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Corporate Resource Management
Corporate Resource Management
Agora é todo o ano
essa coisa!
CRM
Programa
Processo Decisório; Consciência situacional; Estudo de caso KAL 801; Agentes estressores; Fadiga e Stress; Personalidade; Efeitos do Álcool; Estudo de caso SL 132B; Dramatizações; Estudo de caso LAPA 3142.
2ª. FASE: PRÁTICA EM CRM
– A Fase Prática em CRM poderá ser
realizada em sala de aula, em vôos
de linha, em simulador de vôo (Line
Oriented Flight Training – LOFT) ou
outros tipos de simuladores, devendo
ocorrer em período não superior a 3
(três) meses após a 1ª. Fase de
Treinamento dos Conceitos Iniciais e
tantas vezes quanto necessária.
2ª. FASE: PRÁTICA EM CRM
É recomendável que a Prática em CRM seja extensiva a todos os segmentos envolvidos com a atividade aérea, em conjunto, podendo ser realizada em sala de aula, onde as equipes poderão realizar exercícios (dinâmicas de grupo, dramatizações, simulações de papéis e outras técnicas), com ou sem a utilização de vídeo, onde são desenvolvidas estratégias para lidar com situações de rotina e de emergência, possibilitando, assim, uma análise a posteriori dos comportamentos evidenciados durante o Treinamento.
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Os nove pontos
Coloque o lápis ou caneta num dos pontos e trace no máximo quatro linhas retas que passem por todos os outros pontos, sem erguer o lápis ou caneta do papel nem passar por um mesmo ponto duas vezes.
Outra possibilidade
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Outra possibilidade
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Paradigma
Processo Decisório
O que se passa na mente humana no
momento da decisão?
Que idéias estão presentes?
Que analogias são feitas, buscando um
embasamento, um “atalho” rumo ao que se
deseja obter?
Tomadas de decisão
Analíticas Decisões
Espontâneas
Análise do curso de ações
Não confiança na experiência de quem toma a decisão
Eficiência durante o planejamento
Oferecimento de estratégia prescritiva
Utilizar quando:
•Decisão irrevogável ou de grande impacto
•Conseqüências dos erros são graves
Estudo do processo decisório baseado em experiências pessoais e no processo cognitivo, em geral presente em:
Situação de alto Stress
Pressão de tempo
Incerteza presente
Problema mal estruturado
A qualidade da sua decisão depende diretamente do nível consciência que possui sobre o vôo.
Consciência
Situacional
Tomada dedecisão
Desempenho
Alerta e Consciência Situacional
Situational Arousal (Alerta Situacional)
Nível 1 da CS(Percepção)
Estado de prontidão para uma ação específica;
Tornar-se ativo diante de um estímulo.
Situational Awarness(Consciência Situacional)Resultado dos 3 níveis da
CS
Tomar consciência de alguma coisa;
Estado de compreensão da situação;
Estar comprometido com uma causa.
Consciência Situacional (C.S.)
“A percepção de todos os elementos importantes no ambiente, a perfeita compreensão do significado destes elementos e a projeção de seus efeitos num futuro próximo”.
(Endsley,1999)
Níveis de Consciência Situacional1- Percepção2- Compreensão3- Projeção
Percepção
O profissional deve ter a percepção clara dos elementos
relevantes ao seu redor. Outros aviões, passageiros
irritados ou inconvenientes, cheiros, barulhos ou
vibrações diferentes, posição geográfica, proximidade
com o terreno, funcionamento dos sistemas
automatizados, dados do vôo e da navegação, avisos
luminosos entre outros. Pronto... pelo cheiro a comissária queimou nosso almoço de novo...
Compreensão
A percepção só não basta,é necessário ter um
entendimento do significado de todos os
elementos e eventos.
Flash
Projeção
Capacidade de antecipação de ocorrências futuras a partir da compreensão dos elementos no ambiente de trabalho.
Só depois de poder, através da experiência e do treinamento, antecipar os efeitos de seus atos, que o profissional pode decidir sobre a melhor linha de ação a ser tomada para se atingir um objetivo.
Pesquisa
Segundo uma pesquisa da
Airbus em 2002, a maioria
dos problemas relacionados
ao baixo nível de C.S. está
no nível 1 (percepção), ou
seja, não estamos obtendo
as informações necessárias
para nossa tomada de
decisão.
KAL 801
Histórico
O dia 6 de agosto de, 1997, ao redor de 0142:26
hora local de Guam, o vôo Korean 801, um
Boeing 747-3B5B (747-300), colidiu numa
colina chamada Nimitz Hill.
