Condicion a Do 2014 Salud

Multinacional de Seguros, C.A. RIF: J-09013400-0. Inscrita en la SAA bajo el N 91.Capital Suscrito y Pagado Bs. 44.000.000,00.Direccin Sede Principal: Av. Blandn con Mohedano, Torre Multinacional de Seguros, La Castellana. Caracas-Venezuela Telf: (0212) 620.32.00 (Master)

0-501-MULTSEG (0-501-6858734), *MULTI (*68584) www.multinacional.com.ve

Pliza de Seguro de Salud Individual Condiciones Generales

Rif.: J-09013400-0



PLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL CONDICIONES GENERALES

Entre, MULTINACIONAL DE SEGUROS C.A., con Registro de Informacin Fiscal (RIF) N J-09013400-0, sociedad mercantil domiciliada en la ciudad de Mrida, Estado Mrida, inscrita ante el Registro Mercantil de la Circunscripcin Judicial del Estado Mrida el 22 de marzo de 1983, bajo el N 41, Tomo 1-A, inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo en N 91, que en adelante se denominar el Asegurador, representada por el ciudadano:______________________________________________________en su carcter de __________________________ , facultado segn consta en documento inscrito ante la Notara Pblica , el de de ____________, bajo el N _________,Tomo _______, y el Tomador, identificado en el Cuadro Pliza Recibo, han convenido en suscribir el presente contrato de seguro, el cual est conformado y se regir por las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, el Cuadro Pliza Recibo, la Solicitud de Seguro y los dems documentos que formen parte integrante del mismo.

CLUSULA 1. OBJETO DEL SEGURO

El Asegurador se compromete a asumir los riesgos indicados en el contrato de seguro, hasta la suma asegurada sealada en el Cuadro Pliza Recibo.

CLUSULA 2. DEFINICIONES

A los efectos de este contrato, queda expresamente convenido entre las partes que los siguientes trminos tendrn los significados que se indican, siendo que el gnero masculinoincluir tambin al femenino, cuando corresponda, salvo que del texto de esta Pliza se desprenda una interpretacin diferente:

Asegurador: MULTINACIONAL DE SEGUROS C.A. quien asume los riesgos cubiertos en esta Pliza.

Tomador: Persona natural o jurdica que obrando por cuenta propia o ajena, contrata el seguro

Rif.: J-09013400-0



con el Asegurador, trasladndole los riesgos y obligndose al pago de la prima.

Asegurado: Persona natural expuesta a los riesgos cubiertos y amparada por esta Pliza. El Asegurado debe estar identificado en el Cuadro Pliza Recibo.

Asegurado Titular: Persona indicada con este carcter en el Cuadro Pliza Recibo, quien ejerce los derechos de los Asegurados ante el Asegurador.

Beneficiario: Persona que tiene el derecho de recibir el pago de la indemnizacin a que hubiere lugar. En caso de reembolso, el Asegurador pagar la indemnizacin al AseguradoTitular, independientemente de la persona que haya incurrido en los gastos.

Edad: Es la correspondiente a la fecha de cumpleaos ms cercana, anterior o posterior, al momento de emisin o renovacin de la pliza.

Documentos que forman parte del contrato: Las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, la Solicitud de Seguro, el Cuadro Pliza Recibo, los anexos que se emitan para complementar la Pliza y los dems documentos que por su naturaleza formen parte del contrato.

Solicitud de Seguro: Cuestionario que proporciona el Asegurador, el cual contiene un conjunto de preguntas relativas a la identificacin del Tomador, de los Asegurados y de los Beneficiarios, as como tambin del estado de salud de cada una de las personas que estarn amparadas por la Pliza y dems datos que puedan influir en la estimacin del riesgo, que deben ser contestadas en su totalidad y con exactitud por el Tomador y/o Asegurado Titular, constituyendo dicha declaracin la base legal para la emisin del contrato de seguro.

Cuadro Pliza Recibo: Documento en el que se indica, como mnimo, la siguiente informacin: nmero de la Pliza, identificacin completa del Asegurador y de su domicilio principal, identificacin completa del Tomador, de los Asegurados y de los Beneficiarios, direccin del Tomador, direccin de cobro, direccin del Asegurado Titular, nombre del intermediario de seguros, riesgos cubiertos, suma asegurada, monto de la prima, forma de pago, vigencia del contrato, fecha de emisin del contrato, deducible, si lo hubiere, y firmas del Asegurador y del Tomador.

El Cuadro Pliza Recibo ser entregado al Tomador conjuntamente con las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, los anexos, si los hubiere, y los dems documentos que formen parte integrante de la Pliza. En la renovacin la obligacin proceder para los nuevos documentos o para aquellos que hayan sido modificados.

Condiciones Particulares: Aquellas que contemplan aspectos concretamente relativos al riesgo que se asegura.



Prima: Contra prestacin que, en funcin del riesgo, debe pagar el Tomador al Asegurador en virtud de la celebracin del contrato.

Siniestro: Acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligacin de indemnizar por parte del Asegurador.

Deducible: Cantidad indicada en el Cuadro Pliza Recibo que deber asumir el Asegurado y en consecuencia no ser pagada por el Asegurador en caso de ocurrencia de un siniestro cubierto por la Pliza. El deducible de cada Asegurado ser aplicado por enfermedad o accidente y vigencia del contrato.

Suma Asegurada: Lmite mximo de responsabilidad del Asegurador, indicado en el Cuadro Pliza Recibo. La suma asegurada de cada Asegurado ser aplicada por enfermedad o accidente y vigencia del contrato.

CLUSULA 3. EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD

El Asegurador no estar obligado al pago de la indemnizacin en los siguientes casos:

1. Si el Tomador, el Asegurado, el Beneficiario o cualquier persona que obre por cuenta de stos presenta una reclamacin fraudulenta o engaosa, o si en cualquier tiempo emplea medios o documentos engaosos o dolosos para sustentar una reclamacin o para derivar otros beneficios relacionados con esta Pliza.

2. Si el siniestro ha sido ocasionado por dolo del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario.

3. Si el siniestro ha sido ocasionado por culpa grave del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario. No obstante, el Asegurador estar obligado al pago de la indemnizacin si el siniestro ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes legales de socorro o en tutela de Intereses comunes con el Asegurador en lo que respecta a la Pliza.

4. Si el siniestro se inicia antes de la vigencia del contrato y contina despus de que los riesgos hayan comenzado a correr por cuenta del Asegurador.

5. Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario no empleare los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del siniestro, siempre que este incumplimiento se produjera con la manifiesta intencin de perjudicar o engaar al Asegurador.

6. Si el Tomador o el Asegurado Titular acta con dolo o culpa grave, segn lo sealado en la Clusula 8. Declaraciones en la Solicitud de Seguro, de estas Condiciones Generales.



7. Si el Asegurado o el Beneficiario incumpliere lo establecido en la Clusula 12. Subrogacin de Derechos, de estas Condiciones Generales, a menos que compruebe que el incumplimiento es debido a una causa extraa no imputable a l.

8. Si el Tomador, el Asegurado, el Beneficiario o cualquier persona que obre por cuenta de stos, actuando con dolo o culpa grave, obstaculiza los derechos del Asegurador estipulados en esta Pliza.

9. Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las Condiciones Particulares de la Pliza.

CLUSULA 4. VIGENCIA DEL CONTRATO

La vigencia del contrato ser anual y se har constar en el Cuadro Pliza Recibo, con indicacin de la fecha de emisin, la hora y da de su iniciacin y vencimiento.

CLUSULA 5. PAGO DE LA PRIMA

El Tomador debe pagar la primera prima anual en el plazo de diez (10) das continuos contados a partir de la fecha de inicio de la vigencia del contrato. Si la prima no es pagada o se hace imposible su cobro por causa imputable al Tomador en el plazo establecido, el Asegurador tendr derecho a exigir el pago correspondiente o resolver la Pliza. En caso de resolucin, sta tendr efecto desde el inicio de la vigencia del contrato, sin necesidad de previo aviso al Tomador. Si ocurriese un siniestro en el plazo convenido para el pago de la prima, el Asegurador pagar la indemnizacin, siempre que el Tomador pague antes de su vencimiento la prima correspondiente.

