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Parte 1 Avaliação e segurança do paciente Capítulo 1

Segurança do paciente na cirurgia do contorno corporal

V. Leroy Young e Angela S. Landfair

INTRODUÇÃO O estágio atual de cirurgia plástica engloba uma cultura de segu-rança que promove a seleção cuidadosa do paciente, o cuidado peri-operatório simplifi cado e sistemas estruturados de medidas de segurança estabelecidas dentro e fora da sala de cirurgia. Por fi m, o treinamento rigoroso de profi ssionais médicos capazes de reconhecer, prevenir e tratar adequadamente as possíveis complicações pode desempenhar o papel mais importante na segurança da prática clínica.

A cirurgia de Contorno Corporal é potencialmente de alto risco para complicações decorrentes de longa duração e natureza complexa dos procedimentos, somadas às características demo-gráfi cas inerentes a cada paciente. A seleção apropriada dos pacientes e o cuidado perioperatório vigilante são esperados e realizados. O Contorno Corporal é uma cirurgia eletiva, na qual a tolerância para complicações deve ser mínima. Enfi m, a ciência humana (HF, do inglês: human factors ) deve estar acima de tudo em nossas mentes na criação de um sistema de controle e equilí-brio em uma dada situação clínica. 1 Um grupo de cirurgiões bem treinados e profi ssionais de saúde ainda podem esquecer um ou dois passos num procedimento, entre centenas, desde a primeira visita do paciente a clínica para uma consulta pré-operatória até o momento da sua alta hospitalar no pós-operatório. Em cada situação: a consulta inicial, a avaliação pré-operatória, a sala de observação pré-operatória, a sala de cirurgia, os cuidados pós-operatórios nas enfermarias e no consultório, devem ser cuidadosamente observados, pois um único detalhe omisso pode levar a graves consequências. Embora este capítulo não seja abrangente em sua forma, ele pode auxiliar um(a) cirurgião(ã) a desenvolver o seu próprio modelo-padrão para uma prática clínica segura.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA E A SELEÇÃO DOS PACIENTES O valor da história global descrita na consulta inicial não deve ser subestimada. Supervisionar um detalhe crítico na história médica do paciente pode ser um fator de prevenção de acidentes e infortúnios. Nossos colegas especialistas devem sempre ser consultados quando o paciente apresentar comorbidades signi-fi cativas ou quando suspeitamos de uma condição não diagnos-ticada, que pode afetar negativamente o resultado cirúrgico.

Avaliação Médica A função cardíaca é frequentemente um conceito nebuloso que pode fi car encoberto. Os testes cardíacos são prescritos de acordo com a idade do paciente e a sua história prévia e, muitas vezes, de acordo com o protocolo institucional. Quase sempre um ele-trocardiograma “normal” nos diz muito pouco sobre o paciente. O estado funcional do paciente deve ser avaliado aplicando-o

Pontos-chave ● As complicações do tabagismo são evitáveis por meio de

um esforço comum do paciente e do cirurgião. A testagem da cotinina na urina, no pré-operatório e no pós-operatório, realiza a detecção do uso do tabaco de forma incisiva, não dependendo de confi ar somente na palavra do paciente e nem abalando a sua autoestima.

● Uma avaliação pré-operatória completa deve ser muito bem realizada na proximidade da data da cirurgia com o intuito de permitir o tempo adequado para modifi cações comportamentais necessárias (p. ex., cessação do hábito de fumar), modifi cação medicamentosa (aprimoramento do controle da glicemia em paciente diabético), testes pré-operatórios (p. ex., estudo do sono para diagnóstico de apneia do sono) e consulta pré-operatória com especialistas apropriados (p. ex., um hematologista para história familiar de trombofi lia). A pressa para a mesa de cirurgia pode impedir uma investigação pré-operatória meticulosa e segura.

● A hipotermia é uma condição comum que pode ser prevenida com medidas efi cazes e assertivas no pré-operatório e intraoperatório como irrigação morna e cobertores aquecidos. Essas medidas são essenciais nos casos de cirurgias de contorno corporal extensas e com uma abrangente exposição.

● As infecções cirúrgicas locais devem ser prevenidas em cada etapa, através de uma desinfecção pré-operatória apropriada, antibióticos no perioperatório, e um controle rígido da glicemia.

● Os eventos tromboembólicos são evitáveis com avaliação pré-operatória esclarecedora e consulta médica apropriada, profi laxia mecânica e química, educação do paciente, e níveis elevados de alerta e suspeita no período pós-operatório.

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5Capítulo | 1 Segurança do paciente na cirurgia do contorno corporal

testes de esforço, teste de estresse e, se necessário, uma consulta cardiológica com estudos invasivos e não invasivos. Entretanto, frequentemente, os pacientes avaliados e considerados candida-tos passíveis de se submeterem ao procedimento cirúrgico, foram examinados e autorizados a realizar o mesmo por um médico que não está familiarizado com o procedimento cirúrgico em si, assim como com a duração da recuperação e reabilitação. A his-tória familiar é um fator crucial quando um paciente se apresenta aparentemente hígido, visto que um um paciente sem história familiar positiva para eventos cardíacos, apresenta um risco irrisório quando comparado a um paciente que apresentou três familiares próximos sofrendo de um evento cardíaco precoce. Os pacientes hipertensos devem ser cuidadosamente monitorados no período peri e pós-operatório, pois pode haver a necessidade de reajuste da medicação anti-hipertensiva, durante o período de reposição volumétrica endovenosa, ou ainda, em razão de mudança do peso corporal e presença de anemia pós-operatória. 2

Os pacientes com história cardiovascular merecem uma aten-ção especial. A cirurgia eletiva deve ser adiada até a realização dos testes pré-operatórios e a liberação para o procedimento cirúrgico pelo cardiologista. Caso um paciente submeta-se a uma intervenção cardíaca, a data da cirurgia eletiva é crucial. A trombose perioperatória da endoprótese expansível ( stent ) está associada a um elevado grau de morbidade-mortalidade, e não deve ser desmerecida. Os pacientes submetidos a uma cirurgia não cardíaca entre 1 e 2 semanas após a colocação de endopróteses expansíveis metálicas ( stent ) apresentam alto risco de trombose do stent , assim como óbito, mesmo que a terapia antiplaquetária seja continuada.