O vôo 801 decolou de Kimpo International
Airport, em Seul, Coréia com 2 pilotos, 1
engenheiro de vôo, 14 comissários de bordo e
237 passageiros a bordo.
Bem-vindo a Guam
Histórico
A aeronave havia sido autorizada para pousar na
pista 6 esquerda em Won Guam International
Airport, em Agana e colidiu com uma elevação
ao redor de 3 milhas a sudoeste do aeroporto.
Das 254 pessoas a bordo, 228 morreram.
23 passageiros e 3 comissários sobreviveram ao
acidente com uma série de ferimentos.
A aeronave ficou destruída pelo impacto e pelo
fogo decorrente.
Aeroporto de GUAM
Procedimento
Perfil Vertical
Esperar o bloqueio da posição GUQQY.Descer até 1440 ft, e esperar o bloqueio do VOR
para descer até a MDA.
A aeronave deveria descer até 2000ft.
GPWS
O módulo do GPWS “Woop Woop Pull Up” foi ativado com a aproximação do terreno, mas a arremetida foi muito tímida (cerca de 300 ft/min), insuficiente para compensar a razão de aproximação com a superfície.
Local do Acidente
ConclusõesO National Transportation Safety Board determinou
que a causa provável do acidente do Korean 801 foi a falha do comandante em realizar um “briefing” completo e executar um aproximação de não precisão além da falha do co-piloto e do FE em monitorar e checar a execução das atitudes do comandante durante a aproximação.
Em adição a este fato está a fadiga do comandante e o treinamento inadequado da tripulação pela Korean.
Contribuiu para este acidente a inibição pelo Federal Aviation Administration (FAA) do “Minimum Safe Altitude Warning System (MSAW) em Guam e a falha da agência em monitorar adequadamente o sistema.
Layers of Protection
Não
deixam
brechas
Tripulação
Manut, despacho
Doutrina
Organizacional
Padrão
Cultura
Várias Barreiras
Fonte: United Air Lines
Aproximações não estabilizadas
010
20
30
4050
60
70
8090
100
Visual No precisas Precisas
80%
13%7%
Tipo de app.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Comdte. F/O
47%53%
Pilot flying
Fonte: Projecto FOQA Lan Chile 2005
Corrente de Eventos
Coffee Break
Demorô hein?
Dramatizações
Vamos propor um cenário para todos aqui dentro.
Alguns de vocês terão scripts para serem aplicados durante a dramatização.
Vamos procurar seguir os roteiros entregues.
IMPORTANTE: Não vamos julgar a proficiência técnica de nenhum de vocês. Este caso não é um vôo de cheque para ninguém.
O que queremos criar são (mesmo que minimamente) condições que nos permitam visualizar os indutores de erro.
LAPA 3142
LAPA 3142
No dia 31 de agosto de 1999, um Boeing 737-
204C matrícula LV-WRZ tentando decolar da
pista 13 do aeroporto Jorge Newberry
(Aeroparque) com 103 passageiros à bordo,
colidiu com o muro do aeroporto, atravessou a
avenida COSTERA e parou em chamas num
campo de golfe nas cercanias do aeroporto
Aeroporto Jorge Newberry
“Track” da Aeronave
LAPA 3142
Uma revisão das gravações da cabine de
comando indica que os Flaps não estava
corretamente posicionados ara a decolagem e
que a tripulação ignorou o aviso de configuração
durante todos os 37 segundo da decolagem.
Relatório NTSB
The Civil Aviation Accidents Board of Investigations
(Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación
Civil - JIAAC) determined that the pilots forgot to
configure the aircraft correctly for take-off.
For instance, it was mentioned that a pilot was
allowed to fly without a license by the company.
Because of these perceived flaws, some of LAPA's
directors and the Air Force functionaries responsible
for monitoring the airline were taken to jury trial”.
A Aeronave
A aeronave foi fabricada em 1970 e teve seu primeiro vôo no dia 14 de Abril daquele ano servindo à Brittania Airways.
No dia 1 de Janeiro de 1990 a aeronave foi vendida para a TAT European Airlines que passou-a para a LAPA no dia 21 de Dezembro de 1996.
Wisky Romeo Zulu
O filme ralata a história do acidente. Estrelado, escrito e dirigido por Enrique Piñeyro, um ator, médico e ex piloto da LAPA.
Esse filme é uma reprodução dos bastidores do acidente atravéz dos olhos de Piñeyro que voou para a LAPA entre 1988 to 1999.
Piñeyro demitiu-se em Junho de 1999 – apenas 2 meses antes do acidente – após vária tentativas de levantar questionamento sobre a segurança de vôo da empresa.
