Control de Frecuencia y Control de Frecuencia y Ritmo en Fibrilacion Ritmo en Fibrilacion

AuricularAuricular

DR. CARLOS LABADET

PREVALENCIA DE FA EN DIFERENTES ESTUDIOS

INTERNACION POR ARRITMIAS EN LA POBLACION GENERAL

2% FV

Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.

34% FIBRILACION AURICULAR

18% OTRAS6%

TSV6% EV

4% AA

9% ENS

8% TRAST

CONDUCCION

3% MS10% TV

FAAAENSBAVCTSVCABAV 1 Y 2FVOtrasTVMSEV

Baine W. J Am Geriatr Soc 2001;49:763

INTERNACION POR ARRITMIAS EN

GERONTES

PRIMER EPISODIO

PAROXISTICA PERSISTENTE

PERMANENTE

FA: PRESENTACION Y EVOLUCION

FA: CLASIFICACION ACTUAL

Paroxística: FA que se interrumpe espontáneamente. Habitualmente < 48 hs.

Persistente: FA que requiere de la intervención médica para su interrupción. Habitualmente > 7d.

Permanente: FA que no es interrumpida espontánea o médicamente.

Primer episodio: puede corresponder a cualquiera de los anteriores

FIBRILACIÓN AURICULAR:Problemas. Embolismo y Stroke Hospitalización ICC: Falta de Sistole Auricular

Cardiomiopatia por taquicardia Dilatación auricular por FA Anticoagulación en ancianos Sintomas crónicos por FA

TRIALS EN FA

Tratamiento antitrombotico Control de frecuencia vs control

del ritmo Ablación por radiofrecuencia Marcapaseo multisitio Cirugia de la Fibrilación Auricular Cardiodesfibriladores auriculares

MANTENER EL RITMO SINUSAL

EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE ?

AUMENTA LA SOBREVIDA

NO

DISMINUYE ACV NO

DISMINUYE LA ICC NO

MEJORA LA CALIDAD DE VIDA

NO

DROGAS PARA CONTROL DE FRECUENCIA EN FA BETA BLOQUEANTES BLOQUEANTES CALCICOS (SIN ICC) DIGITAL COMBINACION DE FARMACOS AMIODARONA ( EN ICC )

ABLACION DEL NAV

• 98% de éxito• Técnica no compleja• Implante de MP VVIR• “Taquicardiomiopatia”

por FA• Produce mejoria clínica

y hemodinamica por FC controlada y RR regular

• Aumento de la FEVI cuando es < a 40%

• Sin Antiarritmicos

• Anticoagulación: Si

• Complicación : TV/FV por Bradicardia relativa: marcapaseo mas rápido

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO EN FA DE DIFICIL CONTROL

MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL EN FA FLECAINIDA O PROPAFENONA EN

AUSENCIA DE DISFUNCION VI SOTALOL CON FEVI > 40% BETA BLOQUEANTES AMIODARONA Flecainida (300 mg)o Propafenona

(600 mg) para reversión de FA aguda en ausencia de cardiopatia

252 p randomizados

125 C Frec 127 C Ritmo

Mortalidad 2 2 Calidad vida p: NS Síntomas p: NS Internación 24% p:0.001 69%6 m test 520 m p:0.008 560 m Efectos Adv 14% p:0.03 25%

Lancet 2000;356:1789

ESTUDIO PIAF (Pharmacological Intervention In AF)

The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM)

En los 6 meses previos, al menos 6 horas de FA

> 65 años < 65 años mas un factor de riesgo Eligibilidad para ambas estrategias

Fibrilación Auricular

CVE no exitosaExcluido

Randomizados4060 p

C RitmoAco - CVE> 2 Fármacos

C FrecuenciaAco

> 2 Fármacos

Fracaso terapéutico

Terapias innovadoras Terapias innovadoras Fármacos Fármacos

Screening

AFFIRM

7401 p

AFFIRM: Características Basales (n=4060 p)

EDAD 69,7 ± 9.0 años

HTA 50,8 %

ICC 23,1 %

Valvulopatías 5 %

FA < 48 hs 31 %

Primer episodio de FA

35 %

FEVI Normal 74 %

AFFIRM: Resultados S= 3.5 años

Mortalidad total

310 / 2027 (15%)

356 / 2033(17%)

ACV IsqSin ACOINR < 2

FA presente

77 (3.8%)25 (32%)27 (35%)42 (54%)

80 (3.9%) 44 (55%) 17 (21%)25 (31%)

Hospital 1220 (73%) 1374 (80%)

CONTROL CONTROLCONTROL CONTROLFRECUENCIA RITMOFRECUENCIA RITMO

P:0.001

FIBRILACION AURICULAR(Paroxística asintomática)

TROMBO EN AITROMBO EN AI(Orejuela)(Orejuela)

Placas en elPlacas en elArco aorticoArco aortico

EnfermedadEnfermedadCarotídeaCarotídea

Otras cardiopatiasOtras cardiopatias Afección de pequeñosAfección de pequeñosVasos cerebralesVasos cerebrales

STROKE EN FIBRILACION AURICULAR

Edad < 65 aEdad > 65 aHipertensión

No Sí

Insuf Cardíaca No

SíC Isquemica

NoSí

0.3 1.0 1.7 Mejor CR Mejor CF

AFFIRM- Hazard Ratio y Mortalidad

AFFIRM: Drogas antiarritmicas

RS a 1 año (%)

Efectos Adversos

(%)

AMIODARONA 62 13.6

SOTALOL 39 14.7

DROGAS IC 23 34.8

NASPE 2002

P<0.001

Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent AF Study Group (RACE)

Fibrilación auricular o Aleteo auricular persistente recurrente

Cardioversión eléctrica ( hasta en 2 ocasiones) durante los dos años previos

Duración de la arritmia hasta un año

RACE

N= 522 total

Control Frecuencia

Control Ritmo

Edad 68,9 68,8

Duración FA 337 días 309 días

Insuf.Card. 51 % 49 %

Valvulares 18 % 16 %

AFFIRM RACE

N Engl J Med 2002;347:1825 N Engl J Med 2002;347:1834

Estrategias terapeuticas en FA STAF ( Strategies of Treatment in Atrial

Fibrillation): FA > 1 mes, AI > 45mm, IC CFII, FEVI < 45% y >1 CVE con recurrencia.