A trombose perioperatória dos stents farmacológicos tem sido relatada até 21 meses após a implantação da endoprótese. Um cardiologista deve ser consultado para determinar a data apropriada para a realização da cirurgia e para a interrupção dos agentes antiplaquetários. Caso a cirurgia eletiva seja rea lizada precocemente, os pacientes correm o risco de trombose do stent em consequência do aumento do estado trombótico oriundo ao procedimento cirúrgico e pela ausência da terapia de agentes an-tiplaquetários. Geralmente, a cirurgia eletiva deve ser adiada até 6 semanas após a angioplastia por balão ou colocação de próteses expansíveis endometálicas, e por 1 ano após a implantação de stents farmacológicos. Os pacientes devem dar continuidade aos seus betabloqueadores pré-operatórios durante e após a cirurgia, evitando, assim, uma hipotensão inesperada. 3

Deve-se dar atenção especial para pacientes com história pessoal e familiar de coagulopatia 4 ( Tabelas 1.1 e 1.2 ). A trombofilia hereditária é surpreendentemente comum, com aproximadamente 5% dos pacientes apresentando mutação de fator V de Leiden e 2% a 4% da população apresentando teste positivo para a síndrome antifosfolipídea. Pesquisas recentes sugerem que a história familiar de um episódio trombótico, mesmo com a ausência da trombofilia hereditária, aumenta consideravelmente a possibilidade de o paciente apresentar um tromboembolismo pós-operatório. Mulheres tabagistas, usuárias de terapia hormonal (incluindo os contraceptivos orais) devem ter cuidado redobrado, assim como aquelas com uma história de múltiplos abortos. Os distúrbios de sangramento raramente oferecem risco de morte, porém uma incidência de 2% de von Willebrand na população geral não é um pequeno

achado. O risco de sangramento deve ser cuidadosamente estimado, especialmente no paciente que será submetido a vários procedimentos, ou em amplas áreas anatômicas.

As doenças do tecido conjuntivo estão, muitas vezes, bem controladas com medicações quando o paciente recebe a autoriza-ção para a cirurgia. No entanto, os distúrbios do tecido conjuntivo são preditores independentes de eventos tromboembólicos, e, assim, os pacientes devem ser informados sobre esse fator de risco. Os esteroides e outros imunossupressores são utilizados com frequência no acompanhamento farmacológico dessas en-fermidades do tecido conjuntivo e podem aumentar a chance de retardo de cicatrização de feridas nestes pacientes. 5

A doença pulmonar, principalmente quando não diagnostica-da e tratada, pode ter graves consequências no período pós-ope-ratório. No caso de pacientes com restrições prévias de função pulmonar como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou asma, o seu manejo clínico deve ser muito bem avaliado antes do agendamento cirúrgico. No período perioperatório, esses pacientes requerem uma limpeza pulmonar ativa e quase sempre farmacoterapia associada, ainda que normalmente não utilizem medicamentos no domicílio.

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) usualmente é uma condição não diagnosticada, que afeta 24% da população masculina e 9% da feminina. O diagnóstico da SAOS é um

TABELA 1.1 Prevalência das Anormalidades Moleculares

Itens SaudáveisPrimeiro Episódio de TVP

Defi ciência de antitrombina

0,02 1

Defi ciência de proteína C 0,3 3

Defi ciência de proteína S ? 1–2

Fator V de Leiden 5 20–40

Mutação do gene da protrombina

1–2 6

Hemocisteína em jejum > 95%

5 23

Anticorpos fosfolipídeos 3 16

TABELA 1.2 Indicações para Testagem Adicional para Trombofi lia

Trombose venosa anterior aos 40–50 anos de idade Trombose espontânea em qualquer idade Trombose recidiva em qualquer idade Locais incomuns como as veias cerebrais, mesentéricas, portais ou

hepáticas História familiar positiva para trombose Trombose durante a gravidez, no uso de contraceptivos ou na

terapia de reposição hormonal (TRH) Teste laboratorial inexplicavelmente anormal como um

prolongamento do PTT

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6 PARTE | 1 Avaliação e segurança do paciente

desafi o na avaliação pré-operatória, visto que muitas vezes os pacientes não apresentam sintomas. Fisiologicamente, estão pre-sentes depósitos de gordura parafaríngeos que estreitam o fl uxo de ar, ocasionam defeitos restritivos de ventilação e resultam em um decréscimo mensurável da capacidade funcional residual e da capacidade pulmonar total. É importante observar que mais de 80% dos pacientes com SAOS não são diagnosticados, e um número superior a 80% de pacientes idosos pode estar afetado pela síndrome. Apneia/hipoapneia periódica pode resultar em hipertensão, arritmias, pressão intratorácica negativa aumentada e um decréscimo do sono restaurativo. 6

Durante a consulta, é importante e de maior utilidade pergun-tar ao paciente e/ou para um familiar próximo sobre seus hábitos do sono, visto que o próprio paciente pode estar alheio aos seus hábitos. Homens, obesos e hipertensos pertencem a um grupo de risco elevado. Quando há suspeita de apneia do sono, a lista de sintomas a serem questionados deve incluir: engasgo, sono não restaurante, difi culdade de manutenção do sono, sono diurno, des-pertar frequente, sono demasiadamente longo, humor depressivo ou alterações de humor, fadiga, respiração profunda, patologia de refl uxo gastresofágico e ronco. Sessenta a 90% das pessoas com SAOS são obesas e, frequentemente, a medida da circunferência da nuca é superior a 40 cm. Enquanto a perda de peso melhora os sintomas da SAOS, muitos pacientes podem apresentar um alívio incompleto da sintomatologia e ainda requererem pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) no pós-operatório. Não existe tratamento farmacológico efi caz para a apneia do sono.

