CONTROVERSIAS CON EL USO DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO

EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Dr. Elbi Morla Báez

Pediatra EndocrinólogoSanto Domingo, República Dominicana

“It is difficult to determine whether GH treatment increases adult height in any such person in a clinically significant manner”

» (LWPES. 2003)

Bibliografías Básicas• “Update of guidelines for the use of growth hormone in

children : The Lawson Wilkins Pediatric Endocrinology Society Drug and Therapeutic Committee.”The Journal of Pediatrics. October 2003.

• “Adult height after treatment with GH in 2852 French children having isolated GH deficiency.” BMJ 2002: 325:70: July.

• “ Consensus Guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone deficiency in childhood and adolescence : Summary statement of the GH Research Society.” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism; Vol 85, No. 11. Pags. 3990-3993. 2000.

• “Four Decades of Growth Hormone Therapy for Short Children: What Have We Achieved?”: H. Guyda. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Vol 84, No. 12, 4307-4316.1999

USO DE LA GH• 1950-1960: GH de extracto de hipófisis de cadáveres.• Evidencias de Jakob Creutz Feld• Uso de GH sintética.• 1995: FDA aprueba uso de GH en :

1. GH Deficientes2. Insuficiencia Renal Crónica Pre-Transplante3. Síndrome de Turner

• Desde 1995: FDA aprueba uso de GH en :4. Adultos con Deficit de GH5. Adultos con AIDS emaciados6. Prader – Willi Síndrome7. Pequeños para la Edad Gestacional (SGA)8. Estatura Baja Idiopática.

La Evaluación de la Estatura Final Obtenida Luego del Uso de GH es Controversial por:

• Falta de criterios uniformes para definir al deficiente de GH.• Variabilidad en las Edades de los pacientes tratados.• Usos de dosis diferentes de GH• Influencia del estirón puberal.• Uso de esteroides sexuales• Resultados de investigaciones diferentes.• Dificultades para establecer los límites normal/ anormal.• Corte arbitrario para definir deficit de GH según test de

estimulación.• Dificultades para reproducir los tests de estimulación.• Niños normales que presentan tests alterados.• Niños afectados que pueden dar tests normales• Variabilidad en los métodos de laboratorio.

Consensus Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Growth Hormone (GH)

Deficiency in Childhod and Adolescence: Summary Statement of the GH Research

SocietyOctober 1999, Eilat, Israel.

Diagnóstico de la Deficiencia de GH

Comprende 4 grandes criterios:

1. Clínico.

2. Auxológico

3. Tests Bioquímicos

4. Radiológicos.

Criterios Clínicos en Deficit GH

• Estatura baja• Neonatos: Hipoglicemia, Ictericia prolongada, Microfalo,

Parto traumático• Historia de irradiaciones en cráneo• Trauma en cráneo.• Infección SNC.• Consanguinedad y/o familiares afectados.• Anormalidades craneofacial media• Signos de lesión intracraneal• Signos de deficiencia hipofisaria múltiple

Criterios Auxológicos en Déficit de GH

• Estatura baja: Talla > 2DE por debajo de la media de la población.

• Estatura baja severa: Talla > 3DE por debajo de la media.• Estatura > 1.5 DE por debajo de la estatura media de los

padres.• Estatura > 2DE por debajo de la media y velocidad de talla

más de 1 año > 1DE por debajo de la media para edad cronológica o disminución en la DE de talla > 0.5 en un año en niños > 2 años de edad.

• En ausencia de estatura baja una velocidad de talla > 2DE por debajo de la media por 1 año o > 1.5 DE sostenida más de 2 años.

Criterios Bioquímicos en Déficit GH

• Test de provocación para GH : Arginina, Clonidina, Glucagón, Insulina, L-Dopa, Respuesta < 10ug/l.

• IGF1/IGF3: Valores < -2DE sugieren anormalidad en el eje de la GH. Valores normales pueden ocurrir.

• Pre-puber: Baja GH en tests provocativos.• Neonato: GH < 20ug/l en hipoglicemia sugiere déficit

de GH.• Factores que interfieren: nutrición, condición

psicosocial, medicamentos.

Criterios Bioquímicos en Déficit GH

Tests opcionales o innecesarios• Clínica evidente de déficit de GH.• Talla baja + deficiencia de hormonas

hipofisarias.• Cirugía o irradiación hipotálamo-hipófisis.• Eutrófico + hipoglicemia + clínica déficit de

GH + factores de crecimiento séricos bajos.• Turner, CRI, PWS, SGA.

