1047ARTCULO ESPECIALRev Med Chile 2010; 138: 1047-1054 La
comunicacin mdico-paciente: Cules son las habilidades
efectivas?PHILIPPA MOORE1,2, GRICELDA GMEZ1,3,a, SUZANNE KURTZ4,b,
ALEX VARGAS1,5Doctor-patient communication:Which skills are
effective?Effective Communication Skills form part of what is being
a good doctor. There is a solid evidence base that denes the
components of effective communication. This article offers a
practical conceptual framework to improve physician-patient
com-munication to a professional level of competence. There are six
goals that physicians and patients work to achieve through their
communication with each other. These are to construct a
relationship, structure an interview, start the interview, gather
in-formation, explain, plan and close the interview. The outcomes
that can be improved withaneffectivecommunicationandthe
rstprinciplesofcommunicationare described. A brief look at the
historical context that has inuenced our thinking about
communication in health care is carried out. Finally,the Calgary
Cambridge Guide, an approach for delineating and organizing the
specic skills required of an effective communication with patients
is described. It is clear from the literature that better
communication skills improve patient satisfaction and clinical
outcomes.(Rev Med Chile 2010; 138:
1047-1054).Keywords:Communication;Outcomeassessment(Healthcare);Physician-patient
relations.1Unidad de Comunicacin y Relacin en Atencin en Salud
(CREAS). Escuela de Medicina, Pontifcia Universidad Catlica de
Chile Santiago de Chile. 2Departamento de Medicina Familiar,
Pontifcia Universidad Catlica de Chile Santiago de Chile. 3Centro
de Educacin Mdica, Pontifcia Universidad Catlica de Chile.
4Washington State University, USA.5Departamento de Oncologa y
Ciruga Maxilofacial. Escuela de Medicina, Pontifcia Universidad
Catlica de Chile. Santiago de Chile.aMagister Salud y
HumanizacinbPhD, Clinical Professor, Director of Clinical
Communication.La visita de Suzanne Kurtz a Chile en 2005 fue
fnanciada por un proyecto FONDEDOC de laPontifcia Universidad
Catlica de Chile.Recibido el 3 de diciembre de 2009, aceptadoel 12
de agosto de 2010.Correspondencia a: Dra. Philippa Moore
Departamento de Medicina Familiar, Lira 44, Santiago, Chile.Fax:
518 6760 E-mail:
moore@med.puc.clElxitodecualquierentrevistaclnicade-pendedelacalidaddelacomunicacin
mdico-paciente. Las habilidades comuni-cacionales efectivas son
parte del quehacer de un buenmdicoyporlotanto,lacomunicacines
considerada una de las competencias bsicas en la formacin mdica.
Por esta razn se han incluido cursosformalesdecomunicacinmdicaenlos
currculos de las escuelas de medicina de la ma-yora de las
universidades1,2.Conelusodehabilidadesdecomunicacin efectiva, se
busca aumentar la precisin diagnsti-ca, la eciencia en trminos de
adherencia al trata-miento, y construir un apoyo para el paciente.
Una comunicacin efectiva promueve la colaboracin entre el mdico y
el paciente, donde el foco de la entrevista no est centrado en el
mdico ni en el paciente, sino en la relacin de ambos. Parte
importante del aprendizaje de cualquier
competenciaesladenicinclaraquedesglosa
suscomponentes:conocimientos,habilidadesy actitudes. Hoy existe una
base slida de evidencia que aporta al conocimiento de cules son los
com-ponentes de una comunicacin efectiva en medi-cina. El presente
artculo resume esta evidencia y describe las habilidades
comunicacionales bsicas quepermitencrearunaefectivacomunicacin
mdico paciente.1048ARTCULO ESPECIALLos outcomes o logros de una
comunicacin efectivaSe estima que un mdico realiza entre 86.000 y
120.000 entrevistas durante su carrera profesional, asumiendo que
atiende entre 3 y 4pacientes por hora en una jornada de 22 hrs a lo
largo 30 aos. Slo por este nmero de entrevistas resulta valioso
