Inside Inside Preventive Health ............................ 2 Waste, Fraud & Abuse ..................... 3 Pharmacy Corner ............................. 4 Nurse Advice Line ............................ 5 HEALTH PLANS SPBD | 12.00295 Rev. 2 11/15 Community First has benefits for all of our members to enjoy! Take a look at the list below and be sure to contact us with any questions you may have. (*Some exclusions may apply, but call us to find out if you qualify.) • Vision benefits • A prescription discount card your whole family can use • Free sports physicals • 24-hour nurse advice line • Member gift card programs • Healthy Expectations prenatal program* • Smoking cessation program • Asthma kit • Asthma pillow cover • Bus tokens for doctor visits or health classes • Diabetes program incentive • Adult lifestyle classes • Emergency advice kit • Weight management program • Newborn & postpartum classes for new fathers • MP3 player with health podcast • Expectant mommy baby shower • New mommy mingle & advice meetings • Temporary phone help* • Post-discharge incentives • Free toddler booster seats • Bike safety and repair classes • Zumba classes • Notary services VALUE-ADDED BENEFITS Main Office 12238 Silicon Drive, Suite 100 San Antonio, Texas 78249 Community Office at Avenida Guadalupe 1410 Guadalupe Street, Suite 222 San Antonio, Texas 78207 HAVE A QUESTION? (210) 227-2347 or 1-800-434-2347 (toll-free) VISIT OUR WEB SITE AT: www.cp.com First Things First Community First Health Plans News Fall/Winter 2015
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InsideInsidePreventive Health ............................ 2
Waste, Fraud & Abuse ..................... 3
Pharmacy Corner ............................. 4
Nurse Advice Line ............................ 5
H E A L T H P L A N S
SPBD | 12.00295 Rev. 2 11/15
Community First has benefits for all of our members to enjoy! Take a look at the list below and be sure to contact us with any questions you may have. (*Some exclusions may apply, but call us to find out if you qualify.)
• Vision benefits• A prescription discount card your whole family can
use• Free sports physicals• 24-hour nurse advice line• Member gift card programs• Healthy Expectations prenatal program*• Smoking cessation program• Asthma kit• Asthma pillow cover• Bus tokens for doctor visits or health classes• Diabetes program incentive• Adult lifestyle classes• Emergency advice kit• Weight management program• Newborn & postpartum classes for new fathers• MP3 player with health podcast• Expectant mommy baby shower• New mommy mingle & advice meetings• Temporary phone help*• Post-discharge incentives • Free toddler booster seats• Bike safety and repair classes• Zumba classes• Notary services
VALUE-ADDED BENEFITS
Main Office12238 Silicon Drive,
Suite 100San Antonio, Texas 78249
Community Office at Avenida Guadalupe1410 Guadalupe Street, Suite 222San Antonio, Texas 78207
HAVE A QUESTION?
(210) 227-2347 or 1-800-434-2347 (toll-free)
VISIT OUR WEB SITE AT:www.cfhp.com
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CFHP offers case and disease management services for members who have chronic health conditions which require health care services from different providers.
CFHP case managers work with you, your family members, your doctors, and other members of your health care team to be sure you are getting the type and level of care you need. They are available to help you understand your condition, planned tests and procedures, treatment options, and to answer health care benefit questions. The goal of CFHP’s Case and Disease Management Program is to ensure members have access to all the health care services they need in the most efficient and effective manner possible and to promote the highest quality of life possible.
For more information, call Member Services at (210) 227-2347 or toll-free at 1-800-434-2347.
CASE MANAGEMENT AND DISEASE MANAGEMENT SERVICES
PREVENTIVE HEALTH GUIDELINESEach year, CFHP evaluates its Quality Management and Improvement Program (QMIP). The purpose of the annual evaluation is to review and analyze the previous year’s results and actions to see where we improved and where we need to do more work. This annual evaluation helps CFHP move towards our goal of delivering the highest quality care and service to our members and providers.
Some of the highlights of our 2014 QMIP evaluation include: • CFHP continued preparation for the first full survey by
the National Committee on Quality Assurance (NCQA). Accreditation from NCQA reflects CFHP’s commitment to enhance health plan processes to a national standard of excellence.
• Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) results for the plan year 2014 showed an improvement in the following rates: well child visits,
cervical cancer screening, and timely prenatal care. HEDIS is a tool used by more than 90 percent of America’s health plans to measure performance on important areas of health care and service. Health plans use HEDIS results to see where they need to
focus their improvement efforts.• Members and providers indicated they were satisfied
with CFHP in the annual survey.• CFHP developed an incentive plan for providers, which
focused on improved member access to preventive care and services in the medical home, and early prenatal care.
