COMA EN PEDIATRIA

DRA. BETTY VALDIVIA FERNANDEZ

MEDICO PEDIATRA

DEFINICION Estado mórbido

caracterizado por depresión del nivel de conciencia, entendido como reconocimiento temporal y espacial de un individuo en relación a si mismo o a su entorno.

Incapacidad de reaccionar ante cualquier estimulo interno y externo, los movimientos son variables intencionados o no.

.

CARACTERISTICAS DEL COMA Experiencia de sufrimiento ausente. El ciclo sueño despertar esta

ausente La respiración es variable. En el EEG hay un polimorfismo delta

o beta. El Metabolismo cerebral es < del 50%.

La recuperación es frecuente. Puede morir o EVP en 2 a 4 sem.

ETIOLOGÍA DEL COMACAUSAS NO ESTRUCTURALES:1.- Tóxica Depresores del SNC (benzodiazepinas, barbituricos, opiaceos, antidepresivos,

antiepilépticos, alcohol) Estimulantes del SNC (anfetaminas, cocaina, marihuana) Otros: pesticidas, salicilatos... 2.- Infecciosa Meningitis y encefalitis Abscesos cerebrales 3.- Hipóxica / Isquemia Sd. de casi ahogamiento Parada cardíaca Hipotensión aguda 4.- Desequilibrio metabólico Renal: encefalopatía urémica, Sd. hemolítico-urémico, diálisis, encefalopatía

hipertensiva Fallo hepático, Sind. Reye Alteraciones endocrinas: Addison, fallo hipofisario agudo Alteración de la glucemia Alteraciones hidroelectrolíticas y de la osmolaridad (DI y SSIADH) Errores congénitos del metabolismo (aminoacidurias, hiperamoniemias) 5.- Epilepsia Status de mal epiléptico Estado post ictal

5.- Traumatismos Contusión cerebral Hemorragia cerebral (intraparenquimatosa, epidural, subdural) 6.- Procesos expansivos Tumor cerebral Abceso cerebral Hemorragia cerebral espontanea Hidrocefalia, portador de derivación ventrículo-peritoneal

malfuncionante Infiltración meningea tumoral 7.- Vascular Hemorragia cerebral Hemorragia subaracnoidea Embolia, trombosis, disección arterial cerebral Migraña basilar 8.-Obstrucción en el drenaje del LCR.: Hidrocefalia

CAUSAS ESTRUCTRALES

ESCALA DE SESHIA DEL COMA Coma I:

Derpierta tras estímulos y vuelve al estado inicial cuando desaparece el estimulo.Los reflejos de la tos y vómito estan presentes.

Coma II:

Despierta solo tras estímulos vigorosos, sus respuestas motoras son inprecisas, reflejo de tos y faringeo estan intactos.

Coma III:

Solo presenta respuesta motora a los estímulos dolorosos, reflejos ausentes.

Coma IV:

No se despierta ni responde a ningún estimulo, reflejos ausentes.

Grado I: Alerta o confusión, Grado III: Estupor, Grado IVa: Coma sin herniación cerebral, Grado IVb: Coma con herniación cerebral, Grado V: Coma profundo.

EXAMEN DE URGENCIAS NEUROLOGICAS

Conviene realizar una EVALUACIÓN NEUROLÓGICA RÁPIDA del:1.- Estado de conciencia (Glasgow)2.- Valoración de la postura3.- Pupilas, reflejo corneal y reflejos óculo vestibulares.4.- Valorar signos de hipertensión endocraneana y/o herniación cerebral.5.- Valorar el tipo de respiración.

Esta valoración debe hacerse antes de anticonvulsivantes y relajantes musculares.

