Date post: | 31-May-2015 |
Category: |
Education |
Upload: | sorawit-boonyathee |
View: | 180 times |
Download: | 0 times |
การดู�แลผู้�ป่�วยความดู�นโลหิ�ตสู�ง (HYPERTENSION)
สู�าหิร�บหิน�วยบร�การป่ฐมภู�ม� (PRIMARY CARE UNIT)
นายแพทย สูรว�ศ บ"ญญฐ$โรงพยาบาลพราว
ค�าน�ยาม (Definition)
ค�าน�ยาม ความดู�นโลหิ�ตสู�ง (Hypertension)
ระดู�บความดู�นโลหิ�ต ≥ 140/90 มม.ป่รอท (จะเป่)นค�าบน Systolic หิร*อ ค�าล�าง Diastolic อย�างใดูอย�างหิน,-งก.ไดู)
ความดู�นโลหิ�ตสู�งเฉพาะค�าบน (Isolated Systolic Hypertension) ระดู�บความดู�นโลหิ�ตค�าบน ≥ 140 มม.ป่รอท แต�ระดู�บ
ความดู�นโลหิ�ตค�าล�าง < 90 มม.ป่รอท
ค�าน�ยาม (ต�อ)
Isolated Office Hypertension (White coat Hypertension) ระดู�บความดู�นโลหิ�ตสู�งท$-ว�ดูในคล�น�ก โรงพยาบาล หิร*อ
สูถานบร�การทางสูาธารณสู"ข ม$ค�า ≥ 140/90 มม.ป่รอท
แต�เม*-อว�ดูท$-บานพบว�า < 135/85 มม.ป่รอท จากการใช้เคร*-องว�ดูอ�ตโนม�ต�ท$-บาน
Masked Hypertension ระดู�บความดู�นโลหิ�ตต�-าท$-ว�ดูในคล�น�ก โรงพยาบาล หิร*อ
สูถานบร�การทางสูาธารณสู"ข ม$ค�า < 140/90 มม.ป่รอท
แต�เม*-อว�ดูท$-บานพบว�า ≥ 135/85 มม.ป่รอท จากการใช้เคร*-องว�ดูอ�ตโนม�ต�ท$-บาน
การว�น�จฉ�ย (Diagnosis)
การว�น�จฉ�ย การเตร$ยมผู้�ป่�วย
งดูช้า กาแฟ และไม�สู�บบ"หิร$- อย�างนอย 30 นาท$ ไม�ม$อาการป่วดูป่7สูสูาวะ น�-งพ�กอย�างนอย 5 นาท$ ไม�พ�ดูค"ยขณะว�ดู ไม�น�-งไขวขา
เทคน�คการว�ดู ในการว�ดูคร�8งแรก ควรว�ดูความดู�นโลหิ�ตท�8งสูองขาง
ป่กต�จะพ�จารณาขางท$-สู�งกว�าเป่)นการควบค"ม (ถาเท�าก�น พ�จารณาใช้แขนขางท$-ใช้งานนอยกว�า)
ถาความดู�นโลหิ�ตสู�ง ควรว�ดูอย�างนอย 2-3 คร�8ง หิ�างก�น 1 – 2 นาท$ แลวน�า 2 คร�8งหิล�งมาหิาค�าเฉล$-ย ควรต�างก�นไม�เก�น 5 มม.ป่รอท ถ,งจะเช้*-อถ*อไดู
การจ�าแนกระดู�บความดู�นโลหิ�ตในผู้�ป่�วยอาย"มากกว�า 18 ป่9ข,8นไป่
ระดู�บความร"นแรง Systolic
Diastolic
การน�ดูตรวจต�ดูตาม
Optimal < 120 < 80
ตรวจป่ระจ�าป่9Normal 120 –
12980 - 84
High Normal 130 – 135
85 – 89
Grade I (mild HT)
140 – 159
90 – 99
ท"ก 2 เดู*อน
Grade II (Moderate HT)
160 – 179