O monitoramento rígido no pré-operatório é particularmente importante nos pacientes com diabetes. 7 Embora a presença de diabetes não deve ser um impedimento para a cirurgia, o diabético mal controlado deve ter seu procedimento eletivo adiado até que seja obtido um controle de glicemia aceitável. O teste de hemoglobina glicosilada (HgbA1C) é uma ferramenta de avaliação útil para checar a colaboração do paciente, um índice de controle de todo o mapa glicêmico e deve ser incluído na avaliação pré-operatória. Mesmo pacientes não insulino-dependentes, costumam necessitar de insulina perioperatória para compensar o estresse cirúrgico, bem como fl utuações da dieta no pós-operatório.

A obesidade clínica é comum na população que requer o Contorno Corporal, mesmo após a perda ponderal maciça. Muitos médicos utilizam um ponto de corte de índice de massa corporal (IMC) na sua prática, mas, na realidade, muitos dos pacientes irão deixar a sala de cirurgia ainda obesos. A obesidade aumenta todo tipo de complicações cirúrgicas, especialmente as pulmonares, tromboembólicas e cicatrização de feridas. A apneia obstrutiva do sono não diagnosticada é frequente em pacientes obesos e deve ser cuidadosamente monitorada. As dosagens medicamentosas devem ser algumas vezes reajustadas e equilibradas conforme o peso do paciente. Existem alguns relatos que indicam que os pacientes obesos devem ser tratados com altas doses de Lovenox ® , quando utilizado como um agente tromboprofi lático.

Avaliação Nutricional Na população bariátrica, a avaliação pré-operatória deve incluir a avaliação nutricional. Má nutrição proteica é possível mesmo

em pacientes com peso corporal estável, e a avaliação proteica de rotina é cabível. Em razão das mudanças fi siológicas e alterações no trato gastrointestinal (GI) desses pacientes e aos seus padrões dietários, a anemia pode ser resultado de defi ciências de ferro e de vitamina B12. Todos os pacientes com perda ponderal maciça, necessitam, prioritariamente, de uma exame de sangue completo, no pré-operatório.

Comportamento e Psiquiatria O tabagismo é um fator de risco independente para as com-plicações com as feridas e a cessação do hábito deve ser regra na cirurgia de Contorno Corporal. Conforme dados do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de novembro de 2007, 20,8% dos adultos nos Estados Unidos são tabagistas. Os riscos à saúde em decorrência do tabagismo são intensos; todavia, no campo da cirurgia plástica, o risco imediato se encontra nos resultados pós-cirúrgicos.

Em primeiro lugar, os fumantes estão predispostos a complicações pulmonares em consequência de inflamação crônica das vias respiratórias e decréscimo da função pulmonar. Estão, ainda, mais propensos à atelectasia e à hipóxia, mesmo na ausência do diagnóstico de DPOC.

Em segundo lugar, o tabagismo retarda a cicatrização das feridas nos seus variados estágios. Reduz o fl uxo sanguíneo cutâneo de forma tão signifi cante que, mesmo em tabagistas leves, há vasoconstricção microvascular periférica. Cicatrização de feridas, imunidade e reações infl amatórias estão atenuadas em tabagistas, e a deposição e o remodelamento do colágeno, estão diminuídos. O fumo tem sido associado a um aumento nos retardos de cicatrização de feridas, tanto em pacientes de cirurgia estética quanto de cirurgia reconstrutiva. Não existe um consenso determinando quanto tempo o paciente deve abster-se do tabaco antes da cirurgia; os benefícios com a cessação do hábito foram observados tanto em pacientes que interromperam o vício por 3 semanas, 4 a 8 semanas ou por um período superior a 2 meses. Não existe um consenso defi nitivo que ateste que a cessação do tabagismo irá aprimorar o resultado da cirurgia; porém, a recomendação atual do CDC é de suspender o uso do tabaco 30 dias antes da data da cirurgia. Um autorrelato sobre parar de fumar é notoriamente não confi ável, particularmente quando um paciente é induzido a mentir com o objetivo de garantir a realização da cirurgia plástica. Testes objetivos que denotam a ausência de nicotina na urina devem ser realizados, objetivando-se aumentar a segurança do paciente. 8-14

Enquanto o tabagismo é um comportamento que pode ser monitorado de forma objetiva, a cirurgia plástica frequentemente se depara com um paciente hígido, mas que demonstra um julga-mento defi ciente, imaturidade, expectativas surreais ou doença psiquiátrica. O distúrbio dismórfi co corporal (DDC) representa um diagnóstico DSM * marcado pela obsessão sobre um suposto defeito que resulta em um comportamento compulsivo e métodos ilógicos para esconder ou transformar esse possível defeito. Esse tipo de comportamento é muito comum nos pacientes de Rino-plastia, mas é visto na população geral com maior frequência

* Nota da Revisão Científica: Do inglês, Diagnostic and Statistical Manual Mental Disorders.

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7Capítulo | 1 Segurança do paciente na cirurgia do contorno corporal

entre pacientes cosméticos. Transtorno dismórfico corporal (TDC) é uma contraindicação psiquiátrica evidente para cirurgia plástica e os pacientes que estão suspeitos de apresentar essa condição devem ser submetidos a uma avaliação psiquiátrica, não a uma cirurgia. 15

A história psiquiátrica deve ser parte rotineira na coleta da história atual e passada e do exame físico. Os pacientes de Contorno Corporal estão em risco aumentado de depressão e distúrbios de ansiedade, em comparação à população geral. Esses pacientes são frequentemente denotados como portadores de TDC, quando, de fato, as suas queixas são realisticamente baseadas na deformidade extrema após a perda ponderal maciça. Determinados pacientes são comedores compulsivos, que pos-suem uma barreira psicológica contra a autodisciplina e o equilí-brio. Eventualmente, os pacientes com perda ponderal maciça têm difi culdade de correlacionar sua autoimagem com a nova imagem diante do espelho, após a cirurgia. O cirurgião plástico deve ter conhecimentos mínimos em avaliação psiquiátrica e se assegurar de que qualquer distúrbio psiquiátrico prévio seja estabilizado antes do início do tratamento cirúrgico.