Escala de Glasgow modificada para niños pequeños NIÑO MAYOR NIÑO PEQUEÑO

Mejor respuesta verbal (n=5)

1.- Ninguna1.- Ninguna 1.,- Ninguna1.,- Ninguna

2.- 2.- Sonidos inespecíficosSonidos inespecíficos 2.- 2.- Queja al dolorQueja al dolor

3.- 3.- Palabras inapropiadasPalabras inapropiadas 3.- 3.- Llora al dolorLlora al dolor

4.- 4.- Conversación confusaConversación confusa 4.- 4.- Llanto consolableLlanto consolable

5.- 5.- OrientadoOrientado 5.- 5.- Balbuceo, sonríe, sigue objetosBalbuceo, sonríe, sigue objetos

Mejor respuesta ocular (n=4)1.- 1.- Ninguna Ninguna

2.- 2.- En respuesta al dolorEn respuesta al dolor

3.- 3.- En respuesta al estímulo verbalEn respuesta al estímulo verbal

4.- 4.- Espontánea, mira alrededorEspontánea, mira alrededor

Mejor respuesta motora (n=6)

1.- Ninguna1.- Ninguna 1.- Ninguna1.- Ninguna

2.- 2.- Extensión ante el dolorExtensión ante el dolor 2.- 2.- Extensión ante el dolorExtensión ante el dolor

3.- 3.- Flexión ante el dolorFlexión ante el dolor 3.- 3.- Flexión ante el dolorFlexión ante el dolor

4.- 4.- Retirada ante el dolorRetirada ante el dolor 4.- 4.- Retirada ante el dolorRetirada ante el dolor

5.- 5.- Localiza el dolorLocaliza el dolor 5.- 5.- Retirada al contactoRetirada al contacto

6.- 6.- Obedece órdenesObedece órdenes 6.- 6.- Mov. Espontáneo normalMov. Espontáneo normal

Score Total 3-15 Normal=15

ANORMALIDADES DE FUNCIÓN DE PARES CRANEANOS, PATRON RESPIRATORIO, POSTURA ASOCIADO AL NIVEL DE DAÑO

PATRON DE RESPUESTA PUPILAR EN RELACION AL SITIO DE LESIÓN NEUROLÓGICA Y ETIOLOGÍA

-Si las pupilas son reactivas la lesión es prosencefálica (Diencéfalo o cortex hemisférico) o de origen tóxico-metabólico.- Si las pupilas son arreactivas la lesión es de tronco.

Miosis reactivaMiosis reactiva Coma metabComa metabóólico, lesilico, lesióón diencefn diencefáálicalica

Miosis fijaMiosis fija NarcNarcóóticos, lesiticos, lesióón protuberancial (interrumpe fibr.simpn protuberancial (interrumpe fibr.simpáát.)t.)

Medias y fijasMedias y fijas LesiLesióón mesencefn mesencefááliclicaa

Midriasis reactivaMidriasis reactiva SimpaticomimSimpaticomimééticosticos

Midriasis fijaMidriasis fija HTIC, lesiHTIC, lesióón bulbar, anoxian bulbar, anoxia

AsimAsiméétrica, dilatada, fijatrica, dilatada, fija HerniaciHerniacióón del uncus (compresin del uncus (compresióón del III par) + ptosisn del III par) + ptosis

REFLEJOS OCULO-VESTIBULARES

•Un paciente consciente realiza una fijación en los objetos del entorno y voluntariamente no hay ojos de muñeca.

•La presencia del reflejo indica la ausencia de la influencia cortical (por lesión) en los centros oculomotores, y prueba también que el tronco esta intacto.

•En una lesión del tronco (protuberancial o porción alta del bulbo), el reflejo esta impedido. La ausencia de ojos de muñeca es parte del cuadro de muerte cerebral

AguaHelada Alerta despierto

(nistagmus)

Disfunción hemisféricacerebral Bilateral

Disfunción del FLM izquierdo

Disfunción Pontina

Disfunción del nervio oculo motor izquierdo

SIGNOS DE HERNIACION INMINENTE

1. Respuesta motora asimetrica al dolor.

2. Respuesta de decorticación o descerebración.

3. Midriasis uni o bilateral o arreactividad de las pupilas.

4. Triada de Cushing: Respiración irregular Hipertensión Bradicardia ( a veces taquicardia )

VALORACION DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA Y/O HERNIACIÓN