Contra el pago de la prima, el Asegurador entregar al Tomador el Cuadro Pliza Recibo correspondiente, firmado y sellado por el mismo. Las primas pagadas en exceso no darn lugar a responsabilidad alguna por parte del Asegurador por el exceso, sino nica y exclusivamente al reintegro sin intereses del excedente, aun cuando aquellas hubieren sido aceptadas formalmente por el Asegurador.

Las primas correspondientes a este contrato sern pagadas directamente en las oficinas del Asegurador. No obstante, ste podr cobrar las primas a domicilio y dar aviso de sus vencimientos y, si lo hiciere, no sentar precedente de obligacin y podr suspender esta gestin en cualquier momento, sin previo aviso.

Las primas podrn ser pagadas bajo cualquier mecanismo o medio acordado por las partes.



CLUSULA 6. RENOVACIN

El contrato se entender renovado automticamente al finalizar el ltimo da de duracin del perodo de vigencia anterior y por un plazo igual, siempre que el Tomador pague la prima correspondiente al nuevo perodo, de acuerdo con lo establecido en la Clusula 7. Plazo de Gracia, de estas Condiciones Generales, entendindose que la renovacin no implica un nuevo contrato, sino la prrroga del anterior. Las partes pueden negarse a la prrroga del contrato mediante una notificacin escrita a la otra parte, efectuada con un plazo de por lo menos un (1) mes de anticipacin a la conclusin del perodo de vigencia en curso. Transcurridos tres (3) aos ininterrumpidos desde la celebracin del contrato, el Asegurador nopodr anular o negarse a renovar en las mismas condiciones, siempre que el Tomador pague la prima correspondiente.

CLUSULA 7. PLAZO DE GRACIA

Se conceden treinta (30) das continuos de gracia para el pago de la prima de renovacin, contados a partir de la fecha de terminacin de la vigencia del contrato anterior. Si ocurriere un siniestro en este plazo, el Asegurador pagar la indemnizacin, previa deduccin de la prima correspondiente. Si el monto del siniestro es menor a la prima de renovacin, el Asegurador pagar la indemnizacin, siempre que el Tomador pague la prima en el plazo de gracia concedido. Si la prima no es pagada en el referido perodo, el contrato quedar sin validez y efecto a partir de la fecha de terminacin de la vigencia del contrato anterior.

CLUSULA 8. DECLARACIONES EN LA SOLICITUD DE SEGURO

El Asegurador deber participar al Tomador, en un lapso de cinco (5) das hbiles, que ha tenido conocimiento de un hecho no declarado en la Solicitud de Seguro, que pueda influir en la valoracin del riesgo, y podr ajustar o resolver el contrato mediante comunicacin dirigida al Tomador, en el plazo de un (1) mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reserv o declar con inexactitud el Tomador o el Asegurado Titular. En caso de resolucin, sta se producir a partir del decimosexto (16) da siguiente a su notificacin, siempre que laparte proporcional de la prima, deducida la comisin pagada al intermediario de seguros, correspondiente al perodo que falte por transcurrir se encuentre a disposicin del Tomador en la caja del Asegurador. Correspondern al Asegurador las primas relativas al perodo transcurrido hasta el momento en que se haga esta notificacin. El Asegurador no podr resolver el contrato cuando el hecho que ha sido objeto de reserva o inexactitud ha desaparecido antes del siniestro. Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la participacin a la que se refiere el prrafo anterior, la prestacin de ste se reducir proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese establecido de haber conocido la verdadera entidad del riesgo. Igualmente, si ocurre un siniestro antes del vencimiento de los plazos de un (1) mes o de diecisis (16) das antes mencionados, segn sea el caso, el pago de la prestacin tambin se reducir en los trminos mencionados en



este prrafo. Si el Tomador o el Asegurado Titular acta con dolo o culpa grave, el Asegurador quedar liberado del pago de la indemnizacin y de la devolucin de la prima. Cuando la reserva o inexactitud se contrajese slo a una o varias de las personas cubiertas por la Pliza, sta subsistir con todos sus efectos respecto a las restantes, si ello fuera tcnicamente posible.

CLUSULA 9. FALSEDADES Y RETICENCIAS DE MALA FE

Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario, debidamente probadas, sern causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que el Asegurador de haberlas conocido no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones.

CLUSULA 10. PAGO DE INDEMNIZACIONES

El Asegurador deber pagar la indemnizacin que corresponda en un plazo que no exceda de treinta (30) das continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que haya recibido el ltimo recaudo solicitado, salvo por causa extraa no imputable al Asegurador.

CLUSULA 11. RECHAZO DEL SINIESTRO

El Asegurador deber notificar por escrito al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario, en el plazo sealado en la clusula anterior, las causas de hecho y de derecho que a su juicio justifiquen el rechazo, total o parcial, de la indemnizacin exigida.

CLUSULA 12. SUBROGACIN DE DERECHOS

El Asegurador queda subrogado de pleno derecho, hasta la concurrencia del monto pagado, en los derechos y acciones del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario contra los terceros responsables.

Salvo el caso de dolo, la subrogacin no se efectuar si el dao hubiese sido causado por: los descendientes, el cnyuge o la persona con quien mantenga unin estable de hecho, otros parientes del Asegurado o las personas que conviven permanentemente con l o aquellas por las que deba responder civilmente.

El Asegurado o el Beneficiario no podr, en ningn momento, renunciar a sus derechos de exigir a otras personas la reparacin por los daos y prdidas que stas le hubiesen ocasionado.

En caso de siniestro, el Asegurado o el Beneficiario est obligado a realizar a expensas del Asegurador, cuantos actos sean necesarios y todo lo que ste pueda razonablemente requerir,



con el objeto de permitir que ejerza los derechos que le correspondan por subrogacin, sean antes o despus del pago.

Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario incumpliere lo establecido en esta clusula, perder el derecho al pago que le otorga esta Pliza, a menos que compruebe que el incumplimiento es debido a una causa extraa no imputable a l.

CLUSULA 13. OTROS CONTRATOS DE SALUD

Al momento de notificar la ocurrencia del siniestro, el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario est obligado a informar al Asegurador la existencia de cualquier otro contrato de salud que ampare al Asegurado que activ la cobertura de la Pliza.

Cuando el Asegurado se encuentre amparado por varios contratos de salud que estn obligados a pagar la indemnizacin sobre un mismo siniestro, escoger el orden en que presentar las reclamaciones y se deber indemnizar, segn los beneficios y lmites de cadauno de ellos, hasta el monto total de los gastos, previa deduccin de los montos pagados por los otros contratos.

CLUSULA 14. ARBITRAJE

Las partes podrn someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se susciten en la interpretacin, aplicacin y ejecucin del contrato. La tramitacin del arbitraje se ajustar a lo dispuesto en la ley que regule la materia de arbitraje y supletoriamente al Cdigo de Procedimiento Civil.

El Superintendente de la Actividad Aseguradora actuar como rbitro arbitrador en aquelloscasos en que sea designado de mutuo acuerdo entre ambas partes, con motivo de las controversias que se susciten en la interpretacin, aplicacin y ejecucin del contrato. En este supuesto, la tramitacin del arbitraje se ajustar a lo dispuesto en las normas para regular los mecanismos alternativos de solucin de conflictos en la actividad aseguradora. El laudo arbitral ser de obligatorio cumplimiento.

CLUSULA 15. CADUCIDAD

El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario perder todo derecho a ejercer accin judicial contra el Asegurador o convenir con ste a someterse al Arbitraje previsto en la clusula anterior, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo de un (1) ao contado a partir de la fecha de la notificacin, por escrito:

1. Del rechazo, total o parcial, del siniestro.



2. De la decisin del Asegurador sobre la inconformidad del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario respecto al monto de la indemnizacin. A los efectos de esta disposicin, se entender iniciada la accin judicial una vez que sea consignado el libelo de demanda por ante los rganos jurisdiccionales.