Uma ansiedade especifi camente em pacientes de Contorno Corporal pode ser a elevada incidência de padrões dietéticos inapropriados, especialmente no distúrbio compulsivo alimentar ( binge eating attacks ). Paralelamente às difi culdades nutricio-nais fi siológicas decorrentes da perda de peso corporal, essa patologia pode ocasionar um estado nutricional perioperatório deficiente e flutuações de peso. A história psiquiátrica deve incluir os hábitos alimentares e dietéticos. Particularmente, os pacientes com história de distúrbio compulsivo alimentar devem ser avaliados cuidadosamente para que seja assegurado que eles não estejam recentemente enquadrados em uma patologia alimentar comportamental. 16

Os pacientes que apresentam uma perda ponderal maci-ça estão altamente predispostos a apresentarem distúrbios de personalidade, comparados com a população em geral. Esses distúrbios são de difícil diagnóstico e podem ser preve-nidos e melhorados ao longo do curso pós-operatório. Os dis-túrbios de personalidade são, com frequência, insidiosos, e ao contrário dos distúrbios do EIXO I, não são farmacologicamente tratáveis. Quando se deparam com um paciente particularmente difícil, os cirurgiões devem estar atentos ao fato de que um paciente com distúrbio de personalidade pode ser signifi cativa-mente ameaçador a sua reputação e ética profi ssional, e que os distúrbios desses pacientes podem ser atenuados por meio de uma intervenção psiquiátrica pré-operatória.

MANEJO INTRAOPERATÓRIO A hipotermia tem demonstrado aumentar as complicações pós-operatórias no Contorno Corporal dos pacientes pela inibição da entrada de oxigênio no tecido, retardando a cicatrização de feridas e triplicando o risco de infecções na ferida. 17

Em razão da longa duração das cirurgias e das grandes áreas de pele expostas, os pacientes submetidos à cirurgia de Contorno Corporal estão sob risco iminente de hipotermia. Estudos têm demonstrado que pacientes não aquecidos quase sempre se tornam hipotérmicos. A manutenção da temperatura corporal normal é um procedimento ativo, que deve ser iniciado ainda

na sala de observação pré-operatória, além de ser controlada rigorosamente durante o período perioperatório. O sistema de ar aquecido forçado, no pré-operatório, por 60 minutos, é o meio mais efi caz de manter o paciente aquecido, fazendo, então, com que a temperatura central permaneça normal. Pacientes previa-mente aquecidos, em comparação aos não aquecidos, conseguem manter a temperatura central durante todo o período operatório por intermédio de um procedimento cirúrgico múltiplo de longa duração. Outras medidas devem ser tomadas para a manutenção da temperatura central, incluindo a cobertura das regiões que não são trabalhadas, o sistema de ar aquecido forçado contínuo, a manutenção da temperatura ambiente na sala de cirurgia por volta de 23°C (73°F) e o uso de fl uidos de irrigação aquecidos.

A hipertermia maligna (HM) é uma complicação rara, porém séria, com uma taxa de mortalidade que beira 70%, quando sem tratamento apropriado ( Quadro 1.1 ). O cirurgião deve estar atento aos sinais. Uma história pré-operatória completa deve conter a história familiar de morte súbita durante ou após a anes-tesia. O sinal mais importante consiste em uma rápida elevação no CO 2 fracionado, acompanhado de febre alta, rigidez, acidose e taquicardia. O centro cirúrgico deve estar sempre com o es-toque de Dantroleno repleto, pois os pacientes obesos requerem uma dose signifi cativamente maior para a reversão dos sintomas.

É de extrema importância a prevenção de infecção dos sítios cirúrgicos (ISC). Os antibióticos no pré-operatório devem ser escolhidos baseados no tipo de organismos encontrados, assim como na história do paciente. Os pacientes operados devem receber antibióticos 30 minutos a 1 hora anterior à incisão, e antes de algum torniquete ser aplicado, embora isso seja menos relevante na cirurgia de Contorno Corporal. A vancomicina e a fl uoroquinolona demoram a atingir o seu pico de infusão sérica e devem ser iniciadas na sala de observação pré-operatória, 2 horas anteriormente ao momento da incisão. Um estudo com 3.000 pacientes cirúrgicos relata um índice de aumento de infecções dos sítios cirúrgicos nos casos em que os antibióticos foram administrados com tempo superior a mais de 1 hora anterior ao momento da incisão, no momento da incisão ou, ainda, após a incisão já ter sido realizada. Os antibióticos devem ser re-aplicados durante procedimentos cirúrgicos longos e caso ocorra uma perda de sangue signifi cativa ( > 1,5 L). Não há evidência que demonstre que a profi laxia contínua de antibióticos, além do período de 24 horas no pós-operatório, seja benéfi ca. De fato, o uso de rotina dos antibióticos no pós-operatório eleva a pos-sibilidade da resistência da droga e coloca o paciente vulnerável às infecções por C lostridium diffi cile . 18,19

A depilação com lâmina eleva em quatro vezes ( Tabela 1.3 ) a predisposição de ISC. Aparar os pelos diminui o risco de in-fecções locais, embora não o exclua. Localmente, o trauma à barreira epitelial, ocasionado tanto pela depilação como pelo corte, predispõe o paciente a risco de contaminação ou até mes-mo infecção. Os pacientes devem ser instruídos a não depilar o local a ser operado 1 semana antes da cirurgia.

As unhas artifi ciais constituem outro potencial para ISC. A cola utilizada para a adesão das unhas artifi ciais à base da unha rapidamente se transforma em uma colônia de bactérias e os pacientes, com frequência, coçam as suas incisões e podem introduzi-las nos ferimentos, expondo o local à colonização bacteriana, frequentemente com germes Gram-negativos. As

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8 PARTE | 1 Avaliação e segurança do paciente

QUADRO 1.1 Questões de Avaliação sobre Hipertermia Maligna

Questionário de Rotina Pré-operatório Todos os pacientes que irão se submeter a uma anestesia geral devem ser arguidos sobre essas questões específi cas como parte da história clínica: ● Existe história familiar de HM? ● Houve alguma complicação inexplicável e/ou morte de algum

familiar durante ato anestésico (incluindo visita ao dentista)? ● Existe história pessoal de distúrbio muscular (p. ex., fraqueza

muscular)? ● Existe história pessoal de urina escurecida ou de coloração do

tipo coca-cola, após a anestesia? ● Existe história pessoal de temperatura elevada após a anestesia?