SubfacialSubfacial CircunvoluciCircunvolucióón del c. callosoal otro lado, por n del c. callosoal otro lado, por debajo de la hozdebajo de la hoz

HemiplejHemiplejíía contralaterala contralateral

PPéérdida control esfrdida control esfíínteresnteres

TranstentorialTranstentorial

LateralLateral Parte media del lParte media del lóóbulo temporal (uncus) a travbulo temporal (uncus) a travéés s del anillo tentorialdel anillo tentorial

HemiplejHemiplejííacontralateralacontralateral

Midriasis fija ipsilateralMidriasis fija ipsilateral

CentralCentral A traves del ag. tentorial Masa en vA traves del ag. tentorial Masa en véértice del rtice del cerebro, PIC aumentada difusam. o hidroccerebro, PIC aumentada difusam. o hidrocééfalofalo

hiperventil / Cheyne-S Agitac-hiperventil / Cheyne-S Agitac-somnol-estupor Miosis q. somnol-estupor Miosis q. evoluc. midriasisevoluc. midriasis

AscendenteAscendente Cerebelo superior hacia arriba A travCerebelo superior hacia arriba A travéés de la s de la tiendatienda

Alt. nivel conciencia Mov Alt. nivel conciencia Mov extraocular anormal Midriasis extraocular anormal Midriasis bilateralbilateral

AmigdalinaAmigdalina AmAmíígdalas cerebelosas por el agujero occipitalgdalas cerebelosas por el agujero occipital apneas / resp.atapneas / resp.atááxica BQ, HT, xica BQ, HT, Midriasis fija bilateral Desap Midriasis fija bilateral Desap refl. troncorefl. tronco

TIPOS DE HERNIACIÓN CEREBRAL:

Un paciente comatoso con pupilas asimétricas debe considerarse como amenazado por una herniación cerebral. Aunque también si las pupilas son simétricas, pero el examen motor evoluciona a una actitud asimétrica, el paciente puede estar amenazado de una herniación cerebral.

DIAGNOSTICO CLINICO DEL COMAa.- Historia Clínica: Forma de inicio del coma, brusco o

progresivo. Debut agudo en los de origen vascular, epiléptico o hipóxico. En caso de hematoma epidural y subdural postraumático puede existir un periodo de tiempo con nivel de conciencia normal hasta que se produce el deterioro. Descartar sintomatología previa de HIC como vómitos matutinos proyectivos y cefaleas. Tambien indagar acerca de alteraciones del carácter previas (ej. encefalitis)

b.- Antecedentes: traumatismos, fiebre reciente (orienta hacia infección del SNC o encefalopatía postinfecciosa) o posibilidad de ingestión de drogas o medicamentos. Descartar enfermadades previas: epilepsia, cardiopatía, hepatopatía, hiper o hipoglucemias, uremia, portador de DVP, enfermedades psiquiátricas, etc.

Recabar la siguiente información sobre lo sucedido:– Rapidez de inicio del coma.– La progresión del mismo en profundidad.– Circunstancias que rodean al paciente y postura en el momentodel inicio del coma.– Si existe un traumatismo o convulsión precipitantes del coma.– Si el niño puede lesionarse tras entrar en coma.– Si existe historia precedente de cefalea o signos neurológicos.– Historia reciente de fiebre o enfermedad.– Historia reciente de TCE.– Historia reciente de depresión o intento de suicidio.– Evidencia de envases de fármacos abiertos (recoger y traer envasey todos los restos de pastillas, para poder estimar la cantidadingerida).– Enfermedad crónica.– Neurocirugía previa (p. ej., derivación V-P).– Exposición conocida a tóxicos, gas, monóxido de carbono, etc.– Exposición ambiental a frío o calor extremo