CLUSULA 16. PRESCRIPCIN

Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas de este contrato prescriben a los tres (3) aos contados a partir del siniestro que dio nacimiento a la obligacin.

CLUSULA 17. MODIFICACIN Y REHABILITACIN

La Pliza puede ser rehabilitada a solicitud del Tomador, siempre que los Asegurados se encuentren en buen estado de salud, segn declaracin de salud o reconocimiento mdico a cargo del Asegurado. En este supuesto, se requiere la aceptacin del Asegurador y el pago de la prima pendiente, entrando el contrato nuevamente en vigor en la fecha indicada en el Cuadro Pliza Recibo. El Asegurador reconocer la antigedad obtenida por los Asegurados para efectos de la aplicacin de los plazos de espera y exclusiones temporales, pero no estarn amparados los gastos incurridos desde la fecha de resolucin del contrato hasta los tres (3) meses siguientes a la fecha de inicio de su rehabilitacin, salvo por los casos de accidentes y enfermedades infecciosas agudas, mencionados en la Clusula 3. Cobertura Inmediata de las Condiciones Particulares de esta Pliza, que ocurran a partir de la fecha de la rehabilitacin. No se convendr la rehabilitacin, una vez transcurridos noventa (90) das contnuos desde la fecha de resolucin del contrato.

Se reputan aceptadas las solicitudes escritas de modificar el contrato o de rehabilitarlo, si el Asegurador no rechaza la solicitud dentro de los diez (10) das hbiles de haberla recibido. Este plazo ser de veinte (20) das hbiles cuando a criterio del Asegurador la modificacin o rehabilitacin de este contrato haga necesario un reconocimiento mdico. El requerimiento del Asegurador de que el Asegurado se realice el examen mdico, no implica aceptacin.

La modificacin de la suma asegurada y/o el deducible requerir aceptacin expresa de la otra parte. En caso contrario, se presumir aceptada por el Asegurador con la emisin del Cuadro Pliza Recibo, en el que se modifique la suma asegurada y/o el deducible, y por parte del Tomador mediante comunicacin escrita o con el pago de la diferencia de prima correspondiente.

La propuesta de modificacin de la suma asegurada y/o el deducible debe efectuarse en un plazo no menor de treinta (30) das hbiles anteriores al vencimiento de la vigencia del contrato en curso o a la fecha en que sea efectiva la modificacin, segn sea el caso.



CLUSULA 18. AVISOS

Todo aviso o comunicacin que una parte deba dar a la otra respecto a la Pliza deber hacerse mediante comunicacin escrita, telegrama o medio electrnico, con acuse de recibo, dirigido al domicilio principal o sucursal del Asegurador o a la direccin del Tomador o del Asegurado que conste en la Pliza, segn sea el caso.Las comunicaciones entregadas al intermediario de seguros producen el mismo efecto que si hubiesen sido entregadas a la otra parte.

Los intermediarios de seguros deben entregar la correspondencia a su destinatario en un lapso de cinco (5) das hbiles, contados a partir de su recepcin.

CLUSULA 19. DOMICILIO ESPECIAL

Para todos los efectos y consecuencias derivadas o que puedan derivarse de esta Pliza, las partes eligen como domicilio especial, nico y excluyente de cualquier otro, el lugar donde se celebr el contrato de seguros, a cuya Jurisdiccin declaran someterse las partes.

CONDICIONES PARTICULARES

CLUSULA 1. INTERPRETACIN DE TRMINOS

A los efectos de esta Pliza, los trminos que se sealan a continuacin tendrn el siguiente significado:

Accidente: Suceso violento, sbito, externo y ajeno a la intencionalidad del Tomador o del Asegurado, que le cause a este ltimo lesiones corporales.

Emergencia Mdica: Condicin que compromete la vida o la integridad fsica del Asegurado, cuya atencin no puede ser diferida y su diagnstico ha sido hecho por un mdico calificado de la institucin hospitalaria prestadora de los servicios de salud.

Enfermedad: Alteracin de la salud que resulte de la accin de agentes morbosos de origen interno o externo con relacin al organismo, que origine reduccin de su capacidad funcional y que requiera tratamiento mdico y/o intervencin quirrgica.

Enfermedad Preexistente: Enfermedad o lesin que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha de inicio de la vigencia del contrato o de la inclusin del Asegurado en la Pliza, y sea conocida por el Tomador o el Asegurado.

Enfermedad, Defecto o Malformacin Congnita: Alteracin o desviacin del estado fisiolgico de una o varias partes del cuerpo humano que existan desde la fecha de nacimiento



o antes del mismo. Se considerar enfermedad preexistente si es conocida por el Tomador o el Asegurado a la fecha de inicio de la vigencia del contrato o de la inclusin del Asegurado en la Pliza.

Institucin Hospitalaria: Establecimiento permanente con permiso sanitario vigente para suministrar asistencia mdica autorizado por el organismo pblico competente. No sern consideradas instituciones hospitalarias para los efectos de esta Pliza, lugares de descanso, geritricos, spas, hidroclnicas y cualquier institucin que suministre tratamientos similares, centros exclusivos para tratamiento de farmacodependientes, de dipsmanos (alcohlicos), enfermos mentales o desrdenes de conducta, ni lugares donde se proporcionen tratamientos naturistas, terapias alternativas y acupuntura.

Mdico: Profesional de la medicina titulado e inscrito en el Ministerio con competencia en ma-teria de salud o en la institucin que legalmente corresponda, para ejercer la profesin mdica en el pas donde presta sus servicios.

Procedimiento Experimental o Investigativo: Tratamiento mdico, intervencin quirrgica, suministro, medicamento, procedimiento mdico u hospitalizacin que:

1. No haya sido aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento mdico de enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que estn reconocidas por la comunidad mdica internacional; o

2. Su uso est restringido a objetivos clnicos disciplinados que posean valor o beneficio para propsitos clnicos de la disciplina y estudios cientficos; o

3. No se haya probado de manera objetiva que posea valor, o beneficio teraputico; o

4. Est bajo estudio, investigacin, en un perodo de prueba o en cualquier fase de un experimento o ensayo clnico.

Tratamiento Mdico: Conjunto de medidas realizadas u ordenadas por un mdico que se ponen en prctica para la curacin o alivio de una enfermedad o lesin, incluyendo medicamentos prescritos, insumos o prtesis.

Prtesis: Dispositivo o aparato diseado para reemplazar una parte faltante del cuerpo o para hacer que una parte del cuerpo trabaje mejor.

Atencin Ambulatoria: Atencin mdica suministrada a un Asegurado cuando su permanencia en la Institucin Hospitalaria sea menor de 24 horas.

Costo Razonable: Es el promedio calculado por el Asegurador de los gastos cubiertos por



tratamientos mdicos y/o intervenciones quirrgicas de Instituciones Hospitalarias ubicadas en una misma rea geogrfica, que sean de la misma categora o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervencin quirrgica o tratamiento mdico igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de esta Pliza se encuentran cubiertos. Este promedio ser calculado sobre la base de las estadsticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurri en los gastos, incrementado segn el ndice Nacional de Precios al Consumidor (I.N.P.C.) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable ser el monto facturado.

No obstante, si el Asegurador hubiere acordado con algn proveedor un baremo, deber efectuar la indemnizacin de los servicios prestados por este proveedor de acuerdo con el referido baremo.

De ser el caso, el costo razonable de los gastos cubiertos debe ajustarse a los baremos o la estructura de precios que el Estado haya fijado en el rea de prestacin de servicios de salud.

Este concepto es aplicable a toda adquisicin de insumos, suministros, instrumentos especiales o equipos mdicos.