A tripulação
O Comandante chamava-se Gustavo Weigel
(45) e possuia 6500hs de vôo com 1710hs no
equipamento.
O co-piloto Luis Etcheverry (31) possuiía 4085
horas de vôo com 560 dessas no 737.
Ambos morreram no acidente junto com uma
das comissárias de bordo.
Fatalidades
Injuries Fatal Major Minor None
Crew 3 – – 2
Passengers 60 15 16 4
Others 2 2 1 –
Total 65 17 17 6
Coffee Break
Demorô hein?
Relato NTSBO comandante chegou antes do co-piloto teve uma
conversa informal com o despachante que estava a serviço.
O (…) briefing começou com o restante da tripulação e quando o co-piloto chegou, eles revisaram as condições de tempo e os NOTAMS para o aeroporto de destino e para os alternados.
Tendo visto que as condições eram boas, o comandante selecionou o próprio aeroporto de Aeroparque Newbery como aeroporto alternativo e assim decidiu o abastecimento de combustível para o vôo.
Relato NTSB
O co-piloto foi para a aeronave e o comandante logo o
seguiu. Todo o briefing levou cerca de 10 minutos.
O comandante disse para o co-piloto que estava
passando por tempos difíceis e o co-piloto retrucou
que também estava tendo um dia difícil.
Sem interromper a conversa, e sendo parte dela,
começaram a ler o Procedures Control List (PCL)
para a partida dos motores, misturando a esse
procedimento assuntos pessoais que os
preocupavam e que os levaram a se perder na
leitura do checklist.
Relato NTSB
Essa situação confusa em que a leitura do PCL era
transpassada por conversas irrelevantes para as
atribuições da tripulação persistiu durante o
"push back", a partida dos motores e o
momento da decolagem, que sofreu um atraso
por uma aeronave à frente do LAPA e devido
ao grande volume de tráfego chegando.
Relato NTSB
Depois do impacto contra as elevações do
terreno e antes de incendiar-se, uma das
comissárias tentou operar o extintor, mas não
conseguiu porque já estava muito quente.
Ela também tentou sem sucesso abrir a porta
traseira que estava travada - provavelmente
pela deformação da fuselagem.
Relato NTSB
Finalmente outra comissária teve suceso abrindo a
porta 2L permitindo que muitos passageiros
fossem evacuados por ali antes do fogo se
propagar.
O lado direito da fuselagem apresentou uma
ruptura pela qual alguns passageiros escaparam.
Minutos após a parada da aeronave
Relato NTSBO relatório aponta que "the front left slide L1, of grey
colour, was found deployed but unpressurised", o que significa que um esforço muito maior teve que ser feito para a abertura desta porta. Relatórios postariores informam que a ausência de trolleys de bebida e comida na galley traseira da aeronave auxiliou no acesso e abertura das portas.
Para combater o fogo foram deslocadas unidades do corpo de bombeiros assim como a Prefeitura Naval.
Os passageiros evacuados foram levados para o Serviço de Atendimento de Emergência (SAME), que utilizou 15 ambulâncias próprias bem como mais algumas de hospitais
Conclusão
No dia 10 de Setembro de 2004, o Delegado Federal Carlos
Rívolo solicitou a acusação em juri popular num processo
de 600 páginas, acusando os senhores Gustavo Deutsch
(dono da empresa), Ronaldo Boyd, Fabián Chionetti
(Sócios minoritários) e Gabriel Borsani (Gerente de
Operações) por “estrago culposo” (negligência criminal
catastrófica).
Num evento similar, solicitou o julgamento de Enrique Dutra,
Damián Peterson, and Diego Lentino, (Diretores do DGAC
Argentino) acusando-os de falha no cumprimento dos
deveres de um funcionário público.
"Existen prima facie, a esta altura, suficientes elementos para sostener que los imputados cumplieron de manera negligente aquellos deberes y obligaciones a su cargo, como consecuencia de lo cual determinaron la creación de una situación de peligro que derivó en la producción del siniestro investigado, a partir del ingreso en la firma del comandante Gustavo Weigel, permitiendo el desarrollo de toda su trayectoria en la empresa, hasta el momento de la configuración de la tripulación que se hizo cargo del vuelo 3142 del 31 de agosto de 1999."
Literas
Últimas notícias
O brigadeiro reformado imputado, Sr. Enrique
Dutra, chefe do “Comando de Regiones Aéreas”,
apareceu morto no interior de seu veículo em
junho de 2005, com sinais de suicídio, hipótese
que não convence os investigadores.