CFHP understands the importance of moving its opportunities to strengths. Key goals for the future are:
• Improve member health and provider services through population management strategies that emphasize quality and safety.
• Enhance collaboration with behavioral health providers to improve coordination between medical and behavioral health care.
• Optimize provider participation in the CFHP value-based initiatives program.
You can learn more details about our performance on measures of clinical care and member satisfaction by viewing the 2014 HEDIS and CAHPS summary, available on our website. If you would like a paper copy, of this document, call (210) 227-2347 or toll-free 1-800-434-2347.
CFHP QI PROGRAM RESULTS
To maintain a healthy lifestyle, it is important to eat well, exercise regularly, and get regular checkups with your PCP. You can find out more
about which recommendations for checkups and immunizations are appropriate for you and your family on our website. Please visit www.cfhp.com/members, then click on your program, then click on “Preventive Health Links.” Please call us at (210) 358-6153 to obtain a paper copy.
When you work to keep you and your family healthy, you help to live the best possible life.
PREVENTIVE HEALTH GUIDELINES
ABUSE
WASTE
FRAUD
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First Things First
If you think a provider or other health care worker, or a person getting benefits is doing something wrong, please let us know. Doing something wrong may be considered waste, abuse or fraud, which is against the law. For example, let us know if you think someone is:
• Getting paid for services that were not provided or necessary,• Not telling the truth about a medical condition to receive medical treatment,• Letting someone else use their ID card, or • Not telling the truth about their income or resources to receive benefits.
To report waste, abuse or fraud, you may:
• Call the CFHP Hotline at: (210) 358-6332, toll-free at 1-800-434-2347,• Fax us a note or letter at (210) 358-6405, or• You can also let us know in writing at:
Community First Health PlansAttn: Special Investigation Unit12238 Silicon Drive, Suite 100San Antonio, TX 78249
• If you can get to the internet, go to www.hhsc.state.tx.us and select the “Reporting Waste, Abuse and Fraud” tab on the left side of the screen. The site tells you about the types of waste, abuse and fraud to report. If you cannot get on the internet and you would rather talk to a person, you may call the HHSC Office of Inspector General Fraud Hotline at 1-800-436-6184. You also can send a note or letter to the following addresses:
To report clients, use this address:Office of Inspector GeneralGeneral Investigations/Mail Code1362P.O. Box 85200Austin, TX 78708-5200
To report waste, abuse or fraud, gather as much information as possible.• When reporting about a provider (doctor, dentist, counselor, etc.) include:
• Name, address and phone number of provider• Name and address of the facility (hospital, nursing home, home health agency, etc.)• Medicaid number of the provider and facility, if you have it• Type of provider (doctor, dentist, therapist, pharmacist, etc.)• Names and phone numbers of other witnesses who can help in the investigation• Dates of events• Summary of what happened
• When reporting about someone who receives benefits, include: • The person’s name• The person’s date of birth, Social Security Number, or case number if you have it• The city where the person lives• Specific details about the waste, abuse or fraud
WASTE, FRAUD AND ABUSE
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Where to Find Answers to Drug BenefitsComprehensive information about Community First Health Plans’ (CFHP) pharmacy benefit program is available through our Member Portal. CFHP uses Navitus Health Solutions as our Pharmacy Benefit Manager (PBM). The Navitus member portal is available at: https://www.navitus.com/Home-Pages/members-home.aspx. The following information is available from our PBM:
• Covered drug lists and other formulary information• Updates to the formulary• Prior authorization forms• How to request a formulary exception • A list of in-network pharmacies and specialty pharmacies
Texas Medicaid Vendor Drug Program Preferred Drug List (PDL)The Texas Medicaid STAR/CHIP Managed Care formulary is defined by the Texas Vendor Drug Program (VDP). The VDP publishes a preferred drug list (PDL) every January and July. This list contains all covered medications and requirements for using a non-preferred medication. Please visit: http://www.txvendordrug.com/formulary/preferred-drugs.shtml for the most updated version of the preferred drug list.
To obtain a paper copy of the formulary, please contact CFHP Clinical Pharmacy Services at (210) 358-6402.
PHARMACY CORNER2015-2016 Flu Season CFHP makes prevention easy this flu season. Eligible members ≥ 6 months of age are encouraged to receive their annual influenza vaccinations. Commercial and Medicaid members ≥ 18 years of age may receive their flu shot at no cost at any in-network provider or at the following participating local pharmacies: Target, Walgreens, HEB, Wal-Mart and CVS.
