Date post: | 03-Apr-2015 |
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HEMATURIECOURS DE SEMIOLOGIE
HEMATURIERappels anatomiquesDéfinitionDiagnostic cliniqueDiagnostic différentielDiagnostic topographiqueDiagnostic étiologiqueExamens complementairesEn pratique
rappels
anatomiques
DEFINITION
Présence de Globules Rouges dans les urines de la miction on distingue:- hématurie macroscopique(urines sanglantes )
- hématurie microscopique(urines claires):
SPHINCTER URETRAL
Mmicroscopique
HEMATURIE
Elles peut venir du rein , des uretères , de la vessie , des uretères et de la prostate chez l’homme .
Diagnostic clinique
situation fréquente en urologie mais également motif de consultation fréquent chez généraliste ou aux urgences .
Hématurie macroscopique (couleur sang à l’œil nu )
Urines rouges Eliminer fausses hématuries(cf Dc
différentiels)
Hématurie microscopique dépistée par bandelettes réactives (sensibilite
90%) confirmée par- ECBU culot > 5 GR/mm3 ou
5000/ml (chiffres importants à retenir ) -compte d’Addis > 5 000/ml/mn
Diagnostic différentielUretrorragie sang de l’urètreen dehors des
mictions et peut etre lié à la traumatologie ( fracture du bassin ou à une urétrite )
Saignement d’origine génitale chez la femmeColoration rouge des urines d’origine -médicamenteuse (rifampicine, vit
B12, érythromycine, métronidazole …)
-alimentaire (betterave,mûres,choux rouge, rhubarbe,myrtilles)
Hémoglobinurie,myoglobinurie (lors de rhabdomyolyse)
Diagnostic topographique(1)Origine néphrologique, en faveur: -HTA, œdème ,hématurie totale,pas
de caillot -protéinurie,cylindres hématiques
Origine urologique, en faveur: -existence de caillots -existence de signes urinaires(douleurs
lombaires,troubles mictionnels)
Ps : difficile à différencier dans la mesure ou des
causes néphrologiques peuvent entrainer des urologiques ( formation de caillots )
Diagnostic topographique(2)En cas d’origine urologique,l’épreuve des 3
verres de Guyon permet d’orienter sur l’origine (on demande au patient d’uriner et on recueille dans 3 verres qui correspondent au milieu , au début et à la fin )
-hématurie initiale: origine urétroprostatique (seulement le premier )
-hématurie terminale: origine vésicale ( le dernier )
-hématurie totale: pas de valeur localisatrice (les 3)
(rarement fait en pratique mais important pour les ECN , donc attentions à ceux qui voudraient se mettre des batons dans les roues !)
Diagnostic étiologiqueCauses néphrologiques -néphropathies glomérulaires -néphropathies interstitielles
Causes urologiques toutes les pathologies urologiques infections urinaires+++
Hematurie d’effort:Diagnostic d’élimination
Examens complementairesOrigine néphrologiqueECBU,protéinurieexamen morphologique des GR ponction biopsie rénaleOrigine urologique ECBU,cytologies urinaires
(rechercher des cellules anormales en cas de tumeur de la vessie )
cystoscopie (tumeur de la vessie ) uroTDM(ou échographie+UIV) en
opacifiant les voies urinaires supérieurs pour voir un cancer .
(les premiers diagnostics à éliminer sont les tumeurs de la vessie et les tumeurs hautes qui donnent des hématuries macroscopiques)
Causes urologiquesTraumatisme de l’appareil urinaire (souvent
des plaies vésicales , des traumatismes de l’uretère et rénaux , on fait un scanner , la lésion se voit par fuite de contraste )
Pathologies urothéliales +++Tumeur vessieTumeur du haut appareil
Infections urinaires (micro ou macro )si le patient est à risque , fumeur ou travailleur à risque on fait une fibroscopie pour éliminer toute cause possible de tumeur haute .