Mdicamente Necesario: Conjunto de medidas o procedimientos ordenados y suministrados por un mdico o institucin hospitalaria, que se ponen en prctica para el tratamiento, curacin o alivio de una enfermedad o lesin, bajo las siguientes caractersticas:

1. Que sea apropiado para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad o lesin del Asegurado.

2. Que sea congruente con las normas profesionales aceptadas en la prctica de la medicina en la Repblica Bolivariana de Venezuela y por la Federacin Mdica Venezolana o por la comunidad mdica del pas donde se presta el servicio o tratamiento.

3. Que el nivel de servicio o suministro sea idneo y pueda ser proporcionado sin riesgo para el Asegurado.

4. Que no sea primordialmente para el confort o la conveniencia personal del Asegurado, de su familia o de su Mdico.

CLUSULA 2. GASTOS CUBIERTOS

Queda entendido que el Asegurador cubre el ciento por ciento (100%) de los gastos amparados ocasionados durante la vigencia del contrato, sujeto al costo razonable, en



exceso del deducible, si lo hubiere, y hasta la suma asegurada contratada. La suma asegurada y el deducible de cada Asegurado sern aplicados por enfermedad o accidente y vigencia del contrato.

Si el Asegurado se encuentra recibiendo asistencia mdica como consecuencia de una alteracin a la salud amparada por la pliza, estn cubiertos los gastos que se originen luego de vencido el contrato, que sean atribuibles a la misma asistencia mdica, siempre que no se haya agotado la suma asegurada. Estn cubiertos los gastos generados por tratamiento mdico, intervencin quirrgica (incluyendo el tratamiento postoperatorio), servicios hospitalarios, procedimiento mdico, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales, mdicamente necesarios para la atencin de las alteraciones a la salud del Asegurado amparadas por la Pliza. Queda adems entendido que:

1. Los gastos por concepto de pago de honorarios mdicos, conjuntamente con los dems beneficios cubiertos por esta Pliza, estn sujetos a la suma asegurada contratada.

2. Los medicamentos deben haber sido indicados bajo prescripcin mdica especfica, ser necesarios para el tratamiento mdico de la enfermedad y/o lesin que causa el reclamo del Asegurado y ser adquiridos en un establecimiento autorizado para el expendio de productos farmacuticos.

3. El material mdico quirrgico y los suministros sern indemnizados contra la presentacin del desglose de su consumo y costo facturado por parte de la Institucin Hospitalaria, siempre que hayan sido necesarios para el tratamiento de la enfermedad, lesin o procedimiento realizado al Asegurado.

4. Los gastos hospitalarios cubiertos se refieren exclusivamente al servicio de habitacin corriente (distinta a habitaciones especiales o de lujo, suites y semi-suites), los cuales incluyen la alimentacin del paciente, conforme a la prescripcin facultativa, y hasta por el mximo del costo de la habitacin privada corriente en la institucin hospitalaria. Adems estn cubiertos los gastos por uso de telfono (llamadas locales), admisin, uso de la televisin del cuarto ocupado por el Asegurado hospitalizado y el costo de pernoctas del acompaante, cuando ocupe la misma habitacin que el paciente Asegurado. No se consideran gastos cubiertos otros gastos hospitalarios diferentes a los antes mencionados y los que genere el acompaante por concepto de alimentacin.

5. El servicio de enfermera particular estar amparado, siempre que sea prestado dentro de la institucin hospitalaria y ordenado por el mdico tratante, dada la gravedad del paciente y la necesidad de atencin especializada. El Servicio de enfermera privada para el cuidado del paciente estar amparado, siempre que haya sido previamente autorizado por el Asegurador. La enfermera debe ser profesional graduada, legalmente facultada



para ejercer la profesin.

6. Estn cubiertos los gastos por concepto de adquisicin e implantacin de prtesis: oculares, de cadera, de miembros superiores e inferiores, cardiovasculares, articulares, de vas digestivas, derivaciones ventriculoperitoneales, marcapasos cardacos, as como las dentales, auditivas, testiculares, de mamas y cualquier otra, que podran ser requeridas por la prdida de rganos o miembros como consecuencia de enfermedades y/o lesiones sufridas por el Asegurado, que hayan sido diagnosticadas, tratadas y amparadas durante la vigencia del contrato y cuya indicacin mdica sea de carcter permanente.

Con respecto a las prtesis auditivas, est cubierta una (1) cada tres (3) aos, salvo en aquellos casos en que la prdida auditiva progrese y requiera, antes de ese lapso, de una prtesis de mayor ganancia o potencia en decibeles.

El Asegurador podr suministrar la prtesis requerida de acuerdo con la disponibilidad y / o e x i s t e n c i a d e l a m i s m a e n s u r e d d e p r o v e e d o r e s d e s u m i n i s t r o s mdicos-quirrgicos. En caso que no exista disponibilidad de la prtesis en la referida red, el Asegurado podr adquirirla, previo acuerdo con el Asegurador.

7. Estn cubiertos los gastos para la adquisicin de muletas y sillas de ruedas manuales que se requieran para uso permanente como consecuencia de una alteracin a la salud del Asegurado amparada por la Pliza.

8. Estn cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopdicos, sillas de ruedas manuales y camas especiales, as como equipos para la administracin de oxgeno, respiradores artificiales, otros equipos para el tratamiento mdico de parlisis respiratoria y, en general, todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos e instrumentos especiales, siempre que no sean consecuencia de alteraciones de la salud del Asegurado ocurridas con anterioridad a la contratacin de la Pliza. Cuando el costo del alquiler por el tiempo estimado de uso, de acuerdo al criterio del mdico tratante, supere el costo de adquisicin, el Asegurador podr efectuar la compra de stos y una vez culminado el proceso de rehabilitacin del Asegurado o su utilizacin, ste deber, a solicitud del Asegurador, efectuar su devolucin dentro de los treinta (30) das continuos.

9. Estn cubiertos los gastos por concepto de quimioterapia, radioterapia, fluoroscopias, radiografas, istopos radioactivos, pruebas de metabolismo, electrocardiogramas, ultrasonidos, resonancias magnticas, tomografas, exmenes de laboratorio y otros similares, que guarden relacin con la causa u origen del tratamiento mdico o de la hospitalizacin, siempre que se requieran en el diagnstico o atencin de una alteracin a la salud del Asegurado amparada por la Pliza.



10. La cobertura que ofrece el presente contrato se extiende a tratamientos odontolgicos que sean originados como consecuencia de un accidente que ocurra durante su vigencia, siempre que estos tratamientos se realicen, como mximo, dentro de los noventa (90) das continuos y siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente.

11. Estn cubiertos los gastos por atencin ambulatoria.

12. Los gastos por concepto de honorarios mdicos por intervencin quirrgica estn limitados a un (1) cirujano principal, un (1) ayudante y un (1) anestesilogo. El Asegurador reconocer los honorarios ocasionados por un (1) segundo y un tercer ayudante, siempre que la participacin de estos en la intervencin quirrgica est just i f icada mdicamente . Los gastos cubier tos por honorar ios mdicos correspondientes al primer ayudante, el anestesilogo, sern como mximo el cuarenta por ciento (40%) de los del cirujano principal, para cada uno. En el caso de ser necesaria la participacin de un segundo ayudante, los honorarios sern como mximo el treinta por ciento (30%) de los honorarios del cirujano principal y en el supuesto de un tercer ayudante los honorarios sern como mximo el veinte por ciento (20%) de los honorarios del cirujano principal.

Si en el curso de una misma hospitalizacin o acto quirrgico, el Asegurado es atendido por dos o ms cirujanos, o si se efectan dos o ms intervenciones quirrgicas por la misma enfermedad o accidente, stas sern consideradas como una sola a los efectos de la indemnizacin y si se presentan accidentes y/o complicaciones y enfermedades directas o indirectas originadas por la enfermedad primaria, durante el curso de la hospitalizacin o que requieran nueva hospitalizacin, la indemnizacin en ningn caso exceder de la suma asegurada contratada. En el caso de dos (2) o ms intervenciones quirrgicas practicadas en un mismo acto quirrgico, con igual campo quirrgico, el Asegurador pagar de la siguiente manera: el ciento por ciento (100%) de la de mayor costo, cincuenta por ciento (50%) de la siguiente y veinticinco por ciento (25%) del costo de cada una de las siguientes, sin exceder en ningn caso de la suma asegurada contratada.