prestar atencin a lo que se puede hacer para que
dichasinteraccionesseanmssatisfactorias.Es importante considerar lo
que se logra cuando la comunicacinentrelospacientesysusmdicos son
efectivas (Tabla 1).El uso efectivo de habilidades
comunicaciona-les (HC) realizado por los mdicos en el mbito clnico
benecia tanto al profesional como a sus pacientes. Por una parte,
el mdico identica los problemas de sus pacientes con mayor
precisin3 yporotra,disminuyenlasdemandasylitigios
iniciadosensucontra4.Elniveldesatisfaccin
deambosaumenta5,permitiendoposiblemente reducir en el mdico el
sndrome de burn-out6-8.Con una comunicacin efectiva las molestias
enelpacientedisminuyenyaumentasusatis-faccin9.Nosetratanicamentedemejorarlos
aspectospsicolgicosdelaatencin.Aunque
sonpocos,existenestudios,incluyendoensayos
randomizados,quemuestranquemejorandola
comunicacinenaspectosespeccostambin mejoran los resultados
siolgicos5,10. Dos estudios independientesdemostraronunamejoraenlas
glicemias de pacientes diabticos cuando sus mdi-cos aprendieron
habilidades comunicacionales que les permitan centrarse ms en el
paciente11,12. Un estudioclsicoesel HeadacheStudyrealizado en
neurologa ambulatoria en el cual se demostr que el factor ms
importante en la mejora de la cefalea crnica no fue un diagnstico
claro nila indicacindemedicamentosefectivos13,sinola percepcin del
paciente de que haba tenido una oportunidad de contar su historia y
de discutir en profundidad sus preocupaciones y creencias.Estos
estudios elevan la comunicacin efectiva a un nivel
procedimental,loquenospermitecomenzara hablar de ella como una
opcin teraputica.La relacin entre comunicacin y adherencia al
tratamiento no es simple14. Una revisin
siste-mticaconcluyquealtosnivelesdeadherencia
estnasociadossloconaquellosmodelosde
comunicacinquetomanenconsideracinlas
actitudes,lascreenciasylaspreferenciasdelos pacientes permitiendo
un proceso de negociacin con un mayor acuerdo y comprensin15.Como
se deduce de estos trabajos, la literatura reconoce el impacto que
produce la competencia enhabilidadesdecomunicacinefectivaenla
capacidad diagnstica, la toma de decisiones y la adherencia al
tratamiento.Ahora le invitamos a
reexionarsobrelosprincipiosbsicosquesus-tentan la comunicacin
efectiva.Principios bsicos de la comunicacinDurante siglos han
habido mltiples intentos por mejorar la comunicacin entre las
personas, loquepuedeserresumidoendosperspectivas bsicas16:El
enfoquedel Lanzamiento de la bala.
ElenfoquedelFrisbeeolanzamientode platillo.El enfoquedel
lanzamiento de labala se ha denido como una comunicacin que
enfatiza el mensaje bien concebido y bien entregado,
origi-nadoenlaGreciaclsica.Preocuparsedehacer un buen lanzamiento
fue la base de la formacin profesional en comunicacin hasta los
inicios del siglo 20.La comunicacin efectiva era: contenido,
entregaypersuasin;ynadieseimaginabaque
podaserdeotramanera.Enlamitaddelsiglo
veinte,elmodelodecomunicacindesarrollado por una compaa de telfono
reejaba este enfo-que del lanzamiento de bala: alguien pona un buen
mensaje y lo trasmita, otra persona lo reciba y este era el nal de
la imagen de la comunicacin. La nocin de feedback o
retroalimentacin no estaba presente. Tabla 1. Metas de la
comunicacin mdicaPromover el vnculo y la colaboracin entre el mdico
y el pacienteLograr aumentar:-La precisin en la defnicin de los
problemas pre-sentado por el pacientes y en sus diagnsticos-La
efciencia de la entrevista un mejor diagnstico
conunplandemanejoaceptadoporelpaciente todo en un tiempo
adecuado-El Apoyo al pacienteMayor satisfaccin del paciente y del
mdicoMejorar los outcomes o logros de la atencin La comunicacin
mdico-paciente: Cules son las habilidades efectivas? - P. Moore et
alRev Med Chile 2010; 138: 1047-10541049ARTCULO ESPECIALEn los aos
cuarenta, el foco empieza a moverse
hacalacomunicacininterpersonal,locualin-corpora nuevos elementos y