Pathologie lithiasiquePathologie prostatique ( cancer)
Important++++L’hématurie microscopique a la même valeur
que l’hématurie macroscopique
Un traitement anticoagulant n’explique pas (mais il peut favoriser ) une hématurie. Il faut rechercher la pathologie responsable
En pratique
Examen clinique:Précise l’état général et le retentissementAntécédents, tabac ; amine aromatiqueFièvre (origine septique )Signes de saignement diffus (pétéchie, épistaxis, gingivorragies)
voir si il y a un retentissement de l’hématurie qui peut causer une déglobulinisation , on prend donc le poux et la tension
HTA, oedèmes (origine néphrologique )Examen des fosses lombaires (tumeur rénal avec gros rein au
toucher, dilatation, polykystose rénale)Examen des organes génitaux externes ( varicocèle gauche lors
de tumeur du rein gauche, lésions épididymo testiculaires)Touchers pelviens ( TR pour lésion de la prostate avec
induration au toucher , ou un blindage pelvien signe de tumeur de la vessie et TV pour les causes gynécologiques avec extension tumorale dans la vessie et blindage pelvien )
Examen de la miction et des urines (BU, 3 verres)
En Pratique (2)Examens complémentaires :
Biologiques ECBU Créatinémie (cause rénale ) Protéinurie des 24 heures, cylindres hématiques Cytodiagnostic urinaire
En fonctions contexte Gpe, rhésus, NFS, TP, TCA, plaquettes Marqueurs tumoraux Sérologie bilharzienne (en retour d’afrique ,
recherche œufs de Bilharzie Bilan phosphocalcique si cause lithiasique, oxalurie,
cystinurie
En pratique (3)Examens morphologiques:
Échographie rénale et voies urinaires: Tumeur rénale ou vésicale Lithiase Dilatation pyélocalicielle
ASP (pour voir une lithiase )Uro TDM (pour le diagnostic de lithiase , tumeur
rénale , vésicale et urothéliale haute )Cystoscopie
Urètre, prostate, vessieAutres selon contexte
Angio TDM (malformation vasculaire) Artériographie (diagnstique :malformation fistule et
thérapeutique: embolisation)
Image de gauche : échographie de la vessie , il vaut mieux qu’elle soit pleine pour que l’examen soit plus sensible , on voit une excroissance signe de tumeur de la vessie .
Image de droite : scanner avec produit de contraste qui moule la vessie , on a donc une zone hypo dense au niveau de la flèche qui signe une tumeur de la vessie .
Fibroscopie de vessie sur laquelle on voit apparaître un polype
Scanner avec produit de contraste du coté droit ( gauche sur l’image ) il y a une tumeur hétérogène avec thrombose de la veine cave et rénale .
Cas cliniqueUn homme de 63 ans se présente à votre
consultation pour l’apparition d’urines colorées en rouge. Il s’agit de son premier épisode.
Fin du cour non traitée avec diapo fournies par le prof
Question 1:
Quels éléments de votre examen clinique recherchez-vous ?
INTERROGATOIRE : Affirmer l’hématurie macroscopique, éliminer les diagnostics différentiels : Coloration alimentaire Coloration médicamenteuse Hémorragie de voisinage Coloration pathologique (plomb,mercure,urobiline)
Antécédents : Personnels :traumatisme,affections néphrologiques, maladies urologiques, Intoxication tabac
et expositions facteurs favorisants Voyage récent Prise médicamenteuse
Recherche signes associés : Fièvre Signes fonctionnels urinaires Douleurs lombaires , pubiennes, osseuses
EXAMEN CLINIQUE : Signes généraux : HTA, oedèmes Examen des fosses lombaires (gros rein) Toucher rectal Examen des organes génitaux externes (varicocèle) Bandelette urinaire
Quels sont les examens paracliniques que vous demandez ?
ECBU (confirmer l’hématurie et éliminer une pathologie infectieuse)
Fibroscopie uréthro vésicale (après contrôle ECBU et urines claires)
Cytologies urinaires ( recherche cellules anormales)
Etude morphologique (uro TDM : tumeurs voie excretrice, rénale, extension loco régionale)
Bilan sanguin : NG, Créatinine,PSA
Le patient se présente aux urgences en rétention aigüe d’urines avec une fièvre à 38° C. L’ECBU réalisé 24 heures plutôt confirme l’hématurie et retrouve un E Coli avec un antibiogramme ci-joint :
Ceftriaxone SFluoroquinolone :Acide nalidixique ROfloxaxine SCiprofloxacine SBactrim SQuelle prise en charge proposez-vous?
- Hospitalisation - Pose d’une voie veineuse - bilan sanguin et infectieux - Antibiothérapie Intra-veineuse parentérale bactéricide synergique bonne diffusion urinaire, large spectre secondairement adapté à l’antibiogramme (ex : B. Lactamines + Aminoside) -Surveillance pouls tension, température, -drainage vésicale par sonde double courant avec
décaillotage - drainage cath sus pubien contre indiqué car suspicion de
tumeurs vésicales
Le bilan paraclinique retrouve cette seule anomalie sur ce TDM. Décrivez cette image.