• Commercial members younger than 18 years of age may also receive a flu shot from an in-network provider or at the pharmacy chains listed above.
• Medicaid members younger than 18 years of age may only receive their influenza vaccination at participating
• in-network providers enrolled in the Vaccine for Children (VFC) program.
FLU SHOT REMINDER
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If you are:• An active member of Community First• Interested in your health plan• Someone who enjoys working with others
And would like to:• Provide input on members’ concerns• Work to make improvements in service• Partner with Community First to achieve the common goal
of quality health care and service
Contact Mary Helen Gonzalez at (210) 358-6062 or 1-800-434-2347. Together we can make a difference!
MEMBER EDUCATION ADVISORY BOARD: MEMBERS WANTED
Community First Health Plans offers a free 24/7 nurse advice line to all members. Through this resource, members may call and speak to a nurse about any health related questions or get help making a decision about what type of care is needed when the doctor’s office is closed. The nurse advice line is available 24 hours a day, 7 days a week.
To reach the nurse advice line, just call the same Member Services phone number on the back of your ID card. During business hours, our Member Services representatives can directly connect you. After regular business hours, our phone number will automatically connect you to the nurse advice line.
la gripa .............................................. 9
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Boletín de Community First Health PlansPrimero lo Primero
Community First Health Plans tiene beneficios para que todos nuestros miembros disfruten! Vea la lista de abajo y asegúrese de ponerse en contacto con nosotros con cualquier pregunta que usted pueda tener. (*Algunas exclusiones pueden aplicarse, llámenos para saber si usted califica.)
• Servicios para la visión• Tarjeta de descuento en recetas médicas para toda la
familia • Exámenes físicos gratis para deportistas• Línea de consejos de enfermeras las 24 horas del día • Programas de Tarjeta de Regalo para Miembros• Programa de salud prenatal Healthy Expectations*• Programa para dejar de fumar• Estuche de Asma para los miembros • Funda de almohada para el Asma• Pases de autobús para ir a consultas al médico o clases de
salud • Programa de incentivos para personas con diabetes• Clases de estilo de vida para adultos• Guía de consejos para emergencias• Programa de control de peso• Clases de Postparto y de recién nacidos para papás
nuevos • Reproductor MP3 con foros de salud• Festejo para mujeres embarazadas• Reuniones y consejos de nuevas mamás• Ayuda temporal de un teléfono*• Incentivos después de haberse dado de alta del hospital• Gratis asientos de seguridad para niños• Clases de seguridad y reparación de bicicletas• Clases de Zumba• Servicios de Notario gratuitos
BENEFICIOS AGREGADOS DE VALOR
Oficina Administrativa12238 Silicon Drive,
Suite 100San Antonio, Texas 78249
Oficina Comunitaria en Avenida Guadalupe1410 Guadalupe Street, Suite 222San Antonio, Texas 78207
¿TIENE PREGUNTAS?
(210) 227-2347 or 1-800-434-2347 (toll-free)
VISITE NUESTRO SITIO EN LA RED:www.cfhp.com
7www.cfhp.comH E A L T H P L A N S
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Primero lo PrimeroOtoño/Invierno 2015
CFHP ofrece servicios de administración de casos y de control de enfermedades a los miembros que tienen padecimientos médicos crónicos que requieren servicios de atención médica de distintos proveedores de servicios.
Los administradores de casos de CFHP trabajan con usted, sus familiares, sus médicos y otros miembros de su equipo de atención médica para asegurar que reciban el tipo y el nivel de atención que necesitan. Están disponibles para ayudarle a entender su padecimiento, las pruebas y procedimientos programados y las opciones de tratamiento, y para contestar sus preguntas sobre los beneficios de atención médica. La meta del programa de Administración de Casos y Control de Enfermedades es garantizar que los miembros tengan acceso a todos los servicios de atención médica necesarios de la manera más eficaz y eficiente posible y promover la más alta calidad de vida posible.
Para más información, llame a Servicios para Miembros al210-227-2347 o gratis al 1-800-434-2347.
SERVICIOS DE ADMINISTRACIÓN DE CASOS Y DE CONTROL DE ENFERMEDADES
Para mantener un estilo de vida sano, es importante comer bien, hacer ejercicio con regularidad y hacerse exámenes periódicos con su PCP. En nuestro sitio web, puede encontrar más información acerca de cuáles recomendaciones de exámenes e inmunizaciones son apropiadas para usted y su familia. Por favor, visite www.cfhp.com/members, haga clic en su programa, y luego en “Preventive Health Links”. Por favor, llámenos al 210-358-6153 para obtener una copia impresa.