se cambia al enfoque Frisbee.Haydosconceptoscentraleseneste
nuevoenfoqueinterpersonal,ambosrelevantes
paralacomunicacinenmedicina.Elprimero
eslaconrmacin:reconocer,darsecuentay
apoyaraotrapersona.Elsegundoconcepto
centraldeesteenfoqueFrisbeeinteractivoesel entendimiento mutuo en
un terreno comn. En el juego de frisbee, ambos entienden el sentido
del juego: lanzar el frisbee para que el otro pueda asirloy vuelva
a lanzarlo.Este terreno en comn esfundamental para la conanza y la
precisin. HaceunasdcadasBakerdenominestaidea
comoidenticacinrecprocaysealqueal
hablarconelotrosobreesteterrenoencomn que se comparte desde un
comienzo, las personas alcanzan un entendimiento mutuo y consciente
de l. De hecho, Baker lleg incluso a sostener que la razn por la
que comunicamos es de tal fuerza que podemos estar juntos
confortablemente incluso en silencio17.El modelo de Baker otorga un
excelente remedioparaaquellosmomentosduranteuna entrevista en los
que puede sentir que entre usted y su paciente hay incomodidad,
tensin o amenaza: en este caso simplemente debera (re)-establecer
algn tipo de entendimiento mutuo a partir de la base comn
existente.La importancia de esta base o terreno en co-mn en
medicina esta implcita en los estudios sobre la toma de decisin
compartida o shared-decision making. La resolucin de los problemas
enpacientesenatencinprimariaquienesvol-vieron a control es ms alta
cuando el mdico y el paciente alcanzan previamente un acuerdo en
relacin al problema18. Sin embargo, este mismo
estudioencontrquedichoacuerdoestabapre-sentesloenel50%deloscasosanalizados.Al
encontrarunabasecomnconlospacientesen
elprocesodelatomadedecisionestraecomo
consecuenciasladisminucinenladerivacin
depacientes,menosvisitasposterioresymenos exmenes de laboratorio o
imgenes3. No obstante, an cuando la toma de decisin est formalizada
a travs de un contrato entre el mdico y el pacien-te, no se ha
demostrado una mejora signicativa en la adherencia al plan de
manejo a largo plazo19.Si la conrmacin y el entendimiento mutuo son
elementos fundamentales para una comunica-cin efectiva, entonces
nuestro foco unidireccional o lanzamiento de la bala fundado en el
mensaje bien concebido y bien entregado, no es suciente.En la
perspectiva interpersonal o bidireccional oenfoque
Frisbeeelmensaje,porsupuesto, sigue siendo importante pero el
nfasis pasa a la interaccin,alfeedback,alacolaboracin,es decir, a
la relacin. En lo que se reere a la aten-cin mdica, se pas desde un
enfoque centrado enla tareadelmdicoaunenfoquecentrado en el
paciente y ms recientemente a un enfoque centrado en la relacin.A
partir de este contexto histrico, Kurtz
des-cribelacomunicacinefectivacomoaquella fundada en cinco
principios (Tabla 2):1.Asegura una interaccin en vez de una
trans-misin directa o simplemente entrega de infor-macin (venga
ella del mdico o del paciente). Hay intercambio y feedback
(retroalimenta-cin);hayoportunidadesparaintercambiar preguntas y
respuestas, claricaciones, etc. Para establecer un terreno en comn,
mutuamente entendido, serequiere interaccin.2.Reduce la
incertidumbre innecesaria. La incer-tidumbre distrae la atencin e
interere con la precisin, la eciencia y la relacin. Podemos,
porejemplo,reducirlaincertidumbresobre cmo el mdico va a llevar a
cabo la entrevista, sobre las expectativas que el paciente tiene de
lavisitaaldoctor,sobrelamaneraenqueel equipo de salud trabaja,
etc.3.Requiere planicacin, basada en los outco-mes o resultados que
se pretende conseguir. La efectividad slo se puede determinar en el
contexto de los resultados que el mdico y/o el paciente estn
tratando de alcanzar.Si el profe-sionalest enojado y quiere
expresar su rabia, seva a comunicar de una manera determinada; pero
si quiere evitar el malentendido que puede
producirsurabia,enesecasodeberaactuar en forma diferente.Tabla 2.
