CONGESTIVE HEART FAILURE

CONGESTIVE HEART FAILURE&Edema pulmo1Kasus OS mengeluh sesak nafas yang semakin lama semakin memberat sejak beberapa tahun SMRS. Sesak nafas diderita terutama saat malam. Os tidur dengan posisi duduk. Os mengeluhkan cepat lelah saat bekerja. Sesak nafas semakin memberat 2 BSMRS.Disangkal rasa sakit seperti tertindih didada, batuk kronis dan mengi.BAB dan BAK normalRokok aktif (-)Riwayat DM (-)Riwayat HT beberapa tahun tidak terkontrolRiwayat Asma dan alergi (-)

KepalaKonjunctiva anemis +/+Sklera ikterik -/-Leher Perbesaran limfonodi -

Pemeriksaan fisikDadafremitus taktil normalPerkusi sonorAuskultasi vesikular menurunTerdengar ronki basah

Inspeksi tampak sedikit membesarAuskultasi penurunan suara abdomenPalpasi nyeri tekan - , perbesaran hepar +Perkusi timpani

Pelebaran CTRHilar haze , ventrikel kiri membesar7Normal anatomy of the heart

8Circulation

9DEFINITIONGagal jantung adalah sebuah sindrom klinis dengan gangguan struktural atau fungsional dari jantung yang menyebabkan fenomena sekunder seperti exertional dypsnea dan kongesti sirkular10HEART FAILURE Acute heart failure May occurs in patient chronic heart failure, which is associated with : increased physical excertion, emotion, salt in the diet, noncompliance with medical therapy orincreased metabolic demand occasioned by fever, anemia etc. Myocardial infarction Chronic heart failure Chronic hypertension Valve defect HyperthyroidismPHARMACOLECTURE27/10/2009Ngatidjan, DRUGSHEARTFAILURE11Etiology

12 Determinants of Ventricular Function

STROKE VOLUMEPRELOADCONTRACTILITYCARDIAC OUTPUTHEART RATE - Synergistic LV contraction - LV wall integrity - Valvular competence

AFTERLOAD1314Pathophysiological Causes of FailureIncreased work load (afterload) HypertensionMyocardial Dysfunction (contractility)Coronary Heart DiseaseDecreased Ventricular Filling (preload)Valvular, cardiomyopathyCardiac Arrhythmias (HR)

15Pathogenesis and Sequelae of Heart FailureCoronary arterydiseaseHypertensionCardiomyopathyValvulardiseaseLeftventriculardysfunctionNon-cardiacfactorsRemodelingLowejectionfractionArrhythmiaDeathPumpfailureSymptoms:DyspneaFatigueEdemaChronicheartfailureNeurohormonalstimulationEndothelialdysfunctionVasoconstrictionRenal sodium retentionCohn J. N Engl J Med. 1996;335:490-498

16Heart Failure as A Progressive Model- Activation of the sympathetic nervous system- Activation of the renin angiotensin system- Neurohormonal alterations of renal function- Neurohormonal alterations in the peripheral vasculatureLeft Ventricular Remodelling Mann DL. Pathophysiology of Heart Failure.In: Braunwalds Heart Disease. Elsevier 2008; 541-81 Neurohormonal Mechanism17

18MECHANISM AND EXAMPLES OF CONDITIONS THAT CAUSE LEFT-SIDEDHEART FAILURE

19CONDITIONS THAT CAUSE RIGHT HEART FAILURE20Precipitating FactorsPeningkatan kebutuhan metabolikPeningkatan volume sirkulasiKondisi yang dapat meningkatkan afterloadKondisi yang dapat mengganggu kontraktilitasGagal dalam memenuhi pengobatan gagal jantungFrekuensi denyut jantung lemah berlebihan21CLASSIFICATION AND DEFINITIONS OF SOME COMMON TYPES OF HEART FAILUREHeart failureCongestive Heart FailureNoncardiac circulatory congestionSystolic Heart FailureHeart failure with normal systolic function ( Diastolic Heart Failure)Right Sided Heart Failure22CLASSIFICATION OF HEART FAILURENEW YORK HEART ASSOCIATION FUCTIONAL CLASSIFICATION :

I. Pts dg penyakit jantung tanpa ada batasan aktivitas fisikII. Pts dg penyakit jantung, dg sedikit batasan pada aktivitas fisikIII. Pts dg penyakit jantung, dg batasan aktivitas fisik secara bermaknaIV. Pts dg penyakit jantung, dg gejala muncul saat istirahat23STAGES OF HEART FAILURESTAGE A : pts at risk developing HF co morbid condition. No sympt and sign. No structural & functional abnormality. Ec HTN, CAD, DMSTAGE B : structural HD strongly assc HF. no sympt and sign. Ec LVH, valvular heart disease, previous MI

24Stage of hf cont..Stage C : pts who have current or prior symptom of HF assc with underlying structural HD.