Preparo Intraoperatório As precauções a seguir devem ser tomadas com o objetivo de detectar a HM nos seus estágios iniciais, quando normalmente está apta ao tratamento sem sequelas:

Planejando Adiante ● Uma estratégia de tratamento escrita deve ser informada em

um local de evidência. Uma estratégia está disponível no site da Associação da Hipertermia Maligna dos Estados Unidos (MHAUS): http://www.mhaus.org.

● Um estojo ou carrinho de transporte, contendo medicamentos necessários para o tratamento de HM, deve estar disponível em todas as salas de cirurgia. Cada estojo deve conter 36 frascos de Dantroleno, água destilada para injeção e bicarbonato. A MHAUS oferece um caderno catalogando os suplementos necessários.

● Uma unidade refrigeradora próxima à sala cirúrgica deve estar estocada com gelo salino. É importante o fácil acesso a uma máquina de gelo.

● Toda a equipe de sala de cirurgia e de recuperação deve ser treinada para o reconhecimento e tratamento da HM. São re-comendados, periodicamente, infi ltrados secos em uma emer-gência de HM. Os materiais de trabalho podem ser fornecidos pela MHAUS.

Durante a Cirurgia ● Avaliar quaisquer hipercarbia, taquicardia, taquipneia ou arrit-

mia inesperada (p. ex., gases sanguíneos arteriais e venosos). Evitar conter a taquicardia com betabloqueadores até que seja excluída a HM.

● A temperatura central deve ser monitorada em todos os pacien-tes sob anestesia geral por 30 minutos ou mais. Os locais de temperatura central aceitáveis incluem: esôfago distal, naso-faringe, axilas, reto, artéria pulmonar e bexiga. A temperatura da pele pode não corresponder adequadamente à temperatura central nos episódios de HM. Considerar a HM em diagnósticos diferenciais em qualquer elevação de temperatura.

● Interromper o anestésico inalatório e a succinilcolina caso ocor-ra rigidez do masseter. Se a cirurgia precisar ser continuada, migrar imediatamente para anestésicos não gatilhos.

● Não administrar agentes de gatilho em pacientes com distrofi a de Duchenne, doença cardiológica central, miotomia e outras formas de distrofi a muscular.

● Ataque cardíaco repentino em homens jovens, com adequada oxigenação, deve ser considerado e tratado como hipercalcemia.

Tratando o Paciente já Diagnosticado ou com Suspeita de Suscetibilidade à HM Preparações Pré-operatórias ● Aparelho anestésico

● Remover vaporizadores, caso seja possível. Não sendo possível, drenar e desconectar ou deixar na função des-ligado.

● Fluxo de 10 L/m de O 2 através de um circuito por, no míni-mo, 20 minutos. Se o tubo de gás puro é reabastecido, 10 minutos são considerados sufi cientes. Durante esse tempo uma bolsa respiradora deve ser fi xada em uma parte do tubo Y do sistema de circulação, e o ventilador confi gurado para infl ar a bolsa.

● Utilize um circuito de respiração novo ou descartável. ● Obtenha um exame pré-operatório de creatinina quinase (CK)

e CBC. ● Acondicione um cobertor refrigerado na mesa cirúrgica.

Profi laxia com Dantroleno A profi laxia com Dantroleno deve ser considerada invidualmente, porém não é recomendada para a maioria dos pacientes suscetíveis à HM. Quando utilizada, a dosagem é de 2,5 mg/kg IV, iniciada 30 minutos anteriormente à anestesia. Para consulta, contate a MHAUS.

NOTA: O Dantroleno pode piorar a debilidade muscular em pacientes com doença muscular e deve ser utilizado com cautela. Para procedimentos somente com anestesia local, a profi laxia com Dantroleno pode ser excluída.

Considerações Intraoperatórias ● Técnicas de escolha

● Espinhal, epidural, regional ou local, se possível. ● Medicamentos seguros

● Local: Anestésicos locais não desencadeiam a HM; por-tanto, qualquer tipo de anestesia regional é seguro para pacientes suscetíveis à HM.

● Geral: Benzodiazepínicos, opioides, barbitúricos, propofol, cetamina, óxido nitroso e etomidato. Podem ser usados para o relaxamento: pancurônio, atracúrio, vencurônio, pipecu-rônio, mivacúrio, doxacúrio ou curare. A neostigmina e a atropina são utilizadas por alguns para a reversão; outros discordam da sua segurança.

● Medicamentos não seguros/Desencadeadores da HM ● Halotano, enfl urano, isofl urano, desfl urano, metoxifl urano,

éter, ciclopropano e sevofl urano. ● Succinilcolina.

● Monitoramento ● Essencial: pressão sanguínea, temperatura central, ECG,

oxímetro de pulso, capnógrafo ou capnômetro. ● Um respirômetro é amplamente requisitado. ● Utilizar acesso arterial, CVP ou outros monitores invasivos

apropriados à cirurgia.

Procedimentos Pós-operatórios ● Caso não ocorra nenhum evento no curso anestésico:

● Continuar o monitoramento da temperatura e ECG de 1 a 2 horas. A administração posterior de Dantroleno não é necessária.

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9Capítulo | 1 Segurança do paciente na cirurgia do contorno corporal

unhas artifi ciais devem ser removidas, no mínimo, 1 semana antes da cirurgia, e a equipe cirúrgica não deve permitir a entrada de unhas artifi ciais ou joias na sala de cirurgia.

PREPARAÇÃO Existe uma grande discussão de (1) quanto tempo é considerado demasiado e (2) qual número de procedimentos é considerado excessivo. Infelizmente, não há uma resposta simples para essas questões. De forma ampla, a combinação de procedimentos é simplesmente mais conveniente e custo-efetiva, tanto ao paciente quanto ao cirurgião. 20 Em um paciente previamente hígido, o qual apresenta um risco mínimo, é improvável que a combinação de procedimentos ocasione sérios danos. Contudo, as infecções do sítio cirúrgico e o risco trombótico têm demonstrado co-rrelação direta ao tempo cirúrgico, e esses riscos não devem ser menosprezados.