Los principios bsicos que caracterizanla comunicacin
efectivaAsegura una interaccin en vez de una transmisin
directaReduce la incertidumbre innecesariaRequiere planifcacin en
trminos de los outcomes o logros requeridosDemuestra dinamismoSigue
el modelo helicoidal ms que un modelo lineal La comunicacin
mdico-paciente: Cules son las habilidades efectivas? - P. Moore et
alRev Med Chile 2010; 138: 1047-10541050ARTCULO ESPECIAL4.Demuestra
dinamismo, lo que signica que el mdico debe reaccionar frente a la
conducta del paciente,volviendoalconceptode Frisbee. Implica
exibilidad y requiere que el mdico desarrolle un repertorio de
habilidades que le permitan aproximarse en forma diferente a los
distintospacientesobienalmismopaciente pero en diferentes
circunstancias.5.Sigue un modelo helicoidal ms que lineal.Lle-gar y
hacer no es suciente.Si se quiere lograr una comprensin completa y
precisa, se tiene que volver nuevamente sobre la informacin y quizs
una vez ms, de una manera helicoidal, subiendo cada vez por la
espiral a un nivel de comprensin diferente. La repeticin, la
reite-racin,elfeedback,sonelementosesenciales de una comunicacin
efectiva.Las habilidades basadas en evidencia para comunicarse con
los pacientesHastaahorahemosdescritoslasmetasylos principios bsicos
de una comunicacin efectiva enmedicina.PeroCulessonlashabilidades
especcas que marcan la diferencia en la Comu-nicacin
Mdico-Paciente?Kurtz y Silverman han resumido las habilidades
especicas que ayudan a una comunicacin efecti-va en la gua de
observacin de Calgary-Cambrige (Gua CC)20. La base para incluir
cada habilidad considera tanto la evidencia como conceptos te-ricos
y la amplia experiencia de los autores. Como cada uno de sus
aproximadamente 70 temes est basado en evidencia, la Gua CC es un
til resumen de la literatura existente. As, la Gua CC siempre estar
en progreso y evolucin de manera de ree-jar los avances de la
investigacin en este campo.Los autores comentan que les resulta
interesan-te observar que, cuando los mdicos se aproximan por
primera vez a la Gua CC, tienden a quejarse por su extensin. Sus
estudiantes, por otra parte, les dan nimo porque dicen que a ellos
les gusta conocer todo de una vez: el rayado de cancha, es
decirexactamentecuntotienenqueaprender.
Lalistadehabilidadeseslarga;enefecto,laco-municacin efectiva en
medicina es compleja y la investigacinenestetemaesextensa.Esposible
convertir la Gua CC en algo ms accesible y me-morizable, clasicando
los temes bajo un nmero de encabezados y sub-encabezados lgicos
(Tabla 3). Esta estructura reeja las tareas que estn invo-lucradas
en cualquier entrevista mdica: construir la relacin, dar estructura
a la entrevista, iniciar la entrevista, recoger informacin,
explicar, plani-car y, por ltimo, cerrar la entrevista. Estas
tareas, con excepcin de la construccin de la relacin y
laestructuracindelaentrevista,generalmente
siguenunordensecuencial.Laconstruccinde la relacin y la
estructuracin de la entrevista se dan a todo lo largo de cualquier
consulta. Muchas delashabilidadesnombradasenlasdiferentes etapas de
la entrevista contribuyen a la creacin
omantencindelarelacin.Sinembargo,la Tabla 3. El marco de la Gua
Calgary Cambridge La comunicacin mdico-paciente: Cules son las
habilidades efectivas? - P. Moore et alRev Med Chile 2010; 138:
1047-10541051ARTCULO ESPECIALconstruccin de la relacin
mdico-paciente est denida como una categora independiente para
enfatizar su tremenda importancia.Signica todo esto que las 70
habilidades de la Gua son necesarias en cada interaccin entre el
mdico y el paciente?La respuesta es, eviden-temente, no. Las
habilidades que sean necesarias dependern de la situacin que se
enfrente y de los resultados especcos (y a veces diferentes) que el
pacienteyelmdicoestntratandodealcanzar con su interaccin. Si
hacemos una analoga con eldeporte:parajugarbienaltenissenecesita
contar con un repertorio completo de habilidades bien desarrolladas
y que deben estar siempre en la mira. Sin embargo, no siempre tales
destrezas sern requeridas con igual intensidad. La Tabla 4 es un
resumen de algunas de las habilidades requeridas con mayor
frecuencia.Tabla 4. Algunas habilidades especfcas para cada tarea
de la entrevista(adaptada de las Guas Calgary Cambridge)
Proporcionando estructuraEtapas de la entrevista Construyendo la
relacinIniciando la sesinAvanza de una sec-cin a otra, utilizan-do
enunciados que sealicen cambios o transicinEstablece el
contactoinicial Demuestra comportamiento no verbal apropiado:
contacto visual, PosturaSaluda al paciente y obtiene el nombre del