Por Hernán Cappiello
De la Redacción de LA NACION. Abril de 2006
Cockpit Voice Recorder
Pilot: Captain
Cop.: Co-pilot
Pilot.: "Was there a plane behind us?" (heard at
very low volume).
Tower.: "Taking off one two?" Sound of parking
brakes being released.
Cockpit Voice Recorder
Cop./Tower: "We're taking off."
Cop.: "Move it, Adrian, or I'll run over you."
Another voice: "Ok."30:58 - Sound of engines
accelerating starts.
31:00 - Sound of maximum engine acceleration.
31:01 - Alarm begins to sound (Beep, Beep,
Beep...).
31:05 - Pilot: "No, no, no, huh?"
Cockpit Voice Recorder
31:12 - Pilot: "What the hell is that?“
31:16 - Cop.: "Take off thrust set, speed alive"
(spoken in English)
31:20 - Pilot: "I don't know what's going on, old
man, but everything is ok." (unclear).
31:23 - Pilot: "Eighty knots." (spoken in English)
31:36 - Pilot: "V 1.“
Cockpit Voice Recorder
31:37 - Pilot: "Rotate." (spoken in English)
31:39 - Pilot.: "V 2”
31:41 - 31:45 - Continuous mechanical sound of
the stick shacker.
31:45 - Sound of engines decelerating. Cuts out.
31:46.04 - Sound of impact.
31:53 - Tower: "3142 and..." (end of recording).
Final do Vôo
Fatores Contribuintes
“Falta de disciplina por parte da tripulação que não teve a
reação lógica de abortar uma decolagem e checar o que
poeria estar errado quando o alarme soouqando os
motores foram acelerados e continuaram ouvindo o som
do alarme até a tentativa de decolagem.
Excesso de conversa irrelevante ao vôo e momentos de de
alta intensidade emocional entre os pilotos enquanto liam
o checklist, resultando na omissão de parte dos
procedimentos quando os flaps deveriam ser extendidos
para declagem”.
Fatores Contribuintes
“Problemas pessoais, familiares e econômicos de ambos
os pilotos interferiram em sua rotina operaciona.
Análise de condição psicológica insuficiente,(por parte da
empresa) resutando na inabilidade de detecção de
problemas pessoais, familiares e econômicos ou de
outra natureza que poderiam influenciar a habilidade
dos pilotos”.
Fatores Contribuintes
“Discussão de assuntos pessoais e não relacionados com o
vôo criando uma atmosfera de perda do foco necessário
para a concentração nas tarefas operacionais.
Agravamento pelo comportamento negativo do
comandante ocasionado por sua situação pessoal e
ineração com a cabine de comando antes e durante a
emergência”.
Fatores Contribuintes
“Falta de econhecimento imediato da relação
entr o tipo de alarme audível e a configuração
imprópria dos flaps para decolagem.
O projeto do sistema de alarme que não assegura
que a tripulação responda imediatamente à
informação recebida gerando dubiedade”.
Investigação
Depois do acidente , o caso criminal ficou nas mãos do
juiz federal Gustavo Literas, que durante os primeiros
meses recebeu o relatório do JIAAC e tomou o
testemunho de dezenas de mecânicos da LAPA.
No começo de março de 2000, o juiz chamou mais de
540 pessoas para testemunhar, a maioria pilotos da
LAPA e comissários.
Deste ponto da investigação ele centrou na teoria de
que, em adição ao erro da tripulação havia um
problema estrutural no gerenciamento de operações
de vôo.
]
Almoço
Olha você depois do almoço
Agente estressor
Todo e qualquer estímulo de origem externa
ou interna que quebra o equilíbrio interno do
organismo gerando tensão.
Agente estressor
Fontes externas:
Condições de trabalho:– Meio Ambiente
(fatores físicos e químicos)
– Pressões diversas– Tarefa
desempenhada Organização no trabalho
– Escala de trabalho– Turno de trabalho
Relações interpessoais Aspectos psicossociais
Fontes internas:
Estado de saúde do tripulante
Traços típicos de personalidade
Quebra de ritimicidade biológica
Formas de agir e reagir Depressão Ansiedade Vulnerabilidades
humanas
Fadiga
É um estado de cansaço associado ao trabalho prolongado e/ou às longas horas de vigília;
Trata-se de um estado interno que afeta tanto a atividade fisiológica quanto as percepções do indivíduo;
Os termos FADIGA e SONOLÊNCIA são geralmente utilizados com o mesmo sentido,porém são bastante diferentes.