Cuando usted se esfuerza por mantener la buena salud de usted y su familia, les ayuda a vivir la mejor vida posible.
PAUTAS DE LA ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA
Cada año, CFHP evalúa su Programa de Control y Mejoramiento de la Calidad (QMIP). El propósito de la evaluación anual del QMIP es revisar y analizar los resultados y las acciones del año anterior para ver en qué hemos mejorado y dónde tenemos que esforzarnos más. Esta evaluación anual ayuda a CFHP a avanzar hacia nuestra meta de prestar a nuestros miembros y proveedores la atención y el servicio de la más alta calidad.
Estos son algunos de los momentos más destacados de nuestros esfuerzos de QI en 2014:
• CFHP obtuvo la acreditación provisional de la NCQA en mayo de 2014. La acreditación provisional refleja el compromiso de CFHP para mejorar sus procesos hasta cumplir un estándar nacional de excelencia.
• Los resultados de la Eficacia de la Salud de Datos e Información conocida como HEDIS para el año 2014 mostraron un mejoramiento en las siguientes tasas: visitas para niño, detección de cáncer de cuello uterino y atención prenatal
oportuna.
HEDIS es una herramienta utilizada por más del 90 por ciento de los planes de salud de Estados Unidos para medir el desempeño en áreas importantes de la atención de salud y el servicio. Los
RESULTADOS DEL PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (QI) DE CFHP
planes de salud usan los resultados de HEDIS para ver donde tienen que centrar sus esfuerzos para mejorar los resultados.
• Los miembros y proveedores indicaron que estaban satisfechos con CFHP en la encuesta anual.
• CFHP desarrolló un plan de incentivos para los proveedores, que se centró en el mejoramiento del acceso a la atención y miembro de los servicios de prevención en el hogar médico , y el cuidado prenatal.
CFHP entiende lo importante que es trasformar sus oportunidades en fortalezas. Los objetivos principales para 2015 son:
• Seguir preparándonos para nuestra próxima inspección de acreditación de la NCQA, programada para agosto de 2015.
• Mejorar la salud de los miembros y los servicios a los proveedores por medio de estrategias de manejo de poblaciones que enfatizan la calidad y la seguridad.
• Mejorar la satisfacción de los proveedores y miembros.
Usted puede saber más detalles sobre nuestro desempeño en las medidas de atención clínica y satisfacción de los miembros al leer el resumen de HEDIS y CAHPS de 2014, que está disponible en nuestro sitio web. Si desea una copia impresa de este documento, llame al 210-227-2347 o gratis al 1-800-434-2347.
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ABUSO
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Invierno 2015
Primero lo PrimeroMALGASTO, FRAUDE Y ABUSOSi cree que un proveedor u otro trabajador de atención médica, o una persona que recibe beneficios está haciendo algo mal, por favor, avísenos. El mal que hace se puede considerar malgasto, abuso o fraude, lo cual va en contra de la ley. Por ejemplo, avísenos si cree que alguien:
• Recibe pagos por servicios que no se prestaron o no fueron necesarios,• Miente sobre su estado de salud para recibir tratamiento médico,• Deja que otra persona use su tarjeta de identificación, o• No dice la verdad sobre sus ingresos o recursos para recibir los beneficios.
Para denunciar el malgasto, abuso o fraude:
• Llame a la Línea Directa de CFHP: 210-358-6332 o gratis al 1-800-434-2347,• Envíenos una nota o carta por fax al 210-358-6405, o• Por correo a:
Community First Health PlansAttn: Special Investigation Unit12238 Silicon Drive, Suite 100San Antonio, TX 78249
• Si tiene acceso a Internet, vaya a www.hhsc.state.tx.us y seleccione la opción “Reporting Waste, Abuse and Fraud” en el menú a la izquierda de la pantalla. El sitio le informa sobre los tipos de malgasto, abuso y fraude que se pueden denunciar. Si no tiene acceso a Internet y prefiere hablar con alguien personalmente, llame a la Línea Directa de Fraude de la Fiscalía General de la HHSC al 1-800-436-6184. También puede enviar una nota o carta a las siguientes direcciones.