MANEJO PÓS-OPERATÓRIO

Antibióticos Pós-operatórios A ISC é um evento adverso comum no paciente de cirurgia plástica, e particularmente devastador em uma cirurgia eletiva de natureza cosmética. A princípio, os cirurgiões plásticos estão capacitados em adequar os pacientes em uma rotina de anti-bióticos embasados em evidências. Estudos aprofundados têm demonstrado um decréscimo nas ISC com o uso de antibióticos no pós-operatório. Até o momento, a prática atual, de se manter o paciente sob o uso de antibiótico oral em razão da inserção de um implante, ou na presença de drenos, não demonstra evidência científi ca para sustentar a sua efi cácia. 21

Profi laxia da TVP (Trombose Venosa Profunda) A avaliação do risco tromboembólico é uma tarefa crucial na redução desses episódios. Contudo, manobras simples devem ser aplicadas (obviamente, certifi cando-se de que os aparelhos de compressão sequenciais [ACSs] estejam de fato no paciente e em perfeito funcionamento para o pré-operatório) na continuidade da redução do risco. As visitas diárias devem ser incluídas para que o paciente obtenha uma assistência adequada para levan-tar-se do leito e caminhar pelo corredor, e essa deambulação deve ocorrer em uma frequência que possa ser tolerada pelo paciente. A tromboprofi laxia medicamentosa muitas vezes é indicada, especialmente em pacientes relativamente restritos ao leito, em decorrência de dor no pós-cirúrgico. Até então, não existem evidências de que a profi laxia tromboterápica eleve o risco de reintervenção no pós-operatório em consequência de um episódio de sangramento. A avaliação do risco tromboembólico e o manejo perioperatório serão abordados detalhadamente no Capítulo 4 .

Antiplaquetários e Betabloqueadores Enquanto é universalmente aceito que pacientes devem inter-romper determinadas medicações e suplementos fi toterápicos em decorrência de um aumento do risco de hemorragia, não está clara a correlação com os medicamentos realmente necessários.

TABELA 1.3 Remoção do Pelo

Taxa de ISC 1 Taxa de ISC 2 Risco de ISC 4

Raspagem com lâmina

5,6% 2,3% 5,7%

Creme depilatório

0,6% – –

Tesoura – 1,7% 2,9%

Não depilar 0,6% 0,9% –

3 A depilação com lâmina aumenta o risco de infecção em 2,4 vezes. 1. Seropian R, Reynolds BM. Wound infections after preoperative depilatory

versus razor preparation. Am J Surg 1971; 121; 251-4. 2. Cruse PJ, Foord R. A fi ve-year prospective study of 23,649 surgical

wounds. Arch Surg 1973; 107; 206-10. 3. Kalmeijer, MD, van Nieuwland-Bollen E, Bogaers-Hofman D, et al. Nasal

carriage of Staphylococcus aureus is a major risk factor for surgical-site infections in orthopedic surgery . ICHE 2000; 21:319.

4. Alexander JW, Fischer JE, Boyajian M, et al. The infl uence of hair-removal methods on wound infections. Arch Surg 1983; 118:347-52.

● Caso ocorra a HM: ● Internar o paciente em uma UTI por 24-48 horas. ● Continuar a administração de Dantroleno IV por 48-72

horas, para aliviar a rigidez muscular, taquicardia, acidose e níveis de CK. A dosagem sugerida de Dantroleno é de, no mínimo, 1mg/kg a cada 6 horas IV. Logo após, 1mg/kg pode ser administrada oralmente a cada 6 horas, uma vez ao dia.

● Monitorar o estado de coagulação do paciente, atentando para estados coagulação vascular intradisseminada (CVI).

● Estar atento para a mioglobinúria e a defi ciência renal, e tratá-las quando necessário.

● Utilizar soluções que contenham potássio com cautela. ● Monitorar os níveis de potássio e de CK, no mínimo, a cada

6 horas. ● Monitorar a diurese. ● Alertar aos familiares quanto ao risco da HM em outros

membros da família. ● Enviar para testagem em um centro próximo (a lista está

disponibilizada pela MHAUS).

De MHAUS website www.mhaus.org/

QUADRO 1.1 Questões de Avaliação sobre Hipertermia Maligna (cont.)

Esse protocolo pode não ser aplicável a todo paciente, devendo ser alterado conforme as necessidades específi cas do paciente.

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10 PARTE | 1 Avaliação e segurança do paciente

Os agentes antiplaquetários não devem ser interrompidos por 1 ano após a cirurgia de implantação de próteses endoexpansíveis ( stents ). Caso a cirurgia planejada não requeira uma grande área de descolamento, sugere-se dar continuidade a um agente antiplaquetário (isto é, suspender o Plavix ® , mas continuar com a aspirina), o que pode ser uma opção segura e viável. 3

Os betabloqueadores devem ser continuados durante todo o período perioperatório com doses seguras para quadros de hipotensão. 22 Numerosos estudos e amplas meta-análises têm demonstrado que os betabloqueadores são protetores cardía-cos quando utilizados no período perioperatório, em pacientes com fatores de risco cardíaco. A terapia com betabloqueadores apresenta efi cácia quando iniciada algumas semanas antes da cirurgia, e os agentes de longa duração demonstram mais efi cácia do que os de curta. Atualmente, não existe indicação para iniciar a terapia com betabloqueador em paciente hígido sem fatores de risco cardíaco signifi cativos.

