Colitis grave porhidrocortisona y antibioterapia empírica de amplio espec-tro, tras toma de hemocultivos. Se decide la laparotomía
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citomegalovirus en un pacientecon linfocitopenia idiopática deCD4
Severe colitis due to cytomegalovirus in apatient with idiopathic CD4 lymphocytopenia
Introducción
La colitis por citomegalovirus (CMV) es una entidad raraen adultos, que suele aparecer en pacientes con distin-tos grados de inmunodepresión, ya sea como parte de unainfección generalizada o más frecuentemente asociada a laenfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo en pacien-tes con brotes frecuentes o refractarios al tratamiento coninmunosupresores1. Por otro lado, la aparición de un mega-colon tóxico como complicación de la colitis por CMV puedeser potencialmente letal, con unas tasas de mortalidadmuy variable en la literatura médica. Presentamos un casode un varón adulto con una colitis por CMV no asociadaa enfermedad inflamatoria intestinal, complicada con unsíndrome compartimental abdominal, rectorragias y mega-colon tóxico, que precisó cirugía para su control y en el queel único factor predisponente de la infección por CMV fueuna linfocitopenia idiopática de CD4.
Caso clínico
Varón de 61 anos con antecedentes personales de hiperten-sión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y síndromedepresivo en tratamiento con insulina, simvastatina, enala-pril, risperidona y paroxetina que es trasladado desde otrohospital cercano por cuadro de shock y distensión abdomi-nal con acidosis láctica. En una TAC abdominal se evidenciadilatación de intestino delgado sin causa obstructiva y sinsignos de isquemia intestinal. En la analítica realizada des-tacaban leve trombocitopenia (125.000/mm3) y leucocitosisneutrofílica (12.300/mm3), urea: 62 mg/dl con creatininanormal, sodio: 130 mmol/L, PCR: 0,9 mg/dl junto con tran-saminasas, CK, LDH, bilirrubina total y amilasa normales.
Cómo citar este artículo: Monterrubio Villar J, et al. Colitis graidiopática de CD4. Gastroenterol Hepatol. 2014. http://dx.doi
A su ingreso en nuestra unidad se procede a conexión aventilación mecánica y monitorización hemodinámica inva-siva que arroja datos de un shock distributivo, por lo quese inicia reposición de fluidos, infusión de noradrenalina e
xploradora de urgencia en la que se recoge muestra paraultivo de líquido en fondo de saco de Douglas y se lextirpa apéndice de aspecto macroscópico normal pero durol tacto. Tanto los cultivos realizados como la anatomíaatológica fueron normales. En las horas siguientes a lairugía el paciente sufre deterioro hemodinámico, fiebrelevada y síndrome compartimental abdominal, por lo querecisa la reapertura de la cavidad abdominal y colocacióne bolsa de Bogotá. A los 5 días, tras mejoría hemodinámica,e cierra de nuevo la pared abdominal. Posteriormente sufreuadro de fiebre, distensión abdominal, diarreas que alter-an con rectorragias que impiden la nutrición enteral y alte-aciones electrolíticas, observándose importante dilatacióne todo el colon en una TAC abdominal, que llega a medir0 cm de diámetro (fig. 1A). Ante estos hallazgos se rea-iza colonoscopia en la que se observa colitis con afectacióne sigma y colon descendente que se biopsia, sugerente denfermedad inflamatoria intestinal, con ileoscopia normal.l examen microscópico mostró una mucosa del intestinorueso con erosión superficial y distorsión arquitectural yisminución de la mucosecreción focales. En la lámina pro-ia se evidenció un moderado infiltrado inflamatorio cróniconespecífico que se extendía a la submucosa y ocasionalescúmulos de polinucleares que infiltraban el