13. Estn cubiertos los gastos por atencin mdica recibida en instituciones hospitalarias pblicas e instituciones benficas, los cuales sern pagados exclusivamente contra la presentacin de facturas y soportes originales que demuestren la cancelacin de los gastos incurridos, siempre que la enfermedad y/o lesin que los origin est amparada por esta Pliza.

14. Estn cubiertos los gastos por concepto de rehabilitacin, prescrita por el mdico tratante y practicada por profesionales autorizados en la materia, destinada a la recuperacin de la capacidad fsica perdida como consecuencia de un siniestro amparado por la presente Pliza.



15. Estn amparados los gastos por concepto de intervencin quirrgica de tipo reconstructiva originada por un siniestro cubierto por la Pliza. La intervencin quirrgica deber ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) das continuos siguiente a la ocurrencia del siniestro. Este plazo podr extenderse si a juicio del mdico tratante la reconstruccin deba efectuarse en una fecha posterior, siempre que la pliza se mantenga en vigor para el momento en que se realice la intervencin quirrgica.

16. Estn cubiertos los gastos por concepto de ambulancia terrestre dentro del Territorio Nacional, siempre que el mdico tratante lo considere necesario.

17. Estn cubiertos los gastos por Servicios de Analgesia Post Operatoria, siempre que sea requerido por una enfermedad o accidente cubierto por la Pliza y el mdico tratante lo considere mdicamente necesario.

18. Los hijos del Asegurado Titular, nacidos durante la vigencia de la Pliza, estarn cubiertos durante los primeros treinta (30) das continuos de vida bajo la cobertura bsica de la madre, siempre que sta se encuentre vigente para el momento del nacimiento. Para que los hijos puedan continuar con la cobertura, el Tomador deber solicitar su inclusin en la Pliza en el referido lapso y pagar la parte proporcional de la prima correspondiente al perodo que falte por transcurrir, conforme con lo establecido en las Condiciones Generales de la Pliza; caso en el cual, el Asegurador no aplicar los plazos de espera y exclusiones temporales previstos en esta Pliza.

19. Estn cubiertos los gastos de intervencin quirrgica por obesidad mrbida, basada en un ndice de masa corporal superior a 40 Kg./m2, previo cumplimiento del siguiente protocolo: dos (2) evaluaciones de un Nutricionista, con una diferencia de al menos treinta (30) das continuos entre cada evaluacin; una (1) evaluacin de un Endocrinlogo; una (1) evaluacin de un Neumlogo; una (1) evaluacin de un Psiclogo, una (1) evaluacin de un Psiquiatra y una (1) evaluacin de un Mdico Internista, que incluya un informe de chequeo cardiovascular.

Queda entendido que el protocolo debe tener una vigencia no mayor de noventa (90) das antes de la solicitud de la intervencin quirrgica. Asimismo, corresponde al Asegurado cumplir con el referido protocolo y los gastos que se generen estarn amparados por esta Pliza, siempre que exista un diagnstico positivo de la enfermedad.

20. Estn cubiertos los gastos para tratamientos de las enfermedades originadas como consecuencia directa del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).



CLUSULA 3. COBERTURA INMEDIATA

Tendrn cobertura inmediata los accidentes amparados por la pliza y las siguientes enfermedades infecciosas agudas: fiebre reumtica, apendicitis, bronquitis, gastroenteritis, abscesos (intraabdominales, intratoraxicos e intracraneales), adenoiditis, vrtigo o laberintitis, farngo - amigdalitis (sola o combinada), otitis, trastornos de la laringe, infeccin respiratoria baja, dengue hemorrgico, malaria, meningo-encefalitis, neumona y pielonefritis, as como los gastos ocasionados por las siguientes enfermedades virales: parotiditis, rubola, sarampin y varicela.

CLUSULA 4. PLAZOS DE ESPERA

Los Asegurados inscritos en el seguro tienen derecho a gozar de las coberturas y beneficios establecidos en sta Pliza, una vez transcurridos los Plazos de Espera que se especifican a continuacin, los cuales sern contados a partir de la fecha de comienzo de la Pliza o la inclusin del Asegurado, segn sea el caso:

1. Once (11) meses para las siguientes enfermedades: adenoiditis no infecciosa, cefaleas vasculares (migraa), vrtigo o laberintitis, faringo - amigdalitis (sola o combinada) no infecciosa, hemorroides, hidrocele, incontinencia urinaria, otitis no infecciosa, trastornos de la laringe, trastornos de piel y anexos (no infecciosos), tumores de piel y del tejido celular subcutneo y virus de papiloma humano, salvo por lo dispuesto en la Clusula 3. Cobertura Inmediata, de estas Condiciones Particulares.

2. Diez (10) meses para intervencin quirrgica por obesidad mrbida y para las enfermedades del aparato reproductor femenino que requieran intervencin quirrgica.

3. Tres (3) meses para cualquier otra alteracin a la salud del Asegurado, siempre que no est excluida temporal o permanentemente en esta Pliza.

Si el Tomador o el Asegurado solicitare un incremento en la suma asegurada o cambio de plan, para las cantidades en exceso comenzarn a considerarse nuevamente los plazos de espera, contados a partir de la fecha en que se produjo el incremento o cambio de plan, por tanto de ocurrir un siniestro antes del vencimiento de los plazos de espera aplicables a la nueva suma asegurada o plan, el Asegurador indemnizar sobre la base de la suma asegurada o plan contratado antes de la modificacin, siempre que los plazos de espera anteriores hubieren vencido.

CLUSULA 5. EXCLUSIONES TEMPORALES

Los Asegurados inscritos en el seguro estn amparados por los siguientes casos o alteraciones a la salud, una vez transcurridos dieciocho (18) meses, contados a partir



de la fecha de comienzo de la Pliza o la inclusin del Asegurado en la misma, segn corresponda: pruebas alrgicas y tratamientos desensibilizantes para las alergias, tumores benignos de mamas, gigantomastia juvenil que provoque evidente trastornos a nivel de la columna cervical y dorsal, aneurisma, arritmia cardaca, arterosclerosis, discopatas degenerativas, artropatas, bronquiectasias, calacio (chalazion), cncer, cardiopata isqumica, cataratas, enfermedad cerebro vascular, trastornos causados por colesterol y triglicridos, hipertensin arterial, diabetes y sus complicaciones, enfermedad biliar y sus complicaciones, enfermedad bronco pulmonar obstructiva crnica, sndrome de hiperreactividad bronquial, enfermedad de dquervain, enfermedades desmielinizantes, enfermedades difusas del tejido conjuntivo, enfermedad divertcular y sus complicaciones, enfermedades endocrinas, enfisema pulmonar, estenosis de canal medular, estrabismo, eventracin, fimosis o parafimosis, enfermedades de prstata, enfermedades del testculo, fstulas, esofagogastroduodenopatas, glaucoma, hallux valgus, hepatopatas, hernias, hipertrofia de cornetes, malformaciones arterio-venosas, neumopatas profesionales, osteoartrosis, osteoporosis, otoesclerosis, tumores y ptosis del prpado, plipos, pterigin, quiste de cpsula articular, valvulopatas, enfermedades renales, retinopatas, rinosinusopatas, septoplastia funcional, sndrome de compresin radicular, sndrome de los recesos laterales, sndrome de vas urinarias y sus complicaciones, sndrome del tnel del carpo, sndrome neurolgico de alteracin de la va piramidal o extrapiramidal, enfermedades de tiroides, defectos de refraccin (la cobertura se limita al tratamiento quirrgico de la miopa e hipermetropa, superior a3 dioptras), trastornos hematolgicos primarios, tromboembolismo pulmonar, tumoraciones diferentes a las indicadas en el numeral 1 de la Clusula 4. Plazos de Espera de estas Condiciones Particulares, vrices, varicocele, enfermedades del intestino delgado, grueso, recto y ano, no mencionadas en el numeral 1 de la Clusula 4. Plazos de Espera, de estas Condiciones Particulares. Si el Tomador o el Asegurado solicitare un incremento en la suma asegurada o cambio de plan, para las cantidades en exceso comenzar aconsiderarse nuevamente el lapso de dieciocho (18) meses, contados a partir de la fecha en que se produjo el incremento o cambio de plan, por tanto de ocurrir un siniestro antes del vencimiento de este plazo, el Asegurador indemnizar sobre la base de la suma asegurada o plan contratado antes de la modificacin, siempre que el plazo de dieciocho (18) meses previamente aplicable hubiere vencido.