Para denunciar a proveedores, use esta dirección:Office of Inspector GeneralMedicaid Provider Integrity/Mail Code 1361P.O. Box 85200Austin, TX 78708-5200
Para denunciar a clientes, use esta dirección:Office of Inspector GeneralGeneral Investigations/Mail Code1362P.O. Box 85200Austin, TX 78708-5200
• Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible.• Al denunciar a un proveedor (un doctor, dentista, terapeuta, etc.) incluya:• El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor• El nombre y la dirección del centro (hospital, casa para convalecientes, agencia de servicios de salud en casa, etc.)• El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo sabe• El tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)• El nombre y teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación• Las fechas de los sucesos• El resumen de lo ocurrido
• Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya:• El nombre de la persona• La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro Social o su número de caso, si los sabe• La ciudad donde vive la persona• Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude
MALGASTO
FRAUDE
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Primero lo PrimeroOtoño/Invierno 2015
La información completa acerca del programa de beneficios de farmacia de Community First Health Plans (CFHP) está disponible en nuestro Portal para Miembros en www.cfhp.com. CFHP usa Navitus Health Solutions como nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia (PBM). El Portal para Miembros de Navitus también está disponible en: https://www.navitus.com/Home-Pages/members-home.aspx. La siguiente información aparece en el portal:
• Información sobre el formulario y listas de los medicamentos • Actualizaciones periódicas al formulario• Formas de autorización previa• Cómo solicitar una excepción al formulario• Una lista de las farmacias y las farmacias especializadas de la
red
El formulario de la atención médica administrada de STAR/CHIP de Texas Medicaid está definido por el programa Texas Vendor Drug Program que está disponible en: http://www.txvendordrug.com. Allí puede buscar un medicamento del formulario, ver revisiones médicas y repasar los criterios de la autorización previa.
Para obtener una copia impresa del formulario, por favor, comuníquese con Servicios para Miembros de CFHP al210-227-2347 o llame gratis al 1-800-434-2347.
DONDE ENCONTRAR RESPUESTAS SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS
RECORDATORIO SOBRE LA VACUNA CONTRA LA GRIPACFHP hace la prevención de gripe más fácil esta temporada.
• Miembros elegibles Se recominda a
personas de 6 meses de edad en adelante recibir sus vacunas anuales contra la influenza.
• Miembros con cobertura comercial y de medicaid Se recomienda a personas de 18 años de edad en adelante recibir sin costo la vacuna contra la gripe con cualquier proveedor participante o en las siguientes farmacias locales: Target, Walgreens, HEB, Wal-Mart y CVS.
• Miembros comerciales menores de 18 años de edad también pueden recibir la vacuna contra la gripe de un proveedor participante o en la cadena de farmacias mencionadas arriba.
• Miembros de Medicaid menores de 18 años de eda sólo podrán recibir la vacuna contra la influenza por proveedores participantes y que estén inscritos en el programa de Vacunas para Niños (VFC) por sus siglas en ingles.
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Community First Health Plans ofrece a sus miembros una línea gratis de consejos de enfermeras las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Por medio de este recurso, los miembros pueden hablar con una enfermera sobre cualquier pregunta relacionada con la salud, u obtener ayuda para tomar una decisión sobre el tipo de atención que se necesita cuando está cerrado el consultorio médico. La línea de consejos de enfermeras atiende llamadas las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Para comunicarse con la línea de consejos de enfermeras, simplemente llame al mismo teléfono de Servicios para Miembros que aparece al dorso de su tarjeta de identificación. Durante las horas de oficina, nuestros representantes de Servicios para Miembros pueden comunicarlo directamente. Después de las horas de oficina normales, nuestro número de teléfono lo comunicará automáticamente con la línea de consejos de enfermeras.
LÍNEA DE CONSEJOS DE ENFERMERAS
SE NECESITAN MIEMBROS PARA EL CONSEJO ASESOR DE EDUCACIÓN PARA MIEMBROS (MEAB)Si usted:
• Es miembro activo de Community First• Está interesado en su plan de salud• Es una persona a quien le gusta trabajar con los demás
Y le gustaría:• Hacer comentarios sobre las inquietudes de los miembros• Trabajar para mejorar los servicios• Asociarse con Community First para lograr el objectivo
mutuo de tener servicios y atención médica de calidad
Comuníquese con Mary Helen Gonzalez al (210) 358-6062 ó al 1-800-434-2347. Juntos podemos lograr un cambio positivo!
DISPONIBLE 24 HORAS AL
DIA, 7 DIAS A LA SEMANA
!Receta Saludable Para Las Fiestas! FRESAS CON CREMA
Direcciones:1. Aviente la crema agria sin grasa en una taza 2.Espolvorear la azucar en la taza3. Mezclar el jugo de limon con la azucar en la crema agria sin grasa4. Sumerja las fresas en el dip
INFORMACION NUTRICIONALPorciones por receta: 1. POR PORCION: 44 calorias,