epitelio críp-ico junto con algún microabsceso críptico, sin observarseranulomas epitelioides. La anatomía patológica se informóomo una colitis crónica activa focal sin evidencia de displa-ia epitelial ni otros hallazgos, sugerente en primer lugar denfermedad de Crohn o colitis infecciosa. La evolución trasa biopsia colónica fue tórpida, precisando descompresiónolónica mediante sonda rectal en varias ocasiones, diarreaon necesidad de reposición hidroelectrolítica constante yutrición parenteral total y un nuevo episodio de rectorra-ia con inestabilidad hemodinámica, por lo que se le realizóe urgencia hemicolectomía izquierda y colostomía sobre elransverso 25 días después de su ingreso. Tras la reinterven-ión mejoría lenta de su estado general, cerrándose el tra-ueostoma e iniciando rehabilitación por polineuromiopatíael paciente crítico siendo dado de alta a de UCI a plantaras 43 días de estancia. La pieza de colon resecado mos-raba grandes úlceras en la mucosa (fig. 1B). En el examenistológico se identificaron células aumentadas de tamano
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on inclusiones eosinófilas intranucleares rodeadas de unalo claro y citoplasma granular basófilo, especialmenteumerosas en las zonas ulceradas (fig. 1C). Con técnicasnmunohistoquímicas se demostró la presencia de infección
Figura 1 A. TAC abdominal: dilatación masiva pancolónica. B. H/E 4 x. Flecha blanca: mucosa colónica normal; flecha negra:borde sobreelevado de úlcera; asterisco: lecho ulceroso. C. H/E 40 x. Fondo de úlcera con algunas células estromales infectadasp ucleac
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or citomegalovirus. Se observan inclusiones eosinófilas intranon anticuerpos monoclonales anticitomegalovirus (CMV 40 x).
or CMV (fig. 1D). Durante su estancia en planta la serologíagG para CMV fue positiva, la IgM para CMV negativa y la reac-ión en cadena de la polimerasa para CMV en sangre tambiénue negativa. Dado que, tanto la anatomía patológica comoa inexistencia de clínica previa descartaban la posibilidade una enfermedad inflamatoria intestinal como substratoe la colitis por CMV, se le midieron niveles de inmunoglo-ulinas y complemento que fueron normales y serología deIH y hepatitis que fueron negativas en 2 ocasiones. Revi-ando hemogramas de varios anos antes de su ingreso actuale mantenía de forma reiterada una linfopenia, con cifrasue variaban entre 600-800/mm3 y que también persistíaurante su ingreso en UCI y en planta, por lo que se solicita-on subpoblaciones linfocitarias, presentando disminucióne CD4: 185/mm3 (VN: 300-1.400/mm3) con cifras norma-es de CD8: 413/mm3 (VN: 200-1.200/mm3). Se le repitió elecuento al mes, evidenciándose de nuevo linfocitopenia deD4: 136/mm3 con cifras normales de CD8: 251/mm3. Enn hemograma realizado 8 meses después del alta hospita-
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aria, la cifra de linfocitos, tanto en valor absoluto comoelativo, se había normalizado. No se pudo realizar sub-oblaciones linfocitarias por pérdida de seguimiento delaciente.
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res rodeadas por un halo claro (flechas). D. Expresión intensa
iscusión
a colitis por CMV es una entidad rara en individuos inmu-ocompetentes a pesar de la alta prevalencia de CMV enos estudios serológicos en adultos (entre un 40-100% segúna población estudiada)2. Aparece con mayor frecuencia enacientes con cualquier tipo de inmunodepresión, normal-ente de forma secundaria a una reactivación del virus. En
a infección diseminada por CMV la afección gastrointestinals la segunda localización más frecuente tras la retinitis,specialmente del colon.
