Combined Degree 4

8/19/2019 Combined Degree 4

1/40

Permasalahandan

PenatalaksanaanKetoasidosis Diabetikum

Dr. Rogatianus Bagus P.,SpA,MKes


2/40


3/40


4/40

Pendahuluan

• Angka kejadian DM tipe 1 diberbagainegara berbeda namun cenderungmeningkat

• !"# didiagnosa sebelum usia 1$tahun

• KAD% pen&ebab tersering kematian &angberhubungan dengan diabetes anak.


5/40

Annual 'ncidence Rates (or )hildhood 'DDM*"+1 -ears Age roup/ )omparing Di0erent

Regions o( the orld

A n n u a l I n c i d e n c e p e r 1 0 0 , 0

0 0


6/40

De2nisi KAD %

suatu keadaan darurat karenapenurunan kadar insulin di peredarandarah, dan dalam hubungann&a

dengan resistensi insulin, sertapeningkatan hormon+hormoncounter-regulatory seperti glukagon,

katekolamin, kortisol dan growthhormon


7/40

Pato2siologi KAD

• Produksi gula dari hati dan ginjal sedangkan penggunaan gula peri(er 3'P4R5'K4M'A dan 3'P4R6SM65A5'7AS.

• 7ubuh tidak dapat meman(aatkan gula&ang ada di dalam peredaran darah terjadi 5'P65'S'S men&ebabkanterlepasn&a K476AS'D *betahidroksibutiratdan asetoasetat/ terjadi K47684M'A danAS'D6S'S M47AB65'K.

• 3iperglikemia men&ebabkan D'9R4S'S6SM67'K, 3'5A88-A 454K7R65'7 danD43'DRAS' 3'P4R768'K &ang akanmemperburuk asidosis metabolik


8/40

β cell destruction

insulin secretion/production

Fat

(lypolisis) Carbohydrate Protein

(proteolysis)glucose uptake

glucose !eatbolis! blocked"

glycogenesisglycogenolysis

glukoneogenesisglycolysis

hyperglyce!ia

#lood glucose$1%0 !g/d&

peripheral tissue

lipid, cholesterol 'ree 'atty acids

ketone bodies

etonuria

glukosuria s!otic diuresis Pliuria

dehydration

A!ino acids

*rinary loss o'

+a and

&oss o'

+a, , +-.

Acidosis

&oss o'consciousness/co!a


9/40

Diagnosis

Ketoasidosis diabetikum

• hiperglikemia, bila kadar gula darah

11 mmol:5 *1mmol:5 ; 1


10/40

Perubahan keseimbanganlain

8atrium• Kadar 8a dapat normal, rendah atau

tinggi tergantung pada balans cairan.

• Serum 8a menurun karena e(ekdilusi dari hiperglikemia dan

peningkatan lipid dan protein dalamserum.


11/40

Kalium

• Bila tidak terdapat de2siensi total dari K dalamtubuh, K serum &ang terukur biasan&a normal atau tinggi

karena hemokonsentrasi dan pergeseran K ke

ruang ekstraseluler akibat asidosis dandefsiensi insulin.

• K &ang terukur meningkat ",$ m4:5 untuk setiap

penurunan ",1 dari p3 serum K yang


12/40

5ekosit

• Pada DKA umumn&a terjadileukositosis

*1


13/40

Menurut derajat asidosisn&a,ketoasidosis diabetikum dibedakan

menjadi %

• ringan * p3 ?,=!+?,@", bikarbonat 1"+1! mmol:5/

• sedang *p3 ?,1+?,=, bikarbonat !+1"mmol:5/

• berat *p3 > ?,1, bikarbonat > !mmol:5/


14/40

Klasifkasi derajat Ketoasidosis Diabetikum

+or!al ingan edang #erat

CO2(mEq /L)