100 – 109
ท"ก 1 เดู*อน
Grade III (Severe HT)
≥ 180 ≥ 110 ป่ระเม�นหิา Target Organ Damages ;
TOD + ร�กษาท�นท$Isolated Systolic
≥ 140 ≤ 90 ใช้เกณฑ์ ตาม Systolic BP
สู�าหิร�บผู้�ม$ความดู�นโลหิ�ตสู�งรายใหิม� ควรว�ดูซ้ำ�8าภูายใน 2 สู�ป่ดูาหิ ก�อนการว�น�จฉ�ย
ถาค�า SBP และ DBP อย��ในระดู�บความร"นแรงต�างก�น ใหิถ*อระดู�บท$-ร"นแรงกว�าเป่)นเกณฑ์
การป่ระเม�นผู้�ป่�วยรายใหิม�
หิล�กการป่ระเม�นผู้�ป่�วย
เพ*-อหิาสูาเหิต"และร�กษาท$-มาของโรคความดู�นโลหิ�ตสู�ง
(Secondary Hypertension)
เพ*-อป่ระเม�นความร"นแรงของ Target Organ Damage (TOD)
ท$-เก�ดูจากโรคความดู�นโลหิ�ตสู�ง
เพ*-อหิาป่7จจ�ยเสู$-ยงอ*-น ๆ ต�อการเก�ดูภูาวะหิลอดูเล*อดูแดูงแข.ง
(Atherosclerosis)
การซ้ำ�กป่ระว�ต� ระยะเวลาท$-เป่)นโรคและการร�กษาท$-เคยไดูร�บมาก�อน
ระยะเวลาท$-เป่)นโรค ยาลดูความดู�นโลหิ�ตท$-ใช้อย��ในป่7จจ"บ�น (ท�8งช้น�ดูและ
ขนาดู) ตลอดูจนผู้ลขางเค$ยง ผู้ลการควบค"มความดู�นโลหิ�ตท$-ผู้�านมา
ป่ระว�ต�ครอบคร�ว โรคความดู�นโลหิ�ตสู�ง หิร*อโรคอ*-นท$-ร�วมดูวย เช้�น โรคเบา
หิวาน ภูาวะไขม�นในเล*อดูสู�ง โรคเก>าท โรคไต เป่)นตน โรคทางพ�นธ"กรรมบางอย�าง เช้�น Polycystic
Kidney Disease, Neurofibromatosis
การซ้ำ�กป่ระว�ต� ป่ระว�ต�การร�บป่ระทานยาท$-ท�าใหิความดู�นโลหิ�ต
สู�งข,8น ยาค"มก�าเน�ดู ยาแกหิว�ดู หิร*อยาลดูน�8าม�ก ยาตานการอ�กเสูบ (NSAIDs)
ป่ระว�ต�โรคป่ระจ�าต�วอ*-น ๆ ท$-จะม$ผู้ลต�อการต�ดูสู�นใจใช้ยา โรคหิอบ ควรหิล$กเล$-ยงยากล"�ม Beta Blocker โรคเก>าท ควรหิล$กเล$-ยงยากล"�ม Diuretics โรคต�อล�กหิมากโต ควรใช้ยา Alpha - Blocker
ป่ระว�ต�เบ*8องตนท$-ท�าใหิสูงสู�ย Secondary Hypertension
เร�-มเป่)นความดู�นโลหิ�ตสู�ง ก�อน 20 ป่9 หิร*อ หิล�ง 50 ป่9 ความดู�นโลหิ�ตสู�งมากกว�า 180 / 110 มม.ป่รอท โดูย
ไม�เคยม$ป่ระว�ต�มาก�อน ดู*8อต�อการร�กษาดูวยยาลดูความดู�นโลหิ�ตตามป่กต� ม$ Hypokalemia ท$-สูาเหิต"ไม�ช้�ดูเจน
(Aldosterone hormone) ฟ7งไดูเสู$ยง Abdominal bruit (Renovascular
disease) ความดู�นโลหิ�ตสู�งข,8น ๆ ลง ๆ ร�วมก�บม$อาการใจเตนเร.ว
เหิง*-อออกมาก (Pheochromocytoma ?)