Presentado en ACC/NASPE 2001: 200p S= 19 m : Mortalidad: 3,7%/a Stroke: 1.8%/a. Sin diferencias en ambas estrategias

19 p con eventos: 1 En RS y 18 en FA (p<0.05)

ESTRATEGIA MUY EFICAZ

VS

ESTRATEGIA MUY INEFICAZ

CONTROL DE LA FRECUENCIA

VS

CONTROL DEL RITMO

AFFIRM y RACE Conclusiones:

Los estudios muestran que no hay diferencias en mortalidad, entre ambas estrategiasestrategias en el manejo actualactual de la FA

Sin embargo, esto no significa que la FA carece de importancia pronostica. El CF sería eficaz para controlar la taquicardia y el embolismo

Según AFFIRM, los objetivos del tratamiento en FA parecen ser, especialmente en añosos y sin IC, mejorar los síntomas.

CONTROL DE LA FRECUENCIA:

EL PRONOSTICO REAL ES SIMILAR AL DE LOS ENSAYOS

RANDOMIZADOS?

JAMA 2003

Pronostico de la Fibrilación Auricular

Crónica.Seguimiento a 2 años

Analisis de Sobrevida

Area de Investigacion SACDres. Labadet C, Di Toro D, Cragnolino R, Ferreiros E, Hadid C, Ruiz N, Ciruzzi M.

STROKE / MORTALIDAD EN FA- (sin anticoagulantes)

AREA DE INVESTIGACION SAC: FA crónica

17 % por año(95%CI, 15.0-22.1)

SEGUIMIENTO FRAMINGHAM: FA reciente

13.4 % por año(95%CI, 12.5-14.3)

Curva de Sobrevida según anticoagulación

12 meses 24 meses

ACO 0,91(0,87-0,94) 0,82(0,77-0,86)

NO ACO 0,83(0,78-0,86) 0,71 (0,65-0,76)

Long Rank test =35,19

P= 0,0004

ACO

NO ACO

CONTROL DEL RITMO:El ritmo sinusal es

perjudicial? o los métodos para mantenerlo son

ineficazes y peligrosos?

Potencial de venas pulmonares

ABLACION DE FARECURRENCIAS

Pappone et al J Am Coll Cardiol 2003;42:185–97)

ABLACION DE FA PRONOSTICO

Pappone et al J Am Coll Cardiol 2003;42:185–97

ABL no ABL

Cardioversión

Antiarritmicos

Control de frecuencia

Anticoagulación

Ablación VP

Ablación NAV

Marcapasos

Consulta con otro Medico

FAFA

¿Que hacer con la Fibrilación Auricular ?

Antiagregantes

CONTROL DEL RITMOA QUIENES?

Primer episodio de FA, especialmente en < 75 años

FA persistente que clinicamente no es bien tolerada

FA <48 hs mal tolerada, especialmente < 75 años

FA sin factores de riesgo para stroke FA provocada por aleteo auricular

AFFIRM: “detalles” Los BB se usaron el doble en el

grupo control de frecuencia Drogas IA en el 20% del C del ritmo 1% / año Stroke en C de frecuencia Sesgo de selección ( los ptes mas

severos quizás no se incluyeron) Los ptes con recurrencias no

siempre se consideraron fracasos.

Selección de pacientes. Aquellos con mayor necesidad de seguir con RS, el médico podría no incluirlos.

Inclusión de formas paróxisticas La FA agrava el pronostico por el

fenomeno embolico y la disfunción ventricular inducida por taquicardia. Ambas se controlan con la estrategia de control de frecuencia.

META-ANALYSIS OF RANDOMIZED TRIAL IN AF

OR (IC 95%) p

Disfunción ventricular 5,17 (2,9-9,1) <0,001Antecedentes de stroke 5,03 (2,0-12,5) <0,001Mayor de 70 años 1,94 (1,2-3,0) 0,004Anticoagulación 0,47 (0,31-0,73) <0,001

Análisis de Regresión Logística Múltiple Análisis de Regresión Logística Múltiple mortalidad en pacientes con FA sin mortalidad en pacientes con FA sin

contraindicaciones para anticoagulacióncontraindicaciones para anticoagulación

Deviance 536,15 p valor 0,70 grados de libertad 555

  Sotalol Fleca Amio

Mean dose, mg 213 ± 74

178 ± 40 189 ± 60

Patients, n 179 93 81

Patients with side effects, n (%) 38 (21%)

24 (26%)

37 (46%)

Discontinuation because of side effects, n (%)

18 (47%)

18 (75%)

19 (51%)

Patients in SR at end of study after discontinuation, n (%)

4 (22%)

6 (33%)

2(11%)

RACE-CONTROL DEL RITMO Y DROGAS

Eur Congress of Cardiology2003