Stage D : pts with marked symptom of HF at rest despite max medical therapy and who required intervention.25MOST COMMON SYMPTOMS AND PHYSICAL FINDINGS IN HEART FAILURE

SYMPTOMPHYSICAL FINDINGS

LEFT SIDEDDiaphoresisDyspneuTachicardi, tachypneuOrthopneuLoud P2Paroxysmal nocturnal dyspneuS3 gallopFatiqueRIGHT SIDEDJugular venous dystensionPeripheral edemaHepatomegalyRight upper quadrant discomfortPeripheral edema26Gagal Jantung Kongestif27Kriteria Framingham

HJR- hepatojugular refluxPND- paroxsysmal nocturnal dyspneu28EKGCari tanda hipertrofi, iskemik, hipertensi, atau pun aritmiaLVH: V5,V6 R > 27RVH: aksis bergeser (RAD): I (-), aVF (+)LAH: P mitral di lead II; P bifasik di V1,V2RAH: peak-P di lead I

Ischemic Heart Disease (IHD):T-invertedOMI (untuk kejadian lama):Q patologisPoor R-wave progressTentukan lokasi:Anterior: V1-V6Anteroseptal: V1-V4Anteroapikal: V3-V5Anterolateral: V4-V6Inferior: II, III, AvfLateral: V5, V6High Lateral: I, aVL

29EchocardiographyNilai dimensi ruang, fungsi sistolik dan diastolik, pergerakan dinding regional yang abnormal, valvular heart disease, dan cardiomiopati30Rontgen ThoraksDua fitur utama dari radiografi dada berguna dalam evaluasi pasien dengan gagal jantung kongestif: ukuran dan bentuk siluet jantungedema di dasar paru-paruUntuk mengukur jantung apakah membesar atau tidak, adalah dengan membandingkan lebar jantung dan lebar dada pada foto toraks PA (cardio-thoracis ratio)31The cardiac size :

The cardiac diameter :the maximum cardiac diameter (r+l)

The transverse thoracic : the maximum internal diameter of the thorax (td) r + lCTR= td

The normal contour = 0.5Aspek Radiologis

Td-melalui sinus cardiophrenicCardio thora32Pembesaran Atrium Sinistra`double' right heart border proyeksi batas kanan atrium kiri yang melebar ke arah atrium kananelevasi bronchus primarius sinistrasplaying of the carinaenlargement of the left atrial appendage bagian yang menonjol pada batas jantung kiri setinggi bronkus primer sinistradouble right heart border

Splaying of carina

Carina >90 degree35Enlargement of the left atrial appendage

Pembesaran Atrium DextraSulit dinilai pada pembesaran atrium dextra ringan maupun sedangTampak lateralisasi batas kanan jantung pada pembesaran atrium dextra yang masif

Pembesaran Ventrikel SinistraDitemukan CTR >0,5 dan peningkatan kelengkungan dari batas jantung kiri bagian bawahPada foto lateral di dapatkan Hofman-Rigler Sign yaitu: Jarak horizontal antara aspek posterior vena cava inferior dan aspek posterior jantung > 1,8 cm (diukur 2 cm diatas perpotongan diafragma dan vena cava inferior)

Lateral viewAdanya perluasan dari ventrikel kiri di bagian belakang esofagus yang terisi dengan barium

Pembesaran Ventrikel DextraPembesaran ventrikel kanan juga dapat menggeser batas kiri jantung ke lateral, namun tidak menggeser apeks jantung ke inferior serta tidak mengubah kelenkungan dari batas jantung bagian bawah (seperti pada pelebaran ventrikel kiri)Pada foto lateral tampak pembesaran ventrikel kanan dengan peningkatan ruangan jantung yang jelas pada daerah retrosternal

Lateral viewTampak pembesaran jantung pada area retrosternal

Komplikasi CHFKelainan intrinsik kontraktilitas miokardium-gg pengosongan ventrikel-volume residu meningkatVol akhir diastolik(EDV) tekanan akhir diastolik ventrikel kiri(LVDEP) tekanan atrium kiri (LAP)LAP- tekanan kapiler & vena paru - hidrostatik P> onkotik P- trassudasi cairan ke interstitial edema interstitial-P- cairan merembes ke alveoli edem paruPulmo Oedem ( sutton )CephalisasiHilar hazeKerley linesParenchymal oedemAlveolar oedem43Normal C.X.R

44Terjadi peningkatan tekanan vena pulmonalis, sehingga vena pulmonalis tampak melebar dan kongestif. Redistribusi aliran darah terjadi mengumpul pada daerah kranial proyeksi atrium kiri ( pulmonary veins) Bila edema berlanjut akan mengakibatkan pengumpulan cairan dalam paru ( edema parenkim ) Sebelumnya kondisi ini dapat terkompensasi dengan pelebaran limfa peribronkial

Cephalisasi

Cephalization

Hilar Haze

Pengaburan / pembayangan daerah hilus disebabkan pelebaran limfe peribronkial untuk mengompensasi bertambahnya cairan pada parenkim paru. Disebut juga peribronchial cuffing47Parenchymal Oedem

-Dapat ditandai dengan Kerley Lines maupun Air Bronchogram -Terisinya cairan mengindikasikan edema yang tak terkompensasi oleh limfe paru-Adanya cairan membuat penebalan dinding septa->Kerley Lines-Adanya cairan lebih lanjut mengakibatkan gambaran tram-like karena edema meluas ke small airway, menebalkan kedua sisi dinding bronkiolus -> air bronkogram 48Kerley lines

Edema intersitisial, prominen pada paru periferBila edema paru berlanjut, septa interlobular mengalami distensi sehingga nampak penebalan septa yang disebut Kerley lines, utamanya yang perifer mengingat paru perifer langsung menerima darah dari vena pulmonalis, Tampak garis Kerley pada kedua basal paru dengan penebalan peribronkial di kedua hilar.

49Alveolar oedem

alveolar (air space) pulmonary oedema konsolidasi patchy bilateral perihiler yang memberikan gambaran Bats wing appearance

50Edema Alveoli + Air Bronchogram

Terima kasih