การตรวจหิาร�องรอยการท�าลายอว�ยวะ(Target Organ Damage ; TOD)
การตรวจหิาร�องรอยการท�าลายอว�ยวะ(Target Organ Damage ; TOD)
อว�ยวะ อาการแสูดูง ผู้ลล�พธ สูมอง - ม$หินาเบ$8ยว ป่ากเบ$8ยว
(Facial Palsy)- ม$อาการอ�อนแรงหิร*อช้าคร,-งซ้ำ$ก- ม$อาการพ�ดูไม�ช้�ดู
- โรคหิลอดูเล*อดูสูมอง (Stroke)- โรคสูมองเสู*-อม (Dementia)
ตา - การเป่ล$-ยนแป่ลงท$-จอป่ระสูาทตา ตรวจพบป่"ยขาว (Exudate) เล*อดูออก (Hemorrhage) ข�8วป่ระสูาทต�วบวม (Papilledema)
- โรคจอป่ระสูาทตา (Retinopathy)
หิลอดูเล*อดูแดูง
- ช้$พจรท$-แขน ขา เบา คล�าไดูไม�ช้�ดูเจน- ฟ7งเสู$ยงฟ��ท$-หิลอดูเล*อดูแดูง (Carotid Bruit)
- โรคหิลอดูเล*อดูแดูงแข.ง (Atherosclerosis)
การตรวจหิาร�องรอยการท�าลายอว�ยวะ(Target Organ Damage ; TOD)
อว�ยวะ อาการแสูดูง ผู้ลล�พธ หิ�วใจ - PMI เคล*-อนลงล�างและไป่
ทางซ้ำาย- S4 Gallop (Diastolic dysfunction)
- ขาบวม- S3 Gallop (Systolic Dysfunction) or Crepitation at lung bases
- ภูาวะหิ�วใจโต (Left Ventricular Hypertrophy)
- ภูาวะหิ�วใจลมเหิลว (Heart Failure)
ไต - ขาบวม ซ้ำ$ดู ผู้�วหิน�งแหิง - โรคไตเร*8อร�ง (Chronic Kidney Disease)
การตรวจทางหิองป่ฏิ�บ�ต�การเม*-อว�น�จฉ�ยComplete Blood count
Urinalysis and Urinary microalbumin
Serum Creatinine
Fasting plasma glucose
Lipid profile (Triglycerides, Total Cholesterol, HDL, LDL)
Serum Electrolyte
Electrocardiogram
แนวทางการร�กษา
ภูาพรวมการพ�จารณาเล*อกแนวทางการร�กษา
ตารางแสูดูงป่7จจ�ยเสู$-ยงในการป่ระเม�นโรคหิ�วใจและหิลอดูเล*อดูใน 10 ป่9ขางหินา
Risk Factor Value
Age Male > 55 yrs & Female > 65 yrs
Smoking Positive
Dyslipidemia Cholesterol > 190 mg/dl orLDL – C > 115 mg/dl orTriglyceride > 150 mg/dl orHDL – C < 40 (M) & < 50 (F) mg/dl
Fasting plasma Glucose
100-125 mg/dl (IFG)
Abnormal glucose tolerance test
Abdominal Obesity (Waist circumference
Male ≥ 90 & Female ≥ 80 cm
Family History of Premature CVD
แนวทางการว�น�จฉ�ย Metabolic syndrome Criteria's from NCEP ATPIII for
diagnosis metabolic syndrome should at least 3 of 5 Abdominal Waist
Male ≥ 102 cms or 40 inches & Female ≥ 88 cms or 35 inches
Triglyceride > 150 มก./ดูล. HDL – C < 40 mg/dl in Male or < 50
mg/dl in female Blood pressure > 130/85 mmHg or
continue anti-hypertensive drugs Fasting Blood glucose > 110 มก./ดูล.
Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel III)
กล"�มอาการและอาการแสูดูงของระบบหิลอดูเล*อดูหิ�วใจและโรคไต ท$-ถ*อว�าเป่)นกล"�มม$ความเสู$-ยงสู�ง
• Ischemic stroke, Cerebral Hemorrhage, Transient ischemic attack
Cerebrovascular disease
• Myocardial infarction, Angina, Coronary revascularization, Heart failure
Heart disease
• Diabetic nephropathy, renal impairment (Cr > 1.5 in male, > 1.4 in female mg/dl), Proteinuria (> 300mg/24 hr)
Renal disease
• Hemorrhage or exudates, papilledema
Advance retinopathy
Peripheral arterial disease
การป่ระเม�นความร"นแรงจากโรคความดู�นโลหิ�ตสู�ง(Target Organ Damage)
Electrocardiographic or Echocardiography : LVH
Carotid Wall thickening (IMT > 0.9 mm) or plaque
Carotid – Femoral pulse wave velocity > 12 m/s
Ankle-brachial index < 0.9 Slight increase in plasma creatinine
(1.3-1.5 (M) or 1.2-1.4 (F) mg/dl) Low estimated GFR (<60
ml/min/1.73m2) or creatinine clearance < 60 ml/min
Microalbuminuria 30-300 mg/24hrs
แนวทางการร�กษา
การร�กษาโดูยใช้ยาลดูความดู�นโลหิ�ตสู�ง
การร�กษาโดูยป่ร�บเป่ล$-ยนพฤต�กรรม
ภูาพรวมการพ�จารณาเล*อกแนวทางการร�กษา
การร�กษาโดูยว�ธ$ป่ร�บเป่ล$-ยนพฤต�กรรม
ว�ธ$การ ขอแนะน�า ป่ระสู�ทธ�ภูาพลดู SBP
การลดูน�8าหิน�ก ใหิดู�ช้น$มวลกาย 18.5 – 23 kgs/m2
5-20 mmHg / 10 kgs
การใช้ DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension diet)
การร�บป่ระทานผู้�กและผู้ลไมใหิมาก และงดูเวนไขม�นอ�-มต�ว
8-14 mmHg
การจ�าก�ดูเกล*อในอาหิาร
ใหินอยกว�า 100
mmol/day หิร*อ 6
grams/day (เช้�น ผู้งช้�รสู เกล*อ กะป่A)
2-8 mmHg
การออกก�าล�งกาย ออกก�าล�งกายช้น�ดูแอโรบ�คสูม�-าเสูมอ เช้�น เดู�นเร.วอย�างนอย 30 นาท$ เก*อบท"กว�น (อย�างนอย 3
คร�8ง/สู�ป่ดูาหิ )
4-9 mmHg
การงดูดู*-มเคร*-องดู*-มแอลกฮอล
ช้าย ไม�เก�น 2
drinks/day และ หิญ�ง ไม�เก�น 1 drink/day
2-4 mmHg
หิล�กการใช้ยาลดูความดู�นโลหิ�ต
Age < 55 yrs Age 55 yrs
A C or DStep 1
A + C or A + DStep 2
Step 3
Step 4Resistance
Add Alpha-block or Beta-block or
Spironolactone or Consult specialists
A + C + D
ผู้ลของยาท$-เสูร�มฤทธ�Cก�นThiazide diuretics
Beta - Blocker
Alpha - Blocker
ACEI
Calcium Antagonist
ARBs
เป่Dาหิมายของการควบค"มความดู�นโลหิ�ต
กล"�มผู้�ป่�วย ระดู�บความดู�นโลหิ�ตท$-แนะน�า (mmHg)
ผู้�ป่�วยท�-วไป่ < 140 / 90
ผู้�ป่�วยอาย"นอย < 130 / 80
ผู้�ป่�วยโรคเบาหิวาน < 130 – 135 / 80 – 85
โรคไตเร*8อร�ง โป่รต$น < 1 กร�ม / ว�น โป่รต$น ≥ 1 กร�ม / ว�น
< 130 / 80< 125 / 75
ผู้�ป่�วยท$-ม$ความเสู$-ยง CVD
สู�งหิร*อเก�ดูข,8นแลว< 130 / 80
ขอควรระว�ง หิร*อ ไม�แนะน�าใหิใช้ในบางกล"�ม
ผู้ลขางเค$ยงของยาท$-พบบ�อย Angiotensin Converting Enzyme
inhibitor (ACEIs) Cough (Consider Change to ARBs) Creatinine Rising (Male < 1.3 , Female <
1.2 mg/dl Should F/U q 6 mo) Calcium Channel Blockers
Edema, Postural Hypotension Diuretic
Electrolyte imbalance -> Thiazide (Hypokalemia -> Weakness)
Beta Blocker Bradycardia (Keep HR > 50 – 60 /min
ค�าถาม ?
Click icon to add picture
ขอบค"ณคร�บ
Click icon to add picture
References Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh
report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52.
Management of Hypertension in adults in primary care. NICE Guideline 34. National Institute for Health and Clinical Excellence. http://guidance.nice.org.uk/CG34 (Accessed 10 June 2013)
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87
Reference (Cont.)
Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). http://circ.ahajournals.org/content/106/25/3143.long (Accessed 17 June 2013)
Picture source : http://elianealhadeff.blogspot.com/2007/12/argosy-virtually-human-serious-games.html