0 2% 13 20 10 214 5 10

p- 6,74 26,.4 6,4

26,74

6,14

26,4

5 6,14

&I+I 8idak ada adartapi

le!as

Perna'asan

uss!aul,ngantuk,gelisah

Perna'asanuss!aul

atau depresiperna'asan,ngantuksa!pai ko!a


15/40

ejala klinis

• 8&eri perut, mual, muntah, dehidrasi, danhiperpnea

• Muntah tanpa diare

• Polidipsia, poliuria, nokturia, enuresis

• Pada diabetes &ang baru didapat penurunanberat badan dalam beberapa Caktu terakhir

• Perna(asan Kussmaul tampak pada asidosis tetapibila p3 > $, dapat terjadi depresi perna(asan

• Dehidrasi &ang terjadi dapat ringan sampai berat* !# sampai 1"#/.


16/40

!rotokol !enanganan

• Resusitasi &ang diperlukan• Men&iapkan pemeriksaan+pemeriksaan

dasar

• Memulai monitoring klinik secara reguler• Memulai rehidrasi• Penilaian penggantian 8a• Penilaian penggantian K

• Memulai pemberian insulin• Mengatur kebutuhan insulin sehingga

tercapai hasil &ang diinginkan.


17/40

"ata laksana

"ujuan penatalaksanaan ketoasidosis #

• $emperbaiki per%usi, meningkatkanpengambilan glukosa di peri%er danmemperbaiki asidosis

• $eningkatkan ketogenesis

• $engoreksi elektrolit yang hilang• $en&egah komplikasi


18/40

'esusitasi

• Renjatan * hipotensi, per(usi peri(er&ang menurun, oliguria/%

resusitasi cairan menggunakan ".#

Salin, dengan dosis 1"+=" ml:kgBB &angdiberikan selam 1+=jam.

• Penggunaan cairan koloid belum

terbukti lebih baik daripada cairankristaloid.

• Pada penderita s&ok diberikan oksigen.


19/40

Perkiraan derajat dehidrasipenderita

• !# *turgor menurun, mukosa mulutkering, takikardia, takipnea/

• 1"# * mata coCong,ubun+ubuncekung, turgor menurun lebih berat/

• 1"# *renjatan, nadi tak terabaatau sangat lemah, hipotensi,oliguria/


20/40

!emeriksaan Dasar

• ula darah• 4lektrolit darah dan osmolalitas serum• Analisa as Darah• Darah lengkap

• B98, serum Kreatinin *catatan% pemeriksaanserum kreatinin mungkin meningkat karena keton&ang positip/

• 9rinalisis dan pemeriksaan keton dalam urine (allurine until negative)

• Kultur darah bila ada indikasi• E + (oto thoraks bila ada indikasi• Throat swab bila ada indikasi


21/40

5aboratorium• (iperosmolalitas, hiperglikemia

)*+ mg/dL-

• Lipidemia, ketonemia, asidosisp( < .,+5, bikarbonat < 5 mEq/L

• (iponatremia

• (ipokalemia

• 012/kreatinin meningkat

• Leukositosis


22/40

bser4asi Klinik

Perlu monitoring ketat• 8adi, perna(asan, dan tekanan darah tiap jam• 6bserFasi neurologis tiap jam, dengan memperhatikan

tanda tanda kemungkinan terjadin&a edema otak%• Sakit kepala, bradikardi, muntah terus menerus

• Perubahan status neurologis• Peningkatan tekanan darah, penurunan saturasioksigen

• ula darah tiap jam pada saat pemberian insulin• Pengukuran balans cairan &ang cermat

• Suhu tubuh tiap = + jam• Pemeriksaan keton dalam urine sampai negatip• 4K untuk membantu melihat adan&a hiperkalemia

atau hipokalemia


23/40

)airan

• Status cairan harus tiap kali dinilai untukmelihat apakah kita cukup memberikanrehidrasi.

• Bila poliuria masih terus berlangsung,mungkin balans cairan masih negatip dankita belum berhasil merehidrasi penderitadengan baik.