Controle da Glicemia Os pacientes diabéticos estão sob um risco elevado para as in-fecções de ferida em virtude de imunidade defi ciente, mudan-ças microvasculares e retardo nos mecanismos de cicatrização. A hiperglicemia antes e após a cirurgia eleva em duas a quatro vezes a predisposição à infecção de sítio cirúrgico. Conforme Olsen et al., um nível sérico de glicose superior a 125, antes ou após a cirurgia, aumenta em quatro vezes o número de infecções no sítio cirúrgico. 19 Além disso, os diabéticos também estão sob maior risco de complicações de ordem não infecciosa, como seromas e necrose isquêmica. O exame HgbA1C (hemoglobina glicosilada) deve ser incluído na avaliação pré-operatória. As es-calas padronizadas ao diabético aceitam níveis de glicose de 125. Então, um controle rigoroso da glicemia (glicose < 110) deve ser o objetivo no pós-operatório. Caso a evolução da glicemia nessa escala seja considerada inadequada, ou se o paciente apresenta uma história de difícil controle glicêmico, insulina endovenosa e avaliação endocrinológica devem ser realizadas imediatamente no período pós-operatório.

NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS-OPERATÓRIO (NVPO) NVPO quando não incurável, pode adiar o curso clínico do paciente e retirá-lo do cuidado hospitalar, além de causar um impacto negativo na satisfação do paciente. Os fatores de ris-co para NVPO incluem: sexo feminino, história de enjoo ao movimento, história de NVPO, uso de opioides pré-operatórios e não tabagistas ( Tabela 1.4 ).

A população submetida à cirurgia plástica usualmente apre-senta muitos fatores de risco para NVPO, e o resultado de NVPO pode ser uma hipertensão temporária e um risco de sangramento elevado. O melhor método de prevenção de NVPO parece ser o emprego de múltiplos agentes. O coquetel triplo de Benadryl ® , Dexametasona e Zofran ® apresenta uma eficácia de 98% na prevenção de NVPO. Um agente oral tomado no pré-operatório aparenta ser tão efi caz quanto o Zofran ® endovenoso, já que possui uma duração de efeito de 48 horas. 23

Manejo Respiratório Nos pacientes com diagnóstico de apneia obstrutiva do sono, a CPAP deve ser imediatamente instaurada ainda no período pré-operatório. O paciente deve ser cuidadosamente monitorado na Unidade de Recuperação Pós-anestésica (URPA) em vista ao estado respiratório. A posição supina é menos adequada, e deve ser evitada durante o sono. O oxigênio suplementar deve ser oferecido. Os pacientes com quadro clínico de apneia obstrutiva do sono são mais suscetíveis à ação de analgésicos e sedativos. Monitoramento adicional pode ser necessário no paciente submetido ao procedimento longo e doloroso, que requer o uso de narcóticos no período pós-operatório.

A SEGURANÇA DO PACIENTE NA SUA PRÁTICA MÉDICA Uma conduta pré-operatória, intraoperatória e pós-operatória bem estruturada deve ser efi caz na redução do fator de risco. Durante a primeira consulta, uma história médica completa deve ser “colhida”, minimizando, desse modo, surpresas ( Fig. 1.1 ). Embora seja tentador observar o paciente, obter evidências mé-dicas do seu(ua) clínico(a), outros especialistas devem ponderar que a cirurgia a ser realizada será complexa e contará com um longo período de recuperação. Os exames laboratoriais pré-operatórios baseados somente na idade do paciente, podem não ser aplicáveis à população com perda ponderal maciça, e com comorbidades múltiplas.

A completa cessação do hábito de fumar é a conduta ideal, e os pacientes devem ser amplamente educados sobre as com-plicações na cicatrização de feridas em razão do uso da nicotina. Adquirir o hábito de checar os pacientes tabagistas com testes urinários de cotinina um mês antes da cirurgia, pode eliminar dúvidas.

As dobras da pele dos pacientes com perda ponderal maciça podem apresentar uma colonização bacteriana elevada e infec-ções fúngicas podem predispor às infecções de sítio cirúrgico. Os talcos e cremes tópicos devem ser rigorosamente aplicados para evitar o risco de infecção fúngica antes da cirurgia. Os pa-cientes devem ser banhados com Hibiclens ® , que será enxaguado

TABELA 1.4 Fatores de Risco Relevantes para a TVP

História anterior de TVP/EP Malignidade (ativa ou na história pessoal do paciente) Distúrbios de trombofi lia (herdados ou adquiridos) Obesidade (o risco pode ser mais elevado para pacientes com idade

inferior a 40 anos) Anestesia geral (o risco aumenta a cada hora na cirurgia,

independentemente do procedimento) Idade ≥ 40 anos (o risco aumenta com o avanço da idade) Uso de medicamentos que contêm estrogênio Veias varicosas Cirurgia abdominal Tabagismo Cirurgia recente ou algum tipo de intervenção Viagem prolongada de avião, trem ou carro

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11Capítulo | 1 Segurança do paciente na cirurgia do contorno corporal

Ausência de aquecimentoPré-aquecimento

38

37

36

TM (°

C)

35

34 –60 0Tempo (mínimo)

60

FIG. 1.1 Comparação de dois grupos de pré-aquecimento.

Pacientes DM Pacientes Não DM

Pacientes DMPacientes DM

3,0

1,0

4,0

2,0

0,0 89 90 96 978887 92 93 94 9591Ano

DSW

I (%

)

FIG. 1.2 Impacto do monitoramento da glicose no pós-operatório sobre as taxas de ISC após o início do protocolo rígido de insulina. De Furnary AP, Zerr KJ, Grunkheimer GL, et al. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999;67:352-62.

anteriormente à cirurgia, e instruídos a não depilar o sítio cirúr-gico ou as áreas adjacentes uma semana antes da cirurgia.

Na sala de observação pré-operatória, o pré-aquecimento do paciente com sistema de ar aquecido forçado, por no mínimo 45 minutos anteriores à cirurgia, pode evitar a hipotermia. As botas de compressão pneumática intermitentes (BCPIs) devem estar ligadas e funcionando no mínimo 30 minutos antes da cirurgia, para proporcionar uma fi brinólise adequada.

Antibióticos parenterais apropriados devem ser adminis-trados no período de 60 minutos antes da incisão. O protocolo de prevenção NVPO deve ser iniciado.