CLUSULA 6. EXCLUSIONES

El Asegurador no cubre los gastos relacionados con:

1. Lesiones ocasionadas como consecuencia o se den en el curso de: guerra, invasin, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones blicas (haya habido declaracin de guerra o no), insubordinacin militar, levantamiento militar, insurreccin, rebelin, revolucin, guerra civil, poder militar o usurpacin de poder, proclamacin del estado de excepcin, acto de terrorismo o acto de cualquier persona que acte en



nombre de o en relacin con alguna organizacin que realice actividades dirigidas a la sustitucin por la fuerza del gobierno o influenciario mediante el terrorismo o la violencia.

2. Lesiones o enfermedades producidas por radiacin nuclear, fisin, fusin, radiaciones ionizantes o contaminacin radiactiva, salvo que se originen por una causa extraa no imputable al Asegurado.

3. Lesiones o enfermedades causadas por terremoto, temblor de tierra, maremoto, tsunami, inundacin, movimientos de masas, flujos torrenciales, huracanes, tornado, tifn, cicln, eventos climticos, granizo, erupcin volcnica o cualquier otra convulsin de la naturaleza o perturbacin atmosfrica.

4. Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participacin activa del Asegurado en actos delictivos, motn, conmocin civil, disturbios populares, saqueos, disturbios laborales o conflictos de trabajo.

5. El suicidio o sus tentativas, as como las lesiones que el Asegurado se cause intencionalmente.

6. Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participacin activa del Asegurado en duelos o rias, a menos que se compruebe que no han sido provocados por el Asegurado o que ste actu en legtima defensa.

7. Lesiones ocasionadas como consecuencia de la prctica del Asegurado de los siguientes deportes o actividades de alto riesgo: caza, automovilismo, motociclismo, motocross, karting, scooters, competencia de ciclismo, benji, buceo, submarinismo, esqu acutico, esqu en nieve, rafting, descensos de rpidos, surf, windsurf, remo, pesca en alta mar, pesca submarina, motonutica, navegacin en aguas internacionales en embarcaciones no destinadas al transporte pblico de pasajeros, ftbol americano, rugby, saltos ornamentales, paracaidismo, vuelo en caro, vuelo a vela, vuelo en globo, vuelo en parapente, vuelo en planeador, vuelo en ultraligero, velerismo, vuelo delta, coleo, competencia de equitacin, polo, hipismo, rodeo, boxeo, lucha, artes marciales, jiu jitsu, viet vo dao, full contact, competencia de levantamiento de pesas, tiro, espeleologa, alpinismo y escalada, salvo que el Asegurador convenga con el Tomador la cobertura de estos gastos.

8. Enfermedades decretadas como epidmicas por el organismo pblico competente, en lo que se refiere a los gastos que se hayan ocasionado luego de haber sido declaradas como tales.

9. Tratamientos contra la dependencia del alcohol, de drogas estupefacientes y



psicotrpicas y sus complicaciones, agudas o crnicas, el etilismo; as como los accidentes ocurridos bajo la Influencia del alcohol o de drogas no prescritas mdicamente y las consecuencias y/o enfermedades originadas por el consumo de alcohol o el uso de drogas no prescritas mdicamente.

10. Trasplantes de rganos o tejidos.

11. Enfermedades que hayan sido ocasionadas por un trasplante de rgano o tejido.

12. Tratamientos mdicos y/o intervenciones quirrgicas sobre rganos sanos con fines profilcticos.13. Curas de reposo, tratamientos de enfermedades psiquitricas y mentales, exmenes y terapias efectuadas por mdicos psiquiatras, trastornos funcionales de la conducta, neurosis, depresin, psicosis, esquizofrenia, deficiencias mentales, epilepsia, cuadros convulsivos repetitivos sin causa estructural, demencia senil, demencia presenil, trastornos bipolares, alzheimer y los trastornos del sueo.

14. Chequeos mdicos generales o exmenes con fines de diagnstico o control, con o sin hospitalizacin, cuando no haya enfermedad o no guarden relacin con la enfermedad que origin la atencin mdica. Estados gripales, salvo lo sealado en la Clusula 3 Cobertura Inmediata de estas Condiciones Particulares, y aplicacin de vacunas. Acupuntura, medicina naturista, homeoptica o cualquier otro tratamiento no aceptado por la Federacin Mdica Venezolana.

15. Tratamiento experimental o investigativo.

16. Enfermedades de transmisin sexual, sus consecuencias y complicaciones, salvo lo establecido en el numeral 1 de la Clusula 4. Plazos de Espera, de estas Condiciones Particulares.

17. El traslado del Asegurado desde y hasta la institucin hospitalaria. No obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 16 de la Clusula 2. Gastos Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.

18. Consultas o exmenes de la vista, correccin de vicios o defectos de refraccin visual (miopa, hipermetropa, astigmatismo, presbicia) por tratamientos quirrgicos o no quirrgicos (anteojos y/o lentes de contacto), lentes intraoculares o infraoculares que no correspondan a patologas comprobadas de catarata. No obstante, queda a salvo lo establecido en la Clusula 5. Exclusiones Temporales, de estas Condiciones Particulares.

19. Tratamiento quirrgico de patologa no tumoral de las glndulas mamarias, Mastoplastia con fines estticos, funcionales o anatmicos y gigantomastia, salvo lo



establecido en la Clusula 5. Exclusiones Temporales, de estas Condiciones Particulares. Cmulo de grasa pectoral o lipomastia en hombres.

20. Tratamientos y controles de la menopausia y la andropausia.

21. Chequeos y controles ginecolgicos.

22. Tratamientos mdicos o intervencin quirrgica cosmtica, plstica o esttica. No obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 15 de la Clusula 2. Gastos Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.23. Enfermedades y tratamientos odontolgicos y periodontolgicos, intervencin quirrgica de distonas miofaciales por mal posicin dentara y/o anomalas de crecimiento de maxilares, tratamientos de cualquier ndole de la articulacin temporomaxilar. No obstante, queda a salvo lo dispuesto en el numeral 10 de la Clusula 2.- Gastos Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.

24. Embarazo, parto, cesrea, aborto y legrado uterino por aborto, sus consecuencias y complicaciones. Consultas y exmenes pre y post natal.

25. Tratamientos mdicos o intervencin quirrgica por disfunciones o insuficiencias sexuales, infertilidad, inseminacin artificial, fertilizacin in vitro, impotencia, Peyronie, frigidez, esterilizacin, inversin de la esterilizacin, cambio de sexo y las complicaciones que se deriven de ellos, as como tratamientos anticonceptivos y sus consecuencias.

26. Tratamientos para la obesidad o reduccin de peso. No obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 19 de la Clusula 2. Gastos Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.

27. Estudios, tratamientos y hospitalizaciones por alteraciones hormonales con repercusin en el crecimiento y/o desarrollo.

28. Tratamientos para el Virus Inmunodeficiencia Humana (VIH) y/o el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). No obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 20 de la Clusula 2. Gastos Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.

29. Honorarios como consecuencia de cualquier tratamiento, proporcionado por un mdico o enfermera que tenga parentesco con el Tomador o el Asegurado, dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad, o que viva con stos.

