Colestasis Intrahepatica Del Embarazo

MD. PAMELA VELASCO JÁCOMER1 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

CASO CLÍNICO

DATOS DE FILIACIÓN

EDAD 37 años

LUGAR DE NACIMIENTO Y DE RESIDENCIA

San Gabriel

ETNIA Mestiza

LATERALIDAD Diestra

RELIGIÓN Católica

ESTADO CÍVIL Unión libre

INSTRUCCIÓN Primaria completa

OCUPACIÓN QQ DD

GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

O +

EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: SR. RODRIGO GALINDO

ANTECEDENTES

PATÓLOGICOS PERSONALES Y FAMILIARES

No refiere

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Cesárea hace 7 años

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

MENARQUIA 16 años

CICLOS MENSTRUALES Regulares (cada 30 días)

DURACIÓN 8 días

DISMENORREA Si

FLUJO Moderado

INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA 23 años

COMPAÑEROS SEXUALES # 1

INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL

No refiere

PAPTEST Último hace 7 meses (normal)

PLANIFICACIÓN FAMILIAR No

FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN

10/09/2013

GESTA

1 Parto cefalo vaginal sin complicaciones, hace 12 años

2 Parto cefalo vaginal sin complicaciones, hace 10 años

3 Cesárea sin complicaciones , hace 7 años

4 (ACTUAL)

Edad gestacional 34.3 semanas por FUMEdad gestacional 29.5 semanas por ECO Controles prenatales: # 6 Ecos: # 4 (normales)Vacunas: Si Vitaminas: SiControles odontológicos: # 2

MADURACIÓN PULMONAR COMPLETA

Infección de vías urinarias en el 3er trimestre con tratamiento (Amoxicilina)

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que hace mas o menos 3 meses presenta prurito generalizado sin causa aparente, razón por la cual acude a Hospital Básico de San Gabriel en donde prescriben medicación que no especifica.

ENFERMEDAD ACTUAL

El día 24 de Abril prurito se intensifica y se acompaña de dolor abdominal tipo cólico de leve intensidad localizado en epigastrio con irradiación a hipocondrio derecho, por lo que acude nuevamente a HBSG y permanece hospitalizada por 2 días con medicación IV.

CONSULTA EXTERNA

Paciente refiere prurito generalizadoOjos: Escleras ictéricas

TA FC FR T°

90/60 mmhg 108 x´ 24 x´ 37.1 ° C

DIAGNÓSTICO:- Embarazo de 33 semanas- Colelitiasis - Colestasis del embarazo

PATOLOGÍA OBSTÉTRICA

Paciente consiente, orientada en tiempo espacio y persona. Afebril, hidratada.

•Piel: Pálida•Ojos: Escleras ictéricas

TA FC FR

100/60 mmHg

68 x´ 24 x´

PESO TALLA

54.5 Kg 1.46 m

EXAMEN FÍSICO

• Abdomen: Gestante. Altura de fondo uterino para 34 semanas. Feto único, cefálico móvil dorso longitudinal

derecho. Movimientos fetales: Presentes. Actividad uterina: Negativa. Frecuencia cardiaca fetal: 140 lpm.

Dolor a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho.

EXAMEN FÍSICO

•Columna: Puño percusión bilateral positiva

•Región inguino genital: Genitales externos de multípara. Tacto vaginal: Cérvix posterior. OCE: Entreabierto.

Se realiza especular, se evidencia cantidad moderada de secreción verdosa amarillenta de ligero mal olor.

EXÁMENESFECHA 30/04/2014 02/05/2014

GB: 6.61 33

RBC: 4.38 25

HB: 13.6 0.88

HCTO: 40.4 2.20

PLAQ: 552

RDW-SD: 46.3

RDW-CV: 14.2

MPV: 8.8

NEUT: 64.2%

LINF: 27.4% 4.17

BIOMETRÍA HEMÁTICA

FECHA 30/04 02/05 04/05 06/05

TGP U/I 58 33 27 23

TGO U/I 45 25 24 18

BI mg/dl 0.93 0.88 0.68 0.44

BD mg/dl 3.44 2.20 1.73 1.66

BT mg/dl 4.37 3.08 2.41 2.10

CREA mg/dl 0.9 0.9

GLUCOSA mg/dl

126 74 74

LDH U/I 342 297

UREA mg/dl 33 34

FOSFATASA ALCALINA U/I

363

QUÍMICA SANGUÍNEA

FECHA 06/05

COLESTEROL HDL45 - 85 mg /dl

60

COLESTEROL LDL 60 – 180 mg /dl

177

COLESTEROL 140 – 200 mg /dl

350

TRIGLICERIDOSmg /dl

457

EXAMENES

PERFIL LIPÍDICO

EXAMENES

•Hb A 1c: 4.6 %

•TP: 12.3 seg•TTP: 31 seg

•HEPATITIS B Y C: NEGATIVO•HIV (Cualitativo): NO REACTIVO•V.D.R.L: NO REACTIVO

ELEMENTAL Y MICROSCOPICO DE ORINA• ELEMENTAL

▫Color: Ambar▫Aspecto: Transparente ▫pH: 5▫Densidad: 1020▫Urobilinógeno: -▫Bilirrubina: ++