Fatores contribuintes
Individuais
Ritmos biológicos Sono Maus hábitos
relacionados à saúde de cada um
Operacionais
Vôos transmeridionais – Jet Leg
Vôos noturnos Atrasos inesperados Ambiente de trabalho
nocivo à saúde (hipóxia, barulho, vibração, baixa umidade e qualidade do ar...)
Estágios do Sono
Estágio 1 – Sono superficial (REM)Estágio 2 – Sono intermediário (transição para NREM)Estágios 3 e 4 – Sono lento e profundo (NREM)
Rebotes de sono: Situação inusitada que ocorre sem que o indivíduo
perceba; Possui duração indefinida; Tem sido notificado como causa de diversos acidentes; Acomete homens e mulheres; Pode ser potencializado pelo uso do álcool.
Rebote de Sono
Coffee Break
Demorô hein?
Agora o Show é de vocês
Vamos contar um caso real para vocês.
Dividiremos os grupo em 2 equipes e
solicitamos a cada uma que nos entregue ao
final de 30 minutos as seguintes demandas:
– Quais os erros e violações envolvidos nesse
caso?
– Devemos punir ou não os pilotos?
– Quais as ações seguintes a esse caso que
devemos propor?
Estudo de caso – SL 132B
Estudo de caso – SL 132B
“No dia 12 de outubro de 1999 um aeronave ERJ 145 transportando 31 passageiros e quatro tripulantes procedente de Ribeirão Preto, São Paulo com destino a Uberaba, Minas Gerais, (...) após o pouso teve seus reversores e freios acionados, não obstante varou os limites da pista lateralmente à direita sofrendo danos leves e não ocasionando vítimas”.
“As condições meteorológicas reinantes no momento do pouso em Uberaba eram visuais. A tripulação optou trocar altura por velocidade”.
Fonte: Relatório DIVOP CENIPA
Aeroporto de Uberaba“A pista 35 de Uberaba tem 1769 metros de extensão por 45
m de largura é revestida de asfalto e está situada a 2468 ft de altitude apresentando um acentuado declive a partir de sua metade”.
Estudo de caso – SL 132B
“A velocidade empregada durante a aproximação final
para o pouso oscilou em torno de 135kt (Vref + 15).
Nos 63 segundos que antecederam o
arredondamento (flare), foi empregada razão de
descida de 2047ft/min estando os motores com 30%
de potência (N1), isto é, totalmente reduzidos.”
Estudo de caso – SL 132B
“Treze segundos antes do arredondamento, o modo 1 do GPWS (sink rate) ativou-se, permanecendo ativo até o início do arredondamento, que ocorreu às 19:32:40 quando a potência dos motores aumentou para 81% e a velocidade passou de 130kt (Vref +10) para 140kt (Vref + 20)”.
“No momento do toque, às 19:32:53 a velocidade era de 130kt (Vref +10).”
700 m
“Testemunhas afirmam que o arredondamento ocorreu na marca dos 1000ft (300 metros), ponto de mira para pousos normais. Segundo as mesmas testemunhas – fiscal do pátio, funcionário da SAC, operador da torre e agente da empresa (que estava a bordo como passageiro) o toque deu-se aproximadamente no través da antena de VOR situada a aproximadamente 700m do final da pista”.
Toque “Flare”
Approach and Landing Profile
Manteve 30% N1 desde 5000 ft até 463 ft RA com uma razão de descida com um pico de 2047ft/min nos últimos 63 segundos antes do “flare”
“Flare” na marca de 1000ft a 34ft RA com143 KT. Levou a potência a 81% N1.
Flutuou sobre a pista por 11 segundos desacelerando a 130 KT percorrendo 776m
Tocou na pista faltando 693m para o final
Fim do vôo
Conclusões do CENIPA
“Contribuíram para esta ocorrência os
seguintes aspectos:
– Deficiente Instrução
– Deficiente Supervisão
– Deficiente Coordenação de Cabine
– Deficiente Julgamento
– Deficiente Planejamento
– Indisciplina de vôo
Conclusões do CENIPA
“O fator determinante deste acidente foi a execução de
aproximação desestabilizada que resultou num pouso
longo e veloz, incompatível com as características da
pista 35 de Uberaba, com agravante do avião estar sendo
operado pelo co-piloto em fase de aquisição de
experiência operacional em rota.
Contribuiu para o incidente a falta de supervisão adequada
das operações de vôo, na medida em que aproximações
desestabilizadas continuaram a ser executadas apesar
de ampla campanha de esclarecimento promovida pela
empresa após o acidente de (com aeronave PT-SPE)
Curitiba”.
Barreira:
Furo:
Barreira:
Furo:
Barreira: Controle
Furo:
Barreira:
Furo:
Muito obrigado
e bons vôos.