pacienteSe presenta, aclara su rol y la naturaleza de la
entrevista: obtie-ne consentimiento si fuera necesarioIdentifca
lo(s) motivo(s) de consulta Si lee, tomas notas, lo hace de manera
que no interfere con el dilogo o con la relacinIdentifca los
problemas del paciente con preguntas abiertasEscucha atentamente el
planteamiento inicial del paciente sin interrumpirlo ni guiar su
respuesta.Recogiendo informacinEst atento a los tiempos y a
man-tener el foco dela entrevistaUtiliza preguntas abiertas y
cerradas en forma equilibrada Acepta la legitimidad del pun-to de
vista y los sentimientos del paciente; no juzgaFacilita en forma
verbal o no verbal las respuestas del pacienteClarifca los
enunciados del paciente que no resultan claros o que necesitan
ampliacinResume peridicamente para verifcar su propia
comprensinDetermina activamente la perspectiva del paciente
(Expectati-vas, miedos etc.)Explicacin y planifcacinDurante el
examen fsico, explica el pro-ceso, pide permisoProporciona la
cantidad y tipo de informacin correctaContribuye a que el paciente
recuerde y comprenda de manera precisaReconoce y verbaliza las
emo-ciones evidentes en el pacienteEstructura la entre-vista
siguiendo una secuencia lgicaEstimula al paciente a formular
preguntasLogra un entendimiento y planifcacin en comn:
incorporan-do la perspectiva del pacienteBrinda apoyo; expresa
inters, comprensin, predisposicin para ayudarCerrando la
sesinEstablece junto con el paciente los pasos a seguir por el
pa-ciente y el mdicoHace participar al paciente: Comparte su
pensamientoResume la sesin brevemente y clarifca el plan de
cuidadosVerifcacinfnal: chequea que el paciente est de acuerdo y
cmodo con el plan La comunicacin mdico-paciente: Cules son las
habilidades efectivas? - P. Moore et alRev Med Chile 2010; 138:
1047-10541052ARTCULO ESPECIALTabla 5. Utilidad de la Gua
Calgary-CambridgeResume la evidencia sobre habilidades
comunicacio-nales en medicinaEntrega un rayado de cancha para los
estudiantes (poniendo lmites)Sus sub-clasifcaciones defnen las
etapas de la entre-vistaPermite un feedback especfco con una
fexibilidad que sirve a mdicos con estilos y personalidades muy
diversas. Ayuda en la observacin de habilidades especfcas durante
unaevaluacin sumativa El factor tiempoUn asunto que es de primera
importancia en la mente de muchos mdicos es el factor tiempo. Quizs
la principal duda que se presenta durante
cualquiercapacitacinsobrecomunicacinen medicina es si se puede
lograr hacer todo lo que aqu se propone en el tiempo asignado
habitual-mente a las entrevistas mdicas. Indudablemente, el tiempo
es un factor importante y de hecho siem-pre apremia. Sin embargo,
no se debe olvidar que las habilidades comunicacionales
complementan y enriquecen aquello que ya se est haciendo en la
anamnesis tradicional y, de hecho, una vez que las habilidades
comunicacionales son manejadas adecuadamente, ellas no toman mucho
ms tiem-po que el habitual21. Por otra parte, sabemos que
involucrarse en la relacin o en el cuidado centra-do en el paciente
tomarms tiempo mientras el mdico se encuentra en el proceso de
aprender las habilidades22. Una vez que las domina, los tiempos de
consulta tienden a disminuir. Un estudio relevante compar a mdicos
que se comprometieron con la atencin centrada en el paciente con
aquellos que no se comprometieron con tal prctica23. Estos ltimos
tomaron un pro-medio de 7,8 minutos por consulta. Los mdicos
queusaronhabilidadescentradasenelpaciente tomaron 8,5 minutos; esto
es, hubo menos de un minuto de diferencia. Sin embargo, mientras
esta-ban aprendiendo estas habilidades, a los mdicos les tomaba 11
minutos por consulta. Considere-mos nuevamente la metfora del
deporte. Cuando se est aprendiendo a esquiar es probable que uno
sedemore45minutosenbajarunapendiente que al dominar la tcnica se
esquiar en tres. La pendiente no ha cambiado, pero el dominio de
las habilidades s lo ha hecho.Si realmente queremos mejorar la
comunica-cin en medicina tenemos que resolver el proble-ma de cmo
disponer de un sistema que permita que los clnicos (sean ellos
estudiantes o mdicos) cuentenconeltiemponecesarioparaaprender,
manejar y mantener estas nuevas habilidades en
lasinteraccionesconsuspacientes.Apesarde ello, es preocupante
considerar que el sistema de atencin de salud presiona para lograr
una mayor eciencianumricaynosponepeligrosamente
cercadellmitecuandosetratadetiempo.De alguna manera, las consultas
pueden llegar a ser demasiadocortasparaefectuarbieneltrabajo desde
una perspectiva comunicacional o mdica.