• MICROSCOPICO▫Cel. epiteliales: 4-8 x c▫Piocitos: 1 -3 x c▫Bacterias: Escasas

EXAMEN BACTERIOLÓGICO Examen en fresco: •Células: abundantes•Piocitos: incontables•Hematies: 1-2 •Bacterias: +++

Coloración de gram•Flora de Doderlein: disminuida•Coco-bacilos gram negativos: +++•PMN: +++

ECO OBSTÉTRICO

Feto único, cefálico, dorso derechoPlacenta: Fundica. Grosor: 4 cm. Madurez: G IILiquido amniótico: Normal. ILA: 10Actividad cardiaca: Positiva. FCF: 142 lpm

ANTROPOMETRÍA FETAL: DBP: 76 mm CC: 266 mmCA: 255 mm LF: 55 mm

•Peso: 1.413 gr•Edad gestacional: 29. 5 semanas

ECO DE ABDOMEN SUPERIOR

Hígado de tamaño y forma normal.Vías biliares intrahepáticas de forma y tamaño normal, colédoco mide 3 mm.Páncreas no es visible por interposición de abundante gas.Vesícula parcialmente distendida, paredes finas, con varios litos, el mas representativo mide 16mm.Riñones y bazo normal.

DIAGNÓSTICO

• EMBARAZO DE 34.3 SEMANAS POR FUM• EMBARAZO DE 29.5 SEMANAS POR ECO• RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO

INTRAUTERINO• COLESTASIS DEL EMBARAZO• COLELITIASIS• VAGINOSIS• MADRE AÑOSA

INDICACIONES

•Dieta hipograsa•Control de signos vitales •Control de MF + AU + FCF c/4h•MFE BID y PRN •Acido ursodesoxicólico 250 mg VO c/8

horas•Loratadina 10 mg VO HS•Ranitidina 150 mg VO c /12 h•Clindamicina 100 mg 1 ovulo HS•Exámenes

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO

Williams Obstetricia, 23ª Edición Mc Graw Hill , sección 8, capitulo 50. pag. 1064

INCIDENCIA

VARÍA AMPLIAMENTE

MAYA J, QUIÑONES J, ZÚÑIGA D, Diagnóstico y manejo de la colestasis intrahepática del embarazo. ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 11, No. 1, enero-marzo 2013

INCIDENCIA

•1% a 1.5% Suecia

• 1.5% Asia

•Menos frecuente en EE UU (Población hispana)

•1/1000 a 1/10000 nacimientos

Gabbe, S; Niebyl, J; Simpson, J; OBSTETRICS NORMAL AND PROBLEM PREGNANCIES, Marbán, Cuarta edición, 2006.Cap 36. Sección VI. Pag.:1218





ROL DE LOS ESTRÓGENOS

La evidencia clínica está basada en la relación entre el curso temporal de la enfermedad y los niveles de estrógenos durante la gestación.

Germain Alfredo y Cols COLESTASIA INTRAHEPÁTICA DE EMBARAZO: UN ENIGMA EN RESOLUCIÓN Departamento de Obstetricia y Ginecología , Clínica Las Condes. Chile

ROL DE LA PROGESTERONA

La progesterona también está relacionado en el desarrollo de CIE.

Se observa incremento en los niveles plasmáticos de los metabolitos de progesterona sulfatada.


FACTOR GENÉTICO

HERENCIA

AUTOSÓMICA DOMINANTE


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Gabbe, S; Niebyl, J; Simpson, J; OBSTETRICS NORMAL AND PROBLEM PREGNANCIES, Marbán, Cuarta edición, 2006.Cap 36. Sección VI. Pag.:1218MAYA J, QUIÑONES J, ZÚÑIGA D, Diagnóstico y manejo de la colestasis intrahepática del embarazo. ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 11, No. 1, enero-marzo 2013

HALLAZGOS DE LABORATORIO

• Fosfatasa alcalina sérica• 5´-nucleotidasa• Metabolitos sulfatados de la

progesterona• Bilirrubina conjugada • Transaminasas• Colesterol y triglicéridos• Ácidos biliares séricos• Selenio• Metabolismo de carbohidratos

AUMENTAN


ÁCIDOS BILIARES

•Ácido cólico •Ácido desoxicólico •Ácido litocólico •Ácido hiodeoxicólico •Ácido quenodesoxicólico •Ácido ursodesoxicólico

HALLAZGOS DE LABORATORIO

•Metabolitos glucorónidos

•Reabsorción de vitamina K

•Protrombina•Cadmio


DISMINUYEN

HISTOLÓGICAMENTE

Las áreas centrolobulares evidencian canalículos biliares dilatados, algunos conteniendo tapones de bilis.