30. Tratamientos para terapia ocupacional, educacional o de lenguaje. Tratamientos fisioteraputicos. No obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 14 de la Clusula 2.- Gastos Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.



31. Impuestos, gastos de cobranza, l impieza, microfilm, historias clnicas, estacionamiento, miscelneos y otros costos no definidos ni relacionados con el tratamiento de la afeccin declarada.

32. Tratamiento mdico, intervencin quirrgica, servicios hospitalarios, procedimiento mdico, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales, cuyas facturas no cumplan con las exigencias del Servicio Nacional Integrado de Administracin Aduanera y Tributaria (SENIAT).

33. Medicamentos sin prescripcin facultativa, ni medicamentos con prescripcin facultativa no relacionadas con la enfermedad o lesin tratada.

34. La adquisicin de los siguientes equipos mdicos utilizados para controles de salud y/o prevencin: tensimetro, glucmetro, cepillos dentales, humidificador, irrigador dental, colchn de aire anti escaras y equipos de resucitacin.

CLUSULA 7. OTRAS EXONERACIONES DE RESPONSABILIDAD

El Asegurador no estar obligado al pago de la indemnizacin si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario no notificar el siniestro o no entregare los documentos solicitados por el Asegurador dentro de los plazos establecidos en la Clusula 8. Procedimiento en caso de Activacin de la Cobertura, de estas Condiciones Particulares, salvo por causa extraa no imputable al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario.

CLUSULA 8. PROCEDIMIENTO EN CASO DE ACTIVACIN DE LA COBERTURA

Si cualquier Asegurado requiere la prestacin de servicios garantizados por esta Pliza, se tomar en cuenta lo siguiente:

1. El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario podr solicitar el reembolso de los gastos incurridos. El Asegurador pagar la indemnizacin al Asegurado Titular con base en los documentos originales de: las certificaciones mdicas, informaciones del proveedor del servicio, facturas, rcipes con indicacin mdica concernientes a los productos y/o servicios expresamente cubiertos por esta Pliza y dispensados al Asegurado, que cumplan con las exigencias legales. Si otra empresa de la actividad aseguradora hubiere pagado parte de los gastos incurridos por el Asegurado, deben entregarse al Asegurador el finiquito y las facturas originales indemnizadas, con el sello correspondiente.

El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario deber notificar el siniestro, dentro del plazo mximo de diez (10) das hbiles siguientes de haber recibido los productos y/o servicios o a su egreso de la institucin hospitalaria, segn sea el caso, utilizando los formularios usuales



del Asegurador, y consignar los recaudos antes sealados, dentro de los veinte (20) das hbiles siguientes de haber efectuado la notificacin.

Asimismo, el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario se comprometen a suministrar al Asegurador, en especial en los casos de tratamiento continuado o prolongado, mensualmente, en original, las facturas y comprobantes de pago por los productos y/o servicios recibidos y amparados por esta Pliza.

Cuando el Asegurado reciba los servicios fuera de la Repblica Bolivariana de Venezuela, las facturas debern ser traducidas al idioma castellano, si fuere el caso, y estar selladas por el respectivo Consulado o Embajada de la Repblica Bolivariana de Venezuela. La indemnizacin se efectuar al costo razonable que tengan los servicios en la Repblica Bolivariana de Venezuela, en moneda nacional a la tasa de cambio oficial de venta vigente, establecida por el Banco Central de Venezuela, para la fecha en que el Asegurador efecte el pago, siempre que la reclamacin resulte vlida segn las condiciones de esta Pliza. El Asegurador podr solicitar documentos adicionales a los descritos anteriormente, en una sola oportunidad, la solicitud debe efectuarse como mximo dentro de los diez (10) das hbiles siguientes a la fecha en que se entreg el ltimo de los documentos requeridos en los dos prrafos anteriores. Sin embargo, si del anlisis de los documentos consignados se derivare, razonablemente, la necesidad de exigir documentacin complementaria, el Asegurador podr solicitarla dentro de los diez (10) das hbiles siguientes a la fecha en que se entreg el ltimo de los documentos adicionales. En estos casos, se establece un plazo de treinta (30) das continuos para la presentacin de los recaudos solicitados por el Asegurador, contados a partir de la fecha de solicitud de los mismos, salvo por causa extraa no imputable al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario.

En caso de que el Asegurado Titular quede incapacitado o hubiere fallecido antes de recibir el pago de la indemnizacin, el reembolso corresponder a sus Beneficiarios, y en su defecto, a sus causahabientes.

2. El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario podr solicitar Carta Aval al Asegurador. En este supuesto, deber suministrar el presupuesto detallado de los gastos mdicos por los productos y los servicios a ser prestados por el proveedor, as como los resultados de los exmenes preoperatorios y el informe mdico donde se seale el diagnstico, el tratamiento mdico y/o la intervencin quirrgica a efectuarse. El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario deber remitir estos documentos, como mnimo, con siete (7) das hbiles de anticipacin a la fecha en que deba realizarse el tratamiento mdico y/o la intervencin quirrgica.

El Asegurador podr solicitar, a su costo, una segunda evaluacin mdica y/o documentos adicionales a los descritos anteriormente, en una sola oportunidad. La solicitud debe efectuarse como mximo dentro de los dos (2) das hbiles siguientes a la fecha en que se entreg el ltimo de los documentos requeridos en el prrafo anterior. En este caso, se



establece un plazo de cinco (5) das hbiles para que el Asegurado se someta a la segunda evaluacin mdica y/o para que sean consignados los nuevos recaudos solicitados por el Asegurador, segn sea el caso, contados a partir de la fecha de solicitud, salvo causa extraa no imputable al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario. El Asegurador est obligado a ofrecer un listado de por lo menos tres (3) mdicos especialistas, con la finalidad de que el Asegurado escoja quin efectuar la evaluacin mdica. El Asegurador se compromete a entregar la Carta Aval al Asegurado dentro de los tres (3) das hbiles siguientes a la fecha en que fueron consignados los documentos antes mencionados y si se hubiere concluido la evaluacin mdica, si fuere el caso.

3. En los supuestos de emergencia mdica, a solicitud de la Institucin Hospitalaria, el Asegurador debe informar de forma inmediata, a travs de cualquier mecanismo previsto para ello, que el Asegurado se encuentra amparado por esta Pliza.

4. El Asegurador utilizar todos los mecanismos necesarios para procurar que el Asegurado reciba atencin inmediata.

5. El Asegurado tiene el derecho a escoger libremente el proveedor que le prestar los servicios o suministros garantizados por esta Pliza. El Asegurador podr suscribir contratos con proveedores que aseguren la prestacin de estos servicios o suministros. En este supuesto, indicar trimestralmente, mediante avisos colocados en cada una de sus oficinas de atencin al pblico y en los medios de informacin electrnicos, los referidos proveedores.

6. Cualquiera sea el caso, la indemnizacin estar sujeta a un anlisis previo realizado por el Asegurador, a fin de que ste pueda determinar que la lesin o enfermedad que origin la solicitud est cubierta por la Pliza.

7. El Asegurado autoriza al mdico tratante y a la Institucin Hospitalaria para dar informacin acerca de su estado fsico, historia clnica y dems circunstancias que originaron la reclamacin, relevndolos de guardar el secreto mdico.

8. Si despus de haberse hecho efectivo el pago, resultare que los gastos incurridos por el Asegurado y pagados por el Asegurador, fueren originados o relacionados con algunas de las exclusiones o limitaciones de esta Pliza, el Asegurador proceder a recuperar del Asegurado Titular o de la persona que haya recibido la indemnizacin, el monto que haya sido pagado indebidamente.

CLUSULA 9. PERSONAS ASEGURABLES

Son asegurables bajo la presente Pliza el Asegurado Titular y las siguientes personas, siendo que el gnero masculino incluir tambin al femenino, los cuales deben estar identificados en el Cuadro Pliza Recibo;



1. El cnyuge del Asegurado Titular o la persona con quien mantenga unin estable de hecho.

2. Los hijos menores de veinticinco (25) aos de edad del Asegurado Titular o de su cnyuge o de la persona con quien mantenga unin estable de hecho.