Uma vez que o paciente está no centro cirúrgico, inicia-se a batalha contra a hipotermia. A temperatura da sala deve estar adequada em 23°C (73°F). O cobertor aquecido auxilia e deve ser mantido durante toda a cirurgia, assim como ter o cuidado de se manter as partes do corpo que não serão submetidas às cirurgias cobertas. Utilizar irrigação aquecida de (41°C) e/ou fl uidos endovenosos aquecidos podem auxiliar, particularmente se as incisões são amplas e a região central do paciente estiver exposta por um intervalo de tempo signifi cativo.

Os pacientes com perda ponderal maciça que se recuperaram do diabetes podem vir a necessitar temporariamente de insulina durante e, em um intervalo breve, após a cirurgia. A glicose deve ser checada periodicamente e a insulina IV deve ser utilizada para manter o paciente normoglicêmico ( Fig. 1.2 e Tabela 1.5 ). A sonda de Foley deve ser utilizada na maior parte das cirurgias de Contorno Corporal, especialmente quando é planejado um grande volume de lipoaspiração, e devem ser observadas as diretrizes para a sua remoção. Almofadas apropriadas (coxins) e gel cicatrizante devem ser utilizados para a prevenção de úl-ceras de pressão ou tração, e todos os pontos de pressão devem ser revistos quando a posição do paciente é alterada durante a cirurgia. Caso o paciente esteja de bruços, a face deve ser checada periodicamente para a certifi cação de que (1) não há pressão no globo ocular e (2) nem pressão do tubo endotraqueal ou tubulação contra a superfície da face.

Duas horas após o término da cirurgia, Zofran ® deve ser administrado aos pacientes com risco elevado de NVPO ( Tabela 1.6 ). A continuação FiO 2 a 80%, por 2 horas, através de máscara facial, pode reduzir o risco de complicações pulmonares. As BCPIs devem permanecer ligadas e funcionando ininterruptamente no período pós-operatório.

No período pós-operatório, o foco deve estar no controle adequado da dor, na manutenção do balanço hídrico e na deam-bulação precoce. Caso NVPO se desenvolva, os agentes alter-nados àqueles que já estavam em uso devem ser administrados. Oxigênio suplementar contínuo é ideal durante a hospitalização, com o intuito de manter SpO 2 > 90%. Nos pacientes com sín-drome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), uma máscara CPAP

TABELA 1.5 Controle Estrito de Glicemia e ISC

Níveis de HbA1c (%) Nível de Glicose Plasmática (mg/dL)

6 135

7 170

8 205

9 240

10 275

11 310

12 345

A manutenção do nível de HbA1c < 7 está associado ao decréscimo nas complicações infecciosas relacionadas a uma variedade de procedimentos cirúrgicos. Índice de probabilidade de 2,13. 95% CI. Valor P de 0,0007. De Dronge AS, Perkal MF, Kancir S et al. Long-term glycemic control and postoperative infectious complications. Arch Surg. 2006;141:375-80.

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12 PARTE | 1 Avaliação e segurança do paciente

deve estar disponível no quarto hospitalar caso o paciente já a utilize em domicílio.

As botas de compressão pneumática, assim como o espirô-metro de incentivo, devem não somente ser exigidos, como o cirurgião deve se certifi car de que são utilizados apropriada-mente. O início da tromboprofi laxia medicamentosa ocorrerá 12 horas após o término da cirurgia, evitando, assim, quaisquer complicações com sangramento.

O cateter de Foley deve ser retirado o quanto antes, visando prevenir as infecções no trato urinário relativas ao seu uso. An-tibióticos não devem ser administrados por um período superior a 24 horas após a cirurgia de Contorno Corporal.

COMPLICAÇÕES E SEU MANEJO Não existe ditado mais verídico que esse: melhor prevenir que remediar. O objetivo principal é a prevenção do risco, e não o manejo deste. Problemas ocorrem quando o cirurgião acelera a marcação do procedimento cirúrgico e esquece uma informação valiosa, ou delega a outros a continuidade dos protocolos de pre-venção. Não obstante os nossos melhores esforços, complicações podem ocorrer na prática clínica do melhor e mais cuidadoso médico. O segredo é sistematizar as etapas da prevenção do risco, invariavelmente, de paciente para paciente.

Um estudo de HF é uma divisão dos estudos psicológicos que lida exclusivamente com a inevitabilidade do erro humano em todos os sistemas. A ciência é utilizada para criar sistemas que aprimoram o desempenho e minimizam os erros. Etapas sim-ples como sempre colocar as botas de compressão pneumática intermitentes e um cobertor com ar aquecido ao se chegar à sala de observação pré-operatória, elaborar formulários padronizados sempre disponíveis para a profilaxia da TVP e antibióticos, além de dispor de testagem rotineira automática de cotinina na urina, podem ser fatores contribuidores para atenuar o risco do paciente.

CONCLUSÃO Este capítulo deve servir como um rigoroso manual de dire-trizes de como desenvolver o seu próprio protocolo clínico para aprimorar a segurança e minimizar o risco do seu paciente. Enquanto a cirurgia, por si só, é uma arte imperfeita, o aprimo-ramento contínuo é condescendente. A arte de minimizar o risco e aprimorar o manejo perioperatório deve avançar paralelamente às tecnologias para o alcance de resultados cirúrgicos mais efi cientes.

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TABELA 1.6 NVPO

Fatores de Risco

Sexo feminino História de NVPO ou enjoo aos movimentos Não fumantes Tratamento perioperatório com opioides

Estratifi cação de Risco de NVPO

Número de Fatores de Risco Risco de NVPO

0 10%

1 20%

2 40%

3 60%

4 80%

Muitos dos nossos pacientes apresentam ao menos três destes fatores de risco: sexo feminino, não fumantes e opioides perioperatórios.

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13Capítulo | 1 Segurança do paciente na cirurgia do contorno corporal

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19. Olsen MA , Nepple JJ , Riew KD , et al. Risk factors for surgical site in-fection following orthopaedic spinal operations . J Bone Joint Surg Am 2008 ; 90 : 62 - 9 .

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23. Peach MJ , Rucklidge MWM , Lain J , et al. Ondansetron and dexametha-sone dose combinations for prophylaxis against postoperative nausea and vomiting . Anesth Analg 2007 ; 104 ( 4 ) : 808 - 14 .

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