Ultraestructuralmente existe destrucción y atrofia de las microvellosidades en los canalículos biliares.


DIAGNÓSTICO

Presencia de prurito asociada a concentraciones elevadas de ácidos biliares

séricos totales y de aminotransferasas.


RESULTADO PERINATAL

•Nacimientos pretérmino•Riesgo de síndrome de distrés

respiratorio •Líquido amniótico meconial•Bajo peso al nacer•Sufrimiento fetal•Mayor número de nacimientos de

mortinatosBurrows RF, Clavisi O, Burrows E. Intervenciones para el tratamiento de la colestasis durante el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

•Trastornos de la piel •Hepatitis Viral•Enfermedades de la vesícula biliar •Hígado graso del embarazo •Preeclampsia•Síndrome de HELLP

Gabbe, S; Niebyl, J; Simpson, J; OBSTETRICS NORMAL AND PROBLEM PREGNANCIES, Marbán, Cuarta edición, 2006.Cap 36. Sección VI. Pag.:1218Williams Obstetricia, 23ª Edición Mc Graw Hill , sección 8, capitulo 50. pag. 1064


MANEJO


MANEJO


MECANISMO DE ACCIÓN


PRONÓSTICO MATERNO

•BUENO

•Recurrencia durante los siguientes embarazos, de 60 a 70%.

•Hay un riesgo aumentado (2.7 veces) para el desarrollo de cálculos biliares.


OBJETIVOEvaluar la efectividad y la seguridad de las intervenciones terapéuticas en mujeres con un diagnóstico clínico de colestasis del embarazo.

CRITERIOS DE SELECCIÓNEnsayos controlados aleatorios que compararon una intervención con un placebo o un tratamiento alternativo.

RESULTADOS (9 ECA con 227 mujeres)

- S-adenosilmetionina versus placebo:Resultados positivos en el prurito, sales biliares y

enzimas hepáticas.

- Ácido ursodesoxicólico versus placebo:NO se detectó una diferencia significativa en el

alivio del prurito pero si reducción en las sales biliares y enzimas hepáticas y los nacimientos de prematuros fueron menores.

RESULTADOS

- Goma de guar versus placebo:NO se observaron diferencias en el prurito,

las sales biliares o los resultados feto/neonatales.

- Carbón activado versus ningún tratamiento:

La reducción en las sales biliares fue mayor, no se observaron diferencias en el alivio del prurito.

CONCLUSIÓN

NO existen pruebas suficientes para recomendar la goma de guar, el carbón activado, S-adenosilmetionina y el Ácido ursodesoxicólico solos o en combinación.

OBJETIVO: Evaluar los efectos del ácido ursodesoxicólico sobre el prurito, los resultados de pruebas hepáticas y los resultados de los recién nacidos de mujeres con colestasis intrahepática del embarazo.

MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática de 9 ensayos publicados aleatorios y controlados (3 cegado doble) que compararon los efectos del AUDC a otros fármacos, placebo o ningún tratamiento específico (controles).

RESULTADOS:

El Ácido ursodesoxicólico se asocio con:

- Reducción de prurito- Disminución de la concentración sérica de alanina aminotransferasa y de los niveles séricos de ácidos biliares- Menos partos pretermino- Reducción de sufrimiento fetal- Menos frecuencia de Sd, de dificultad respiratoria

CONCLUSIONES:

- El acido ursodesoxicólico es eficaz para reducir el prurito y la mejora de resultados de las pruebas hepáticas en pacientes con colestasis intrahepatica del embarazo.

- Además puede beneficiar los resultados fetales.

PROPÓSITO Probar la eficacia y seguridad del ácido ursodesoxicólico en el tratamiento de pacientes con colestasis intrahepática del embarazo.

MÉTODOS En el aleatorio (doble ciego, controlado con placebo) se estudio a 20 mujeres embarazadas ya sea 450 mg / día de ácido ursodesoxicólico o placebo durante 14 días, durante el tercer trimestre del embarazo.

RESULTADOS

- Ácido ursodesoxicólico fue bien tolerado. -Mejora significativa en las puntuaciones de prurito en 2 semanas

- Los niveles séricos de aspartato aminotransferasa y ácidos biliares totales cayeron después de 2 semanas de tratamiento.

CONCLUSIONES

- Ácido urso desoxicólico mejora el prurito materno y pruebas de función hepática, sin interferir con la producción de estrógenos fetoplacentarios.

- Ácido urso desoxicólico es bien tolerado por las mujeres embarazadas. No tiene efectos secundarios fetales o neonatales.

¨Los CDC (Centers for Disease Control) consideran que los estrógenos y las

progestinas son una opción aceptable para ser empleada como método anticonceptivo en aquellas mujeres con historia previa de

CIE, esto debido a que los beneficios superan a los riesgos.¨


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Colestasis Intrahepatica Del Embarazo

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