• Penderita harus puasa sampai keadaanstabil.


24/40

!enggantian 2a

• Perkiraan corrected 8a dapat diperhitungkandengan rumus%

1,$ *glukosa + 1""/

)orrected 8a ; 8a 1""

*glukosa dalammg:d5/

8a% 1 mmol:5 ; 1 m4:d5

Gadi tambahkan 1,$ mmol:5 atau 1,$ m4:d5 8auntuk setiap 1"" mg:d5 glukosa diatas 1"" mg:Dl


25/40

• Bila nilai corrected 8a 1!"

mmol:5 berarti ada hipernatremia,selain itu berarti ada keadaanhiperosmolar karena glukosa &ang

tinggi dapat terjadi oedemaotak.

Dianjurkan koreksi cairan dan

elektrolit dilakukan tidak tergesa+gesa &aitu dalam Caktu < + ?=

jam.


26/40

!enggantian K /+

• Dimulai setelah resusitasi dengan cairanuntuk mengatasi renjatan selesai diberikan,bersamaan Caktun&a dengan dimulain&apemberian insulin.

• Bila penderita dicurigai mengalami gagalginjal, jangan berikan K sampai ada hasilelektrolit dan kateter urine dipasang.

• Mulailah dengan dosis K)l ! mmol:kgBB:hari,kemudian lakukan penilaian ulang denganpengukuran K pada = + jam berikutn&a*selanjutn&a tiap jam/.


27/40

!enggantian K +/+

• 3ati+hati bila pada saat datang denganketoasidosis kadar K penderita rendah atau padabatas baCah normal karena berarti adakekurangan K &ang berat.

9ntuk mudahn&a diberikan beberapa peganganpraktis%

• K)l ?,! # ; 1 mmol ; 1 ml

• Biasan&a tidak lebih dari @" + " mmol K)ldiberikan dalam setiap 1""" ml cairan rehidrasi.

• Kecepatan pemberian K)l ",! mmol:KgBB:jam.


28/40

2atrium 0ikarbonat

Pada umumn&a jarang diperlukan terapi8atrium bikarbonat

'ndikasi pemberian 8abik%• Renjatan berat• Asidosis berat * p3> $, dan:atau 3)6@ >

! mmol:5/

8abik diberikan cukup dengan dosis 1+=mmol:kg.


29/40

nsulin

• 'nsulin diberikan secara intraFenadengan insulin pump, hanya boleh menggunakan Short Acting/Regular

Insulin

• 7erapi insulin dimulai setelahresusitasi cairan selesai.


30/40

Membuat larutan sediaaninsulin%

9ntuk keseragaman dan agar kitaterbiasa sehingga dapat mengurangi

kemungkinan kekeliruan, selalubuatlah larutan insulin dengankekuatan &ang sama contohn&a % ,

1nit/ml


31/40

)ara membuat larutan sediaaninsulin%

• 5arutan insulin dibuat denganmenambahkan 1 9nit R' ke dalam 1" ml

8ormal Saline.• Bila dengan s&ringe pump &ang

menggunakan s&ringe:spuit =" ml makadibutuhkan = 9nit R' untuk setiap =" ml

8ormal Saline.• Sedangkan bila dengan tetesan in(us

biasa% !" 9nit R' untuk setiap !"" ml8ormal Salin.


32/40

Pemberian insulin

• Pada umumn&a insulin drip dimulai dengandosis ","! + ",1 units:kgBB:jam tidakperlu diberikan insulin bolus.

• 7arget kecepatan penurunan gula darah% ?!