Las manifestaciones clínicas de la colitis por CMVon inespecíficas, predominando la diarrea, fiebre, dolorbdominal y sangrado digestivo bajo. Afecta con mayorrecuencia al colon izquierdo. Los hallazgos endoscópi-os son diversos, pudiendo observarse mucosa de aspectoormal, colitis inespecífica, úlcera solitaria o úlcerasongitudinales3,4. En la mayoría de las ocasiones el aspectoorfológico de la mucosa colónica es indistinguible y se ase-
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eja al de otras entidades como la enfermedad inflamatoriantestinal, colitis isquémica y colitis pseudomembranosa5,6,or lo que es necesario un alto índice de sospecha. El diag-óstico de la colitis por CMV se realiza fundamentalmente
por criterios histológicos, pudiendo confirmarse por criteriosserológicos o por la detección del CMV en sangre u orina.El CMV produce un efecto citopático característico dandolugar a inclusiones intranucleares basofílicas, a veces rodea-das de un halo más claro e inclusiones intracitoplasmáticas.La tinción mediante hematoxilina-eosina de las muestrasde biopsias de colon para detectar cuerpos de inclusión deCMV no tiene una sensibilidad del 100%7, por lo que se hapropuesto usar inmunohistoquímica mediante anticuerposmonoclonales e hibridación del ADN in situ para mejorar sudetección. La detección de ADN del CMV en heces mediantePCR en tiempo real parece ser una técnica prometedora8.Tanto los títulos positivos de IgM antiCMV y la detección delantígeno de CMV en sangre o la reacción en cadena de lapolimerasa positiva en sangre u orina pueden confirmar eldiagnóstico.
Entre las complicaciones de la colitis por CMV destacapor su gravedad la aparición de un megacolon tóxico. Tantola incidencia como la mortalidad del megacolon tóxico aso-ciado a colitis por CMV son desconocidas. En un metaanálisisrealizado en pacientes immunocompetentes la mortalidadglobal de la colitis por CMV fue de 31,85%, con resolu-ción espontánea principalmente en pacientes menores de55 anos sin comorbilidades y mortalidad muy elevada en lospacientes que requirieron colectomía (68,9%)9. Aunque algu-nos pacientes pueden responder a tratamiento médico, conmedidas de soporte y ganciclovir, siempre hay que realizaruna consulta a cirugía ante la posibilidad de mala evolucióncon aparición de sepsis, hemorragia digestiva o perforación.
En nuestro paciente el único factor predisponentepara la colitis por CMV que se evidenció fue una linfocitope-nia idiopática de CD4 (LCI), síndrome que se define por unalinfocitopenia persistente de linfocitos T CD4 en ausenciade infección por VIH u otra causa de inmunodeficiencia10.La mayoría de estos pacientes son susceptibles a infeccio-nes oportunistas cuando la cifra absoluta de CD4 cae pordebajo de 200 células/mm3, estando descritas en la litera-tura casos aislados en asociación con diversas infeccionespor CMV11,12. La LCI puede ser transitoria en un pequenonúmero de pacientes. Aunque la infección por CMV per sepodría disminuir las cifras de CD4 creemos que en nuestrocaso la linfopenia podría deberse a esta entidad, dado elcarácter crónico de la linfopenia.
En resumen, la colitis por CMV suele aparecer en asocia-ción a la enfermedad inflamatoria intestinal o a cualquiertipo de inmunodepresión, siendo una entidad rara en pacien-tes inmunocompetentes, por lo que es necesario excluiren estos pacientes cualquier causa de inmunodeficienciaoculta. Puede simular macroscópicamente otras enferme-
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dades, precisando por tanto un alto índice de sospecha parasu diagnóstico e inicio de tratamiento precoz, que podríaevitar complicaciones graves como el megacolon tóxicoo la necesidad de resección quirúrgica.
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esús Monterrubio Villara,∗, María Victoria Pérez Holgadob,uan Diego Jiménez Delgadoa, Rocío Almaraz Velardea yaría Dolores Veiga Gonzáleza
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Donenito-Villanueva, Badajoz, EspanaServicio de Anatomía Patológica, Hospital Donenito-Villanueva, Badajoz, Espana
ve por citomegalovirus en un paciente con linfocitopenia.org/10.1016/j.gastrohep.2013.12.003
Autor para correspondencia.orreo electrónico: [email protected]. Monterrubio Villar).