ANANNESIS

EXPLORACION FISICAHipotermia: barbituricos, alcohol, shock

Hipertermia: meningitis, encefalitis, acidosis diabética, deshidratación, insolación, tirotoxicosis Taquicardia: shock hipovolémico, acidosis diabética, insuficiencia adrenal, ICC Hipertensión: encefalopatía hipertensiva (glomerulonefritis) Hipotensión: hipovolemia, insuficiencia adrenal Taquipnea: neumonia, ICC, acidosis metabólica (diabetes) Ritmo respiratorio irregular: apneas obstructivas, narcosis por CO2 Piel: ictericia, cianosis, petequias, erupciones, Signos de venopunción Signos meningeos. Fontanela tensa (en lactantes) Signos de enfermedades crónicas Fondo de ojo: hemorragias retinianas, edema de papila

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO

Analítica sanguinea: Hgr. Hb. glucosa y gasometría . Otros niveles de tóxicos, función renal, función hepatica,

Orina: sedimento, niveles tóxicos.. LCR si se sospecha infección ECG EEG: valorar estado de mal epiléptico, asimetrias, signos de encefalitis,

de coma tóxico-metabólico. ECO craneal si fontanela permeable TAC cerebral. RM Cerebral Monitorizar PIC si signos de edema cerebral

ESTRATEGIA TERAPEUTICA•INGRESO A UCI: monitorización cardiopulmonar, P.Arterial, diuresis, PVC,monitorizacion continua del Glasgow .

•Aasegurar oxigenacion adecuada y buena perfusion.

•Tratamiento y prevención del edema cerebral y la hipertensión endocraneal.

Cabeza a 30°, restriccion hídrica con perfusiones no hipotónicas, sedación y analgesia,diuréticos osmóticos, intubación e hiperventilación manteniendo la PCO2 entre 28 y 33, monitorización de la presión intracraneal.

•Tratar posibles infecciones

•Ajuste de temperatura corporal

•Tratamiento sintomático de las convulsiones y alteraciones hidroelectrolíticas y desequilibrio acido-base

Manejo en urgencias• Comprobar si el paciente respira adecuadamente (ABC), auscultandoy visualizando los movimientos del tórax y abdomen; determinarla frecuencia y el patrón respiratorio y al mismo tiempo observarsi existe algún movimiento espontáneo, postura anormal, automatismos,convulsiones focales sutiles o la presencia de un exantema,especialmente petequial.• Levantar los párpados superiores y valorar el tamaño y respuestapupilar a la luz; observar la postura de los ojos y la existencia demovimientos espontáneos de los mismos.• Ordenar al niño que abra los ojos y mirar hacia arriba.• Si el paciente no responde al estímulo verbal, aplicar estímulos inicialmentetáctiles y luego dolorosos, para explorar la respuesta motora.• Finalmente, comprobar el tono muscular, si existe hipertonía, rigidezde nuca, trismo u opistótonos, reflejos plantares anormales,hemiplejía y/o hemianestesia e incontinencia urinaria.• En este examen rápido es también preciso constatar el olor de larespiración (alcohol, cetona, etc.), y el reflejo de nausea.Tras esta primera evaluación podremos determinar la profundidaddel coma y en qué nivel cerebral se localiza la lesión.

INDICACIONES DE INTUBACION

Respiración ineficaz

Inestabilidad hemodinámica

Glasgow < 9

Rápido deterioro neurológico

Signos de herniación cerebral inminente

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Sindrome de enclaustramiento:

(Conciencia presente, ciclo sueño despertar intacto, cuadriplegia con movimientos oculares)

Estado vegetativo persistente

(Conciencia ausente, ciclo sueño despertar intacto, movimientos involuntarios)

Muerte cerebral

(Conciencia ausente, ciclo sueño despertar ausente, movimimientos de reflejos espinales o ninguno)

PRONOSTICOPUNTAJE DEL GLASGOW

GRAVEDAD DEL TEC

MORTALIDAD

0-3 MUY GRAVE 100%

4-7 GRAVE 45%

8-11 MODERADO

12-14 LEVE 0%

15 NORMAL