY:

1. Alford, B., & Beck, A. (2011). Puterea integrativă a terapiei cognitive. București: Trei.

2. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders, DSM-5. Washington: American Phychiatric Publishing.

3. Bateman, A., & Fonagy, P. (2000). Effectiveness of psychotherapeutic treatment of

personality disorder. The British Journal of Psychiatry, 177, 138-143,.

4. Beck, A., Freeman, A., & Davis, D. (2011). Terapia cognitivă a tulburărilor de

personalitate. Cluj-Napoca: ASCR.

5. Beck, J. (2010). Psihoterapie Cognitivă. Cluj-Napoca: Editura RTS.

6. Bohart, A., & Greenberg, L. (2011). Empatia în psihoterapie. București: Trei.

7. Cooper, A. (2005). Some Psychodynamics of Narcissistic Pathology. In M. Maj, H.

Akiskal, J. Mezzich, & A. Okasha, Personality Disorders (p. 328). Chichester: John

Wiley & Sons Ltd.

8. David, D. (2014). Prelucrări inconștiente de informații. București: Tritonic.

9. David, O. D. (2012). Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale. Iași: Polirom.



480

10. Edwards, D., & Arntz, A. (2012). Schema Therapy in Historical Perspective. In M. van

Vreeswijk, & J. Broersen, The Wiley-Blackwell Handbook of Schema Therapy (pp. 4-26).

Chichester: John Wiley & Sons, Ltd.

11. Ellis, A., David, D., & Lynn, S. (2010). Rational and Irrational Beliefs: A Historical and

Conceptual Perspective. In A. Ellis, D. David, & M. S. Lynn, Rational and Irrational

Beliefs (pp. pg. 3-22). New York: Oxford University Press, Inc.

12. Enăchescu, C. (2007). Tratat de psihopatologie. Iaşi: Polirom.

13. Freud, S. (2010). Introducere în psihanaliză. Bucureşti: Trei.

14. Freud, S. (2010). Psihologia Inconştientului. Bucureşti: Trei.

15. Holdevici, I. (2009). Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală. București: Trei.

16. Kerenberg, O. (2014). Tulburările grave de personalitate; Strategii psihoterapeutice.

București: Trei.

17. Paris, J. (2015). Ghidul DSM-5 pentru clinicianul inteligent. Bucureşti: Trei.

18. Ronningstam, E. (2005 ). Identifying and Understanding the Narcissistic Personality.

Oxford: Oxford University Press.

19. Roudinesco, E., & Plon, M. (2002). Dicționar de psihanaliză. București: Trei.

20. Stone, M. (2006). Personality-disordered patients : treatable and untreatable. Arlington:

American Psychiatric Publishing Inc.

21. Thimm, J. (2011). Incremental validity of maladaptive schemas over five-factor model

facets in the prediction of personality disorder symptoms. Personality & Individual

Differences, 50(6), 777-782.

22. Ylieff, M., & Fontaine, O. (2008). Ghid clinic de terapie comportamentală şi cognitivă. In

O. Fontaine, & P. Fontaine, Demers diagnostic şi analiză funcţională. Iași: Polirom.



481

23. Young, J., Klosko, J., & Weishaar, M. (2015). Terapia centrată pe scheme cognitive.

Cluj-Napoca: ASCR.

24. Zinbarg, R., Uliaszek, A., & Adler, J. (2008). The Role of Personality in Psychoterapy

for Anxiety an Depression. Journ of Personality, 76(6), 1650-1677.

Date post:	31-Aug-2019
Category:	Documents
Upload:	others
View:	2 times
Download:	0 times

COGNITIVE-BEHAVIOURAL THERAPY IN THE TREATMENT OF ... 03 44.pdf · personalitate ocupă un loc...

Documents