Laverdaderaecienciatienequeconsiderarel rendimiento clnico en
trminos de la precisin, delacalidadydelresultadonalynoslodel tiempo
utilizado por consulta. La gua CC est en uso en ms de una docena
depasesdemaneraquesuaplicacinatraviesa idiomas y culturas. Ha sido
traducida al espaol (FeasibilityandSatisfactionratesofaSpanish
translationandtrans-culturaladaptationofthe
Calgary-CambridgeprocessGuide.AlbertoAlves de Lima. 12th
International Ottawa Conference on
ClinicalCompetence.2006).LaGuaCChasido usada en todos los niveles
de educacin mdica, desde estudiantes de los primeros aos hasta con
clnicos de mucha experiencia; y en casi todas las
especialidades.Facilitaeldesarrollosistemtico de las habilidades
comunicacionales y sirve como
baseparaofrecerunfeedbackestructuradoy
especcoenlugardeunaretroalimentacinal azar.Ms que una norma rgida,
constituye una gua con considerable exibilidad para permitir ser
aplicada en mdicos con estilos y personalidades muy diferentes
(Tabla 5). Existendostextosbsicosqueapoyanque
estaguaestabasadaenevidencia.Elprimero, Habilidades para la
Comunicacin con Pacientes, describe la investigacin especca y la
evidencia terica que sustenta cada habilidad20. En captulos
separados por cada tarea, el libro tambin ofrece explicaciones
detalladas y algunos ejemplos sobre
cmosepuedeimplementarenlaprcticacada habilidad. El segundo,
Enseando y Aprendiendo HabilidadesdeComunicacinenMedicina,esel
texto apropiado para aquellos que quieran
apren-deroensearestashabilidades24.Enfatizandola La comunicacin
mdico-paciente: Cules son las habilidades efectivas? - P. Moore et
alRev Med Chile 2010; 138: 1047-10541053ARTCULO
ESPECIALbasefundadaenlaevidencia,sedescribenlas mejores metodologas
docentes,cmo y por qu sedesarrolllaGuaCCycmoconstruirun
currculumquepermitaintegrarlaenseanza
delashabilidadesclnicasycomunicacionales en conjunto y a lo largo
de la formacin mdica.
ConclusionesSisefortalecenlashabilidadesdecomuni-cacinenmedicinael
premioqueseofrecees sustancial.Este premio incluye:Lograr
entrevistas ms efectivas con respecto a la precisin y a la base
comn, a la eciencia, al apoyo y a la colaboracin;
Reducirlosconfictosylosreclamosdelos pacientes;
y,Mejorarlosresultadosentrminosdela satisfaccin del paciente y del
mdico, del en-tendimiento y registro de lo observado, de la
adherencia a los planes de tratamiento, el alivio de los sntomas y
los resultados clnicos.Kurtz relata que a lo largo de los aos la
gente lehapreguntadoamenudo:S,perosiusted tiene que decidir entre
un doctor con habilidades de comunicacin efectiva y uno con
competencia clnica a quin escogera?.Dado todo lo que se sabe sobre
comunicacin hoy en da, la respuesta es: Ya no tendramos por qu
escoger, deberemos exigir ambas competencias en un solo
mdico.Agradecimientos: Quisiramos agradecer a: Jonathan Silverman y
Julia Draper por su va-liosa contribucin en la creacin de las Guas
originales de Calgary Cambridge.Dr. Vicente Valdivieso por su
cuidadosa revi-sin de este trabajo. Referencias1. Moore P, Gmez G.
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