3. Los padres del Asegurado Titular o de su cnyuge o de la persona con quien mantenga unin estable de hecho.

4. Familiares del Asegurado Titular, dependientes econmicamente de ste.

5. Los trabajadores que presten servicios en el hogar del Asegurado Titular o que estn a su servicio personal o el de su familia.

Los Asegurados con ochenta (80) o ms aos de edad que hayan permanecido amparados de manera ininterrumpida por al menos veinticinco (25) aos, seguirn asegurados bajo la cobertura de la presente Pliza, en las mismas condiciones y sin pago de prima.

CLUSULA 10. TERMINACIN DEL SEGURO PARA CADA ASEGURADO

El seguro bajo esta Pliza terminar cuando se produzca cualquiera de las siguientes situaciones:

1. Cuando el cnyuge o la persona con quien mantenga unin estable de hecho con el Asegurado Titular termine su relacin con l.

2. Si el hijo del Asegurado Titular o de su cnyuge o de la persona con quien mantenga unin estable de hecho, cumple la edad de veinticinco (25) aos, contraiga matrimonio o mantenga unin estable de hecho.

3. Cuando alguna de las personas mencionadas en el numeral 4 de la clusula anterior, deje de depender econmicamente del Asegurado Titular.

4. Cuando el trabajador deje de prestar servicios para el Asegurado Titular.

5. Por aviso escrito del Tomador o el Asegurado Titular, comunicando al Asegurador la decisin de no renovar la Pliza o el seguro de algn Asegurado.

En los supuestos antes sealados, la terminacin proceder al finalizar la vigencia del contrato. En caso de fallecimiento del Asegurado Titular, para que sea procedente la renovacin del contrato, cualquier Asegurado, familiar del Asegurado Titular fallecido y mayor de edad, podr figurar como Asegurado Titular, con la condicin que la designacin sea



notificada al Asegurador a ms tardar dentro de los treinta (30) das continuos siguientes a la fecha de terminacin de la vigencia en curso. El Asegurador est obligado a aceptar la designacin del nuevo Asegurado Titular.

La terminacin se efectuar sin perjuicio del derecho del Asegurado o del Beneficiario a indemnizaciones por siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de terminacin. Si un Asegurado, conforme con lo indicado en los numerales anteriores, quedare excluido de la Pliza, podr solicitarse al Asegurador, a ms tardar dentro de los treinta (30) das continuos siguientes a la fecha en que sea efectiva la terminacin del contrato, la emisin de una pliza de seguro de salud, sujeto al pago de la prima correspondiente, y el Asegurado no perder los derechos de antigedad adquiridos con la pliza anterior, en lo que se refiere a la misma suma asegurada o plan vigentes para el momento de la terminacin del seguro. Si el Asegurado estuvo amparado ininterrumpidamente por tres (3) aos a la fecha de terminacin del seguro, el Asegurador queda obligado a emitir la pliza de seguro solicitada.

CLUSULA 11. MBITO DE LA COBERTURA

La cobertura de esta Pliza se extiende a cualquier parte del mundo.

_______________________ _______________________ Por El Asegurador El Tomador

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora con carcter General y Uniforme mediante

Providencia N FSAA-003856 de fecha 18 de noviembre de 2013, publicada en Gaceta Oficial N 40.316 del



Anexo de Cobertura de Maternidad

Rif.: J-09013400-0



16 de diciembre de 2013.

ANEXO DE COBERTURA DE MATERNIDAD

Para ser adherido y formar parte integrante de la Pliza de Seguro de Salud Individual N___________________ contratada por:________________________________________ y emitida a nombre de: ________________________________________________________ El Asegurador cubre el ciento por ciento (100%) de los gastos amparados por tratamiento mdico y/o intervencin quirrgica, sujeto al costo razonable y que sean mdicamente necesarios, conforme con los trminos y condiciones que se sealan en este anexo. A su vez, el Tomador se obliga a pagar la prima adicional correspondiente de acuerdo con lo establecido en las Condiciones Generales de esta Pliza.

CLUSULA 1. GASTOS AMPARADOS

El Asegurador cubre los gastos ocasionados durante la vigencia de este anexo, hasta la suma asegurada contratada para esta cobertura, por concepto de: parto normal, parto con frceps, parto prematuro, cesrea, aborto espontneo, aborto teraputico y legrado uterino por aborto. La cobertura se extiende a los gastos por equipos e instrumentos especiales requeridos para el parto, cesrea, aborto espontneo, aborto teraputico o legrado uterino por aborto y a los originados por el nio sano al nacer, como son: retn, honorarios del pediatra e incubadora. Asimismo, estn cubiertos los gastos por consultas pre y post natal, hasta un mximo de nueve (9) consultas, incluyendo los exmenes de laboratorios que pudieran requerirse en las referidas consultas, un (1) eco tridimensional, un (1) exmen de amniocentesis, un mximo de cuatro (4) ecosonogramas y una (1) pelvimetra. En caso de nacimientos mltiples, la suma asegurada contratada para esta cobertura se incrementar en un cincuenta por ciento (50%).

Estn amparados, en los trminos y condiciones establecidos para la cobertura bsica de esta Pliza, los gastos ocasionados por concepto de las complicaciones del embarazo, del parto normal, del parto con frceps, del parto prematuro, de la cesrea, del aborto espontneo, del aborto teraputico y del legrado uterino por aborto, en exceso del deducible, si lo hubiere, y hasta la suma asegurada de la cobertura bsica de la Pliza a la que pertenece este Anexo.

CLUSULA 2. PERSONAS ASEGURABLESEs asegurable toda persona del sexo femenino amparada por la cobertura bsica de esta



Pliza, cuya edad no exceda de cincuenta (50) aos.

CLUSULA 3. PLAZOS DE ESPERALas Aseguradas inscritas en este seguro tienen derecho a gozar de las coberturas y beneficios

establecidos en este Anexo, siempre que el estado de gravidez comience durante la vigencia del mismo y una vez transcurridos los Plazos de Espera que se especifican a continuacin, los

cuales sern contados a partir de la fecha de comienzo del Anexo, su rehabilitacin o la inclusin de la Asegurada en el mismo, segn sea el caso:

1. Diez (10) meses para parto normal, parto con frceps o cesrea y sus complicaciones.

2. Siete (7) meses para parto prematuro y sus complicaciones.

3. Cuatro (4) meses para las complicaciones del embarazo, as como para el aborto espontaneo, aborto teraputico o legrado uterino por aborto y sus complicaciones.

CLUSULA 4. EXCLUSIONES

No se efectuarn indemnizaciones bajo esta cobertura por concepto de:

1.- Abortos provocados sin fines teraputicos.

2.- Gastos mdicos o de investigacin de cualquier ndole, relacionados con la clonacin de clulas humanas o madres.

3.- Estudios genticos de verificacin de paternidad.

4.- Gestacin desarrollada en otro tero diferente al de la Asegurada.

5.- Estudios de fertilidad humana o de reproduccin asistida.

CLUSULA 5. CONDICIONES APLICABLES

El presente anexo, salvo lo dispuesto especialmente en su propio texto, se rige en todos sus efectos por las Condiciones Generales y Condiciones Particulares de la Pliza a la cual se adhiere y si surgieren contradicciones entre los textos prevalecern las condiciones de este



anexo. En caso de duplicidad de cobertura, los gastos amparados por la cobertura bsica no sern objeto de cobertura por este anexo.

En _________________ a los _____ das del mes de _________________ de__________

_______________________ _______________________ Por El Asegurador El Tomador

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora con carcter General y Uniforme mediante Providencia N FSAA-003856 de fecha 18 de noviembre de 2013, publicada en Gaceta Oficial N 40.316 del 16 de diciembre de 2013.



Rif.: J-09013400-0

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