Criterios Radiológicos en Déficit de GH

• Agenesia de Hipófisis

• Silla Turca vacía

• Masa Sellar o Suprasellar

• Pituitaria Ectópica

• Calcificaciones.

NIÑOS CON FALLO RENAL

• Insuficiencia Renal Crónica Pre-Trasplante

• Atención a factores que intervienen en el crecimiento: acidosis, anemia, inadecuada ingesta calórica, hiperparatiroidismo.

Síndrome de Turner

• Resultados Controversiales con GH

• Mejoría de la Talla Final con dosis alta de GH y muchos años de terapia.

Adultos Deficientes de GH

Su Empleo:• Disminuye la grasa corporal total.• Aumenta la masa muscular.• Disminuye el colesterol• Mejoría de la densidad ósea• Mejora la función cardíaca• Mejora la calidad de vida• Dosis de terapia baja. 6-25 ug/kg/dia

Pacientes con AIDS

• Aprobado uso de GH en adultos con AIDS emaciados.

• Uso en niños con AIDS aún en estudios.

• Dosis elevada de GH se asocia aumento de la mortalidad

Síndrome de Prader-Willi

• Algunos tienen déficit de GH.• Debido a la obesidad, relacionar las concentraciones de GH

al IMC.• El uso de la GH: a) Disminuye el contenido de grasa; b)

Aumenta la masa muscular c) Aumenta el crecimiento linear.

• Dosis de GH a emplear variables según estudios.• Se requieren dosis elevadas de GH para sostener los

cambios corporales.• Aumenta el riesgo de Diabetes Mellitus. • Se advierte sobre niños con PWS fallecidos recibiendo GH.

Retardo del Crecimiento Intrauterino

• Uso de GH en SGA quienes a los 2 años no han alcanzado tallas normales.

• El 10% de los SGA sólo tienen talla baja.• Aumento de 0.6 DS. 2.7cm varones, 4.7cm hembras en

estatura adulta.• Dosis de GH elevadas• Tienden a desarrollar resistencia a la insulina, intolerancia a

la glucosa y diabetes tipo II.• La Diabetes tipo II es seis veces más frecuente en ellos.• Se requiere un gran estudio a largo plazo para valorar

beneficios/ riesgos.

Estatura Baja Idiopática

• Talla > 2.25DE por debajo de la media.• Es improbable que alcancen estatura normal.• La predicción de talla final es < 63” en hombres y

< 59” en mujeres.• Este diagnóstico es difícil de establecer.• Estudios señalan estatura final muy cerca a la

esperada sin uso de GH.• Alta deserción en estudios: 28%, 34%, 59%,74%.

Reacciones Adversas Asociadas al Uso de GH

• Hipertensión Intracraneal.• Edema• Deslizamiento de Epífisis Femoral• Empeoramiento de Escoliosis• Ginecomastia• Hiperglicemia• Malignidad ?

Dosis de Gh Recomendadas

Condición Clínica Dosis (ug/ kg / dia)

Déficit de GH

* Niños 25-50

* Adolescentes 25-100

* Adultos 6- 25

CRI 50

Turner 50

SGA 50-70

PWS 35-50

GH Niños GH Adultos

• Problemas éticos y legales al finalizar aplicación de GH en adolescentes y pase a adultos.

En Resumen:En Latinoamérica se observa:• Uso excesivo e inadecuado de la GH.• Uso de la GH en entidades no aprobadas.• Uso inapropiado de la GH en niños con

estatura normal para “mejorar” su estatura final.

• Uso inapropiado de la GH en estatura baja familiar.

En Latinoamérica

• Debemos replantearnos:

1) Uso de la GH en RCI.

2) Uso de la GH en Turner adolescentes

Recomendaciones

• Evaluar cuidadosamente cada caso

• Uso racional de la GH

• Uso preciso en el deficiente

• Explicar al paciente y sus familiares las expectativas y riesgos

• Vigilancia estrecha del paciente en terapia.

“Growth Hormone: Panacea or Punishment for Short Stature?”

Brook CD. Br Med J.315: 692-693.

Finalmente:• Mejorando las condiciones externas:-Socio-económicas-Educación y Salud-Alimentación-Ambiente-Afectividad-Ejercicios

Lograremos aumentar la expresividad genética de estatura hasta un límite pre-establecido.