+ 1"" mg:d5 per jam.• aktu penurunan gula darah mencapai =!"

mg:d5, in(us diganti dengan D!# in H Satau D!# in 1:S

Kalau perlu koreksi 8atrium diberikan.• 5aju kecepatan insulin dan pemberian

dekstrose diatur sehingga kadar gula darahberkisar antara " + 1


33/40

Ketonemia

• 'nsulin dibutuhkan untukmembersihkan ketonemia, untuk iniinsulin &ang adekuat diberikan baik

secara 'I drip atau subkutan shortacting tiap $ jam sampai ketonurianegatip

• Bila penderita masih membutuhkanin(us setelah = jam, maka gunakanD!# in ",! atau ",==! Saline.


34/40

Edema tak

• 3erniasi karena edema otak merupakankomplikasi terapi pada DKA, si(atn&a akut dantidak dapat diprediksi sebelumn&a. Biasan&aterjadi dalam = jam pertama pengobatan.

• Semua penderita harus dimonitor akankemungkinan peningkatan tekanan intrakranial.

• Bila terjadi herniasi otak, Caktu penanganan &ang

e(ekti( sangatlah pendek.

• Bila ragu+ragu segera berikan Mannitol 1 + =gram:kgBB dengan 'I drip cepat.


35/40

"anda6tanda 0ahaya

Berikut ini merupakan tanda+tanda bahCapenanganan penderita menjadi lebih sulit%

• Dehidrasi berat dan renjatan.

• Asidosis berat dan serum K &ang rendah, hal inimenunjukkan K total &ang sangat kurang.• 3ipernatremia, menunjukkan keadaan

hiperosmoler &ang memburuk.• 3iponatremia

• 5ipaemia berat• Penurunanan kesadaran saat pemberian terapi

menunjukkan edema otak.


36/40

7ase !emulihan

Belajar minum:makan setelah sebelumn&a J8il b& MouthJ

Peralihan dari insulin drip ke insulin short acting subkutan

Kapan $inum dapat Dimulai

Boleh mulai dicoba minum bila keadaan penderitastabil secara metabolik, &aitu%• Kadar gula darah > =!" mg:d5• p3 ?,@"• 3)6@ 1! mmol:5

)airan rendah kalori *air putih/ dapat diberikan untukdicoba apakah penderita sudah dapat diberi per oral.


37/40

!engaturan nsulin 8 drippada saat $akan

• Pertahankan insulin 'I drip sampai penderitasudah dapat makan sedikitn&a 1 kali.

• 9ntuk makanan kecil *snack/ kecepatan insulin dripdiberikan = kali jumlah sebelumn&a dimulai saat

penderita makan dan dipertahankan sampai 1:= jamsetelah selesai makan, lalu kembali ke dosissebelumn&a.

• 9ntuk makan besar *break(ast,lunch,dinner/ kecepataninsulin drip diberikan = kali jumlah sebelumn&a dimulaisaat mulai makan dan dipertahankan sampai 1 jamsetelah makan. Setelah itu kembalikan insulin ke dosissebelumn&a.


38/40

Kapan nsulin 8 DripDihentikan

Pemberian insulin 'I drip dapat dihentikan bila• kesadaran penderita baik• secara metabolik keadaan stabil• penderita sudah dapat makan sedikitn&a satu kali.

Saat terbaik untuk mengubah insulin drip ke subkutanadalah pada saat sebelum makan. 'nsulin subkutanharus diberikan @" menit sebelum makan dimulai.Sedangkan insulin 'I drip dipertahankan selama makansampai " menit setelah insulin subkutan diberikan.

aktu paruh insulin 'I han&a ,! menit, oleh karena ituadalah penting untuk memberikan insulin subkutansebelum menghentikan insulin 'I drip.

i h i


39/40

'egimen Short Acting nsulin

• Kebutuhan total perhari biasan&a 19nit:kgBB:hari,

Sebelum Sebelum Sebelum 7engahmalam makan pagi makan siang makan malam

=:? bagian =:? bagian =:? bagian 1:?bagian


40/40

Date post:	07-Aug-2018
Category:	Documents
Upload:	dhita-dwi-nanda
View:	215 times
Download:	0 times

Combined Degree 4

Documents